TRATAMIENTO PERCUTANEA DE LA PATOLOGIA DE LA VIA URINARIA

Dr. Jordi Branera Pujol UDIAT – Parc Taulí

En el tratamiento percutáneo de la patologia de la via urinaria, podemos realizar los siguientes procedimentos:

1. Nefrostomia percutanea 2. Colocación de un stent ureteral 3. Dilatación de estenosis ureterales 4. Nefrolitotomia percutanea 5. Radiofrecuencia de tumores renales 6. Drenaje percutaneo de colecciones

1. Nefrostomia percutanea: es la colocación de un catéter en el interior de la pelvis renal, mediante una punción a través de la piel, guiada por algún método de imagen (ultrasonidos, tomografía computerizada, fluoroscopia). Es importante una adecuada selección del paciente. Las principales indicaciones de la nefrostomía son:

• Uropatia obstructiva (85-90%): i. Benigna:

1. Litiasi (más frecuente) 2. Coágulos de sangre 3. Fibrosis post-quirúrgica 4. Fibrosis retroperitoneal

ii. Maligna: enfermedad tumoral pélvica extrínseca: 1. Cáncer cervicouterino 2. masas adenopáticas 3. cáncer de próstata

• Para el manejo de la fístula urinária • Para realizar procedimientos terapeúticos sobre el uréter:

i. Colocación de stent ureteral ii. Dilatación ureteral iii. Extracción de cuerpos extraños iv. Extracción de litiasis

• Otros: pre-quimioterapia,... La nefrostomia se colocará de forma urgente en pacientes con uropatia obstructiva y sepsis de origen urinario, o empeoramiento de la función renal, o en pacientes monorenos. Es útil antes de realizar la nefrostomia, estar familiarizado con la anatomía renal, para calcular una ruta de acceso más segura. La arteria renal se divide en una rama ventral o mayor y otra rama dorsal o menor, creando una zona relativamente avascular entre estas divisiones, llamada línea de Brödel. Elección de la zona de punción: como regla general, la zona más óptima de punción del riñón es de forma subcostal, a nivel del cáliz posterior del polo renal inferior, ya que así se minimizan las complicaciones hemorrágicas. Preparación previa a la nefrostomia del paciente: como en cualquier otro procedimiento intervencionista radiológico, se necesita el documento de consentimiento informado firmado. También, se puede contactar con el anestesista para que sede al paciente durante la realización de la nefrostomia. Previamente a la realización de la nefrostomia, es importante contar con unas pruebas de laboratorio recientes, que incluyan tiempos de coagulación, que en caso de estar alterados se deberán corregir antes de empezar el procedimiento. También se puede administrar antibiótico de forma profiláctica. Técnica: una vez seleccionado el paciente, procederemos a realizar la nefrostomia, guiado con algún método de imagen. Si es posible, una forma recomendable es con ecografía y fluoroscopia. Con el paciente en decúbito lateral o decúbito prono, infiltraremos la trayectoria de la piel al riñón con anestésico local y realizaremos un pequeño corte con el bísturi en la piel. Luego pincharemos con aguja fina 18 o 20G hacía el cáliz renal posteroinferior, una vez allí, introducimos una guía fina 0.014” hacía el uréter y retiramos la aguja manteniendo la guía y introducimos un sistema coaxial, que nos permitirá introducir posteriormente, una guía rígida de mayor calibre, 0.038”, para finalmente introducir el cateter de nefrostomia en forma “pig-tail”.

(a)

(d)

(b) (c)

(e) (f)

Figura 1:(a) punción con aguja fina del cáliz renal posteroinferior. (b) paso de guía fina 0,014”. (c) introducimos sistema coaxial, (d) que nos permite el paso posteriormente de una guía más gruesa, rígida, de 0,038”. (e) colocación cateter de nefrostomia en forma “pigtail”. (f) comprobación adecuada colocación del pigtail en la pelvis renal.

Cuidados inmediatos posteriores a la colocación de la nefrostomía: se deben comprobar las constantes vitales con periodicidad (por ejemplo: cada 30 minutos las primeras 2 horas), y que el paciente permanezca en reposo absoluto en cama un tiempo prudencial (por ejemplo 8 horas). Ante una situación post-procedimiento de aparición de hematuria, se debe saber que inicialmente y hasta 2 o 3 días después es normal. Nos debe preocupar en el caso que aparezca inestabilidad hemodinámica con descenso del hematocrito (valorar la embolización selectiva), o si la hematuria macroscópica dura más de 2 o 3 días. Complicaciones de la nefrostomía: se dividen en:

• Mayores: 1. Hemorragia masiva 2. Neumotórax 3. Infección 4. Muerte debida a hemorragia 5. peritonitis

• Menores (15-25%): 1. Hematuria microscópica: muy común 2. Hematuria macroscópica (se debe aclarar en 24-48 horas) 3. Dolor 4. Sangrado perirrenal o hematoma retroperitoneal subclínico 5. Extravasación de orina 6. Obstrucción, mal posición o salida del catéter 7. Sepsis posterior al procedimiento

2. Colocación de un stent ureteral o catéter doble “J”: el principal objetivo es el de comunicar la pelvis renal con la vejiga urinaria cuando algún obstáculo impide el flujo normal de la orina a través del uréter. Consiste en un catéter que habitualmente tiene un calibre de 5 a 8F y sus segmentos distales están modelados en forma de J o pigtail.

Son prótesis de plástico, de vida media, generalmente 6 meses, que recorren el uréter, y cuyos extremos se alojan en la pelvis renal y en la bufeta urinaria. Dentro de sus indicaciones se incluyen:

• Obstrucciones urinarias de causa benigna o maligna que requieran una derivación urinaria:

o Cálculos ureterales o Compresiones extrínsecas

• Pre-quirúrgico • Manejo de fístulas urinarias

Generalmente se implanta el catéter doble “J” de forma endoscópica, por cistoscopia retrógrada, aunque a veces no es posible y se puede recurrir a la técnica percutánea a través de una nefrostomía previa. Técnicamente consiste en pasar una guía hidrofílica 0,035” a través de la nefrostomía realizada 48 horas antes, hacía la bufeta urinaria, y posteriormente intercambiarla por una guía rígida 0,038” a través de un catéter 4-5F. Los pacientes presentan síntomas irritativos (dolor, aumento de la frecuencia urinaria, urgencia urinaria, incontinencia urinaria) de forma frecuente después de la colocación del catéter doble “J”. Otras complicaciones que se pueden presentar son la calcificación del catéter, la

migración del catéter, infecciones de orina. 3. Dilatación ureteral: la estenosis ureteral puede ser secundaria un procedimiento quirúrgico (sea urológico, ginecológico o abdominal) o bien a causas no quirúrgicas, como la tuberculosis, las litiasis, la radioterapia, procesos retroperitoneales. En la estenosis ureteral se produce un cuadro clínico de uropatía obstructiva. El procedimiento se puede realizar de forma anterógrada o retrógrada, siendo en el primer caso necesaria la realización de una nefrostomía previa. Se trata de colocar una guía rígida entre la pelvis y la bufeta urinaria y dilatar con catéteres balón de 8-10mm de diámetros a altas presiones. 4. Radiofrecuencia de tumores renales: se trata de destruir el tejido tumoral a base de calor, mediante el empleo de corriente eléctrica alterna que llega a alcanzar altas frecuencias, bajo la monitorización de la temperatura o la impedancia. La energía emitida por esta técnica tiene como resultado una agitación iónica en los tejidos circundantes al lugar de aplicación de la sonda de radiofrecuencia, lo que generará calor. Ello provocará muerte celular por desnaturalización de proteínas, daño directo a la membrana y destrucción térmica del citoplasma. Es un tratamiento mínimamente invasivo guiado por ecografía o por TC. La principal indicación son pacientes con tumores renales periféricos de pequeño tamaño (menores a 4cm) que presentan alguna contraindicación quirúrgica.