traumatismo y embarazo

8/18/2019 Traumatismo y Embarazo

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TRAUMATIS

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Contenido

semanas 34 y 36 del embarazo, y finalmente, en las últimas dos semanas,

el ondo uterino desciende debido al encajamiento de la cabeza etal en la

pelvis. Estos cambios hacen que el intestino delgado sea empujado en sen-

tido ceálico, protegiéndolo en caso de traumatismo abdominal cerrado, en

tanto que el eto y la placenta son más vulnerables. En el trauma penetrante

en la región superior se producen lesiones intestinales muy complejas por

este desplazamiento.

La ractura pélvica en la parte final de la gestación puede producir lesiones

intracraneanas severas al eto (Figura 1) (13).

Cambios fisiológicos

Cardiovasculares

• Aumento del volumen plasmático en un 40-50 por ciento, alrededor de

la semana 34 de gestación.

• Anemia dilucional con hematocritos que oscilan entre los 32-34 por

ciento.

• Otros cambios de la composición sanguínea incluyen: leucocitosis, va-

riando entre 15.000 / mm cúbico durante el embarazo hasta niveles tan

altos como 25.000 / mm cúbico durante el trabajo del parto; elevación

del fibrinógeno sérico y otros actores de coagulación; acortamiento del

tiempo de protrombina y tiempo parcial

ción de los valores de albúmina entre 2

plasmática permanece alrededor de 280 m

• Por acción de la progesterona hay reducc

res periéricas y pulmonares.

• La tensión arterial baja en un 15-20 por c

• Disminución de la presión venosa centra

• Aumento del gasto cardiaco a 1-1,5 L por

• Aumento de la frecuencia cardiaca en 10

• Cambios electrocardiográcos: desviació

grados; ondas planas o invertidas en la

cordiales; latidos ectópicos aumentados.

Pulmonares

• Aumento del volumen corriente.

• Incremento de la frecuencia respiratoria.

• Disminución de la capacidad residual fun

• Hipocapnia 30 m Hg (el riñón elimina en

bonato).

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• En los Rx de tórax se observa elevación del diafragma y aumento de la

trama vascular.

• Crece el consumo de oxígeno.

Gastrointestinales

• Vaciamiento gástrico retardado (es importante colocar una sonda naso-

gástrica para evitar la broncoaspiración).

• El intestino es desplazado cefálicamente en el último trimestre del em-

barazo y está protegido por el útero.

Sistema urinario

• La vejiga es desplazada hacia adelante y hacia arriba.

• Aumento del ujo sanguíneo renal y la ltración glomerular, causa de

que los niveles de creatinina y nitrógeno ureico sanguíneo disminuyan

a la mitad de lo normal; existe leve glicosuria.

• Hay dilatación de los cálices renales, pelvis y uréteres, principalmente el

derecho, por la dextrorrotación del útero.

Sistema endocrino

• Incremento del peso y tamaño de la hipósis entre un 30-50 por ciento,

lo que la hace vulnerable a la necrosis durante el shock específicamente

de la adenohipófisis, produciendo insuficiencia aguda.

Sistema neurológico

• Eclampsia, una complicación en la parte

de conundirse con traumatismo craneoe

caracteriza por convulsiones, hipertensió

edema periérico).

Sistema músculo-esquelético• Ampliación de la sínsis del pubis entre 4

• Aumento del espacio articular de las sacr

mes (importante para interpretar los Rx d

Trauma cerrado

La pared abdominal, el miometrio y el líq

amortiguadores para el eto en el trauma cer

etales pueden ocurrir cuando la pared abdomto; el traumatismo indirecto al eto ocurre p

leración, eecto de contragolpe o estiramien

dimiento placentario; en los vehículos, las p

el cinturón de seguridad corren alto riesgo

etal; la activación airbag no aumenta los rie

(Figura 2) (16, 17).

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El enoque diagnóstico se debe enocar en: rotura uterina, desprendimien-to placentario (abruptio placenta), hemorragia eto-materna, coagulaciónintravascular diseminada y las lesiones maternas (13).

Rotura uterina

Es más recuente en pacientes con cesárea previa, especialmente en el 2º o3er trimestre de embarazo; la clínica es parecida a la del desprendimientoplacentario, con dolor abdominal, dolor uterino, signos de irritación peri-toneal, rebote positivo, ausencia de palpación del ondo uterino, se palpanpartes etales; la rotura suele ser posterior, asociada a lesión vesical; puedeexistir hematuria o meconio en la orina y hemorragia vaginal. Las seriesreportan una mortalidad etal del 100 por ciento y de un 10 por cientomaterna. Puede ocurrir entre el 0,6-1,0 por ciento de los traumatismos ce-rrados (18).

Rotura placentaria

Ocurre entre el 20-25 por ciento de las lesiones mayores y hasta en un 5 porciento de los traumas menores. Desde el punto de vista fisiopatológico elútero es elástico, mientras que la placenta no, implicando que lesiones me-nores que involucren una distensión uterina podrían ocasionar desprendi-mientos pequeños que progresan hasta generar resultados catastrócos. El

cuadro clínico se caracteriza por sangrado v

uterina; hasta en un 30% de los casos no se p

éste en las primeras 6-8 horas, o en orma ta

causa de la muerte etal es debida a hipoxia

dosis (18-20).

Hemorragia feto-materna

Una hemorragia feto-materna tan pequeña

tal puede causar sensibilización materna, y

ciento de las madres Rh (-); es de 4 a 5 vece

embarazada que sure un trauma, no t iene re

y se presenta más recuentemente en las plac

El test de Kleihauer-Betke ( KB) identifica lo

muestra de sangre materna y su cantidad; si

no la excluye; las principales consecuencias arritmias cardiacas etales y la muerte etal p

Coagulación intravascular disemina

Puede ocurrir en desprendimientos placen

de líquido amniótico. Esencialmente se ma

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Cont nido

del fibrinógeno < 250 mg/dl, plaquetopenia y reducción de los actores de

coagulación.

Las lesiones esplénicas, retroperitoneales y hematomas son más recuentes

durante el embarazo debido al aumento de vascularización. Aproximada-

mente un 25% de las pacientes embarazadas con traumatismo cerrado gra-

ve tienen lesiones hepáticas o esplénicas con inestabilidad hemodinámica(3, 18, 24).

En la evaluación primaria y resucitación para obtener una evolución ópti-

ma de la madre y el eto es recomendable hacerlo primero con la madre y

luego con el eto, antes de empezar la evaluación secundaria de la madre;

para tal eecto se debe asegurar una vía permeable, adecuada ventilación,

oxigenación y volumen circulatorio eectivo. El útero comprime la cava y

disminuye el retorno venoso al corazón, con decrecimiento del gasto car-

diaco, lo que agrava el estado de shock, por lo que el útero debe ser despla-

zado manualmente hacia la izquierda para aliviar la compresión sobre la

vena cava, como lo discutiremos en la sección de tratamiento (5).

Trauma penetranteA medida que el embarazo avanza el útero aumenta de tamaño, protegien-

do a las vísceras de una lesión penetrante. Aunque el intestino delgado se

hace más vulnerable a las lesiones que aectan la parte superior del ab-

domen al comienzo del embarazo, la muscu

absorber gran cantidad de la energía de los p

mismo que el líquido amniótico, lo que se tr

materna, mientras que al eto generalmente

materna producida por proyectiles es meno

por ciento) que en la no gestante (12,5 por ci

siones por arma cortopunzante. La muerte de los casos de heridas por proyectiles de arm

en los de arma cortopunzante (5, 18).

Violencia domésticaLa violencia doméstica es una causa importa

barazada, por lo tanto, es necesario reconoce

ren la presencia de violencia doméstica (1, 2

• Lesiones no correlacionadas con la histor

• Depresión, intentos de suicidio, baja auto

• Consultas frecuentes al médico

• Síntomas sugestivos de abuso de sustanci

• Autoculpabilidad en las lesiones

• La pareja insiste en estar presente en el in

nopoliza la entrevista (26, 27).

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C t id

Existe un test básico de tres preguntas que ayudan a diagnosticar la posi-

bilidad de violencia doméstica con aproximadamente un 65-70 por ciento

de positividad, que son:

1. ¿Ha sido pateada, golpeada, pinchada o tenido otra clase de abuso o

lesión el año pasado? ¿Si es así, quién fue el causante?

2. ¿Se siente segura en su relación de pareja?

3. ¿Hay alguna persona con quien tuvo relación de pareja que la está ha-

ciendo sentir insegura ahora?

El objetivo es el de identificar esta causa de lesión para comunicarla a las

autoridades competentes y poder hacer los correctivos necesarios.

Quemaduras

Las quemaduras severas son raras en el embarazo, el cual no aecta el ma-nejo de éstas. La evolución etal está directamente relacionada con la seve-

ridad de la quemadura materna y sus complicaciones. Un manejo agresivo

de ellas, y la administración de líquidos, es el mejor tratamiento para el

eto. El manejo de las lesiones debe seguir el mismo protocolo que para la

mujer no embarazada, con líquidos, antibióticos, desbridamientos y demás

cuidados necesarios (14).

PARACLÍNICOS

Los paraclínicos solicitados en la evaluación

mismas indicaciones que para pacientes no eestudios de laboratorio e imagenología se r

recomendaciones que a continuación se refie

Laboratorios

Son los indicados para cualquier paciente tra

ta los cambios que naturalmente se presenta

ción; la prueba o el test de Kleihauer-Betke natención de urgencia, como se enunció en l

materna (21-23).

Radiografías

Las placas de cuello cervical, tórax y pelvis p jer embarazada, pero hay que valorar el rie

ellas y su interpretación adecuarse a los camembarazo.

El riesgo más importante ocurre entre la 2ª y

el embarazo podría no conocerse; la cantidtipo de técnica y la proximidad al útero (28)

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PARA RECORDAR

• Uso obligatorio del cinturón de seguridad

• La prioridad inicial es la reanimación y estabilización de la madre

• El manejo inicial no diere del de cualquier politraumatizado

• El desplazamiento lateral del útero es importante en gestantes mayores a

24 semanas

• El obstetra debe manejar a la madre conjuntamente con el cirujano

• La monitoria fetal ha de hacerse en las gestantes con más de 24 sema-nas

• La ecografía precoz es una herramienta útil en el diagnóstico

• Se deben evitar exposiciones innecesarias a la radiación. Por encima dela semana 20 hay mayor seguridad para el feto

• El test de Kleihauer-Betke no es necesario de rutina en la atención deurgencias

• La inmunoglobulina anti-D debe administrarse a todas las madres Rh (-)

REFERENCIAS1. Tsuei B. Assessment o the pregnant trauma patient. Injury 2006; 37: 367-373.

2. El Kady D, Gilbert W, Anderson J, Danielsen B, Towner D, Smith L. rauma duringpregnancy: an analysis o maternal and etal outcomes in a large population. American

Journal of Obstetrics and Gynecology 2004; 190: 1661

3. Fildes J, Reed L, Jones N, et al. rauma: the leadin1992; 32: 643-645.

4. Rogers F, Rozycki G, Osler T, et al. A multi-instiwith etal death in injured pregnant patients. Arch Su

5. Cusick S, Tibbles C. Trauma in Pregnancy. Emerg

rica 2007; 25: 861-872.6. Mattox KL, Goetzl L. rauma in pregnancy. Crit C

7. Caycedo R. Cirugía general en el nuevo milenio. 2ª

8. Hyde LK, Cook LJ, Olsonn LM, Weiss HB, Deanon adverse etal outcomes. Obstetric Gynecol 2003; 10

9. McGwin G. Jr, Russell SR, Rux RL ,et al. Knowlning seat belt us e during pregnancy. J Trauma 2004;

10. Ikossi D, Lazar A, Morabito D, Fildes J, Knudsoanalysis o injury and pregnancy loss in 1,195 traum

College of Surgeons 2005; 200: 49-56.

11. Drost TF, Rosemurgy AS, Sherman HF, Scott Lpregnant women: maternal/etal outcome. J Trauma

12. Connolly A, Katz V, Bash K, et al. rauma in p331-335.

13. American College o Surgeons Committee on pport Manual . 8a ed. Chicago; 2008. p. 321.

14. Shah A, Kilcline B. rauma in pregnancy. Emergrica 2003; 21: 615-629.

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RAUMAISMO Y EM

Contenido

15. Van Hook JW. rauma in pregnancy. Clin Obstetric and Ginecol 2002; 45: 414-424.

16. Metz TD, Abbott JT. Uterine trauma in pregnancy afer motor vehicle crashes withairbag deployment: a 30-case series. J Trauma 2006; 61: 658-661.

17. Fusco A, Kelly K, Winslow J. Uterine rupture in a motor vehicle crash with airbagdeployment. J Trauma 2001; 51: 1192-4.

18. e Eastern Association for the Surgery of Trauma. EAST Practice ManagementGuidelines Work Group. Diagnosis and management o injury in the pregnant patient.

Available at:

http://www.east.org/tpg/pregnancy.pd. Accessed March 16, 2007

19. Schiff MA, Holt VL. Te Injury Severity Score in pregnant trauma patients: predic-ting placental abruption and etal death. J Trauma 2002; 53: 946-949.

20. Essposito T. rauma during pregnancy. Emerg Med Clin North Am; 1994. p. 167-197.

21. Boyle J, Kim J, Walerius H, et al. Te clinical use o the Kleihauer-Betke test in Rh-positivre patients. Am J Obstet Gynaecol 1996; 174: 343.

22. Muench MV, Baschat AA, Reddy UM, et al. Kleihauer-Betke testing is important inall cases o maternal trauma. J Trauma 2004; 57: 1094-8.

23. Dhanraj D, Lambers D. Te incidences o positive Kleihauer-Betke test in low-riskpregnancies and maternal trauma patients. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1461-3.

24. El Kady D, Gilbert WM, Xing G, et al. Association o maternal ractures with adver-se perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 711-716.

25. ACOG. echnical Bulletin American College o Obstetrics and Gynecology. Domes-tic violence. Int J Gynaecol Obstet 1995; 51: 161-170.

26. Feldhaus KM, Koziol-McLain J, Amsbury HL, et al. Accuracy o 3 brie screeningquestions or detecting partner violence in the emergency department. JAMA 1997; 277:

1357-61.

27. Kyriacou DN, Anglin D, Taliaferro E, et al. Risdomestic violence. N Engl J Med 1999; 341: 1892-8.

28. Osei EK, Faulkner K. Fetal doses rom radiologi72: 773-780.

29. Bochicchio GB, Haan J, Scalea TM. Surgeon-psonography or trauma as an early screening tool or2002; 52: 1125-28.

30. Richards JR, Ormsby EL, Romo MV, Gillen Minjury in the pregnant patient: detection with US. Ra

31. Kuhlmann RD, Cruikshank DP. Maternal trauGynecol 1994; 37: 274-293.

32. American College o Surgeons Committee on r practices. 6a ed. Chicago; 2007. p. 1211-30.

33. Surgical Clinical o North America. Trauma and patient 2008; 88: 421-440.

34. Moise KJ, Belfort MA. Damage control or the ob1995; 22: 69-90.

35. Weiss HB, Songer TJ, Fabio A. Fetal deaths to1863-8.

36. Curet MJ, Schermer CR, Damarest GB, Bieneikme in trauma during pregnancy: identification o patthan 6 hours. J Trauma 2000; 49: 18-25.

37. Lee D, Contreras M, Robson SC, et al. Recommmunoglobulin or Rh prophylaxis. British Blood ra

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14/19

RAUMAISMO Y EM

Contenido

o Obstetricians and Gynaecologists. Transfus Med 1999; 9: 93-97.

38. Leggon RE, Wood GC, Indeck MC. Pelvic fractures in pregnancy: factors inuen-cing maternal and etal outcomes. J Trauma 2002; 53: 796-804.

39. Grisso JA, Schwarz DF, Hirschinger N, et al. Violent injuries among women in anurban area. N Engl J Med 1999; 341: 1899-1905.

40. Guidelines 2000 or cardiopulmonary Resuscitation and Emergency CardiovascularCare. Cardiac arrest associated with pregnancy. Circulation; 2000. p. 247-249.

41. Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: were our as-sumptions correct? Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1916-20.

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RAUMAISMO Y EM

Figura 1

Cambios anatómicos.

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RAUMAISMO Y EM

Figura 2

rauma en mujer embarazada, accidente automovilístico.

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RAUMAISMO Y EM

Figura 3

Síndrome de compresión de la vena cava y manejo.

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RAUMAISMO Y EM

Evaluación primaria

Tamaño uterino

< 24 semanas > 24 semanas

Manejo primario Desplazamientosin cambios lateral del útero

Confirmación de actividad cardiaca etal

Monitorización etal y

evaluación después de completar la estabilización materna

Figura 4

Algoritmo de manejo inicial del trauma en la mujer embarazada

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RAUMAISMO Y EM

Figura 5

Algoritmo de manejo, trauma abdominal cerrado en la embarazada.

rauma abdominal cerrado en el embarazo

Evaluación secundaria y ecograía

Negativo para líquido Positivo para líquido

intraperitoneal

Observación Inestabilidad EstabilidadMF si > 20-24 semanas signos irritabilidad sin irritabilidad

Laparotomía AC abdominal

Lesión no quirúrgica Lesión quirúrgica

Observación Laparotomía MF si > 20-24 semanas

MF: monitoría etal

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