Walter Cury Anna Jr

Mestre em Ciências da Saúde FM UFUPsiquiatra

PsicogeriatraMedicina Interna

Tabagismo: vamos jogar fora este vício

Sem Tabaco, Mais Saúde

O que é droga?“Droga é qualquer substância química, natural ou sintetizada, capaz de produzir efeitos sobre o funcionamento do corpo, resultando em mudanças fisiológicas ou de comportamento”

O que é dependência à nicotina?“Padrão de má adaptação ao uso de alguma substância, que leva a intenso prejuízo ou sofrimento relacionados à tolerância, à síndrome de abstinência e/ou ao desejo persistente, durante o mesmo período de 12 meses”

Droga e dependênciaConceitosDroga e dependênciaConceitos

Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde, Departamento de Programas de saúde. Normas e procedimentos na abordagem do abuso de drogas. Brasília, 1991.

Tolerância: necessidade crescente para mesmo efeito; efeito diminuído com mesma quantidade.

Síndrome de abstinência: consumo para aliviar ou evitar sintomas desagradáveis.

Desejo persistente: abandono de atividades em detrimento do consumo; consumo mesmo sabendo dos riscos.

Droga e dependênciaCaracterísticas da dependênciaDroga e dependênciaCaracterísticas da dependência

Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde, Departamento de Programas de saúde, Coordenação de Saúde Mental. Normas e procedimentos na abordagem do abuso de drogas. Brasília, 1991.

Irritabilidade, frustração ou

raiva(<4 sem)2

Inquietude ou

impaciência

(<4 sem)2

Ansiedade(pode

aumentar ou diminuir

com a cessação)¹,²

Distúrbio de

sono/insônia

(<4 sem)2

Aumento do apetite ou ganho de peso

(>10 sem)2

Humor disfórico ou deprimido(<4 sem)2

Dificuldade de

concentração

(<4 sem)2

1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR. Washington, DC: APA; 2006: Disponível em http://psychiatryonline.com. 2. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1ª ed. Oxford, Reino Unido. Health Press Limited. 2004.

Droga e dependênciaSíndrome de abstinência nicotínicaDroga e dependênciaSíndrome de abstinência nicotínica

Droga e dependência: Síndrome de abstinência nicotínicaDroga e dependência: Síndrome de abstinência nicotínica

Adaptado de Jarvis MJ. Why people smoke. Clinical Review – ABC of smoking cessation. BMJ 2004;328:277-279

1. Quanto tempo após acordar você fuma o seu primeiro cigarro?( 3 ) até 5 min ( 2 ) 6-30 min ( 1 ) 31-60 min ( 0 ) após 60 min

2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, bibliotecas, cinemas, ônibus, etc?

( 1 ) sim ( 0 ) não

3.Qual cigarro do dia traz mais satisfação?( 1 ) o primeiro da manhã ( 0 ) outros

4. Quantos cigarros você fuma por dia?( 0 ) menos de 10 ( 2 ) de 21 a 30( 1 ) de 11 a 20 ( 3 ) mais que 31

5. Você fuma mais freqüentemente pela manhã?( 1 ) sim ( 0 ) não

6. Você fuma mesmo doente, quando fica de cama a maior parte do tempo?( 1 ) sim ( 0 ) não

Interpretação: 0-2 muito baixa, 3-4 baixa, 5 moderada, 6-7 alta, 8-10 muito alta.

Carmo JT, Pueyo AA. A adaptaçäo ao português do Fagerström test for nicotine dependence (FTND) para avaliar a dependência e tolerância à nicotina em fumantes brasileiros. Rev Bras Med. 2002;59(1/2):73-80.

Rotina da avaliaçãoPasso 1: avaliar a dependência nicotínica (Fagerström)Rotina da avaliaçãoPasso 1: avaliar a dependência nicotínica (Fagerström)

Paciente motivado para tratamento imediato:

• Preparação: perspectiva de mudança em futuro

imediato.

• Ação: atitude focada na estratégia para abstinência.

Paciente desmotivado para tratamento imediato:

• Pré-contemplação: não há intenção de mudar.

• Contemplação: há conscientização, porém, existe

ambivalência.

Prochaska JO and DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390–5.

Rotina da avaliaçãoPasso 1: avaliar a motivação (Prochaska e DiClemente)Rotina da avaliaçãoPasso 1: avaliar a motivação (Prochaska e DiClemente)

Paciente já deixou de fumar:

• Manutenção: risco de lapsos/recaída ou finalização.

5 princípios “cruciais” para motivar alguém:

1. Expressar empatia:

- Escutar com paciência

- Aceitar o discurso sem julgamento ou crítica

- Refletir com o paciente os aspectos trazidos

2. Conduzir à mudança: valores atuais x objetivos

3. Evitar argumentação oposta (polarização, confronto)

4. Analisar cada resistência: apontar novas perspectivas, sem

imposição

5. Promover a auto-eficácia: crer na possibilidade

Miller e Rollnick. Entrevista motivacional: preparando as pessoas para a mudança de comportamentos aditivos. Ed. Artmed, 2001.

Rotina da avaliaçãoPasso 2: criar vínculo e adequar discurso à motivaçãoRotina da avaliaçãoPasso 2: criar vínculo e adequar discurso à motivação

O que é ambivalência?

Existência simultânea, e com a mesma intensidade, de dois sentimentos ou duas idéias com relação a uma mesma coisa, e que se opõem mutuamente.

Motivação para deixar de fumarMotivação para deixar de fumar

Miller e Rollnick. Entrevista motivacional: preparando as pessoas para a mudança de comportamentos aditivos. Ed. Artmed, 2001.

Paciente motivado:Reforce a percepção de auto-eficácia;ofereça acompanhamento e tratamento;acompanhe e previna recaídas

Paciente desmotivado:Dê informações sobre os riscos de continuar

fumando e benefícios de deixar de fumar;remova barreiras (enfraqueça a ambivalência)

Postura conforme diagnóstico da motivaçãoDiferentes técnicas (estratégias) para cada fase motivacional do fumante, da resistência à cessação:

Rotina da avaliaçãoPasso 3: oferecer tratamento adequado à motivaçãoRotina da avaliaçãoPasso 3: oferecer tratamento adequado à motivação

Passo 3: oferecer tratamento adequado à motivação

“Customizar abordagem e tratar com orientações práticas: identificar gatilhos, evitar riscos, anular condicionamentos, relaxar, distrair e desejar uma vida mais saudável.”

Passo 2: criar vínculo e adequar discurso à motivação

“Motivar sempre, conduzindo ao desejo pela mudança. Comprometer-se e reforçar crença na mudança.”

Passo 1: avaliar a motivação para deixar de fumar.

“A motivação atual é desfavorável e exige informação e reforço da auto-eficácia ou podemos iniciar tratamento?”

Adaptado de Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU, Santos SR. Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-80.

Rotina da avaliaçãoResumindoRotina da avaliaçãoResumindo

Equipe treinada e motivada

Equipe de saúde

Fumantes

Tratamento do tabagismo

Tratamento não farmacológicoAbordagemAconselhamentoIntervenção comportamental

Tratamento farmacológico

Tratamentos associadosMais frequentemente usadoMaior efetividade

OpçõesOpções

Informação verbal ( não impositiva)

Duração < 3 minutos

Alto custo-efetividade

Chances de sucessoChances de sucesso

Terapia comportamental

30%

15%

Recomendações breves

20%

10%

Sem aconselhamento

10%

5%

Com medicação

Sem medicação(ou com placebo)

Hughes JR. Cancer J Clin. 2000;50:143-151.

PAAP (Pergunte, Avalie, Aconselhe e Prepare)

abordagem breve

baixo custo

3 minutos

PAAPA (+ Acompanhe): retornos

abordagem específica/intensiva

Tratamento não farmacológicoAbordagem estruturadaTratamento não farmacológicoAbordagem estruturada

Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU, Santos SR. Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-80.

•Balada

•Chopp com amigos

Prazer•Co

mputador

•Café

Hábito

•Fumar a noite

•Fumar doente

Dependência

Por que você fuma?Por que você fuma?

Estresse do trabalho

Café

Conversar ao telefone

Bebidas alcoólicas

Lazer (leitura)

Lazer (convívio social)

Mudança de hábitos: gatilhosMudança de hábitos: gatilhos

Qual foi o seu presente por ter deixado de fumar?

Comemore a cada mês, no aniversário de cessação!

Motivação e recompensaMotivação e recompensa

Ao invés de fumar,

faça outra coisa!

Após as refeições, escove imediatamente

os dentes, para reduzir a vontade de fumar.

Mudança de hábitoMudança de hábito

v

Fumar só a metade

Mudar para outra marca

Mudança de hábitoErros comuns nas tentativas de deixar de fumarMudança de hábitoErros comuns nas tentativas de deixar de fumar

Paciente

“Embora você não queira, é

importantíssimo que você pare de fumar

imediatamente.

Estou marcando um retorno para o mês

que vem.

Não volte aqui se você ainda estiver

fumando!”

Médico

Conduta médicaErro comum!Conduta médicaErro comum!

Todo paciente que desejar parar de fumar e não tiver contra indicações

aos medicamentos.

Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville Md: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, 2008.

ExceçõesPopulações específicas em que não há suficiente evidência sobre efetividade (gestantes, adolescentes, usuários de tabaco não-fumado)

É necessário identificar o paciente motivado a parar de fumar para se iniciar o

tratamento do tabagismo

Tratamento farmacológicoLinhas geraisTratamento farmacológicoLinhas gerais

O que pode ser prescrito?

Reichert J. J Bras Pneumol. 2008; 34: 845-80. Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline.

Apresentações Nomes comerciais

Apresentação e dose

Redução de dose

Duração do tratamento

Adesivo Niquitin Nicorette

7, 14 e 21mg5, 10 e 15 mg

Cada 4 semanas

8-12 semanas

Goma Nicorette 2 e 4mg10-15 unids/dia

8-12 unids/diacada 4-6 sem

8-12 semanas

Pastilhas Niquitin 2 e 4mg10-15 unids/dia

9-15 unids/diacada 4-6 sem

8-12 semanas

Medicamentos 1ª linhaTerapia de reposição de nicotina (TRN)

Medicamentos 1ª linhaTerapia de reposição de nicotina (TRN)

Parar de fumar no primeiro dia de tratamento

Nível I – Expressar interesse em parar

Nível II – Estar disposto a tentar

Nível III – Avaliar riscos e benefícios

Nívell V – Escolher a melhor estratégia

Nível VII – Iniciar o tratamento como prioridade

Nível IV – Procurar ajuda

Nível VI – Definir o “dia D”

Nível VIII – Parar, com grande empenho inicial

Nível IX – Parar e não fumar por 1 semana

Nível X – Parar e não fumar por 1 mês

Nível XI – Parar e não fumar por 1 ano

Nível XII – Parar e não fumar por 5 anos

Adaptado e modificado de Glynn TJ, Manley MW. Health Education Research

1989;4(4):479-87.

Redefinindo o sucesso:do não interesse em parar à vida livre do tabaco

Redefinindo o sucesso:do não interesse em parar à vida livre do tabaco

Marcus Vinícius Bolívar Malachiasmbolivar@cardiol.brMarcus Vinícius Bolívar Malachiasmbolivar@cardiol.br