Tratamiento Ortodncico y Ortopdico en la Denticin Mixta

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Tratamiento Ortodncico y Ortopdico en la Denticin MixtaJames A. McNamara, Jr. Profesor del Departamento de Ortodoncia y Odontologa Peditrica de la Escuela de Odontologa Profesor del Departamento de Anatoma y Biologa Celular, Escuela de Medicina Cientfico Investigador del Centro para el Crecimiento y Desarrollo Humano Universidad de Michigan Ann Arbor, Michigan

William L. Brudon Profesor Asociado Emrito de la Escuela de Arte Profesor Asociado Emrito de la Ctedra de Ilustracin Mdica y Biolgica Departamento de Anatoma y Biologa Celular, Escuela de Medicina Universidad de Michigan Ann Arbor, Michigan

Azucena Rivas de Montes Traduccin al Espaol por Azucena Rivas de Montes Cirujano Dentista de la Universidad Autnoma Metropolitana - Xochimilco Especialista en Ortodoncia de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico Profesora por Oposicin de la Ctedra de Ortodoncia de la UNAM - Iztacala Mxico

Needham Press P.O. Box 130530 Ann Arbor, Ml 48113-0530

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Editor:

Kelly Bradish Spivey

Revisin de la edicin castellana: Carolina Saravia de Uribe Mariana Levy-Polack

Edicin en ingles: 1 Impresin, Enero 1993 2 Impresin, Abril 1993 3 Impresin, Noviembre 1993 4 Impresin, Junio 1994 5 Impresin, Mayo 1995 Copyright 1993, 1994, 1995, Needham Press

Edicin castellana: l Impresin, Enero 1995 2 Impresin, Junio 1995

Todos los derechos estn reservados. Ninguna parte de esta publicacin deber ser reproducida, almacenada en ningn sistema o transmitida en otra forma o medio, ya sea electrnico, mecnico, de grabacin, fotocopiado o cualquier otro sistema sin la autorizacin escrita del editor. ISBN 0-9635022-2-0 Impreso en los Estados Unidos

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DEDICACION

A Charlene, Laurie, y David McNamara por su constante amor, apoyo, comprensin y nimo.

A Margaret Croup Brudon, cuya excelencia artstica slo es superada por su paciencia.

A Rolf Frnkel, quin abri nuestros ojos.

Y a nuestros pacientes, de quienes hemos aprendido tanto.

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CONTENIDOS

Prefacio Reconocimientos Introduccin Captulo 1 Introduccin: Un Enfoque al Tratamiento Temprano

1

Diagnstico Ortodncico y Plan de Tratamiento Captulo 2 Evaluacin Cefalomtrica Captulo 3 Algunas Observaciones en Relacin al Desarrollo de los Arcos Dentarios

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55

Estrategias de Tratamiento Captulo 4 Tratamiento de las Discrepancias entre el Tamao Dentario y la Longitud del Arco Captulo 5 Tratamiento de la Maloclusin Clase II Captulo 6 Tratamiento de la Maloclusin Clase III

67

97

121

Manejo Clnico Captulo 7 Aparatos de Expansin Rpida del Maxilar con Bandas Captulo 8 Aparatos de Expansin Rpida Maxilar de Adhesin Directa Captulo 9 Aparatos de Schwarz Inferior Capitulo 10 Arco Transpalatino

135

149

175

183

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Manejo Clnico (cont.)

Captulo 11 Arcos Utilitarios Captulo 12 El Regulador de Funcin (RF-2) de Frankel Captulo 13 El Bionator Captulo 14 El Aparato de Herbst Captulo 15 Terapia con la Mscara Facial Ortopdica Captulo 16 El Regulador de Funcin (RF-3) de Frnkel Tratamiento Integral Captulo 17 Fase Integral con Aparatologa Fija Captulo 18 Procedimientos de Retencin y Terminado Captulo 19 Retenedores Invisibles Captulo 20 Modelos de Estudio Indice Acerca del Autor y el Artista

197

211

245

261

285

297

307

329

345

353 361 364

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PREFACIO

Este volumen es el producto de una colaboracin nica entre un autor y un artista. Representa la interaccin de dos individuos con diferentes formaciones, quienes han trabajado juntos por ms de 20 aos en varios proyectos asociados a la ortodoncia y la biologa craneofacial. En este libro se hace un intento por sintetizar un enfoque sistemtico del diagnstico y plan de tratamiento del paciente con denticin mixta. Los enfoques y los protocolos del tratamiento se basan en los resultados de estudios clnicos y experimentales conducidos en un ambiente universitario, y en la experiencia clnica obtenida en la prctica privada por ms de 25 aos. Se intent clarificar aquellos protocolos sobre los cuales existe documentacin adecuada, a la vez que aquellos sobre los cuales no la hay. Este volumen deber ser visto como un trabajo en progreso. Aunque muchos de los captulos del manejo tcnico (por ejemplo, el arco transpalatino, el arco utilitario, el RF-2 de Frnkel y el aparato de Herbst) han existido de alguna forma durante varios aos, otros captulos (como aquellos donde se describen estrategias de tratamiento utilizadas en el tratamiento temprano) que an no han sido evaluados ampliamente por otros. Adems, muchos de los resultados de la investigacin sobre la expansin ortopdica temprana son muy recientes y solamente representan un intento inicial por proporcionar documentacin acerca de los efectos del tratamiento producidos por dichos procedimientos. Se anticipa que un anlisis ms detallado de estos resultados clnicos ser presentado en las revisiones de este libro. Tambin, los protocolos de la aparatologa fija descritos al final de la seccin de manejo tcnico no intentan proporcionar al lector una visin completa que abarque todas las tcnicas actuales de tratamiento ortodncico. La bibliografia presentada al final de cada captulo deber ser utilizada por el lector como frente adicional de informacin. Nosotros anticipamos que este volumen ser ledo por individuos con un amplio rango de experiencia en ortodoncia y biologa craneofacial. Los individuos que intentan ampliar sus conocimientos generales sobre el tratamiento ortodncico y ortopdico temprano son referidos a los captulos 1, 4, 5, y 6 para obtener una visin general sin profundizar en el manejo clnico de los aparatos descritos. Los captulos 2 y 3 presentan aspectos del diagnstico y plan del tratamiento, incluyendo una descripcin detallada del anlisis cetalomtrico, el cual utilizamos rutinariamente como base para la toma de decisiones clnicas. Luego se presenta discusiones sobre las relaciones entre el tamao de los dientes primarios y los permanentes, y sobre la relacin entre el apiamiento dental con el tamao dental y las dimensiones del arco. Los captulos 7 al 20 son dirigidos al especialista en ortodoncia. En estos captulos se ha intentado proporcionar un resumen de la mayor parte de la literatura actual que hace referencia a una tcnica o a un protocolo especfico. Adems, se proporciona una descripcin detallada del manejo clnico de dichas tcnicas. Nosotros asumimos que cualquier clinico que implemente uno o ms de los protocolos de tratamiento descritos en este texto, tiene un amplio conocimiento de la terapia con aparatologa fija, as como de los principios sobre desarrollo y crecimiento relacionados con pacientes en denticin mixta. Se asume que cualquiera que implemente estos protocolos ya ha recibido educacin apropiada en ortodoncia. La mayora del tratamiento ortodncico rutinario es una serie de "correcciones de medio-curso," durante las cuales el progreso del paciente es monitoreado en cada visita del tratamiento. Las estrategias y protocolos descritos en este libro estn limitados en su extensin y hacen referencia, principalmente, al paciente con denticin mixta; por lo tanto, no son adecuados para manejar todos los problemas ortodncicos rutinarios o en otras circunstancias. A lo largo del texto se utiliza la palabra "nosotros;" sin embargo, yo escrib el texto, mis creencias y prejuicios estn reflejados en l. Yo tomo completa responsabilidad por cualquier error u omisin. Espero que este trabajo proporcione al practicante un enfoque razonable del tratamiento temprano, comprendiendo que, as como nuestro enfoque al tratamiento clnico ha cambiado ampliamente durante los ltimos cinco o diez aos, se deber asumir que muchos de los protocolos descritos en este volumen sern modificados y refinados en aos venideros.

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AGRADECIMIENTOS

Las versiones en ingls y en espaol de este libro representan los esfuerzos de muchos individuos que contribuyeron y queremos agradecerles. Sin su asistencia, este libro no hubiera existido. La principal responsable de la versin en ingls y ms tarde la espaola, es Kelly Bradish Spivey, quien contribuy virtualmente en cada fase de este libro, incluyendo su edicin, compaginado y diseo, procesamiento de palabras y ms tarde su promocin. Estamos muy agradecidos por todos sus esfuerzos. Tambin queremos agradecer a Laura Skidmore por la correccin en la edicin y diseo de pginas, a Beverly Sane, por sus horas de trabajo con el preparado del manuscrito y a Sue Rigterink por su cooperacin en la parte operacional. Este libro fue escrito en circunstancias ideales. Estamos situados en una gran universidad con acceso a la biblioteca de la Facultad de Odontologa, una de las mas completas del mundo. Casi todas las referencias estn verificadas con sus originales. Tambin he interactuado con los profesores y residentes del programa de Ortodoncia de la Universidad de Michigan. Cada uno de los residentes de las promociones de 1993 y 1994 ayudaron a revisar captulos especficos mientras el libro file escrito. Tambin queremos reconocer las contribuciones de Andrew Cedarbaum, Mart McClellan, Fedon Livieratos y Joyce Chang por su generosidad, no slo en la revisin del manuscrito, sino tambin clarificando muchos puntos que nosotros tratbamos de realizar. Tambin queremos agradecer a Len Cyterski, Cathy Cavanaugh, David Hou, John Lupini, Michael Hardy, Voytek (Wojciech) Bobak, Karen Rogers y Cynthia Fee por sus consejos. Una de las ventajas de trabajar en una universidad es la interaccin con colegas de distinta filosofa, experiencias y lugares. Este libro ha sido mejorado con las criticas constructivas y las contribuciones de Eh Berger, Lysle Johnston, Christian Stohler, Shary Wolsky y Richard Johnson. Otros captulos fueron criticados por un numero de individuos filera del departamento, incluyendo Rolf Frankel, Vicent Kokich, Peter Sinclair, Paul Gange, Scott Ruge, Lloyd Pearson, Raymond Rowe, Nelson Diers, Michael Dierkes, Christine Frankel, Patrick Nolan, Sam Frydenlund and Rick Bruno. La primera edicin en ingls de este libro file revisada por Gary Carter, Burton Hagler, Timothy Hanigan, Mesou Lai, Jean McOill, Kristine West, Jacques Nor, Ebtissam Murshid, Marta Forero, Cari Zupko, Brian Willison y John Jankowiak. La segunda impresin file mejorada substancialmente por sus esfuerzos. La tercera edicin file revisada por cuatro estudiantes de postgrado de ortodoncia de la Universidad de Detroit Mercy: Kathleen Tabares, Michael Blackwood, Mark Caplan y Miriam Schmitt. Por la versin en espaol queremos agradecer el trabajo de nuestra amiga y traductora Azucena Rivas de Montes, de Mxico. La doctora Rivas trabaj para nosotros haciendo de traductora simultnea en una conferencia dada en Mxico en 1982. Desde aquella ocasin ha sido nuestra traductora en varias ocasiones. La combinacin de su educacin como ortodoncista, su conocimiento cientfico y tcnico de los contenidos del libro, combinados con su conocimiento de la lengua espaola, hizo que filera la persona ideal para traducirlo. Otras personas tambin contribuyeron grandemente a la versin en castellano. Mientras la traduccin del libro estaba en progreso fuimos afortunados en encontrar a dos odontopediatras de habla hispana que formaban parte del departamento de post grado de Ortodoncia y Odontopediatra de la Universidad de Michigan. Queremos agradecerle a la Dra. Carolina Saravia de Uribe de Colombia y a la Dra. Mariana Levy Polack de Argentina por sus esfuerzos en chequear y rechequear las traducciones para asegurarse que la terminologa utilizada fuera correcta para los distintos pases de habla hispana. Sin su ayuda en la edicin, la versin al castellano no hubiera sido posible.

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Tambin queremos agradecer al Dr. Hctor Joy de Puerto Rico por sus crticas constructivas, Juan Pablo Uribe por su experiencia en computadoras, y al Dr. Vctor N. Levy de Argentina por su colaboracin en la versin final del manuscrito. La primera impresin de la edicin al castellano file revisada y chequeada para evitar errores y omisiones por cuatro colegas a quienes queremos expresar nuestro agradecimiento. Queremos agradecer a Martha Carrillo Evans de Santa F de Bogota, Colombia, y a Francisco Lee de acuidad de Panam, Panam, dos graduados del programa de Ortodoncia de la Universidad de Michigan. Tambin reconocemos los esfuerzos realizados por Eduardo Jaramillo de Bogot, Colombia, Andreina M. Castro de Caracas, Venezuela, y Jos Luis Urea Cirett de Mxico, D.F., Mxico. Estamos muy agradecidos por las horas que cada uno de ellos dieron intentando mejorar nuestro trabajo. Todos las ilustraciones son originales. La gran mayora de los originales estn realizados por William Brudon; Margaret Brudon tambin ayud en la preparacin de varias figuras utilizadas. Queremos agradecer a Chris Jung y Eugene Leppanen por la preparacin de ilustraciones adicionales. La tapa del libro file producida por David Oliver y William Brudon. Finalmente, queremos agradecer a nuestros colegas en ortodoncia, cuyas ideas estn representadas a travs de este volumen. Hemos aprendido mucho de otros y esperamos poder retribuirles.

James A. McNamara Ann Arbor, Michigan USA Junio, 1995

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INDICE

Alambre de cromo cobalto, 3 11 Alambres con memoria, 311-312 Anlisis cefalomtrico, Anlisis de cefalometras seriadas, 44-48, 51 Anlisis de la va area, 42-44 Anlisis de una sola radiografa 15, 48-51 De los incisivos superiores al maxilar, 34-37 Definicin de los puntos anatmicos, 49 Del maxilar a la base de crneo, 16-21 Desarrollo del anlisis, 13-14 Desde la mandbula a la base de crneo, 33-34 Desde la mandbula a la zona media facial, 22-28 Desde los incisivos inferiores a la mandbula, 37-423 Dimensin vertical, 28-33 Implementacin del anlisis, 48-51 Perpendicular de nasion, 17-18 Tcnica de la sobreimposicin, 47-48 Valores normales, 21, 26 Aparato de Herbst, 112, 259-279 Avances, 276-277 Estudios clnicos, 261-263 Mecanismo de salto de la mordida, 259-260, 272-273 Manejo clnico, 261-263 Fabricacin, 268-273 Aparato de mantenimiento, 82-83, 166-167 Aparato de Schwarz, 78-80, 171-177 Aparatos preajustados, 3 10 Aparatos trancisionales, 83-84 Arco de distalizacin de Wilson, 323-326 Arco de traccin extraoral, 102-107 Arco lingual, 84-85 Arco transpalatino, 83, 179-191, 313 Arcos utilitarios, 193-205 Arco utilitario de protraccin, 202-204 Arco utilitario de retraccin, 198-202 Arco utilitario para intrusin, 196-198 Arco utilitario pasivo, 195-196 Componentes bsicos, 3, 194 Problemas clnicos, 204 Seleccin del alambre, 194-195 Beta titanio, aleacin, 312 Bionator, 112, 243-257

Auxiliares, 253, 255 Bionator de Balters, 243 Bionator de California, 245-255 Fabricacin, 248-255 Manejo clnico, 245-248 Tipo de Bionators, 244 Casquete y mentonera, 122-127 Detraccin occipital, 123-124 De traccin vertical, 125-126 Tipo Hickham, 124-126 Colocacin de las bandas, 319-320 Colocacin de los brackets, 313-316 Componentes de la maloclusin clase II, 95-101 Componentes de la maloclusin clase 111, 117-118 Cooperacin del paciente, 4-5 Correccin espontnea de la maloclusin clase 11, 85-88 Correccin espontnea de la maloclusin clase III, 88-89 Cuadhlix, 84-85 Definicin de puntos anatmicos, 49 Descompensacin dental mandibular, 78-8 1, 171-179 Dimensiones del arco, 59-63 Denticin adulta, 59-60 Denticin mixta, 60-63 Dimensin transversa, 59-62, 75-81 Ejercicios de sellado labial, 234 Elsticos, 340-341 Elsticos espagueti, 340-341 Elsticos verticales, 340-341 Escudo labial, 80-81 Estrategias de tratamiento Denticin permanente, 67-70 Denticin mixta, 71-89 Estudios clnicos Aparato de Herbst, 261-263 Expansores adheridos, 146-155 Expansores con bandas, 132-135 Expansin mandibular, 174-175 Mscara facial, 285 Regulador de funcin (RF-2), 210-218 Regulador de funcin (RF-3), 301

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Tratamiento en la denticin mixta, 1-3 Evaluacin de los tejidos blandos, 16-17 Evaluacin de los tejidos duros, 17 Evaluacin post-tratamiento, 342 Expansin, 68-71, 131-141, 145-167 Expansin ortodntica, 68 Expansin ortopdica, 71, 73-76, 131-141, 147-162 Expansin pasiva, 69 Expansor rpido del maxilar, 131-141, 145-168 Manejo clnico del expansor adherido, 139-141 Manejo clnico del expansor con bandas, 155-167 Uso actual, 135-139 Expansor rpido del maxilar adherido, 145-167 Estudios clnicos, 146-154 Manejo clnico, 155-167 Remocin del aparato, 165-166 Expansor tipo Haas, 131-132 Expansor tipo Hyrax, 131-132 Extraccin, 67, 71-73 Fase con aparatologa fija, 309-328 Estrategias generales del tratamiento, 309-313 Objetivos, 309 Fase integral con aparatologa fija, 309-328 Colocacin de los brackets, 313,316 Estrategias generales del tratamiento, 309-313 Mecnica de la maloclusin clase 11, 323-327 Objetivos, 309 Seleccin de los arcos, 321-323 Separadores, 316-318 Tcnica de adhesin directa, 313 Fases del tratamiento, 6 Fibrotoma supracrestal circunferencial, 338 Ganchos en J, 106-107 Longitud mandibular, 23-28 Longitud medio-facial, 22-283 Llaves para una oclusin ptima, 331-332 Magnetos distalizadores, 107,109 Maloclusin Clase II Momento para el tratamiento, 112-113

Mantenedor de espacio bilateral inferior, 84-85 Mscara Facial, 118-12 1, Componentes, 285-289 Elsticos Expansor rpido del maxilar adherido, 287-289 Finalizacin del tratamiento, 292 Manejo clnico, 289-292 Mscara facial ortopdica, 118-12 1, 283-293 Mecnica de Cetlin, 107 Mecnicas de correccin para maloclusin clase 11, 323-328 Modelos de estudio, 355-362 Modificacin del crecimiento, 3-4 Momento del tratamiento, 6-7 Nquel-titanio, aleacin, 312 Perpendicular de Nasion, 17- 18 Posicionador, 339-340, 341 Posicionador de Jumper, 326-327 Posicionador inmediato, 339-340,341 Protocolo de retencin, 331-344 Protocolo de retencin y finalizacin, 331-346 Correccin de irregularidades incisales, 343-344 Evaluacin de la denticin tratada, 331-332 Evaluacin post-tratamiento, 342 Protocolos complejos, 336-344 Protocolos simples, 332-335 Retencin a largo plazo, 343,348 Regulador de funcin (RF-2), 110-112, 207-238 Avances, 236-237 Ejercicios para el sellado labial, 234 Estudios clnicos, 210-218 Fabricacin, 224-228 Instrucciones para el hogar, 233-134 Manejo clnico, 218-224, 228-235 Partes del aparato, 209-2 10 Principios de su funcin, 207-209 Regulador de funcin (RF-3), 121-122, 297-303 Estudios clnicos, 301 Manejo clnico, 301-305 Partes del aparato, 297-300 Principios de su funcin, 297-300

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Uso como retenedor, 305-306 Relacin entre el tamao de los dientes, 55-58 Relacin entre el tamao del arco y de los dientes Denticin permanente, 58-60 Denticin mixta, 60-63 Resortes de NiTi, 107-108 Respuesta pterigoidea, 235-236 Retenedor de Hawley, 333-334 Retenedor de Krause-lite, 336-338 Retenedor de Nance, 108-109 Retenedor de Ricketts, 343

Retenedor lingual adherido, 336-338 Retenedores circunferenciales, 335 Retenedores elsticos, 343-344 Retenedores invisibles, 347-353 Seleccin de los alambres, 194-195, 322-323 Tamao dental permanente, 55-58 Tamao dental temporario, 55-58

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ACERCA DEL AUTOR James A. McNamara, Junior, D.D.S, Ph.D., es profesor en el Departamento de Ortodoncia y Odontopediatra de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Michigan. Tambin es profesor del Departamento de Anatoma y Biologa Celular de la Facultad de Medicina. Fue consagrado con el ttulo de Cientfico Investigador en el Centro de Crecimiento y Desarrollo Humano, una unidad interdiciplinaria de investigacin que se encuentra en la universidad. El Dr. McNamara es miembro del Departamento de estudio de Crecimiento y Desarrollo de las escuelas primarias y secundarias de la Universidad de Michigan. Fue director interino del Departamento de Ortodoncia y Odontopediatra desde 1987 a 1991. Despus de haberse graduado en la Universidad de Berkeley, California, con un ttulo de fonoaudilogo, el Dr. McNamara recibi su educacin en odontologa y ortodoncia en la Universidad de California en San Francisco. En 1968 se uni a la Universidad de Michigan y recibi un Master en Anatoma en 1969 y un doctorado en Anatoma en 1972. En 1970 fue nombrado profesor en la Universidad de Michigan y tubo el mismo cargo en la Universidad de Detroit Mercy desde 1975 a 1983. Tambin fue miembro en el Departamento de Biologa Oral y Medicina en el Instituto Nacional de la Salud de 1988 a 1981 (fue director desde 1978-1980). El Dr. McNamara recibi el premio Milo Hellman de la Sociedad Americana de Ortodoncia en 1973; fue el principal invitado en el Congreso en memoria de Sheldon Frier de la Sociedad Europea de Ortodoncia en 1979. En 1983 recibi el premio de la Asociacin Americana de Cirujanos Maxilofaciales y particip en el congreso de Nortlicrft de la Sociedad Britanica de Ortodoncia en 1991. En 1994 particip del congreso Jacob A. Salzman de la Fundacin Americana de Ortodoncia y tambin fue nombrado principal invitado en el congreso de la Sociedad Europea de Ortodoncia en Bergen, Noruega para 1995. El Dr. McNamara ha mantenido su practica privada en Ann Arbor desde 197 1. Es Diplomtico de la Sociedad Americana de Ortodoncia y Miembro del Colegio Americano de Odontolgos. ACERCA DEL ARTISTA William L. Brudon, ilustrador mdico, es Profesor Asociado Emrito de la Escuela de Arte y de Ilustracin Biolgica y Mdica del Departamento de Anatoma y Biologa Celular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan. El Sr. Brudon vino a la Universidad de Michigan como artista autodidacta en 1948, luego de haber participado en la Segunda Guerra Mundial, haber trabajado en el Museo de Zoologa hasta 1960. Mas tarde se convirti en ilustrador mdico y miembro del Departamento de Anatoma de la Facultad de Medicina, posicin que retuvo hasta su retiro en 1984. El Sr. Brudon ha sido el principal ilustrador de un gran nmero de texto mdicos y odontolgicos, incluyendo La Cara Humana de Donald Enlow, Conocimientos Esenciales de Anatoma Humana de Russell Woodburne, Oclusin de Sigurd Ramord y Major Ash y el Atlas de Anatoma Dentaria, editado por Major Ash. El Sr. Brudon recibi el premio de Artes de la Asociacin Americana de Ilustradores Mdicos en 1971 y 1981. Tambin fue presidente de esta asociacin desde 1981 a 1982.

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Introduccin

Captulo 1INTRODUCCION: UN ENFOQUE AL TRATAMIENTO TEMPRANO

El enfoque de este texto es el tratamiento ortodncico temprano aplicable durante la denticin mixta y ocasionalmente en la denticin decdua tarda. El objetivo del tratamiento temprano consiste en la correccin de las discrepancias esquelticas, dentoalveolares y musculares, ya sea existentes o en proceso de desarrollo, con el objeto de preparar un mejor entorno orofacial antes de que la erupcin de la denticin permanente se haya completado. Al iniciar las terapias ortodncica y ortopdica a una edad ms temprana, la necesidad de tratamiento ortodncico complejo es minimizada, en especial aquella que involucra la extraccin de dientes permanentes y la ciruga ortogntica. Durante las ltimas dos dcadas un sector importante de la comunidad ortodncica ha mostrado gran inters en el tratamiento temprano. Este ha sido estimulado por una serie de factores aparentemente diversos, mas sin embargo relacionados entre s. Por ejemplo, la poblacin en general busca ahora tratamiento para los nios a una edad ms temprana, en parte debido al aumento del nivel de conciencia en cuanto a la odontologa y medicina preventivas. Adems, un nmero significativo de integrantes de la comunidad odontolgica, incluyendo tanto clnicos generales como especialistas, han mostrado inters no slo en corregir los problemas existentes, sino tambin en interceptar o modificar las condiciones orofaciales anormales cuando stas son detectadas. Otro factor que influye en esta tendencia a la intervencin temprana es la demografa de la prctica ortodncica contempornea. Los reportes de Gottleib (1980, 1984) indican un descenso en los servicios ortodncicos durante los aos setentas y principios de los ochentas. Este autor sugiere que el fenmeno ha estado relacionado con una disminucin en el ndice de crecimiento poblacional, a un aumento en los ndices inflacionarios y a una mayor cantidad de odontlogos, tanto generales como especialistas, que proporcionan servicios ortodncicos. Estudios ms recientes (Foley, 1988; Wolsky 1992) han sealado un aumento significativo en los servicios ortodncicos proporcionados por odontlogos no especialistas. Este hecho ha cambiado la poblacin de pacientes ortodncicos; el paciente que tradicionalmente iniciaba su tratamiento despus de la erupcin de los segundos molares permanentes, es visto ahora con mucha menos frecuencia que en dcadas anteriores. Es manifiesto que el nmero de adultos en busca de tratamiento ortodncico ha aumentado dramticamente en los ltimos diez aos. Estos pacientes presentan problemas ortodncicos y dentarios complejos, para los cuales las opciones de tratamiento son limitadas, en parte debido a la disminucin del crecimiento craneofacial, as como por las necesidades restaurativas, quirrgicas y periodontales existentes. En comparacin con el tratamiento en adultos, la intervencin durante la denticin mixta ofrece diversas opciones teraputicas que pueden aumentar la posibilidad del ortodoncista para alcanzar sus objetivos en el tratamiento. Ciertamente no toda la terapia ortodncica bajo el nombre de "tratamiento temprano" es siempre una buena opcin. Hemos visto muchos casos de pacientes jvenes, tratados por perodos largos con regmenes carentes de metas bien definidas y de resultados predecibles. En stos ha habido problemas no slo con la cooperacin de los pacientes, sino tambin con la satisfaccin de los padres y hasta la fatiga por parte del ortodoncista y del paciente. Por lo tanto, el concepto de tratamiento temprano debe ser definido an dentro del contexto de la teraputica ortodncica en general y con este principio guiar al especialista para proporcionar un tratamiento temprano efectivo. Aquel que lo practique deber poseer una comprensin profunda del crecimiento craneofacial y del desarrollo de los arcos dentarios, para ofrecer al paciente el rgimen de tratamiento ms eficiente.1

Introduccin LITERATURA PREVIA SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA DENTICION MIXTA A pesar de que cada aspecto del diagnstico ortodncico, el plan de tratamiento y el manejo clnico, han sido virtualmente considerado en la literatura, es sorprendente que pocos textos consideren especficamente el tratamiento ortodncico durante la denticin mixta. Desde el inicio, los textos han proporcionado perspectivas globales del tratamiento ortodncico (p.ej., Kingsley, 1880; Guilford, 1889; Angle, 1900, 1907; Dewey, 1914). Libros de texto recientes han cubierto nuevamente un amplio espectro del pensamiento ortodncico (p,ej., Salzmann, 1943; Strang y Thompson, 1958; Moyers, 1958; Lundstrm, 1960; Graber, 1966; Thurow, 1977; Graber y Swain, 1985). A medida que el conocimiento ortodncico se ha expandido, hay volmenes especficos sobre diferentes sistemas de aparatologa fija, como aquellos sobre la Tcnica Labiolingual (Oliver y colaboradores, 1940), la Tcnica de Arcos Ligeros (Jarabak y Fizzell, 1963), la Tcnica de Begg (Begg, 1965), la Tcnica de Tweed (Tweed, 1966), la Tcnica Bioprogresiva (Ricketts y colaboradores, 1979), Mecnicas Modulares (Wilson y Wilson, 1988), y la aparatologa de "Arco Recto" (Andrews, 1989) entre otros. Asimismo se han publicado textos similares sobre aparatos removibles y funcionales por Haup y colaboradores (1952), Adams (1964), Schwarz y Grtzinger (1966), Stockfisch (1966), Harvold (1974), Graber y Neumann (1977), Graber y colaboradores (1985), Janson (1987), Frnkel y Frnkel (1989) e Issacson y colaboradores (1990) entre otros. Durante el mismo perodo los mecanismos reguladores del crecimiento craneofacial comenzaron a ser evaluados (p. ej., Brodie, 194 la, 1941b; Sicher, 1947, 1962; Scott, 1955, 1958; Baume, 1961; Moss, 1962, 1972, 1981; Enlow, 1968, 1973, 1990; Petrovic y colaboradores, 1975; Carson, 1985). Tambin se publicaron estudios sobre el crecimiento craneofacial (p. ej., Bjork, 1947; Moorees, 1959; Solow, 1966; Riolo y colaboradores, 1974; Broadbent y colaboradores, 1975; Moyers y colaboradores, 1976). Al examinar las publicaciones mencionadas, es evidente que la especialidad de la Ortodoncia se ha ampliado en espectro, aumentando asimismo su complejidad. La gran cantidad de textos disponibles se han enfocado y concentrado ms en uno u otro aspecto de la ortodoncia, ya sea que se refieran al diagnstico ortodncico o al plan de tratamiento, a la tcnica de la aparatologa (tanto fija como removible), al tratamiento ortodncico combinado con el quirrgico, o a los conceptos de biologa craneofacial. Pocos textos ortodncicos especializados en aos recientes han sido capaces de sintetizar el amplio rango de temas ortodncicos contemporneos; excepciones notables son los de Proffit (1986) y Moyers (1988). Estos tratados son en la actualidad utilizados ampliamente como libros de texto en escuelas odontolgicas y proporcionan asimismo una introduccin amplia a la especialidad de la Ortodoncia. Pocos de los textos disponibles se refieren directa y especficamente al tratamiento durante la denticin mixta, especialmente dada la explosin tecnolgica ortodncica durante los ltimos 20 aos. Tal vez el mejor libro existente sobre el tema es el de "Ortodoncia en la Prctica Diaria: Posibilidades y Limitaciones en el rea de la Odontologa infantil" por Rudolf Hotz de la Universidad de Zurich (1974). Este volumen considera una gran variedad de temas, incluyendo, la etiologa de las maloclusiones, el diagnstico ortodncico, el plan de tratamiento y el uso de varios aparatos fijos y removibles. El texto presenta una visin completa del tratamiento durante la denticin mixta tal como fue considerado en los aos setentas. Un volumen posterior publicado por Graber y colaboradores (1985), titulado "Ortopedia Dentofacial con Aparatos Funcionales" incluye discusiones relativas a los fundamentos biolgicos y al uso de los aparatos funcionales (por ejemplo, el Bionator, el Activador y la aparatologa de Frnkel). El objetivo de este tratado es similar al texto de Hotz en su intento de integrar los conceptos actuales que involucran al diagnstico ortodncico, al tratamiento y al manejo clnico, dentro del contexto de la intervencin ortodncica temprana. Este volumen se basa en ms de 25 aos de experiencia clnica trabajando tanto con aparatos ortodncicos como con aparatos ortopdicos. Refleja los estudios clnicos y experimentales sobre los efectos del tratamiento realizados por el autor, as como la experiencia clnica intentando integrar nuevas modalidades de tratamiento a la prctica ortodncica tradicional (edgewise).

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Figura 1-1. Curva tpica de aprendizaje.

Como puede observarse en la Figura 1 - 1, es frecuente que los clnicos experimenten progresiones especificas de aprendizaje al intentar nuevas tcnicas o procedimientos. Con la formacin apropiada y un poco de escepticismo saludable, el inicio de un nuevo procedimiento es por lo regular tomado con cautela perodo de escepticismo). Una vez que la nueva tcnica parece ser exitosa en algunos pacientes, es comn que el ortodoncista se vuelva entusiasta - tal vez demasiado - en cuanto a la tcnica o procedimiento perodo de optimismo), as frecuentemente la tcnica es aplicada a los pacientes en forma inapropiada. A medida que el ortodoncista alcanza mayor experiencia, la utilidad de una tcnica determinada o procedimiento se vuelve aparente perodo de realismo) entonces el procedimiento es incorporado de forma rutinaria por el ortodoncista. Si la tcnica consistentemente no es exitosa entonces el procedimiento es descartado. Por lo tanto, este texto es un intento de sintetizar diversas modalidades de tratamiento disponibles actualmente en nuestro marco de trabajo conceptual, basndose no nicamente en slidos principios biolgicos y cientficos, sino que tambin viene a ser relevante en las preocupaciones prcticas, como pueden ser la cooperacin del paciente y el manejo de un consultorio. INTERVENCION TEMPRANA CONTRA INTERCEPTIVA TARDIA Uno de los dilemas que enfrenta el ortodoncista es cuando debe o no intervenir antes de la erupcin de la denticin permanente. Se puede discutir que en la mayora de los pacientes es mejor permitir la erupcin de todos los dientes permanentes (con excepcin de los terceros molares) antes del inicio del tratamiento ortodncico. Al tener todos los dientes completamente erupcionados, por lo general el tratamiento puede ser proporcionado de forma directa en un perodo de tiempo predecible (por ejemplo, de dos a tres aos). Cuando estamos tratando con pacientes postpuberales, en quienes la mayor parte del crecimiento ha terminado, el clnico generalmente no tiene que preocuparse con aquellos cambios no deseados, asociados con patrones de crecimiento aberrantes. De hecho en algunos tipos de maloclusiones como en las Clases III caracterizadas por prognatismo mandibular, es mejor postergar hasta el final del periodo de crecimiento activo, tanto la ortodoncia definitiva como el tratamiento quirrgico. Aunque diferir el tratamiento de problemas ortodncicos hasta el periodo de la adolescencia es visto como ventajoso por algunos ortodoncistas, tambin es considerado como una desventaja significativa por otros. Muchos ortodoncistas buscan intervenir en la denticin mixta y ocasionalmente en la denticin decdua tarda, con el objeto de eliminar o bien modificar

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Introduccin

Figura 1-2. Interaccin de los factores que influyen en la decisin del inicio del tratamiento temprano.

anormalidades musculares, esquelticas y dentoalveolares, antes del trmino de la erupcin de la denticin permanente completa. Superficialmente, este concepto parece caer dentro de la categora del "sentido comn" dado que parece ms lgico interceptar una anormalidad por ocurrir, que esperar hasta que ya se haya desarrollado por completo. Sin embargo, no todos los ortodoncistas utilizan procedimientos de tratamiento temprano. La decisin de intervenir o no antes de la erupcin de los dientes permanentes puede estar basada en un gran nmero de factores interactivos (Figura 1 - 2). Modificacin del Crecimiento Durante las ltimas dos dcadas, aproximadamente, ha habido gran controversia (y muchas veces discusiones agitadas) entre los ortodoncistas y los bilogos craneofaciales, en relacin a la extensin y la localizacin de las adaptaciones esquelticas neuromusculares inducidas teraputicamente en el complejo craneofacial. La mayor parte de los ortodoncistas estn de acuerdo en que el crecimiento hacia abajo y hacia adelante del complejo maxilar puede ser afectado al utilizar teraputicas tales como la traccin extraoral y la terapia con activadores. La ampliacin de la dimensin transversa del maxilar a travs de la expansin rpida del paladar no ha sido particularmente controvertida, a pesar que la estabilidad a largo plazo de este tratamiento no ha sido profundamente evaluada. La pregunta de, s la mandbula puede ser aumentada en longitud en comparacin a grupos control no tratados, tambin ha sido enfocada en muchos estudios clnicos y experimentales (por ejemplo, Baume y Derichsweiller, 1961; Charlier y colaboradores, 1969; McNamara, 1972, 1973, 1980; Stckli y Willert, 1972; Petrovic y colaboradores, 1973, 1975, 1981; McNamara y Carson, 1979; McNamara y colaboradores, 1985, 1990; McNamara y Bryan, 1987; Frnkel y Frnkel, 1989), muchos de los cuales son revisados en los siguientes captulos. En el momento la mayor parte de la evidencia cientfica indica que en pacientes en desarrollo, el crecimiento mandibular puede ser aumentado. La principal pregunta que se mantiene vigente es, si un poco ms o menos de crecimiento extra pueda ser de relevancia clnica. En contraste, existe poca evidencia de que el crecimiento de la mandbula puede ser disminuido (Sugawara y colaboradores, 1990) ya sea a travs del uso de mentoneras o de la mscara facial ortopdica. Aunque se ha observado que la redireccin del crecimiento mandibular se realiza en sentido ms vertical cuando se utilizan tcnicas ortopdicas (por ejemplo, L.W. Graber, 1977). No es el propsito de este captulo introductorio debatir si el crecimiento del complejo craneofacial puede o no ser alterado por diferentes estrategias teraputicas. Es suficiente decir que existen diferentes procedimientos que pueden ser utilizados exitosamente durante la denticin mixta para producir cambios significativos en las estructuras esquelticas, dentoalveolares y musculares. Tales procedimientos son descritos en detalle en los siguientes captulos.4

Introduccin Cooperacin del Paciente Segn Graber (1975), el "taln de Aquiles" de muchos procedimientos en el tratamiento temprano, es la cooperacin del paciente. La habilidad de motivar al paciente a cooperar es un ingrediente esencial en la terapia ortodncica exitosa, ya sea que se inicie durante la denticin mixta o la permanente. Uno de los principales temores de muchos ortodoncistas es que al iniciar el tratamiento en la denticin mixta, la cooperacin y el entusiasmo de los padres y del paciente se agoten antes de haber completado satisfactoriamente la terapia con la aparatologa fija. Como se mencion previamente, los objetivos y las metas del tratamiento deben ser establecidas con certeza para evitar periodos prolongados innecesarios, que pueden "quemar" al paciente en el futuro. Existen problemas con la cooperacin del paciente en toda prctica ortodncica ya sea en los Estados Unidos o en cualquier otra parte del mundo. Por ejemplo, hemos participado en muchas discusiones con ortodoncistas americanos que frecuentemente citan a los nios de los pases del Bloque del Este (la antigua Repblica Democrtica Alemana), de quienes se cree que al poseer una estructura social determinada existe en consecuencia un alto nivel de cooperacin del paciente. Por otro lado conversando con ortodoncistas de estos pases, revelan impresiones similares sobre los nios americanos afirmando que stos son mucho ms cooperadores que los nios que ellos han tratado en su pas. Aparentemente, el concepto de la cooperacin del paciente est basado en la idea de que "el pasto es ms verde del otro lado de la cerca". Al final todos nosotros probablemente enfrentamos problemas similares de cooperacin sin tener en cuenta nuestra localizacin geogrfica. Por lo tanto, cuando seleccionemos un plan de tratamiento para realizar durante la denticin mixta, debemos hacer todo el esfuerzo para minimizar la cooperacin necesaria del paciente para asegurar el xito del tratamiento, sin comprometer la calidad y estabilidad de ste. Para el propsito de esta discusin hemos dividido arbitrariamente los aparatos comnmente usados en la denticin mixta en tres categoras, dependiendo de la cooperacin requerida por el paciente. Aparatos de Cooperacin Mnima. Las estrategias de tratamiento que requieren una cooperacin mnima del paciente utilizan aparatos que no requieren la participacin activa, sino nicamente mantener un nivel adecuado de higiene oral. Estos aparatos son fijos y por lo tanto se utilizan tiempo completo. Tales aparatologas incluyen: brackets cementados en los incisivos superiores e inferiores para alinear los dientes anteriores, aparatos cementados como son los expansores rpidos del paladar y el cuadhlix que son utilizados para ensanchar el maxilar y arcos transpalatinos cementados y arcos linguales que pueden ser utilizados para estabilizar o mantener las dimensiones intrnsecas intraarqueales. La mayor parte de estos aparatos son aceptados fcilmente por el paciente en denticin mixta y representan problemas mnimos, especialmente si la duracin del tratamiento es menor de un ao. Sin embargo debe enfatizarse que el tratamiento ms sencillo no siempre es el mejor y que la seleccin de un rgimen especfico se basa en las necesidades del paciente. Cooperacin Ligera a Moderada. Los casos de tratamiento que requieren cooperacin ligera a moderada del paciente incluyen el uso de cualquier aparato removible que no sea "funcional" por naturaleza, es decir, un aparato que no produzca un cambio en la relacin de la mandbula con el maxilar a travs de una alteracin de la actividad neuromuscular. Tales aparatos incluyen: las placas de mantenimiento o retencin que se utilizan para la estabilizacin despus de la expansin rpida del maxilar; el aparato de Schwarz inferior y el escudo labial (lip bumper), utilizados tambin para ensanchar ("descompensar") el arco inferior; as como todas las placas removibles de "distalamiento" (por ejemplo, el diseo de Cetlin) que se utilizan para mover los molares superiores a una posicin ms posterior. Todos estos tipos de aparatos se pueden perder o romper, debido a que el uso del aparato est bajo el control del paciente. Cooperacin Mxima. Los aparatos que requieren mxima cooperacin del paciente tienden a interferir con la vida diaria e incluyen cualquier tipo de aparato funciona ortopdico de los5

Introduccin maxilares (por ejemplo, el aparato de Frnkel el Bionator, el dispositivo de Herbst); la traccin extraoral (por ejemplo, el arco extraoral de traccin cervical y el arco facial), y la mscara facial ortopdica o la mentonera, utilizadas en el tratamiento de la maloclusin Clase 111. Independientemente de cualquier problema aparente de la aparatologa, argumentaramos que el obstculo ms significativo relacionado con la cooperacin del paciente est en la mente del ortodoncista y de los padres, ms que en el paciente joven. Los aparatos que requieren la mxima cooperacin del paciente debern ser utilizados despus de determinar que tipo de aparato es el ms adecuado para reducir un determinado desbalance esqueltico y neuromuscular. Deber realizarse todo el esfuerzo para incorporar al paciente y a los padres dentro de la decisin de este tratamiento, as como al determinar la importancia del uso del aparato en relacin con las necesidades especficas del paciente. Desde el comienzo, la duracin del tratamiento deber ser razonablemente estimada y conocida, tanto por el paciente como por los padres. Obviamente, no todos los pacientes pueden ser tratados en la denticin mixta con aparatos que requieren poca o ninguna cooperacin por parte del paciente; sin embargo, la presentacin con confianza y entusiasmo de un plan de tratamiento puede llevar a la cooperacin adecuada y al xito, an cuando se requiera la mxima cooperacin del paciente. Esto es particularmente cierto al tratar sujetos con denticin mixta temprana, los cuales tienden a ofrecer un mayor nivel de cooperacin en comparacin con los pacientes adolescentes. Manejo de la Prctica Si aceptarnos el concepto de que el crecimiento puede ser modificado por lo menos hasta cierto grado y tenemos un paciente que exhibe un alto nivel de cooperacin y entusiasmo ante el tratamiento, debemos entonces tratar con la posibilidad prctica de incorporar los planes de tratamiento temprano incluidos en la ortodoncia contempornea. A mediados de los aos setentas, cuando los ortodoncistas en los Estados Unidos empezaban a utilizar los aparatos funcionales ortopdicos, hubo un gran entusiasmo en la prescripcin de estos aparatos durante la denticin mixta temprana y an en pacientes con denticin decdua tarda. A pesar de que los resultados clnicos finales del tratamiento eran bastante satisfactorios, en un gran nmero de casos las preocupaciones en cuanto al manejo de la prctica y la operacin de un aspecto econmico exitoso se volvieron realmente preocupantes. Vindolo retrospectivamente, es obvio que cuando un paciente inicia el tratamiento entre los cuatro y seis aos de edad, los problemas en el manejo de la prctica van a surgir necesariamente. A finales de los setentas e inicio de los ochentas especialmente durante la introduccin de algunos aparatos funcionales, actualmente utilizados comnmente, se aplic una vanedad de tratamientos ortodncicos y ortopdicos a determinados pacientes en particular, culminando en una fase final con aparatologa fija en la adolescencia temprana. An en los casos en los cuales el paciente y los padres mostraron un entusiasmo ptimo al inicio del tratamiento, muy pronto se volvi obvio que un tratamiento continuo de ocho a diez aos no es prctico rutinariamente, Por lo tanto, hemos desarrollado vanos protocolos de tratamiento temprano que incluyen una terapia durante la denticin mixta incluida dentro de las fases de tratamiento. Adems, nos hemos vuelto ms sensibles en cuanto al momento ideal para iniciar el tratamiento temprano en funcin del tipo de la maloclusin por tratar. TRATAMIENTO POR FASES Los ortodoncistas ms experimentados al tratar con pacientes adolescentes moderadamente complejos, con o sin extracciones de dientes permanentes, generalmente estiman que el tiempo de tratamiento ser de dos a tres aos La experiencia ha demostrado que este tiempo estimado es razonable para la mayor parte de los pacientes adolescentes. En el tratamiento de un paciente en denticin mixta deseamos hacer el mismo tipo de estimacin razonable con el mismo nivel de confianza. Sin embargo, debemos reconocer que debido a que la cantidad y direccin de crecimien6

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Tabla 1. Utilidad de los procedimientos de tratamiento tempranoClasificacin de Angle Denticin Decdua Denticin Mixta Temprana Denticin Mixta Tarda Denticin Permanente Temprana ++ + 1 + II -(ERM) ++ -III ++

La utilidad de los procedimientos de tratamiento en relacin con el tipo de maloclusin: +++, el ms efectivo; ++, efectivo; +, algo efectivo; generalmente no es efectivo. La expansin rpida del maxilar (ERM) puede ser utilizada en el periodo de la denticin mixta temprana en pacientes con Clase II para corregir problemas intramaxilares o dentobasales previos a la correccin sagital de la relacin Clase II.

to y el grado de erupcin dental son factores determinantes en la teraputica temprana, el tiempo de tratamiento es ms variable que cuando enfrentamos pacientes en denticin permanente. En situacin ptima, el tratamiento de un paciente en denticin mixta deber dividirse en fases que tengan una duracin definida as como un resultado predecible. En trminos generales, quisiramos proporcionar al paciente una fase inicial de tratamiento aproximadamente de un ao, seguida por una observacin peridica durante la transicin entre la denticin mixta y la permanente. Entonces tomamos ventaja del aumento disponible de espacio, manteniendo los molares permanentes en su posicin cuando los segundos molares decduos se pierdan, generalmente colocando un arco transpalatino en el maxilar y un arco lingual en la mandbula. Despus que todos los dientes permanentes han erupcionado completamente y estn en oclusin (excepto, tal vez por los segundos y terceros molares), se utilizan aparatos fijos para alinear y detallar la oclusin final. La fase final de tratamiento puede iniciarse por lo tanto tambin las consideraciones financieras) en el momento de la colocacin del arco transpalatino, justo antes de la exfoliacin de los segundos molares decduos. Con el arco transpalatino en boca existe un aumento de espacio disponible en la transicin de la denticin (se discute detalladamente en el Captulo 3). Habr un lapso aproximado de seis meses antes de que los premolares estn completamente erupcionados. Entonces, en la mayor parte de los casos la terapia ortodncica completa se contina de unos doce a dieciocho meses despus de la colocacin de toda la aparatologa fija. OPTIMIZACION DEL TIEMPO EN EL TRATAMIENTO Como se discute detalladamente en captulos posteriores, el factor tiempo en la intervencin ortodncica es de importancia crtica y ahora estamos estructurando nuestros protocolos de tratamiento temprano en relacin al tipo de maloclusin por tratar. Por ejemplo, un problema de discrepancia entre el tamao del arco y el tamao de los dientes en una Clase I, ser idealmente tratado cuando el paciente tenga 8 a 9, aos y est en el segundo o tercer grado de la escuela primaria (Tabla 1). Normalmente, este tratamiento se inicia despus de que los cuatro incisivos inferiores y los centrales superiores han erupcionado. En muchos casos no existe espacio suficiente para la erupcin adecuada de los laterales superiores. Dependiendo del tamao de los dientes permanentes se puede utilizar, ya sea un tratamiento de extracciones seriadas o la expansin ortopdica. En casos de maloclusin Clase III diagnosticada durante la denticin decdua tarda o en la denticin mixta temprana, el tratamiento puede ser iniciado antes que en los casos de Clase I, como fue descrito anteriormente (Tabla 1). El momento adecuado para el inicio del tratamiento (por ejemplo para la colocacin de la mscara facial, la mentonera o un aparato de Frnkel RF-3) coincide con la exfoliacin de los incisivos deciduos superiores y la erupcin de los incisivos centrales permanentes. Esta intervencin temprana obviamente tendr como resultado un periodo7

Introduccin ms largo de tiempo entre el comienzo de la fase inicial del tratamiento y el final del tratamiento completo, una vez que la denticin permanente haya erupcionado. Como ser discutido despus, el tratamiento temprano de la maloclusin Clase III tambin puede ser caracterizado por ms de un perodo de intervenciones durante la denticin mixta. El momento para el inicio del tratamiento en la deficiencia mandibular es un poco diferente de aquellos descritos para las maloclusiones Clase I y Clase III. As como hay una tendencia a la intervencin temprana en los casos de Clase III, a diferencia de la Clase 1, en pacientes con maloclusin Clase II, con deficiencia mandibular esqueltica, recomendamos retardar la colocacin de aparatos funcionales ortopdico-maxilares hasta el periodo de denticin mixta tarda (Tabla 1). Los estudios clnicos y experimentales han demostrado que hay mayor respuesta del crecimiento con aparatos funcionales, cuando se inicia el tratamiento durante el periodo de crecimiento circumpuberal. La terapia con aparatos funcionales (RF-2 de Frnkel o con el Bionator) ser continuada idealmente por una fase de aparatologa fija con el objeto de alinear la denticin permanente. Sin embargo, en pacientes que presentan problemas neuromusculares y esquelticos ms severos, se recomienda la iniciacin del tratamiento en la denticin mixta temprana. Tambin debemos destacar que en muchos pacientes con maloclusin Clase II diagnosticada entre los seis y ocho aos, el tratamiento deber iniciarse en este periodo con el objeto de manejar los problemas intra-arqueales o dentobasales por ejemplo apiamientos, espaciamientos y vestibularizacin); las discrepancias intermaxilares podrn ser manejadas en un perodo posterior. En otras palabras, los mismos procedimientos (como la expansin ortopdica y la extraccin seriada) utilizados en pacientes Clase I, tambin pueden ser iniciados en pacientes Clase II con discrepancias en la longitud del arco (Tabla 1). Sin embargo, ser mejor retardar la correccin de la relacin esqueltica anteroposterior hasta la denticin mixta tarda en pacientes con problemas ligeros o moderados. CONSIDERACIONES FINALES El objetivo del tratamiento temprano es minimizar o bien eliminar problemas esquelticos, dentoalveolares y musculares, al final de la transicin hacia la denticin permanente. En este momento se espera que los desbalances esquelticos hayan sido resueltos en los tres planos del espacio y que cualquier anormalidad en la oclusin (como apiamientos y rotaciones) haya sido corregida, para que la fase final con aparatologa fija completa resuelva los problemas remanentes. Al evaluar los posibles planes de tratamiento temprano se debe tener una visin realista de las posibilidades de la modificacin del crecimiento. Adems, las diferencias en el crecimiento relacionadas con la edad (por ejemplo, aumento en el crecimiento mandibular en el perodo de crecimiento pre-puberal) tambin deben ser consideradas. Deber realizarse todo el esfuerzo para seleccionar aquellos planes que requieran la mnima cooperacin del paciente, cuando ello sea apropiado. Cuando el tratamiento requiera la mxima cooperacin del paciente, entonces ste y los padres debern participar en la eleccin del procedimiento. Tanto el tiempo diario de uso estimado del aparato, como la duracin esperada del tratamiento debern ser determinados previamente. Tambin debe enfatizarse que no siempre el tratamiento temprano es necesario o apropiado. En algunos casos la intervencin temprana no cambiar apreciablemente el entorno del desarrollo dentofacial ni de la erupcin dentaria permanente. En tales casos, la intervencin temprana puede ofrecer solamente aumentar el tiempo de tratamiento y traer como resultado "cansar" al paciente. Estas preocupaciones tambin deben ser consideradas cuando evaluamos las opciones de tratamiento. Finalmente, si se realiza todo el esferzo necesario para iniciar el tratamiento en el momento adecuado para poder maximizar los beneficios teraputicos en el periodo ms corto de tiempo y, si el plan de tratamiento propuesto ofrece un resultado y una duracin predecibles; la8

Introduccin intervencin ortodncica temprana puede ser proporcionada con xito a una gran variedad de pacientes en el periodo de la denticin mixta.

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Introduccin

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Evaluacin Cefalomtrica

Captulo 2EVALUACION CEFALOMETRICA DEL PACIENTE ORTODONCICOAl evaluar un caso de maloclusin, no piense en el mtodo de tratamiento o en los aparatos hasta que el caso haya sido clasificado y se hayan comprendido profundamente todas sus peculiaridades y variaciones de la normalidad, la oclusin y los rasgos faciales. Entonces surgirn los requerimientos y el plan de tratamiento adecuados. Edward H. Angle

Este captulo describe un mtodo de evaluacin cefalomtrica que ha sido utilizado por nosotros en los diagnsticos y planes de tratamiento de pacientes sometidos a terapia ortodncica, ortopdica, y/o a ciruga ortogntica. Este mtodo de evaluacin ha sido utilizado para describir los componentes de diferentes tipos de maloclusiones (McNamara, 198la; Ellis y McNamara 1984a, 1984b, 1986, 1988; Ellis y cols., 1985; Lawrence y cols., 1985; Guyer, y cols., 1986) as como en estudios de adultos no tratados que presentan relaciones faciales y oclusales ideales (McNamara y Ellis, 1988). Adems este mtodo cefalomtrico puede ser utilizado en el anlisis de los efectos teraputicos producidos por diferentes sistemas de aparatos ortodncicos y ortopdicos (McNamara, 1987; McNamara y cols., 1985, 1990). Tambin se han reportado estudios sobre los efectos de varios procedimientos quirrgicos sobre tejidos blandos (McNamara, 198 lb; Long y McNamara, 1985). DESARROLLO DEL ANALISIS Desde la introduccin de la cefalometra radiogrfica por Broadbent en 193 1, se han elaborado diversos anlisis cefalomtricos. Probablemente los de Downs (1948, 1952, 1956), Steiner (1953, 1959, 1960), Tweed (1953, 1954) y Ricketts (1960, 1981; Ricketts y cols., 1972), han sido los de mayor aceptacin. Otros anlisis como el enfoque de Wits desarrollado por Jenkins (1955), descrito ms tarde por Johnston (1968) y Jacobson (1975, 1976), los anlisis de Wylie (Wylie y Johnson, 1952), Coben (1955), Sassouni (1969, 1970), Jarabak (Jarabak y Frizzel, 1972), Bimler (1973), Enlow y colaboradores (1969), tal vez no son tan ampliamente usados, sin embargo son muy conocidos. El propsito de este captulo es describir un mtodo de anlisis cefalomtrico que ha evolucionado gradualmente durante las dos ltimas dcadas, a medida que le hemos utilizado en la evaluacin y el plan de tratamiento de pacientes ortodncicos, ortopdicos y de ciruga ortogntica. Este anlisis cefalomtrico es una de tantas herramientas de diagnstico utilizadas para determinar el tipo y enfoque de la terapia en particular de cada paciente. El lector se preguntar el porque de la necesidad de presentar un anlisis cefalomtrico ms. La cefalometra debe verse en el contexto de una gran variedad de tratamientos disponibles en la dcada de los noventas. La mayor parte de los anlisis mencionados previamente fueron concebidos entre los aos 1940 y 1970, cuando se crea imposible cambiar las relaciones estructurales craneofaciales. Sin embargo, durante los ltimos 20 aos la ortodoncia clnica ha visto el advenimiento de numerosos procedimientos ortognticos quirrgicos que permiten la reposicin tridimensional de la mayora de las estructuras seas en la regin facial y de la terapia con aparatos funcionales; ambos presentan nuevas posibilidades en el tratamiento de las discrepancias esquelticas. Por lo tanto, consideramos la necesidad de un mtodo de anlisis cefalomtrico sensible no slo a la posicin de los dientes dentro de un hueso determinado, sino tambin a la relacin que guardan entre s el maxilar, la mandbula y estas estructuras a su vez con la base craneal. En resumen, el mtodo de anlisis descrito en este captulo es un esfuerzo por relacionar los dientes con los dientes, los dientes con los maxilares, cada maxilar con su homlogo y stos con la base craneal. Dicho mtodo de anlisis cefalomtrico fue originalmente publicado por el autor en 1984 en la revista "American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics" ("A.J.O." una publicacin de la Asociacin Norteamericana de Ortodoncia). Este captulo actualiza y fundamenta dicho artculo.

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Evaluacin Cefalomtrica

La cefalometra no es una ciencia exacta. A pesar que las radiografas de crneo pueden ser medidas con precisin, el margen de error puede variar ampliamente con cada uno de los puntos de referencia propuestos, tal como se ilustr en el trabajo de Baurnrind y Frantz (1971). Por lo tanto, el mtodo de anlisis descrito en este captulo es presentado como un "lenguaje" Este lenguaje puede ser utilizado por los clnicos al comunicarse y, tal vez ms importante, para que ellos mismos identifiquen y describan un conjunto de relaciones estructurales que vienen a ser crticas en el diagnstico y en el diseo M plan de tratamiento de un paciente determinado. Adems, los principios bsicos de este anlisis se pueden explicar fcilmente a las personas ajenas a la prctica, como es el caso de los pacientes y sus padres, as como tambin a otros profesionales de la odontologa que no tienen un conocimiento detallado de la cefalometra. No se requiere una experiencia profunda en las mediciones cefalomtricas para entender las relaciones generales a discutir. Este anlisis se deriva en parte de los principios del Anlisis Cefalomtrico de Ricketts (1960, 198 1; Ricketts y cols., 1972) y de Harvold (Harvold, 1974; Woodside, 1975). Otros aspectos de este sistema tales como la elaboracin de la Perpendicular de Nasion y la Vertical del Punto A, son presumiblemente originales. El mtodo de anlisis cefalomtrico presentado es convencional, en cuanto a que consiste en un conjunto predeterminado de medidas aplicables a cada trazo cefalomtrico. Este mtodo analtico es til en el diagnstico y plan de tratamiento de cada paciente en particular cuando los valores derivados del trazado de la radiografa inicial son comparados con las normas establecidas. Por lo tanto, con este objeto se proporcionan los valores estndares normales compuestos, basados en tres ejemplos cefalomtricos. La primera muestra proporciona los valores normales comprendidos en los estndares de Bolton, derivada de una serie de estudios de cefalogramas laterales de nios (Broadbent y cols., 1975) que fueron sometidos a un seguimiento longitudinal de los 6 a los 18 aos de edad. Estos registros fueron nuevamente trazados y digitalizados por Behrents y McNamara (informacin no publicada), con el objeto de incluir los puntos de referencia necesarios para el presente anlisis. La segunda muestra proporciona los valores seleccionados de un grupo de nios no tratados del Centro Ortodncico de Investigacin de Burlington, quienes tambin fueron supervisados longitudinalmente de los 6 a los 20 aos de edad. El tercer grupo considerado es una muestra de la Universidad de Michigan de 111 adultos jvenes los cuales en opinin del autor y de sus colaboradores presentaron una configuracin facial excelente (McNamara y Ellis, 1988). Como puede verse en la Figura 2-1, existe una variacin mucho ms amplia en el perfil del tejido blando que en las relaciones esquelticas subyacentes. Los pacientes en este grupo presentaron una oclusin Clase I, que hubiera obtenido un beneficio mnimo o nulo con el tratamiento ortodncico. Estos pacientes tenan un buen balance esqueltico con un perfil facial ortogntico. En el momento en que el cefalograma fue tomado, la edad promedio de las mujeres de esta muestra fue de 26 aos 8 meses, mientras que la edad promedio en los varones fue de 30 aos 9 meses. Para poder hacer este anlisis clnicamente til, se presentan los estndares normativos compuestos de la muestra. Dichos estndares fueron determinados al combinar arbitrariamente valores promedio comparable de las muestras de Burlington, Bolton y de la Universidad de Michigan. Estos valores han sido probados empricamente y redefinidos a lo largo de los aos, y han sido tiles en la determinacin de los protocolos de tratamiento. Un anlisis de los pacientes tratados indica que estos protocolos parecen ser los apropiados. Se pueden utilizar radiografas laterales seriadas de crneo para supervisar el crecimiento normal y determinar los efectos del tratamiento, adems de establecer el diagnstico inicial del paciente. En este aspecto, hemos encontrado que es til la sobreimposicin de los cuatro puntos, desarrollada por Ricketts (1960, 1981). Este mtodo involucra el uso sistematizado de sobreimposiciones regionales, incluyendo las regiones mandibular, maxilar y de la base craneal. La remodelacin y la translacin sea, y la diferencia de los movimientos dentarios, pueden ser evaluadas utilizando esta tcnica. Posteriormente en este mismo captulo se proporciona una descripcin detallada del anlisis de estudios radiogrficos seriados.

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Figura 2-1. Seis modelos representativos de la muestra de pacientes de la Universidad de Ann Arbor, con caras bien balanceadas y buena oclusin. Hay mayor variacin en el perfil de] tejido blando que en las estructuras subyacentes esquelticas y dentoalveolares.

ANALISIS DE UN CEFALOGRAMA UNICO En esta seccin se presenta el anlisis del cefalograma lateral nico. Se intenta diferenciar los componentes esquelticos de los dentoalveolares en una maloclusin. Por ejemplo, en la Figura 2- 2 se representan una relacin dentaria y esqueltica bien balanceada. La Figura 2-3 representa el diagrama de una relacin Clase II caracterizada por un prognatismo esqueltico maxilar. Este tipo de oclusin puede ser tratada efectivamente con traccin extraoral en el paciente joven o por una osteotoma Le Fort 1; o en ciertos casos con osteotoma anterior del maxilar en un paciente adulto. Por supuesto que algunos clnicos preferiran enmascarar esta discrepancia esqueltica por medio de extracciones. La Figura 2-3B muestra una condicin dentaria similar: una posicin anterior de la denticin superior. Sin embargo, en este caso la relacin incisiva es un reflejo de la protrusin dentoalveolar ms que de una protrusin maxilar esqueltica. Este tipo de maloclusin puede ser tratado con mayor facilidad con la extraccin dentaria. En algunos casos, tanto la protrusin dentaria como la esqueltica, pueden contribuir a la condicin general. Por lo tanto, es de suma importancia diferenciar las anomalas dentoalveolares de las anomalas que son esquelticas.

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Evaluacin Cefalomtrica

Figura 2-2. Componentes esquelticos y dentarios ideales de la cara. A) Posicin maxilar esqueltica. N) Posicin maxilar dentoalveolar. B') Posicin mandibular dentoalveolar. B) Posicin mandibular esqueltica.

Figura 2-3. Componentes esquelticos y dentoalveolares de la cara. A) Protrusin maxilar esqueltica. B) Protrusin maxilar dentoalveolar. Obsrvese que los dientes estn en las mismas posiciones en ambas condiciones, a pesar que la posicin del maxilar vara.

Relacin del Maxilar a la Base Craneal En el anlisis presentado en esta seccin, la relacin del maxilar con la base craneal es evaluada en dos sentidos: la relacin esqueltica del Punto A a la perpendicular (vertical) a Nasion; y de manera ms importante, el perfil del tejido blando del paciente visto clnicamente. Evaluacin de los Tejidos Blandos. La posicin del maxilar puede evaluarse mejor en el momento del examen clnico, sin embargo tambin puede evaluarse en el anlisis del cefalograma lateral. Tanto el ngulo nasolabial como la inclinacin del labio superior deben ser examinados.

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Figura 2-4. Angulo nasolabial. Este ngulo se construye trazando unas lneas tangentes a la base de la nariz y al contorno del labio superior. En la muestra de adultos de la Universidad de Ann Arbor, este ngulo fue de 102' ( 8 en varones y en mujeres).

El ngulo nasolabial se obtiene al trazar una lnea tangente a la base de la nariz y otra al labio superior (Figura 2-4). Scheideman y colaboradores (1980) reportan que el ngulo nasolabial fue aproximadamente de 110 en su muestra de sujetos dentofacialmente "normales". En la muestra de individuos adultos con perfiles de tejido blando bien balanceado de la Universidad de Ann Arbor, el ngulo nasolabial promedio fue de 102' ( 8), tanto para varones como para mujeres (McNamara y cols., 1993). Un ngulo nasolabial agudo puede ser el reflejo de una protrusin dentoalveolar; no obstante, tambin puede ser el reflejo de la orientacin de la base de la nariz. El labio superior debe ser evaluado en relacin con la orientacin vertical de la cara. El labio superior debe formar un ngulo de 14 (13.7, 8.2 segn la muestra de la Universidad de Ann Arbor) con la Perpendicular a Nasion (Figura 2-5). En la muestra comparativa de varones, el labio superior estaba ligeramente menos protruido (8.4, 7.8) (McNamara y cols., 1993). Independientemente de la utilizacin del ngulo nasolabial o la inclinacin del labio superior para la evaluacin, el labio superior debe tener una ligera prominencia anterior. Una orientacin vertical o retruda es contraindicacin para cualquier mecanismo que distale el maxilar o la denticin superior. Evaluacin de los Tejidos Duros. La orientacin anteroposterior del maxilar se determina primero por la elaboracin de la Perpendicular del Nasion. Este procedimiento comienza con la definicin de plano Horizontal de Frankfort (FH) (Figura 2-6) utilizando el Porion anatmico (el aspecto superior del meato auditivo externo) y el Orbital (el borde inferior de la rbita del ojo) como puntos de referencia. Ricketts (1960) ha abogado por muchos aos que el Porion anatmico - no el Porion mecnico - debiera ser utilizado para determinar el plano Horizontal de Frankfort. El Porion mecnico, que es la parte superior de las olivas del cefalostato, puede estar alejado un centmetro de la verdadera posicin M Porion anatmico y puede variar ampliamente al analizar cefalogramas en forma seriada. Otra radiolucidez que no debe confundirse con el meato auditivo externo es el meato auditivo interno que se localiza atrs y arriba de primero.

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Figura 2-5. Base del labio superior. La interseccin de una lnea trazada tangente al labio superior deber interceptar la Perpendicular a Nasion a 14' ( 8 en mujeres adultas y 8 ( 8') en varones adultos, con caras bien balanceadas.

Despus de que los puntos Porion y Orbital han sido correctamente identificados, se dibuja el Horizontal de Frankfort y se traza una lnea perpendicular (la Perpendicular del Nasion) del Nasion hacia abajo (Figura 2-6). La primera medida que se va a determinar es la distancia entre esta lnea y el Punto A, ste es el punto ms posterior en el contorno anterior del maxilar, adyacente a los pices radiculares de los incisivos superiores. Una posicin anterior del Punto A se registra como un valor positivo, mientras que una posicin posterior indica un valor negativo. En la muestra de adultos de la Universidad de Ann Arbor con caras balanceadas, el Punto A est por delante de la Perpendicular a Nasion, 0.4 mm en las mujeres y 1. 1 mm en varones (Tabla l). Nuestra norma compuesta para adultos de ambos sexos es que el Punto A est 1 mm por delante de la Perpendicular de Nasion (Tabla 2). La informacin derivada de los sujetos de los cuales fueron obtenidos los estndares de Bolton (Behrents y McNamara, informacin no publicada) indican que el aumento del ngulo SNA con la edad es mnimo (aproximadamente 1 de los 6 a los 18 aos). Debido a que el cambio de 1 en el ngulo SNA es equivalente a 1 mm de desplazamiento lineal del Punto A con relacin al Nasion, se puede extrapolar la posicin del Punto A en relacin con la Perpendicular del Nasion durante la denticin mixta. Por lo tanto, en el sujeto en denticin mixta (Figura 27 A), se puede considerar 0 mm como una norma compuesta en la relacin del Punto A con la Perpendicular del Nasion, y de 1 mm en el hombre y la mujer adultos (Figura 2-7B). Generalmente, las evaluaciones separadas de los tejidos duros y blandos conducen a las mismas conclusiones diagnsticas. Un paciente con prognatismo maxilar esqueltico o con protrusin maxilar dentoalveolar, muestra rutinariamente un ngulo nasolabial agudo, en tanto que un paciente con retrusin maxilar generalmente refleja un ngulo nasolabial mayor de lo normal. Sin embargo, algunas veces existen discrepancias entre las observaciones clnicas y cefalomtricas. Por ejemplo, esta discrepancia puede ser el resultado de un mayor o menor grosor de los tejidos blandos subyacentes. En estos pacientes es aconsejable utilizar el perfil del tejido blando como una gua primaria.

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Evaluacin Cefalomtrica

Figura 2-6. Construccin del plano de Frankfort Horizontal utilizando el Porion anatmico y el Orbital. La Perpendicular de] Nasion (lnea punteada) se construye al bajar una lnea en forma vertical inferior al Nasion y perpendicular al Frankfort Horizontal.

Figura 2-7. Relacin de la Perpendicular de Nasion al maxilar en el Punto A. A) Denticin mixta ideal. B) Mujer adulta ideal (McNarnara, 1984).

Siempre que exista alguna discrepancia entre los resultados de una evaluacin cefalomtrica y los hallazgos derivados del examen clnico con respecto a la posicin maxilar, deber otorgarse mayor importancia al examen clnico. Debe evitarse tratar al paciente con normas cefalomtricas nicamente. Este captulo presenta un nmero de ejemplos clnicos de las posiciones maxilares esquelticas, con el objeto de ilustrar las variaciones de la normalidad. La Figura 2-8A es el ejemplo de un paciente con apariencia clnica de un prognatismo maxilar y un ngulo nasolabial relativamente agudo. Adems, el labio superior se observa proinclinado en relacin de la perpendicular del Nasion, y el maxilar en el Punto

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Tabla 1. Valores cefalomtricos de 111 adultos no tratados con caras bien balanceadas y buena oclusin (Muestra de la Universidad de Ann Arbor, 1984)

A est localizado 5 mm por delante de la Perpendicular del Nasion. En este caso el paciente tiene mordida abierta anterior y una historia prolongada de succin del pulgar. Los valores derivados de la evaluacin cefalomtrica del paciente presentado en la Figura 2-813 implican un maxilar y una mandbula retrusivos. Este tipo de pacientes a menudo se caracterizan clnicamente por tener un ngulo del Plano Mandibular muy abierto, un perfil facial convexo, un ngulo nasolabial obtuso y una prominencia dorsal o un borde nasal superior convexo (ver la flecha). Clnicamente, la apariencia de los pacientes con nariz larga se exagera por la posicin retrusiva tanto del maxilar como de la mandbula. A pesar de la posicin retrusiva del maxilar, el ngulo nasolabial de este individuo est dentro de los lmites normales.

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Un maxilar retrusivo se presenta con mayor frecuencia de lo que generalmente se reconoce en las maloclusiones Clase II. En un estudio de 277 sujetos Clase II, McNamara (198 1) observ que eran ms frecuentes los casos donde el maxilar se encontraba retruido que protruido. Esta observacin se mantiene constante en la valoracin de la posicin del maxilar, ya sea utilizando el ngulo SNA o la relacin Punto A-Perpendicular a Nasion. En contraste con la cara ilustrada en la Figura 2-8B, la Figura 2-9 presenta un maxilar retrusivo, una relacin Clase III molar y un ngulo nasolabial obtuso. Adems, el labio superior est inclinado hacia atrs con relacin a la Perpendicular del Nasion. En este paciente la longitud de la mandbula deber estimarse despus de la correccin terica de la posicin del Punto A con relacin a la Perpendicular a Nasion. La Perpendicular a Nasion no siempre es una lnea confiable de orientacin para determinar la posicin del maxilar. La excepcin es en la maloclusin Clase III, en la cual hay una base craneal anterior corta (ver Figura 2-2 1 B posteriormente en el texto). En este caso, la posicin posterior del Nasion (que puede ser evaluada clnicamente al examinar el perfil del tejido blando) resulta en la construccin de una Perpendicular del Nasion engaosa y, por lo tanto, da la apariencia que el maxilar y la mandbula estn posicionadas mas anteriormente de lo normal. Otro problema que puede surgir al utilizar el Punto A es cuando hay una inclinacin lingual de la corona del incisivo superior, como en una maloclusin Clase II divisin 2. En este caso, la posicin del Punto A estar desplazada labialmente por la inclinacin anterior de la raz dentaria. Siendo as, se puede realizar un ajuste de 1-2 mm con el objeto de reflejar una posicin ms precisa del maxilar con relacin a la Perpendicular a Nasion. En resumen, no hay una medida cefalomtrica, como el SNA o el punto A a la Perpendicular a Nasion, que pueda funcionar como determinante nica y parmetro de decisin en el tratamiento de la posicin del maxilar. El ngulo nasolabial, el ngulo del labio superior con la Perpendicular del Nasion y toda la valoracin del perfil de los tejidos blandos, son los determinantes significativos de la posicin esqueltica del maxilar.

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Figura 2-8. Variaciones en la posicin maxilar. A) Protrusin maxilar esqueltica, indicada por los 5 mm de distancia del punto A a la Perpendicular a Nasion. B) Retrusin maxilar esqueltica. La flecha indica una protuberancia (prominencia nasal) en el contorno externo de la nariz. Este paciente tena un ngulo del Plano Mandibular muy abierto y una retrusin mandibular esqueltica. El ngulo nasolabial est dentro de los lmites normales (McNamara, 1984).

Figura 2-9. Paciente con maxilar retrudo y ngulo nasolabial obtuso (McNamara, 1984).

Relacin de la Mandbula con la Porcin Facial Media Longitudes Facial Media y Mandibular. El siguiente paso en el anlisis es relacionar la mandbula y el tercio medio de la cara. La determinacin de las Longitudes Facial Media y Mandibular puede realizarse utilizando una modificacin del mtodo desarrollado por Harvold

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Figura 2-10. Longitudes Facial Media y Mandibular Efectivas. La Longitud Facial Media Efectiva se construye desde el Condilion al Punto A. La Longitud Mandibular Efectiva se construye de] Gnation anatmico (en el contorno de la snfisis) al Condilion (de McNamara, 1984).

(Harvold, 1974; Woodside, 1975). Primero se determina la Longitud Efectiva, no la longitud anatmica real del tercio medio de la cara, midiendo la distancia desde el Condilion (punto ms posterosuperior del contorno del cndilo mandibular; Figura 2-10) hasta el Punto A. Luego, la Longitud Mandibular Efectiva se determina midiendo la distancia desde el Condilion al Gnation anatmico (aspecto ms anteroinferior de la snfisis mandibular). Existe una relacin lineal entre la Longitud Facial Media Efectiva y la Mandibular. Cualquier Longitud Facial Media Efectiva corresponde a una Longitud Mandibular Efectiva, dentro de rangos determinados

El lector puede tener dudas sobre la utilizacin del Condilion como punto de referencia, debido a que esta gua es con frecuencia difcil de encontrar. Deben hacerse dos comentarios con relacin a este punto: primero, deber realizarse un esfuerzo (utilizar una pantalla intensificadora para tejidos blandos) con el objeto de mejorar la calidad de las radiografas tomadas rutinariamente por el clnico. Tambin deben eliminarse los anillos de los registros metlicos presentes en las olivas del cefalostato. En segundo lugar, el Condilion es utilizado como un punto de referencia comn en la medicin, tanto de la Longitud Facial Media como de la mandibular. Un pequeo error en la estimacin del Condilion no afectar en forma importante la relacin lineal entre los tamaos del maxilar y la mandbula. La relacin entre las Longitudes Efectivas Maxilar y Mandibular puede observarse en los estudios longitudinales (seguimientos del desarrollo) de los Estndares de Bolton (Tabla 3), as como en los del Centro Ortodncico de Investigacin de Burlington (Tabla 4). Las normas compuestas (Tabla 5) han sido extrapoladas de los valores derivados de las muestras de Burlington y de Bolton as como de la muestra de La Universidad de Michigan (Tabla l). Estas normas representan la relacin entre la Longitud Facial Media Efectiva y la Longitud Mandibular Efectiva, las cuales no se relacionan directamente con la edad o el sexo del Individuo. La Longitud Facial Media Efectiva es medida para cada paciente. Una vez que la posicin del Punto A ha sido determinada, la Longitud Facial Media del paciente se utiliza para determinar la Longitud Mandibular esperada, independientemente de la edad o el sexo. Esta es una diferencia con el uso de normas expuestas por Harvold (1974).

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Figura 2-11. Longitudes Facial Media Efectiva y rnandibular en A) mujer adulta ideal. B) Hombre adulto ideal. La Diferencia Maxilomandibular se determina restando la Longitud Facial Media Efectiva de la Longitud Mandibular Efectiva (McNamara, 1984).

Una vez establecida la Longitud Facial Media Efectiva, puede determinarse el rango de Longitudes Mandibulares comparables. Por ejemplo, si un paciente con denticin mixta y con una cara balanceada tiene una Longitud Facial Media de 85 mm (Figura 2-10), el rango de valores normales para la mandbula es de 105-108 mm (Tabla 5). Al restar la Longitud Facial Media Efectiva de la Longitud Mandibular Efectiva puede determinarse la Diferencia Maxilomandibular. En este caso la Diferencia Maxilomandibular es de 20 mm (Figura 2-10) Cuando la Longitud Facial Media Efectiva de un individuo de estatura mediana, como es el caso de una mujer adulta, es de 94 mm la Longitud Mandibular Efectiva estar en un rango entre los 121 y 124 mm (Figura 2-11A; Tabla 5). En este caso la Diferencia Maxilomandibular es de 27-30 mm. Cuando la Longitud Facial Media Efectiva de un individuo grande, como puede ser un hombre adulto, es de 100 mm, el rango de Longitud Mandibular Efectiva es de 130-133 mm con una Diferencia Maxilomandibular de 30-33 mm (Figura 2-1 1B). Es importante enfatizar una vez ms que la relacin lineal de los componentes es la consideracin ms importante; no la edad o el sexo del paciente, como se ilustra en la Figura 2-12. La Longitud Facial Media de un paciente determinado (sin considerar el sexo) corresponde a una Longitud Mandibular determinada (o rango de Longitudes Mandibulares). Ejemplos de las variaciones entre las Longitudes Facial Media y Mandibular se demuestran con tres casos. La Figura 2-13A muestra un varn adulto de 22 aos que presenta una maloclusin Clase 11 divisin 1. La Longitud Facial Media Efectiva es de 96 mm. La Longitud Mandibular Efectiva por lo tanto debera estar entre 124 y 127 mm (Tabla 5) con una diferencia de 28-31 mm Sin embargo, su mandbula es 12 mm ms pequea, con una discrepancia primaria en el tamao de sta, ya que el maxilar est normalmente posicionado a 0 mm con relacin a la Perpendicular del Nasion.

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Figura 2-12. Relacin entre la Longitud Facial Media Efectiva y la Longitud Mandibular Efectiva. Esta relacin generalmente es lineal y depende de la talla del paciente, ms que de la edad o el sexo del mismo.

La Figura 2-13B muestra una mujer de 26 aos de edad con una Longitud Facial Media Efectiva de 93 mm. La prediccin de la Longitud Mandibular Efectiva para una Longitud Facial Media de este tamao es de 119 a 122 mm (Tabla 5). De acuerdo a la relacin del Punto A con la