trauma craneo encefalico pae

Universidad Estatal de Bolívar - Escuela de Enfermería

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Datos personales

Fecha: 04/10/2012Nombre: Jostthyn Javier Peñarieta MárquezEdad: 4 añosHCL: --------------Sala/Cama: Observación - 4Signos Vitales: T° 37.7 C, FR 40x´, SPo2 94%, FC 144Peso: 16KgDiagnóstico: Politraumatismo Cráneo Encefálico Moderado

Reporte de Enfermería:

Paciente de un 4 años de edad sexo masculino con diagnostico Politraumatismo Cráneo Encefálico Moderado, Pct. se despierta por momentos irritable con dolor, afebril, facies pálidas, presenta laceraciones a nivel facial, mucosas orales semi húmedas, cavidad bucal con presencia de sangre en encías y paladar se realiza limpieza bucal, abdomen suave depreciable doloroso a la palpación, padre refiere fractura a nivel de miembro inferior izquierdo diuresis espontanea (2) pct. Con vía periférica permeable


DIAGNOSTICODE ENFEMEIA

OBJETIVOS ACCIONES DE ENFERMERÍA

PRICIPIO CIENTÍFICO EJECUCIÓN EVALUACIÓN

Alteración del Identificar los Examen Consiste en valorar Cada hora o cada Paciente estableestado de signos y síntomas Neurológico la repuesta verbal dos horas durante con una escala deconciencia en del aumento de la Test de Glasgow apertura ocular el tiempo de Glasgow de 12 conrelación al presión intracraneal repuesta motor observación signos vitalesincremento de PIC normales

Control de signos Son parámetros Cada 15 minutosVitales en especial que indican el durante la primeraFC y Spo2 estado general del hora y después

paciente cada dos horasayudándonos a Paciente en reposo identificar se hay déficit Déficit de O2 y si Requiere del mismo

Reposo en cama Ayuda al retorno PRNghnhhhhhhhCabecera elevada a venoso desde la

30 grados cabeza y disminuyeLa presión cerebral

Riesgo de lesión Evitar la hipoxia Soporte ventilatorio Evita la hipoxia Hasta restituir una Existe un buen

cerebral cerebral cerebral y se logra adecuada intercambiopermanente en un buen oxigenación en el gaseoso pacienterelación a la hipoxia intercambio paciente asintomático sincerebral gaseoso daño cerebral

Riesgo de lesión de Proteger la Baño de esponja Mantiene la piel Cada día Se conserva la

la piel en r/c integridad de la piel limpia y promueve integridad de la pielinmovilidad física una buena no se observa

circulación daños ni zonas


sanguinas enrojecidas

Cambio de Mejora la Cada 2 horasPosiciones circulación de la

piel

Aplicación de lociones hidratante

Hidrata la piel que se encuentra reseca

Cada día después del baño

Garantiza la PRN Familiar tranquila aAlteración del equilibrio familiar

Brindar apoyo emocional e

Educación a la familia sobre clínica

congruencia entre la enfermera y el

disminuido el temor en relación a la

en relación al informativo a la Y signos familiar en el enfermedadproceso patológico familia Postraumáticos intento de eliminar

temores



Datos personales

Fecha: 16/10/2012Ambición: 16/10/2012Nombre: Yanela Yamileth Márquez BooneEdad: 2 añosHCL: --------------Sala/Cama: Observación - 1Signos Vitales: T° 37°C, FR 26x´, SPo2 92%, FC 163Peso: 9 KgDiagnóstico: Deshidratación II


Paciente de un 2 años de edad sexo femenino, madre refiere que su hija ingreso a observaciones en mal estado con una deshidratación con la piel reseca, mucosas secas, ojos hundidos.Pct. momento hidratado, afebril, facies normales, mucosas orales húmedas se le realiza NBZ, tolera dieta, sin presencio de vómito, abdomen suave no doloroso a la palpación extremidades inferiores y superiores simétricas, diuresis espontanea con via periférica permeable.


Diagnóstico de

enfermería

Objetivos Acción de enfermería

Principio científico Ejecución evaluación

Déficit de líquidos y electrolitos R/C los vómitos m/p la resequedad de las mucosas.

mantener hidratado al paciente y Disminuir los episodios de los vómitos

Canaliza vía endovenosa.

Administrar lactato de ringer.

Control de la ingesta y eliminación

Controlar los signos de deshidratación.

Controlar los signos vitales.

Observar constantemente el estado de

Se canaliza con la finalidad de administrar medicamentos y líquidos prescritos por el médico y así evitar que el cuadro agrave.

Se administra Lactato de Ringer porque este contiene una cantidad suficiente de electrolitos, sodio, potasio y cloro necesarias para mejorar el equilibrio hidroelectrolítico.

Ayuda a controlar la cantidad que el paciente ingiere y elimina y si se mantiene un equilibrio hídrico.

Tales como ojos hundidos, signo del pliegue cutáneo, sed, de esta forma determinar el grado de deshidratación.

La toma de signo vital es muy importante para detectar a tiempo alguna alteración de las mismas y así evitar que el niño entre en shock hipovolémico.

Cuando se produce un descenso del volumen circulatorio produce sequedad de la mucosas y el aumento de la sed y la orina

Al ingreso, bajo prescripción médica.

Según prescripción médica.

Cada turno

Cada 3 horas.

Cada turno

Según prescripción medico

Niño hidratadoCon balance hídrico normalCon las mucosas húmedas y hidratadas.


hidratación de la piel y mucosas.

Administra antieméticos después de cada episodios

Anotar la características y frecuencia de los vómitos

Dar una dieta en pequeña cantidades

Control de peso.

tiene un peso especifico más alto.

Los antieméticos ayuda a disminuir las nauseas que son emanadas por el estomago al cerebro para producir el vomito.

Las características ayuda a saber que si el paciente pueda que tenga patologías sobreañadidas.

Disminuyen las sensaciones de producir las nauseas.

Para determinar si el niño está reteniendo líquidos y así disminuir el volumen que se esté administrando.

En cada turno

Según tolerancia

Según la tolerancia del niño.

Q.D.

Niño ha disminuido los episodio de los vómitosSe evito las perdidas frecuentes de líquidos y electrolitos

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad prolongada,

Conservar la integridad cutánea de la piel en el paciente

Mantener lubricada la piel

Realizar cambios de posiciones

Ayuda a que la piel se mantenga humedecida y evita a que se produzca descamación de la piel.

Ayuda a evitar que las áreas de presión se presionen dificultado la circulación

PRN

C 4/H Paciente con la piel intacta


reposo en cama m/p la falta de la circulación normal en las aéreas de presión.

Alteración del equilibrio familiar relacionado al proceso patológico

Mantener el equilibrio familiar

Mantener el aseo diario(medidas de confort)

Realizar masajes

Brindar apoyo emocional a la familia

Educar a la familia sobre la patología

sanguínea y produciendo las ulceras.

El aseo disminuye la proliferación de los microrganismos de la piel brindando bienestar al paciente.

Los masajes ayuda a que el paciente tenga un mejor flujo sanguíneo en las ares de presión

Acción de dar o recibir ayuda y comprensión con la finalidad de mejorar el estado de ánimo, las emociones y los sentimientos. De una persona

Al educar a la familia ayuda a que ellos colaboren en su régimen terapéutico y farmacológico y el pacte pueda tener una pronta recuperación

QD

PRN

Las veces necesarias

Sin escaras Sin enrojecimientos en las ares de presión.

Familia un poco tranquila y colabora en el tratamiento del pcte.

Gabriela Riera Estrada



Datos personales

Fecha: 23/09/2012Nombre: Samir Pinela.Edad: 1 año 28 díasHCL: Sala/Cama: 201/8Signos Vitales: T° 37.3°C, FR 36x´, SPo2 99%, FC 128Peso: 6.5KgDiagnóstico:, Neumonía.


Paciente de un 1 año 28 días de edad sexo masculino con diagnóstico de neumonía por la mañana permanece un poco irritable, afebril, piel hidratada, mucosas orales semi húmedas se le realiza NBZ y se le enseña a la madre como realizar capotages para facilitar la eliminación de las secreción, tolera formula buen reflejo de succión, abdomen suave no doloroso a la palpación, extremidades superiores e inferiores simétricas, buen reflejo de presión, deposiciones 1 vez, diuresis 1 veces paciente queda en el servicio con dish permeable.


Diagnóstico de enfermería

Objetivo Acción de enfermería Principio científico Evaluación

Respiración Ineficaz R/C respuesta inflamatoria y aumento de las secreciones bronquiales M/p aleteo nasal, tos no productiva, cansancio

Establecer una función respiratoria óptima.

Valorar al niño en reposo, las características de la respiración y la necesidad de oxigenación.

Realizar el examen físico y neurológico a.

Limpieza de las vías aéreas superiores.

Colocar al paciente en posición semifowler.

Evitar factores que pueden empeorar la dificultad respiratoria

Debido a la neumonía la niña va a presentar dificultad para respirar por la acumulación de secreción en las vías respiratorias lo cual puede llevar a la cianosis. Por eso es importante evaluar con el fin de evitar las complicaciones a tiempo.

La valoración a través del examen físico y neurológico, permite determinar el estado neurológico y físico de la niña lo que facilita dar un cuidado acorde con sus necesidades, prestando los cuidados y tratamientos de manera más específica.

La presencia de secreciones en las vías respiratorias altas dificulta el pasaje del oxígeno a los pulmones, evitando la ventilación pulmonar de manera adecuada.

La posición ayuda a mantener expandida la caja torácica y los pulmones mejorando las respiraciones.

El aumento de la temperatura interviene en el metabolismo basal lo cual produce un aumento del oxígeno y de calorías en la niña;

Puesto en práctica lasacciones deenfermería sedejó cómodo y sedisminuyeron susproblemasParcialmente.


como: Hipertermia, postura de flexión o extensión máximas del cuello.

Monitoreo y valoración de gases sanguíneos.

Control de los signos vitales con prioridad la frecuencia respiratoria.

Realizar las Nebulizaciones con ½ ampolla de N-acetilcisteina + 2cc de SS al 0.9% alternado con 2mg de dexametasona.

Fisioterapia respiratoria(caputaje)

así como una postura inadecuada producirá dificultad para el ingreso libre de oxigeno hacia los pulmones.

Para mantener saturación entre 85% y 90%. La administración de 02 deberá hacerse si existe una indicación específica que la justifique (presencia de cianosis, dificultad respiratoria).

La FR indica que el paciente tiene una dificultad respiratoria la cual requiere una atención inmediata para evitar un daño cerebral.

Disminuye las secreciones del árbol traqueo bronquial mejorando la difusión de los gases.

Los capotajes ayudan a evitar y remover las secreciones que encuentran en los campos pulmonares evitando que se obstruyan.

Expulsa la secreción retenida en las vías respiratorias con facilidad ,presentando tos productiva

Termorregulación ineficaz R/C proceso infeccioso M/p Hipertermia, piel

Mantener la temperatura dentro de los valores

Cuantificar SignosVitales especialmente laTemperatura.

Aplicar medios físicos baño por 20 minutos, yCompresas húmedas) en

Debido a que la neumonía puede ser un proceso infeccioso la temperatura de la niña puede presentar hipertermia.

La aplicación de medios físicos como la aplicación de compresas húmedas o baño con agua tibia reduce la temperatura por


enrojecida y caliente al tacto

normales. una habitación cerrada evitando las corrientes de aire frió.

Administrar abundantes Líquidos

Administrar antipiréticoPrescrito Acetaminofen VO.

Disminuir el exceso de ropa en la niña.

vasoconstricción. Evitar las corrientes de aire frio para mantener la temperatura interna normal, con un consumo de oxígeno y un gasto calórico mínimos.

Ya que debido a la hipertermia va haber mayor consumo de líquidos para mantener hidratado a la niña.

Es un a analgésico- antipirético que actúa sobre el centro termorregulador hipotalámico reduciendo la fiebre.

El exceso de ropa en la niña aumenta el riesgo de la alza térmica abarcando convulsiones y los daños cerebrales

Luego de puestasen práctica estas acciones sedejó estable a la paciente y conTemperatura de 36,5°c.


Datos personales

Fecha: 14/10/2012Nombre: Emily Lisbeth Saltos Bautista Edad: 4 añosHCL: --------------Sala/Cama: Observación - 7Signos Vitales: T° 38°C, FR 26x´, SPo2 90%, Pulso 94Peso: 10 KgDiagnóstico: EDA


Paciente de un 4 años de edad sexo femenino con diagnostico EDA, Pct. Consiente, orientada, con alza térmica por momentos, facies semi pálidas, mucosas orales semi húmedas, abdomen suave depreciable doloroso a la palpación, tolera dieta, Madre. refiere que su hija tiene un leve dolor en codo izquierdo debido a un golpe en la parel cuando dormía, presencia de verruga en miembro superior derecho, diuresis espontanea (2), deposiciones semi liquidas por 3 ocasiones pct. Con vía disp. Permeable.

DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

OBJETIVO ACCIÓN DE ENFERMERÍA

PRINCIPIO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Alto riesgo de infección R/C con microorganismo invasores del tracto gastrointestinal m/p hipertermia.

Evitar el contagio de infección.

Aislar las sustancias corporales (Heces, ropas y manipulación de nuestra).

Realizar siempre un lavado cuidadoso de la mano.

Poner los pañales bien ajustado.

Utilizar pañales desechables superabsorbentes.

Evitar que los niños afectados pongan sus manos y objeto en la zona contaminada. Enseñar a la madre a sus familiares las medidas preventivas, especialmente el lavado de mano.

Para evitar la propagación de microorganismo.

Para evitar la infección.

Para reducir la probabilidad de diseminación fecal.

Los pañales que contenga las heces y reduzcan la posibilidad de dermatitis del pañal.

Para evitar el empeoramiento de la infección, por alta contaminación fecal –oral.

Para evitar el contagio de la infección, tales como el lavarse las manos después de hacer sus necesidades y antes y después de estar contacto con el niño

Puesto en práctica todos los cuidados la infección no se propaga.

Déficit de líquidos y electrolitos R/C los vómitos m/p la resequedad de las mucosas.

mantener hidratado al paciente y Disminuir los episodios de los vómitos y diarrea

Canaliza vía endovenosa.

Administrar lactato de ringer.

Control de la ingesta y eliminación

Controlar los signos de deshidratación.

Controlar los signos vitales.

Observar constantemente el estado de hidratación de la piel y mucosas.

Administra antieméticos después de cada episodios

Anotar la

Se canaliza con la finalidad de administrar medicamentos y líquidos prescritos por el médico y así evitar que el cuadro agrave.

Se administra Lactato de Ringer porque este contiene una cantidad suficiente de electrolitos, sodio, potasio y cloro necesarias para mejorar el equilibrio hidroelectrolítico.

Ayuda a controlar la cantidad que el paciente ingiere y elimina y si se mantiene un equilibrio hídrico.

Tales como ojos hundidos, signo del pliegue cutáneo, sed, de esta forma determinar el grado de deshidratación.

La toma de signo vital es muy importante para detectar a tiempo alguna alteración de las mismas y así evitar que el niño entre en shock hipovolémico. Cuando se produce un descenso del volumen circulatorio produce sequedad de la mucosas y el aumento de la sed y la orina tiene un peso específico más alto. Los antieméticos ayuda a disminuir las náuseas que son emanadas por el estómago al cerebro para producir el vómito.

Niño hidratadoCon balance hídrico normalCon las mucosas húmedas y hidratadas

características y frecuencia de los vómitos

Dar una dieta en pequeña cantidades

Control de peso.

Las características ayuda a saber que si el paciente pueda que tenga patologías sobreañadidas.

Disminuyen las sensaciones de producir las náuseas.

Para determinar si el niño está reteniendo líquidos y así disminuir el volumen que se esté administrando.

trauma craneo encefalico pae

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