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Capitolo VII
TRAUMA CRANICO E VERTEBRO MIDOLLARE
G. Savoia; A. E. Rossi; F. Paladino; M. Loreto
OBIETTIVI
Definire il concetto di danno cerebrale
primario e danno secondario.
Discutere quali segni clinici possono
suggerire una lesione cerebrale
traumatica (LCT) Discutere il
trattamento di una sospetta lesione
cerebrale traumatica.
Tempestivo trasporto verso la struttura
più idonea al trattamento del paziente.
Allertamento precoce della struttura
ricevente.
Capitolo VII
TRAUMA CRANICO E VERTEBRO MIDOLLARE
G. Savoia; A. E. Rossi; F. Paladino; M. Loreto
PERCORSO TRAUMA CAP. VII TRAUMA CRANICO E
VERTEBRALE
IL TRAUMA CRANICO Il trauma cranico è un problema clinico con significative implicazioni in termini di
salute pubblica. Ogni anno 250 pazienti ogni 100.000 abitanti vengono ricoverati in
Italia per trauma cranico. La mortalità è di circa 17 casi per 100.000 abitanti per anno.
La tempestività e la correttezza del soccorso immediato del traumatizzato cranico e la
sua corretta gestione "nella comunità" possono avere importanti ripercussioni sull'esito
a breve, medio e lungo termine.
Viene segnalato ovunque in Europa un aumento dell'incidenza del trauma cranico in
età avanzata. I pazienti anziani, spesso afflitti da malattie concomitanti pre-esistenti o
complicati da patologie insorte durante il ricovero, richiedono ospedalizzazioni almeno
4 volte più prolungate di quelli in età pediatrica.
Oltre ai suoi costi diretti, il trauma produce anche perdite di introiti in tasse, in
produttività e in anni di vita. In questi casi, i rischi di perdita di tempo e di
appropriatezza dell'assistenza devono essere ridotti al minimo.
La "catena" del trattamento del paziente con trauma cranico è infatti estremamente
complessa e va dall'assistenza sul luogo dell'incidente, al trasporto all'Ospedale
appropriato, al primo trattamento nell'Ospedale "periferico", alla diagnostica
specialistica, al trattamento in fase acuta, alla riabilitazione precoce e tardiva. La
"debolezza" fino alla "rottura" anche di un solo anello in questa catena è in grado di
alterare irrimediabilmente il risultato finale.
Obiettivo
La mortalità in seguito ad un evento traumatico si distribuisce con un incidenza che è
del 50% nei primi minuti dall’evento traumatico (immediata), del 30% nelle prime 4
ore dall’evento e del 20 % dopo 2-5 settimane dall’evento (tardiva).
Il primo intervento sul luogo dell’incidente è perciò di fondamentale importanza nel
modificare l’incidenza della mortalità in una fase particolarmente vulnerabile e quindi
la prognosi del paziente, attraverso:
• l’allertamento precoce della struttura ricevente
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• l’identificazione delle lesioni potenzialmente mortali
• l’esecuzione di interventi terapeutici fondamentali
• l’estricazione rapida quando indicata
• il tempestivo trasporto verso la struttura più idonea al trattamento del paziente
Gli obiettivi nella gestione del paziente con trauma cranico includono la prevenzione e
il trattamento delle cause che portano a un danno cerebrale secondario, che può
derivare da cause intracraniche o da cause sistemiche. La rimozione chirurgica delle
masse intracraniche rappresenta la priorità assoluta della gestione e non può essere
sostituita da alcun trattamento alternativo, la prevenzione ed il trattamento dei fattori
extracerebrali alla base del danno secondario costituisce l’obiettivo fondamentale del
trattamento medico rianimatorio.
Nella valutazione di un paziente con trauma cranico deve essere sempre eseguita una
valutazione primaria secondo lo schema ABCDE.
Lo shock in un paziente traumatizzato raramente è dovuto al solo trauma cranico:
sospettare (e trattare) sempre un possibile shock ipovolemico!
Monitoraggio neurologico
Nella valutazione di un evento traumatico bisogna valutare sempre la dinamica
dell’evento e tener presente la presenza di alcune dinamiche particolarmente a rischio
come pedone investito da un veicolo a motore, la proiezione di un passeggero da un
veicolo a motore, la caduta da un’altezza >1 metro, il GCS, la comparsa di
convulsioni, vomito ed amnesia.
Segni clinici di frattura della base cranica (fig. VII-1 e 2):
presenza di ecchimosi peri-orbitale o periauricolare, emotimpano, otorragia, otorrea,
rinorrea, “occhi da panda”.
fig. VII-1 fig. VII-2
Il paziente con trauma cranico va incontro ad un aumento della pressione intracranica
che produce riduzione della pressione di perfusione cerebrale e alterazione del livello
di coscienza; il deterioramento neurologico si potrà apprezzare con variazioni
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maggiori di 2 punti della GCS, asimmetrie pupillari, comparsa di segni neurologici
focali (ipostenia, epilessia).
Il monitoraggio neurologico mediante GCS richiede una metodologia costante ed
omogenea
• Si considera la risposta motoria migliore dal lato migliore e solo degli arti
superiori.
• Lo stimolo doloroso deve sempre seguire il richiamo verbale. Lo stimolo deve
essere di durata ed intensità adeguati, portato bilateralmente e sia nel distretto cefalico
(sopraorbitale) che al tronco (con le nocche sullo sterno) o preferibilmente sul letto
ungueale. Considerare sempre la possibilità di lesione midollare cervicale e di lesioni
nervose periferiche.
• È opportuno documentare e trasmettere il GCS totale e scomposto nelle sue tre
componenti (O V M).
• Nel paziente in coma, in cui per definizione il punteggio Apertura Occhi è = 1 e
quello Verbale = 1 o 2, il GCS varia praticamente solo a secondo della risposta Motoria
allo stimolo doloroso, che ha quindi notevolissima importanza clinica e prognostica.
Per convenzione, in presenza di edema periorbitario tale da impedire l'apertura anche
passiva degli occhi, si indica O =1 (E); in presenza di tubo endotracheale la risposta
Verbale è = 1 (T).
• In presenza di sedazione attendere 10-20 min oltre l'emivita dei farmaci
somministrati
• La flessione abnorme (M3) è caratterizzata da adduzione del braccio, e/o
flessione del polso e/o incarceramento del pollice (vedi la classica "decorticazione")
• L'estensione (M2) è caratterizzata dall'ipertono in adduzione del braccio con
pronazione e flessione del polso (vedi classica "decerebrazione")
• È opportuno rilevare il GCS iniziale dopo aver corretto l'ipotensione, l'ipossia
ecc. Il GCS può migliorare drasticamente dopo una adeguata rianimazione
Tabella 1. Glasgow Coma Scale
Eye response (risposta oculare)
1. il paziente non apre gli occhi
2. apre gli occhi con stimolo doloroso
3. apre gli occhi con stimolo verbale (a comando)
4. apre gli occhi spontaneamente
Verbal response (risposta verbale)
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1. nessuna risposta verbale, nessun suono
2. suoni incomprensibili
3. pronuncia parole singole, ma incoerenti
4. pronuncia frasi sconnesse, stato confusionale
5. risposta orientata ed appropriata
Motor response (risposta motoria)
1. nessun movimento
2. estensione al dolore (adduzione dell'avambraccio esteso sul braccio al tronco,
associato alla pronazione della mano: risposta decerebrata)
3. flessione al dolore (errata flessione: adduzione del braccio al tronco e lenta
flessione dell'avambraccioche risale strisciando lungo il tronco con la mano che segue
in flessione carpale, risposta decorticata)
4. retrazione al dolore (abduzione del braccio con sollevamento dell'avambraccio
come per evitare uno stimolo non localizzato)
5. localizzazione del dolore (allontana lo stimolo doloroso applicato in più punti del
corpo)
6. in grado di obbedire ai comandi
Una singola valutazione del GSC ha limitata validità ed è preferibile la ripetizione
seriata. Infatti è stato riportato che un basso score di GCS che rimane tale o uno score
elevato che si riduce nel tempo predice un outcome peggiore rispetto ad uno score
persistentemente alto o ad uno basso.
Va considerata ai fini della classificazione della gravità del trauma cranico la prima
GCS "attendibile" dopo stabilizzazione, cioè dopo il ripristino dell'omeostasi
circolatoria e respiratoria.
Il GCS deve essere registrato:
nei primi 30 minuti dal trauma
ogni 30 minuti per le prime due ore
ogni ora per le successive 4 ore
successivamente ogni 2 ore, nei pazienti sedati va aperta una "finestra" di
valutazione ogni 8 ore durante le prime 72 ore.
Lo Stato pupillare deve essere segnalato in modo da risalire al diametro ed alla
reattività pupillare alla luce (riflesso fotomotore). In caso di midriasi considerare ed
annotare la presenza di farmaci (adrenergici, atropinici) e la presenza di stress e dolore,
oltre alla possibilità di lesioni periferiche del II o III nervo cranico. La miosi può
essere causata da farmaci anestetici e oppioidi; la luce deve essere di adeguata intensità
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e il locale non sovrailluminato.
Diametro pupillare: 1 2 3 4 5 6 7 8
Possibili fattori di confondimento (che possono interferire con una valutazione
accurata):
• Alcoolemia;
• Abuso droghe - farmaci;
• Trauma oculare;
• Disturbi della fasìa;
• Sedazione/stato post-critico.
Si raccomanda che l'esame obiettivo sia volto ad evidenziare ferite del cuoio capelluto
e i segni clinici di frattura della base cranica (ecchimosi in regione mastoidea e in
regione periorbitaria, la presenza di ematotimpano e di rinoliquorrea). È diffusamente
accettato che la presenza di segni neurologici focali sia altamente predittiva di
complicanze rilevanti dopo TCL e che, pertanto, è essenziale un attento esame
neurologico. Poiché il TCL è una delle più comuni cause di deficit isolato del 4° e 6°
nervo cranico, l'esame neurologico deve comprendere una attenta valutazione della
motilità oculare estrinseca volta a ricercare segni di paralisi. L'esame neurologico
negativo non esclude la presenza di lesioni cerebrali.
Stratificazione del rischio
In base alla scala GCS il trauma cranico viene classificato in tre categorie:
Il Trauma cranico lieve dell'adulto viene definito come qualsiasi evento traumatico
che interessa il distretto cranio encefalico in soggetti di età maggiore di 14 anni con
punteggio Glasgow Coma Scale (GCS): 15 e 13.
Il Trauma cranico moderato dell'adulto viene definito come qualsiasi evento
traumatico che interessa il distretto cranio- encefalico in soggetti di età maggiore di 14
anni con punteggio GCS da 12 a 9. Questa categoria rappresenta circa il 10% dei
pazienti ricoverati e presenta una mortalità dal 10% al 23%.
Il Trauma cranico grave dell'adulto viene definito come qualsiasi evento traumatico
che interessa il distretto cranio encefalico in soggetti di età maggiore di 14 anni con
punteggio Glasgow Coma Scale (GCS) uguale a o minore di 8. Questi sono i pazienti
giunti in Ospedale in coma e rappresentano circa il 10% dei ricoveri. La mortalità varia
dal 20% al 30-40% dei casi.
A seconda della presenza o meno di alcuni fattori di rischio si modifica la morbilità e
mortalità legata al trauma:
Fattori di rischio
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Fattori preesistenti al trauma: Fattori conseguenti al trauma:
Intossicazione da alcool e droga Cefalea diffusa ingravescente
Coagulopatie e trattamenti
anticoagulanti
Perdita di coscienza (PdC, associata ad
altri fattori)
Storia di epilessia Vomito
Età > 65 anni Amnesia (APT)
Crisi convulsiva post-traumatica
Dinamica del trauma
Frattura cranica
tTRAUMA CRANICO LIEVE
La gestione clinica del trauma cranico lieve dovrebbe essere basata sulla probabilità di
sviluppare complicanze neurochirurgiche (rischio evolutivo), tenendo conto
dell'assenza o della presenza di uno o più fattori di rischio preesistenti o conseguenti al
trauma. A seconda della presenza o meno di questi fattori, possiamo definire il rischio
evolutivo come segue:
• basso
• intermedio
• alto
Rischio basso: GCS 15 e nessun fattore di rischio preesistente e conseguente al trauma
Si procederà alla valutazione clinica che se sarà negativa, sarà seguita da
dimissione con foglio informativo.
Si raccomanda che i pazienti che rientrano nella categoria di rischio basso, dopo una
valutazione clinica e delle condizioni sociali e assistenziali possano essere dimessi con
un foglio informativo sulle modalità di comportamento a domicilio. Non è indicato
alcun esame radiologico del cranio.
Si raccomanda che nessuno venga dimesso senza che abbia raggiunto la normalità
neurologica (GCS 15 e sintomi risolti). Il paziente deve essere affidato ad una persona
in grado di farsi carico del paziente e di osservare le indicazioni contenute nel foglio di
istruzione. Va sempre valutata l'affidabilità dell'accompagnatore. In caso contrario o in
sua assenza il paziente va trattenuto.
Rischio intermedio:
1) GCS 15 accompagnato da: amnesia retrograda, dinamica del trauma ad alto rischio
ed amnesia anche di breve durata, abuso di alcol o droghe, coagulopatie o trattamenti
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anticoagulanti, cefalea grave o ingravescente
2) osservazione clinica per più di sei ore, esecuzione della Tac cranio nelle 6 ore
3) se c’è lesione cranica: consulenza NCH, osservazione per 24 ore ed esecuzione della
TAC cranio di controllo
4) se non c’è lesione cranica: dimissione con foglio di istruzioni
Si raccomanda che a pazienti che rientrano in questo gruppo siano sottoposti ad una
osservazione clinica di almeno 6 ore dal trauma. È indicata l'esecuzione di TC del
cranio con finestra ossea entro il periodo di osservazione. Per i centri sprovvisti di
neurochirurgia si raccomanda di eseguire la TC il prima possibile. Nel caso vi sia
evidenza di frattura ossea alla TC, pure in assenza di lesioni endocraniche, è indicata
l'osservazione per 24 ore e TC di controllo con studio del parenchima cerebrale prima
della dimissione. L'osservazione protratta fino a 24 ore e la ripetizione della TC è
indicata in presenza di coagulopatie o di trattamenti anticoagulanti.
Nelle condizioni di cui sopra (TC con finestra ossea) non è indicato eseguire
radiografia del cranio. Nei casi in cui non sia disponibile la TC, è indicata l'esecuzione
immediata della radiografia del cranio; in caso di riscontro di frattura è indicata
l'esecuzione di TC del cranio, presso un centro provvisto di neurochirurgia. Nei casi in
cui la radiografia del cranio sia negativa è consigliata un'attenta osservazione per 24
ore. Nei casi in cui interviene il sistema 118 è indicato il trasporto del paziente presso
una struttura provvista di TC. In presenza di una lesione intracranica documentata alla
TC è necessaria la consulenza NCH. In assenza di lesione intracranica il paziente deve
essere dimesso con foglio di istruzione.
Si raccomanda che nessuno venga dimesso senza che abbia raggiunto la normalità
neurologica (GCS 15 e sintomi risolti). Il paziente deve essere affidato ad una persona
in grado di farsi carico del paziente e di osservare le indicazioni contenute nel foglio di
istruzione. Va sempre valutata l'affidabilità dell'accompagnatore. In caso contrario o in
sua assenza il paziente va trattenuto.
Rischio alto:
1) GCS 15 con crisi convulsiva post-traumatica, oppure perdita di coscienza, vomito
ripetuto e cefalea persistente o GCS 14
2) valutazione clinica e TAC cranio il più presto possibile
3) se c’è lesione cranica: valutazione NCH, osservazione per almeno 24 ore e TAC
cranio di controllo
4) se non c’è lesione cranica: osservazione per 24 ore ed eventuale TAC cranio di
controllo.
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Si raccomanda l'esecuzione di TC del cranio con finestra ossea, il prima possibile e
un'osservazione clinica di almeno 24 ore dal trauma. È indicata la ripetizione della TC
se permangono o si aggravano la cefalea o il vomito, se si deteriora lo stato di
coscienza o compaiono deficit neurologici focali. I pazienti affetti da coagulopatia o in
trattamento con anticoagulanti e i pazienti con crisi convulsiva postraumatica devono
ripetere la TC prima della dimissione. Nei casi in cui non sia disponibile la TC valgono
le stesse indicazioni riportate per la categoria di rischio intermedio.
In presenza di una lesione intracranica documentata alla TC è necessaria la consulenza
NCH. In assenza di lesione intracranica, il paziente asintomatico alla fine del periodo
di osservazione, viene dimesso con foglio di istruzione.
Si raccomanda che i pazienti che fanno parte di questo gruppo debbano essere
sottoposti a TC del cranio il prima possibile, posti in osservazione continuativa e
dimessi quando neurologicamente indenni. I pazienti in terapia anticoagulante o con
disturbi della coagulazione, quelli con frattura del cranio e quelli in cui il punteggio
GCS non migliora nelle successive 24-48 ore, ripetano la TC del cranio.
TRAUMA CRANICO MODERATO Dal punto di vista clinico, per trauma cranico moderato si intende un paziente che si
trovi con un punteggio alla GCS compreso tra 9 e 13.
Tutti i pazienti con trauma cranico moderato dopo aver eseguito le manovre per la
correzione respiratoria e cardiocircolatoria devono essere sottoposti a TAC cerebrale,
studio rachide cervicale e studio multidistrettuale (politrauma).
Va considerata ai fini della classificazione della gravità del trauma cranico la prima
GCS "attendibile" dopo stabilizzazione, cioè dopo il ripristino dell'omeostasi
circolatoria e respiratoria. Occorre specificare l'ora delle rilevazioni e registrare chi le
ha effettuate.
Successivamente va effettuata una GCS:
• all'atto del ricovero
• tutte le volte che compare una variazione neurologica
• almeno ogni 2 ore e tutte le volte che avviene una variazione del quadro
neurologico
• nei pazienti sedati va aperta una "finestra" di valutazione ogni 8 ore durante le
prime 72 ore
In tutti i traumatizzati cranici di grado moderato vanno eseguiti:
• TC del cranio e dell'encefalo all'ingresso;
• Studio completo del rachide cervicale con particolare attenzione ai passaggi
C0-C2 e cervico dorsale;
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• Studio multidistrettuale nel politrauma (Rx torace, Rx pelvi, eco fast, TC
torace/addome).
TC del cranio e dell’encefalo
Si fa riferimento alla prima TC eseguita e a quelle successive che modificano nella
fase acuta, qualitativamente o quantitativamente, la diagnosi iniziale. L'evidenza di
alcune lesioni traumatiche (soprattutto chirurgiche) si ha, infatti, in alcuni casi dopo un
intervallo di tempo in cui il paziente viene sottoposto a più di un esame TC. Lo scopo è
quello di poter "classificare" in modo corretto i pazienti secondo il tipo di lesione
"iniziale". Per uniformità di descrizione si fa riferimento alla classificazione di
Marshall (modificata) con l'aggiunta dell'indicazione del tipo di lesione unica o
multipla
Tabella 3. Classificazione della TC secondo Marshall, modificata dal Consorzio
Europeo di Traumatologia (European Brain Injury Consortium)
Classe Definizione
Lesione diffusa I nessuna patologia intracranica visualizzabile
alla TC
Lesione diffusa II
cisterne visibili con shift di 0-5 mm e/o: lesioni
ad alta-media densità <25 cc. (compressi osso
o corpi estranei)
a) una sola lesione b) due o più lesioni unilaterali
c) lesioni bilaterali
Lesione diffusa III
(swelling)
cisterne compresse od assenti
shift della linea mediana di 0-5 mm
lesioni ad alta-media densità <25 cc.
Lesione diffusa IV
(shift)
shift della linea mediana > 5 mm
lesioni ad alta-media densità < 25 cc.
Lesione con effetto
massa
lesioni alta-media densità volume >25 cc.
a) Ematoma extradurale
b) Ematoma subdurale
c) Ematoma intraparenchimale
d) Lesioni multiple
Emorragia
subaracnoidea
presente/assente
È importante inoltre segnalare la presenza di aria intracranica e se il trauma è chiuso o
aperto. I controlli successivi programmati vanno eseguiti a 72 ore ed a 5-7 giorni dal
trauma:
• In tutti i casi di deterioramento clinico (peggioramento di 2 punti GCS
globale, o 1 punto motorio, o anomalie pupillari)
• In caso di variazioni, variazione della pressione intracranica (PIC) al di sopra
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dei valori soglia.
Vi sono notevoli limiti del monitoraggio; è dimostrato che lesioni endocraniche
possono a volte subire importanti variazioni volumetriche senza significative
variazioni della PIC per lungo tempo. La combinazione del monitoraggio clinico e
strumentale con i controlli programmati della TC consentirà il miglior controllo
dell'evoluzione dei processi occupanti spazio. L'esecuzione di una TC precoce è
indispensabile per la diagnosi di masse di interesse chirurgico; a volte, tuttavia, la
precocità della TC non permette di evidenziare lesioni in formazione. Una prima TC
negativa non deve quindi instaurare un pericoloso senso di tranquillità e far trascurare
la necessità di controlli successivi e dell'osservazione clinica, secondo i protocolli
sopra esposti.
TRAUMA CRANICO GRAVE
Primo soccorso con valutazione primaria (ABCD) che consente l’identificazione ed il
trattamento di lesioni che espongono a un imminente pericolo di vita
Priorità nel trattamento: ossigenazione
La priorità è l'ossigenazione, che deve essere mantenuta o immediatamente ripristinata
(se inadeguata). Iniziare immediatamente le manovre di BLS e quindi garantire la
pervietà delle vie aeree, che devono essere protette da aspirazione di materiale
estraneo e da ulteriori ostruzioni, e la ventilazione.
Protezione delle vie aeree - Intubazione
Il paziente in coma non è in grado di mantenere una adeguata pervietà e protezione
delle vie aeree. La protezione delle vie aeree deve partire dal presupposto che vi sia
una frattura instabile della colonna cervicale, quindi deve essere evitato ogni
movimento del collo.
Deve essere garantita la pervietà delle vie aeree, deve essere erogato ossigeno
supplementare e deve essere assicurata una ventilazione adeguata. Nel paziente non
cosciente con trauma cranico grave la protezione delle vie aeree viene ottenuta con la
intubazione tracheale. L'intubazione tracheale deve avvenire posizionando
accuratamente il paziente, mantenendo il rachide cervicale in posizione neutra, onde
evitare lussazioni del rachide cervicale; per questo motivo l'estensione del capo sul
collo deve essere evitata. Una instabilità del rachide cervicale deve sempre essere
sospettata nel traumatizzato in coma; manovre incongrue di flessione, rotazione o
eccessiva estensione del capo possono determinare danni al rachide ed al midollo. La
stabilizzazione in linea deve essere mantenuta fino al posizionamento del collare
cervicale e dopo aver fissato il tubo tracheale.
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La intubazione d'emergenza è indispensabile qualora il paziente sia asfittico o presenti
un'ostruzione evidente delle vie aeree come nel caso di trauma facciale con presenza di
frammenti, denti, materiale estraneo, vomito, nel cavo orale. Il controllo della stabilità
del rachide deve comunque essere sempre garantito. Dopo la intubazione, al malato
deve essere posizionato un sondino naso-gastrico oppure oro-gastrico se ci sono lesioni
palesi o sospette del massiccio facciale.
Meno drammatico è lo scenario nel quale si ritiene necessaria l'intubazione, che può
però essere programmata. In queste condizioni deve essere garantito un accesso
venoso (catetere venoso e infusioni), il paziente può essere preossigenato con la
ventilazione in maschera.
Ventilazione
Il secondo requisito per una buona ossigenazione è la ventilazione. Gli obiettivi di una
ventilazione artificiale dopo intubazione sono:
• garantire una buona saturazione arteriosa di emoglobina (il parametro di
riferimento che deve essere garantito è una saturazione superiore al 95% con una
pressione di ossigeno nel sangue arterioso superiore a 90 mmHg.);
• garantire un valore di CO2 vicino alla norma.
Non c'è nessuna indicazione a iperventilare il paziente appena intubato, se non in
presenza di segni incipienti di deterioramento, quali la comparsa o la accentuazione
della anisocoria.
Nella grande maggioranza dei casi una pressione di CO2 arteriosa fra i 35 e i 40
mmHg è un target condivisibile.
Punti chiave:
• rimuovere secrezioni o corpi estranei mentre si mantiene l’allineamento della
colonna;
• sospettare sempre lesione cervicale nei traumi con alterato stato di coscienza,
lesioni sopra la clavicola, meccanismo di lesione sospetto con fratture o danno dei
tessuti molli intorno al rachide;
• le fratture della mandibola sono frequentemente associate a lesioni dei tessuti
molli che possono compromettere le vie aeree;
• segni di sospetta frattura tracheale o laringea: raucedine, enfisema sottocutaneo,
edema ed ecchimosi del collo;
• segni di pneumotorace: trauma toracico, asimmetria all’ascoltazione,
rigonfiamento vene giugulari, ipotensione e bradicardia.
La presenza di pneumotorace iperteso, diagnosticabile clinicamente qualora ci sia un
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trauma toracico con i segni fisici di un pneumotorace e ispettivamente un
rigonfiamento delle vene giugulari, rappresenta un'emergenza. Deve essere drenato sul
luogo del soccorso perché di per sé può causare conseguenze (insufficienza
respiratoria e insufficienza emodinamica) che possono essere fatali.
C circolo e perfusione
La seconda priorità è la perfusione. Per garantire una adeguata perfusione cerebrale è
indispensabile mantenere una buona pressione arteriosa. Il flusso ematico cerebrale
dipende infatti dalla differenza tra la pressione arteriosa e la pressione intracranica, ed
è inversamente proporzionale alle resistenze vascolari cerebrali. Nella fase di primo
soccorso è molto difficile poter agire sulle resistenze vascolari cerebrali e non è
possibile agire, se non in casi limitati, sulla pressione intracranica che comunque non è
misurabile: di conseguenza diventa una priorità assoluta mantenere una pressione
arteriosa normale.
L'obiettivo di pressione arteriosa da mantenere non è precisabile in assenza di misure
adeguate di pressione di perfusione cerebrale: si conviene però in letteratura che un
livello "normale" simile al livello che normalmente il paziente ha prima del trauma
costituisca un obiettivo ragionevole.
In termini generici si ritiene che per l'adulto debba essere garantita una pressione
arteriosa sistolica di almeno 110 mmHg, ben consapevoli però che tanto più è elevata
la pressione arteriosa che si ottiene, tanto più possono essere facilitati i sanguinamenti
da sedi extracerebrali.
Per preservare la volemia è indispensabile procedere ad una diagnosi precoce delle
fonti di emorragia esterna. Tutte le emorragie esterne, in particolare al cuoio capelluto
o agli arti, che siano individuabili, devono essere trattate con compressione o con
mezzi fisici che impediscano il sanguinamento.
Nei pazienti con lesione della colonna cervicale si può avere shock neurogeno
caratterizzato da ipotensione e bradicardia, altri reperti neurologici associati sono la
paralisi flaccida, la perdita di riflessi alle estremità ed il priapismo.
Almeno una vena periferica deve essere incannulata con un catetere venoso di grosso
calibro e corto, attraverso il quale somministrare soluzioni saline isotoniche per
correggere l'ipovolemia associata al trauma e ripristinare un circolo adeguato.
Per quanto riguarda le emorragie interne, ovviamente la diagnosi sul luogo
dell'incidente rappresenta un obiettivo auspicabile ma non realizzabile. Qualora si
sospetti seriamente una grave ipovolemia causata da una emorragia interna, e in
particolare si sospetti che ci possano essere lesioni viscerali addominali (milza,
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fegato), questa è una indicazione per una vigorosa infusione di liquidi accompagnata
dalla scelta dell'ospedale più vicino per procedere alla correzione chirurgica del
sospetto sanguinamento.
L'uso delle amine è indicato solo qualora il livello minimo di pressione arteriosa
sistolica indicato (110 mmHg) non sia raggiungibile tramite il controllo delle
emorragie esterne e l'infusione di fluidi. I vasopressori indicati sono farmaci agonisti
quali la noradrenalina, a dosaggi compresi tra 0.02 e 0.2 gamma/kg/minuto. Qualora il
paziente si presenti iperteso va sempre considerata la possibilità che la ipertensione
arteriosa rappresenti o una risposta adrenergica al dolore (che va trattata con
analgesici) o una risposta di Cushing alla ipoperfusione cerebrale, che in genere
include anche bradicardia.
La risposta di Cushing è un riflesso protettivo, che salvaguarda l'encefalo sofferente
per ipertensione intracranica. Per tale motivo la ipertensione arteriosa, in questo caso,
non va combattuta con farmaci anti-ipertensivi ma con analgesia, sedazione e con la
pronta identificazione delle cause di ipertesione intracranica.
Valutazione neurologica
L'obiettività neurologica deve essere valutata associando alla Glasgow Coma Scale
l'esame delle pupille. La Glasgow Coma Scale deve essere descritta separatamente
nelle sue tre componenti (apertura occhi, verbale, risposta motoria).
Il punteggio totale, infatti, può risultare da diverse combinazioni delle singole
componenti, ed è meno informativo del dato relativo ad ogni specifica risposta.
Quanto alle pupille, devono essere notati diametro e reattività.
Queste informazioni devono essere scritte per poter disporre di un dato di partenza
documentato sia nell'osservare i cambiamenti nella fase di soccorso, sia nel passaggio
di consegne ai successivi curanti che si faranno carico della fase intra-ospedaliera.
Al momento della valutazione devono essere annotate la pressione arteriosa e la
ossigenazione. La ipotensione arteriosa e la ipossia causano infatti di per sé uno
scadimento della obiettività neurologica, ed una valutazione definitiva potrà avvenire
solo dopo aver ripristinato ossigenazione e perfusione.
La sedazione, la analgesia e la miorisoluzione alterano profondamente l'esame
obiettivo neurologico. La somministrazione di tali farmaci deve pertanto essere
documentata, e il loro effetto sospettato nei casi che giungano alla osservazione con
quadri gravissimi che poi migliorano inaspettatamente.
Se il malato non richiede intubazione immediata per asfissia, è necessario effettuare e
registrare una valutazione neurologica prima di somministrare i farmaci necessari alla
PERCORSO TRAUMA CAP. VII TRAUMA CRANICO E
VERTEBRALE
intubazione.
Questa informazione, "pulita" dagli effetti confondenti della sedazione e della
miorisoluzione, costituirà il primo punto di osservazione nei cui confronti verificare
l'andamento della risposta neurologica.
Durante la fase del soccorso e del trasporto, che a volte può durare ore, la valutazione
neurologica deve essere ripetuta.
Tutti i pazienti con segni di deterioramento neurologico in atto devono essere trasferiti
in ospedali con neurochirurgia.
Trauma cervico-midollare
Ogni anno si verificano dai 15.000 ai 20.000 traumi spinali, la fascia di età più colpita
è compresa tra i 16 e i 35 anni. L’assenza di deficit neurologici periferici non esclude
la presenza di danni alle strutture ossee ed ai legamenti della colonna, o di condizioni
che
abbiano
sollecit
ato il
midollo
oltre al
limite.
La valutazione della dinamica dell’incidente potrà orientare in maniera specifica sul
tipo di meccanismo lesionale (caricamento assiale, eccessiva flessione,
iperestensione, iperotazione, flessione laterale o distrazione). Esistono anche
situazioni sospette quali:
• Impatto violento sulla testa, sul collo, sul dorso o bacino
• Incidenti che creano improvvise accelerazioni, decelerazioni o spostamenti
laterali
• Cadute da altezza (> tre mt.) che determinano caricamento assiale o
compressione
• Paziente intrappolato o sbalzato da veicolo capottato
• Vittime di incidenti da tuffo in acque basse
• Danni significativi a casco o elmetto protettivo
E’ necessario:
• Prevenire ulteriori danni
• Presumere sempre una lesione finchè non sia esclusa
• Immobilizzazione totale di tutta la colonna
PERCORSO TRAUMA CAP. VII TRAUMA CRANICO E
VERTEBRALE
Mentre si controlla lo stato di coscienza, applicare un collare cervicale a tutti i pazienti
non coscienti o con forte dolore in regione cervicale, mantenendo sempre la testa in
asse.
Manovre:
• Iniziale immobilizzazione manuale in asse
• Valutazione primaria (ABCDE)
• Valutazione secondaria
Il collare cervicale è solo un ausilio, non immobilizza. Il collare deve essere applicato
dopo aver riportato la testa in posizione neutrale allineata, a meno di controindicazioni,
deve essere rigido e della misura corretta e non deve impedire l’apertura della bocca.
Il danno midollare può provocare ipostenia (debolezza) o paralisi, dolore, parestesie
(formicolio, intorpidimento), o perdita totale della sensibilità.
Nei pazienti con lesione della colonna cervicale si può avere shock neurogeno
caratterizzato da ipotensione e bradicardia. Nelle lesioni cervicali alte si ha totale
insufficienza respiratoria, nelle lesioni cervicali basse si ha insufficienza dei muscoli
intercostali ma non del diaframma.
Segni di lesione midollare alta:
• Areflessia flaccida
• Respiro diaframmatico
• Capacità di flettere, non estendere, il gomito
• Risposta al dolore solo sopra le clavicole
• FC e P.A. senza ipovolemia (shock spinale)
• Priapismo e (rilasciamento sfinteri)
La valutazione della sensibilità fornirà indicazioni sul livello dermatomerico del
danno:
T4 linea mammillare
T10 ombelicale trasversa
L’estricazione rapida (asse spinale + collare) è realmente necessaria solo nel 5% dei
casi, e’ ottimale nelle seguenti situazioni:
• scenario non sicuro od evidente pericolo per i soccorritori od il paziente
• condizioni instabili del paziente che richiedono un immediato intervento sul
paziente supino
• quando un paziente impedisce l’accesso del soccorritore a pazienti più gravi.
PERCORSO TRAUMA CAP. VII TRAUMA CRANICO E
VERTEBRALE
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Oltre ai farmaci necessari per la intubazione/ventilazione ed i farmaci necessari alla
correzione della ipovolemia (con infusioni di salina isotonica e l'eventuale uso di
amine), non ci sono trattamenti farmacologici indicati per il primo trattamento del
trauma.
Mannitolo
Non vi sono indicazioni all'uso di routine del mannitolo. In caso di deterioramento
neurologico acuto, quali la comparsa o il peggioramento di una anisocoria, la
comparsa di midriasi bilaterale, lo scadere della risposta motoria al dolore, ecc. è
indicato somministrare mannitolo (dosaggio consigliato nelle linee guida è di 1 g/Kg).
Trasporto
Il traumatizzato grave deve essere trasportato in modo protetto. La fase di trasporto,
infatti, presenta rischi anche nei pazienti stabilizzati; tali rischi devono essere
prevenuti e trattati nel traumatizzato cranico in fase acuta. Il trasporto richiede
personale addestrato e strumentazione adeguata, e sono state allo scopo pubblicate
specifiche linee-guida.
Una accurata sorveglianza, il supporto delle funzioni vitali, un monitoraggio continuo,
PERCORSO TRAUMA CAP. VII TRAUMA CRANICO E
VERTEBRALE
la prevenzione di danni al rachide ed una documentazione completa sono
raccomandati. La esperienza del personale è probabilmente più importante del mezzo.
La scelta del mezzo più idoneo, ed in particolare la scelta tra elicottero e ambulanza,
dipende prevalentemente da fattori organizzativi e logistici.
Bibliografia
1. Brain Trauma Foundation, AANS Joint section on Neurotrauma and Critical Care:
Guidelines for the management of severe head injury. J Neurotrauma, 2000 17(6-
7):449-553.
2. Maas A, Dearden M, Teasdale GM, et al. EBIC-Guidelines for management of
severe head injury in adults. Acta Neurochir 1997 139:286-294. 3. Piek J on behalf of
the Working Group for Neurosurgical
Intensive Care of the ESICM: Guidelines for the pre-hospital care of patients with
severe head injuries. Intensive Care. Med 1998 24:1221-1225.
4. Procaccio F, Stocchetti N, Citerio G, et al. Recommendations for the treatment of
serious adult head injury. Initial evaluation, prehospital observation and treatment,
hospitalization criteria, systemic and cerebral monitoring. Società Italiana di Anestesia,
Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva, Minerva Anestesiol. 1999 65(4):147-58.
5. Procaccio F, Stocchetti N, Citerio G, et al. Guidelines for the treatment of adults
with severe head trauma (part I). Initial assessment; evaluation and pre-hospital
treatment; current criteria for hospital admission; systemic and cerebral monitoring. J
Neurosurg Sci. 2000 44(1):1-10.
6. NHS, NICE Group Developed by the National Collaborating Centre for Acute Care
Head injury Head injury Triage, assessment, investigation and early management of
head injury in infants, children and adults. Issue date: September 2007, NICE clinical
guideline 56 (Partial update of NICE clinical guideline 4).
7. Gruppo coordinato da: Andrea Fabbri, Luigi Bertelè, Meris Cuscini, Gianfranco De
Rose, Marina Gambetti, Chiara Pesci, Mario Ravaglia, Alberto Vandelli, Franco
Servadei . Sistema Integrato di Assistenza al Trauma (SIAT) della Romagna. Linee
Guida per la Diagnosi e il Trattamento del Trauma Cranico Lieve dell’Adulto. Anno
2005, U.O. di Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Neurologia, Radiologia,
Aziende USL di Forlì, Cesena, Ravenna e Rimini, con l’U.O. di Neurochirurgia per la
PERCORSO TRAUMA CAP. VII TRAUMA CRANICO E
VERTEBRALE
Traumatologia e l’U.O. di Neuroradiologia Azienda USL di Cesena.
Fabbri A, Servadei F, G Marchesini et al. Which type of observation for patients with
high-risk mild head injury and negative computed tomography? Eur. J Emerg Med
2004: 11:65-69.
CAPITOLO VIII
TRAUMI MUSCOLO SCHELETRICI
C. Aprea; E. Cavuoto; N. De Falco; G. Franco
OBIETTIVI
Discutere la fisiopatologia del trauma
muscolo-scheletrico.
Discutere il trattamento del trauma muscolo
scheletrico in caso di trauma isolato e nel
trauma multi sistemico.
Riconoscere le lesioni muscolo scheletriche
a cui può accompagnarsi una lesione
associata grave.
CAPITOLO VIII
TRAUMI MUSCOLO SCHELETRICI
C. Aprea; E. Cavuoto; N. De Falco; G. Franco
PERCORSO TRAUMA CAP. VIII TRAUMA MUSCOLO-
SCHELETRICO
TRAUMA
MUSCOLO-SCHELETRICO
Le lesioni dell'apparato muscolo-scheletrico spesso si presentano in
modo drammatico e si verificano nell'85% dei pazienti che hanno subito un trauma
chiuso, ma raramente costituiscono un immediato pericolo per la vita, tuttavia devono
essere valutate e trattate correttamente per non mettere in pericolo la vita e/o l'integrità
degli arti.
Compito del soccorritore è individuare queste lesioni, proteggere il paziente dal rischio
di invalidità e prevenire le possibili complicanze.
La presenza di lesioni muscolo-scheletriche maggiori indica che il corpo ha assorbito
una notevole quantità di energia durante il trauma.
Ad esempio i pazienti con fratture della ossa lunghe al di sotto o al di sopra del
diaframma presentano una maggiore probabilità di lesioni interne del tronco. Fratture
pelviche instabili e fratture femorali scomposte possono essere associate ad intensa
emorragia con conseguente instabilità emodinamica.
I traumi muscolo-scheletrici (fig. VIII-1) di per sé non determinano una modificazione
delle priorità da seguire durante la rianimazione (ABCDE), tuttavia non possono
essere ignorate né il loro trattamento dilazionato. Al fine di assicurare una prognosi
ottimale, il soccorritore deve trattare il paziente nella sua globalità, incluse le lesioni
muscolo-scheletriche.
Ricorda: è necessaria una continua rivalutazione del paziente al fine di identificare
tutte le lesioni, sia nel trattamento pre-ospedaliero sia in quello intra-ospedaliero
perchè le fratture e le lesioni dei tessuti molli possono inizialmente passare
inosservate.
fig.VIII-1
PERCORSO TRAUMA CAP. VIII TRAUMA MUSCOLO-
SCHELETRICO
Valutazione primaria e rianimazione
Durante la valutazione primaria, è indispensabile individuare e controllare l'emorragia
determinata da lesioni muscolo-scheletriche. Il controllo è ottenuto al meglio mediante
compressione diretta.
Ricorda: l'emorragia provocata da frattura delle ossa lunghe può essere grave. Alcune
fratture femorali possono causare perdita di 3-4 unità di sangue (1500-2000 ml)
all'interno della coscia, determinando uno shock di classe terza.
Un'adeguata immobilizzazione delle fratture ha come obiettivo il controllo
dell'emorragia, del dolore e di evitare complicanze ulteriori all'arto. Inoltre una terapia
infusionale aggressiva costituisce un importante supporto a questi provvedimenti
meccanici.
NB: I dispositivi di immobilizzazione devono essere applicati il più presto possibile,
ma quest'operazione non deve avere precedenza sulla rianimazione.
Valutazione secondaria Laddove è possibile effettuarla, essa comprende la fase anamnestica e la fase
dell'esame obiettivo.
Durante l'anamnesi è fondamentale acquisire e registrare quante più informazioni
possibili, da riferire al collega del Pronto Soccorso (il meccanismo del trauma, le
condizioni ambientali, le condizioni del paziente prima dell'incidente ed eventuali
fattori predisponenti).
Per quanto concerne il primo punto, la conoscenza del meccanismo del trauma è
molto importante, in quanto può far sospettare la presenza di lesioni non
immediatamente evidenti.
E' utile porsi le seguenti domande:
• Qual era la posizione del paziente nel veicolo prima dell'incidente, era l'autista
o un passeggero?
• Qual era la posizione del paziente dopo l'incidente, era all'interno del veicolo o
era stato eiettato all'esterno?
• Quali deformazioni presentava l'autoveicolo alla carrozzeria, quali danni
all'interno?
• Il paziente indossava cinture di sicurezza e, se sì, in modo corretto?
• (in caso di trauma non da incidente stradale) Il paziente è stato vittima di una
caduta, da quale altezza, è stato schiacciato da un oggetto, qual era la sede del trauma e
la durata dell'applicazione del peso in tale sede?
• Si è verificata un'esplosione? è necessario individuare l'entità dell'esplosione e
PERCORSO TRAUMA CAP. VIII TRAUMA MUSCOLO-
SCHELETRICO
la distanza del paziente dal punto dove è avvenuta.
• Il paziente è un pedone investito da un veicolo? Le lesioni muscolo-
scheletriche in tal caso possono presentare una tipologia prevedibile in base all'età e
all'altezza dell'individuo.
Per quanto concerne le condizioni ambientali al momento del trauma bisogna chiedersi
se il paziente è stato esposto a temperature estreme, a fumi o agenti tossici, a fonti di
contaminazione batterica e infine se sono stati rinvenuti frammenti di vetro (che
possono causare anche lesioni al soccorritore).
Nondimeno è importante conoscere le condizioni di salute del paziente preesistenti
all'evento traumatico. L'anamnesi AMPLE deve comprendere anche le informazioni
relative a tolleranza agli sforzi e livello di attività fisica svolta, uso di alcool e/o di altre
droghe, problemi psicologici o malattie psichiatriche, presenza di lesioni muscolo-
scheletriche pregresse.
Infine raccogliere informazioni sul luogo dell'incidente può essere di grosso aiuto per
il medico di Pronto Soccorso per continuare l'opera iniziata in sede pre-ospedaliera.
Riferire la posizione in cui il paziente è stato trovato, la quantità di sangue perso o
rinvenuto sul luogo dell'incidente, la presenza di frammenti ossei o di monconi di
frattura esposti, la presenza di ferite aperte in prossimità di fratture evidenti o sospette,
le deformità evidenti o le lussazioni, la presenza o l'assenza delle funzioni motorie o
sensoriali in un arto e, infine, eventuali ritardi nelle procedure di estricazione o nel
trasporto.
Per compiere un esame obiettivo adeguato,
svestire il paziente completamente al fine
di:
• Identificare le lesioni che possono
costituire un pericolo per la vita
(valutazione primaria).
• Identificare le lesioni che possono
costituire un pericolo per l'integrità degli arti (valutazione secondaria).
• Riesaminare il paziente per non misconoscere ogni altra lesione muscolo-
scheletrica (rivalutazione continua).
In particolar modo durante la valutazione secondaria è necessario valutare quattro
elementi: la cute, la funzione neuromuscolare, le condizioni circolatorie e l'integrità
scheletrica dei legamenti.
L'ispezione degli arti deve comprendere la valutazione dei seguenti aspetti: colore e
Fig. VIII-2
PERCORSO TRAUMA CAP. VIII TRAUMA MUSCOLO-
SCHELETRICO
perfusione, ferite, deformità, edema, pallore o lividi.
NB: Se il paziente è incosciente l'assenza di movimenti spontanei di un arto può essere
l'unico segno di danno funzionale.
Gli arti devono essere palpati per stabilire la sensibilità della cute e le aree contratte.
La perdita di sensibilità al dolore e al tatto dimostra la presenza di una lesione spinale
o di un nervo periferico.
La presenza di contrattura, edema e deformità dei tessuti molli sovrastanti un osso
conferma di solito la diagnosi di frattura. Se ad essi è associato un movimento
doloroso preternaturale dell'osso, la diagnosi di frattura è certa.
E' necessario palpare i polsi distali di ciascun arto e valutare il tempo di riempimento
capillare delle dita. La perdita di sensibilità a calza o a guanto è un segno precoce di
danno vascolare.
Nei pazienti emodinamicamente stabili che presentino discrepanze nei polsi, cute
ipotermica, pallore, parestesie ed anche anormalità nelle funzioni motorie, deve essere
sospettata la presenza di una lesione arteriosa.
Lesioni degli arti pericolose per la vita
A. Gravi fratture pelviche con emorragia
• si presentano di solito a seguito di una rottura del complesso posteriore osteo-
legamentoso derivante da frattura e/o lussazione sacro-iliaca o da frattura sacrale.
• si manifestano rapidamente, spesso tramite un'ipotensione inspiegabile, con
instabilità del complesso legamentoso posteriore.
I principali segni sono: progressivo edema ed ecchimosi scrotale perianale e del fianco.
Il trattamento iniziale delle fratture pelviche associate ad emorragia richiede il
controllo del sanguinamento ed una rapida infusione di liquidi. L'emorragia può essere
controllata mediante la stabilizzazione meccanica dell'anello pelvico, anche con
semplici tecniche come un telo avvolto a mò di imbracatura.
B. Emorragie arteriose maggiori
Possono essere provocate da ferite penetranti negli arti o da traumi chiusi che hanno
causato la frattura di un arto o una lussazione in prossimità di un'arteria.
Valutare in tal caso: l'emorragia esterna (se presente), la scomparsa di un polso
precedentemente percettibile, oltre alla temperatura e al colore della cute.
Il trattamento definitivo di una grave lesione arteriosa è chiaramente chirurgico. In
sede pre-ospedaliera consiste nella compressione diretta su ferita aperta e in
un'aggressiva terapia infusionale.
L'uso di un laccio emostatico può essere utile solo a salvare la vita di un paziente.
C. Sindrome da schiacciamento; rabdomiolisi traumatica (Crush Syndrome)
PERCORSO TRAUMA CAP. VIII TRAUMA MUSCOLO-
SCHELETRICO
La sindrome da schiacciamento riguarda gli effetti clinici causati dalla liberazione di
prodotti nocivi da parte del muscolo lesionato e, se non opportunamente trattata, può
determinare un'insufficienza renale acuta.
La rabdomiolisi può indurre ipovolemia, acidosi metabolica, iperpotassiemia,
ipocalcemia e coagulazione intravasale disseminata (CID).
In sede pre-ospedaliera è necessario avviare un'aggressiva terapia infusionale anche a
scopo preventivo.
Lesioni pericolose per l'integrità degli arti
A. Fratture esposte e lesioni articolari
Le fratture esposte rappresentano una comunicazione tra l'ambiente esterno e l'osso
esse sono soggette a problemi d'infezione, cicatrizzazione e recupero funzionale. In
sede pre-ospedaliera la ferita non deve essere esplorata in alcun caso. Se vi sono una
frattura ed una ferita aperta nello stesso segmento di arto, la frattura è da considerarsi
esposta, fino a prova contraria.
Il trattamento pre-ospedaliero richiede un pronto riconoscimento ed un'adeguata
immobilizzazione della parte.
B. Lesioni muscolari ed amputazioni traumatiche
Esiste un forte sospetto di lesione vascolare se ci si trova in presenza di insufficienza
vascolare associata a trauma contusivo, da schiacciamento, torsione o ferita penetrante
di un arto.
NB: Il rischio di compromissione vascolare sussiste ogni volta che si verifica la
scomparsa o la riduzione del polso in un arto lesionato e immobilizzato. In tal caso
rimuovere rapidamente la
fasciatura.
fig. VIII-3
L'amputazione è un evento
traumatico per il paziente, sia
sotto l'aspetto fisico sia sotto
quello emotivo. E' in seguito ad
una grave forma di frattura
esposta che si determina la perdita di un arto (fig. VIII-3).
Ricorda: Un paziente poli-traumatizzato che richiede una rianimazione intensiva ed un
intervento chirurgico d'emergenza, non è candidato al reimpianto. Quest'ultimo viene
effettuato di solito in caso di una lesione isolata di un arto. E' compito del soccorritore
lavare con cura la parte amputata con soluzione isotonica, avvolgerla in una garza
sterile imbevuta e successivamente, in un telino sterile imbevuto, sistemarla in un
PERCORSO TRAUMA CAP. VIII TRAUMA MUSCOLO-
SCHELETRICO
sacchetto di plastica e infine trasportarla, insieme al paziente, in un contenitore
riempito di ghiaccio tritato.
C. Sindrome compartimentale
Può manifestarsi nelle aree in cui il muscolo è contenuto in uno spazio fasciale chiuso.
In certi casi è la cute stessa a comportarsi come una membrana costrittiva. Zone
tipiche: gamba, avambraccio, piede, mano, gluteo e coscia.
Si verifica quando la pressione all'interno di un compartimento osteo-fasciale provoca
ischemia e necrosi muscolare.
Ad alto rischio sono: fratture tibia e avambraccio, lesioni immobilizzate con fasciature
costrittive, gravi lesioni muscolari da schiacciamento, ustioni di grado elevato.
Segni e sintomi della sindrome compartimentale:
• Dolore eccessivo che si acutizza alle sollecitazione del muscolo interessato.
• Parestesie nell'area di competenza dei nervi periferici interessati.
• Sensibilità ridotta o perdita di funzionalità dei nervi che attraversano il
territorio interessato.
• Edema.
• Possibile presenza di polsi distali.
Tardivamente, quando la pressione intra-compartimentale supera la pressione sistolica,
c'è scomparsa dei polsi, debolezza e paralisi dei muscoli coinvolti. Questa condizione è
correlata al tempo: più prolungata è la pressione, maggiore è il grado di deficit.
Il trattamento definitivo è la Fasciotomia.
D. Lesioni neurologiche conseguenti a fratture scomposte
Oltre alle fratture, anche e in particolar modo le lussazioni possono causare un danno
neurologico dovuto al rapporto anatomico o alla vicinanza del nervo all'articolazione.
La valutazione del danno neurologico richiede solitamente un paziente collaborante. In
tutti gli altri casi un buon lavoro di anamnesi e una buona valutazione mediante
l'ispezione e la palpazione possono aiutare nel sospetto della diagnosi.
Nel pre-ospedaliero, l'arto lesionato deve essere immobilizzato nella posizione di
lussazione e una volta in Pronto Soccorso deve essere richiesta immediatamente una
consulenza ortopedica.
Trattamento delle lesioni muscolo-scheletriche
Il soccorritore deve attenersi alle seguenti priorità, tutte le volte che ha a che fare con
un paziente con un trauma dell'estremità:
• Trattare tutte le condizioni pericolose per la vita.
• Trattare tutte le condizioni connesse all'arto traumatizzato.
• Trattare tutto il resto se il tempo lo concede (analgesia).
PERCORSO TRAUMA CAP. VIII TRAUMA MUSCOLO-
SCHELETRICO
A. Principi di immobilizzazione
Se le lesioni non costituiscono un pericolo per la vita del paziente, l'immobilizzazione
dell'arto lesionato può essere rinviata alla valutazione secondaria, ma tutte le lesioni
devono essere immobilizzate prima del trasporto del paziente.
Sono disponibili vari immobilizzatori e dispositivi di immobilizzazione:
• stecche rigide
• presidi sagomabili
• presidi per trazione
In generale, la gestione delle fratture sospette include i seguenti passaggi in base alle
reali priorità :
• arrestare qualunque emorragia e trattare gli stati di shock;
• valutare la funzione neurovascolare distalmente;
• supportare la zona lesa aperta e non;
• immobilizzare adeguatamente anche le articolazioni sopra e sotto la lesione;
• rivalutare l'estremità lesa dopo l'immobilizzazione per eventuali cambiamenti
nella funzione neuromuscolare.
Nei pazienti politraumatizzati con sospette lesioni instabili della colonna vertebrale, la
tavola spinale lunga costituisce un dispositivo di immobilizzazione per tutto il corpo.
Una menzione particolare meritano le fratture esposte o sospette tali, dove
l'immobilizzazione, deve avvenire previa protezione della ferita ed isolamento con
garze e telini sterili.
B. Trattamento del dolore
E' indicato l'uso di analgesici, tuttavia la somministrazione di tali farmaci deve tener
conto delle condizioni cliniche del paziente e già un'adeguata immobilizzazione riduce
in modo significativo il dolore.
E' previsto l'utilizzo di narcotici per via endovenosa a piccole dosi (morfina o
fentanyl).
Lesioni associate Alcune lesioni muscolo-scheletriche, in relazione al meccanismo del trauma, sono
spesso associate ad una seconda lesione, che può non essere immediatamente evidente.
La procedura che meglio può garantire l'individuazione o il trattamento di queste
lesioni è:
• Riesaminare la storia e il meccanismo di lesione.
• Riesaminare a fondo gli arti, in particolare le articolazioni al di sopra e al di
sotto di una frattura o di una lussazione.
• Esaminare il dorso del paziente, compresa la colonna e la pelvi.
PERCORSO TRAUMA CAP. VIII TRAUMA MUSCOLO-
SCHELETRICO
• In sede intra-ospedaliera, riesaminare le radiografie e, se necessario, ripeterle.
Possibili problemi ed errori
1. Le lesioni muscolo-scheletriche sono, in un paziente emo-dinamicamente
instabile, potenziali cause di emorragie occulte. Sedi tipiche di emorragia occulta sono
lo spazio retroperitoneale per fratture instabili di bacino, la coscia per fratture di
femore ed ogni frattura esposta che presenti gravi lesioni dei tessuti molli, dove
l'emorragia può essere davvero profusa e verificarsi prima che il paziente raggiunga
l'ospedale.
2. La sindrome compartimentale costituisce un pericolo per l'integrità degli arti. E'
necessario, pertanto, riconoscerne i segni clinici, ricordando che nei pazienti ipotesi
tali segni possono non essere presenti.
3. Nonostante un attento esame le lesioni associate possono passare inosservate
durante la valutazione iniziale. E' quindi assolutamente necessario rivalutare il
paziente ripetutamente.
BIBLIOGRAFIA:
1. Browner ed, Jupiter Jb, Levine Am, Trafton Pg: Skeletal Trauma.
Philadelphia, Wb Saunders 1991;
2. Hanjen St, Swiontkowski Mf: Orthopedic Trauma Protocols Ny,
Ravengren, 1993;
3. Rockwood Ca, Green Dp, Bucholtz R.: Fractures, 3rd edition. Philadelphia,
Jp Lippincot Co, 1991
4. Mc Swan Jr, Paturas Jl, editors: The basic FMT Comprehensive prehospital
patient care, ed 2, St Louis, 2001;
5. Seyfer Ae: Guidelines for management of amputated parts, Chicago 1996
American College of Surgeon Committee on Trauma.
American College of Surgeons Committee on trauma: Advanced Support,
Chicago, 2002, American College of Surgeons.
CAPITOLO IX
LESIONI TERMICHE
V. Helzel; R. Formisano; V. Di Spirito; A. Foria
OBIETTIVI
Identificare, trattare e distinguere le ustioni
critiche da quelle non critiche.
Identificare le differenze tra ustioni
chimiche ed elettriche rispetto a quelle
termiche.
Valutare il trattamento delle intossicazioni
da CO.
Evidenziare le priorità di valutazione e
trattamento delle lesioni correlate
all’esposizione al caldo ed al freddo
PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE
LESIONI TERMICHE
La conoscenza dei principi
fondamentali della rianimazione
dei soggetti traumatizzati per
ustione o esposizione alle basse
temperature è di fondamentale
importanza per la prevenzione ed
il trattamento delle possibili
complicanze.
Come tutte le procedure
assistenziali in urgenza, il primo passo da compiere è la valutazione primaria,
seguendo la procedura A, B, C, D, E, integrando tale procedura con l’analisi dei punti
chiave inerenti la valutazione di una ustione termica.
L’approccio al paziente ustionato prevede, innanzi tutto, l’interruzione del
processo ustionante con la rimozione di ogni vestito e/o sostanza causa di tale lesione.
Inizierà, quindi, la valutazione primaria:
• vie
aeree: la
protezione
delle vie aeree
è il primo
passo da
compiere,
ricercando i
PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE
segni della insufficienza respiratoria, tenendo ben presente che l’epiglottide funge da
protezione per le basse vie. L’interessamento del faringe, che può determinare notevole
processo edematoso o interessamento delle basse vie respiratorie, possono richiedere
un trattamento definitivo tramite l’intubazione precoce. Un segno clinico precoce da
ricercare è la comparsa della raucedine;
• respirazione e ventilazione: in caso di incendio si deve sempre sospettare
l’intossicazione da monossido di carbonio, così come si devono ricercare tutte le cause
secondarie che possono determinare deficit della ventilazione, tipo lo sputo
carbonaceo. Si deve somministrare sempre, e prima possibile, ossigeno umido ad alte
dosi, praticare un’emogasanalisi, dosare la carbossiemoglobina ricordando che
l’intubazione e la ventilazione meccanica possono essere manovre da attuare in modo
precoce e tempestivo
• circolazione: una terapia infusiva adeguata con Ringer lattato deve essere
prontamente iniziata ricordando che l’accesso venoso può essere effettuato anche
tramite la cute ustionata. I criteri che devono guidare la modalità infusiva, sono la
classificazione dello stato di shock ed il monitoraggio della diuresi oraria che permette
di valutare in modo attendibile la volemia. E’ di fondamentale importanza
monitorizzare l’infortunato, rilevando la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca,
l’elettrocardiogramma, la saturazione dell’ossigeno e la frequenza respiratoria,
prestando particolare attenzione alla comparsa di aritmie, possibile espressione di
ipossia e/o disturbi elettrolitici e/o disturbi dell’equilibrio acido-base;
• esame neurologico: si deve effettuare una veloce valutazione neurologica
determinando il punteggio Glasgow. Alterazione dello stato di coscienza con GCS < 8
richiede sempre una intubazione precoce;
• esposizione: come già detto, l’interruzione del processo ustionante con la
rimozione di ogni vestito e/o sostanza causa di tale lesione rientra fra le prime
procedure da adottare.
Dopo aver effettuato la valutazione primaria, ed aver stabilizzato l’infortunato, si
procederà all’analisi della estensione della lesione ustionante valutando la percentuale
e la profondità di superficie interessata dall’ustione.
La valutazione della estensione è effettuata tramite una guida utile e pratica
denominata “regola del nove” (fig. IX-1). La superficie cutanea dell’adulto è divisa in
regioni anatomiche e topografiche che esprimono un interessamento del 9%,
ricordando che il palmo della mano vale 1%. Bambini e neonati differiscono da tale
valutazione in quanto il capo è una superficie maggiore mentre gli arti inferiori
Fig. IX-1
PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE
esprimono una superficie minore rispetto alla percentuale totale.
Si dovranno ricercare con cura localizzazioni particolari quali volto e collo (possono
essere coinvolte le vie aeree), le mani, i piedi, l’ascella, l’inguine, il perineo ed i
genitali (residuo danno funzionale), gli arti inferiori (area utile per eventuale prelievo
di cute).
La profondità dell’ustione indica la gravità del processo ustionante e indirizza il piano
terapeutico da dover adottare. Si riconoscono tre diversi gradi (fig. IX-2) di cui:
1° caratterizzato da eritema e dolore urente, non richiede terapia infusionale e non è
pericoloso per la vita (fig. IX- 4);
2° caratterizzato da un aspetto arrossato, con flittene e dolore al contatto (fig. IX- 3);
3° espressione di un danno a tutti gli strati cutanei che si presentano di colore scuro o
translucido, non sono dolenti e, solitamente, l’area interessata è asciutta.
Oltre ad interrompere il processo ustionante e coprire la cute lesa con garze e telini
sterili, non si dovranno mai rompere le flittene, non si dovranno mai applicare pomate
antibiotiche e non si dovranno mai
applicare garze bagnate fredde
quando l’estensione cutanea supera il
10%.
Vi sono ustioni che richiedono un
particolare approccio. Fra queste,
ricordiamo le cause chimiche, le cause elettriche e l’intossicazione da monossido di
carbonio (tabella IX-1).
Fig. IX-2
Fig. IX-3 Fig. IX-4
Tabella IX-1
PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE
La gestione dell’ustione da causa chimica prevede, come primo passo, la conoscenza
della sostanza (acida o alcalina), tenendo ben presente che le ustioni da alcali sono più
gravi di quelle da acidi. La rimozione della sostanza, il trattamento iniziale e
l’immediato lavaggio della zona colpita sono le prime procedure da mettere in atto. Se
la sostanza ustionante è sotto forma di polvere, questa dovrà essere totalmente
asportata dalla cute interessata prima di procedere al lavaggio (fig. IX-4).
Le ustioni da causa elettrica sono spesso molto più gravi dell’aspetto esteriore in
quanto interessano masse muscolari ed attività elettrica cardiaca. Si possono
manifestare complicanze quali la rabdomiolisi (attenzione al monitoraggio della
diuresi ed al colore dell’urina) che prevede una adeguata terapia infusiva con
bicarbonato di sodio (alcalinizzare le urine per solubilizzare la mioglobina) e aritmie
cardiache (attenzione al monitoraggio multiparametrico)
In caso di ambiente confinato, con presenza di fumo, ed in presenza di segni e sintomi
quali la cefalea, stato confusionale, nausea, vomito e perdita della destrezza manuale,
si deve sempre sospettare l’avvelenamento da monossido di carbonio, gas inodore ed
incolore con elevatissima affinità per il gruppo eme dell’emoglobina (tabella IX-2).
Una pronta ed efficace ventilazione con O2 è il cardine principale del trattamento
terapeutico di tale intossicazione, prevedendo il dosaggio della carbossiemoglobina e,
PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE
nei casi più gravi, il ricorso alla terapia iperbarica.
Momento fondamentale per la gestione del paziente ustionato è definire quale è il
miglior livello assistenziale possibile, quando ricorrere al trasferimento presso un
centro per grandi ustionati e quali sono i criteri utili che ci devono guidare in tale
processo decisionale.
Dalla letteratura internazionale, e da numerose consensus conference, i criteri per il
trasferimento del paziente presso un centro ustionati sono:
• presenza di ustioni di 2° e 3° interessanti pazienti con età inferiore ai 10 anni o
superiore ai 50 anni con superficie corporea interessata >10%;
• presenza di ustioni di 2° e 3° interessanti una superficie corporea >20%;
• presenza di ustioni di 2° e 3° interessanti particolari superfici corporee quali
faccia, occhi, orecchie, mani, piedi, genitali, perineo e grosse articolazioni
• presenza di ustioni di 3° interessanti una superficie corporea >5%;
• presenza di ustioni elettriche e chimiche;
• presenza di ustioni con lesioni da inalazione;
• presenza di ustioni associate a lesioni che hanno determinato fratture;
• evidenza anamnestica di preesistenti patologie che possono aggravare
l’emodinamica o l’equilibrio metabolico dell’infortunato con aumento del rischio di
complicanze o mortalità.
LESIONI DA FREDDO
La termoregolazione è la condizione di equilibrio fra termogenesi e termodispersione.
tabella IX-2
PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE
Il Mantenimento del calore avviene con meccanismi fisici e chimici, mentre la
termodispersione avviene per conduzione, convenzione, radiazione ed evaporazione
(attenzione al capo che disperde sino al 40% del calore) (tabella IX- 3).
L’organismo umano attua meccanismi di autodifesa per ridurre la dispersione e
favorire il mantenimento del calore centrale ma particolari condizioni ambientali quali
temperature basse, abbigliamento indossato e durata dell’esposizione al freddo sono le
cause concomitanti che realizzano le lesioni da freddo. Esponendo sufficientemente a
lungo un tessuto a basse temperature, all’interno si producono cristalli di ghiaccio che
rompono le membrane cellulari formando aggregati ematici circolanti.
Così come per le ustioni, anche per il congelamento è definito il grado di sofferenza
tissutale, ma il danno finale sarà quantificabile solo al completo riscaldamento della
parte congelata. I diversi gradi di sofferenza sono di seguito identificati e classificati:
1° presenza di iperemia ed edema senza evidenza di necrosi cutanea;
2° presenza di ampie vescicole che si associano ad iperemia, edema e necrosi cutanea a
spessore parziale;
3° presenza di necrosi cutanea a tutto spessore interessante anche il sottocutaneo con
vescicole a contenuto emorragico;
4° presenza di necrosi cutanea a tutto spessore compreso il tessuto muscolare e l’osso
tabella IX- 3
PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE
associato anche a gangrena.
L’ipotermia è classificata (tabella IX-4) in lieve - 32° <T > 35°C - moderata - 28°
<T > 32°C – e severa – T < 28° -.
La definizione del livello di ipotermia
è di fondamentale importanza poiché
è direttamente correlata alla gravità
clinica ed alla percentuale di
sopravvivenza, raggiungendo, nei
gradi severi, sino all’80% di
mortalità.
Ipotermia e shock sono i principali nemici dei soccorritori e i segni clinici
dell’ipotermia sono stati ben definiti da studi effettuati durante il 2° conflitto mondiale.
Particolare attenzione deve essere rivolta alla constatazione del decesso che può essere
molto difficile e si deve sempre ricordare l’assioma “il paziente non è morto finché
non è caldo e morto”.
L’approccio al paziente è volto a ridurre la durata dell’esposizione, a proteggere i
tessuti danneggiati e deve prevedere una valutazione pre-ospedaliera, un trattamento
pre-ospedaliro ed un trattamento ospedaliero. La valutazione pre-ospedaliera prevede
un'attenta valutazione ambientale per la messa in sicurezza di tutto lo scenario, con
l’applicazione della valutazione primaria e secondaria necessaria alla stabilizzazione
clinica dell’infortunato. Inizierà, quindi, il trattamento pre-ospedaliero i cui momenti
cardine sono caratterizzati dallo spostare al caldo l’infortunato, rimuovere i vestiti,
iniziare il riscaldamento esterno (coprire con coperte termiche) e il riscaldamento
interno (bevande calde ed infusione di liquidi caldi), proseguendo poi con il
trattamento ospedaliero (tabella IX-5) ponendo particolare attenzione a non
interrompere mai l’azione di riscaldamento per il rischio di comparsa della gangrena.
Potere di raffreddamento del vento
tabella IX-4
PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE
B I B L I O G R A F I A
1. Smith CE, Patel N, Hypotermia in adult trauma patients: anesthetic
considerations. Part 1, Etiology and pathophysiology. Am. J. Anesthesiol. 1996; 23;
283-290;
2. Danzl DF, Pozos RS, Accidental hypothermia. N. Engl. J Med 1994; 331;
1756-1760;
3. Frankenfield D., Cooney RN, Smith JS, Rowe WA, Age-related differences in
the metabolic response to injury, J. Trauma 2000; 48(1); 48-57;
4. Jurkovich GJ, Greiser WB, Luterman A, Curreri PW, Hypothermia in trauma
victims an ominous predictor of survival, J. Trauma 1987; 27; 1019-1024;
5. Monafo WW, Initial management of burns, The N. Engl. J. of Med., 1996,
335(21); 1581-1586;
CAPITOLO X
TRAUMA PEDIATRICO
G. Savoia; M. Loreto
OBIETTIVI
Discutere la fisiopatologia del trauma
in età pediatrica.
Discutere del trattamento del trauma
in età pediatrica.
Discutere della sofferenza psicologica
del bambino traumatizzato.
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
TRAUMA PEDIATRICO
Il trauma è la principale causa di morte e di gravi sequele nella popolazione pediatrica
dopo il primo anno di vita.
Il trauma chiuso costituisce l’80% dei casi, i due terzi dei quali si associano a danno
cerebrale che è la causa del 75% dei decessi per trauma.
La prognosi di un bambino politraumatizzato è legata al trattamento che deve essere
rapido e corretto nei primi minuti dopo il trauma. La disponibilità di un efficiente
sistema di emergenza territoriale, che sia in grado di stabilizzare la vittima sul luogo
dell’evento e di trasportarlo rapidamente in “sicurezza” ad un centro ad alta
specializzazione, può risultare decisivo per migliorare la prognosi finale del paziente.
Le differenze tra il trauma in età pediatrica e quello in età adulta sono molteplici, ma
sostanzialmente riconducibili a meccanismi di lesione diversi ed a risposte fisiologiche
diverse all’evento traumatico. I più frequenti meccanismi di lesione sono l’incidente
stradale, le cadute accidentali, i traumi sportivi e l’abuso sul minore.
I meccanismi di lesione
I meccanismi di lesione possono essere classificati come:
• ad alto rischio: lesioni riportate da passeggeri di veicoli senza cinture di
sicurezza, lesioni da airbag, cadute da oltre 4,5 m o due volte l’altezza del bambino,
incidenti in bicicletta senza casco, lesioni di diversa natura (penetranti, da abuso, da
ustione) coinvolgenti il capo, il collo o il tronco;
• a basso rischio: lesioni riportate in seguito ad incidente stradale in cui i
passeggeri erano correttamente protetti, cadute da meno di 4,5 m.
Quando si verifica un evento traumatico la massa muscolare e la quantità di grasso
corporeo sono ridotti nel bambino, pertanto vi è una ridotta possibilità di disperdere
l’energia cinetica, inoltre lo scheletro del bambino è più elastico e quindi subisce un
numero minore di fratture, ma protegge con minore efficienza i parenchimi ed è più
suscettibile, quindi, di lesioni da trauma chiuso (esempio: contusioni polmonari in
assenza di fratture costali, lesione di milza o fegato) e di lesioni vascolari.
La risposta fisiopatologica del bambino ad un evento traumatico è differente da quella
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
di un adulto: il bambino è estremamente sensibile all’ipossia, ha la peculiare capacità
di compenso iniziale, ad un ipovolemia anche importante, e rapidamente va incontro a
shock scompensato (i segni clinici di uno shock possono essere sfumati o assenti), la
valutazione neurologica di un bambino può risultare difficoltosa. E' frequente
l’ipotermia a causa della rapida dispersione del calore.
Per questi motivi è buona norma tenere in forte considerazione il meccanismo di
lesione, per stabilire il monitoraggio più adeguato e poter cogliere le variazioni dei
parametri vitali onde stabilire il trattamento preventivo.
Il decesso per trauma può avvenire:
• nei primi minuti dal trauma ed è legato ad un insulto grave ad un organo vitale,
si tratta di un evento non evitabile;
• dopo alcune ore è in genere legato all’instaurarsi d' ipertensione endocranica,
insufficienza respiratoria o cardiaca. In questo caso una accurata valutazione,
identificazione e trattamento di emergenze potenzialmente letali ed il loro trattamento
sono in grado di modificare sensibilmente la prognosi del paziente;
• dopo giorni o settimane è legato alla comparsa di infezioni, quindi dalle
procedure eseguite sul paziente, dalla loro necessità e modalità di esecuzione e dipende
dalla durata di ricovero in UTI e dallo stato immunitario del paziente, etc.
Nel trattamento di un bambino traumatizzato è vitale che le manovre rianimative siano
effettuate non appena identificati i problemi. Per garantire il massimo beneficio le
manovre dovranno procedere in maniera strutturata:
• Stabilizzazione primaria attraverso l’ABCDE
• Stabilizzazione secondaria
• Trattamento d’emergenza
• Cure definitive
Nel trauma il bambino non dovrebbe essere spostato, ma può essere necessario se c’è
un rischio per il soccorritore o la vittima dal momento che deve essere garantita la
sicurezza della scena.
Nell’approccio al bimbo il soccorritore deve cercare eventuali indizi utili a capire che
cosa possa aver provocato l’emergenza, ciò può influire sul modo in cui gestire
l'evento.
E’ importante stabilire lo stato di coscienza del bimbo, mai scuoterlo , porre attenzione
all’immobilizzazione del capo mettendo una mano sulla fronte e poi utilizzare l’altra
mano per scuotere il braccio o i capelli, se il bimbo risponde potrebbero non essere
necessari ulteriori interventi, se non dà alcuna risposta continuare con le tappe
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
successive del BLS.
A questo punto il soccorritore può gridare aiuto ed iniziare immediatamente il BLS che
andrà proseguito per un minuto prima di telefonare per i soccorsi. Se è disponibile
un’altra persona per allertare il 118, questa deve fornire indicazioni sul luogo
dell’emergenza, sull’età della vittima, sul tipo di incidente e sulla sua gravità ed il
numero di telefono da cui viene effettuata la telefonata, mentre il primo soccorritore
inizia il BLS.
Stabilizzazione primaria
A : controllo vie aeree e controllo colonna cervicale
Immobilizzare manualmente testa e collo del paziente portandosi di lato al bambino,
ponendogli una mano sulla fronte e reclinando la testa indietro (in un neonato < 1 anno
la testa deve essere posta in posizione neutra), contemporaneamente va ottenuta
l’apertura delle vie aeree con sublussazione anteriore della mandibola (evitare sempre
di iperestendere il collo poiché si potrebbe peggiorare una lesione cervicale
sottostante) e la successiva rimozione di materiale presente in bocca; nel caso di un
bambino incosciente si può ricorrere all’uso della cannula orofaringea,( nel bambino
cosciente tale manovra è sconsigliata per il rischio di provocare vomito). Appena
possibile l’immobilizzazione del rachide va ottenuta con il posizionamento di un
collare semirigido di adeguata misura (lo
stifneck deve essere di altezza pari alla distanza
tra angolo mandibolare e margine superiore del
trapezio). La parte posteriore del collare
cervicale va fatta scorrere dietro il collo. Mentre
viene mantenuta l’immobilizzazione della
colonna cervicale, le mani si posizionano
esternamente al collare fino al suo fissaggio,
mantenendo contemporaneamente le vie aeree
pervie e l’immobilizzazione della colonna
cervicale. Solo dopo aver completato queste
manovre il soccorritore può rimuovere le proprie mani dal collo.
L’immobilizzazione della colonna cervicale può essere rimossa solo dopo che sia stato
riscontrato un esame neurologico normale,(il solo esame radiologico non è sufficiente).
Differenze con l’adulto: nel bambino le vie aeree sono più piccole, la lingua ha
dimensioni maggiori rispetto al cavo orale, c’è una sproporzione del capo rispetto al
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
resto del corpo ed i muscoli respiratori, immaturi, tendono ad esaurirsi più
velocemente.
Variazione dei parametri vitali normali con l’età
Età
(anni)
Freq respiratoria
(atti/min)
Freq cardiaca
(atti/min)
Pressione sistolica
mmHg
< 1 anno 30-40 110-160 70-90
2-5 anni 25-30 95-140 80-100
6-12 anni 20-25 80-120 90-110
> 12 anni 15-20 60-100 100-120
Se ci sono segni generali di FBAO (ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo)
valutare la presenza di tosse efficace. In tal caso, non è necessaria alcuna manovra; se
il bambino è ancora cosciente ma la tosse è assente somministrare colpi dorsali (5
colpi con i tallone della mano tra le scapole con la testa del bimbo o del neonato verso
il basso); se i colpi dorsali non riescono a spostare il corpo estraneo nei bambini fino
ad 1 anno di vita si può procedere con le compressioni toraciche (simili al massaggio
cardiaco ma più brusche e somministrate ad un ritmo più lento), nei bambini oltre
l’anno di vita si possono eseguire compressioni addominali
B: respirazione
Si valuta la presenza di attività respiratoria spontanea (GAS, guardo, ascolto, sento per
10 secondi) e la sua adeguatezza; se la respirazione spontanea è adeguata occorre
mantenere la pervietà delle vie aeree e controllare continuamente il bambino, se la
respirazione non è adeguata (frequenza respiratoria alterata, rientramenti toracici,
agitamento pinne nasali, comparsa di gemito espiratorio) deve essere messa in atto la
ventilazione di soccorso (5 insufflazioni). La ventilazione di soccorso può essere
eseguita con la tecnica bocca a bocca e naso (neonati) o bocca a bocca mentre si
chiude il naso, oppure con l’ausilio di presidi. Se si dispone di palloncino e maschera
si può eseguire la ventilazione a pressione positiva con e supplementazione di O2 al
100% con utilizzo di un reservoir (5 ventilazioni della durata di 1-1,5 sec ciascuna),
durante la ventilazione può essere utile la manovra di Sellick (compressione della
cartilagine tiroidea per evitare l’ingresso di aria nello stomaco e limitare il rischio di
vomito o inalazione).
Procedura:
• scegliere la maschera adatta al bambino (dalla radice del naso fino al mento) ed
il pallone autoespandibile idoneo (neonatale: 250 ml, pediatrico: 500ml per il neonato
a termine, adulti: 1200-1600 ml per bambini ed adolescenti)
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
• valvola chiusa o poco aperta per permettere una ventilazione con più alte
pressioni
• connettere la sorgente di O2 a 10-15 l/min
• il soccorritore si pone dietro il capo del paziente, apre le vie aeree, sigilla la
maschera facciale al viso, mantiene in linea la colonna e sollevare la mandibola, non
inclina indietro il capo;
• porre il pollice e l’indice a formare una C sopra la maschera mentre le altre tre
dita mantengono sollevata la mandibola E (pinza C-E)
• se necessario si può inserire un cannula orofaringea
• iniziare la ventilazione esercitando una pressione sul pallone sufficiente a
garantire l’espansione del torace
• controllare l’efficacia della ventilazione
• osservare l’espansione del torace
• garantire un intervallo tra un’insufflazione e l’altra
• controllare la presenza di distensione gastrica ed eventualmente praticare
manovra di Sellick
• controllare i parametri vitali, il colorito delle mucose e della cute
Indicazioni all’intubazione tracheale:
• ossigenazione non adeguata mediante pallone e maschera
• trasporto lungo e difficoltoso
• necessità di ventilazione controllata prolungata
• trauma cranico (GCS < 8) o maxillo facciale grave
• lembo costale o contusione polmonare
• ustioni gravi faccia e collo
• inalazione sostanze tossiche
• shock non responsivo alla fluidoterapia
Anche nel paziente politraumatizzato durante la fase rianimatoria è di estrema utilità il
monitoraggio della saturimetria e della capnometria. Nel caso di asimmetria
all’ascoltazione del torace va esclusa la presenza di pneumotorace, malposizionamento
del tubo ET o ostruzione di un bronco.
C: circolo e controllo emorragie
Rapido esame della frequenza cardiaca, pressione sanguigna e frequenza respiratoria,
tempo di riempimento capillare, colorito cutaneo e stato di coscienza.
Il soccorritore valuta per 10 secondi la presenza dei polsi centrali (nel lattante si ricerca
il polso brachiale, nel bambino il polso carotideo), se il polso centrale è presente
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
bisogna proseguire il sostegno del respiro (20 insufflazioni al minuto), se il polso è
assente o è presente una frequenza cardiaca < 60 batt/min in assenza di segni vitali
bisogna iniziare le manovre di RCP.
Le compressioni toraciche vanno eseguite 1-2 cm al di sopra del punto di incontro
dell’arcata costale con lo sterno, il torace del paziente deve essere depresso di almeno
1/3 del suo diametro (nel lattante la CT può essere eseguita con i pollici delle due mani
o solo con 2 dita perpendicolari allo sterno, nel bambino si può utilizzare l’eminenza
tenar di una mano ed eventualmente la compressione del torace non risultasse efficace
anche la seconda mano appoggiata alla prima). La pressione sul torace deve essere
rilasciata totalmente ad ogni compressione, la frequenza delle compressioni deve
essere 100 al minuto, rapporto compressioni /ventilazioni 15:2.
La frequenza cardiaca aumenta nello shock, la bradicardia è un segno infausto che
precede immediatamente l’arresto cardiaco; i polsi centrali deboli e quelli periferici
assenti sono segno di shock severo; il tempo di riempimento capillare (valutato
effettuando una pressione prosternale per 5 sec e calcolando il tempo impiegato
affinché la cute ritorni di colorito roseo, normalmente 2 secondi) se è allungato indica
perfusione alterata; la pressione arteriosa nel bambino può mantenersi nei limiti anche
con una grave disfunzione circolatoria e l’ipotensione è un segno tardivo e pre-
terminale d' insufficienza di circolo.
Tamponare tempestivamente le emorragie esterne per compressione diretta sul vaso,
sutura rapida e tamponamento posteriore del rinofaringe.
Posizionamento di due agocannule ev di grosso calibro(generalmente due vene
periferiche), in caso di fallimento vena femorale oppure accesso intraosseo (anche in
bambini di età superiore ai 6 anni) che consente l’iniezione di fluidi, farmaci ed
emoderivati.
Procedura per accesso intraosseo:
• arto non deve essere fratturato, cuscino sotto il ginocchio
• puntura con ago tipo Cook 1 cm sotto piatto tibiale faccia mediale, esercitare
lieve pressione fino ad avvertire perdita di resistenza
• togliere mandrino
• aspirare midollo osseo
Stima delle perdite ematiche e rimpiazzo volemico:
• tachicardia senza ipotensione: 20 ml/Kg di soluzione fisiologica
• tachicardia ed ipotensione, alterazione stato di coscienza e allungamento del
riempimento capillare: 30 ml/Kg soluzione fisiologica
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
• ipotensione severa, perdita coscienza, polsi filiformi con tachicardia o
bradicardia: 40 ml/Kg soluzione fisiologica
nel caso di ipotensione refrattaria al trattamento con fluidi va esclusa la presenza di
pneumotorace iperteso o tamponamento cardiaco.
Stadio I-II Stadio III Stadio IV
Perdite di sangue < 25% 25-40% > 40%
FC Leggermente
aumentata
Moderatamente
aumentata
Tachicardia,
bradicardia
PA Normale o Aumentata Normale o Diminuita Diminuita
Consistenza polsi
periferici
Normale /diminuita Diminuita Molto Diminuita
Tempo di refill
capillare
Allungato Moderatamente
allungato
Molto allungato
Perfusione
periferica
Diminuita, Fredda, pallido
Fr. Aumentata Molto aumentata Gemiti
Coscienza Agitazione moderata letargia Reazione al dolore,
incoscienza
D: valutazione neurologica
Lo stato di coscienza viene suddiviso in quattro categorie secondo l’acronimo AVPU:
A sveglio V risposta allo stimolo verbale, P risposta allo stimolo doloroso, U non
risponde; vengono valutate le reattività e la dimensione delle pupille, la presenza di
ipertensione e bradicardia, la postura del piccolo ed eventuali segni di lato. Per una
valutazione più accurata si possono utilizzare il GCS ed il PTS.
Glaskow Coma Score (GCS) modificata per l’età pediatrica
Apertura occhi
Score > 1 anno < 1 anno
4 Spontanea Spontanea
3 Al comando Al rumore
2 Al dolore Al dolore
1 Non risposta Non risposta
Migliore risposta motoria
Score > 1 anno < 1 anno
6 Obbedisce Spontanea normale
5 Localizza il dolore Localizza il dolore
4 Flette/ si allontana dal dolore Flette/ si allontana dal dolore
3 Flessione decorticata Flessione decorticata
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
2 Estensione decerebrata Estensione decerebrata
1 Non risposta Non risposta
Migliore risposta verbale
Score > 5 anni 2-5 anni 0-23 mesi
5 Orientato Parole appropriate Vocalizza/ride
4 Disorientato Parole inappropriate Pianto consolabile
3 Parole sconnesse Pianto/grida Grida persistenti
2 Suoni incomprensibili Suoni incomprensibili Suoni
incomprensibili
1 Non risposta Non risposta Non risposta
Pediatric Trauma Score
PTS +2 +1 -1
Peso > 20 Kg 10-20 Kg < 10 Kg
Vie aeree Normali Cannula orale Intubato
Pressione sanguigna > 90 mmHg 50-90 mmHg < 50mmHg
Livello coscienza Vigile Obnubilato Comatoso
Ferita aperta Nessuna Minore Maggiore
fratture Nessuna minori Fratture esposte o
multiple
Il punteggio di queste scale è inversamente proporzionale alla gravità del trauma, più è
basso maggiore è il rischio vita per il paziente che deve essere trasportato quanto
prima in n centro di alta specializzazione.
E: esposizione del paziente e controllo temperatura
Il paziente deve essere svestito per valutare la presenza di ematomi ed eventuali
lesioni, marezzature, abrasioni, etc ed immediatamente coperto per evitare che si
raffreddi. A questo punto termina la valutazione primaria ed il paziente viene
trasportato in ospedale dove la valutazione secondaria (esame clinico capo-piedi)
consentirà di identificare in maniera sistematica qualsiasi lesione più o meno grave con
l’ausilio di indagini radiologiche ed esami laboratoristici.
Qualsiasi bambino vittima di un trauma è affetto da un’immediata sofferenza
psicologica, l’approccio degli operatori sanitari deve anche rassicurare il bambino al
fine di garantire una buona prognosi dal punto di vista comportamentale e
dell’equilibrio psicofisico.
Il piccolo politraumatizzato deve essere stabilizzato prima del trasporto ad un centro di
III livello con esperienza del trauma pediatrico. Ma in pazienti con parametri vitali
estremamente instabili, con trauma cranico o sospetto di lesione ad organi interni è
indicata una strategia di trasporto immediato con minime procedure di stabilizzazione
sulla scena (esaminare il bambino, verificare funzionamento linee vascolari, eventuali
tubi ET e drenaggi).
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
Durante il trasferimento il paziente deve essere monitorizzato di continuo nei
parametri vitali. Per quel che riguarda la scelta del mezzo di trasporto essa è
determinata da vari fattori: gravità del paziente, distanza dall’ospedale, condizioni
atmosferiche, traffico e costi.
Stabilizzazione secondaria
Si tratta di un esame completo volto alla ricerca di lesioni occulte. Il corpo del
bambino è esaminato interamente, compreso la schiena con il log roll. La
stabilizzazione secondaria deve iniziare solo dopo che sia stata trattata ogni lesione
potenzialmente letale. I segni vitali devono essere rivalutati durante e dopo
l’osservazione secondaria.
Lo scopo del log roll è di mantenere in asse la colonna con il resto del corpo, mentre
viene esaminata la schiena o posizionata la tavola spinale. Particolare attenzione deve
essere posta alla pelvi (il numero di persone necessarie varia da 4 a 5) Ogni membro
del team deve conoscere il proprio ruolo e seguire le istruzioni del leader che si prende
carico dell’immobilizzazione del rachide cervicale. Un membro del team non
impegnato nella rotazione si prende carico di osservare la schiena e posizionare la
tavola spinale. (il ritorno alla posizione supina è disposto dal team leader).
Viene raccolta una breve anamnesi che informa sul trattamento del bambino,
l’acronimo AMPLE rende facile il ricordo: anamnesi A-Allergica, M-Medicine in
corso, P-Anamnesi patologica
remota, L-ora ultimo pasto ed E-
anamnesi incidente e meccanismo
trauma.
Studio radiologico di routine che
comprende: Rx torace, Rx bacino ed
Rx rachide cervicale ed eventuale Tc
cranio.
A questo punto è utile l’uso del PTS
utilizzato per valutare in maniera
univoca le lesioni nei bambini, quando il punteggio è < 0 hanno una mortalità più
elevata.
Lesioni cerebrali
Le lesioni cerebrali sono responsabili del 70% dei decessi nelle prime 48 ore seguenti
il trauma pediatrico.
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
Il danno cranico primario avviene al momento del trauma ed è irreversibile. Un
trattamento aggressivo deve prevenire il danno secondario che è dovuto ad ipossia da
ipoventilazione, ostruzione vie aeree, contusione ed inalazione polmonare, ematoma
epi o subdurale e conseguente ischemia. L’ipossia può essere prevenuta con una
adeguata ventilazione con maschera, pallone ed O2 al 100% o con intubazione
precoce. Inoltre bisogna evitare ipotensione, ipoglicemia, aumento della pressione
intracranica.
L’aumento della pressione intracranica è riconoscibile attraverso la comparsa di segni
specifici: ipertensione sistolica, bradicardia e respiro singhiozzante (triade di Cushing).
Provvedimenti atti ad evitare l’aumento della PIC:
• non incannulare vena giugulare interna poicheè potrebbe risultare ostacolato il
ritorno venoso dall’encefalo;
• mantenere capo e torace sollevati di 15-45° per favorire il drenaggio venoso
(evitare tale manovra se il pz è ipoteso in tal caso preferire il decubito supino);
• mantenere PAM elevata;
• mantenere normocapnia.
Se PIC elevata somministrare mannitolo 0,25g/Kg in 20 min ripetibile fino a 1g/Kg
evitare ipo o iperglicemia; trattare immediatamente eventuali convulsioni.
Ovviamente per evitare il danno secondario la pressione arteriosa deve essere
sostenuta con fluidi mentre si ricercano possibili cause di shock ipovolemico
(emorragia addominale, pelvica, fratture ossa lunghe).
I pz emodinamicamente stabili possono essere sottoposti a Tc cranio per evidenziare
lesioni suscettibili di trattamento chirurgico quali: fratture craniche, emorragie
craniche (gli ematomi epidurali richiedono un trattamento urgentissimo poiché si
espandono rapidamente e determinano erniazione cerebrale), deviazione della linea
mediana, segni di edema cerebrale ed ipertensione endocranica.
Trauma toracico
La comparsa di pneumotorace (aria nello spazio pleurico) è sempre diagnosticabile
clinicamente.
Vi sono tre tipi di pneumotorace: semplice, iperteso, aperto.
Pneumotorace semplice è caratterizzato da perdita limitata di aria nello spazio pleurico
che causa collasso polmonare senza che vi siano segni emodinamici significativi,
necessita di essere monitorato e di essere drenato eventualmente il bambino necessiti
di ventilazione meccanica.
Lo pneumotorace iperteso si verifica quando l’aria che si accumula nello spazio
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
pleurico aumenta e va sotto pressione. In questa condizione il mediastino può essere
dislocato controlateralmente e comprimere i grossi vasi e si hanno i segni dello shock
ostruttivo.
I segni clinici che suggeriscono la presenza di uno pneumotorace iperteso sono:
ipossia, asimmetria all’auscultazione del torace ed asimmetria della gabbia toracica,
ipotensione, bradicardia, distensione vene del collo, ed eventuale dislocazione della
trachea.
Tecnica di drenaggio con agocannula:
• paziente supino con braccio sopra la testa dal lato affetto
• individuare il II spazio intercostale sulla linea claveare oppure il IV sulla linea
ascellare anteriore
• inserire agocannula di grosso calibro collegato ad una siringa perpendicolare
alla cute sopra il margine superiore della costola
• spingere l’agocannula nello spazio pleurico (si avverte uno scatto quando l’ago
penetra nello spazio pleurico)
• se si aspira aria, togliere il mandrino e procedere con la cannula, collegarla ad
un rubinetto e continuare ad aspirare fino a quando fuoriesce aria
• fissare la cannula con nastro adesivo
• aspirare periodicamente e continuare monitoraggio parametri vitali
Lo pneumotorace iperteso è una condizione potenzialmente letale, deve essere
riconosciuto durante la valutazione della respirazione e trattato prima di passare alla
valutazione della circolazione: “tratta per primo ciò che uccide prima”.
Lo pneumotorace aperto è conseguente ad una lesione penetrante del torace che
determina un tipico rumore di suzione durante le inspirazioni, una riduzione
dell’espansibilità toracica e dei rumori respiratori ed un ipertimpanismo dal lato
affetto. Non è esclusa la possibilità che si generi uno pneumotorace iperteso. In questo
caso il drenaggio toracico se necessario deve essere inserito lontano dalla ferita.
Emotorace
E’ dovuto all’accumulo di sangue nella cavità toracica per danno parenchinale
polmonare associato a lesione dei vasi polmonari o della parete toracica.
Segni: ipossia, shock volemico, riduzione espansibilità toracica, riduzione rumori
respiratori, ottusità alla percussione.
Prima del suo trattamento con drenaggio toracico o toracotomia (se la perdita è > 20
ml/Kg) è necessario un accesso venoso sicuro che permetta la rapida infusione di
liquidi di rimpiazzo ed eventuale emotrasfusione.
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Fratture costali
Sono sempre gravi ed indicative di un trauma toracico serio.
Le fratture delle prime coste (1-3) e della clavicola devono far sospettare lesione dei
grossi vasi, del mediastino e dei bronchi (trattamento chirurgico d’urgenza); le fratture
alle coste intermedie (4-9) si associano a contusione polmonare (ossigenazione ed
eventuale ventilazione meccanica) ed emotorace mentre le fratture delle ultime coste
sono spesso associate a lesioni della milza, del fegato o ernia diaframmatica traumatica
(che richiede intervento chirurgico d’urgenza). Si consiglia analgesia ed adeguata
valutazione del danno sottostante.
Trauma addominale
Segni suggestivi: contusione parete addominale, escoriazioni, lacerazioni o ferite
parete addominale, distensione addominale, peritonismo, shock ipovolemico. Anche in
assenza di segni suggestivi deve essere richiesta la consulenza del chirurgo d’urgenza e
delle indagini strumentali: Rx torace e pelvi, ecografia addome e Tc addome (indagine
di prima scelta ma possibile solo se paziente emodinamicamente stabile).
Trauma scheletrico
Le uniche condizioni potenzialmente fatali che risultano refrattarie alla rianimazione
con fluidi sono: lesioni da schiacciamento dell’addome e della pelvi (che richiede
stabilizzazione ed eventuale embolizzazione dei vasi); amputazione traumatica di un
arto, fratture multiple esposte di ossa lunghe (che richiedono intervento ortopedico
d’urgenza se associate ad emorragia massiva).
La lesione vascolare ad un arto richiede:
rianimazione con fluidi 20 ml/Kg dopo emostasi del sanguinamento;
analgesia;
allineamento ed immobilizzazione con stecche, se il dolore in questo caso aumenta
escludere sindrome compartimentale per impedimento al drenaggio venoso dell’arto
con ischemia e necrosi cellulare.
Lesioni della colonna cervicale
Dal momento che i bambini hanno corpi vertebrali immaturi, giunzioni capsulari e
strutture maggiormente flessibili rispetto all’adulto, possono verificarsi lesioni della
colonna cervicale in assenza di anormalità radiologiche. E' necessario dunque che la
colonna cervicale sia immobilizzata finché non sia clinicamente esclusa una lesione
del midollo spinale. Sospettare lesioni cervicali in corso di lesioni multiple gravi,
trauma grave al capo, collo e dorso, meccanismo del trauma da forte decelerazione,
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cadute dall’alto.
Nella valutazione vanno considerate le sei P:
• Pain dolore
• Posizione
• Paralisi
• Parestesie
• Priapismo
• Ptosi
Il trattamento è basato sulle manovre ABCDE, vanno evitati movimenti della colonna
e deve essere sublussata la mandibola, posizionato un collare cervicale delle giuste
dimensioni e posti due cuscinetti di sabbia ai lati del capo. Se è necessaria l’IOT deve
essere eseguita da un operatore esperto e richiede l’immobilizzazione in allineamento
della colonna cervicale da parte di un assistente. Il collare cervicale può essere rimosso
quando il bambino è cosciente con un esame neurologico negativo.
Bibliografia
1. Dow McAneney . Maximizing the sensivity and specificity of pediatric trauma
team activation criteria. Acad Emerg Med 2000; 7: 1119-1125.
2. Winkelman C. Effect of backrest position on intracranial and cerebral perfusion
pressures in traumatically brain-injured patients. Am J Crit Care 2000; 9: 373-
80.
3. European Resuscitation Council . EPLS- Provider Manual. Corse Manual
(Edition 3). Biarent D an Bingham R. Italian Resuscitation Council-Bologna
2007.
4. Gasparella M, Schiavon G, Benetton C, Zanatta C, Ferro M, Marzaro M,
Zoppellaro E, Perrino G. Foreign body ingestion: a common problem in
paediatric age Pediatr Med Chir. 2009; 31(3):117-20.
5. Bruce IA, Rothera MP. Upper airway obstruction in children. Paediatr Anaesth.
2009 Jul;19 Suppl 1:88-9.
6. Müller-Lobeck L, Birnbaum J, Spies C . General strategies of care in paediatric
emergency cases. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2009
Jun;44(6):422-7.
7. Cyr C, Xhignesse M, Lacroix J. Severe injury mechanisms in two paediatric
trauma centres: Determination of prevention priorities. Paediatr Child Health.
2008 Mar;13(3):165-70.
8. Bahloul M, Ben Hamida C, Chelly H, Chaari A, Kallel H, Dammak H, Rekik
N, Bahloul K, Ben Mahfoudh K, Hachicha M, Bouaziz M Severe head injury
among children: prognostic factors and outcome. Injury 2009May;535- 40
9. Kirkham FJ, Newton CR, Whitehouse W. Paediatric coma scales. Dev Med
Child Neurol. 2008 Apr;50(4):267-74.
10. Carter BG, Butt W, Taylor A. ICP and CPP: excellent predictors of long term
outcome in severely brain injured children.. Childs Nerv Syst. 2008
Feb;24(2):245-51.