trastornos de la motoneurona superior
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TRASTORNOS DE LA MOTONEURONA SUPERIOR
FISIOPATOLOGÍA BÁSICA I
Trastornos de la Motoneurona Superior
Neuronas que están contenidas completamente en el SNC.
Motoneuronas que surgen de áreas motoras de la corteza y sus fibras conforme se proyectan a través del cerebro y descienden en la médula espinal.
Esclerosis múltiple (EM)
Lesión de la médula espinal (LME)
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
Mixto MNS-MNI
Esclerosis Lateral Amiotrófica
Expectativa Realidad
Ice Bucket Challenge
Esclerosis Lateral Amiotrófica
Enfermedad de Lou Gehrig
Afecta selectivamente la función motora
Afecta a personas con mayor frecuencia después de los 50 años de edad.
Hombres presentan la enfermedad casi en el doble de los casos que las mujeres.
Afecta a las motoneuronas en 3 ubicaciones:
• Núcleos hipoglosos en particular.
Núcleos motores del tronco cerebral
Células del asta anterior de la médula espinal (LME)
MNS de la corteza cerebral
Una característica importante de la enfermedad es que todo el sistema sensitivo, los mecanismos de control y
coordinación de movimiento y el intelecto permanecen intactos.
Las neuronas para la motilidad ocular y las neuronas parasimpáticas en la médula espinal sacra también están conservadas.
Stephen Hawking
Amiotrofia y Esclerosis Lateral
• La muerte de las células del asta anterior de la médula espinal provoca desnervación, con la reducción de la musculatura y atrofia de las fibras musculares.
• La pérdida de fibras nerviosas en las columnas laterales de la sustancia blanca de la médula espinal, junto con la gliosis fibrilar, imparte la firmeza o esclerosis a este tejido del SNC.
Amiotrofia
Esclerosis lateral
Etiología y patogénesis• Causa incierta• 5% De los casos son familiares• El resto es esporádico, sin antecedente
familiar.• El gen para un subgrupo de ELA familiar se ha
mapeado para el superóxido dismutasa 1 (SOD1) en el cromosoma 21.
Las proteínas de neurofilamento que funcionan en el transporte axonal de moléculas son destruidas con la ELA
• Se ha sugerido que la patogénesis de la ELA es la lesión exotóxica a través de la activación de los canales iónicos mediados por glutamato.
• También se ha sugerido la autoinmunidad, sin embargo la enfermedad no responde a los inmunosupresores que normalmente se usan para el tratamiento de los trastornos autoinmunes.
Manifestaciones Clínicas
Lesión de la MNS
Debilidad
Espasticidad o rigidez
Alteración del control motor
Destrucción del asta anterior de la médula espinal
Fasciculaciones
Debilidad
Atrofia muscular
Hiporreflexia
• Disfagia• Disartria• Disfonía
La muerte es resultado de afección de los pares craneales y
de la musculatura respiratoria
Tratamiento• No hay cura• Manejo de los síntomas, estado nutricional y
debilidad de los músculos respiratorios.Medicamento antiglutamato: RiluzolAprobado para el
tratamiento de ELA (hasta ahora)
Diseñado para disminuir la concentración de glutamato y retrasar el progreso de la enfermedad.
Los neuroprotectores, las inyecciones de células madre y la electroestimulación del diafragma están en estudio pero no están enfocados en la detención o erradicación de la enfermedad.
Esclerosis Múltiple
Esclerosis Múltiple
Inflamación y destrucción principalmente de la mielina de la materia blanca del SNC.
El SNP está respetado y por lo general no hay evidencia de enfermedad sistémica
relacionada.
La edad de inicio está entre los 20 y
30 años.
Las mujeres resultan afectadas con el doble de frecuencia que los hombres.
Etiología• Se presenta con mayor frecuencia
en personas de ascendencia europea.
• El riesgo de desarrollar EM es 1/40 cuando la enfermedad está presente en un pariente de primer grado. (1/1000 sin ningún familiar relacionado).
• Las personas con el haplotipo HLA-DR2 del antígeno leucocítico humano son particularmente susceptibles.
PatogénesisEsclerosis MúltipleMediado por inmunidad en personas
genéticamente susceptibles
Las lesiones constan de parches desmielinizados duros, de bordes agudos, visibles a través de la sustancia blanca y a veces en la gris del
SNC.
Placas: Resultado final de la degradación aguda de mielina.
En una placa activa hay evidencia de degradación continua de mielina.
Las lesiones contienen pequeñas cantidades de proteínas básicas de mielina y cantidades aumentadas de enzimas proteolíticas, macrófagos, linfocitos y células plasmáticas.
Hay disminución de oligodendrocitos y pueden estar ausentes, en especial en lesiones
antíguas.
Secuencias transversales potenciadas en T2 en tres pacientes diferentes con formas seudotumorales de EM.
Las lesiones tienen predilección por:
Nervios ópticos
Sustancia blanca periventricular
Tronco cerebral
Cerebelo
Sustancia blanca de la médula espinal
Se ha demostrado que las lesiones se presentan en dos etapas:
1. Desarrollo secuencial de
pequeñas lesiones inflamatorias.
2. Las lesiones se extienden y se consolidan, se presenta
desmielinización y gliosis (cicatriz).
Se desconoce si la inflamación de la primera etapa está
dirigida contra la mielina o contra los oligodendrocitos
que la producen.
Manifestaciones clínicas y evolución
Desmielinización de fibras nerviosas de la sustancia blanca
Cerebro, médula espinal y nervio óptico
En el SNC la mielina es formada por oligodendrocitos
En el SNP existen células de Schwann
Alta resistencia eléctrica y
baja capacitancia:
aislante eléctrico
Anomalías de la conducción:Disminución de la velocidad de
conducción.Bloqueos de la conducciónLa interrupción de la conducción neuronal en los nervios desmielinizados se manifiesta con síntomas de acuerdo a la ubicación y extensión de la lesión.
Áreas dañadas y funciones alteradas
Nervio óptico Campo visual
Áreas corticobulbares Lenguaje y deglución
Tractos corticoespinales Fuerza muscular
Tractos cerebelares Marcha y coordinación
Tractos espinocerebelosos Equilibrio
Fascículos longitudinales mediales
Función de la mirada conjugada de los músculos extraoculares
Columnas celulares posteriores de la médula espinal
Posición y sensación vibratoria
Una persona por lo demás sana se presenta con un episodio agudo o subagudo de parestesias, neuritis óptica, diplopía o tipos específicos de parálisis de la mirada.
ParestesiasAdormecimiento,
hormigueo, sensación de ardor o presión en la cara o
en las extremidades afectadas
Neuritis óptica
Visión nublada o pérdida de la visión en parte del
campo visual con dolor al mover el globo ocular
Marcha anómala
Disfunción vesical y sexual
Vértigo
Nistagmo
Fatiga
Alteraciones del lenguaje
Estos síntomas duran varios días y después de un período de función relativamente normal, aparecen nuevos síntomas.
Manifestaciones psicológicasPodrían representar una reacción emocional a la
naturaleza de la enfermedad o por
afección de la sustancia blanca de la corteza
cerebral.
Depresión Euforia Falta de
atención ApatíaOlvido y
pérdida de memoria
FatigaEs uno de los problemas más
frecuentes en personas con EM.
Se describe como una sensación de poca energía generalizada que no se relaciona con depresión y es diferente de la debilidad.
Tiene un impacto dañino en las actividades de la vida diaria y en la
actividad física.
Curso de la enfermedadRecaídas-remisiones
Episodios de empeoramiento agudo con recuperación en un curso estable
entre las recaídas.
Secundaria progresivaDeterioro neurológico gradual con o sin recaídas agudas superimpuestas en una
persona con enfermedad previa de recaídas-remisiones.
Primaria progresivaDeterioro neurológico casi continuo
desde el inicio de los síntomas.
Recaída progresivaDeterioro neurológico gradual desde el inicio de los síntomas pero con recaídas
superimpuestas subsecuentes.
DiagnósticoUn diagnóstico definitivo de EM requiere evidencia de uno de los siguientes patrones:
Dos o más episodios de exacerbación separados por un mes o más y que dure más de 24h, con recuperación subsecuente.
Historia clínica de exacerbaciones y remisiones claramente definidas con o sin recuperación completa, seguidos de progresión de los síntomas durante un período de por lo menos 6 meses.
Progresión lenta y gradual de signos y síntomas durante un período de por lo menos 6 meses.
Aunque no hay prueba de laboratorio para diagnosticar EM. Es útil el estudio de LCR:Un porcentaje de personas con EM tienen
elevación de las concentraciones de IgG.Las concentraciones de proteína total o de
linfocitos pueden estar ligeramente elevadas.
Estos resultados se pueden alterar en varios trastornos
inflamatorios y no específicos de la EM.
Tratamiento• Modificación del curso y
manejo de los síntomas primarios de la enfermedad.
• La fisioterapia puede ayudar a mantener el tono muscular.
• Evitar la fatiga excesiva, deterioro físico, estrés emocional, infecciones virales y temperatura ambiental extrema (podrían precipitar una exacerbación de la enfermedad).
Mantener un estilo de vida saludable, incluyendo buena
nutrición , reposo y relajación
adecuados.
FármacosCaen en tres categorías:1. Para ataques agudos de los episodios
desmielinizantes.2. Para modificar el curso de la enfermedad.3. Para tratar los síntomas del trastorno.
Los corticoesteroides son la piedra angular del tratamiento de los ataque agudos de EM.
• Reducen la inflamación• Mejoran la conducción nerviosa• Tienen efectos inmunitarios importantes.• La administración a largo plazo no altera el curso de la
enfermedad y tiene efectos secundarios dañinos.
Fármacos
Interferón beta
Acetato de glatiramer
Mitoxantrona
Interferón Beta• Citocina que actúa como favorecedor
inmunitario.• Se administra por vía parenteral y es bien
tolerado.
Síntomas semejantes al refriado durante 24 a 48h después de la
inyección, desaparecen después de 2 a 3 meses de tratamiento.
Efecto
s secu
ndarios
Acetato de glatiramer• Polipéptido sintético que estimula partes de la
proteína básica de mielina.• Mecanismo de acción desconocido: parece
bloquear las células T que dañan la mielina al actuar como un señuelo para la mielina.
• Se administra diariamente por vía subcutánea.
Mitoxantrona• Antineoplásico.• Evita la ligadura de las cadenas de ADN y
retrasa la progresión del ciclo celular.• Tiene proiedades inmunoreguladoras.
Náuseas y alopecia.Efe
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Otros fármacos• Anticuerpo humanizado monoclonal
natalizumab: Supresión de la entrada de leucocitos al SNC.
• Dantroleno.• Bablofén o diazepam.• Colinérgicos y antidepresivos.
Se recomienda una dieta alta en fibra para personas con EM que presentan estreñimiento.