Trauma vascular perifericoDr Respardo Ramirez Carlos R2Cg

historia

• “una de las grandes fascinaciones en la cirugia es el manejo de los vasos lesionados”.. William Halsted, 1912

• Alexis Carrel recibio el premio nobel por su tratado sobre el cuerpo humano y principios tecnicos de anastomosis vasculares

• A inicios del siglo 20 muchos investigadores demostraron que la reparacion de vasos lesionados en animales y humanos podia ser realizada satisfactoriamente

• En 1910 Stich public 146 casos de reparacionvascular directa por sutura lateral y anastomosis termino-terminal

• Soubbotitch, un cirujano militar serbico fue el primero en documentar la viabilidad de la reparacion a gran escala de lesionesvasculares en combate, con 32 reparacionesexitosas con sutura lateral y anastomosis en 1913

• El estándar de tratamiento antes de 1950 era la ligadura de venas y arterias una tecnica que data del siglo 16

• DeBakey y Simeone en su ahora clasico trabajo describieron lesiones vasculares en 2471 pacientes de las fuerzas americanas en la segunda guerra mundial

• Se declaro entonces que la ligadura "no era un procedimiento de elección. Se trata de un procedimiento de extrema necesidad, con el propósito de controlar la hemorragia. "

• En extremidades que sobrevivian a la ligadura se presentaba trombosis, falsos aneurismas y fistulas arteriovenosas que debian ser reparados de forma electiva

• Se pensaba que la reparacion tardia era superior a la reparacion inmediata debido a que aumentaba la circulacion colateral a la extremidad

• Esta practica permanecio intacta hasta la primera parte de la guerra koreana y defendida por DeBakey y Simeone

• Señalaban que la mejor garantia para la supervivencia de una extremidad era la formacion de un aneurisma

• Makins documento una tasa de amputaciones del 16.4% en las fuerzas britanicas en la 1ª guerra mundial y DeBakyns y Simeone del 49% en la segunda

• Durante la segunda guerra se realizo anastomosis aguda solo en 81 bajas estadounidenses (3.3%) estos tuvieron una taza de amputacion del 35%

• Este fue el primer indicio a gran escala de que la reparacion aguda puede ser mejor a la ligadura

• Con la llegada de los antibioticos, tecnicasavanzadas de reparacion vascular y disminucion en el tiempo de evacuacion de 10 horas en la segunda guerra a 2-4 horas con el helicoptero en la guerra koreana

• La reparacion de vasos lesionados se volvio mas comun

• Consecuentemente la tasa de amputacion disminuyo en la guerra koreana a un 13% en 227 casos de reparacion aguda

• Los cambios derivados de la guerra de corea rapidamente se reflejaron en la poblacion civil

• Ferguson y colaboradores reportaron un estudio de 10 años en el cual aumento la tasa de reparaciones vasculares manteniendo una tasa de amputaciones de 13.6%

• Enfatizaron la importancia de diagnostico y tratamientos tempranos, la tecnica de aproximacion de la intima, mantener pulsos distales y reseccion de segmentos lesionados

• La guerra de vietnam provio oportunidades de avance en el

manejo de trauma vascular con el establecimiento del

registro vascular de vietnam en el centro medico Walter

Reed

• La mejoria en tiempos de evacuacion mejoro las

posibilidades de reparacion temprana con promedios de

tratamiento definitivo de 65 minutos en los evacuados por

helicoptero

• En los ultimos 30 años el sector civil ha contribuido predominantemente a la experiencia en trauma vascular en los Estados Unidos

• Extrapolados a la experiencia en combate en medio oriente

• El rango de amputacion actualmente es de alrededor del 5%

Epidemiologia

• Tipicamente el trauma vascular ocurre en hombres 72-90% en edades de entre 20 y 40 años

• Ocurre mas comunmente en extremidades esto debido tambien al sesgo de que las lesiones en torso o cuello son altamente letales

• Las extremidades representan un 61% de la superficie corporal expuesta en combate

• En la experiencia en civiles publicada desde 1960 se observa una baja incidencia de lesiones vasculares en extremidades

• Esta es mas comun en extremidades superiores en esta poblacion

• En al menos 50% son debido a lesiones penetrantes por arma de fuego de baja velocidad

• Heridas y puñaladas con 34%y por escopeta con 5%

• En 6808 casos publicados entre militares y personal civil se observo que la lesion vascular se presenta mas comunmente en arteria femoral (35%)

• Este patron puede haber cambiado en la ultima decadadebido al aumento de la violencia urbana y trauma penetrante en la ultima decada

Fisiopatologia

• Las venas y arterias se componen de tres capas

• La adventicia externa de tejido conectivo

• La media o central de musculo liso y fibras elasticas

• La intima de celulas endoteliales

• La respuesta especifica de los vasos depende de la magnitud de la energia disipada y su duracion

• La forma mas comun de lesion vascular tanto en arterias como venas son las laceraciones y transecciones

• Las laceraciones son las lesiones de todo el espesor de la pared pero parte de la pared se mantiene intacta y la continuidad del vaso se mantiene intacta

• Puede ser una herida punzante o extenderse oblicua o axilmente por varios centimetros

• Se clasifican como leves cuando abarcan menos del 25% del vaso

• Moderadas con un 25 a 50% de compromiso

• Severa cuando se compromete mas de 50% de la circunferencia del vaso

• Los extremos seccionados de un vaso se retraen y producen trombosis tanto distal como proximal

• Pueden producirse desangramiento tanto de la lesion parcial como total especialmente cuando se vincula cn lesion extensa de tejidos

• La interrupcion aguda del flujo arterial da lugar a isquemia regional del organo o extremidad afectada

• Los nervios perifericos son extremadamente vulnerables a la interrupcion del flujo arterial

• Como los nervios perifericos son tan vulnerables a la interrupcion de entrega de sustratos los sintomas neuropaticos (parestesias) o signos neuropaticos (perdida de sensacion de tacto ligero) suelen ser los primeros siintomas

• El musculo estriado suele ser mas tolerante a la isquemia produciendose cambios isquemicos hasta 4 horas despues de la lesion

• Pueden presentar cambios reversibles con reperfusionhasta las 6 horas

• La interrupcion completa de todo el flujo arterial genera lesiones isquemicas despues de tres horas que se pueden extender mas que revertir a la reperfusion

• Esto se traduce en los cambios de lesion tisular 6Ps (sin pulso, pain, palidez, parálisis, parestesias y poiquilotermia o frío)

• La interrupcion de flujo arterial con conservacion de colaterales extendera el tiempo de isquemia

• Cuando la isquemia es prolongada ocurre necrosis del musculo esqueletico o rabdomiolisis la cual libera potasio y mioglobina a la circulacion

Isquemia de extremidad

AMioglobina

BHematina

CNecrosis tubular aguda

DHipopotasemia

EArritmias, falla de organo y muerte

Diagnostico

• Los estudios deben ser expeditos con el objetivo de reperfundir la extremidad eb un plazo menor a 6 horas

• No es un “periodo dorado” pero los resultados son menos favorables en un plazo mayor

• Los antecedentes de hemorragia rojo brillante que cesa despues de un periodo de tiempo sugiere lesion arterial

Examen fisico

• Los pulsos perifericos pueden ser palpables en 33% de las lesiones arteriales

• La exploracion fisica puede ser variable desde una lesionpenetrante simple con hemorragia pulsatil e isquemia distal o evidencia minima de lesion externa con pulsos distales presentes

• Las lesiones vasculares signoficativas se pueden relacionar con traumas multiples y grados variables de choque

• En el paciente hipotenso es dificl la evaluacion de la circulacion

• Es imposible valorar si ay una lesion arterial o venosa hasta haber corregido el choque

• Al tratar heridas penetrantes ay que prestar atencion al tipo de hemorragia, localizacion y direccion de la herida, tamaño del hematoma, prescencia o auscencia de un fremito o ruido

• Si hay un hematoma grande, pusatil con margenes mal definidos rodeando la herida debe sospecharse lesionarterial

• La hemorragia venosa tambien puede formar un hematoma tenso pero no pulsatil

• La prescencia de un fremito o ruido sobre un hematoma sugiere una fistula arteriovenosa

• Los signos de 6Ps son indicadores de isquemia intensa y los mas significativos son los signos neurologicos de parestesia y paralisis

• Practicamente no ay riesgo de gangrena si la funcionneurologica esta intacta

• En ocasiones la historia y signos fisicos no indican lesionvascular pero una fractura, luxacion o lesion penetrante en la proximidad como unico hallazgo

• Al completarse la historia y el examen fisico debe tomarse la decisión de observacion, exploracionoperatoria, o realizar pruebas diagnosticas adicionales

• Los signos de isquemia o hemorragia continua son indicadores de exploracion arterial inmediata

• Los signos que sugieren lesion vascular pero sin evidencia de isquemia o hemorragia se llaman signos blandos

• La exploracion regular de pacientes con signos blandos dara lugar a un porcentaje alto de exploraciones negativas

• En los enfermos con trauma contuso o heridas penetrantes en quienes solo hubo signos blandos presentes los estudios de imagen diagnosticos, de flujo y presion tal vez sean de utilidad para confirmar o excluir lesion arterial

Estudios no invasoresDeteccion de flujo ultrasonico

• el uso del principio doppler para detectar y cuantificar el flujo sanguineo de una extremidad se ha usado desde 1970

• Las heridas y molestias pueden restringir el uso de manguitos de presion evitando el uso en la medicion de la presion sistolica

• Los vasos hemorragicos pueden deteriorar la transmision de señales doppler y limitar el estudio del vaso

• No todos los cirujanos de trauma estan familiarizados con la tecnologia y tienen poca experiencia en la interpretacion de la señal audible

• La urgencia y la inmovilidad relativa del paciente exigen que este disponible facil y rapidamente junto a su cama las 24 horas

• La auscencia de señal doppler establece objetivamente el signo duro de falta de pulso

• La valoracion de las señales doppler por un examinador experto proporciona evidencia cualitativa de flujo colateral

• Las señales trifasicas establecen que no ay una obstruccion significativa

• Una señal monofasica de bajo tono establece fuertemente una obstruccion

• La deteccion de flujo ultrasonido permite la medicion de la presion sistolica

• Rutherford recomienda una arteriografia cuando la presion sistolica es 10 a 20 mmhg mas baja que en el miembro contralateral no lesionado

• Shah y co. Consideran que una disminucion de la presionsistolica mayor de 20 mmhg es indicadora de lesionarterial

• La mediciones de presion segmentaria tienen éxito para identificar lesiones obstructivas

• Recordar que no todas las lesiones vasculares son inmediatamente obstructivas

Rastreo duplex

• Combina la imagen con sonido de modo B en tiempo real

• La direccion del flujo en relacion con el transductor se muestra en rojo (hacia el transductor) o azul (contraria)

• La velocidad del flujo es representada como la saturacionde color

• Las ondas mas obscuras indican velocidad mas lenta y el aumento de velocidad se d por el incremento en la blancura del color

• Tiene una sensibilidad del 95%, especificidad del 99% y presicion del 98%

• La tecnologia es elaborada y requiere destreza en la operación e interpretacion

• Es costosa (los escaner duplex se venden en aprox35,000 dolares)

• Los estudios vasculares no invasores pueden ser sumamente sensibles para detectar lesiones vasculares

Arteriografia

• De forma similar a los estudios no invasores la arteriografia quiza sea indicada en pacientes con signos y sintomas que sugieran lesion vascular pero sin evidencia de lesion isquemica obvia o hemorragia continua

• Una excepcion es el individuo con una extremidad isquemica que tiene signos multiples de lesion

• La arteriografia con su retraso inherente puede ser sustituida por arteriografia en el centro de urgencias o en la mesa de operaciones antes de la exploracion

• Sensibilidad de 95%, especificidad de 97%

• Despues de que se obtiene una pelicula del campo exploratorio se canula la arteria a estudiar con catetercalibre 18 y se inyectan 20 a 50 ml de material de contraste

• Para observacion de arterias mas distales la exposiciondebe demorarse varios segundos despues de la inyeccion

• El uso de fluoroscopia simplifica considerablemente la tecnica

• Reduce la inyeccion de material de contraste a menos de 20 ml

• Cerca del 70% de los errores se vinculan con la tecnica en los casos que solamente se obtuvo una placa

• Con el uso de indicaciones de signos blandos puede obtenerse una arteriografia positiva en un 10 a 35% de los casos

• En la mayor parte de las series la indicacion para arteriografia ha sido la proximidad de una arteria importante a la lesion

• Esta indicacion tiene una productividad extremadamente baja

• En casos de signos blandos tiene un valor de prediccionnegativo de 99 a 100%, sensibilidad de 97 a 100%, especificidad de 90 a 98% y presicion general de 92 a 98%

• No carece de riesgos se originan complicaciones en 2 a 4%

• En su mayor parte son menores como hematoma de la ingle

• Complicaciones mayores como oclusion embolica o seudoaneurisma en 0.6%

• Su retraso puede conducir a una isquemia reversible

Resumen procedimientos diagnosticos• En el paciente con signos duros el examen fisico es

altamente confiable

• En individuos con signos blandos pueden solicitarse estudios adicionales pero tienen limitaciones en la presicion, morbilidad y utilizacion de recursos

• Quienes buscan intensamente lesion arterial tienden a encontrarla y aquellos que la encuentran tienden a corregirla

Tratamiento

No operatorio

• Observacion: en la actualidad existe una cantidad substancial de evidencia clinica y de laboratorio que muestran que algunas lesiones arteriales permanecen asintomaticas y algunas evolucionan a la curacion

• Lesiones arteriales por angiografia como colgajos de la intima, defectos de la intima, seudoaneurismas y fistulas arteriovenosas

• Alrededor de un 70% de estas lesiones mejoran o se resuelven sin tratamiento

• La experiencia en corea y vietnam sugirio que los seudoaneurismas asintomaticos se pueden observar por tres meses

• No se ha demostrado de manera satisfactoria que la lesion de la intima evolucione a trombosis o aumente el riesgo de embolias distales

Tratamiento operatorio

• Deben asegurarse la evaluacion general y los cuidados de apoyo del individuo con lesiones multiples

• La hemorragia externa debe controlarse con presiondigital o vendajes compresivos

• El uso temporal e intermitente de torniquetes debe ser el ultimo recurso para controlar una hemorragia desangrante

• Cuando son eficaces los toeniquetes ocluyen la circulacion colateral y pueden llevar a isquemia irreversible

• Cuando son ineficaces pueden aumentar el sangrado al no ocluir el flujo arterial e impedir el retorno venoso aumentando las perdidas por venas lesionadas

• Debe iniciarse profilaxis antibiotica y continuarse al menos 5 dias despues de la lesion

• En pacientes con fracturas abiertas y por arma de fuego deben recibir profilaxis contra tetanos

• Cuando ay isquemia avanzada en una extremidad y no ay evidencia de lesion intracraneal o hemorragia cavitariadebe tomarse en consideracion la administracion de heparina

• Debe realizarse la preparacion de la piel y cobertura con lenceria quirurgica de la extremidad no lesionada para permitir la reseccion de un segmento de vena superficial

• Tambien la mano o pie de la extremidad para evaluar los pulsos y cambios de color

Amputacion inmediata

• Pacientes que se presentan con lesion vascular en combinacion con fracturas conminutas abiertas graves y perdida moderada de tejidos blandos

• Se relacionan con una alta tasa de morbilidad y pronosticos adversos y a menudo requieren amputaciontardia

• En estos la tasa de amputacion final continua siendo de 27 a 70%

Obtencion del control vascular

• El objetivo primario del cirujano en los traumas vasculares consiste en prevenir el desangramiento

• La primera prioridad consiste en obtener el control proximal y distal del vaso lesionado

• Esto se realiza mejor de ser posible en el tejido no lesionado adyacente a la lesion

• Las oportunidades de éxito de la reparacion pueden estar comprometidas por los intentos para lograr un control vascular por hematomas o sitios de entrada de proyectiles

• La hemorragia se puede controlar al introducir un cateter con punta de globo en el extremo abierto del vaso

• Derivaciones intraluminales

• En ocasiones ay situaciones en las que el tratamiento definitivo debe diferirse

• La estabilizacion ortopedica puede tener prioridad sobre la reparacion vascular

• Puede prolongar el tiempo de isquemia que transcurre tras el “periodo dorado” de 6 horas

• En estos casos la insercion de una derivacion temporal a la luz de una arteria o vena asegura la viabilidad de la extremidad

• La derivacion se puede construir con tuberia intravenosa esteril

• No requiere heparinizacion sistemica para mantener la permeabilidad

• Despues de la trombectomia con cateter de globo proximal y distal y heparinizacion regional la derivacion se inserta y se fija con ligadura o asa vascular

• Se han documentado tiempos de permanencia de hasta seis horas con un promedio de 3.7 horas sin afeccion

• Las derivaciones cubiertas de heparina permanecen permeables durante tiempos de hasta 12 horas

• Ha sido un factor primario en la reduccion de las tasas de amputacion despues de lesion de arteri poplitea

Tecnicas de reparacion arterial y

venosa• Una vez que se obtiene el control proximal y distal debe

valorarse el grado de lesion arterial y venosa

• Antes de realizar la reparacion arterial debe asegurarse de retirar cualquier trombo acumulado durante el periodo de isquemia

• Se pueden extraer con el uso de cateter con punta de globo que pasa suavemente hasta que se sienta resistencia

• La extraccion del cateter se inicia antes de inflar el globo

• Al retirarse lentamente el cateter el globo se infla solo lo suficiente para causar una resistencia ligera

• Debe instilarse heparina proximal y distalmente con 15 a 30 ml de una solucion de 50 a 100 u/ml

• El vaso debe debridarse de manera cortante

• Los segmentos contusos se extirpan cuando ay duda acerca de la integridad de la intima

• Se debe usar clamps o pinzas vasculares pequeñas asicomo suturas monofilamento

• Sinteticas finas (polipropileno 5-0 para arterias grandes como la femoral y 6-0 o 7-0 para la poplitea o braquial)

• La arteriorrafia lateral solo se recomienda en la reparacion de heridas por puncion o laceraciones menores que no requieren desbridamiento

• Se pueden cerrar con uno o mas puntos de sutura colocando cada uno cerca de 1 mm del borde de la laceracion y a 1 mm de la sutura previa

• En casos que no haya habido contaminacion puede considerarse material protesico para parche

• Las lesiones mas extensas de la pared arterial que requieren reseccion segmentaria pueden repararse con anastomosis T-T

• En las arterias braquial y femoral es posible efectuar anastomosis T-T aun despues de la perdida de varios centimetros

• La extremidad debe retornar a la posicion recta con anterioridad a la lesion para asegurar una longitud adecuada

• En el pasado la mayoria de las lesiones de la extremidad de personas civiles se trataba con sutura lateral o anastomosis

• Recientemente se han usado con mas frecuencia injertos de interposicion

• Con heridas contaminadas se han usado con éxito la vena safena mayor autologa de una extremidad no lesionada

• Continua siendo el conducto

de eleccion

• Cuando no se dispone de vena autologa o es de tamaño luminal o calidad inadecuados se ha usado dacron y politetrafluoroetileno (PTFE)

• Debe llevarse a cabo una arteriografia a la terminacion en la sala de operaciones con la reparacion expuesta

• Permite observar la integridad de la reparacion y verificar que no existen trombos o embolosresiduales

• La importancia relativa y el momento oportuno para la reparacion venosa en extremidades con lesion arterial es cuestionada

• Se ha razonado que la hipertension venosa que se desarrolla en un periodo de 12 -24 horas despues puede poner en riesgo la permeabilidad de la reparacion y viabilidad del miembro

• El seguimiento a largo plazo ha mostrado que la historia natural de trombosis temprana en reparacion venosa es hacia la recanalizacion

• Cuando se presentan lesion arterial y venosa combinada la decisión de reparar la vena depende del estado del individuo y la vena

• La ligadura venosa siempre es preferible en la extremidad superior si se produce en un punto distal a la axila

• Es prudente reparar las venas principales

cuando la ligadura significaria afectar el

drenaje venoso (ej. Poplitea, femoral comun,

iliaca externa)

• Las tecnicas son similares a las utilizadas en la reparacion de las arterias

• Incluyen venorrafia simple, anastomosis T-T, injerto con parche de vena

• En el posoperatorio debe elevarse la extremidad y vigilarse de cerca la reparacion venosa con doppler color o doppler de onda continua

• Si se detecta trombosis debe recibir anticoagulacion con heparina y convertirse a warfarina

• Se debe mantener un minimo de 3 meses

Fasciotomia• Multiples factores contribuyen a la aparicion rapida de

presiones compartimentales elevadas en pacientes con lesion vascular periferica

• Traumatismo muscular directo, hipotension, reperfusionde la extremidad isquemica y ligadura de venas lesionadas

• Las definiciones arbitrarias de los tiempos de isquemia no son buenas para determinar la necesidad de una fasciotomia

• El síndrome compartimental puede desarrollarse insidiosamente, y el daño tisular puede ocurrir en la ausencia de signos y síntomas manifiestos

• Las manifestaciones clínicas clásicas de dolor desproporcionado a la lesión aparente,, el déficit sensoriomotor, y tensión palpable e hinchazón de las extremidades, son relativamente insensibles, y puede indicar necrosis irreversible al momento en que aparecen por primera vez

• Pulsos distales palpables no excluye en absoluto esta condición

• La necrosis del músculo y el nervio puede ocurrir mucho antes de que el flujo arterial principal se halla ocluido

• Por lo que los pulsos no deben ser usados para monitorear el desarrollo de un síndrome compartimental.

• La auscencia de pulsos son casi siempre debido a una lesión arterial y no a sindromecompartimental

• Los traumatismos arteriovenosos combinados, la demora excesiva entre la lesion y la revascularizacion y la destruccion extensa de hueso y partes blandas son circunstancias en las que una fasciotomia precoz es la mejor solucion para el paciente

• En la fasciotomia de la extremidad inferior se descomprimen los cuatro compartimentos de la pierna

• Se usan habitualmente dos incisiones longitudinales

• Una de ellas en sentido longitudinal a una distancia de dos dedos en lateral a la cresta tibial desde un punto situado inmediatamente debajo de la tuberosidad tibialhasta el tobillo

• Seccionando la aponeurosis a lo largo de la linea de incision se descomprimen los musculos del compartimento anterior

• Para los compartimentos posteriores se usa una incisionmedial independiente inmediatamente por detrás del borde tibial posterior con cuidado de no lesionar la safena interna

• Para el posterior superficial se secciona la aponeurosis profunda

• Para descomprimir el compartimento posterior profundo se desprende el soleo de la cara posterior de la tibia con electrocauterio

Tratamiento combinado de lesiones

vasculares y ortopedicas

• La prescencia de una fractura o luxacion debe incitar la practica de una evaluacion diligente de la circulaciondistal

• Al originarse lesiones combinadas debe tomarse una decisión acerca de las prioridades de tratamiento

• La reparacion definitiva de la lesion arterial restaura la circulacion y evita lesiones isquemicas adicionales

• Sin embargo la practica de la reparacion vascular se pone en riesgo durante las manipulaciones ortopedicas

• Las prioridades en estas situaciones deben establecerse en conjunto por el cirujano vascular y ortopedico

• Si la fractura-luxacion es inestable y se requiere manipulacion extensa para su reduccion es mejor insertar una derivacion intraluminal y proceder a la estabilizacion

• En casos de fracturas estables la reparacion vascular debe preceder a la estabilizacion ortopedica

Cuidados posoperatorios

• Los objetivos inmediatos del tratamiento posoperatorio son el mantenimiento del volumen vascular y el recalentamiento del individuo

• Despues que se ha asegurado la perfusion sistemica no puede exagerarse la importancia de la revaluacioncontinua de la circulacion distal en la extremidad

• La circulacion distal se puede evaluar al examinar el llenado capilar o comparar presiones doppler segmentarias

• PO2 transcutanea entre los miembros lesionado y no lesionado

• La disminucion en la difusion del miembro o perdida de pulsos si existian indica trombosis de la reparacion

• La elevacion de la extremidad reduce el edema que acompaña la reanimacion y reperfusion

• Debe evitarse la utilizacion de heparina en el preoperatorio en los pacientes con lesiones multiples

• El uso de dextran de peso molecular bajo ha sido util para mantener la permeabilidad de reparaciones de arterias y venas pequeñas

• El AAS puede administrarse inmediatamente despues de la cirugia

Bibliografia

• Trauma - Mattox- 6º ed – McGrawHill, 2008, cap 44.

• Tratado de Cirugia- Sabinston- 18ª ed – ElsevierSaunders, 2009, cap 67