POMR (Problem Oriented Medical Record)

DATA BASECLUE AND CUE PROBLEM

LISTINITIAL DX PLANNING

DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Nama : Tn S Alamat : Glagah lamonganUsia : 63 tahun

KU : Lumpuh kedua kakiRPS :Pasien masuk UGD RSML dengan keluhan lumpuh ekstremitas bawah. Dia merasakan lumpuh 6 jam smrs karena terjatuh dari tempat tidur. Setelah jatuh, pasien tidak bisa merasakan tungkainya mulai dari lipatan paha sampai telapak kaki. Pasien mengeluh lemah yang sangat amat, mulai dari punggung bawah dan menjalar ke kaki. Setahun yang lalu pasien pernah jatuh juga dan didiagnosa hnp (sudah di MRI). Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), pelo (-), BAB +, BAK +

RPD :Setahun yang lalu,

• Laki-laki, 63th

• Nyeri punggung bawah• Paraplegi

ekstramitas inferior• Hipestesi

ekstremitas inferior • Tekanan darah

158/90 mmHg• Lasseque : +• Sicard : +• Bragard: +• Patrick : -• Kontraparick : -

Trauma mielum

Diagnosa klinis Nyeri

punggung bawah,

paraplegi ekstremitas inferior,

Hipestesi ekstremitas inferior,

Ht +

Diagnosa TopisVertebra segmen mielum lumbar 1

Diagnosa EtiologisSpondilostesisdd HNP

• X ray Lumbar AP Lateral

• Serum elektrolit

• Darah Lengkap

• ECG

O2 nasal 2-3 lpm Foley cathether IVFD RL 1500

cc / 24jam Inj. Ketorolac 2x1

gr Inj. Ranitidine 2x

50 mg Inj.

Metilprednisolone loading 1500mg/jam (30cc/kgbb/jam),

maintenance (5,4cc/kgbb/jam)

Vital sign Neurologic

disorders

Menjelaskan kepada keluarga tentang trauma mielum yang dialami pasien

Menjelaskan kepada agar pasien tirah baring di tempat tidur yang datar dan keras

Mohammad sutami201210401011018

pasien punya riwayat terjatuh, dan didiagnosa oleh dokter sarafnya kejepit.Vital sign:BP : 158/90 mmHgPulse : 91 x/mntRR : 20 x/mntT : 36 °C

Kepala leher: a/i/c/d-/-/-/-dada :simetris (+), retraction (-), sonor/sonor, vesikuler/vesikuler, S1 S2 solitary, murmur (-), gallop (-)Perut :flat, soefl, bising usus (+) normal, Liver and spleen are not palpable. Kaki : hangat, kering, merah, edema(-)

Status psikologisAfek dan emosi : dalam batas normalProses berpikir : dalam batas normalIntelegensi : dalam batas normalkeinginan : dalam batas normalpsikomotor : dalam batas normal

Pemeriksaan NeurologisGCS : 456Meningeal sign :

Kaku kuduk : (-)kernig : (-)

motorik : 5 / 5

1 / 1Reflek fisiologis :

BPR : N / N KPR : ↓ / ↓TPR : N / N APR : ↓ / ↓

Reflek patologis :Babinsky : - / - Hoffman Trommer : - / -Chaddock : - / - Radius : - / -Gordon : - / - Ulna : - / -Schaefer : - / -oppenheim : - / -

Sensorik : N / N ↓ / ↓Setinggi lumbar 1stereognosis : -Barognosis : -

Nervus CranialisN. I (Olfactorius) : dalam batas normalN. II (Opticus) :

Visus : dalam batas normal Visual field : dalam batas normalFunduscopy : sulit dievaluasi

N. III (Okulomotorius) :

Ptosis : - / - exoftalmus : - / -eye movement : dalam batas normalPupil : 3mm/3mm, bulat, isokorLight reflect : +/+

N. IV (Trochlearis) :eye position : ortoforiaeye movement : dalam batas normal

N. VI (Abducen) :eye movement : dalam batas normal

N. V (Trigeminus) :Sensibility : N V1 : dalam batas normal

N V2 : dalam batas normal N V3 : dalam batas normal

Motorik Inspeksi : dalam batas normalpalpasi : dalam batas normalmengunyah : dalam batas normalmenggigit : dalam batas normal

N. VII (Facialis) :Sensorik : sulit dievaluasiMotorik :

M. Frontalis : dalam batas normalM. Oblique oculi : dalam batas normalM. oblique oris : dalam batas normal

N.VIII (acusticus) : dalam batas normal

N. IX, X (GLOSSOFARINGEUS, VAGUS):sensory 1/3 posterior : not evaluatedarcus pharynk position : Normalreflek muntah : not evaluated

N.XI (accecorius) : normalN. XII (Hipoglossus) :

dalam batas normal

Mental State ExaminationAffect and emotion : dalam batas normalLanguage ability : dalam batas normalMemories : dalam batas normalVisuospatial : dalam batas normalIntellegence : dalam batas normal

Provocation TestLasseque : +Sicard : +Bragard : +Patrick : -Contrapatrick : -

HASIL LABORATORIUM• Diffcount 2/0/84/7/7• Hct 36,7• Hb 11,7

• LED 88/100• Lekosit 10/800• Trombosit 434.000• OT / PT 17 / 17• Srm Clorida 110• Srm Kalium 3,9• Srm Natrium 136• Creatinin 0,7• Urea 33• Uric acid 6,1• Blood glucose 117