Triaj lkeleri

Triaj lkeleriYrd. Do. Dr. Sadiye YolcuBozok niversitesiTp FakltesiAcil Tp ADDoru, hzl triaj 21. yuzylda acil tp sistemlerinin anahtar olacaktrArz-talep Dengesi htiya ve talebin kaynaklardan fazla olmas durumunda baz ihtiyalar hemenkarlanamazVeyahi karlanamazUlusal salk politikasnda Acil servis tedavilerinde Toplu tat kazalarnda Endstriyel yaralanmalarda

Her seviyede karar verecek birim ve sistemler olmal (salk hizmeti dalm)

Triaj: Acil serviste hasta tedavi nceliinin snflanmas Toplu kazalarda ve yaralanmalarda Afetlerde Sava alanndaNe demek?Salk kaynaklarnn hastalara datm demek Trier (franszca): snflandrma Triaj salk sisteminde spesifik olarakkullanlmaktaTariheMeydana k savalarda olmu ve askeritbbn bir paras olarak gelimitir. lk kaytl olan sistemli uygulama 18.yzyladayanr lk ve orta alarda yaralanan askerler icinyaplan tedavi uygulamas ok azdr veya yoktur. 18. yzyl banda ise askeri cerrahi birimi olumu ve ilk triaj kurallar batda uygulanmaya balanmtrlk uygulama Napolyonun cerrahi efi Dominic Jean Larrey Larrey sava annda hemen deerlendirilmesi gereken askerleri tanmlam Hemen acil mdahale edilmesi gerekenleri, saatler veya gnler iinde tedavi edilecekleri ayrmAskeri triaja sonraki en byk katky salayan ingiliz bahriye cerrah John Wilsondur abalarn efektif kullanlmas gerektiini belirtmi, hemen deerlendirilmesi gereken ve tedavi ans olan yarallar daha az iddetli veya fatal yarallardan ayrarak tedavi etmeyi temel almtr (1846)ABD askerleri bu konuda biraz yava gelime salamtr savata prensip: Durumlarna baklmakszn sralarna baklr nce gelen nce baklr (Walt Whitman) Bu feci uygulamadan bir yl sonra triaj uygulanmaya balanmI.Dnya savanda: yeni ldrc makinal silahlar Zehirli gazlar Benzeri grlmemi sayda tedavi edilebiliryaral ve hasta grubu Triaj iyice zorunlu hale gelminceki prensipler deimi; 300-400 yatakl hastaneye binlerce vakagelince hepsini deerlendirmek mmkn olmam.Uzun zaman alacak hastalarn deerlendirilmesi ertelenmeli ve daha az zaman alacak daha az komplike vakalara ncelik tannmal Baz hastalarn kurtarlmas iin baz hastalarn lmesine izin verilmeliII. Dnya SavaEk silahlar Ek tedaviler: hava yolu destei, Plazma, PenisilinAskeri doktorlar Triaj gelitiriyorlar, detaylandryorlarncelikler farkl olabilir, rn: rnein Kuzey Afrikaya ilk ulaan penisilinlerin gonorede (Askerlerde) kullanlmas infekte sava yarasna tercih ediliyor (1943)1941 de alman doktorlar gl savalara ncelik tanyor 1958 de NATO Triaj kategorisi belirliyor1) Hafif yaral ve greve dnebilecekler2) Siddetli yaral ressitasyon ve acil cerrahi endikasyonu olanlar3) mitsiz vakalar ve llerHzl hasta tahliyesi hava tamaclyla Kore savanda balam ve Vietnam savanda gelimitir Yaralanmadan kesin tedaviye gecen sre II. Dnya savanda 12-18 saat iken Kore savanda 2-4 saate dm, Vietnamda 2 saatten az olmuturModern askeri konseptte ilk olarak kimin definif bakm iin tahliye edilecei karar temel dncedir Askeri triaj sistemi giderek sivil afet ve acil birim triajna adapte olmuturlk olarak 1964de Weinerman ve arkadalar ilk sivil triaj sistemini yaynlamlardr Bundan sonra triaj sistemleri giderek gelimitirTriaj SistemleriEn yaygn olanlar: Acil servis triaj ICU triaj KazaTriaj Askeri triaj Afet TriajAcil ServisTriaj grevlisi genelde hemiredir, btn hastalar deerlendirir, snflandrr ve ncelik belirler Acil servis triajnda gerek acil ve ciddi olan hastalarn ncelikle tedavi almasn salar, dier hastalar da tedavi alr ancak bunlarn bekleme sresi daha uzundur Temel unsur en acil ve ar hastalar belirlemektirBu durumda baz hastalar beklemektense acil servisten ayrlabilirler Baz acil triaj modellerinde minr problemli hastalar ilgili kliniklere ynlendirilir Ancak bu etik ve medikal tehlikeler yznden eletirilmektedirABD de genelde l triaj sistemi uygulanmakta ancak beli triaj sistemi popler hale gelmektedir Kanada, spanya, ngiltere Avusturya da beli triaj sistemi uygulanmaktadr2 Levels3 Levels 4 Levels5 Levels5 LevelsEmergentNonemergentEmergentUrgentNonurgentLife threateningEmergentUrgentNonurgentResuscitationEmergentUrgentNonurgentReferredCriticalEmergentUrgentNonurgentFastrackl Triaj sistemindeAcil (derhal) vedi (saat- bekleme) vedi olmayan (baklmal ama zaman nemli deil)ACEP (American College of Emergency Physicians ) 2003 ylndan itibaren 5 li triaj modelini desteklemektedirESI (Emergency Severity Index)5 seviyeli triaj skalasdr Richard Wuerz, David Eitel (ATU) tarafndan gelistirilmistir. Temeli:Kim nce grlmeli Ne kadar bekleyebilir? Doru hasta doru kaynaklara doru zamanda doru yerde (ynetir)Emergency Severity Index (ESI): I ve II. Seviye en yksek seviyedir III-V ten ayrlr ncelik tannr Hem hastann durumu hem kaynaklar gz nne alnr Triaj grevlisi nce hastann durumunu deerlendirirHasta seviye I veya II deilse dier seviyeler iin gerekli kaynaklar aratrlr Kaynaklarn dahil edilmesi ESI ye zg

Seviye I rneklerKardiyak arrest Solunum arrest iddetli respiratuar distress. SpO2 < 90. Kritik travma hastalar. Hipoperfzyon yapan taikardi,bradikardi Hipoperfzyon,hipotansiyon Gs ars, hipotansif Anaflaktik reaksiyon Mental deisiklik olan hipoglisemiYksek riskKoroner sendroma uyan gs ars. Seviye I kriteri olmayan strok Ektopik gebelik. Kemoterapi alan ateli hasta Suisid giriimi.ResourcesNot resourcessLabs (blood, urine)History&physical (including pelvic)ECGX-RAYCT, MR,USG, anjiographyPoint of care testingIv fluids (hydration)Saline or heplockIv, im, nebulised medicationsPO medicationTetanus immunisationPrescription refillsSpeciality consultationPhone call to PCPSimple procedure: 1 (lac repair, foley cath)Complex procedure: 2 (conscious sedation)Simple wound care (dressing)Cruches, splints, slingsManchesterTriage Scale54 algoritma ngiltere de yaygn Hastann balca ikayeti triaj seviyesinibelirlerThe Canadian Triage and AcuityScaleKlinik durumu betimleyen geni birlisteye gre 5 seviye mevcut Her seviyede doktorun ne kadar srededeerlendirmesi gerektii belirtilmitir Level I derhalBu metodlar iyidir mkemmel deildir Puanlayanlarn gvenirlii nemlidirInpatient (ICU) TriageBundan sonraki karar hastaneye yatrlacak olanlarn bakm hangi seviyede olacak Yatak sorunu yoksa problem yok hepsi yatarYatak says yetersizsencelik hangisinde? Bunun hasta durumuna bir sistem veyaplana gre yaplmas triaj tarif eder ABD de bu konu zellikle youn bakmyataklar iindirTeorik olarak bu seviyede en ok kime faydal olacaksa ncelik tannmal Daha az zengin lkelerde hastane servisleri kstl youn bakm kadar cerrahi ncelii ve grntleme ncelii de triaj gerektirirYoun bakma alma kriterleri ok iyi belirlenirse Triaj ihtiyac azalr.Triaj prensipleri yazlmal Etnik kken, cinsiyet, sosyal statu, finansal durum asla gz nne alnmamalYoun bakma almak icin deiik modeller: ncelik Modeli Tan Modeli Objektif parametreler Modelincelik modeli ayn zamanda Triajla iiencelik(prioritization)ModeliPriority 1: Unstabl, kritik hastalar. Youn bakm dnda olamayacak youn tedavi ve monitrizasyona ihtiya var: ventilatr destei,vazoaktif ila tedavisi. Akut solunum yetmezlii, invaziv monitrizasyon ok hastalar gibiPriority 2: ntensiv monitorizasyona ihtiya vardr. Her an mdahale gerekebilir.rnek : kronik komorbid hasta +akut iddetli medikal veya cerrahi hastalkPriority 3: Kritik unstabil hastalar,ancak altta yatan koullardan dolay geri dn ,iyileme olasl dkAkut hastalk iin youn tedavi verilebilir ancak bunlarn entbasyon ve ressitasyonlarnda snrlama var Metastatik maligniteye ek infeksiyon, kardiayak tamponat gibiPriority 4: Bu hastalar youn bakma uygun deildir, ancak kiisel bazda, koullara gre ICU direktr kararyla alnabilir. 2 kategoride deerlendirilirA: Youn bakmdan az fayda grecek, giriim iin dk risk var: Periferik vaskler cerrahi, stabil DKA, orta KKYB: Terminal dnem: rreversible beyin hasar, metastatik kanser (Tedaviye cevapsz)oklu Kazalarda TriajBu triaj toplu kazalarda, konut yangnlarnda uak kazalarnda Bu durumda transport iin ve acil serviste en iddetli yaralanmas olan kritik durumdakilere ncelik tannrBaz anlarda kargaa olmakta Bu durumlarda acil alanlar destek alarak sorunu zmeli Daha az acil olan vakalar daha ok beklemek zorundaMilitary (Battlefield) TriageAskeri doktorlar bu iin balangcn salamlardr Kendine has zellikleri vardrTriaj yapanlar da hizmeti alanlar da askerdir ve sleri hakknda karar vermek zorundadrlarDierlerinden farkl olarak stratejiler ve askeri grevler de askeri triaj sistemine etki etmektedir Bu sistemde sivillerin tedavi durumu da ayr bir konudur Cenova sozlesmesi ve benzer uluslararas kurallar: Savata yaralananlarn tedavisinde deisik kurallar belirtilmitirDisaster (Mass Casualty) Triage Medikal Afet: Doal veya insan kaynakl ykmn blge ve toplumun salk ihtiyacn aacak durumda olmas Kazalardaki triajdan ykmn boyutuyla ayrlrSalk kapasitesi ok alabilir Triaj:Kim tedavi alacak,kim almayacakKriterler ok eitli: Beklenilen vaka says Yaralanma iddeti Corafik blgenin durumu Ek kaynaklara ulam suresi***Optimal Triaj icin triaj grevlisinin: Hzl hasta deerlendirme yetenei olmal Triaj sistemlerini iyi bilmeli Olay ve afetin boyutu hakknda doru bilgi sahibi olmal Yer, olanaklar civar salk olanaklarn bilmeliOnerilen Ortak KriterlerKrmz (ncelik I):Hayat kurtarlabilir,ancak ok acil veya bir-iki saat iinde tedavi edilmeli (Derhal) Sar (ncelik II): Hemen o anda hayati tehlike yok ancak acil tedaviye ihtiya var (Gecikmeli)Yeil (ncelik III): Minimal tedaviye ihtiya var Siyah (ncelik yok): iddetli bir yaralanma mevcut, normal artlarda tedavisi mmkn deil, doktor onlarla dier hastalar arasnda seim yapmak zorunda Kategori d: Psikolojik travmaya maruz, gven ve sedasyona ihtiya varSimple Triage and RapidTreatment (START)Solunum Dolam uurABD kaynakl daha kuralc ve dahaspesifik 30 sn ve daha az zamanda deerlendirme Solunum,dolam ve mental durum hakknda ilk gzleme gre

Yeil: Ayaktan bavuran,genel durumu itibariyle stabil olan ve ayaktan tedavisi salanabilecek basit salk sorunlar bulunan hastalar.Yksek risk tamayan ve hafif derecedeki her trl arAktif yaknmas olmayan dk riskli hastalk yksGenel durumu ve hayati bulgular stabil olan hastada her trl basit belirtiBasit yaralar-kk syrklar, diki gerektirmeyen basit kesilerKronik belirtileri olan ve genel durumu iyi olan davransal ve psikolojik bozukluklar

Sar Kategori 2:Orta ve uzam dnem belirtileri olan ve ciddiyet potansiyeli tayan durumlar.* Basit kanamalar* Gs ars ve solunum sknts olmayan basit gs yaralanmalar* Solunum sknts olmayan yutma zorluu* Bilin kayb olmayan minr kafa travmalar* Dehidratasyon belirtileri olmayan kusma ve ishaller* Normal grme fonksiyonu olan gz inflamasyonlar veya gzde yabanc cisim* Minr ekstremite travmas (ayak bilei burkulmas, muhtemel basit fraktr, aratrma gerektiren komplike olmayan laserasyon) normal vital bulgular* iddetli olmayan karn ars* Zarar verme riski olmayan davran bozukluu olan hastalarSar Kategori 1:Hayat tehdit etme olasl, uzuv kayb riski ve nemli morbidite oran olan durumlar.*Diastolik>110 mmHg, Sistolik>180 mmHg olan kan basnc ykseklii* Herhangi bir nedenle orta derecede kan kayb*Yardmc solunum kaslarnn solunuma katlmad orta derecede solunum sknts* Nbet geirme yks (uyank)* Ate ykseklii olan onkoloji hastas veya steroid kullanan hasta* nat kusma* Amnezi ile birlikte kafa travmas olan ancak bilinci ak hasta* Kardiyak yk ile uyumlu olmayan gs ars* 65 ya st karn ars olan hasta* iddetli karn ars olan hasta* Deformite, ciddi laserasyon ve ezilme yaralanmas ieren ekstremite yaralanmas* Suistimal riski veya phesi olan ocuk* Stresli ve kendine zarar verme riski olan hastaKrmz Kategori 2: Hayat tehdit etme olasl yksek olan ve 10 dakika ierisinde deerlendirilip tedavi edilmesi gerekli durumlar.* la ar alm olan hastann yantsz veya hipoventilasyonda olmas.* Kardiyak arya benzer gs ars* Yardmc solunum kaslarnn solunuma katld veya baklabiliyor ise pulseoksimetri deerinin