p

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN PHẠM CHÍ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN

TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP

PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT

HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN

BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Huế - 2014

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN PHẠM CHÍ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN

TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP

PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT

HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN

BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN

Chuyên ngành : Nội Tiêu Hóa Mã số : 62 72 01 43

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

PGS.TS. HOÀNG TRỌNG THẢNG

Huế - 2014

T“i xin bšy tỏ l’ng biết ơn chŽn thšnh đến: - Ban GiŸm Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế. - Ban GiŸm đốc Bệnh viện trung ương Huế. - Ph’ng đšo tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Huế. - Bộ m“n Nội Trường Đại học Y Dược Huế. - Ban chủ nhiệm, cŸc bŸc sĩ đồng nghiệp, điều dưỡng khoa Nội Ti˚u h‚a

Bệnh viện trung ương Huế. - Ban chủ nhiệm, bŸc sĩ vš điều dưỡng khoa Nội soi Bệnh viện trung ương Huế. - Ban chủ nhiệm, bŸc sĩ vš kỹ thuật vi˚n khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện

trung ương Huế. Đž gi…p đỡ, hỗ trợ vš tạo điều kiện cho t“i trong quŸ tr˜nh học tập vš

thực hiện đề tši nšy. Đặc biệt, t“i xin cảm ơn: Ph‚ GiŸo sư ¼ Tiến sĩ Hošng Trọng Thảng, người Thầy đž tận t˜nh

quan tŽm động vi˚n gi…p đỡ, giảng dạy chuy˚n m“n cũng như đž trực tiếp hướng dẫn khoa học cho t“i trong suốt quŸ tr˜nh thực hiện luận Ÿn nghi˚n cứu sinh.

Ph‚ giŸo sư ¼ Tiến sĩ Trần Văn Huy, người Thầy vš cũng lš người anh đž quan tŽm sŽu sŸt, c‚ những lời khuy˚n qu˝ bŸu trong quŸ tr˜nh nghi˚n cứu.

Qu˝ Thầy trong bộ m“n Nội Trường Đại học Y Dược Huế đž truyền thụ cho t“i nhiều kiến thức vš kỹ năng qu˝ bŸu trong quŸ tr˜nh học tập cũng như đž g‚p ›, sữa chữa tận t˜nh gi…p t“i hošn chỉnh luận Ÿn.

T“i xin chŽn thšnh cảm ơn sự gi…p đỡ, hợp tŸc của cŸc bệnh nhŽn đž đồng › tham gia všo nghi˚n cứu.

Xin chŽn thšnh cảm ơn mọi người thŽn y˚u trong gia đ˜nh, người thŽn, đồng nghiệp vš bạn b˘ đž thương y˚u, gi…p đỡ vš lš nguồn động vi˚n kh˝ch lệ đối với t“i.

Huế, thŸng 4 năm 2014 BŸc sĩ Trần Phạm Ch˝

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của

riêng tôi. Các số liệu nghiên cứu trong luận án là trung

thực, chính xác và chưa từng được ai công bố trong bất

cứ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Trần Phạm Chí

BẢNG VIẾT TẮT

Tiếng Việt

BDDTAC : Bệnh dạ dày tăng áp cửa

CBKCL : Chẹn bêta không chọn lọc

CS : Cộng sự

GTMTQ : Giãn tĩnh mạch thực quản

Tiếng Anh

AASLD : American Association for the Study of Liver Disease

(Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ)

GAVE : Gastric Antral Vascular Ectasia

(Giãn mạch máu vùng hang vị)

H. pylori : Helicobacter pylori

HVPG : Hepatic Venous Pressure Gradient

(Độ chênh áp lực tĩnh mạch gan)

INR : International Normalized Ratio

(Chỉ số bình thường hóa quốc tế)

ISMN : Isosorbide Mononitrate

NIEC : North Italian Endoscopic Club

(Câu lạc bộ Nội soi Bắc Italia)

NO : Nitric Oxide

SEC : Sinusoidal Endothelial Cell

(Tế bào nội mạc mạch máu xoang gan)

TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

(Đặt Shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh)

VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor

(Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu)

WGO : World Gastroenterology Organisation

(Tổ chức Tiêu hóa Thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4

1.1. Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan...............................................4

1.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan....................................................10

1.3. Phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thực quản bằng propranolol và thắt giãn

tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan .................................................................20

1.4. Tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần hay kết hợp propranolol lên

bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan ......................30

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................36

2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................36

2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................38

2.3. Đạo đức nghiên cứu khoa học............................................................................52

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................54

3.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu.......................................................................54

3.2. Đặc điểm nội soi và mô bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ..............................59

3.3. Đặc điểm và hiệu quả của phương pháp điều trị...............................................66

3.4. Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh

mạch dạ dày...............................................................................................................74

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.......................................................................................85

4.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu.......................................................................85

4.2. Đặc điểm nội soi và mô bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ..............................91

4.3. Hiệu quả của phương pháp điều trị .................................................................101

4.4. Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn

tĩnh mạch dạ dày .....................................................................................................109

KẾT LUẬN ............................................................................................................117

KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................119

DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Thang điểm Child - Pugh..........................................................................40

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi .......................................................................................54

Bảng 3.2. Tỉ lệ nguyên nhân xơ gan .........................................................................55

Bảng 3.3. Nguyên nhân xơ gan và giới.....................................................................56

Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.........................................................57

Bảng 3.5. Phân bố và mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi................59

Bảng 3.6. Phân bố vị trí vết trợt dạ dày ....................................................................61

Bảng 3.7. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ

giãn tĩnh mạch thực quản ..........................................................................................62

Bảng 3.8. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và nguyên nhân

xơ gan.........................................................................................................................62

Bảng 3.9. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ

Child - Pugh .............................................................................................................63

Bảng 3.10. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và cổ trướng.......63

Bảng 3.11. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh......................................................64

Bảng 3.12. Đặc điểm thắt giãn tĩnh mạch thực quản ................................................66

Bảng 3.13. Liều propranolol .....................................................................................66

Bảng 3.14. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản ........................................67

Bảng 3.15. Tác dụng phụ do propranolol..................................................................68

Bảng 3.16. Tác dụng phụ propranolol và liều propranolol .......................................68

Bảng 3.17. Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản.................................................69

Bảng 3.18. Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản theo thời gian..........................70

Bảng 3.19. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản sau 3 tháng ......................................70

Bảng 3.20. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản sau 6 tháng ......................................71

Bảng 3.21. Tỉ lệ xuất huyết sau thắt..........................................................................72

Bảng 3.22. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian ................74

Bảng 3.23. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian ...........................75

Bảng 3.24. Phân bố vết trợt dạ dày trên nội soi theo thời gian.................................76

Bảng 3.25. Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 3 tháng.........................................................77

Bảng 3.26. Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng.........................................................77

Bảng 3.27. Phân bố vị trí hình ảnh phù nề niêm mạc dạ dày trên giải phẫu bệnh theo

thời gian.....................................................................................................................79

Bảng 3.28. Phân bố vị trí hình ảnh giãn mạch trên giải phẫu bệnh theo thời gian ...80

Bảng 3.29. Phân bố vị trí hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh

theo thời gian.............................................................................................................81

Bảng 3.30. Phân bố vị trí hình ảnh xâm nhập tế bào lympho trên giải phẫu bệnh

theo thời gian.............................................................................................................82

Bảng 3.31. Phân bố vị trí hình ảnh xơ hóa trên giải phẫu bệnh theo thời gian.........83

Bảng 3.32. Phân bố vị trí hình ảnh quá sản biểu mô tuyến trên giải phẫu bệnh

theo thời gian.............................................................................................................84

DANH MỤC HÌNH

Hình1.1. Sự khác nhau giữa cấu trúc xoang gan người bình thường (A) và bệnh

nhân xơ gan (B) ..........................................................................................................7

Hình 1.2. Cơ chế vỡ giãn tĩnh mạch thực quản...........................................................9

Hình 1.3. Phân loại bệnh dạ dày tăng áp cửa theo Baveno III..................................11

Hình 1.4. Công thức hóa học của propranolol. .........................................................20

Hình1.5. Nguyên lý thắt giãn tĩnh mạch thực quản. .................................................23

Hình 1.6. Đặc điểm giải phẫu hệ thống tĩnh mạch cửa. ............................................32

Hình 2.1. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản. ...........................................................44

Hình 2.2. Bộ thắt 6 vòng cao su ................................................................................47

Hình 3.1. Bệnh dạ dày tăng áp cửa nhẹ vùng thân vị ..............................................60

Hình 3.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa nặng vùng thân vị .............................................60

Hình 3.3. Vết trợt dạ dày vùng hang vị.....................................................................61

Hình 3.4. Biểu mô thân vị phù nề, tăng tiết. .............................................................65

Hình 3.5. Mạch máu giãn thân vị. .............................................................................65

Hình 3.6. Mạch máu tân tạo thân vị ..........................................................................65

Hình 3.7. Tăng sinh xơ hang vị .................................................................................65

Hình 3.8. Biểu mô tuyến tăng tiết, quá sản thân vị ...................................................65

Hình 3.9. Xâm nhập lympho bào hang vị .................................................................65

Hình 3.10. Loét thực quản sau thắt. ..........................................................................67

Hình 3.11. Giãn tĩnh mạch dạ dày mức độ trung bình phía bờ cong nhỏ (GOV1),

sau 3 tháng.................................................................................................................78

Hình 3.12. Giãn tĩnh mạch dạ dày mức độ lớn phía phình vị (GOV2), sau thắt

GTMTQ 6 tháng ......................................................................................................78

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Diễn tiến bệnh dạ dày tăng áp cửa .......................................................13

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới...................................................................................55

Biểu đồ 3.2. Tần suất không xuất huyết theo thời gian.............................................73

Biểu đồ 3.3. Tần suất sống còn theo thời gian ..........................................................73

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Sinh bệnh học tăng áp tĩnh mạch cửa, hình thành và vỡ giãn tĩnh mạch 10

Sơ đồ 1.2. Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ..................................................18

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh đường tiêu hoá ở

nước ta cũng như trên thế giới. Bệnh xơ gan ảnh hưởng đến hàng trăm triệu

người trên thế giới và có xu hướng ngày càng gia tăng, là gánh nặng cho nền

kinh tế và xã hội. Ở Mỹ, xơ gan là nguyên nhân không ác tính gây tử vong

hàng đầu trong các bệnh lý gan mật - tiêu hoá với tỉ lệ tử vong khoảng 30.000

người mỗi năm [120]. Riêng ở Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu

nào về dịch tễ học bệnh xơ gan nhưng với câu thành ngữ của cha ông nói về

các bệnh được xem là nan y: “phong, lao, cổ, lại” cũng có thể biết xơ gan (cổ)

là một trong những bệnh khó điều trị khá phổ biến từ thời xa xưa.

Bệnh nhân xơ gan thường tử vong do các biến chứng của hội chứng

tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Một trong những biến chứng nặng, hay gặp và gây

tử vong cao nhất là vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày do hậu quả của tăng

áp lực tĩnh mạch cửa.

Cùng với sự phát triển của nội soi tiêu hóa, một số nghiên cứu gần đây

cho thấy xơ gan có liên quan đến sự hình thành và tiến triển của bệnh dạ dày

tăng áp cửa. Ngoài hình ảnh chủ yếu của bệnh dạ dày tăng áp cửa thường thấy

trên nội soi là niêm mạc dạng khảm, tổn thương dạng vết trợt cũng được phát

hiện ở dạ dày bệnh nhân xơ gan và được một số tác giả xếp loại như là một

dạng của bệnh dạ dày tăng áp cửa [40], [41], [42], [112].

Để giảm tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân xơ gan, việc điều trị dự phòng xuất

huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có vai trò rất quan trọng. Phương pháp

đầu tiên là thuốc chẹn bêta không chọn lọc mà đứng đầu là propranolol. Nhiều

nghiên cứu cho thấy propranolol làm giảm tỉ lệ xuất huyết tiên phát cũng như

thứ phát. Tuy nhiên, nhược điểm của propranolol là có thể có một số tác dụng

phụ làm hạn chế sử dụng trong lâm sàng [32], [37], [45].

Mặt khác, một trong những phương pháp điều trị được sử dụng rộng rãi

gần đây là thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su qua nội soi do có tính

an toàn và hiệu quả cao [51], [134]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy có sự

2

liên quan giữa phương pháp điều trị này với tiến triển xấu của bệnh dạ dày tăng

áp cửa và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày. Hậu quả là sau khi giảm được tỉ

lệ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết

do bệnh dạ dày tăng áp cửa hoặc vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày [110], [125].

Do đó, việc kết hợp thuốc chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh

mạch thực quản có thể làm tăng hiệu quả điều trị và làm giảm biến chứng do

thắt. Một số nghiên cứu bước đầu cho thấy phương pháp điều trị kết hợp này

có ưu thế hơn các phương pháp khác trong điều trị dự phòng xuất huyết tái

phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và được các hiệp hội tiêu hóa và nghiên

cứu bệnh gan trên thế giới khuyến cáo sử dụng mặc dù cơ sở khoa học chưa

được khẳng định chắc chắn [30], [61], [150], [157].

Qua quá trình tìm hiểu, chúng tôi thấy chưa có nhiều nghiên cứu trên

thế giới mà đặc biệt là ở Việt Nam đề cập đến hiệu quả phương pháp điều trị

thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết

tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cũng như rất ít nghiên cứu về tác

động của phương pháp điều trị kết hợp này lên tiến triển của bệnh dạ dày tăng

áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày.

Vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan” với

những mục tiêu sau:

1. Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh dạ dày

tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

2. Tìm hiểu đặc điểm và so sánh hiệu quả của phương pháp điều trị thắt

giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol với propranolol đơn thuần trong dự

phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan.

3. Đánh giá tác động của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực

quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần lên bệnh dạ dày tăng

áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan.

3

- Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án

+ Ý nghĩa khoa học

Kết quả thu được từ nghiên cứu sẽ giúp tìm hiểu cơ chế tác động của

thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol lên tiến triển bệnh dạ dày

tăng áp cửa và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan, góp

phần bổ sung thêm kiến thức về sinh bệnh học của các đặc điểm bệnh lý này

mà cho tới nay vẫn chưa được hoàn toàn sáng tỏ.

Nghiên cứu cho phép tìm hiểu hình ảnh nội soi, đặc điểm mô bệnh học

cùng với các yếu tố liên quan của bệnh dạ dày tăng áp cửa vốn hiện nay vẫn

còn ít được đề cập đến.

Hình ảnh nội soi, sự phân bố cũng như các yếu tố liên quan của vết trợt

dạ dày sẽ cho phép hiểu rõ hơn cơ chế hình thành tổn thương này trong mối

liên quan với bệnh dạ dày tăng áp cửa.

+ Ý nghĩa thực tiễn

Qua nghiên cứu sẽ đánh giá được tần suất, phân bố và phân độ của bệnh

dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch

thực quản vốn trước đây chưa có nhiều nghiên cứu trong nước đề cập đến.

Nghiên cứu cũng sẽ cho phép đánh giá hiệu quả của phương pháp điều

trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh

nhân xơ gan bằng phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp

propranolol.

Nghiên cứu giúp xác định phác đồ điều trị kết hợp một cách đầy đủ để

làm triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản và hiệu quả dự phòng xuất huyết tái

phát về kỹ thuật thực hành, số lần và số vòng thắt cũng như xác lập liều trung

bình và hiệu quả propranolol cùng với các tác dụng phụ khi sử dụng

propranolol ở bệnh nhân xơ gan người Việt Nam.

4

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

1.1.1. Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày

1.1.1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tăng áp tĩnh mạch cửa hay gọi vắn tắt hơn là tăng áp cửa là tình trạng

bệnh lý làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ các tạng đến

gan. Tuy nhiên, tăng áp cửa không đơn thuần là sự gia tăng áp lực trong hệ thống

tĩnh mạch mà là sự gia tăng độ chênh áp lực giữa dòng chảy vào của tĩnh mạch

cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Nguyên nhân chính gây nên tình trạng

tăng áp cửa là xơ gan - giai đoạn cuối ở bất kỳ bệnh lý gan mạn nào. Bệnh nhân

xơ gan biểu hiện trên lâm sàng hai hội chứng chính: Hội chứng suy chức năng

gan và hội chứng tăng áp cửa. Nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia

tăng đề kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do

sự tạo mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm. Ngoài ra,

những phát hiện gần đây cho thấy tình trạng tăng áp cửa còn nặng nề hơn do có

sự co mạch của hệ thống mạch máu trong gan do có sự suy giảm sản xuất NO tại

chỗ cùng với sự tăng sản xuất NO ở mạch máu tạng và ngoại biên, gây giãn

mạch làm tăng dòng chảy và tăng thể tích tuần hoàn [77], [113].

Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ với mục đích làm giảm áp lực

cửa nhưng vẫn không thành công do hai nguyên nhân: 1. Có sự gia tăng dòng

chảy qua tĩnh mạch cửa do giãn mạch máu tạng đồng thời với sự hình thành

tuần hoàn bàng hệ. 2. Sự đề kháng của các vòng tuần hoàn bàng hệ ở bệnh

nhân xơ gan lớn hơn sự đề kháng của các mạch máu trong gan ở người bình

thường. Do đó, sự gia tăng áp lực cửa ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của hai

hiện tượng chính: gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống cửa (bên trong

gan và tuần hoàn bàng hệ) và sự gia tăng dòng chảy trong hệ thống cửa [30].

5

- Cách đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa

Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa trực tiếp khó thực hiện do có tính chất

xâm nhập, phức tạp và có nhiều biến chứng [149]. Thay vào đó áp lực tĩnh

mạch cửa được đo gián tiếp thông qua đo độ chênh áp lực tĩnh mạch gan

(HVPG). Phương pháp này có tính ít xâm nhập, dễ thực hiện mà vẫn phản

ánh khá chính xác giá trị áp lực tĩnh mạch cửa. Giá trị của HVPG được tính

bằng áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) trừ đi áp lực tĩnh mạch gan tự do

(FHVP) [82]. Giá trị bình thường của HVPG từ 1 - 5 mmHg, trên 5 mmHg

được gọi là tăng áp lực cửa [68], [150], [157]. Tăng áp cửa có ý nghĩa lâm

sàng khi độ chênh áp lực tĩnh mạch gan lớn hơn 10 mmHg [64].

1.1.1.2. Tăng dòng chảy và tăng động vòng tuần hoàn

Lưu lượng máu luân chuyển từ tĩnh mạch cửa đến tuần hoàn bàng hệ dạ

dày thực quản được xem là một yếu tố quan trọng cho sự hình thành giãn tĩnh

mạch thực quản dạ dày. Điều này được minh chứng qua nghiên cứu của

Bosch J. về dòng chảy qua tĩnh mạch đơn, một dấu chỉ điểm của dòng chảy

bên thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. Nghiên cứu này cho thấy có sự liên

quan chặt chẽ giữa lưu lượng dòng chảy qua tĩnh mạch đơn và mức độ tăng áp

cửa cũng như kích thước của giãn tĩnh mạch thực quản [47].

Đồng thời tăng dòng chảy là tăng thể tích máu, làm tăng cung lượng

tim, tạo nên hiện tượng tăng động của vòng tuần hoàn. Nghiên cứu của García

Pagan J.C. cho thấy chế độ ăn giảm muối hay dùng spironolactone làm giảm

thể tích máu qua đó làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa [65].

1.1.1.3. Gia tăng đề kháng của hệ thống cửa và tuần hoàn bàng hệ

Độ chênh áp trong hệ thống cửa (Portal pressure gradient: PPG) cũng

như trong bất kỳ hệ thống mạch máu khác đều tuân theo định luật Ohm: PPG

= dòng máu chảy x đề kháng của mạch máu. Đề kháng của hệ thống cửa bao

gồm tĩnh mạch cửa, các vòng tuần hoàn bàng hệ và tuần hoàn trong gan.

Đề kháng của hệ thống tuần hoàn bàng hệ mặc dù thấp hơn đề kháng

6

trong tĩnh mạch cửa của bệnh nhân xơ gan nhưng lại cao hơn đề kháng trong

tĩnh mạch cửa ở người bình thường. Do đó, sự hình thành các vòng tuần hoàn

bàng hệ vẫn không thể bình thường hoá áp lực tĩnh mạch cửa được. Ngược

lại, sự hình thành hệ thống tuần hoàn bàng hệ làm dòng chảy qua tĩnh mạch

cửa gia tăng nên tình trạng tăng áp càng nặng nề hơn [30], [46].

1.1.1.4. Rối loạn chức năng các yếu tố nội mạc

Sự rối loạn về hệ thống tuần hoàn vi mạch trong gan cũng như tuần

hoàn ngoại vi là yếu tố chính gây nên tình trạng tăng áp tĩnh mạch cửa.

Tế bào nội mạc mạch máu xoang gan (SEC) có vai trò quan trọng trong

việc điều hoà trương lực mạch máu trong gan thông qua tế bào hình sao. Các

chất hoạt mạch được phóng thích ra từ SEC như endothelin 1, angiotensin II,

thromboxan A2 và thrombin gây co mạch. Ngược lại, acetylcholine,

vasointestinal peptide, NO, carbon oxide, adrenomedullin gây giãn mạch [77].

Nguyên nhân của sự rối loạn của SEC có thể là do tổn thương nhu mô

gan trong qua trình xơ gan. Tổn thương cơ bản nhất của xơ gan là sự thu hẹp

và mất các lỗ của lớp nội mạc và sự xuất hiện lớp collagen ở màng đáy dưới

nội mạc xoang gan. Hậu quả là sự di chuyển các phân tử có trọng lượng nhỏ từ

xoang gan đến khoảng Disse trở nên khó khăn, dẫn đến sự rối loạn chức năng của

hàng rào lọc máu, suy giảm khả năng trao đổi hai chiều giữa xoang gan và tế bào

chủ mô gan (Hình 1.1) [140].

Hậu quả của sự thay đổi cấu trúc do xơ gan dẫn đến chức năng của lớp

nội mạc hệ thống mạch máu trong gan bị rối loạn. Nghiên cứu trên những

bệnh nhân xơ gan cho thấy không như người bình thường, bệnh nhân xơ gan

không thể điều chỉnh thích ứng với sự gia tăng lưu lượng dòng chảy tĩnh

mạch cửa do tăng lưu lượng tuần hoàn sau ăn. Hơn nữa, rối loạn chức năng

của lớp nội mạc được biểu hiện bằng sự giảm đáp ứng với yếu tố gây giãn

mạch của hệ thống mạch máu trong gan. Sự suy giảm này được cho là do

giảm sản xuất NO và giảm đáp ứng của lớp nội mạc với NO [77].

7

Hình1.1. Sự khác nhau giữa cấu trúc xoang gan người bình thường (A)

và bệnh nhân xơ gan (B) [140].

Ngược với tuần hoàn trong gan, có sự tăng hoạt tế bào nội mạc mạch

máu tạng và ngoại vi làm tăng sản xuất và tăng đáp ứng với NO, dẫn đến sự

giãn mạch máu ngoại vi gây tăng động vòng tuần hoàn, làm tình trạng tăng áp

lực cửa càng nặng nề hơn [77].

1.1.2. Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch

Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế

bùng nổ trong đó nguyên nhân quyết định là sự gia tăng áp lực thủy tĩnh bên

trong giãn tĩnh mạch với những thay đổi về huyết động và các hậu quả đi

kèm: Gia tăng kích thước và giảm độ dày tĩnh mạch giãn [46].

1.1.2.1. Vai trò các yếu tố huyết động

- Gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Nhiều nghiên cứu cho thấy giãn tĩnh mạch vỡ chỉ khi độ chênh áp tĩnh

mạch gan HVPG lớn hơn 12 mmHg. Ngược lại, khi HVPG nhỏ hơn 12

mmHg bằng cách điều trị với thuốc hay đặt TIPS thì nguy cơ vỡ giãn tĩnh

mạch sẽ gần như không có. Thậm chí, giãn tĩnh mạch có thể giảm kích thước

và biến mất [48], [68]. Tương tự, khi HVPG giảm lớn hơn 20% áp lực ban

đầu thì nguy cơ vỡ giãn tĩnh mạch là rất thấp [32], [37].

8

- Tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch giãn

Nghiên cứu của Rigau J. cho thấy áp lực trong tĩnh mạch giãn liên quan

có ý nghĩa với áp lực tĩnh mạch cửa. Đồng thời, những bệnh nhân xuất huyết

do vỡ giãn tĩnh mạch có áp lực trong giãn tĩnh mạch cao hơn so với bệnh

nhân không xuất huyết cho dù áp lực tĩnh mạch cửa là giống nhau. Nghiên

cứu của Feu F. cho thấy propranolol ngoài tác dụng hạ áp lực cửa còn có tác

dụng làm giảm đáng kể áp lực trong tĩnh mạch giãn [62], [119].

Những thay đổi áp lực ổ bụng (bệnh nhân có cổ trướng căng hay chọc

tháo cổ trướng) đều có ảnh hưởng đến áp lực giãn tĩnh mạch gây tăng hoặc

giảm nguy cơ xuất huyết. Khi áp lực ổ bụng tăng, áp lực tĩnh mạch cửa cũng

như áp lực trong tĩnh mạch giãn đều tăng, gây nguy cơ xuất huyết. Ngược lại,

khi chọc cổ trướng làm giảm áp lực ổ bụng, giảm áp lực tĩnh mạch cửa và tĩnh

mạch giãn, giảm nguy cơ xuất huyết [60], [94].

Áp lực trong giãn tĩnh mạch lớn cao hơn so với giãn tĩnh mạch nhỏ.

Điều này cho thấy rằng có thể áp lực trong giãn tĩnh mạch góp phần quyết

định kích thước của giãn tĩnh mạch. Áp lực trong giãn tĩnh mạch có liên quan

đến nguy cơ và độ trầm trọng của xuất huyết [119].

1.1.2.2. Kích thước giãn tĩnh mạch

Bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có kích thước

giãn tĩnh mạch lớn hơn so với những bệnh nhân không xuất huyết. Hơn nữa,

nguy cơ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch liên quan trực tiếp đến kích thước

của vỡ giãn tĩnh mạch [46].

1.1.2.3. Áp lực lên thành giãn tĩnh mạch

Giãn tĩnh mạch vỡ khi áp lực bên trong lòng mạch lớn hơn sức chống

đỡ của thành mạch. Khi áp lực gia tăng, độ co giãn của thành mạch cũng thay

đổi theo nhằm bảo vệ thành mạch. Nhưng khi áp lực tăng quá cao, độ đàn hồi

của lòng mạch không thể tăng hơn được nữa, hiện tượng vỡ mạch sẽ xảy ra.

9

Hình 1.2. Cơ chế vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [82].

Theo định luật Laplace WT = (p1 - p2) x r/w biểu thị áp lực lên thành

tĩnh mạch giãn trong đó WT là áp lực lên thành tĩnh mạch giãn, p1: Áp lực

trong lòng tĩnh mạch giãn, p2: Áp lực trong lòng thực quản, r: Bán kính tĩnh

mạch giãn, w: Thành tĩnh mạch giãn (Hình 1.2).

Áp lực tác động lên thành mạch (WT) tỉ lệ thuận với áp lực trong lòng mạch

(p1), đường kính lòng mạch (r) và tỉ lệ nghịch với độ dày thành mạch (w).

Định luật này phù hợp với những quan sát được trên lâm sàng: Tăng áp

lực trong lòng mạch, tăng kích thước mạch máu và sự xuất hiện chấm đỏ trên

thành mạch (dấu thành mạch mỏng đi) là những dấu nguy cơ gây xuất huyết

vỡ giãn tĩnh mạch [82].

1.1.2.4. Vị trí giải phẫu vỡ giãn tĩnh mạch

Vị trí vỡ giãn tĩnh mạch hay gặp nhất là vùng 1/3 dưới thực quản, vị trí giải

phẫu của vùng hàng rào (palisade zone, vùng từ vị trí đường nối dạ dày thực quản

lên trên 2 - 3 cm) và vùng dễ vỡ (perforating zone, vùng tiếp nối vùng hàng rào

kéo dài 3 - 5 cm) của tĩnh mạch thực quản nơi các tĩnh mạch nằm nông ở vị trí

màng đệm. Ở các vùng này giãn tĩnh mạch thực quản không có lớp mô bên ngoài

hỗ trợ nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dưới tác động của tăng áp cửa [46].

p1

p2 p2

p1

10

Tóm lại, sinh bệnh học của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sự hình thành và

vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan có thể tóm tắt qua sơ

đồ sau:

Tăng đề kháng trong gan Tăng dòng chảy trong tĩnh mạch cửa

Tăng áp tĩnh mạch cửa

Hình thành giãn tĩnh mạch

Giãn lớn giãn tĩnh mạch

HVPG>10 mmHg

HVPG>12mmHg

Giãn tĩnh mạch tồn tại trước đó

Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu VEGF

Các tác động lập lại làm tăng áp lực cửa: bữa ăn, rượu, vận động, tăng áp lực ổ bụng

Vỡ giãn tĩnh mạch

Sơ đồ 1.1. Sinh bệnh học tăng áp tĩnh mạch cửa, hình thành

và vỡ giãn tĩnh mạch [46].

1.2. BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

1.2.1. Định nghĩa và phân loại bệnh dạ dày tăng áp cửa

Cùng với sự phát triển của nội soi tiêu hoá, các tổn thương dạ dày ở bệnh

nhân xơ gan đã được ghi nhận. Đầu tiên McCormack T.T. đưa ra khái niệm viêm

dạ dày phù nề trong nội soi dạ dày của bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên, trong quá

trình tìm hiểu, McCormack T.T. nhận thấy có rất ít tế bào viêm trong hình ảnh giải

phẫu bệnh niêm mạc dạ dày. Ông đề nghị đổi tên là bệnh dạ dày phù nề [98].

Cho đến nay, vẫn còn khá nhiều định nghĩa về BDDTAC. Tương tự,

phân loại BDDTAC vẫn chưa thống nhất, tập trung vào 2 nhóm:

11

- Nhóm chia làm hai loại: Nhẹ, nặng theo cách phân loại của McCormack

T.T., Baveno III [64], [98].

- Nhóm 3 loại: Nhẹ, vừa, nặng theo cách phân loại của Tanoue K. và

NIEC [50], [137].

Cả hai nhóm phương pháp phân loại này mặc dầu không có độ chính

xác và thực tiễn tối ưu nhưng cách phân chia làm hai loại vẫn có nhiều ưu

điểm hơn do có được sự đồng thuận giữa các nhà nội soi nhiều hơn. Trong

nhóm chia BDDTAC làm 2 loại, phân loại Baveno III được chấp nhận và

sử dụng rộng rãi hơn cả.

A: BDDTAC nhẹ B: BDDTAC nặng

Hình 1.3. Phân loại bệnh dạ dày tăng áp cửa theo Baveno III [148].

Theo hội nghị đồng thuận Baveno III, bệnh dạ dày tăng áp cửa điển

hình dưới hình ảnh nội soi là các đa giác hình khảm được bao quanh bằng

đường trắng mờ, phẳng. BDDTAC được gọi là nhẹ khi niêm mạc giữa các

núm dạng khảm không có màu đỏ và được định nghĩa là nặng khi các núm

dạng khảm được bao phủ bởi niêm mạc màu đỏ, phù nề hay có xuất hiện bất

kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt niêm mạc dạ dày (Hình 1.3) [64].

BDDTAC cần được chẩn đoán phân biệt với một dạng tổn thương có

thể gặp trong bệnh cảnh xơ gan là “giãn mạch máu vùng hang vị” (GAVE).

GAVE được định nghĩa trên nội soi với hình ảnh điển hình là tập hợp các

chấm đỏ thành dạng hình dải hay lan toả ở vùng hang vị, được xác nhận bằng

12

kết quả giải phẫu bệnh với hình ảnh giãn mạch máu. Khác với BDDTAC,

GAVE không cải thiện sau khi điều trị với các phương pháp giảm áp lực cửa

hay ghép gan [49].

Ngoài tổn thương dạng khảm, một số nghiên cứu nhận thấy các vết trợt

dạ dày cũng là một dạng của BDDTAC. Vết trợt dạ dày là những tổn thương

dạng khuyết vùng niêm mạc dạ dày với đáy đường kính ổ khuyết 0,3 - 0,5 cm.

Một số nghiên cứu cho thấy tần suất xuất hiện của vết trợt dạ dày ở bệnh nhân

xơ gan cao hơn so với các bệnh nhân không xơ gan. Một số tác giả xếp loại

vết trợt dạ dày là một dạng BDDTAC nặng trong khi các tác giả khác không

đề cập đến [40], [142].

1.2.2. Tần suất và diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng áp cửa

1.2.2.1.Tần suất

Tần suất của BDDTAC thay đổi nhiều từ 4-98% tuỳ theo tác giả.

Nghiên cứu của Burak K.W. cho thấy tỉ lệ BDDTAC ở bệnh nhân xơ gan là

65%, của Primignani M. là 80 %, của Curvêlo L.A. là 93,4%. Ở Việt Nam,

nghiên cứu của Trần Ngọc Lưu Phương và CS có tỉ lệ là 42,6%, thấp hơn so

với hầu hết các nghiên cứu khác ở nước ngoài [17], [49], [52], [93], [116].

Về phân loại BDDTAC, phần lớn các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ

BDDTAC nhẹ dao động từ 65-90% trong khi BDDTAC nặng chiếm 10-

25%. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy BDDTAC nặng có tỉ lệ khá

cao: Nghiên cứu của McCormack T.T. có tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng là

56,9%/43,1%, nghiên cứu của Barakat M. là 68%/32%, của Curvêlo L.A. là

48,8%/51,2% [42], [52], [98]. Giải thích cho sự dao động lớn này là sự khác

biệt giữa các nhóm bệnh nhân nghiên cứu cũng như sự không thống nhất

giữa các nhà nghiên cứu trong định nghĩa và phân loại BDDTAC.

1.2.2.2. Diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng áp cửa

Chỉ có một số ít nghiên cứu đề cập đến diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ

dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan.

13

Dao động 25%

Không đổi 29%

Cải thiện 23%

Xấu đi 23%

Chảy máu cấp do BDDTAC: 2,5% Chảy máu mạn do BDDTAC: 10,5% Tử vong liên quan đến chảy máu: 12,5%

Biểu đồ 1.1. Diễn tiến bệnh dạ dày tăng áp cửa [116].

Primignani nghiên cứu diễn tiến BDDTAC ở 315 bệnh nhân xơ gan

được theo dõi nội soi dạ dày mỗi sáu tháng trong vòng ba năm. Tác giả nhận

thấy BDDTAC diễn tiến xấu đi ở 23% bệnh nhân, tốt lên ở 23%, 25% diễn

tiến dao động và 29% giữ nguyên tình trạng. Xuất huyết do BDDTAC khá

hiếm gặp: 2,5% có biểu hiện xuất huyết cấp tính và 10,5% xuất huyết mạn

tính. Tỉ lệ tử vong liên quan đến xuất huyết cũng thấp hơn do vỡ giãn tĩnh

mạch thực quản: 12,5% so với 39,1% (Biểu đồ 1.1) [116].

1.2.3. Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan

1.2.3.1. Áp lực tĩnh mạch cửa

Yếu tố quan trọng nhất hình thành nên BDDTAC là sự tăng áp lực tĩnh

mạch cửa. Bằng chứng là BDDTAC sẽ cải thiện hoặc có thể biến mất với các

phương pháp điều trị giảm áp lực cửa như điều trị bằng thuốc CBKCL, đặt TIPS,

phẫu thuật tạo shunt cửa - chủ hay ghép gan. Ngoài ra, BDDTAC cũng xuất hiện

ngay cả khi bệnh nhân có tăng áp cửa mà không có xơ gan [49], [75], [104], [112].

Một số nghiên cứu bước đầu nhận thấy có mối liên quan giữa áp lực cửa

và BDDTAC. Gupta R. nhận thấy sự xuất hiện BDDTAC có tần suất nhiều hơn

có ý nghĩa ở những bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày so với bệnh

Xuất huyết cấp do BDDTAC: 2,5% Xuất huyết mạn do BDDTAC: 10,5% Tử vong liên quan đến xuất huyết: 12,5%

14

nhân không có [72]. Nghiên cứu của Merkel C. cho thấy có mối liên quan giữa

độ chênh áp lực tĩnh mạch gan và độ nặng của BDDTAC nhưng không liên

quan đến mức độ suy gan [100]. Iwao T. nhận thấy những bệnh nhân có

BDDTAC nặng có độ chênh áp lực tĩnh mạch gan cao hơn so với các bệnh

nhân có BDDTAC nhẹ hoặc không có (p < 0,01) [79]. Bayraktar Y. và Tarano

D. nhận thấy độ nặng của BDDTAC có liên quan đến phân độ giãn tĩnh mạch

thực quản, đồng thời Tarano D. cũng nhận thấy BDDTAC nặng có liên quan

đến mức độ suy gan trên Child - Pugh [43], [138]. Primignani M. cho rằng có

sự liên quan giữa BDDTAC và áp lực tĩnh mạch cửa vì tần suất BDDTAC xuất

hiện nhiều hơn ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản lớn so với các bệnh

nhân có giãn tĩnh mạch thực quản nhỏ [116]. Nghiên cứu của Iwao T. và CS

nhận thấy BDDTAC thường xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân có tăng áp lực

cửa (p < 0,01) nhưng ý nghĩa của sự hiện diện BDDTAC để chẩn đoán tình

trạng tăng áp cửa không cao do có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác thấp

hơn nhiều so với sự xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày [80].

Một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại. Sarin S.K. và CS

nhận thấy BDDTAC có liên quan đến mức độ suy gan nhưng không có mối

liên quan trực tiếp với áp lực trong lòng tĩnh mạch giãn [123]. Tương tự,

Yang M.T. nhận thấy BDDTAC liên quan đến mức độ suy gan nhưng không

liên quan đến phân độ giãn tĩnh mạch thực quản [152]. Ohta M. nhận thấy

không có sự khác biệt giữa áp lực cửa của bệnh nhân xơ gan và tình trạng có

hay không có BDDTAC [102]. Bellis L. nghiên cứu 59 bệnh nhân xơ gan

nhằm tìm hiểu mối liên quan giữa BDDTAC với HVPG, tác giả nhận thấy

không có mối liên quan giữa HVPG và sự xuất hiện BDDTAC cũng như

phân loại BDDTAC theo Baveno III (p > 0,05) [44].

Như vậy, áp lực tĩnh mạch cửa là một yếu tố quan trọng hình thành nên

BDDTAC nhưng không phải là yếu tố quyết định tất cả. Có thể có một số yếu

tố khác ngoài tăng áp cửa góp phần gây nên BDDTAC.

15

1.2.3.2. Mức độ suy gan

Vẫn còn nhiều tranh cãi ảnh hưởng của mức độ suy gan đến sự xuất

hiện BDDTAC. Barakat M. nhận thấy BDDTAC nặng xuất hiện nhiều hơn ở

bệnh nhân phân độ Child C so với Child A nhưng không có ý nghĩa thống kê

[42]. Dong L. nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa phân độ

Child - Pugh và sự xuất hiện cũng như phân độ của BDDTAC (p < 0,05) [53].

Nghiên cứu của Sarin S.K. cho thấy BDDTAC xuất hiện nhiều hơn có ý nghĩa

thống kê ở bệnh nhân xơ gan có Child C so với Child A (p < 0,01) đồng thời

BDDTAC xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân tăng áp cửa do xơ gan so với bệnh

nhân tăng áp cửa không do xơ gan [123]. Nghiên cứu của Bayraktar Y. cũng có

nhận xét tương tự như Sarin S.K. kèm theo có sự gia tăng gastrin máu ở bệnh

nhân xơ gan trong khi bệnh nhân tăng áp cửa không do xơ gan có nồng độ

gastrin bình thường. Điều này chứng tỏ hội chứng suy gan có thể có ảnh hưởng

nào đó đến sự hình thành BDDTAC [43].

Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây của Bellis L. lại cho thấy không có mối liên

quan giữa sự xuất hiện cũng như độ nặng của BDDTAC và mức độ suy gan [44].

1.2.3.3. Yếu tố dòng chảy

Sự tưới máu ở dạ dày cũng là một yếu tố quan trọng. Một số nghiên

cứu cho rằng có giảm sự tưới máu ở niêm mạc dạ dày trong BDDTAC trong

khi một số nghiên cứu khác lại cho thấy tình trạng ngược lại, một số nghiên

cứu lại cho thấy không có sự thay đổi. Các nghiên cứu gần đây cho thấy có sự

gia tăng tưới máu ở dạ dày nhưng có sự phân bố không đồng đều ở các vùng

khác nhau: Có sự giảm tưới máu tương đối ở vùng niêm mạc nhưng lại tăng ở

các vùng dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc [49].

Theo Toyonaga A., sự ứ trệ lưu thông máu cũng là một yếu tố quan trọng

hình thành nên BDDTAC. Toyonaga A. chia làm hai loại: Ứ trệ chủ động (tăng

dòng chảy) và ứ trệ thụ động. Ohta M. cũng đồng ý như vậy và cũng nhận thấy

16

có sự gia tăng dòng chảy có ý nghĩa ở vùng đáy dạ dày ở những bệnh nhân xơ

gan có xuất hiện BDDTAC so với các bệnh nhân không có BDDTAC trong khi

ở vùng hang vị thì không có sự khác biệt [102], [143]. Như vậy, sự gia tăng độ

nặng của BDDTAC sau triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản bằng cách chích xơ

hay thắt giãn tĩnh mạch thực quản có thể liên quan đến ứ trệ thụ động. Nghiên

cứu của Yoshikawa I. chứng minh điều đó bằng cách đo dòng chảy niêm mạc dạ

dày (GMBF) bằng Doppler laser. Những bệnh nhân xuất hiện BDDTAC sau thắt

triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản giảm GMBF có ý nghĩa ở vùng đáy dạ dày so

với nhóm không xuất hiện BDDTAC. Ngược lại, thắt giãn tĩnh mạch thực quản

không làm thay đổi GMBF vùng hang vị ở bất cứ bệnh nhân nào. Tác giả lý giải

có thể thắt giãn tĩnh mạch thực quản làm ứ trệ dòng chảy tạo điều kiện xuất hiện

BDDTAC ở vùng thân và phình vị. Tayama C. với phương pháp nghiên cứu

tương tự cũng nhận thấy có sự gia tăng độ nặng BDDTAC kèm giảm dòng chảy

ở vùng thân vị sau thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản trong khi không có sự

thay đổi ở hang vị [139], [153].

1.2.3.4. Rối loạn các yếu tố thể dịch

Nitric Oxide (NO) là một chất gây giãn mạch mạnh được phóng thích từ

tế bào nội mô của thành mạch. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa tác động lên tế bào

nội mô thành mạch máu ngoại biên làm tăng sản xuất NO và ngược lại, NO

làm giãn mạch, tăng lưu lượng tuần hoàn lại góp phần làm tăng thêm áp lực

tĩnh mạch cửa. Nghiên cứu của Hartleb M. và El-Newihi H.M. cho thấy có sự

gia tăng NO trong huyết thanh ở bệnh nhân xơ gan có BDDTAC và cũng như

có sự gia tăng tổng hợp NO ngay trong niêm mạc dạ dày [58], [73]. Tuy nhiên,

việc sử dụng aminoguanidine (chất đối kháng với NO) nhằm làm giảm sự tăng

động vòng tuần hoàn ở chuột có tăng áp cửa nhưng không làm giảm tiến triển

của BDDTAC. Điều này cho thấy NO góp phần chứ không phải là yếu tố quyết

định hình thành nên BDDTAC [49].

17

Vai trò của prostaglandins trong sự hình thành nên BDDTAC vẫn còn

tranh cãi. Những nghiên cứu trên bệnh nhân xơ gan có BDDTAC về

prostaglandins cho các kết quả trái ngược trong khi các nghiên cứu trên động vật

cho thấy prostaglandins giảm. Tuy nhiên, nếu dùng chất ức chế prostaglandins

thì sẽ làm tăng tổn thương dạ dày trên cả người và động vật [38].

Như vậy, có một số thay đổi các yếu tố thể dịch trong sự hình thành

BDDTAC. Sự biến đổi rõ rệt nhất là tăng nồng độ NO cùng với sự rối loạn

prostaglandins làm tăng tính nhạy cảm của niêm mạc dạ dày.

1.2.3.5. Suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc

Ngoài các yếu tố kể trên, yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày bị suy giảm

cũng được đề cập đến. Agnihotri N. nghiên cứu trên chuột được thắt một phần

tĩnh mạch cửa có xuất hiện BDDTAC. Qua quan sát bệnh phẩm niêm mạc dạ

dày và đếm tế bào tuyến tiết trên kính hiển vi, tác giả nhận thấy có sự giảm bề

dày lớp niêm mạc cùng với sự suy giảm đáng kể các tế bào tuyến tiết và tăng

tiết gastrin [34]. Quintero E. cũng nhận thấy có sự gia tăng gastrin ở những

bệnh nhân xơ gan có hình ảnh giãn mạch vùng hang vị trên giải phẫu bệnh

cùng với sự xuất hiện dấu chấm đỏ vùng hang vị. Như vậy sự xuất hiện các

vết trợt dạ dày hang vị ở bệnh nhân xơ gan có thể có liên quan đến cơ chế

giảm yếu tố bảo vệ của niêm mạc dạ dày và sự tăng tiết của gastrin gây tăng

tiết acid chủ yếu ở vùng hang vị [117].

Tóm lại, mặc dù đã đạt được nhiều tiến bộ, cơ chế sinh bệnh của

BDDTAC vẫn chưa hoàn toàn được sáng tỏ. Do đó, nghiên cứu về sinh bệnh

học BDDTAC vẫn là một vấn đề quan trọng và cấp thiết để từ đó có thể có

được những phương pháp điều trị mới và tốt hơn các phương pháp hiện tại.

18

Xơ gan

Tăng đề kháng hệ tĩnh mạch cửa

Thay đổi dòng chảy dạ dày

Ứ trệ mao mạch dạ dày

Tăng tạo shunt động tĩnh mạch Thiếu máu niêm mạc

Giảm PEG2 tại niêm mạc Tăng sản xuất NO

BDDTAC Phù nề mô

Tăng tính thấm mao mạch Giảm làm mới niêm mạc

Tăng phóng thích ngược H+

Giảm bề dày lớp niêm mạc Tăng nguy cơ chảy máu

Các yếu tố gây tổn thương Thuốc kháng viêm giảm đau

Helicobacter pylori Acid dạ dày

Trào ngược dịch mật Nicotine, rượu

Sơ đồ 1.2. Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa [133].

1.2.4. Giải phẫu bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa

Theo nghiên cứu của Barakat M. với kết quả nghiên cứu hình ảnh giải

phẫu bệnh học của trên 133 mẫu sinh thiết dạ dày bệnh nhân có hình ảnh

BDDTAC, tác giả nhận thấy hình ảnh phù nề của niêm mạc dạ dày là hay gặp

nhất (116 mẫu, chiếm 87,2%), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa

BDDTAC nặng và nhẹ.

Cũng theo Barakat M., giãn các vi mạch niêm mạc dạ dày cũng thường

gặp thứ hai với tỉ lệ xuất hiện nhiều hơn có ý nghĩa (p < 0,01) ở nhóm bệnh nhân

19

có BDDTAC nặng so với nhẹ. Theo Lash R.H., sự giãn các vi mạch dạ dày

thường nằm ở lớp hạ niêm mạc nhưng cũng có thể xuất hiện ở lớp niêm mạc.

Hình ảnh này thường xuất hiện nhiều ở vùng thân vị hơn so với hang vị [85].

Một hình ảnh có thể gặp trong BDDTAC là xuất hiện mạch máu tân tạo

dưới tác động của tình trạng tăng áp cửa lên yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch

máu VEGF. Hình ảnh ít gặp hơn là thoái hóa fibrin làm tăng tạo xơ [42], [57].

Mặt khác, trong một nghiên cứu của Misra V. và CS về việc đo lường

đường kính lòng mạch và độ dày của thành mao mạch niêm mạc ở vùng hang

và phình vị trên bệnh nhân xơ gan, tác giả nhận thấy độ dày thành mao mạch

ở vùng thân và phình vị tăng có ý nghĩa so với người bình thường trong khi

đường kính lòng mạch chỉ tăng có ý nghĩa ở vùng hang vị. Nghiên cứu này

cũng cho thấy độ dày thành mao mạch có giá trị hơn việc đo lường đường

kính lòng mạch trong chẩn đoán tình trạng tăng áp cửa [101].

Ngoài ra, Toyonaga A. nhận thấy có nhiều shunt nối mao tĩnh mạch và

động mạch ở lớp hạ niêm mạc dạ dày qua phương pháp chụp vi mạch [143].

Ngoài hình ảnh mạch máu giãn, ứ trệ, các ống tuyến thường tăng sản,

ngoằn ngoèo. Mô liên kết giữa các ống tuyến có những vùng xuất huyết nhỏ,

mô sợi, rải rác các tế bào trung tính, nhưng thường gặp hơn là sự xuất hiện

các tế bào lympho và đại thực bào [54], [85].

Không có hoặc có rất ít hình ảnh tế bào viêm trong BDDTAC. Trong

nghiên cứu của Barakat M., chỉ có 3/133 (2,3%) mẫu sinh thiết có sự xuất

hiện dày đặc tế bào viêm [42].

Tuy nhiên, hình ảnh giải phẫu bệnh của BDDTAC không phải là đặc

hiệu để chẩn đoán BDDTAC do các đặc điểm này có thể xuất hiện trong các

tình trạng bệnh lý dạ dày khác đặc biệt là viêm dạ dày mạn do H.P và bệnh lý

dạ dày phản ứng do thuốc, acid hay dịch mật. Do đó, hình ảnh giải phẫu bệnh

chỉ là yếu tố góp phần bên cạnh các yếu tố chính là lâm sàng và nội soi để

chẩn đoán BDDTAC [85].

20

1.3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

BẰNG PROPRANOLOL VÀ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

1.3.1. Propranolol

Propranolol là một thuốc thuộc nhóm chẹn bêta không chọn lọc cùng

với nadolol và timolol. Propranolol là một thuốc hạ huyết áp và chống loạn

nhịp cổ điển trong điều trị các bệnh lý tim mạch. Năm 1981, Lebrec D. lần

đầu tiên công bố việc sử dụng propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát

do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở một nhóm nhỏ bệnh nhân xơ gan. Năm

1987, Pascal J.P. ứng dụng propranolol trong điều trị dự phòng xuất huyết vỡ

giãn tĩnh mạch thực quản tiên phát. Từ đó, propranolol được khuyến cáo sử

dụng rộng rãi trong điều trị dự phòng xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

tiên phát và thứ phát ở bệnh nhân xơ gan [86], [106].

1.3.1.1. Cấu trúc hoá học

Hình 1.4. Công thức hóa học của propranolol [114].

Propranolol (Propranolol chlohydride C16H21NO2 . HCl) là một chất tổng

hợp gây ức chế thụ thể beta - adrenergic có cấu trúc hoá học là 2-Propanol, 1-

[(1-methylethyl)amino]-3-(1-naphthalenyloxy)-, hydrochloride (Hình 1.4).

Propranolol chlohydride được cấu tạo bởi những hạt tinh thể màu trắng,

bền vững, tan dễ trong nước và cồn, trọng lượng phân tử là 295,80 [114].

21

1.3.1.2. Cơ chế tác dụng

Propranolol là một chất ức chế không chọn lọc thụ thể beta-adrenergic

bằng cách ngăn chặn chất hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Propranolol

đặc biệt cạnh tranh với chất đồng vận thụ thể beta - adrenergic tại các vị trí

tiếp nhận. Khi các vị trí tiếp nhận thụ thể bêta bị ngăn chặn bởi propranolol,

nhịp tim, sức co và giãn mạch đáp ứng theo các kích thích beta- adrenergic

cũng giảm theo tương ứng.

Propranolol làm giảm áp lực cửa thông qua 2 cơ chế:

- Co mạch tạng qua ức chế thụ thể bêta 2.

- Giảm cung lượng tim bằng cách ức chế thụ thể bêta 1.

So với các thuốc ức chế bêta chọn lọc (metoprolol, atenolol,…), CBKCL

có tác dụng làm giảm áp lực cửa hơn 50%. Tác dụng này có được là do CBKCL

tác dụng chủ yếu lên thụ thể bêta 2 và một phần bêta 1 trong khi thuốc ức chế

bêta chọn lọc tác dụng lên thụ thể bêta 1, gây giảm cung lượng tim nhưng ít làm

giảm áp lực cửa. Điều này nói lên tầm quan trọng của tác dụng co mạch tạng qua

ức chế thụ thể bêta 2 [74].

Trong các loại thuốc CBKCL, propranolol và nadolol được sử dụng

phổ biến nhất trong điều trị giãn tĩnh mạch thực quản do tăng áp cửa ở bệnh

nhân xơ gan. Một số nghiên cứu cho thấy propranolol và nadolol có hiệu quả

như nhau trong dự phòng xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân

xơ gan. Tuy nhiên, propranolol vẫn được sử dụng rộng rãi hơn do tính phổ

biến và rẻ tiền [115].

1.3.1.3. Dược động học và chuyển hoá thuốc

+ Hấp thụ

Propranolol dễ dàng hoà tan trong mỡ và được hấp thụ hoàn toàn qua

đường uống. Propranolol được chuyển hoá chủ yếu ở gan và chỉ khoảng 25%

propranolol đi ra được vòng tuần hoàn. Nồng độ huyết thanh đạt đỉnh từ 1 - 4

giờ sau uống, giảm xuống còn rất ít sau 24 giờ. Ở bệnh nhân suy chức năng

22

gan, thời gian nửa đời kéo dài đến 11 giờ nên nồng độ propranolol vẫn còn

đáng kể 24 giờ sau uống. Nồng độ thuốc tỉ lệ tương ứng với nhịp tim, ảnh

hưởng lên nhịp tim là do nồng độ cao hơn bình thường của propranolol trong

huyết tương mà còn những thành phần tự do của thuốc trong huyết tương. Do

đó, một số tác giả đề nghị dùng propranolol phải rất thận trọng ở bệnh nhân

xơ gan, chỉ nên dùng với liều nhỏ nhất có thể 20 mg sau đó tăng dần. Liều

khởi đầu nên dùng trong bệnh viện để tiện theo dõi các biến chứng nhất là hội

chứng não gan [39]. Tuy nhiên, một số tác giả khác nhận thấy propranolol

không làm xấu chức năng gan ở các bệnh nhân suy gan mức độ nhẹ và vừa.

Dunk A.A. cho thấy không có bằng chứng propranolol gây ra bệnh lý não gan

ở bệnh nhân xơ gan [55]. Tuy nhiên, các tài liệu về thuốc cũng như ý kiến của

một số nhà nghiên cứu thống nhất cần phải thận trọng sử dụng propranolol ở

bệnh nhân suy gan nặng. Nghiên cứu của Lo G.H. và Villanueva C. không sử

dụng propranolol cho bệnh nhân xơ gan có bilirubine máu lớn hơn 10 mg/dL

(170 µmol/L) hay điểm Child - Pugh lớn hơn 12 [89], [146].

1.3.1.4. Điều trị dự phòng biến chứng xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Tổng hợp các nghiên cứu của AASLD cho thấy CBKCL có hiệu quả rõ

trong phòng ngừa xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản tiên phát. Bệnh nhân

có giãn tĩnh mạch thực quản lớn có 30% nguy cơ xuất huyết trong vòng 24

tháng, CBKCL giảm nguy cơ đó xuống còn 15%. Như vậy, CBKCL giúp làm

giảm 50% nguy cơ xuất huyết. Mặt khác, CBKCL có khả năng làm giảm tỉ lệ

xuất huyết từ 60% xuống 42-43% trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ

giãn tĩnh mạch thực quản [30]. Bernard B. và CS với nghiên cứu phân tích

tổng hợp trên 12 đề tài nghiên cứu về hiệu quả của CBKCL lên tỉ lệ xuất

huyết tái phát và khả năng sống còn, tác giả cho thấy CBKCL gia tăng có ý

nghĩa khả năng không bị xuất huyết tái phát cũng như thời gian sống còn của

bệnh nhân trong thời gian 2 năm [45].

Về liều điều trị CBKCL, đa số các hội nghị đồng thuận đều đồng ý điều trị

bằng cách nâng liều CBKCL tăng dần cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với

23

nhịp lúc nghỉ ban đầu nhưng không dưới 55/phút [30], [150]. Tuy nhiên, nghiên

cứu của Garcia Tsao cho thấy nồng độ propranolol liên quan đến mức độ hạ nhịp

tim nhưng không liên quan đến mức độ hạ HVPG thậm chí có đến 40% bệnh

nhân hoàn toàn không hạ được áp lực cửa [67]. Nghiên cứu của Feu cũng phát

hiện chỉ có 25 trong số 69 (36%) bệnh nhân xơ gan đáp ứng hạ áp lực tĩnh mạch

cửa theo yêu cầu, tức là HVPG giảm dưới 12 mmHg hay giảm hơn 20% so với

áp lực cửa ban đầu [63]. Tuy nhiên, một điều may mắn là có đến 60% bệnh nhân

không đạt tiêu chuẩn hạ HVPG vẫn có thể không xuất huyết trong thời gian 2

năm điều trị phòng ngừa xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tiên phát bằng

CBKCL [64]. Nghiên cứu của Bosch J. nhận thấy dưới tác dụng của propranolol,

sự suy giảm áp lực tĩnh mạch đơn (tương ứng với tuần hoàn bên và tuần hoàn hệ

thống) nhiều hơn mức độ suy giảm cung lượng tim và áp lực tĩnh mạch cửa.

Điều này nói lên vai trò quan trọng ức chế thụ thể bêta 2 hơn là bêta 1 của

propranolol [47].

1.3.2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi

Thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi là một phương pháp được

phát minh và ứng dụng từ những năm 80 của thế kỷ XX bởi Stiegmann G.V.

Nguyên lý của phương pháp là dùng những vòng cao su được gắn quanh một ống

nhựa kết nối với đầu ống nội soi. Bằng các động tác hút và bắn các vòng cao su,

thắt chặt các búi tĩnh mạch giãn, gây hoại tử và rụng đi [135], [136].

Hình1.5. Nguyên lý thắt giãn tĩnh mạch thực quản [135].

24

Theo khuyến cáo của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ, khoảng

cách giữa hai đợt thắt được đề nghị là từ 1 - 2 tuần cho đến khi giãn tĩnh mạch

thực quản biến mất hoặc còn là độ I. Theo dõi sự xuất hiện trở lại của giãn tĩnh

mạch thực quản bằng nội soi sau 1 - 3 tháng và sau đó là 6 - 12 tháng [30].

Sarin S.K. trong một nghiên cứu so sánh cho thấy phương pháp thắt

giãn tĩnh mạch qua nội soi có hiệu quả hơn phương pháp dùng CBKCL trong

việc phòng ngừa xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tiên phát đối với

một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao [126]. Ngược lại, nghiên

cứu của Triantos C. cho thấy phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản

không làm giảm tỉ lệ xuất huyết trong phòng ngừa xuất huyết vỡ giãn tĩnh

mạch thực quản tiên phát so với nhóm bệnh nhân không điều trị mà ngược lại

còn làm gia tăng các biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản [144].

Nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên có đối chứng của Schepke M. trên 152

bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản độ II trở lên được dự phòng

xuất huyết tiên phát bằng propranolol hoặc thắt vòng cao su, tác giả nhận thấy

không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ xuất huyết tiên phát cũng như tỉ lệ

tử vong [131]. Tương tự, nghiên cứu của Lui và CS trên 172 bệnh nhân xơ

gan có giãn tĩnh mạch thực quản độ II, III, thắt giãn tĩnh mạch thực quản có

hiệu quả tương tự như propranolol trong dự phòng xuất huyết tiên phát nhưng

nhóm dùng propranolol có nhiều tác dụng phụ hơn [96].

Nghiên cứu của Perez - Ayuso R.M. trên 75 bệnh nhân xơ gan có giãn

tĩnh mạch thực quản có nguy cơ vỡ được phân phối ngẫu nhiên thành 2 nhóm

thắt giãn tĩnh mạch thực quản và nhóm điều trị propranolol. Kết quả cho thấy

mặc dù nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản có tỉ lệ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh

mạch thực quản thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm propranolol nhưng lại có tỉ lệ

bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày cao hơn. Do đó, tỉ lệ xuất

huyết chung ở 2 nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hơn nữa, ở nhóm

thắt giãn tĩnh mạch thực quản có 7,6% bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh

25

mạch dạ dày trong khi không có ở nhóm bệnh nhân dùng propranolol. Điều này

được tác giả giải thích thắt giãn tĩnh mạch thực quản có thể làm gia tăng áp lực

bên trong tĩnh mạch giãn [110].

Sarin S.K. và CS nghiên cứu vai trò của sự kết hợp thắt giãn tĩnh mạch

thực quản và propranolol so với thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần

trong phòng ngừa xuất huyết tiên phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên

144 bệnh nhân xơ gan. Kết quả cho thấy phương pháp thắt kết hợp

propranolol không làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ xuất huyết cũng như tỉ lệ tử vong

[128]. AASLD khuyến cáo không nên sử dụng phương pháp kết hợp thắt giãn

tĩnh mạch thực quản và propranolol trong điều trị xuất huyết tiên phát do vỡ

giãn tĩnh mạch thực quản [30].

Trong phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản,

hiệu quả của phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản rõ ràng hơn. Nghiên

cứu của de la Pena J. và Laine L. cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản có

nhiều ưu điểm hơn chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản trong phòng ngừa xuất

huyết tái phát: Thời gian đạt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản nhanh hơn và

biến chứng do điều trị cũng thấp hơn. Nghiên cứu của Laine L. còn cho thấy

phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phát

nhiều hơn so với chích xơ [85], [107].

Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu về thắt giãn tĩnh mạch thực

quản ở bệnh nhân xơ gan được bắt đầu từ những năm đầu tiên của thế kỷ

XXI. Nghiên cứu của Dương Hồng Thái bước đầu cho thấy thắt giãn tĩnh

mạch thực quản có hiệu quả cũng như biến chứng tương đương chích xơ ở

bệnh nhân xơ gan có xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản [20]. Vũ Văn

Khiên với nghiên cứu thắt giãn tĩnh mạch thực quản bước đầu cho 20 bệnh

nhân đạt kết quả khá tốt với tỉ lệ làm triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản là

75%. Cũng Vũ Văn Khiên với mẫu nghiên cứu lớn hơn: 105 bệnh nhân xuất

huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản được thắt cấp cứu, tỉ lệ cầm máu thành

26

công là 97,1%, tỉ lệ làm mất búi giãn 70,5% [9], [10]. Trần Văn Huy với

nghiên cứu thắt giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xuất huyết cấp (17

bệnh nhân) cũng như xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (40

bệnh nhân), kết quả cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản có hiệu quả cao

trong cầm máu cấp cứu (100%), triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản 80%, và tỉ

lệ xuất huyết tái phát thấp trong vòng 1 năm [5]. Nguyễn Ngọc Tuấn ứng

dụng phương pháp thắt kết hợp chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh

nhân xuất huyết tiêu hoá do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cho thấy đây là

phương pháp đạt hiệu quả cao trong điều trị cầm máu cấp cứu (100%) [28].

Nghiên cứu của Mai Hồng Bàng và Nguyễn Phước Lâm đều cho thấy thắt

giãn tĩnh mạch thực quản là phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị

cấp cứu các trường hợp xơ gan vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [1], [12].

Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng và Vũ Văn Khiên tổng kết kết quả

điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản trên một mẫu nghiên cứu khá lớn 178

bệnh nhân trong thời gian 7 năm ở Bệnh viện Quân y 108. Kết quả cho thấy

phương pháp này có hiệu quả cao trong điều trị triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực

quản: 92,6 %. Tỉ lệ xuất huyết tái phát thấp hơn, đồng thời, biến chứng của

phương pháp này cũng thấp và ít trầm trọng hơn so với chích xơ [8].

1.3.3. Điều trị kết hợp chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh mạch

thực quản trong phòng ngừa xuất huyết tái phát

Phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản dần dần thay thế phương

pháp chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản do có nhiều ưu điểm hơn. Trong khi

CBKCL được dùng để điều trị giãn tĩnh mạch thực quản theo cơ chế làm giảm

áp lực tĩnh mạch cửa của thuốc. Do đó, kết hợp hai phương pháp này có thể sẽ

có tác động hiệp đồng, hiệu quả điều trị sẽ được nâng cao.

Thực tế về nghiên cứu ứng dụng thắt giãn tĩnh mạch thực quản và

CBKCL trong điều trị phòng chống xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản tái

phát, hai nghiên cứu được công bố đầy đủ của Lo G.H. và de la Pena J. cho thấy

27

phương pháp điều trị kết hợp làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phát so với thắt giãn

tĩnh mạch thực quản đơn thuần nhưng không làm giảm tỉ lệ tử vong [89], [108].

Ngoài ra, hai nghiên cứu thống kê tổng hợp các nghiên cứu đối chứng

đa trung tâm của Gonzales R. và Ravitpati M. cho thấy phương pháp điều trị

kết hợp bằng nội soi kết hợp CBKCL có ưu thế hơn so với dùng thuốc hoặc

bằng kỹ thuật nội soi đơn độc trong phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn

tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, số liệu của hai nghiên cứu này chưa được

đồng nhất, một số lớn bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp chích xơ

giãn tĩnh mạch thực quản - là phương pháp hiện nay rất ít được ứng dụng do

có nhiều nhược điểm hơn so với phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản

qua nội soi [71], [118].

Ở Việt Nam, Trần Văn Huy nghiên cứu hiệu quả của thắt giãn tĩnh mạch

thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát. Kết quả cho

thấy tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết tái phát ở nhóm bệnh nhân thắt giãn tĩnh mạch

thực quản kết hợp propranolol thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm thắt giãn tĩnh

mạch thực quản đơn thuần trong vòng 6 tháng cũng như từ 6-12 tháng [6]. Lê

Thành Lý nghiên cứu đánh giá sơ bộ điều trị dự phòng xuất huyết tiên phát do

vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên 90 bệnh nhân bệnh nhân xơ gan được điều trị

propranolol đơn thuần và propranolol kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản.

Tác giả nhận thấy tỉ lệ xuất huyết ở nhóm propranolol cao hơn nhóm thắt giãn

tĩnh mạch thực quản và nhóm thắt kết hợp propranolol nhưng không có ý nghĩa

thống kê. Tỉ lệ tái phát giãn tĩnh mạch thực quản thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm

điều trị kết hợp so với nhóm thắt đơn thuần [14].

Dựa trên kết quả của 2 nghiên cứu của Lo G.H. và de la Pena J., các hội

nghị đồng thuận của các tổ chức về Tiêu hóa và bệnh gan có uy tín trên thế

giới là AASLD 2007, WGO 2008 đều thống nhất khuyến cáo ưu tiên dùng

phương pháp điều trị kết hợp này trong điều trị phòng ngừa xuất huyết tái

phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [30], [150].

28

Như vậy, phải chăng sự kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và

CBKCL là phương pháp điều trị tốt nhất hiện nay trong điều trị phòng ngừa

xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản? Một số nghiên cứu gần

đây cho thấy cần xem xét thấu đáo hiệu quả của phương pháp này.

Schepke M. trong một bài bình luận khoa học cho rằng một tiêu chuẩn

điều trị mới chỉ được đưa ra khi nó chứng tỏ ưu việt hơn các phương pháp

điều trị khác trong khi phương pháp điều trị kết hợp này chỉ được so sánh với

phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản. Hơn nữa, phương pháp thắt giãn

tĩnh mạch thực quản qua nội soi chưa được kiểm chứng nhiều trong điều trị

xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [132].

Nghiên cứu của García Pagan J.C. cho thấy sử dụng thêm phương pháp

thắt giãn tĩnh mạch thực quản ở nhóm bệnh nhân được dùng thuốc CBKCL

(nadolol) và ISMN với mục đích dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh

mạch thực quản không làm giảm tỉ lệ tái xuất huyết cũng như tỉ lệ tử vong.

Thắt giãn tĩnh mạch thực quản không làm giảm nguy cơ xuất huyết ở nhóm

bệnh nhân không đáp ứng hạ áp lực tĩnh mạch cửa với điều trị bằng thuốc. Hơn

nữa, thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp với thuốc CBKCL có nhiều tác

dụng phụ và biến chứng hơn [66].

Nghiên cứu của Villanueva và CS cho thấy phương pháp dùng kết hợp

CBKCL với ISMN có tỉ lệ xuất huyết tái phát còn thấp hơn so với phương

pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản [146]. Một nghiên cứu của Lo G.H. còn

cho thấy tỉ lệ tử vong trong nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản cao hơn so

với nhóm dùng thuốc [91]. Do đó, Schepke M. cho rằng, sẽ hợp lý hơn nếu so

sánh phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp CBKCL với

thuốc (CBKCL có hay không kết hợp ISMN) hơn là so sánh với thắt giãn tĩnh

mạch thực quản đơn thuần [132].

Một số tác giả đề nghị dùng TIPS như là một phương pháp ưu tiên hơn

trong điều trị phòng ngừa xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản đặc biệt

29

là cho những nhóm bệnh nhân suy gan nặng (Child C) hay tăng áp cửa nặng

(HVPG > 20mmHg). TIPS có hiệu quả trong điều trị vỡ giãn tĩnh mạch thực

quản không đáp ứng với thuốc và điều trị nội soi. Ngoài ra, TIPS có tác dụng

điều trị xuất huyết do BDDTAC, làm giảm độ nặng hay biến mất BDDTAC.

Tuy nhiên, thực hiện đặt TIPS không phải dễ dàng, đây là một kỹ thuật khá

phức tạp, xâm nhập, đòi hỏi chuyên gia nhiều kinh nghiệm, cần thực hiện ở

các trung tâm y tế lớn và chi phí cũng tốn kém. Ngoài ra, TIPS cũng có một

số biến chứng mà đứng đầu là hội chứng não gan [30], [48], [112].

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Lê Văn Trường sử dụng TIPS trong kiểm soát

xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan cho thấy

đây là một phương pháp hiệu quả làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, kiểm soát tức

thì tình trạng xuất huyết, dự phòng hiệu quả xuất huyết tái phát. Tuy nhiên, cũng

như các nghiên cứu khác, hội chứng não gan vẫn là một nhược điểm khá lớn của

phương pháp này, có 7/25 bệnh nhân bị hội chứng não gan sau đặt TIPS [27].

Phẫu thuật tạo shunt nhằm để kiểm soát tình trạng chảy máu vỡ giãn

tĩnh mạch thực quản hoặc để ngăn ngừa tái chảy máu vỡ giãn tĩnh mạch thực

quản dạ dày mà các thủ thuật nội soi hay thuốc không thành công. Tỉ lệ thành

công của phẫu thuật tạo shunt các loại có thể lên đến 90%. Tuy nhiên, nhược

điểm của phẫu thuật tạo shunt là làm tăng nguy cơ bệnh lý não gan và suy

giảm chức năng gan. Hơn nữa, phương pháp này khá nặng nề đối với bệnh

nhân xơ gan, có nhiều biến chứng. Do đó, phẫu thuật tạo shunt chỉ nên được

đặt ra ở những bệnh nhân cần giảm áp lực tĩnh mạch cửa cấp thiết và có chức

năng gan còn khá tốt: bệnh nhân xơ gan Child A hay một số bệnh nhân chọn

lọc Child B, phẫu thuật viên có kinh nghiệm [30].

Một phương pháp phẫu thuật khác bao gồm cắt lách trong bệnh nhân xơ

gan có cường lách, cắt mạch máu dạ dày thực quản, bảo lưu mạch máu vành

và cạnh thực quản (phẫu thuật Sugiura) có tác dụng phòng ngừa chảy máu tái

phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Phương pháp này có kết quả tốt ở Nhật

30

nhưng lại không thành công ở một số nước Âu Mỹ, có lẽ do sự khác biệt về

nguyên nhân xơ gan [151].

Ghép gan là một phương pháp điều trị triệt để tăng áp cửa. Tuy nhiên

phương pháp điều trị này không dễ thực hiện được do đòi hỏi phải đáp ứng về

phương diện kỹ thuật cũng như trình độ nhân lực tiên tiến. Ngoài ra, nguồn

cung cho ghép gan thiếu hụt, giá thành quá lớn, tác dụng phụ thuốc chống thải

ghép cũng là những vấn đề không dễ giải quyết. Do đó, ghép gan còn là một

phương pháp chưa được ứng dụng nhiều trong lâm sàng, đặc biệt là các nước

đang phát triển [7], [151].

Như vậy, phương pháp tối ưu trong điều trị phòng ngừa xuất huyết tái

phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản vẫn còn chưa được thống nhất. Phương

pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và CBKCL được các hội

nghị đồng thuận khuyến cáo ưu tiên sử dụng nhưng vẫn còn tranh cãi trong một

số tình huống lâm sàng. Do đó, phương pháp này cần được nghiên cứu và xem

xét toàn diện hơn, nhất là ảnh hưởng của phương pháp đến BDDTAC và sự hình

thành giãn tĩnh mạch dạ dày vốn mới được phát hiện gần đây.

1.4. TÁC ĐỘNG CỦA THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN ĐƠN

THUẦN HAY KẾT HỢP PROPRANOLOL LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG

ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

1.4.1. Cấu trúc giải phẫu tĩnh mạch cửa và hệ thống tĩnh mạch dạ dày

Một khía cạnh cần được chú ý khi thắt giãn tĩnh mạch thực quản là tác

động của phương pháp này đến cơ quan gần nhất là dạ dày sẽ như thế nào thì

vẫn còn ít được nghiên cứu đến. Do có sự liên quan trực tiếp đến cấu trúc giải

phẫu và sự liên thông trực tiếp của hệ thống mạch máu, ảnh hưởng này trên lý

thuyết rất có thể xảy ra.

Xét về giải phẫu học tĩnh mạch vùng dạ dày - tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch

vị trái nhận máu chủ yếu từ tâm phình vị, thực quản và thân vị đi sát bờ cong

nhỏ đổ vào tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch vị phải cùng với tĩnh mạch trước môn

31

vị là những mạch máu nhỏ nhận máu từ hang môn vị đổ vào tĩnh mạch cửa.

Như vậy, khi có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do hệ thống tĩnh mạch cửa không

có van nên áp lực tĩnh mạch cửa tác động trực tiếp lên các nhánh trực thuộc.

Tĩnh mạch vị trái với khẩu độ lớn hơn nhận áp lực trực tiếp từ tĩnh mạch cửa

làm tăng áp lực lên hệ tĩnh mạch thực quản, tâm phình vị và thân vị, cùng với

sự tăng áp lực của tĩnh mạch vị ngắn, tĩnh mạch vị mạc nối trái gây hiện

tượng giãn mạch vùng giải phẫu này. Trong khi đó, tĩnh mạch vị phải và tĩnh

mạch trước môn vị là những mạch máu nhỏ chịu ít áp lực từ tĩnh mạch cửa

nên tình trạng giãn mạch ít xảy ra hơn. Hơn nữa, sau khi triệt tiêu giãn tĩnh

mạch thực quản bằng phương pháp chích xơ hay thắt giãn tĩnh mạch thực

quản, máu từ tĩnh mạch cửa không còn kết nối với giãn tĩnh mạch thực quản

sẽ tăng lưu thông trực tiếp với các nhánh tĩnh mạch của vùng tâm phình vị,

gây tăng áp lực ở hệ thống tĩnh mạch vùng tâm phình vị và có thể sẽ gây giãn

tĩnh mạch ở vùng giải phẫu này [19], [113].

Sau khi triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản, sẽ có sự thay đổi huyết

động vùng giải phẫu tĩnh mạch cửa và hệ mạch máu niêm mạc dạ dày. Nghiên

cứu của Korula J. cho thấy có sự gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa sau điều trị

chích xơ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản. Tương tự, nghiên cứu của Lo

G.H. cho thấy có đến 68% bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa sau khi thắt

triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, nghiên cứu của Pereira - Lima

J.C. không thấy sự thay đổi áp lực tĩnh mạch cửa sau thắt triệt tiêu giãn tĩnh

mạch thực quản [81], [88], [111].

Ngoài ra, theo Yoshikawa I., thắt giãn tĩnh mạch thực quản làm tăng ứ

trệ hệ thống mạch máu tại niêm mạc vùng thân dạ dày vốn là đặc điểm đặc

trưng của BDDTAC. Ngược lại, nghiên cứu của Sezai S. ở một nhóm bệnh

nhân xơ gan được đặt TIPS. Tác giả nhận thấy áp lực tĩnh mạch cửa giảm sau

đặt TIPS cùng với sự cải thiện BDDTAC cũng như tình trạng ứ trệ niêm mạc

dạ dày [130], [153].

32

Hình 1.6. Đặc điểm giải phẫu hệ thống tĩnh mạch cửa [15].

1.4.2. Ảnh hưởng của các phương pháp triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực

quản bằng phương pháp nội soi lên BDDTAC và giãn tĩnh mạch dạ dày

Trên thực tế, ảnh hưởng của phương pháp triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực

quản bằng phương pháp nội soi lên niêm mạc dạ dày đã được một số nghiên

cứu bước đầu đề cập đến. Đầu tiên là những nghiên cứu về ảnh hưởng của

điều trị chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản và sau đó là thắt giãn tĩnh mạch

thực quản lên tiến triển BDDTAC và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày.

1.4.2.1. Chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản

Nghiên cứu của Sarin S.K. trên 107 bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực

quản do tăng áp cửa trong đó có 35 bệnh nhân xơ gan, các bệnh nhân được

chích xơ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản và theo dõi trong vòng 52

tháng. Tác giả nhận thấy có sự gia tăng tỉ lệ BDDTAC lên đến 30% trong

đó tăng nhiều nhất là bệnh nhân xơ gan. Một nghiên cứu khác của Gupta R.

và CS cho thấy những bệnh nhân có chích xơ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực

quản thì tỉ lệ BDDTAC tăng lên có ý nghĩa thống kê sau 1 - 3 tháng theo

dõi [72], [123].

33

Cũng nghiên cứu của Sarin S.K. trên 88 bệnh nhân vỡ giãn tĩnh mạch

thực quản xuất huyết có BDDTAC được chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản.

Tác giả nhận thấy bệnh nhân có BDDTAC trước khi chích xơ có xu hướng tiến

triển xấu (18% so với 9,4%) và dễ xuất huyết hơn (32% so với 4,7%) so với

nhóm bệnh nhân không có BDDTAC trước đó [127]

1.4.2.2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Nghiên cứu của Perez - Ayuso R.M. cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thực

quản làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nhưng

đồng thời lại làm tăng nguy cơ xuất huyết từ giãn tĩnh mạch dạ dày so với

nhóm bệnh nhân dùng propranolol đơn thuần (p < 0,05) [110].

Sarwar S. trong một nghiên cứu so sánh tác động của thắt giãn tĩnh mạch

thực quản với tiêm xơ giãn tĩnh mạch thực quản lên sự phát triển của BDDTAC

và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản

làm BDDTAC tiến triển xấu đi và làm gia tăng xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày

nhiều hơn so với tiêm xơ giãn tĩnh mạch thực quản [129].

Nghiên cứu của de la Pena J. trên 88 bệnh nhân xuất huyết giãn tĩnh

mạch thực quản được phân chia làm 2 nhóm thắt và chích xơ triệt tiêu giãn tĩnh

mạch thực quản. Tác giả nhận thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản nhanh chóng

triệt tiêu giãn tĩnh mạch và tỉ lệ các biến chứng thấp hơn có ý nghĩa so với

chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, ở nhóm thắt tỉ lệ tái xuất hiện

giãn tĩnh mạch thực quản cũng như tỉ lệ BDDTAC diễn tiến xấu hơn so với

trước khi can thiệp cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chích xơ [107]. Nghiên cứu

của Lo G.H. so sánh phương pháp thắt với chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản ở

bệnh nhân xơ gan xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Phương

pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản có nhiều ưu điểm như thực hiện ít đợt thắt

và ít biến chứng hơn nhưng ngược lại phương pháp thắt làm xuất hiện giãn

tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC nhiều hơn [87].

34

Cũng trong một nghiên cứu tương tự, Altintas E. nghiên cứu trên 21

bệnh nhân xơ gan có xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản cấp cứu được thắt

triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản. Kết quả cho thấy đây là một phương pháp

nhanh chóng làm triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản, tai biến thấp và phần lớn

chỉ thoáng qua. Mặc dù tỉ lệ xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản tái phát là

khá cao 57,14% nhưng tỉ lệ tái xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

tương đối thấp 19,04%. Tác giả cũng ghi nhận số lượng bệnh nhân xuất hiện

giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC sau thắt nhiều hơn so với chích xơ triệt

tiêu giãn tĩnh mạch thực quản [36].

Nghiên cứu của Sarin S.K. lại có kết quả ngược lại một phần với các

nghiên cứu trên. Trong nghiên cứu tiến cứu so sánh trên 95 bệnh nhân xơ gan có

tiền sử xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản được thắt và chích xơ giãn tĩnh

mạch thực quản, kết quả cho thấy thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản cần ít

đợt can thiệp cũng như ít thời gian hơn có ý nghĩa so với chích xơ. Tỉ lệ xuất

huyết tái phát ở nhóm thắt cũng thấp hơn có ý nghĩa so với chích xơ với tỉ lệ

tương ứng 6,4% so với 20,8%. Đồng thời, tỉ lệ xuất hiện BDDTAC sau thắt triệt

tiêu giãn tĩnh mạch thực quản thấp hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân sau chích

xơ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản (2,3% so với 20,5%, p <0,05) [125].

Ngược với các nghiên cứu nói trên, nghiên cứu của Hou M.C. nhận

thấy thắt hay chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản chỉ làm gia tăng thoáng qua

độ nặng của BDDTAC và nhanh chóng trở lại trạng thái như cũ. Tuy nhiên,

một nghiên cứu gần đây của Yuksel O. lại nhận thấy cả hai phương pháp thắt

giãn tĩnh mạch thực quản và tiêm xơ giãn tĩnh mạch thực quản đều làm gia

tăng BDDTAC và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày mà không có sự khác

biệt giữa hai phương pháp [76], [154].

1.4.2.3. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol

Lo G.H. tiến hành nghiên cứu tiến cứu so sánh đối chứng giữa một

nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần (40 bệnh nhân) và một nhóm

thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol (37 bệnh nhân). Tác giả

35

nhận thấy tần suất BDDTAC đều gia tăng trên cả hai nhóm. Độ trầm trọng

của BDDTAC đạt cao nhất ở cả hai nhóm vào tháng thứ 6 sau khi thắt giãn

tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, BDDTAC ở nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực

quản có diễn tiến xấu đi nhiều hơn về mặt tỉ lệ cũng như độ nặng so với nhóm

thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp với propranolol. Tác giả nhận định rằng

có thể propranolol phần nào làm giảm tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực

quản lên BDDTAC.

Mặt khác, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có sự gia tăng giãn tĩnh mạch

dạ dày ở nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản nhiều hơn nhóm thắt kết hợp

propranolol (8/40 so với 5/39) mặc dù không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Tiếp tục theo dõi trong thời gian từ 6-12 tháng, BDDTAC ở cả hai nhóm cải

thiện dần và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê nữa. Tác giả giải thích là

có thể đã xuất hiện các tuần hoàn bàng hệ trong thời gian này.

Nghiên cứu của Lo G.H. là một trong những nghiên cứu hiếm hoi đã

cung cấp được một số thông tin thú vị trong việc đánh giá hiệu quả của

phương pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol lên

BDDTAC và sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày. Tuy nhiên, như tác giả nhận

định, mẫu của nghiên cứu này còn nhỏ, cần phải thực hiện nghiên cứu trên

mẫu lớn hơn để có kết luận chính xác [90].

Như vậy, thắt giãn cũng như chích xơ tĩnh mạch thực quản đều có tác

động đến diễn tiến BDDTAC và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày. Cơ chế

của tác động này có thể là sự kết hợp của tăng áp lực cửa sau thắt cũng như là

gia tăng ứ trệ niêm mạc dạ dày mà đặc biệt là ở vùng thân và hang vị. Những

nghiên cứu hiện có vẫn chưa thống nhất được về mức độ tác động của phương

pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản lên diễn tiến BDDTAC và sự hình thành

giãn tĩnh mạch dạ dày. Sự khác biệt này có thể là do đặc điểm khác nhau của

mẫu nghiên cứu. Ngoài ra, phần lớn các nghiên cứu có mẫu còn nhỏ, cần phải

có một nghiên cứu đối chứng với mẫu nghiên cứu lớn hơn.

36

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 102 bệnh nhân xơ gan có tiền sử xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch

thực quản hay vào viện vì đợt xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

đã được điều trị ổn định, đồng ý tham gia quá trình nghiên cứu.

Thời gian thu thập mẫu nghiên cứu: 8/2009 đến 3/2012.

Lứa tuổi từ 18-75 tuổi.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân xơ gan có biểu hiện xuất

huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

2.2.1.1 Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Bệnh nhân xơ gan có tiền sử xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực

quản được khai thác qua hỏi bệnh kèm theo giấy chẩn đoán khi ra viện.

Bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực

quản được xác định qua lâm sàng và nội soi đã được điều trị ổn định. Xuất huyết

từ giãn tĩnh mạch thực quản được xác định dựa trên nội soi thực quản dạ dày:

- Xuất huyết cấp: Có tia máu phụt ra hay chảy rỉ từ giãn tĩnh mạch

thực quản.

- Máu ngưng chảy nhưng quan sát có cục máu đông trên thành giãn

tĩnh mạch thực quản hoặc nội soi có giãn tĩnh mạch thực quản không xuất

huyết nhưng có máu đọng ở thực quản hay dạ dày và không thấy bất cứ tổn

thương nào khác có thể gây xuất huyết [30], [92].

2.1.1.2. Xơ gan

Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan dựa vào các triệu chứng lâm sàng và

cận lâm sàng phù hợp với hai hội chứng: Hội chứng tăng áp cửa và hội chứng

suy chức năng gan [22].

37

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

o Lâm sàng:

+ Cổ trướng: Thay đổi tuỳ mức độ: không có, cổ trướng ít gõ đục

vùng thấp, cổ trướng vừa thay đổi theo tư thế và cổ trướng căng.

+ Lách lớn, sờ được dưới bờ sườn trái, gõ đục liên tục với bờ sườn

hoặc có dấu chạm đá.

+ Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: Xuất hiện tĩnh mạch nổi trên da bụng,

thường gặp ở thượng vị hay ở hai bên mạn sườn, vùng quanh rốn. Có thể có

tuần hoàn bàng hệ chủ chủ nếu cổ trướng lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới.

o Cận lâm sàng

+ Chọc dò ổ bụng có cổ trướng dịch thấm.

+ Siêu âm bụng: Có thể quan sát được các dấu hiệu cấu trúc gan thô

dạng hạt, đường bờ không đều, đường kính tĩnh mạch cửa > 13 mm, có dịch

tự do trong ổ bụng, lách lớn, đường kính tĩnh mạch lách > 11 mm.

+ Nội soi: Giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày.

- Hội chứng suy tế bào gan

o Lâm sàng:

+ Mệt mỏi chán ăn, chậm tiêu.

+ Rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tình dục.

+ Có thể có vàng mắt vàng da.

+ Giãn mạch ở gò má, giãn mạch hình sao ở ngực, hồng ban lòng

bàn tay.

+ Xuất huyết chân răng, xuất huyết mũi, xuất huyết dưới da.

+ Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm.

o Cận lâm sàng:

+ INR giảm < 1,7 hay tỉ prothrombin < 70%.

+ Albumin < 35 mg/ dL.

+ Bilirubin máu > 17 µmol/L.

38

Trong nghiên cứu này, sự xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản qua nội

soi ở tất cả bệnh nhân cùng với các dấu chứng tăng áp cửa và suy chức năng gan

trên lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán xơ gan trở nên rõ ràng.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Có tiền sử điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản.

- Điều trị thuốc chẹn bêta không chọn lọc trong vòng một tháng trở lại.

- Ung thư gan trên nền xơ gan.

- Có tiền sử đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)

hay phẫu thuật nối thông cửa chủ.

- Có giãn tĩnh mạch dạ dày ở bất cứ vị trí nào trong dạ dày.

- Loét dạ dày, tá tràng quan sát được qua nội soi.

- Chống chỉ định với thuốc chẹn bêta không chọn lọc: Nhịp chậm

xoang, bloc nhĩ thất, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đái tháo

đường phụ thuộc và không phụ thuộc insulin [92], [113].

- Suy gan nặng có điểm Child - Pugh > 12 hay bilirubin > 10mg/dL

(170 µmol/L) [89], [146].

- Chống chỉ định nội soi dạ dày: Hôn mê, suy tim nặng, xuất huyết ồ

ạt, huyết động không ổn định, rối loạn tâm thần, cơn tăng huyết áp, khó thở

do bất cứ nguyên nhân gì, không hợp tác làm nội soi [2].

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu so sánh. Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi các mục

tiêu trong vòng 6 tháng kể từ khi bắt đầu nghiên cứu.

2.2.1. Cách chọn mẫu và tính cỡ mẫu

2.2.1.1. Cách chọn mẫu

Bệnh nhân được chọn và phân bổ ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Nhóm

nghiên cứu điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol và nhóm

so sánh điều trị propranolol đơn thuần.

39

2.2.1.2 Tính cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính ước lượng bệnh nhân chảy máu tái phát do vỡ giãn tĩnh

mạch thực quản sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong

vòng 6 tháng trong quần thể nghiên cứu được tính như sau:

22

/2 d

p)(1 p.. Zn

Zα/2 là trị số tùy thuộc mức tin cậy mong muốn của ước lượng, mức tin

cậy mong muốn là 95% thì Zα/2=1,96, (= 0,05).

p là ước đoán tham số chưa biết của quần thể. Trong nghiên cứu này

đó là tỉ lệ xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trong vòng 6

tháng. Theo nghiên cứu của Trần Văn Huy, tỉ lệ xuất huyết tái phát sau thắt

giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong thời gian theo dõi 6

tháng là 0,5% [6].

d: Mức chính xác nghiên cứu (cho phép đến 0,1). Trong nghiên cứu

này, chúng tôi chọn d=0,07.

Ước lượng cỡ mẫu:

37 0,07

0,05)-(1x 0,05 1,96 n 22

Trên thực tế, chúng tôi chọn cỡ mẫu nghiên cứu gồm 55 bệnh nhân.

2.2.2. Chẩn đoán nguyên nhân

2.2.2.1. Nguyên nhân

Xơ gan do virus viêm gan B: Tiền sử có nhiễm virus viêm gan B, có

xét nghiệm HBsAg (+).

Xơ gan do virus viêm gan C: Tiền sử có nhiễm virus viêm gan C, có xét

nghiệm tìm kháng thể kháng virus viêm gan C: Anti HCV (+).

Xơ gan do rượu: Tiền sử nghiện rượu, số lượng rượu nguyên chất uống

hàng ngày > 60 g/ngày đối với nam, lớn hơn 20 g/ngày đối với nữ trong vòng

hơn 10 năm [33].

40

Xơ gan do virus viêm gan B và rượu: Hội đủ 2 tiêu chuẩn xơ gan do

virus viêm gan B và rượu.

Xơ gan do virus viêm gan C và rượu: Hội đủ 2 tiêu chuẩn xơ gan do

virus viêm gan C và rượu.

Xơ gan do virus viêm gan B và C: Hội đủ tiêu chuẩn xơ gan do virus

viêm gan B và virus viêm gan C.

Xơ gan do nguyên nhân khác: Xơ gan không có tất cả các yếu tố trên.

2.2.2.2. Kỹ thuật chẩn đoán

Xét nghiệm HBsAg, Anti HCV được thực hiện theo kỹ thuật miễn dịch

gắn men (ELISA). Sử dụng bộ kít thử HBsAg Ultra và Anti HCV Ag Ab

Ultra của hãng Bio - Rad thực hiện trên máy EVOLIS - Khoa sinh hoá -

Bệnh viện Trung Ương Huế.

2.2.3. Thang điểm Child - Pugh và công thức máu

2.2.3.1. Thang điểm Child - Pugh

Đánh giá mức độ suy gan qua thang điểm Child - Pugh theo Hiệp hội

nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ AASLD [30].

Bảng 2.1. Thang điểm Child - Pugh

Điểm

Thông số 1 2 3

Bệnh lý não gan Không có Độ I-II Độ III-IV

Cổ trướng Không có Nhẹ, vừa Căng

Bilirubin (mg/dL) < 2

(<34 µmol/L)

2-3

(34-50 µmol/L)

>3

(>50 µmol/L)

Albumin (g/dL) >3,5 2,8-3,5 < 2,8

INR < 1,7 1,7-2,3 > 2,3

Đánh giá các thông số của thang điểm Child - Pugh:

- Bệnh lý não gan: Theo tiêu chuẩn chọn bệnh, bệnh nhân phải tỉnh táo,

hợp tác thực hiện thủ thuật nội soi dạ dày và thắt giãn tĩnh mạch thực quản.

Tất cả các bệnh nhân không có biểu hiện bệnh lý não gan.

41

- Đánh giá cổ trướng

Phân loại cổ trướng theo Hiệp hội cổ trướng quốc tế [61]:

+ Cổ trướng nhẹ (độ I): Gõ đục vùng thấp hay chỉ phát hiện trên siêu âm.

+ Cổ trướng vừa (độ II): Cổ trướng mức độ vừa phải, bụng căng vừa bè

ra 2 bên.

+ Cổ trướng căng (độ III): Cổ trướng mức độ nhiều, bụng căng cứng.

- Xét nghiệm albumin và bilirubin huyết thanh được thực hiện trên máy

tự động Olympus AU 640 bằng phương pháp so màu tự động.

Giá trị bình thường:

+ Albumin huyết thanh: 35 - 50 g/L.

+ Bilirubin huyết thanh: 0 - 17 µmol/L.

- Xét nghiệm INR (Internatinal Normalized Ratio) được làm trên máy

xét nghiệm đông máu STA COMPACT. Máy hoạt động theo nguyên tắc đầu

dò điện tử để phát hiện thời điểm đông. Máu được lấy trong ống nghiệm có

chất chống đông citrat natri 3,2%. Kết quả được hiển thị bằng tỉ prothrombin

và được qui đổi tự động sang INR.

+ Giá trị bình thường INR = 1.

- Tổng điểm Child - Pugh hay còn được gọi tắt là Child được tính bằng

tổng số điểm của 5 thông số trên với giá trị của mỗi thông số được cho điểm từ 1

đến 3 tuỳ mức độ. Tổng số điểm thấp nhất là 5 điểm và cao nhất là 15 điểm.

+ Mức độ suy gan nhẹ, Child A: 5 - 6 điểm.

+ Mức độ suy gan trung bình, Child B: 7 - 9 điểm.

+ Mức độ suy gan nặng, Child C: ≥ 10 điểm.

2.2.3.2. Công thức máu

Công thức máu được thực hiện bằng đếm tự động Sysmex XS - 800i

Kobe, Nhật tại khoa Huyết học, Bệnh viện Trung Ương Huế.

Giá trị bình thường:

Số lượng hồng cầu: 4 - 5,8 x 1012/L.

42

Hemoglobin: 120 - 165 g/L.

Hematocrit: 34 - 51%.

Số lượng tiểu cầu: 150 - 450 x 109/L.

2.2.4. Nội soi dạ dày

Nội soi dạ dày được thực hiện tại khoa Nội soi - Bệnh viện trung ương Huế,

do người nghiên cứu kết hợp với các bác sĩ, nhân viên khoa Nội soi tiến hành.

2.2.4.1. Hệ thống nội soi dạ dày

- Ống nội soi dạ dày Pentax EG 291C, kênh sinh thiết 2,8 mm, nguồn sáng

Halogen Pentax: EPK 150C.

- Ống nội soi dạ dày Fujinon EG-250WR5, kênh sinh thiết 2,8 mm,

nguồn sáng Xenon và bộ xử lý Fujinon 2200.

Các dụng cụ khác:

+ Thuốc gây tê họng: Lidocain 10% dạng xịt hay dạng gel.

+ Kềm sinh thiết đường kính 2 mm.

+ Máy hút.

+ Hệ thống máy và dung dịch sát trùng ống nội soi.

2.2.4.2. Kỹ thuật nội soi

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Nhịn đói ít nhất 8 giờ trước khi làm nội soi, không uống thuốc vào

sáng ngày làm nội soi.

+ Giải thích qui trình nội soi dạ dày cho bệnh nhân, yêu cầu bệnh

nhân thư giãn, hợp tác tốt với bác sĩ trong quá trình làm nội soi. Tháo bỏ răng

giả nếu có.

+ Ngay trước khi tiến hành soi, gây tê họng bằng lidocain 10%, xịt

vào vùng hầu họng 2-3 lần, yêu cầu bệnh nhân ngậm giữ trong 3 phút, sau đó

nuốt, tránh nhổ làm mất tác dụng thuốc gây tê.

- Chuẩn bị máy nội soi

43

+ Gắn ống nội soi vào nguồn sáng, bật công tắc nguồn. Kiểm tra, điều

chỉnh độ sáng. Kiểm tra hệ thống hơi, nước rửa mặt kính, hút đạt yêu cầu. Kiểm

tra hệ thống điều khiển ống nội soi: Lên xuống, trái phải đạt yêu cầu.

- Tiến hành thủ thuật soi dạ dày

+ Cho bệnh nhân nằm tư thế nghiêng trái, hai chân co nhẹ, hít thở

điều hòa qua mũi, đầu bệnh nhân nằm trên gối mỏng và hơi gập.

+ Đặt ngàm ngáng miệng vào giữa 2 cung răng, yêu cầu bệnh nhân

ngậm chặt, người phụ nội soi giữ ngàm miệng.

+ Đưa ống nội soi từ từ vào đường miệng, quan sát đáy lưỡi, lưỡi gà

và nắp thanh môn.

+ Quan sát chỗ nối hầu thực quản, bảo bệnh nhân nuốt đồng thời

đưa ống nội soi vào thực quản

+ Bơm hơi và khảo sát thực quản: Quan sát và ghi nhận hình ảnh tổn

thương thực quản trên, giữa và dưới.

+ Quan sát đoạn nối thực quản dạ dày, đưa máy tiếp xuống dạ dày,

ghi nhận các hình ảnh, tổn thương trong mục tiêu nghiên cứu.

+ Khảo sát tâm phình vị qua tư thế quặt ngược, đánh giá giãn tĩnh

mạch dạ dày.

+ Đưa máy qua lỗ môn vị, khảo sát hành tá tràng đến tá tràng D2.

+ Sinh thiết theo kế hoạch đề ra từ trước tại vị trí hang vị và thân vị.

+ Rút máy ra từ từ, quan sát lại một lần nữa loại trừ bỏ sót các tổn

thương. Hút hơi, rút máy ra khỏi bệnh nhân, tháo ngàm miệng, giúp bệnh

nhân vệ sinh, giải thích kết quả nội soi cho bệnh nhân.

+ Nhân viên phụ nội soi tắt nguồn sáng, rút ống nội soi ra khỏi

nguồn, cho vào máy súc rửa.

+ In ấn và trả kết quả cho bệnh nhân [2].

44

2.2.5. Ghi nhận các tổn thương trên nội soi

2.2.5.1. Giãn tĩnh mạch thực quản

Độ I Độ II Độ III

Hình 2.1. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản [141].

- Tất cả các bệnh nhân ở cả hai nhóm được nội soi dạ dày đánh giá,

phân độ giãn tĩnh mạch thực quản theo tiêu chuẩn của Tổ chức Tiêu hoá

thế giới và Nhật Bản [97], [150]:

+ Độ I (nhỏ): Giãn tĩnh mạch nổi gờ lên bề mặt niêm mạc.

+ Độ II (trung bình): Giãn tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo nhưng

chiếm nhỏ hơn 1/3 lòng thực quản.

+ Độ III (lớn): Giãn tĩnh mạch thực quản chiếm hơn 1/3 lòng

thực quản.

+ Ngoài ra, các dấu đỏ: Chấm đỏ, vệt đỏ trên bề mặt thực quản

cũng được ghi nhận.

2.2.5.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày

- Định nghĩa và phân loại BDDTAC theo tiêu chuẩn của Hội nghị đồng

thuận Baveno III [64]:

+ BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các hình đa giác

dạng khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng.

+ BDDTAC được gọi là nhẹ khi niêm mạc giữa các núm dạng

khảm không có màu đỏ và được định nghĩa là nặng khi các núm dạng khảm

45

được bao phủ bởi niêm mạc màu đỏ phù nề hay có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ

nào trên bề mặt niêm mạc dạ dày (Hình 1.3).

- Tương tự như nghiên cứu của Lo G.H. và Tayama C., chúng tôi qui

định cho điểm BDDTAC trong phân loại BDDTAC [90], [139]:

+ Không có BDDTAC : 0 điểm.

+ BDDTAC nhẹ : 1 điểm.

+ BDDTAC nặng : 2 điểm.

- Vết trợt dạ dày: Tổn thương dạng khuyết khu trú ở lớp niêm mạc dạ

dày, kích thước từ 0,3 - 0,5 cm [142].

2.2.5.3. Giãn tĩnh mạch dạ dày

- Được đánh giá vào các lần nội soi sau, thời điểm 3 tháng và 6 tháng

sau khi can thiệp bằng các phương pháp điều trị.

- Phân loại, đánh giá giãn tĩnh mạch dạ dày theo vị trí của Sarin S.K. [124]:

+ Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày vị trí bờ cong nhỏ (GOV1).

+ Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày vị trí phình vị (GOV2).

+ Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc type 1 (IVG1).

+ Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc type 2 (IVG2).

- Phân độ giãn tĩnh mạch dạ dày theo AASLD:

+ Giãn tĩnh mạch dạ dày nhỏ: Đường kính giãn tĩnh mạch < 5 mm.

+ Giãn tĩnh mạch dạ dày trung bình: Đường kính giãn tĩnh mạch

5 - 10 mm.

+ Giãn tĩnh mạch lớn: Đường kính giãn tĩnh mạch > 10 mm.

+ Đồng thời với phân loại đánh giá, bệnh nhân cũng được ghi nhận

có hay không có dấu đỏ kèm theo trên bề mặt giãn tĩnh mạch [30], [156].

2.2.6. Lấy mẫu sinh thiết, xử lý và đọc kết quả giải phẫu bệnh

Lấy mẫu sinh thiết qua quá trình nội soi.

Xử lý và đọc kết quả giải phẫu bệnh tại khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh

viện trung ương Huế.

46

2.2.6.1. Lấy mẫu sinh thiết

- Vị trí lấy mẫu: Lấy mẫu sinh thiết dạ dày ở 2 vị trí: 1 ở hang vị và 1 ở

thân vị, tránh lấy mẫu sinh thiết ở vùng niêm mạc đang bị xuất huyết hay tổn

thương dễ xuất huyết. Chúng tôi quyết định không lấy mẫu sinh thiết ở phình

vị vì những lý do sau:

+ Đặc điểm nội soi hình ảnh BDDTAC vị trí phình vị gần như

tương đồng với vùng thân vị.

+ Lấy mẫu sinh thiết khó thực hiện ở vùng phình vị do vị trí quặt

ngược của máy nội soi.

+ Nguy cơ tai biến xuất huyết do sinh thiết nhầm vào vị trí giãn

tĩnh mạch phình vị.

- Mẫu sinh thiết phải đảm bảo độ lớn và sâu, đường kính mẫu sinh thiết

khoảng 2 mm sau khi loại bỏ các mô vụn, chất nhầy.

- Thời gian lấy mẫu: Lấy mẫu sinh thiết được lấy vào nội soi lần đầu

lúc bệnh nhân nhập viện và lần 2: 6 tháng sau khi bệnh nhân nhập viện.

Khoảng cách thời gian lấy mẫu sinh thiết là 6 tháng để đảm bảo ghi nhận các

thay đổi về hình ảnh giải phẫu bệnh nếu có thể xảy ra.

2.2.6.2. Nhuộm và xử lý mẫu sinh thiết

- Mảnh sinh thiết được cố định trong dung dịch formol 10%.

- Bệnh phẩm được đúc trong sáp parafin sau đó được cắt thành lát với

khoảng cách từ 3-5 µm, thực hiện ít nhất 4 tiêu bản/mẫu bệnh phẩm.

- Nhuộm tiêu bản bằng phương pháp hematoxylin và eosin (H & E).

- Đọc kết quả dưới kính hiển vi có độ phóng đại 100 - 400 lần do 2

bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh quan sát độc lập và sau đó thống nhất

kết quả. Ghi nhận nếu có các hình ảnh: Phù nề niêm mạc, giãn mao mạch,

mạch máu tân tạo, xơ hóa, tăng sản biểu mô tuyến, xâm nhập tế bào

lympho [42], [57], [85].

47

2.2.7. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản

2.2.7.1. Dụng cụ

- Nguồn và ống nội soi Pentax và Fujinon như đã đề cập ở trên.

- Máy hút trung tâm đảm bảo độ hút tốt.

- Bộ thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su loại 6 vòng hiệu Wilson

Cook: Six Shooter-Saeed Multi-Band Ligator. Các thành phần chính của bộ

thắt gồm có:

+ Tay quay được gắn vào đầu kênh sinh thiết phía cần điều khiển

máy nội soi.

+ Ống nhựa gồm có 2 phần, phần nhựa cứng được lắp các vòng

cao su, phần nhựa mềm được gắn vào đầu ống nội soi.

+ Dây dẫn truyền được luồn trong kênh sinh thiết, nối liền tay

quay và ống nhựa. Đầu dưới của dây tách 2 ra và được quấn tạo thành 2 hàng

nút thắt nhỏ thẳng hàng đối diện nhau được xếp xen kẽ với các vòng cao su

trên phần nhựa cứng (Hình 2.2).

Hình 2.2. Bộ thắt 6 vòng cao su

- Cơ chế hoạt động của bộ vòng thắt: Khi vặn tay quay theo chiều kim

đồng hồ sẽ làm căng dây dẫn truyền và di chuyển các hàng nút thắt, kéo theo

các vòng cao su lần lượt được bắn ra khỏi ống nhựa, thắt chặt các búi tĩnh

mạch giãn được hút vào bên trong ống nhựa (Hình 1.5).

48

2.2.7.2. Kỹ thuật thắt giãn tĩnh mạch thực quản

- Lắp hệ thống thắt vào đầu ống nội soi, điều chỉnh độ căng của dây cho

phù hợp, không căng hoặc chùng quá.

- Bôi gel lidocain lên đầu ống nhựa gắn vào ống nội soi.

- Đưa ống nội soi có vòng thắt qua họng vào thực quản, xác định các

tĩnh mạch sẽ thắt, đưa ống nội soi áp sát và vuông góc với tĩnh mạch giãn.

- Hút từ từ để búi mạch chui vào ống nhựa gắn ở đầu ống nội soi. Đồng

thời, xoay cần tay quay theo chiều kim đồng hồ cho đến khi có tiếng tách nhẹ

tức là khi vòng cao su rời ống nhựa thít chặt búi tĩnh mạch giãn. Bơm hơi nhẹ,

có thể rửa đầu mặt kính quan sát búi giãn tĩnh mạch vừa được thắt.

- Lần lượt thắt các búi tĩnh mạch giãn theo hình xoắn ốc từ dưới lên

trên. Khi các búi tĩnh mạch phía dưới được thắt đúng, cột tĩnh mạch giãn bên

trên sẽ tự động xẹp xuống [5], [25], [144].

Theo khuyến cáo của AASLD mỗi đợt thắt trong nghiên cứu của chúng

tôi cách nhau từ 7 - 14 ngày cho đến khi giãn tĩnh mạch triệt tiêu hoặc trở về

độ I [30].

Giãn tĩnh mạch thực quản được đánh giá là không thể triệt tiêu khi giãn

tĩnh mạch thực quản không thay đổi sau 3 - 4 lần thắt [8], [51]. Trong nghiên

cứu của chúng tôi, nếu đến lần thắt thứ 3 mà giãn tĩnh mạch thực quản không

giảm về mặt kích thước hoặc triệt tiêu, chúng tôi sẽ ngưng thắt và kết luận

giãn tĩnh mạch thực quản không triệt tiêu được. Nếu giãn tĩnh mạch thực quản

có giảm kích thước, chúng tôi sẽ thắt cho đến khi giãn tĩnh mạch thực quản

triệt tiêu hoặc về độ I.

Bệnh nhân ở nhóm thắt chưa triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản trước

khi ra viện sẽ được hẹn vào viện thắt giãn tĩnh mạch thực quản cho đến khi

triệt tiêu. Bệnh nhân được thắt giãn tĩnh mạch thực quản ngoại trú ở khoa Nội

soi - Bệnh viện trung ương Huế, lưu bệnh theo dõi trong vòng 4 - 6 giờ sau đó

cho ra viện nếu không có diễn tiến gì đặc biệt.

49

2.2.8. Sử dụng propranolol

- Đồng thời với thắt giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân được sử dụng

propranolol liều ban đầu 20 mg chia 2 lần/ngày và tăng dần liều lên mỗi 3

ngày cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với nhịp lúc nghỉ ban đầu nhưng

không dưới 55 lần/phút [150]. Liều propranolol tối đa cho phép là 160

mg/ngày [39].

- Bệnh nhân nhóm so sánh sau khi tình trạng xuất huyết ổn định được

sử dụng propranolol cũng với cách thức như ở nhóm nghiên cứu.

2.2.9. Theo dõi bệnh nhân

Bệnh nhân được yêu cầu cung cấp địa chỉ, số điện thoại và cũng được

cung cấp số điện thoại của nhóm nghiên cứu để bệnh nhân liên lạc khi cần.

Hẹn ngày theo dõi, tái khám, tư vấn các vấn đề bệnh nhân thắc mắc trong quá

trình điều trị hoặc thu xếp cho bệnh nhân nhập viện khi có diễn tiến nặng hay

biến chứng cấp cứu.

2.2.9.1. Theo dõi định kỳ

Bệnh nhân ở cả 2 nhóm được xuất viện khi ổn định và theo dõi ngoại

trú 15 ngày/lần ở bệnh nhân ở gần (trong phạm vi tỉnh) và 1 tháng/lần cho

bệnh nhân ở xa (các tỉnh xa). Đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, sự

tuân thủ điều trị, theo dõi đánh giá tác dụng phụ của propranolol, biến chứng

của phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản, các biến chứng của xơ gan.

Bệnh nhân được nội soi dạ dày kiểm tra sau 3 và 6 tháng, đánh giá sự biến

đổi bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày. Bệnh nhân

được làm sinh thiết đọc kết quả giải phẫu bệnh khi vào viện và sau 6 tháng.

+ Thời điểm T0: Thời điểm bệnh nhân vào viện.

+ Thời điểm T1: Cách thời điểm T0 khoảng 3 tháng (chỉ nội soi, không

sinh thiết).

+ Thời điểm T2: Cách thời điểm T0 khoảng 6 tháng.

50

2.2.9.2. Theo dõi không định kỳ

Bệnh nhân nhập viện cấp cứu do biến chứng xuất huyết do vỡ giãn tĩnh

mạch thực quản dạ dày hay do các biến chứng khác của xơ gan.

Xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày: Bệnh nhân được

điều trị tích cực bằng dịch chuyền, máu, kháng sinh và các thuốc co mạch

tạng: octreotide, terlipressin…Sau khi ổn định, bệnh nhân có thể được thắt

giãn tĩnh mạch thực quản hay tiếp tục điều trị với propranolol.

Các biến chứng của xơ gan: Bệnh nhân được điều trị tích cực các biến

chứng. Theo dõi cho đến khi bệnh nhân ổn định và trở về lại với điều trị

propranolol như cũ.

2.2.9.3. Theo dõi thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản

- Triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản: Giãn tĩnh mạch thực quản được

thắt định kỳ 7- 14 ngày cho đến khi giãn tĩnh mạch thực quản triệt tiêu hay về

độ I [30].

- Giãn tĩnh mạch thực quản được gọi là không triệt tiêu sau 3 - 4 lần

thắt mà vẫn không thay đổi về phân độ giãn tĩnh mạch.

2.2.9.4. Theo dõi tình trạng xuất huyết

- Xuất huyết tái phát được xác định nếu có dấu xuất huyết trên lâm sàng:

Nôn ra máu hay đi cầu phân đen, cần phải chuyền 2 đơn vị máu hoặc hơn hoặc

hemoglobin giảm trên 2g/dL [7], [92].

- Xuất huyết từ giãn tĩnh mạch thực quản được xác định khi thấy xuất

huyết trực tiếp từ giãn tĩnh mạch thực quản hay thấy có cục máu đông ở giãn

tĩnh mạch, hoặc có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên lâm sàng, nội soi có giãn

tĩnh mạch thực quản và không thấy tổn thương nào khác có thể gây xuất

huyết. Tương tự, xuất huyết từ giãn tĩnh mạch dạ dày nếu nội soi thấy máu

chảy trực tiếp từ giãn tĩnh mạch dạ dày hoặc thấy cục máu đông bề mặt, hoặc

có dấu xuất huyết tiêu hoá, nội soi có giãn tĩnh mạch dạ dày mà không có một

tổn thương khác có thể gây xuất huyết [30], [92].

51

- Xuất huyết do BDDTAC: Nội soi có tổn thương niêm mạc dạ dày

điển hình trong BDDTAC nặng mà không thấy có bằng chứng của xuất huyết

giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày, hay giãn tĩnh mạch lạc chỗ khác [126].

2.2.9.5. Theo dõi biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản

- Loét thực quản: Loét lớn lan rộng thực quản tại vị trí thắt hơn 2 tuần

sau thắt kèm triệu chứng.

- Xuất huyết do ổ loét thực quản: Xuất huyết sau thắt giãn tĩnh mạch

thực quản quan sát có dấu xuất huyết trực tiếp từ ổ loét hay có cục máu đông

tại ổ loét mà không có tiêu điểm xuất huyết nào khác ở đường tiêu hóa trên.

- Khó nuốt kéo dài hơn 1 tuần.

- Hẹp thực quản: Hẹp thực quản kéo dài sau thắt hơn 2 tuần được xác

định bằng nội soi hoặc chụp cản quang thực quản, có triệu chứng khó nuốt

kéo dài hơn 2 tuần sau thắt.

- Đau ngực: Đau vùng ngực trước sau thắt cần phải điều trị giảm đau,

kéo dài hơn 48 giờ [64].

2.2.9.6. Theo dõi tác dụng phụ do propranolol

Tác dụng phụ của propranolol được định nghĩa theo hội nghị đồng

thuận Baveno III:

+ Mệt mỏi không thể làm được các hoạt động sinh hoạt bình thường.

+ Đau quặn bụng sau khi điều trị mà không phát hiện nguyên nhân nào

khác gây đau bụng.

+ Nhịp chậm: Nhịp tim < 50 lần/ phút kèm theo triệu chứng.

+ Hạ huyết áp: Huyết áp trung bình hạ hơn 25% so với huyết áp ban

đầu hoặc nhỏ hơn 70 mmHg.

+ Xuất hiện đau đầu hoặc đau nhiều hơn so với tình trạng đau đầu trước

đó mà không giảm khi dùng thuốc giảm đau thông thường [64].

52

2.2.10. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu

Phân tích số liệu theo phương pháp phân tích theo phân bổ ngẫu nhiên ban

đầu (intention to treat).

Chọn bệnh và phân bổ ngẫu nhiên thành 2 nhóm nghiên cứu và nhóm

so sánh bằng phần mềm EPI INFO 6.04.

Tất cả các dữ liệu được đưa vào máy vi tính, xử lý trên Excel-2000,

phần mềm thống kê SPSS phiên bản 19.0

Các trị số được biểu thị bằng tỉ lệ phần trăm và trị trung bình + độ

lệch chuẩn.

So sánh trung bình: Kiểm định T-test với 2 trung bình và Anova khi

trên 2 trung bình.

So sánh tỉ lệ: Kiểm định thống kê bằng test Chi-square hoặc Fisher.

Khả năng xuất huyết hay tử vong được biểu thị bằng phương pháp

Kaplan Meier.

Đánh giá sự khác biệt bằng kiểm định thống kê p 2 phía < 0,05.

Khoảng tin cậy: 95% (95% CI).

2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Tất cả các bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chẩn đoán và tiêu chuẩn chọn

bệnh đều được mời tham gia vào quá trình nghiên cứu.

Bệnh nhân chỉ được đưa vào mẫu nghiên cứu khi đồng ý tham gia.

Bệnh nhân được cung cấp các kiến thức mới nhất về ưu điểm và nhược

điểm của mỗi phương pháp điều trị.

Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa để đảm bảo bí mật.

Bệnh nhân được phổ biến quyền lợi của mình, có quyền rút ra khỏi quá

trình nghiên cứu hoặc có thể yêu cầu thay đổi phương pháp điều trị khác bất

cứ khi nào nếu muốn.

Nghiên cứu được ban Giám đốc và hội đồng khoa học, y đức Bệnh viện

trung ương Huế chấp thuận và ủng hộ.

53

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu và theo dõi bệnh nhân

Theo dõi sau 6 tháng

Phân tích theo phương pháp phân bổ ngẫu nhiên ban đầu

Phân tích n = 47 theo phân bổ ngẫu nhiên ban đầu

Phân tích n = 55 theo phân bổ ngẫu nhiên ban đầu.

Mẫu nghiên cứu: 102 BN

Nhóm so sánh: 47 BN (Dùng propranolol

đơn thuần)

Nhóm nghiên cứu: 55 BN (Dùng propranolol kết hợp

thắt giãn TMTQ)

Còn : 43 BN Tử vong: 02

Không dung nạp propranolol: 01

Chuyển thắt GTMTQ: 01

Theo dõi sau 3 tháng

Còn: 52 BN Tử vong: 02

Không theo dõi được: 01

Hoàn tất: 40 BN Tử vong: 02

Không theo dõi được: 01

Hoàn tất: 45 BN Tử vong: 04

Chuyển phẫu thuật: 01 Không theo dõi được: 02

Lựa chọn: 128 BN

Không phù hợp tiêu chuẩn nghiên cứu: 18 BN Từ chối tham gia nghiên

cứu: 08

Phân bổ ngẫu nhiên

54

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU

Mẫu nghiên cứu gồm 102 bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh và

đồng ý tham gia quá trình nghiên cứu được phân bổ ngẫu nhiên thành 2 nhóm:

Nhóm nghiên cứu có 55 bệnh nhân và nhóm so sánh có 47 bệnh nhân.

3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học

3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi

Nhóm nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm so sánh

(n = 47)

Tổng cộng

(n = 102) Nhóm tuổi

n % n % n %

p

< 30 1 1,8 1 2,1 2 2,0

30-39 10 18,2 4 8,5 14 13,7

40-49 21 38,2 22 46,8 43 42,2

50-59 16 29,1 14 29,8 30 29,4

≥ 60 7 12,7 6 12,8 13 12,7

> 0,05

Tổng cộng 55 47 102

Độ tuổi

trung bình

X SD

48,62 ± 10,89 49,36 ± 10,29 48,96 ± 10,57 > 0,05

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 48,62 ± 10,89, của nhóm so sánh

là 49,36 ± 10,29, tổng cộng cả 2 nhóm: 48,96 ± 10,57. Lứa tuổi mắc bệnh nhiều

nhất là từ 40 - 59 tuổi, chiếm 67,3% ở nhóm nghiên cứu và 76,6% ở nhóm so

sánh, tổng cộng cả 2 nhóm 71,6%. Lứa tuổi phổ biến thứ 2 là từ 30-39 tuổi,

chiếm 13,7% và trên 60 tuổi: 12,7%, ít gặp nhất là dưới 30 tuổi: 2,0%.

55

3.1.1.2. Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới

Nam giới chiếm đại đa số trong mẫu nghiên cứu bệnh xơ gan, tỉ lệ

nam/nữ = 96/6 = 16/1. Nam giới chiếm 94,5% ở nhóm nghiên cứu và 93,6%

nhóm so sánh, tổng cộng cả 2 nhóm nam giới chiếm 94,1%. Không có sự

khác biệt giữa tỉ lệ nam/nữ ở nhóm so sánh và nhóm nghiên cứu (p > 0,05).

Có sự khác biệt rõ giữa tỉ lệ nam/nữ trong nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh

cũng như tổng cộng cả 2 nhóm (p < 0,01).

3.1.1.3. Nguyên nhân xơ gan

Bảng 3.2. Tỉ lệ nguyên nhân xơ gan

Nhóm nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm so sánh

(n = 47)

Tổng cộng

(n = 102) Nguyên nhân

xơ gan n % n % n %

p

Viêm gan B 3 5,5 4 8,5 7 6,9

Viêm gan C 1 1,8 1 2,1 2 2,0

Do rượu 41 74,6 30 63,8 71 69,6

VGB + Rượu 8 14,6 7 14,9 15 14,7

VGC + Rượu 1 1,8 3 6,4 4 3,9

Khác 1 1,8 2 4,3 3 2,9

> 0,05

Tổng cộng 55 100 47 100 102 100

56

Nguyên nhân do rượu chiếm đa số với tỉ lệ 74,6% ở nhóm nghiên cứu,

63,8% ở nhóm so sánh, tổng cộng cả 2 nhóm là 69,6%. Nếu tính cả nguyên

nhân virus viêm gan B, C và rượu thì nguyên nhân do rượu chiếm 91,0% ở

nhóm nghiên cứu và 85,1% ở nhóm so sánh, tổng cộng cả 2 nhóm là 88,2%.

Không có sự khác biệt về nguyên nhân gây xơ gan giữa nhóm nghiên cứu và

nhóm so sánh (p > 0,05).

Bảng 3.3. Nguyên nhân xơ gan và giới

Nhóm

nghiên cứu

Nhóm

so sánh Tổng cộng

Giới

Nguyên nhân

xơ gan

n % n % n %

Viêm gan B 1 33,3 2 66,7 3 50,0

Do rượu 1 33,3 0 0 1 16,7

Khác 1 33,3 1 33,3 2 33,3

Nữ

(n = 6)

Tổng cộng 3 3 6

Viêm gan B 2 3,9 2 4,6 4 4,2

Viêm gan C 1 1,9 1 2,3 2 2,1

Do rượu 40 76,9 30 68,2 70 72,9

Rượu + B 8 15,4 7 15,9 15 15,6

Rượu + C 1 1,9 3 6,8 4 4,2

Khác 0 0 1 2,3 1 1,0

Nam

(n = 96)

Tổng cộng 52 44 96

Không có sự khác biệt có ý nghĩa về các nguyên nhân gây xơ gan ở 2

nhóm nam và nữ ngoại trừ nguyên nhân do rượu. Chỉ có 1/6 bệnh nhân nữ xơ

gan do rượu trong khi có 89/96 bệnh nhân nam xơ gan có nguyên nhân do rượu

hoặc có yếu tố rượu phối hợp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

57

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Nhóm

nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm so sánh

(n = 47)

Tổng cộng

(n = 102)

Nhóm

Đặc điểm n % n % n %

p

Không

có 31 56,4 26 55,3 57 55,9

Nhẹ,

Vừa 23 41,8 20 42,6 43 42,2

Cổ

trướng

Căng 1 1,8 1 2,1 2 2,0

> 0,05

Độ I 0 0 0 0 0 0 -

Độ II 1 1,8 5 10,6 6 5,9 > 0,05GTMTQ

Độ III 54 98,2 42 89,4 96 94,1 > 0,05

Độ I 0 0 0 0 0 0 -

Độ II 1/1 1,8 3/5 6,4 4/6 3,9 > 0,05Dấu đỏ

GTMTQ Độ III 54/54 98,2 41/42 87,2 95/96 93,1 > 0,05

A 15 27,3 10 21,3 25 24,5

B 25 45,5 25 53,2 50 49,0 Child -

Pugh C 15 27,3 12 25,5 27 26,5

> 0,05

Điểm Child - Pugh 7,95 ± 1,90 8,06 ± 1,77 8,00 ±1,83 > 0,05

Albumin (mg/L) 28,36 ± 4,78 29,43 ± 8,85 28,85 ± 6,94 > 0,05

Bilirubin (µmol/L) 36,34 ± 34,42 31,77 ± 31,73 34,24 ± 33,12 > 0,05

INR 1,65 ± 0,49 1,80 ± 0,65 1,72 ± 0,57 > 0,05

Hemoglobin g/ dL 9,42 ± 2,10 9,22 ± 2,37 9,32 ± 2,22 > 0,05

Tiểu cầu x 109/L 86,61 ± 37,73 92,73 ± 64,03 89,44 ± 51,40 > 0,05

58

Không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh về mức

độ cổ trướng, phân độ giãn tĩnh mạch thực quản, xuất hiện dấu đỏ trên giãn

tĩnh mạch thực quản, thang điểm Child - Pugh, nồng độ albumin, bilirubin

huyết thanh, INR và tiểu cầu (p > 0,05).

Về mặt hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản, không có giãn tĩnh mạch

thực quản độ I, giãn tĩnh mạch thực quản độ III chiếm đại đa số với tỉ lệ

94,1%, độ II chiếm 5,9%. Dấu đỏ xuất hiện chủ yếu ở giãn tĩnh mạch thực

quản độ III (95/96 bệnh nhân) so với giãn tĩnh mạch thực quản độ II (4/6 bệnh

nhân), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Thang điểm Child - Pugh ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như

cả 2 nhóm dao động quanh mức 8 điểm, tức là ở mức độ Child B.

Nồng độ albumin huyết thanh dao động trong khoảng 28 - 29 mg/ L, ở

mức độ 2 điểm trên thang điểm Child - Pugh. Tương tự nồng độ bilirubin

huyết thanh dao động nhiều hơn, nồng độ trung bình của cả 2 nhóm là 34,24 ±

33,12 µmol/L, tương ứng 2 điểm trên thang điểm Child - Pugh.

Nồng độ hemoglobin giảm ở mức độ trung bình, nồng độ trung bình ở

cả 2 nhóm: 9,32 ± 2,22 mg/dL.

Nồng độ tiểu cầu giảm thấp dao động trong khoảng 90 x 109/L ở nhóm

nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như cả 2 nhóm.

59

3.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY TĂNG

ÁP CỬA

3.2.1. Đặc điểm nội soi bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày

3.2.1.1. Phân bố và độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi

Bảng 3.5. Phân bố và mức độ nặng bệnh dạ tăng áp cửa trên nội soi

Nhóm

nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm so

sánh

(n = 47)

Tổng cộng

(n = 102) Vị trí Mức độ

n % n % n %

p

Không có 53 96,4 44 93,6 97 95,1

Nhẹ 2 3,6 2 4,3 4 3,9 Hang vị

Nặng 0 0 1 2,1 1 1,0

> 0,05

Không có 5 9,1 6 12,8 11 10,8

Nhẹ 47 85,5 36 76,6 83 81,4 Thân vị

Nặng 3 5,5 5 10,6 8 7,8

> 0,05

Không có 4 7,3 6 12,8 10 9,8

Nhẹ 47 85,5 35 74,5 82 80,4 Phình vị

Nặng 4 7,3 6 12,8 10 9,8

> 0,05

Không có 4 7,3 6 12,8 10 9,8

Nhẹ 47 85,5 35 74,5 82 80,4 Tổng

cộng Nặng 4 7,3 6 12,8 10 9,8

> 0,05

p1 < 0,001 < 0,001 < 0,001

p2 < 0,001 < 0,001 < 0,001

(p1: So sánh giữa có và không có BDDTAC ở hang vị và thân vị

p2: So sánh giữa có và không có BDDTAC ở hang vị và phình vị)

60

BDDTAC xuất hiện rất ít ở vùng hang vị 5/102 = 4,9%, 1 BDDTAC

nặng (1,0%) và 4 BDDTAC nhẹ (3,9%). BDDTAC xuất hiện nhiều ở vùng

thân vị: 89,2% và phình vị: 90,2%, tỉ lệ độ nặng/nhẹ ở thân vị và phình vị:

7,8%/81,4% và 9,8%/80,4%. Sự khác biệt giữa tỉ lệ BDDTAC ở thân vị và

phình vị so với hang vị có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Không có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu và so sánh về BDDTAC

trên cùng một vị trí hang vị, thân vị hay phình vị (p > 0,05). Tính chung cả 2

nhóm, tỉ lệ xuất hiện BDDTAC ở mẫu nghiên cứu là 90,2%. Tỉ lệ BDDTAC

nhẹ/nặng: 89,1%/10,9%.

Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy không có bất kỳ trường hợp nào ở cả 2

nhóm xuất hiện hình ảnh của giãn mạch máu vùng hang vị (GAVE).

Hình 3.1. Bệnh dạ dày tăng áp cửa

nhẹ vùng thân vị

Hồ Quốc Th. SVV: 2010.16766

Hình 3.2. Bệnh dạ dày tăng áp

cửa nặng vùng phình vị

Hồ Quang C. SVV: 2010.18132

61

3.2.1.2. Phân bố vị trí vết trợt dạ dày trên nội soi

Bảng 3.6. Phân bố vị trí vết trợt dạ dày

Nhóm

nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm so

sánh

(n = 47)

Tổng cộng

(n = 102) Vị trí

n % n % n %

p

Hang vị Có 8 14,6 8 17,0 16 15,7 > 0,05

Thân vị Có 1 1,8 1 2,1 2 2,0 > 0,05

Phình vị Có 0 0 0 0 0 0 -

Tổng cộng Có 9 16,4 8 17,0 17 16,7 > 0,05

p (hang vị&thân vị) 0,037 0,036 0,001

Vết trợt dạ dày tập trung chủ yếu ở hang vị so với thân và phình vị. Có

tổng cộng 16/102 (16,7%) bệnh nhân có vết trợt dạ dày ở hang vị so với 2/102

(2,0%) bệnh nhân ở thân vị, không có xuất hiện vết trợt dạ dày ở phình vị. Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ vết trợt dạ dày giữa thân vị và hang vị ở

nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như tổng cộng cả 2 nhóm (p < 0,05).

Không có sự khác biệt về sự xuất hiện vết trợt dạ dày giữa nhóm nghiên cứu

và nhóm so sánh trên cùng một vị trí hang vị hay thân vị (p > 0,05).

Hình 3.3. Vết trợt dạ dày vùng hang vị

Trần Văn H., SVV: 2009.55489

62

3.2.1.3. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ

giãn tĩnh mạch thực quản

Bảng 3.7. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân

độ giãn tĩnh mạch thực quản

Độ II Độ III Phân độ GTMTQ

n % n % p

Không có 0 0 10 10,4 -

Nhẹ 6 100,0 81 84,4 > 0,05 BDDTAC

Nặng 0 0 5 5,2 -

Không 6 100,0 79 82,3 > 0,05 Vết trợt dạ

dày Có 0 0 17 17,7 -

Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện của BDDTAC và phân độ

giãn tĩnh mạch thực quản cũng như không có mối liên quan giữa độ nặng

BDDTAC và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản (p > 0,05).

Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện vết trợt dạ dày và phân độ

giãn tĩnh mạch thực quản (p > 0,05).

3.2.1.4. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và

nguyên nhân xơ gan

Bảng 3.8. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và

nguyên nhân xơ gan

Nguyên nhân VG B

n (%)

VG C

n (%)

Rượu

n (%)

VG B

&Rượu

n (%)

VG C

&Rượu

n (%)

Khác

(%)

Không có 2 (28,6) 0 (0) 6(8,5) 2(13,3) 0 (0) 0 (0) BDDTAC

Có 5 (71,4) 2(100,0) 65(91,5) 13(86,7) 4(100,0) 3(100,0)

p > 0,05 - < 0,001 < 0,001 - -

Không 5(71,4) 2(100,0) 62(87,3) 10(66,7) 3(75,0) 3(100,0)Vết trợt dạ

dày Có 2(28,6) 0(0) 9(12,7) 5(33,3) 1(25,0) 0(0)

p > 0,05 - < 0,001 > 0,05 > 0,05 -

63

Có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC và nguyên nhân xơ gan

do rượu và viêm gan B kết hợp rượu (p < 0,001).

Có mối liên quan giữa sự xuất hiện vết trợt dạ dày và nguyên nhân xơ

gan do rượu (p < 0,001).

3.2.1.5. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ

Child - Pugh

Bảng 3.9. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày

và phân độ Child - Pugh

Child A Child B Child C Phân độ Child - Pugh

n % n % n %

p

(A&B)

p

(A&C)

Không có 3 12,0 3 6,0 4 14,8 BDDTAC

Có 22 88,0 47 94,0 23 85,2 > 0,05 > 0,05

Không 23 92,0 41 82,0 21 77,8 Vết trợt dạ

dày Có 2 8,0 9 18,0 6 22,2 > 0,05 > 0,05

Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC và phân độ Child

- Pugh (p > 0,05).

Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện vết trợt dạ dày và phân độ

Child - Pugh (p > 0,05).

3.2.1.6. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và cổ trướng

Bảng 3.10. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và cổ trướng

Không có,

Cổ trướng ít

Cổ trướng

vừa

Cổ trướng

căng Mức độ cổ trướng

n % n % n %

p

(Ít&

vừa)

p

(Ít&

căng)

Không có 6 10,5 4 9,3 0 0 BDDTAC

Có 51 89,5 39 90,7 2 100,0 > 0,05 -

Không 48 84,2 35 81,4 2 100,0 Vết trợt dạ

dày Có 9 15,8 8 18,6 0 0 > 0,05 -

Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC và mức độ cổ

trướng (p > 0,05).

64

Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện vết trợt dạ dày và mức độ cổ

trướng (p > 0,05).

3.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh bệnh dạ dày tăng áp cửa

Bảng 3.11. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh

Hang vị Thân vị Tổng cộng Vị trí

Hình ảnh GPB n % n % n %

p (hang vị

&thân vị)

Không có 50 49,0 39 38,2 19 18,6 Phù nề niêm mạc Có 52 51,0 63 61,8 83 81,4

> 0,05

Không có 85 83,3 36 35,3 33 32,4 Giãn mạch Có 17 16,7 66 64,7 69 67,6

< 0,001

Không có 85 83,3 64 62,7 55 53,9 Mạch máu tân

tạo Có 17 16,7 38 37,3 47 46,1 < 0,01

Không có 88 86,3 95 93,1 86 84,3 Xâm

nhập tế bào

lympho Có 14 13,7 7 6,9 16 15,7

> 0,05

Không có 90 88,2 95 93,1 88 86,3 Quá sản biểu mô

tuyến Có 12 11,8 7 6,9 14 13,7 > 0,05

Không có 90 88,2 95 93,1 85 83,3 Tăng sinh xơ Có 12 11,8 7 6,9 17 16,7

> 0,05

Tỉ lệ xuất hiện hình ảnh niêm mạc phù nề: 81,4%, giãn mạch: 67,6%,

mạch máu tân tạo: 46,1%. Hình ảnh phù nề và giãn mạch, mạch máu tân tạo

xuất hiện nhiều ở thân vị hơn ở hang vị. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

về hình ảnh giãn mạch và mạch máu tân tạo giữa hang và thân vị (p < 0,01).

Tỉ lệ xuất hiện hình ảnh xâm nhập tế bào lympho: 15,7%, quá sản biểu

mô tuyến: 13,7%, tăng sinh xơ: 16,7%. Hình ảnh xâm nhập tế bào lympho,

quá sản biểu mô tuyến và tăng sinh xơ xuất hiện nhiều hơn ở hang vị so với

thân vị, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

65

Hình 3.4. Biểu mô thân vị phù nề, tăng tiết, HE x 400

Bùi Văn T., SVV: 2009.45658 Mã số tiêu bản: T0TV009

Hình 3.5. Mạch máu giãn thân vị, HE x 200

Cao Tấn M., SVV: 2009.56026 Mã số tiêu bản: T0TV002

Hình 3.6. Mạch máu tân tạo

thân vị, HE x 100 Trần Văn T., SVV: 2009.55811

Mã số tiêu bản: T0TV008

Hình 3.7. Tăng sinh xơ hang vị, HE x 200

Nguyễn Văn Qu., SVV: 2010.0148 Mã số tiêu bản: T0HV021

Hình 3.8. Biểu mô tuyến tăng tiết,

quá sản thân vị, HE x 200 Ngô Sĩ T., SVV: 2011.55377

Mã số tiêu bản: T2TV026

Hình 3.9. Xâm nhập lympho bào hang vị, HE x100

Lý Tiến B., SVV: 2010.03152 Mã số tiêu bản: T0HV076

66

3.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

3.3.1. Đặc điểm các phương pháp điều trị

3.3.1.1. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Bảng 3.12. Đặc điểm thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Đặc điểm Trị trung bình

X ± S D

Tổng số lần thắt 2,71 ± 0,81 (1 - 5)

Tổng số vòng thắt 13,31 ± 4,16

Số lần thắt giãn tĩnh mạch thực quản trung bình ở nhóm nghiên cứu để đạt

triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay trở về giãn tĩnh mạch thực quản độ I là

2,71 ± 0,81 (dao động từ 1- 5) với tổng số vòng thắt trung bình là 13,31 ± 4,16.

3.3.1.2. Liều propranolol

Bảng 3.13. Liều propranolol

Nhóm nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm so sánh(n = 47)

Chung (n = 102) Liều

propranolol

n % n % n %

p

20 mg 1 1,82 2 4,26 3 2,94

40 mg 4 7,27 3 6,38 7 6,86

60 mg 24 43,64 18 38,30 42 41,18

80 mg 23 41,82 23 48,94 46 45,10

> 80 mg 3 5,45 1 2,13 4 3,92

> 0,05

Trị trung bình

X SD 68,73 ± 16,67 68,09 ± 17,52 68,43 ± 16,99 > 0,05

Liều propranolol hàng ngày sử dụng ở nhóm nghiên cứu là: 68,73 ±

16,67, nhóm so sánh: 68,09 ± 17,52 và tổng cộng cả 2 nhóm là 68,43± 16,99

mg, liều thông dụng nhất là 80 mg (45,1%) và 60 mg (41,2%). Có 3 bệnh

nhân (2,9%) dùng liều propranolol thấp nhất 20 mg và 4 bệnh nhân (3,9%)

67

dùng liều lớn hơn 80 mg trong đó 1 bệnh nhân (1,0%) dùng liều cao nhất 120

mg/ngày. Không có sự khác biệt giữa liều propranolol ở nhóm nghiên cứu

cũng như nhóm so sánh (p > 0,05).

3.3.13. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Bảng 3.14. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Nhóm nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm so sánh

(n = 47) Biến chứng

n % n %

Loét 1 1,8 0 0

Xuất huyết 0 0 0 0

Hẹp 0 0 0 0

Khó nuốt 16 29,1 0 0

Đau ngực 12 21,8 0 0

Biến chứng của thắt giãn tĩnh mạch thực quản không nhiều, chỉ có

16/55 (29,1%) bệnh nhân khó nuốt thoáng qua và 12/55 (21,8%) bệnh nhân

đau ngực thoáng qua sau thắt. 1 bệnh nhân có dấu hiệu loét lớn thực quản

kèm đau tức sau xương ức kéo dài đến 2 tuần sau thắt. Không có các biến

chứng nặng như xuất huyết và hẹp thực quản sau thắt.

Hình 3.10. Loét thực quản sau thắt

Đoàn Văn T., SVV: 2010.36761

68

3.3.1.4. Tác dụng phụ do propranolol

Bảng 3.15. Tác dụng phụ do propranolol

Nhóm nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm so sánh

(n = 47) Tác dụng phụ

n % n %

p

Mệt 0 0 1 2,1 -

Đau bụng 0 0 0 0 -

Nhịp chậm 2 3,6 2 4,2 > 0,05

Đau đầu 0 0 1 2,1 -

Hạ huyết áp 0 0 1 2,1 -

Ở nhóm nghiên cứu, 2 bệnh nhân (3,6%) có nhịp chậm dưới 50 lần/phút

và trở lại bình thường khi giảm liều propranolol. Ở nhóm so sánh, 2 bệnh nhân

(4,2%) có nhịp chậm, 1 bệnh nhân trở lại nhịp trong giới hạn cho phép khi

giảm liều propranolol, 1 bệnh nhân (2,1%) vẫn còn mệt, đau đầu, hạ huyết áp

với liều thấp nhất 20 mg/ngày và phải ngưng điều trị propranolol. Không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê về tác dụng phụ của propranolol giữa nhóm

nghiên cứu và nhóm so sánh (p > 0,05).

3.3.1.5. Tác dụng phụ và liều propranolol

Bảng 3.16. Tác dụng phụ propranolol và liều propranolol

Không có tác dụng phụ

Có tác dụng phụ Tác dụng phụ

Liều propranolol n % n % p

20 0 0 1 1,0

40 6 5,9 2 2,0 60 42 41,2 1 1,0 80 46 45,1 0 0 100 2 2,0 0 0 120 2 2,0 0 0

Tổng cộng 98 96,1 4 3,9

Liều trung bình

X ± S D 70,20 ± 14,71 40,00 ± 16,33 < 0,001

69

Có 1bệnh nhân có tác dụng phụ khi dùng liều thấp nhất 20 mg và phải

ngưng điều trị. 2 bệnh nhân sử dụng liều 40 mg có tác dụng nhịp chậm, phải

giảm liều xuống 20 mg. 1 bệnh nhân dùng liều 60 mg có nhịp chậm giảm liều

xuống 40mg. Nhóm có tác dụng phụ có liều propranolol thấp hơn có ý nghĩa so

với nhóm không có tác dụng phụ (p < 0,001).

3.3.2. Hiệu quả phương pháp điều trị

3.3.2.1. Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản

Bảng 3.17. Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản

Nhóm nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm so sánh

(n = 47)

Tổng cộng

(n = 102) Phân độ

GTMTQ n % n % n %

p

Triệt tiêu

hoặc độ I 43 78,2 4 8,5 47 46,1

Độ II & III 12 21,8 43 91,5 55 53,9

< 0,001

Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay trở về độ I ở nhóm nghiên

cứu sau khi thắt giãn tĩnh mạch thực quản đạt 43/55 bệnh nhân chiếm tỉ lệ

78,2%. Có 4 bệnh nhân ở nhóm so sánh điều trị propranolol giãn tĩnh mạch

thực quản trở về độ I, chiếm tỉ lệ 8,5%. Tổng cộng cả 2 nhóm, tỉ lệ bệnh nhân

có giãn tĩnh mạch thực quản triệt tiêu hay trở về độ I là 46,1%. Có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về tỉ lệ bệnh nhân có triệt tiêu giãn tĩnh

mạch thực quản hay về độ I cũng như tỉ lệ bệnh nhân còn giãn tĩnh mạch thực

quản độ II-III ở nhóm so sánh và nhóm nghiên cứu sau thắt giãn tĩnh mạch

thực quản (p < 0,001).

70

3.3.2.2. Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản theo thời gian

Bảng 3.18. Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản theo thời gian

Nhóm nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm so sánh (n = 47)

Tổng cộng(n = 102)

Mức độ GTMTQ

n % n % n %

p OR

(95% CI)

Triệt tiêu hay độ I GTMTQ sau T0

43 78,2 4 8,5 47 46,1 < 0,001 38,52

(11,51-128,92)

Triệt tiêu hay độ I GTMTQ T1

36 65,5 3 6,4 39 38,2 < 0,001 27,79

(7,61-101,45)

Triệt tiêu hay độ I GTMTQ T2

31 56,4 3 6,4 34 33,3 < 0,001 18,94

(5,24-68,49)

Ở nhóm nghiên cứu tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản giảm

dần theo thời gian. Ở thời điểm T0: 43/55 (78,2%), tại thời điểm T1:

36/55 (65,5%), tại thời điểm T2: 31/55 (56,4%). Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh

mạch thực quản ở nhóm so sánh tại thời điểm T0: 4/47 (8,5%), thời điểm

sau 3 tháng T1: 3/47 (6,4%), thời điểm sau 6 tháng T2: 3/47 (6,4%). Có sự

khác biệt rõ giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh, tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh

mạch thực quản hay trở về độ I ở nhóm nghiên cứu cao hơn nhiều so với

nhóm so sánh ở các thời điểm T0, T1, T2 với p < 0,001.

3.3.2.3. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản sau 3 tháng

Bảng 3.19. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản sau 3 tháng

Nhóm nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm so sánh

(n = 47)

Tổng cộng(n = 102)

Phân độ GTMTQ

n % n % n %

p OR

(95% CI)

Triệt tiêu hoặc độ I

36 65,5 3 6,4 39 38,2 < 0,001 27,79

(7,61-101,45)

Độ II 6 10,9 7 14,9 13 12,7 > 0,05 0,70

(0,22-2,25)

Độ III 10 18,2 33 70,2 43 42,2 < 0,001 0,09

(0,04-0,24)

71

Giãn tĩnh mạch thực quản triệt tiêu hay trở về độ I ở nhóm nghiên cứu

đạt được sau 3 tháng: 36/55 bệnh nhân, tương ứng tỉ lệ: 65,5%. Ở nhóm so

sánh, tỉ lệ này là 3/47 (6,4%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001 với

OR = 27,79, 95% CI: 7,61 - 101,45). Ngược lại, tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực

quản độ III ở nhóm nghiên cứu là 10/55 (18,2%) thấp hơn nhiều so với 33/47

(70,2%) ở nhóm so sánh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001, OR =

0,09, 95% CI = 0,04 - 0,24).

3.3.2.4. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản sau 6 tháng

Bảng 3.20. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản sau 6 tháng

Nhóm

nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm so

sánh

(n = 47)

Tổng cộng

(n = 102) Phân độ

GTMTQ

n % n % n %

p OR

(95% CI)

Triệt tiêu

hoặc độ I 31 56,4 3 6,4 34 33,3 < 0,001

18,94

(5,24-68,49)

Độ II 7 12,7 4 8,5 11 10,8 > 0,05 1,57

(0,43-5,73)

Độ III 7 12,7 33 70,2 40 39,2 < 0,001 0,06

(0,02-0,17)

Tương tự như thời điểm sau 3 tháng, tại thời điểm sau 6 tháng, tỉ lệ triệt

tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay trở về độ I là 31/55 (56,4%) cao hơn nhiều

so với nhóm so sánh với tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay trở về độ

I là 3/47 (6,4%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01, OR = 18,94, 95%

CI = 5,24 - 68,94). Ngược lại, giãn tĩnh mạch thực quản độ III ở nhóm nghiên

cứu là 7/55 (12,7%), thấp hơn so với nhóm so sánh 33/47 (70,2%), sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01, OR = 0,06, 95% CI = 0,02 - 0,17).

72

3.3.2.5. Tỉ lệ xuất huyết sau thắt

Bảng 3.21. Tỉ lệ xuất huyết sau thắt

Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánhBiến chứng

xuất huyết n % n % p

RR

(95%CI)

Do vỡ GTMTQ

tái phát 3 5,5 14 29,8 < 0,01

5,07

(1,54-16,73)

Do BDDTAC 1 1,8 0 0 -

Do GTMDD 2 3,6 0 0 -

Tổng cộng 6 10,9 14 29,8 < 0,05 2,73

(1,14 - 6,54)

Có 3 bệnh nhân (5,5%) nhóm nghiên cứu xuất huyết do vỡ giãn tĩnh

mạch thực quản tái phát trong khi nhóm so sánh có 14 bệnh nhân (29,8%). Tỉ

lệ xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở nhóm so sánh nhiều

hơn có ý nghĩa so với nhóm nghiên cứu (p < 0,01). Nguy cơ tương đối của

xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở nhóm so sánh cao hơn 5

lần so với nhóm nghiên cứu (RR = 5,07, với 95% CI = 1,54 - 16,73).

Mặc dù nhóm nghiên cứu có xuất hiện thêm 1 trường hợp xuất huyết do

BDDTAC và 2 bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày, đưa tỉ lệ

xuất huyết sau thắt do tất cả các nguyên nhân lên 10,9%, tỉ lệ xuất huyết ở

nhóm nghiên cứu vẫn ít hơn có ý nghĩa so với nhóm so sánh (p < 0,05). Nguy

cơ tương đối của xuất huyết do tất cả các nguyên nhân sau thắt ở nhóm so

sánh cao gấp hơn 2,7 lần so với nhóm nghiên cứu (RR = 2,73 với 95% CI =

1,14 - 6,54).

73

Biểu đồ 3.2. Tần suất không xuất huyết theo thời gian

Tần suất không xuất huyết sau thắt do tất cả các nguyên nhân ở nhóm

nghiên cứu cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm so sánh trong thời gian

theo dõi 6 tháng (p < 0,05).

3.3.2.6. Tần suất sống còn

Biểu đồ 3.3. Tần suất sống còn theo thời gian

Tổng cộng có 6 bệnh nhân nhóm nghiên cứu và 4 bệnh nhân nhóm so

sánh tử vong. Không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh

về tần suất sống còn trong thời gian theo dõi 6 tháng (p > 0,05).

74

3.4. TÁC ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LÊN BỆNH DẠ

DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY

3.4.1. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh nội soi

3.4.1.1. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian

Bảng 3.22. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian

Nhóm nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm so sánh

(n = 47)

Tổng cộng (n = 102) Vị trí

Thời điểm

n % n % n %

p

T0 2 3,6 3 6,4 5 4,9 > 0,05

T1 6 10,9 4 8,5 10 9,8 > 0,05 Hang vị

T2 4 7,3 3 6,4 7 6,9 > 0,05

T0 50 90,9 41 87,2 91 89,2 > 0,05

T1 50 90,9 38 80,9 88 86,3 > 0,05 Thân vị

T2 43 78,2 36 76,6 79 77,5 > 0,05

T0 51 92,7 41 87,2 92 90,2 > 0,05

T1 51 92,7 37 78,7 88 86,3 > 0,05 Phình vị

T2 44 80,0 36 76,6 80 78,4 > 0,05

T0 51 92,7 41 87,2 92 90,2 > 0,05

T1 51 92,7 38 80,9 89 87,3 > 0,05 Tổng cộng

T2 44 80,0 36 76,6 80 78,4 > 0,05

T0 < 0,001 < 0,001 < 0,001

T1 < 0,001 < 0,001 < 0,001 p

T2 < 0,001 < 0,001 < 0,001

BDDTAC xuất hiện nhiều ở thân và phình vị trong khi xuất hiện rất

ít ở hang vị ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như cả 2 nhóm, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả 3 thời điểm T0, T1, T2 (p < 0,001). Tỉ lệ

xuất hiện BDDTAC ở thân và phình vị tương tự như nhau. Không có sự

khác biệt về tỉ lệ BDDTAC giữa các thời điểm T0 với T1 và T2 tại cùng vị

trí hang vị, thân vị hay phình vị giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh.

Ngoài ra, có sự gia tăng BDDTAC vùng hang vị ở nhóm nghiên cứu vào

75

thời điểm T1 (10,9%) và T2 (7,3%) so với T0 (3,6%) trong khi không có

thay đổi nhiều ở nhóm so sánh. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy không có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ BDDTAC ở hang vị tại thời điểm

T1, T2 so với T0 ở nhóm nghiên cứu (p > 0,05).

3.4.1.2. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian

Bảng 3.23. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian

Vị trí Thời

điểm

Nhóm

nghiên cứu

X SD

Nhóm so sánh

X SD

Tổng cộng

X SD p

T0 0,04 ± 0,19 0,09 ± 0,35 0,06 ± 0,28 > 0,05

T1 0,13 ± 0,40 0,12 ± 0,39 0,13 ± 0,39 > 0,05 Hang vị

T2 0,11 ± 0,38 0,10 ± 0,38 0,11 ± 0,38 > 0,05

T0 0,96 ± 0,38 0,98 ± 0,49 0,97 ± 0,43 > 0,05

T1 1,06 ± 0,37 1,00 ± 0,49 1,03 ± 0,42 > 0,05 Thân vị

T2 1,11 ± 0,44 1,00 ± 0,45 1,06 ± 0,45 > 0,05

T0 1,00 ± 0,38 1,00 ± 0,51 1,00 ± 0,44 > 0,05

T1 1,08 ± 0,33 1,00 ± 0,53 1,04 ± 0,44 > 0,05 Phình vị

T2 1,11 ± 0,38 1,03 ± 0,48 1,07 ± 0,43 > 0,05

T0 1,00 ± 0,38 1,00 ± 0,51 1,00 ± 0,44 > 0,05

T1 1,08 ± 0,33 1,02 ± 0,51 1,05 ± 0,42 > 0,05 Tổng

cộng T2 1,13 ± 0,40 1,03 ± 0,48 1,08 ± 0,44 > 0,05

T0 < 0,001 < 0,001 < 0,001

T1 < 0,001 < 0,001 < 0,001 p

T2 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Không có sự khác biệt về mức độ nặng giữa 2 nhóm nghiên cứu và

nhóm so sánh tại các thời điểm T0, T1 hay T2 ở cùng vị trí hang vị, thân vị

hay phình vị. Độ nặng BDDTAC vùng thân vị và phình vị cao hơn so với

hang vị ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như ở cả 2 nhóm, sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê ở cả 3 thời điểm T0, T1, T2 (p < 0,001).

76

Ở nhóm so sánh số điểm trung bình ở hang, thân hay phình vị ít thay đổi

theo thời gian. Ở nhóm nghiên cứu, điểm số trung bình của BDDTAC có xu

hướng tăng dần tại các thời điểm T1, T2 tại cùng một vị trí nhưng không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các thời điểm T1, T2 so với T0 (p > 0,05).

3.4.1.3. Phân bố vết trợt dạ dày trên nội soi theo thời gian

Bảng 3.24. Phân bố vết trợt dạ dày trên nội soi theo thời gian

Nhóm nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm so sánh

(n = 47)

Tổng cộng (n = 102) Vị trí

Thời điểm

n % n % n %

p

T0 8 14,5 8 17,0 16 15,7 > 0,05

T1 9 16,4 8 17,0 17 16,7 > 0,05 Hang vị

T2 8 14,5 7 14,9 15 14,7 > 0,05

T0 1 1,8 1 2,1 2 2,0 > 0,05

T1 1 1,8 1 2,1 2 2,0 > 0,05 Thân vị

T2 1 1,8 1 2,1 2 2,0 > 0,05

T0 0 0 0 0 0 0 -

T1 0 0 0 0 0 0 - Phình vị

T2 0 0 0 0 0 0 -

T0 9 16,4 8 17,0 17 16,7 > 0,05

T1 10 18,2 8 17,0 18 17,6 > 0,05 Tổng cộng

T2 9 16,4 7 14,9 16 15,7 > 0,05

T0 < 0,05 < 0,05 < 0,01

T1 < 0,05 < 0,05 < 0,001

p (hang vị &

thân vị) T2 < 0,05 < 0,05 < 0,01

Vết trợt dạ dày xuất hiện nhiều ở hang vị so với thân vị ở cả nhóm

nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như cả 2 nhóm, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê ở cả 3 thời điểm T0, T1, T2 (p < 0,05). Không quan sát thấy vết trợt dạ dày

tại phình vị. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên

cứu và nhóm so sánh ở các thời điểm T0, T1 và T2 tại cùng một vị trí hang vị,

thân vị hay phình vị (p > 0,05).

77

3.4.1.4. Sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày sau 3 tháng

Bảng 3.25. Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 3 tháng

Nhóm

nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm

so sánh

(n = 47)

Tổng cộng

(n = 102) Vị trí Mức độ

n % n % n %

Nhỏ 0 0 0 0 0 0

Trung bình 0 0 2 4,3 2 2,0 GOV1

Lớn 0 0 0 0 0 0

Nhỏ 1 1,8 0 0 1 1,0

Trung bình 1 1,8 0 0 1 1,0 GOV2

Lớn 1 1,8 0 0 1 1,0

Tại thời điểm 3 tháng sau khi điều trị, nhóm nghiên cứu có sự xuất hiện

giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày phía phình vị (GOV2) ở 3 bệnh nhân (5,4%) với

3 mức độ giãn tĩnh mạch khác nhau. Nhóm so sánh có 2 bệnh nhân (4,3%) xuất

hiện giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1) mức độ trung

bình. Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.4.1.5. Sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng

Bảng 3.26. Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng

Nhóm

nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm

so sánh

(n = 47)

Tổng cộng

(n = 102) p

Vị trí Mức độ

n % n % n %

Nhỏ 0 0 1 2,1 1 1,0

Trung bình 0 0 1 2,1 1 1,0 GOV1

Lớn 0 0 0 0 0 0

-

Nhỏ 4 7,3 0 0 4 3,9

Trung bình 0 0 1 2,1 1 1,0 GOV2

Lớn 1 1,8 0 0 1 1,0

> 0,05

78

Tại thời điểm 6 tháng có 5 bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu xuất hiện

giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày phía phình vị (GOV2) trong đó có 4 bệnh

nhân (7,3%) có phân độ giãn tĩnh mạch độ nhỏ và 1 bệnh nhân mức độ lớn

(1,8%). Ở nhóm so sánh có 2 bệnh nhân (4,2%) xuất hiện giãn tĩnh mạch thực

quản phía bờ cong nhỏ (GOV1), 1 bệnh nhân có phân độ giãn tĩnh mạch mức

độ nhỏ, 1 bệnh nhân mức độ trung bình và cũng có 1 bệnh nhân (2,1%) xuất

hiện giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày phía phình vị (GOV2) mức độ trung

bình. Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê về sự xuất hiện

giãn tĩnh mạch dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1), phía phình vị (GOV2) cũng

như tổng số trường hợp xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày (p > 0,05).

Hình 3.11. Giãn tĩnh mạch dạ dày

mức độ trung bình, phía bờ cong

nhỏ (GOV1), sau 3 tháng.

Đào Thị N., SVV: 2010. 52716.

Hình 3.12. Giãn tĩnh mạch dạ dày

mức độ lớn phía phình vị (GOV2),

sau thắt GTMTQ 6 tháng

Tôn Thất P. H., SVV: 2010. 35107

79

3.4.2. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh giải phẫu bệnh

3.4.2.1. Phân bố vị trí hình ảnh phù nề niêm mạc dạ dày trên giải phẫu bệnh

theo thời gian

Bảng 3.27. Phân bố vị trí hình ảnh phù nề niêm mạc dạ dày

trên giải phẫu bệnh theo thời gian

Nhóm

nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm

so sánh

(n = 47)

Tổng cộng

(n = 102) Vị trí Thời

điểm

n % n % n %

p

T0 30 54,5 22 46,8 52 51,0 > 0,05Hang vị

T2 27 49,1 18 38,3 45 44,1 > 0,05

T0 35 63,6 28 59,6 63 61,8 > 0,05Thân vị

T2 34 61,8 23 48,9 57 55,9 > 0,05

T0 46 83,6 37 78,7 83 81,4 > 0,05Tổng cộng

T2 39 70,9 31 66,0 70 68,6 > 0,05

T0 > 0,05 > 0,05 > 0,05 p (hang vị

&thân vị) T2 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Hình ảnh phù nề niêm mạc xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so với hang vị

ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như ở cả 2 nhóm, sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê ở cả 2 thời điểm T0 và T2 (p > 0,05).

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ hình ảnh phù nề

niêm mạc giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh tại vị trí hang vị hay thân

vị ở cùng thời điểm T0 hoặc T2 (p > 0,05).

80

3.4.2.2. Phân bố vị trí hình ảnh giãn mạch trên giải phẫu bệnh theo thời gian

Bảng 3.28. Phân bố vị trí hình ảnh giãn mạch trên giải phẫu bệnh

theo thời gian

Nhóm

nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm

so sánh

(n = 47)

Tổng cộng

(n = 102) Vị trí Thời

điểm

n % n % n %

p

T0 10 18,2 7 14,9 17 16,7 > 0,05Hang vị

T2 9 16,4 13 27,7 22 21,6 > 0,05

T0 39 70,9 27 57,4 66 64,7 > 0,05Thân vị

T2 34 61,8 24 51,1 58 56,9 > 0,05

T0 40 72,7 29 61,7 69 67,6 > 0,05Tổng cộng

T2 34 61,8 28 59,6 62 60,8 > 0,05

T0 < 0,001 < 0,001 < 0,001 p (hang vị &

thân vị) T2 < 0,001 < 0,05 < 0,001

Hình ảnh giãn mạch máu ở thân vị xuất hiện nhiều hơn so với hang vị ở

cả nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh cũng như cả 2 nhóm ở cùng thời điểm

T0 hoặc T2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh giãn mạch giữa

nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh tại ở thời điểm T0 hoặc T2 tại cùng vị trí

hang vị hay thân vị (p > 0,05).

81

3.4.2.3. Phân bố vị trí hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh theo

thời gian

Bảng 3.29. Phân bố vị trí hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh

theo thời gian

Nhóm

nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm

so sánh

(n = 47)

Tổng cộng

(n = 102) Vị trí Thời

điểm

n % n % n %

p

T0 12 21,8 5 10,6 17 16,7 > 0,05 Hang vị

T2 8 14,5 13 27,7 21 20,6 > 0,05

T0 22 40,0 16 34,0 38 37,3 > 0,05 Thân vị

T2 13 23,6 12 25,5 25 24,5 > 0,05

T0 28 50,9 19 40,4 47 46,1 > 0,05 Tổng cộng

T2 18 32,7 23 48,9 41 40,2 > 0,05

T0 > 0,05 < 0,05 < 0,01 p (hang vị

& thân vị) T2 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Hình ảnh mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so với

hang vị ở cả 2 nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh cũng như chung cả 2

nhóm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm so sánh và chung cả 2

nhóm tại thời điểm T0 (p < 0,05). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa hang và thân vị ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh và cả 2 nhóm tại

thời điểm T2 (p > 0,05).

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh mạch máu tân

tạo giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh tại thời điểm T0 và T2 trên cùng

1 vị trí hang vị hay thân vị (p > 0,05).

82

3.4.2.4. Phân bố vị trí hình ảnh xâm nhập tế bào lympho trên giải phẫu bệnh

theo thời gian

Bảng 3.30. Phân bố vị trí hình ảnh xâm nhập tế bào lympho

trên giải phẫu bệnh theo thời gian

Nhóm

nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm

so sánh

(n = 47)

Tổng cộng

(n = 102) Vị trí Thời

điểm

n % n % n %

p

T0 7 12,7 7 14,9 14 13,7 > 0,05 Hang vị

T2 5 9,1 6 12,8 11 10,8 > 0,05

T0 5 9,1 2 4,3 7 6,9 > 0,05 Thân vị

T2 3 5,5 1 2,1 4 3,9 > 0,05

T0 8 14,5 8 17,0 16 15,7 > 0,05 Tổng cộng

T2 6 10,9 6 12,8 12 11,8 > 0,05

T0 > 0,05 > 0,05 > 0,05 p (hang vị &

thân vị) T2 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Hình ảnh xâm nhập tế bào lympho xuất hiện nhiều ở hang vị hơn so với

thân vị ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như cả 2 nhóm. Không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh xâm nhập tế bào lympho giữa hang

vị và thân vị ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như cả 2 nhóm tại các

thời điểm T0 và T2 (p > 0,05).

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh xâm nhập tế

bào lympho giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh tại vị trí hang vị hay thân

vị ở cùng thời điểm T0 hoặc T2 (p > 0,05).

83

3.4.2.5. Phân bố vị trí hình ảnh xơ hóa trên giải phẫu bệnh theo thời gian

Bảng 3.31. Phân bố vị trí hình ảnh xơ hóa trên giải phẫu bệnh

theo thời gian

Nhóm nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm so sánh

(n = 47)

Tổng cộng

(n = 102) Vị trí Thời

điểm n % n % n %

p

T0 7 12,7 5 10,6 12 11,8 > 0,05Hang vị

T2 6 10,9 4 8,5 10 9,8 > 0,05

T0 5 9,1 2 4,3 7 6,9 > 0,05Thân vị

T2 2 3,6 3 6,4 5 4,9 > 0,05

T0 10 18,2 7 14,9 17 16,7 > 0,05Tổng

cộng T2 6 10,9 7 14,9 13 12,7 > 0,05

T0 > 0,05 > 0,05 > 0,05 p (hang vị

&thân vị) T2 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Hình ảnh xơ hoá xuất hiện nhiều hơn ở hang vị so với thân vị ở cả

nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh cũng như cả 2 nhóm tại cùng thời điểm

T0 hoặc T2. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh xơ hoá giữa

nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh tại vị trí hang vị hay thân vị ở cùng thời

điểm T0 hoặc T2 (p > 0,05).

84

3.4.2.6. Phân bố vị trí hình ảnh quá sản biểu mô tuyến trên giải phẫu bệnh

theo thời gian

Bảng 3.32. Phân bố vị trí hình ảnh quá sản biểu mô tuyến trên giải phẫu bệnh

theo thời gian

Nhóm

nghiên cứu

(n = 55)

Nhóm

so sánh

(n = 47)

Tổng cộng

(n = 102) Vị trí Thời

điểm

n % n % n %

p

T0 8 14,5 4 8,5 12 11,8 > 0,05 Hang vị

T2 7 12,7 5 10,6 12 11,8 > 0,05

T0 5 9,1 2 4,3 7 6,9 > 0,05 Thân vị

T2 4 7,3 3 6,4 7 6,9 > 0,05

T0 8 14,5 6 12,8 14 13,7 > 0,05 Tổng

cộng T2 8 14,5 7 14,9 15 14,7 > 0,05

T0 > 0,05 > 0,05 > 0,05 p (hang vị

& thân vị T2 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Hình ảnh quá sản biểu mô tuyến trên giải phẫu bệnh xuất hiện nhiều

hơn ở hang vị so với thân vị ở nhóm nghiên cứu nhóm so sánh cũng như cả

2 nhóm tại thời điểm T0 hoặc T2 nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê (p > 0,05).

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh quá sản biểu mô

tuyến giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh tại vị trí hang vị hay thân vị ở

cùng thời điểm T0 hoặc T2 (p > 0,05).

85

Chương 4

BÀN LUẬN

Qua kết quả nghiên cứu thu nhận được, kết hợp các kiến thức y học

hiện có và các nghiên cứu có liên quan đến đề tài nghiên cứu, chúng tôi xin

đưa ra một số bàn luận.

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU

4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học

4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi

Bảng 3.1 cho thấy tuổi trung bình mắc bệnh ở nhóm nghiên cứu (48,62 ±

10,89), nhóm so sánh (49,36 ± 10,29) cũng như cả 2 nhóm (48,96 ± 10,57) dao

động quanh độ tuổi 49. Lứa tuổi có tỉ lệ cao nhất là 40 - 59 ở cả 2 nhóm, chiếm

tỉ lệ 71,6%. Đối chiếu với một số công trình trong và ngoài nước về xơ gan có

biến chứng giãn tĩnh mạch thực quản, chúng ta có thể thấy có một số điểm

tương đồng: Nghiên cứu của Phạm Quang Cử cho thấy lứa tuổi mắc bệnh là 48

± 11, Mai Hồng Bàng: 45 ± 18, Nguyễn Mạnh Hùng: 45,8 ± 12, Vũ Văn Khiên

là 49,8 ± 12,5, Nguyễn Xuân Hiên: 51,6 ± 14,4, Đỗ Thị Oanh: 50,0 ± 10,4 [1],

[3], [4], [8], [9], [18]. Ở một số nước châu Á, các nghiên cứu cho kết quả tương

tự: Nghiên cứu của Lo G.H. có lứa tuổi mắc bệnh 52 ± 11, Dong L.: 52,3, của

Sarin S.K.: 44 ± 12, Ahmad I.: 50,46 ± 11,33, Sarwar S.: 48,70 ± 12,63 [35],

[53], [92], [126]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu tương tự ở các nước Âu Mỹ

dường như có lứa tuổi mắc bệnh cao hơn, nghiên cứu của Villanueva C. là 60 ±

12, Perez - Ayuso R.M.: 60 ± 7, de la Pena J.: 59 [107], [110], [146]. Như vậy,

có vẻ như lứa tuổi của xơ gan có biến chứng giãn tĩnh mạch thực quản ở các

nước châu Á dao động quanh lứa tuổi 50, còn các nước châu Âu Mỹ xảy ra ở

lứa tuổi 60. Sự khác biệt này chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào đề cập

đến, điều này gợi ý cho chúng tôi có thể sự khác biệt về chủng tộc, kiểu gene,

86

nguyên nhân gây bệnh, tình trạng dinh dưỡng… góp phần quyết định lứa tuổi

mắc bệnh. Để có một kết luận cụ thể, chúng tôi nhận thấy cần thiết phải có một

nghiên cứu rộng lớn ở các nước nhằm tìm hiểu rõ hơn vấn đề này.

Ở Việt Nam và các nước châu Á, lứa tuổi mắc bệnh dao động quanh

khoảng 49-50. Với người châu Á, có thể đó là giai đoạn cơ thể con người có

nhiều chuyển biến về sinh lý, miễn dịch, nội tiết… đánh dấu mốc già đi, cơ

thể suy yếu và các bệnh mạn tính biểu hiện rõ hơn. Xơ gan là một quá trình

bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, thông thường bắt đầu từ lứa tuổi thanh

thiếu niên và có thể mốc tuổi 49-50 là điểm bộc lộ rõ triệu chứng của xơ gan

trong đó có biến chứng xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Hơn nữa,

khi đã có biểu hiện xơ gan, tiên lượng bệnh xơ gan phần lớn không kéo dài

quá 5-10 năm [22]. Do đó, có thể thấy trên bảng 3.1 có rất ít bệnh nhân trong

lứa tuổi dưới 30 (2,0%) và tương đối ít bệnh nhân trên 60 tuổi (12,7%).

4.1.1.2. Đặc điểm về giới và nguyên nhân gây xơ gan

Tỉ lệ giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi nghiêng hẳn tuyệt đối

về phía nam giới. Nam giới chiếm 94,5% ở nhóm nghiên cứu và 93,6% ở

nhóm so sánh, chung cho cả 2 nhóm là 94,1% tương ứng tỉ lệ nam/nữ: 16/1,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (Biểu đồ 3.1). Tỉ lệ này cao

hơn so với các nghiên cứu ở Việt Nam trước đây vốn có tỉ lệ nam/nữ dao

động từ 2/1 - 4/1 [3], [4], [5], [28]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây có

tỉ lệ nam/nữ tăng cao: nghiên cứu của Mai Hồng Bàng có tỉ lệ: 7,7/1, của

Nguyễn Ngọc Thành, Nguyễn Duy Thắng và Đỗ Thị Oanh có tỉ lệ tương ứng

rất cao là 33/7, 41/1 và 35/1 [1], [18], [24], [25]. Lý giải nguyên nhân gây

tăng đột biến tỉ lệ giới tính nam/nữ có thể là do tình hình nghiện bia rượu hiện

nay ở nam giới. Nghiên cứu của Nguyễn Duy Thắng cho thấy nguyên nhân do

rượu chiếm 50% và tính cả nguyên nhân viêm gan do virus và rượu thì

nguyên nhân do rượu lên đến 66,6%. Nghiên cứu của Đỗ Thị Oanh có tỉ lệ

87

nguyên nhân do rượu là 63,88%, kết hợp nguyên nhân virus và rượu thì tỉ lệ

này lên đến 85,58% [18], [24]. Tương tự, trong nghiên cứu của chúng tôi,

nguyên nhân do rượu chiếm 69,6%, nếu tính chung cả nguyên nhân do

virus và rượu thì nguyên nhân do rượu lên đến 88,2% (Bảng 3.2).

Cùng với sự tăng lên của nguyên nhân xơ gan do rượu là sự suy giảm

của nguyên nhân xơ gan do virus viêm gan B. Những nghiên cứu trước đây

của Mã Phước Nguyên, Nguyễn Mạnh Hùng cho thấy virus viêm gan B

chiếm tỉ lệ 50%, nghiên cứu của Trần Ngọc Lưu Phương có tỉ lệ là 61% [8],

[16], [17]. Nhưng gần đây tỉ lệ xơ gan do viêm gan B có vẻ giảm xuống,

nghiên cứu của Nguyễn Duy Thắng có tỉ lệ viêm gan B là 28,6%, nghiên

cứu của chúng tôi nếu tính chung viêm gan B đơn thuần và viêm gan B kết

hợp với rượu thì tổng tỉ lệ viêm gan B là 21,6% (Bảng 3.2) [24]. Như vậy,

dường như có sự đảo ngược thứ tự nguyên nhân gây xơ gan ở nước ta,

nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan không còn là viêm gan B nữa mà là

nguyên nhân do rượu. Có lẽ cuộc sống dần thay đổi theo chiều hướng hiện

đại với trào lưu sử dụng rộng rãi bia rượu ở nước ta đã làm tăng nguyên

nhân gây xơ gan do rượu. Theo Đinh Quí Lan, tình trạng nghiện rượu ở

nước ta đang trở thành quốc nạn, rượu đang gây ra nhiều hậu quả nghiêm

trọng đối với bản thân người nghiện rượu cũng như đối với gia đình và xã

hội. Ở Việt Nam, người lạm dụng bia rượu ở khu vực đô thị chiếm tỉ lệ 5 -

10% [11]. Chiếm đại đa số trong nguyên nhân xơ gan do rượu là nam giới,

bảng 3.3 cho thấy nguyên nhân xơ gan do rượu hoặc có yếu tố rượu phối

hợp ở nam giới chiếm tỉ lệ cao hơn rất nhiều so với nữ (89/96 so với 1/6), sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng được biểu thị ở bảng 3.4

88

4.1.2.1 Thang điểm Child - Pugh

- Cổ trướng

Số bệnh nhân có cổ trướng chiếm tỉ lệ: 45/102 = 44,1%, so với một

số nghiên cứu khác tỉ lệ cổ trướng trong nghiên cứu của chúng tôi nằm

trong khoảng dao động tỉ lệ xuất hiện cổ trướng của các nghiên cứu khác.

Nghiên cứu Perez - Ayouso R.M. có tỉ lệ cổ trướng là: 33,33%, thấp hơn

Villanueva C.: 67,36%, Ahmad I.: 75%, Dương Hồng Thái: 62,69% [20],

[35], [110], [146].

- Nồng độ albumin, bilirubin huyết thanh và INR

Gan là cơ quan duy nhất trong cơ thể sản xuất albumin, vì vậy nồng

độ albumin phản ánh trực tiếp chức năng gan. Khi xơ gan có dấu hiệu mất

bù, chức năng gan không còn được duy trì đầy đủ để đảm bảo chức năng

tổng hợp albumin, dẫn đến nồng độ albumin giảm thấp. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, nồng độ albumin trung bình ở cả 2 nhóm là 28,85 ± 6,94

mg/L, thấp hơn khá nhiều so với nồng độ albumin bình thường là > 35

mg/L. Nồng độ này tương đương với mức điểm 2 trong thang điểm Child -

Pugh. So sánh với các nghiên cứu khác, nồng độ albumin trong nghiên cứu

của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Lo G.H.: 2,8 ± 0,4 mg/dL, thấp

hơn nghiên cứu của Villanueva: 30 ± 5 mg /L, của Mã Phước Nguyên 3,3

mg/dL, Albraldes J: 32,7 ± 0,6 mg/L [16], [32],[90], [146].

Nồng độ bilirubin huyết thanh trung bình mẫu nghiên cứu là 34,24 ±

33,12 µmol/L, tương đương mức điểm 2 trong thang điểm Child - Pugh. Giá

trị này nằm trong khoảng các nghiên cứu tương tự về xơ gan có giãn tĩnh

mạch thực quản của Ahmad I.: 29,58 ± 18,17 µmol /L, Lo G.H.: 37,4 ± 22,1

µmol /L, Perez - Ayuso R.M.: 37,4 ± 22,5 µmol/L, Villanueva C.: 40,8 ± 35,7

µmol/L [32], [92], [110], [146].

Tương tự nồng độ albumin và bilirubin, giá trị INR trung bình ở 2 nhóm

là 1,72 ± 0,57, tương đương mức điểm 2 trong thang điểm Child - Pugh.

89

Tổng hợp từ các bảng trên, chúng tôi có được bảng điểm Child - Pugh

biểu thị mức độ suy gan. Có gần 50% bệnh nhân có phân độ Child - Pugh B với

số điểm 7 - 9. Số bệnh nhân Child A và C có tỉ lệ gần giống nhau với khoảng

25% mỗi phân nhóm. So sánh với các nghiên cứu tương tự của de la Pena J., Lo

G.H., chúng tôi thấy tỉ lệ phân độ suy gan về mặt thang điểm Child - Pugh cũng

tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả này phù hợp với kết luận của

AASLD: Mức độ suy gan càng nặng tỉ lệ xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản

càng nhiều. Nghiên cứu của Tafarel J.R. cho thấy có sự khác biệt giữa chỉ số

Child - Pugh nhóm bệnh nhân xơ gan có và không có giãn tĩnh mạch thực quản

(p < 0,01) với OR = 0,80, 95% CI = 0,50 - 1,3 [30], [92], [107], [136].

4.1.2.2. Công thức máu

Xét nghiệm công thức máu cho thấy có sự giảm nồng độ hemoglobin ở

cả 2 nhóm. Nồng độ trung bình của hemoglobin là 9,32 ± 2,22 g/ dL, tương

đương mức độ thiếu máu vừa. Điều này có thể là do hậu quả của lần xuất

huyết trước đó của bệnh nhân kết hợp với suy giảm chức năng gan, suy giảm

chức năng tạo tạo máu.

Số lượng tiểu cầu hạ thấp ở cả 2 nhóm so sánh và nhóm nghiên cứu với số

lượng trung bình tiểu cầu là 89,44 ± 51,40 x 109/L. Có khá nhiều nghiên cứu đề

cập đến mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và sự xuất hiện giãn tĩnh mạch thực

quản ở bệnh nhân xơ gan. Nghiên cứu của Mã Phước Nguyên cho thấy giá trị

tiên đoán số lượng tiểu cầu 130 x 109/L với sự xuất hiện giãn tĩnh mạch thực

quản có độ nhạy 96,9%, độ đặc hiệu 51,6%. Nghiên cứu của Trần Ánh Tuyết

cho thấy với nồng độ tiểu cầu 80 x 109/L có khả năng phân biệt giữa nhóm bệnh

nhân xơ gan có và không có xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản (p < 0,001 với

OR = 7,51, 95% CI = 2,48 - 22,76). Nghiên cứu của Hoàng Trọng Thảng với giá

trị cắt tiểu cầu 97x 109/L có khả năng tiên đoán xuất hiện giãn tĩnh mạch thực

quản với độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 84,2%. Nghiên cứu của Tafarel J.R. với số

90

lượng tiểu cầu < 93 x 109/L có giá trị tiên đoán xuất hiện giãn tĩnh mạch thực

quản với độ nhạy 63,70%, độ đặc hiệu 64,30%, p < 0,01 với OR = 0,8, 95% CI =

0,8-0,9. Nghiên cứu của chúng tôi với giá trị tiểu cầu thấp 89,44 ± 51,40 x 109/L

đi kèm với tất cả bệnh nhân đều có giãn tĩnh mạch thực quản là khá phù hợp với

các nghiên cứu nói trên [16], [23], [29], [136].

4.1.2.3. Đặc điểm giãn tĩnh mạch thực quản

Định luật Laplace WT = (p1 - p2) x r/w biểu thị áp lực tác động lên

thành mạch (WT) tỉ lệ thuận với áp lực trong lòng mạch (p1), đường kính

lòng mạch (r) và tỉ lệ nghịch với độ dày thành mạch (w) [82]. Trong nhóm

bệnh nhân nghiên cứu đều có tiền sử xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực

quản chứng tỏ áp lực tác động lên thành mạch và trong lòng mạch là rất

lớn, gây giãn mạch và vỡ. Điều này có thể thấy trong bảng 3.4, giãn tĩnh

mạch thực quản độ III chiếm tỉ lệ rất lớn 94,1%, còn lại là giãn tĩnh mạch

thực quản độ II, không có bệnh nhân nào có giãn tĩnh mạch thực quản độ

I. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Mai Hồng Bàng, Nguyễn

Ngọc Thành, Lo G.H. và Villanueva C. [1], [25], [92], [146].

Cũng bảng 3.4 cho thấy sự phân bố dấu đỏ trên bề mặt giãn tĩnh mạch

thực quản, dấu đỏ xuất hiện chủ yếu trên giãn tĩnh mạch thực quản độ III

(95/96 bệnh nhân) và chỉ một số giãn tĩnh mạch thực quản độ II (4/6 bệnh

nhân), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Cũng như các nghiên cứu

khác của Dương Hồng Thái, Nguyễn Ngọc Thành, Lo G.H., nghiên cứu của

chúng tôi cho thấy giãn tĩnh mạch thực quản vỡ hầu hết chỉ xuất hiện ở giãn

tĩnh mạch thực quản độ II trở lên, không có giãn tĩnh mạch thực quản độ I [21],

[25], [91]. Sự xuất hiện dấu đỏ ở bề mặt giãn tĩnh mạch thực quản có thể lý giải

do phân độ giãn tĩnh mạch thực quản liên quan chặt chẽ đến áp lực lên thành

mạch và bên trong lòng tĩnh mạch giãn. Áp lực càng lớn, giãn tĩnh mạch càng

91

nhiều, thành tĩnh mạch căng và mỏng đi làm xuất hiện dấu đỏ trên lòng tĩnh

mạch giãn [30], [46].

4.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY TĂNG

ÁP CỬA

4.2.1. Đặc điểm nội soi bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày

4.2.1.1. Phân bố và độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi

Bảng 3.5 cho thấy hình ảnh BDDTAC xuất hiện chủ yếu ở thân vị (89,2%)

và phình vị (90,2%) so với hang vị (4,9%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả

nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như ở cả 2 nhóm (p < 0,001). Kết quả này

phù hợp với nghiên cứu của Iwao T. với tần suất xuất hiện BDDTAC ở thân và

phình vị cao hơn hang vị (p < 0,01) [80]. Tỉ lệ BDDTAC ở thân và phình vị ở

nhóm nghiên cứu và so sánh cũng như chung cả 2 nhóm trong nghiên cứu của

chúng tôi tương tự nhau. Điều này có thể là do cấu trúc hệ thống mạch của thân

và phình vị có nhiều điểm chung: Tĩnh mạch vị trái có kích thước khá lớn phụ

trách dẫn máu từ tĩnh mạch thực quản, vùng thân phình vị đổ trực tiếp vào tĩnh

mạch cửa. Tĩnh mạch vị trái cùng với tĩnh mạch vị ngắn và tĩnh mạch vị mạc

nối trái tạo nên một hệ thống mạch máu phủ khắp thân và phình vị. Một đặc

điểm đặc biệt của mạch máu vùng hệ thống tĩnh mạch cửa là không có van nên

khi có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, áp lực sẽ tác động trực tiếp đến các mạch

máu trực thuộc, gây nên tình trạng tăng áp lực trong hệ thống mạch máu đó và

làm giãn mạch, góp phần hình thành nên BDDTAC. Ngược lại, vùng hang môn

vị chủ yếu do tĩnh mạch vị phải phụ trách. Đây là một mạch máu nhỏ chạy

ngoằn ngoèo trước khi đổ vào tĩnh mạch cửa, do đó tình trạng tăng áp cửa sẽ

không tác động nhiều lên vùng hang môn vị và ít gây tình trạng giãn mạch, ít

tạo nên hình ảnh BDDTAC (Hình 1.6) [19], [113].

Tỉ lệ BDDTAC trong nghiên cứu của chúng tôi là 90,2%, một tỉ lệ khá

cao nhưng vẫn nằm trong khoảng tần suất dao động của BDDTAC. Nghiên

cứu của Burak K.W. có tỉ lệ BDDTAC là 65% nhưng nghiên cứu của

92

Curvêlo L.A. có tỉ lệ BDDTAC lên đến 93,4% [49], [52]. Ở Việt Nam,

nghiên cứu bước đầu của Trần Ngọc Lưu Phương trên 115 bệnh nhân xơ gan

cho thấy tỉ lệ BDDTAC là 42,6%, ngay bản thân tác giả nhận thấy tỉ lệ này

là thấp. Tác giả lý giải có thể là do nhận định chủ quan của mỗi người làm

nội soi. Sự dao động lớn này của BDDTAC có thể là do các phương pháp

lấy mẫu khác nhau cũng như cách nhìn nhận, định nghĩa BDDTAC theo các

cách thức khác nhau [17]. Một lý do khiến tỉ lệ BDDTAC trong nghiên cứu

của chúng tôi nằm ở mức cao là do tất cả các bệnh nhân đều có giãn tĩnh

mạch thực quản, với giãn độ II (6 bệnh nhân) và giãn độ III (96 bệnh nhân),

không có giãn tĩnh mạch thực quản độ I. Kết quả này phù hợp với nghiên

cứu của Primignani M. với kết quả cho thấy tần suất của BDDTAC có liên

quan đến sự xuất hiện và mức độ giãn tĩnh mạch thực quản [116].

Tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng thay đổi nhiều tuỳ theo nghiên cứu. Theo

Burak K.W., BDDTAC nhẹ dao động từ 65 - 90%, còn BDDTAC nặng thay

đổi từ 10 - 25%. Nghiên cứu của McCormack T.T. có tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng

là 56,9%/43,1%, trong khi nghiên cứu của Gupta có tỉ lệ khác hẳn: 85%/15%.

Tương tự, nghiên cứu Barakat M. có tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng: 68%/32%, tỉ lệ

đó của Curvêlo L.A. là 48,8%/51,2%. Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ

BDDTAC nhẹ/nặng là 89,1%/10,9%, một tỉ lệ khá cao trong các nghiên cứu

nhưng vẫn nằm trong khoảng thống kê thường gặp [42], [49], [52], [98].

Hiện nay vẫn còn khá nhiều phương pháp phân độ BDDTAC trong đó

phổ biến là 2 phương pháp phân chia 3 loại: Nhẹ, vừa, nặng và phương pháp

phân chia 2 loại: Nhẹ và nặng. Sử dụng nhiều phương pháp phân độ

BDDTAC làm cho tỉ lệ BDDTAC nhẹ và nặng thay đổi nhiều. Ngoài ra, cách

nhận định tổn thương cũng có ảnh hưởng đến tỉ lệ BDDTAC nặng nhẹ. Ví dụ:

Vết trợt dạ dày được McCormick P.A. xếp vào loại BDDTAC nặng trong khi

lại không được đề cập đến ở các tác giả khác. Phân loại của NIEC phân chia

BDDTAC ra làm 3 loại với các tổn thương đa dạng hơn như dấu chấm đỏ, đỏ

93

anh đào và mảng đà đen. Do đó theo chúng tôi, sự dao động của tần suất

BDDTAC và tỉ lệ BDDTAC nặng/nhẹ cũng phụ thuộc nhiều vào ứng dụng

phân loại và cách nhìn nhận tổn thương của mỗi tác giả. Nghiên cứu của

chúng tôi sử dụng phương pháp phân chia BDDTAC làm 2 loại, đây là

phương pháp được đa số nghiên cứu sử dụng do có nhiều ưu điểm hơn

phương pháp phân chia 3 loại [50], [99].

4.2.1.2. Phân bố vết trợt dạ dày trên nội soi

Bảng 3.6 cho thấy vết trợt dạ dày tập trung chủ yếu ở hang vị (15,7%) so

với thân vị (2,0%), không có ở phình vị (p < 0,01). Một số nghiên cứu cho thấy

vết trợt dạ dày xuất hiện với tần suất cao hơn có ý nghĩa ở bệnh nhân xơ gan so

với bệnh nhân không xơ gan và có thể là nguyên nhân gây xuất huyết ở bệnh

nhân xơ gan [40], [42]. Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như

nghiên cứu của Barakat M., vết trợt dạ dày xuất hiện chủ yếu ở hang vị so với

thân hay phình vị. Tuy nhiên, chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào lý giải tại

sao lại có hiện tượng này. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy BDDTAC đi

kèm với sự giảm bề dày lớp niêm mạc, giảm số lượng tế bào tuyến tiết, suy

giảm lớp màng nhầy bảo vệ kèm sự tăng nồng độ gastrin. Nghiên cứu của

Quintero E. cho thấy BDDTAC vùng hang vị đi kèm với sự tăng nồng độ

gastrin trong máu. Theo chúng tôi, sự xuất hiện vết trợt dạ dày ở hang vị chủ

yếu là do các nguyên nhân suy giảm lớp màng nhầy bảo vệ và sự tăng tiết

gastrin chủ yếu sản xuất ra bởi các tế bào G ở hang vị cùng với acid dạ dày.

Lớp niêm mạc ở hang vị đã bị suy yếu lại bị chính acid dịch dạ dày, acid mật

tấn công tại chỗ tạo điều kiện cho sự xuất hiện các vết trợt dạ dày và có thể là

tổn thương loét sau này [42], [117].

4.2.1.3. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ

giãn tĩnh mạch thực quản

Bảng 3.7 cho thấy không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC

và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản và cũng không có mối liên quan giữa

94

phân độ BDDTAC với phân độ giãn tĩnh mạch thực quản (p > 0,05). Điều này

cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây của Curvêlo L.A. và Gupta R.

Barakat M. không thấy có mối liên quan độ nặng của BDDTAC với sự xuất

hiện cũng như phân độ giãn tĩnh mạch thực quản. Gupta R. nhận thấy không

có mối liên quan giữa BDDTAC và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản, chức

năng gan qua thang điểm Child - Pugh và nguyên nhân gây xơ gan. Nghiên

cứu của Curvêlo L.A. cho thấy không có mối liên quan giữa HVPG và sự xuất

hiện cũng như phân độ BDDTAC. Tuy nhiên, nghiên cứu của Tarano D. và

CS cho kết quả ngược lại: BDDTAC có liên quan đến tình trạng tăng áp cửa

và mức độ giãn tĩnh mạch thực quản [42], [52], [72], [138].

Cũng bảng 3.7 cho thấy không có mối liên quan giữa sự xuất hiện vết

trợt dạ dày và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản. Một số nghiên cứu cho

thấy vết trợt dạ dày có liên quan đến tình trạng tăng áp lực cửa. Nghiên cứu

của Geraghty J.R. cho rằng sự xuất hiện vết trợt dạ dày ở bệnh nhân xơ gan

ngoài nguyên nhân do giảm bề dày lớp niêm mạc còn có nguyên nhân do

tình trạng tăng áp cửa gây nên hiện tượng ứ trệ hệ thống vi tuần hoàn tại

niêm mạc dạ dày nên lớp niêm mạc dễ bị tổn thương do các tác nhân tấn

công như rượu, muối mật, acid dạ dày. Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm thấy

nghiên cứu nào ở Việt Nam cũng như quốc tế đề cập cụ thể đến vấn đề này

như sự liên quan giữa vết trợt dạ dày và áp lực tĩnh mạch cửa hay phân độ

giãn tĩnh mạch thực quản [70].

4.2.1.4. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và

nguyên nhân xơ gan

Bảng 3.8 biểu thị mối liên quan giữa BDDTAC, vết trợt dạ dày với

nguyên nhân gây xơ gan. Có mối liên quan giữa nguyên nhân xơ gan do

rượu và xơ gan do rượu kết hợp viêm gan B với BDDTAC (p < 0,001).

Đồng thời, có mối liên quan giữa nguyên nhân xơ gan do rượu và sự xuất

hiện vết trợt dạ dày (p < 0,001). Rượu là một trong những nguyên nhân

95

hàng đầu gây xơ gan và cũng là nguyên nhân gây tổn thương trực tiếp lên

niêm mạc dạ dày. Do đó, mối liên quan giữa rượu và sự xuất hiện BDDTAC

cũng như vết trợt dạ dày là có thể lý giải được. Trên thực tế, nghiên cứu của

Auroux J. cho thấy sự xuất hiện vết trợt dạ dày trên bệnh nhân xơ gan có

liên quan đến tình trạng tăng áp cửa và rượu. Tìm hiểu mối liên quan giữa

rượu và tăng áp lực cửa, nghiên cứu của Luca A. cho thấy rượu, khác với các

nguyên nhân gây xơ gan khác, còn là tác nhân trực tiếp gây tăng áp lực cửa.

Tuy nhiên, chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu nào so sánh khả năng gây

tăng áp lực cửa giữa rượu và các nguyên nhân gây xơ gan khác [40], [95].

Hầu hết các nghiên cứu tìm hiểu về mối liên quan giữa BDDTAC và nguyên

nhân xơ gan của Abbasi A., Gupta R., Lo G.H., Ohta M., Yang M.T. khác

với của chúng tôi, cho thấy không có mối liên quan giữa nguyên nhân gây

xơ gan và BDDTAC [31], [72], [90], [102], [152].

4.2.1.5. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ

Child – Pugh, cổ trướng

Bảng 3.9 cho thấy tần suất xuất hiện BDDTAC ở các bệnh nhân Child

B (94,0%) nhiều hơn so với Child A (88,0%) và Child C (85,2%) nhưng sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Đã có một số nghiên cứu về

mối liên quan giữa BDDTAC và mức độ suy gan Child - Pugh. Tuy nhiên,

các nghiên cứu này có kết quả trái ngược. Sarin S.K., Dong L., Iwao T.,

Tarano D.và Yang M.T. nhận thấy sự xuất hiện BDDTAC có liên quan với

mức độ suy gan qua thang điểm Child - Pugh [53], [78], [123], [138], [152].

Ngược lại, nghiên cứu của Abbasi A., Gupta R. và Curvêlo L.A. không thấy

có mối liên quan nào giữa sự xuất hiện BDDTAC và mức độ suy gan qua

thang điểm Child - Pugh [31], [52], [72].

Bảng 3.9 cũng cho thấy có sự xuất hiện vết trợt dạ dày nhiều hơn ở

bệnh nhân xơ gan Child C (22,2%) và Child B (18,0%) so với Child A (8,0%)

nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Cũng như mối liên quan giữa

96

BDDTAC và mức độ suy gan, chúng tôi cũng nhận thấy không có mối liên

quan có ý nghĩa thống kê giữa vết trợt dạ dày và mức độ suy gan được biểu

thị bằng thang điểm Child - Pugh. Kết quả này cũng tương tự như kết luận

trong nghiên cứu của Barakat M. Tuy nhiên, nghiên cứu của Sacchetti C. lại

cho kết quả ngược lại, tần xuất xuất hiện vết trợt dạ dày liên quan có ý nghĩa

thống kê với mức độ suy gan qua thang điểm Child - Pugh [42], [122].

Như vậy, mối liên quan giữa BDDTAC, vết trợt dạ dày với chức năng

gan vẫn chưa rõ ràng. Điều này cho thấy sinh bệnh học của BDDTAC vẫn

còn nhiều điều chưa được biết, sự hình thành nên BDDTAC có sự tham gia

của nhiều yếu tố trong đó có thể có sự góp phần của chức năng gan. Theo

Dong L., suy chức năng gan có ảnh hưởng đến sự hình thành BDDTAC bởi

những lý do sau: 1. Tế bào gan bị viêm làm cho gan sưng nề, chèn ép mạch

máu cũng như mạch máu hệ thống cửa trong gan, làm gia tăng áp lực cửa. Tế

bào thiếu oxy gây hoại tử tế bào góp phần hình thành nên BDDTAC. 2. Quá

trình tế bào gan bị tổn thương, hoại tử sẽ hình thành nên một số chất hoạt

mạch sinh ra do rối loạn chuyển hoá, làm gia tăng tuần hoàn ngoại vi, gia tăng

giãn mạch ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc dạ dày, tạo nên BDDTAC. 3.

Bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối Child B, C thường có cổ trướng. Sự chèn ép

của cổ trướng lên hệ thống tĩnh mạch cửa làm gia tăng áp lực cửa và làm

BDDTAC thêm nặng nề hơn [53].

Theo những nghiên cứu về sinh bệnh học về BDDTAC ở bệnh nhân xơ

gan, rõ ràng tăng áp cửa có vai trò rất quan trọng trong sự hình thành và tiến

triển BDDTAC. Độ nặng của BDDTAC sẽ giảm đi hoặc biến mất với các

phương pháp điều trị giảm áp lực cửa nhưng phần lớn những nghiên cứu gần

đây cũng như nghiên cứu của chúng tôi đều cho thấy sự xuất hiện cũng như độ

nặng của BDDTAC không liên quan đến phân độ giãn tĩnh mạch thực quản

cũng như HVPG. Như vậy, rất có thể có một số yếu tố khác ảnh hưởng đến sự

hình thành và tiến triển của BDDTAC. NO là một trong những yếu tố quan

97

trọng đang được tập trung nghiên cứu. Cũng như vai trò của NO trong sự hình

thành giãn tĩnh mạch thực quản, một số nghiên cứu của Eleftheriadis E., El-

Newihi H.M. và Tsugawa K. cho thấy sự gia tăng nồng độ NO tại niêm mạc

BDDTAC cùng với sự hiện diện của yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu

VEGF [56], [58], [145].

Một số nghiên cứu cho thấy cổ trướng có thể có ảnh hưởng đến áp lực

tĩnh mạch cửa. Nghiên cứu của Escorcell A. và CS cho thấy sự gia tăng áp lực

ổ bụng trong đó có cổ trướng có thể làm ảnh hưởng đến huyết động trong

lòng tĩnh mạch giãn, làm gia tăng độ lớn, áp lực trong lòng mạch cũng như

trên thành mạch giãn. Hơn nữa, nghiên cứu của Luca A. cho thấy chọc tháo

cổ trướng có thể làm giảm áp lực cửa, giảm lưu lượng máu chảy đến các tạng

và tuần hoàn bàng hệ [60], [94]. Do đó, theo lý thuyết, cổ trướng có thể ảnh

hưởng đến sự xuất hiện và diễn tiến BDDTAC. Trên thực tế, nghiên cứu của

Dong L. nhận thấy các bệnh nhân xơ gan có cổ trướng làm diễn tiến

BDDTAC xấu đi nhưng tác giả không đưa ra con số chứng minh cụ thể [53].

Ngoài ra, chúng tôi không tìm thấy một nghiên cứu nào khác đề cập đến sự

liên quan giữa cổ trướng và BDDTAC. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết

quả ở bảng 3.10 cho thấy không có mối liên quan giữa sự xuất hiện

BDDTAC, vết trợt dạ dày và mức độ cổ trướng. Có thể cổ trướng chỉ là một

yếu tố trong mối liên quan giữa thang điểm Child - Pugh và BDDTAC cũng

như vết trợt dạ dày.

4.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh bệnh dạ dày tăng áp cửa

Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy hình ảnh phù nề niêm mạc xuất hiện với

tỉ lệ rất cao: 81,4%. Trong đó, tỉ lệ xuất hiện nhiều hơn ở thân vị (61,8%) so

với hang vị (51,0%) cho dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p >

0,05). Giải thích cho hiện tượng này có thể là do sự tăng lưu lượng dòng chảy

đến dạ dày dưới ảnh hưởng của tình trạng tăng áp cửa (ứ trệ chủ động) và tình

trạng ứ trệ tại niêm mạc dạ dày (ứ trệ thụ động). Bằng thực nghiệm, Ohta M.

98

và CS thấy có sự gia tăng lưu lượng tuần hoàn ở vùng đáy dạ dày so với hang

vị ở bệnh nhân xơ gan có BDDTAC, điều này có thể giải thích được tỉ lệ phù

nề niêm mạc vùng thân dạ dày cao hơn so với vùng hang vị. Ngoài ra, sự hình

thành BDDTAC có sự tham gia của một số yếu tố thể dịch như NO, glucagon,

prostaglandins… trong môi trường thiếu oxy lại càng làm cho lớp niêm mạc

phù nề hơn [102], [133], [143].

Hình ảnh giãn mạch trên giải phẫu bệnh ở thân vị (64,7%) nhiều hơn so

với hang vị (16,7%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Kết quả

này phù hợp với nhận định của McCormack T.T. và Lash R.H.: Hình ảnh giãn

mạch xuất hiện chủ yếu ở vùng thân và đáy dạ dày mặc dù cũng có thể xuất

hiện một số vị trí khác trên đường tiêu hoá. Ngoài ra, McCormack T.T. cũng

nhận thấy phần lớn vùng niêm mạc bình thường sẽ có hình ảnh giải phẫu bệnh

bình thường, tức là không có hình ảnh phù nề hay giãn mạch. Nhận định này

phù hợp với kết quả ở bảng 3.5 trong nghiên cứu của chúng tôi: BDDTAC

chiếm tỉ lệ phần lớn ở thân và phình vị so với hang vị trên hình ảnh nội soi, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) [85], [98].

Ngoài nguyên nhân do hiện tượng rối loạn tuần hoàn mạch máu vùng

niêm mạc và hạ niêm mạc dạ dày, NO được xác định là nguyên nhân chính gây

giãn mạch ở dạ dày bệnh nhân xơ gan. NO là chất gây giãn mạch mạnh được

gia tăng sản xuất ở tế bào nội mô mạch máu ngoại biên dưới tác động của tăng

áp cửa. Một số nghiên cứu cho thấy nồng độ NO gia tăng trong huyết thanh

cũng như tại chỗ BDDTAC ở bệnh nhân xơ gan [57], [58]. Ngoài ra, như đã đề

cập đến ở hình 1.6: Cấu trúc đặc biệt mạch máu hệ thống cửa ở vùng thân và

phình vị do tĩnh mạch vị trái và các nhánh của tĩnh mạch vị ngắn, tĩnh mạch vị

mạc nối là những mạch máu tương đối lớn chi phối trong khi vùng hang môn vị

chủ yếu do tĩnh mạch vị phải, tĩnh mạch trước môn vị là những mạch máu nhỏ

phụ trách. Do mạch máu của hệ thống cửa không có van, tình trạng tăng áp cửa

tác động trực tiếp đến các mạch máu phụ thuộc, mạch máu càng lớn, áp lực

99

càng mạnh. Do đó, mạch máu vùng thân và phình vị chịu nhiều áp lực hơn

mạch máu vùng hang vị, gây giãn mạch nhiều hơn ở thân phình vị so với hang

vị [19], [113].

Đi đôi với hình ảnh giãn mạch, bảng 3.11 cũng cho thấy có sự gia tăng

hình ảnh mạch máu tân tạo ở vùng thân vị (37,3%) so với hang vị (16,7%), sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Một nghiên cứu gần đây của Tsugawa

K. cho thấy có sự gia tăng nồng độ yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu

VEGF ở niêm mạc dạ dày có BDDTAC của bệnh nhân xơ gan. Tương tự vai

trò của VEGF trong giãn tĩnh mạch thực quản, có lẽ VEGF cũng có vai trò

quan trọng trong sự hình thành các mạch máu tân tạo, tăng sinh và giãn mạch ở

niêm mạc dạ dày. Do đó, giống như sự hình thành các mạch máu giãn, sự gia

tăng nồng độ VEGF tại niêm mạc dạ dày của bệnh nhân có BDDTAC dưới tác

động của tình trạng tăng áp cửa làm xuất hiện nhiều mạch máu tân tạo và giãn

mạch hơn ở vùng thân vị so với hang vị [145].

Cũng bảng 3.11 cho thấy phân bố vị trí hình ảnh xâm nhập tế bào

lympho, quá sản biểu mô tuyến và tăng sinh xơ xuất hiện với tỉ lệ nhiều

hơn ở hang vị so với thân vị, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê (p > 0,05). So sánh với nghiên cứu của Barakat M. với tỉ lệ mẫu sinh

thiết có sự xâm nhập tế bào lympho là 3% thì tỉ lệ này trong nghiên cứu

của chúng tôi cao hơn: 15,7% [42].

Cùng với hình ảnh xâm nhập tế bào lympho, bảng 3.11 cũng cho thấy sự

phân bố hình ảnh quá sản biểu mô tuyến ở hang vị (11,8%) nhiều hơn thân vị

(6,9%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Có thể nhận thấy tỉ lệ

hình ảnh xâm nhập tế bào lympho và tỉ lệ hình ảnh quá sản biểu mô tuyến là gần

giống nhau. Tương tự, hình ảnh xơ hoá cũng có thể gặp với tỉ lệ tương tự như

hình ảnh xâm nhập tế bào lympho, quá sản biểu mô tuyến (16,7%).

Tỉ lệ xơ hoá, hình ảnh xâm nhập tế bào lympho và quá sản biểu mô

tuyến xuất hiện nhiều ở hang vị so với thân vị với tỉ lệ gần giống nhau có thể

100

là do nguyên nhân vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori) vốn có tỉ lệ nhiễm

cao ở Việt Nam. Theo Tạ Long, tỉ lệ nhiễm H. pylori trong cộng đồng ở Việt

Nam lên đến 55-60%, cao hơn nhiều so với các nước phát triển với tỉ lệ nhiễm

khoảng 20-30% dân số [13].

Tổn thương giải phẫu bệnh của viêm dạ dày mạn do H. pylori là hình

ảnh các tế bào lympho tập trung chủ yếu ở hang vị, ít ở thân vị kèm theo các

hình ảnh tăng sinh ống tuyến tiết [26], [121]. Theo Balzano A., có mối liên

quan giữa sự hiện diện của H. pylori và mức độ viêm được biểu thị bằng các

tế bào viêm trên giải phẫu bệnh [41]. Các đặc điểm này khá phù hợp trong

nghiên cứu của chúng tôi. Trái với định nghĩa BDDTAC, đặc điểm giải phẫu

bệnh học BDDTAC trong nghiên cứu của chúng tôi có phần khác biệt so với

các nghiên cứu khác trên thế giới, đó là hiện diện tế bào viêm ở vùng hang vị

với tần suất khá cao. Sự khác biệt này có thể là do đặc điểm dịch tễ học về tần

suất nhiễm vi khuẩn H. pylori cao ở Việt Nam. Tuy nhiên, có một điều đáng

tiếc là mối liên quan giữa tần suất nhiễm H. pylori và tổn thương giải phẫu

bệnh trong nghiên cứu này không phải là mục tiêu nghiên cứu từ ban đầu nên

các xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao tìm H. pylori không được sử

dụng để chẩn đoán. Để khẳng định kết quả này theo chúng tôi cần có một

nghiên cứu độc lập khác.

Hình ảnh giải phẫu bệnh của BDDTAC ở bệnh nhân xơ gan không phải

là đặc điểm quá đặc hiệu, ngoài hình ảnh giãn mạch xuất hiện nhiều ở thân vị,

các hình ảnh khác có thể gặp ở các bệnh lý dạ dày khác nhất là viêm dạ dày

do nhiễm H. pylori mạn tính, bệnh dạ dày phản ứng do thuốc, acid dạ dày hay

dịch mật. Lash R.H. cho rằng hình ảnh giải phẫu bệnh của BDDTAC không

nên dùng đơn độc để chẩn đoán BDDTAC mà phải kết hợp với lâm sàng và

hình ảnh nội soi [85].

101

4.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

4.3.1. Đặc điểm các phương pháp điều trị

4.3.1.1. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Bảng 3.12 cho thấy số lượt thắt trung bình để đạt triệt tiêu giãn tĩnh

mạch thực quản hay trở về giãn tĩnh mạch thực quản độ I là 2,71 ± 0,81 (dao

động từ 1 - 5 lần) với tổng số vòng thắt trung bình: 13,31 ± 4,16. Số lượt

thắt trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của García Pagan

J.C.: 2,2 ± 1,1, tương tự nghiên cứu của Kuran S.: 2,5 ± 1,6 và Dương Hồng

Thái: 2,8 ± 0,1 nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Perez Ayuso R.M.:

3,2 ± 1,5, Lo G.H.: 3,6 ± 0,5, Altintas E.: 3,57 ± 1,99 [20], [36], [66], [83],

[90], [110]. Theo nhận xét của đa số các nghiên cứu, số lần thắt giãn tĩnh

mạch thực quản thường là từ 2 - 4 lần [5], [9], [51], [146]. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, khi thắt đến lần thứ 3 mà giãn tĩnh mạch thực quản không có

dấu hiệu giảm dần kích thước hay triệt tiêu hoặc trở về độ I, chúng tôi sẽ

không tiếp tục thắt nữa và xác định đó là trường hợp thắt giãn tĩnh mạch

thực quản không triệt tiêu.

4.3.1.2. Liều propranolol

Bảng 3.13 cho thấy liều propranolol hàng ngày được sử dụng ở nhóm

nghiên cứu: 68,73 ± 16,67 mg, nhóm so sánh: 68,09 ± 17,52 mg cũng như cả

2 nhóm: 68,43 ± 16,99 mg. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa

nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh (p > 0,05). Liều propranolol được sử dụng

trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Lo G.H.: 70 ±

35 mg, thấp hơn liều của Schepkle M.: 77,3 ± 39,5 mg, Perez Ayuso R.M.:

87,5 ± 79,7 mg và của Abraldes J.G.: 89 ± 56 mg, nhưng cao hơn Ahmad I.:

52 ± 22 mg và Lê Thành Lý: 42,67 mg [14], [32], [35], [90], [110], [131].

Nghiên cứu của Dương Hồng Thái và CS cho thấy có đến 63,6% bệnh

nhân xơ gan trong mẫu nghiên cứu đáp ứng nhịp tim theo tiêu chuẩn yêu cầu

với propranolol liều thấp 40mg. Một nghiên cứu khác của Zain-Hamid R. trên

người Malaysia cho thấy nồng độ propranolol trung bình để đáp ứng nhịp tim

102

giảm 25% so với mạch ban đầu là 60 mg. Chúng tôi nhận thấy dường như liều

propranolol cho người châu Âu, Mỹ cao hơn liều dùng cho người châu Á, có

thể là do có sự khác biệt về thể trọng. Tuy nhiên để có kết luận chính xác cần

có nghiên cứu cụ thể hơn về vấn đề này [21], [155].

4.3.13. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Các biến chứng của thắt giãn tĩnh mạch thực quản được biểu thị ở bảng

3.14. Biến chứng của thắt giãn tĩnh mạch thực quản trong nghiên cứu của

chúng tôi không nhiều và không trầm trọng. Chỉ có 1 (1,8%) bệnh nhân bị loét

lan rộng 2 tuần sau thắt, đáp ứng tốt với điều trị kháng tiết. Có 16 (29,1%) bệnh

nhân khó nuốt và 12 (21,8%) bệnh nhân đau ngực thoáng qua nhưng hết nhanh

sau 48 giờ. Chúng tôi nhận thấy không có các biến chứng nặng như xuất huyết

ổ loét, hẹp, thủng thực quản hay tử vong. Hầu hết các nghiên cứu khác về biến

chứng của thắt giãn tĩnh mạch thực quản cũng có kết quả tương tự như chúng

tôi. Nghiên cứu của Lo G.H. thắt giãn tĩnh mạch thực quản trên 60 bệnh nhân

xơ gan, số bệnh nhân xảy ra biến chứng là 14 (23%), trong đó phần lớn là

biến chứng nhẹ với khó nuốt (12%) và đau ngực thoáng qua (10%). Ngoài ra

có 2 (3%) bệnh nhân có xuất huyết do loét sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản

nhưng không gây tử vong [89]. Nghiên cứu của Perez - Ayuso R.M. thắt giãn

tĩnh mạch thực quản trên 39 bệnh nhân, biến chứng xảy ra trên 7 (17,9%) bệnh

nhân trong đó có 4 (10,3%) bệnh nhân xuất hiện đau ngực và khó nuốt thoáng

qua, 2 bệnh nhân xuất huyết từ ổ loét thắt giãn tĩnh mạch thực quản và có 1

trường hợp xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày [110]. Nghiên cứu của Trần

Văn Huy trên 40 bệnh nhân xơ gan được thắt giãn tĩnh mạch thực quản, các

biến chứng nhẹ chiếm đa số bao gồm 20,8% đau sau xương ức, nuốt đau 7,5%,

loét thực quản 1,7% [5]. Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng đánh giá sau 7

năm thắt giãn tĩnh mạch thực quản cho 178 bệnh nhân xơ gan có chảy máu tiêu

hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, ngoài hiệu quả cầm máu cấp cứu, tác

dụng làm mất búi giãn, phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản có ít biến

103

chứng mà phần lớn là nhẹ bao gồm đau ngực thoáng qua, sốt (4,9%), loét thực

quản (2,4%), các biến chứng này đều đáp ứng tốt với điều trị nội khoa [8]. Như

vậy, các biến chứng của thắt giãn tĩnh mạch thực quản trong nghiên cứu của

chúng tôi cũng như các nghiên cứu khác đa số đều là nhẹ và thoáng qua.

4.3.1.4. Tác dụng phụ do propranolol

Tác dụng phụ của propranolol được biểu thị ở bảng 3.15, nói chung tác

dụng phụ của propranolol rất thấp trong nghiên cứu của chúng tôi. Tác dụng

phụ hay gặp nhất là nhịp chậm: 2 bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu (3,6%) và 2

bệnh nhân ở nhóm so sánh (4,3%), chỉ có 1 bệnh nhân ở nhóm so sánh (2,1%)

phải ngưng điều trị dù đã giảm liều propranolol thấp nhất: 20 mg/ngày. Kết quả

này tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Thành với 1/40 (2,5%)

bệnh nhân phải ngưng điều trị do mạch chậm. Tuy nhiên, so với các nghiên cứu

khác, tác dụng phụ của propranolol trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn

khá nhiều. Nghiên cứu của Schepkle M. có đến 69% bệnh nhân có tác dụng

phụ khi dùng propranolol trong đó có 16% bệnh nhân phải ngưng propranolol

[131]. Một số nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ tác dụng phụ của propranolol 15-

16% nhưng có thể dao động từ 3 - 40% [32], [126]. Nghiên cứu của Perez -

Ayuso R.M. cho thấy chỉ có 2/36 (5,5%) bệnh nhân có tác dụng phụ chóng

mặt, khó thở phải ngưng propranolol [110]. Như vậy, tác dụng phụ propranolol

trên bệnh nhân xơ gan rất dao động, nguyên nhân có thể là do sự khác biệt của

của mẫu nghiên cứu.

4.3.1.5. Tác dụng phụ và liều propranolol

Bảng 3.16 tìm hiểu mối liên quan giữa liều propranolol và tác dụng phụ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tác dụng phụ thường xảy ra ở những liều

propranolol đầu tiên với liều thấp (1 bệnh nhân với liều 20 mg, 2 bệnh nhân

liều 40 mg và 1 bệnh nhân liều 60 mg), nếu bệnh nhân dung nạp tốt với liều

thấp thì tác dụng phụ có vẻ ít xảy ra hơn với liều cao hơn. Điều này được minh

104

chứng bằng liều propranolol của nhóm có tác dụng phụ thấp hơn có ý nghĩa

liều propranolol của nhóm không có tác dụng phụ (p < 0,01). Chúng tôi chưa

tìm thấy tài liệu nào đề cập đến mối liên quan giữa liều propranolol và tác dụng

phụ ngoại trừ nghiên cứu của Zain-Hamid R. Nghiên cứu này cho thấy có

8,33% bệnh nhân có tác dụng phụ ngay từ liều 30 mg propranolol/ngày [155].

Để tìm hiểu rõ hơn mối liên quan giữa liều propranolol và tác dụng phụ ở bệnh

nhân xơ gan, chúng tôi nhận thấy cần phải có một nghiên cứu với mẫu lớn hơn.

4.3.2. Hiệu quả phương pháp điều trị

4.3.2.1. Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản

Ở bảng 3.17, triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay trở về độ I đạt

được ở 43/55 bệnh nhân tương ứng với tỉ lệ 78,2%. Tỉ lệ này tương tự như

nghiên cứu của de la Pena J. (79%), Vũ Văn Khiên (75%), Dương Hồng Thái

(77,4%) và Trần Văn Huy (80%) [6], [10], [20], [107]. Một số nghiên cứu

khác cho kết quả khá dao động: Nghiên cứu của Lo G.H. có kết quả triệt tiêu

giãn tĩnh mạch thực quản là 70%, của Perez Ayuso R.M.: 89%, của Nguyễn

Mạnh Hùng: 63,7% trong khi của Kuran S. là 90,3% [8], [83], [87], [110].

Theo Vũ Văn Khiên, tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản có thể liên quan

đến mức độ suy gan, mức độ giãn tĩnh mạch thực quản và kinh nghiệm của

người thực hiện thắt giãn tĩnh mạch thực quản [9], [10].

Cũng ở bảng 3.17, chúng tôi nhận thấy ở nhóm so sánh có 4/47 bệnh

nhân giảm giãn tĩnh mạch thực quản về độ I, đạt tỉ lệ 8,5%. Như vậy,

propranolol vẫn có thể làm giảm kích thước giãn tĩnh mạch thực quản qua cơ

chế làm giảm áp lực cửa cho dù tỉ lệ thành công không cao. Nghiên cứu của

Feu cho thấy có 36% bệnh nhân xơ gan được điều trị propranolol có đáp ứng

giảm áp lực cửa bằng hoặc lớn hơn 20% trị số áp lực cửa ban đầu [62]. Một số

nghiên cứu về sử dụng propranolol trong việc giảm kích thước và triệt tiêu giãn

tĩnh mạch thực quản cũng đã được đề cập đến. Nghiên cứu của Orban -

Schiopu A.M. và CS cho thấy sử dụng propranolol cho bệnh nhân xơ gan có

105

tăng áp cửa sẽ giảm đáng kể kích thước tĩnh mạch giãn cũng như nguy cơ xuất

huyết, nghiên cứu của Escorcell A. nhận thấy propranolol có tác dụng làm

giảm có ý nghĩa thể tích, đường kính tĩnh mạch giãn so với ISMN. Một nghiên

cứu ở Việt Nam cũng cho kết quả tương tự, nghiên cứu của Dương Hồng Thái

dùng propranolol cho 33 bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản. Sau 1

tháng điều trị, tác giả nhận thấy có đến 29 bệnh nhân (62,6%) có giảm kích

thước búi giãn tĩnh mạch thực quản trong đó có 12 bệnh nhân (36,36%) giãn

tĩnh mạch thực quản trở về độ I. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu tương tự,

Feu F. nhận thấy mặc dù áp lực cửa giảm xuống có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân

dùng propranolol nhưng không có sự thay đổi có ý nghĩa về kích thước giãn

tĩnh mạch thực quản so với nhóm chứng [21], [59], [62], [103].

4.3.2.2. Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản theo thời gian

Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay trở về độ I giảm dần theo

thời gian tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng từ 78,2% tại thời điểm T0 đến

65,5% thời điểm T1 và 56,4% thời điểm T2 (Bảng 3.18). Tỉ lệ giảm dần này

được giải thích là do một số bệnh nhân triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản tử

vong hay giãn tĩnh mạch thực quản tái phát. Kết quả này cũng tương ứng với

tỉ lệ tăng dần của giãn tĩnh mạch thực quản độ II, III tại thời điểm 3 tháng và

6 tháng (Bảng 3.19, 3.20). Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu có

triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay giãn tĩnh mạch thực quản độ I luôn cao

hơn có ý nghĩa tỉ lệ bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản độ I của nhóm so

sánh tại cùng thời điểm (p < 0,001). Ngược lại, tỉ lệ bệnh nhân có giãn tĩnh

mạch thực quản độ III ở nhóm so sánh luôn cao hơn có ý nghĩa so với nhóm

nghiên cứu (p < 0,001).

3.3.2.3. Tỉ lệ xuất huyết sau thắt

Bảng 3.21 cho thấy xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tái phát

ở nhóm dùng propranolol (14 bệnh nhân chiếm 29,8%) nhiều hơn so với

nhóm điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol (3 bệnh

106

nhân chiếm 5,5%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Tỉ lệ xuất

huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở nhóm thắt giãn tĩnh mạch

thực quản kết hợp với propranolol (5,5%) tương tự như các nghiên cứu trong

nước với thời gian theo dõi 6 tháng của Trần Văn Huy và Nguyễn Ngọc

Thành là 5% [6], [25].

Cho dù ở nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản có thêm 1 trường hợp xuất

huyết do BDDTAC và 2 trường hợp xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày,

sự khác biệt giữa tổng số trường hợp xuất huyết sau thắt ở nhóm nghiên cứu

vẫn thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm so sánh (p < 0,05). Như vậy, propranolol

mặc dù không có tác dụng làm giảm hoàn toàn biến chứng xuất hiện giãn tĩnh

mạch dạ dày và độ nặng của BDDTAC nhưng vẫn có tác dụng một phần làm

giảm tỉ lệ biến chứng xuất huyết do giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC sau

thắt giãn tĩnh mạch thực quản. Điều này cũng thấy rõ trong biểu đồ 3.2 với đồ

thị Kaplan Maier với đường biểu diễn tần suất không xuất huyết theo thời gian

ở nhóm nghiên cứu cao hơn có ý nghĩa so với nhóm so sánh (p < 0,05).

Phần lớn các nghiên cứu trước đây khi so sánh hiệu quả phòng xuất

huyết tái phát bằng phương pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản

và thuốc CBKCL đều chỉ chú trọng đến tỉ lệ xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh

mạch thực quản mà ít chú ý xuất huyết do các nguyên nhân khác sau khi điều

trị, hoặc có ghi nhận trong kết quả nghiên cứu nhưng lại ít đề cập đến ở phần

bàn luận và kết luận. Nếu tính đến tỉ lệ của tất cả các nguyên nhân thì ý nghĩa

của nghiên cứu có thể sẽ khác. Hai nghiên cứu của Lo G.H. và của Villanueva

C. so sánh phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp nadolol

và ISMN với thuốc nadolol và ISMN, nếu so sánh tỉ lệ xuất huyết do vỡ giãn

tĩnh mạch thực quản tái phát thì phương pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh

mạch thực quản và thuốc thấp hơn có ý nghĩa so với phương pháp điều trị bằng

thuốc đơn thuần (p < 0,05) nhưng nếu lấy kết quả của tất cả các nguyên nhân

xuất huyết sau điều trị: Xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày, BDDTAC và

107

do loét thực quản sau thắt thì tỉ lệ xuất huyết giữa 2 nhóm không còn ý nghĩa

nữa [92], [146]. Tương tự, nghiên cứu của Perez - Ayuso R.M. so sánh tỉ lệ

xuất huyết sau thắt giữa 2 nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần với

nhóm điều trị propranolol, mặc dù tỉ lệ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực

quản thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm dùng propranolol nhưng do ở nhóm thắt

giãn tĩnh mạch thực quản xuất hiện một số trường hợp xuất huyết do vỡ giãn

tĩnh mạch dạ dày nên nếu tính tổng tỉ lệ xuất huyết do tất cả các nguyên nhân

thì không còn sự khác biệt giữa 2 nhóm [110].

Tuy nhiên, vẫn có một số nghiên cứu có kết quả khả quan hơn. Nghiên

cứu của de la Pena J. so sánh tỉ lệ xuất huyết sau thắt giữa 2 nhóm điều trị

nadolol và nhóm điều trị nadolol kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản. Nếu

tính tổng tỉ lệ xuất huyết sau thắt do tất cả các nguyên nhân thì tỉ lệ xuất huyết

ở nhóm điều trị kết hợp vẫn thấp hơn có ý nghĩa so với điều trị thắt giãn tĩnh

mạch thực quản đơn thuần. Một nghiên cứu của Lo G.H. so sánh tỉ lệ xuất

huyết tái phát giữa nhóm điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp

nadolol và sucrafate với nhóm điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn

thuần, kết quả thu được tương tự như kết quả của de la Pena J. [89], [108].

Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi nằm trong nhóm khả quan.

Mặc dù phương pháp điều trị kết hợp có thể có một số biến chứng xuất huyết

ngoài nguyên nhân do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tái phát nhưng tính về

tổng thể thì tỉ lệ xuất huyết sau thắt ở nhóm điều trị kết hợp vẫn thấp hơn có ý

nghĩa so với nhóm điều trị propranolol đơn thuần. Điều này chứng tỏ phương

pháp điều trị kết hợp vẫn có hiệu quả tốt kể cả nếu tính chung hết các nguyên

nhân xuất huyết.

3.3.2.4. Tỉ lệ sống còn

Cho dù có tỉ lệ xuất huyết thấp hơn sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản, tỉ

lệ tử vong của 2 nhóm vẫn không có gì khác biệt. Biểu đồ 3.3 cho thấy đường

biểu diễn tỉ lệ sống còn theo thời gian giữa 2 nhóm nghiên cứu và nhóm điều trị

108

propranolol đơn thuần vẫn không có gì khác biệt. Kết quả của các nghiên cứu

tương tự của de la Pena J., Lo G.H., Perez - Ayuso R.M. đều cho kết quả tương

tự: Mặc dù phương pháp điều trị kết hợp làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ xuất huyết

tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nhưng vẫn không làm thay đổi có ý

nghĩa tỉ lệ tử vong. Điều này cho thấy tử vong do các biến chứng của bệnh

nhân xơ gan ngoài xuất huyết còn nhiều nguyên nhân khác nữa. Đôi khi, thành

công trong điều trị một biến chứng chỉ là phần nhỏ trong tổng tỉ lệ tử vong do

các biến chứng nên không làm thay đổi tỉ lệ sống còn của bệnh nhân xơ gan.

Hơn nữa, thành công trong điều trị một số biến chứng của xơ gan này lại làm

xuất hiện hoặc gia tăng các biến chứng khác của xơ gan, ví dụ sau khi thắt triệt

tiêu giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh nhân vẫn có thể tử vong do nhiễm trùng,

xuất huyết do loét thực quản, xuất huyết do giãn tĩnh mạch dạ dày hay

BDDTAC… [90], [92], [108], [110].

Về nguyên nhân tử vong, trong số 10 bệnh nhân (6 nhóm nghiên cứu và

4 nhóm so sánh), chỉ có 2 bệnh nhân được xác định tử vong do chảy máu do vỡ

giãn tĩnh mạch thực quản tái phát và chảy máu do BDDTAC nặng. Chúng tôi

không thể tìm hiểu chính xác nguyên nhân tử vong của các bệnh nhân còn lại.

Tập tục sợ tử vong tại bệnh viện ở địa phương khiến phần lớn người nhà đều

đưa bệnh nhân về nhà trước khi tử vong, thông tin về thời gian tử vong chỉ

được xác định qua người nhà.

Như vậy, điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp

propranolol là một phương pháp khá tốt trong dự phòng xuất huyết tái phát do

vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cũng như xuất huyết do các nguyên nhân khác.

Phương pháp điều trị kết hợp chứng tỏ được tính ưu việt khi so sánh với các

phương pháp điều trị đơn thuần bằng nội soi hay thuốc đơn thuần. Tuy nhiên,

phương pháp này cũng như các phương pháp điều trị dự phòng xuất huyết

giãn tĩnh mạch thực quản tái phát khác vẫn chưa thể kéo dài khả năng sống

còn của bệnh nhân. Điều này cho thấy cần có những phương pháp điều trị mới

109

dựa trên những phát hiện gần đây về sinh bệnh học của tăng áp cửa và giãn

tĩnh mạch thực quản dạ dày nhằm kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân xơ gan.

4.4. TÁC ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LÊN BỆNH DẠ

DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY

4.4.1. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh nội soi

4.4.1.1. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian

Theo bảng 3.22, tỉ lệ xuất hiện BDDTAC ở thân và phình vị nhiều hơn

có ý nghĩa BDDTAC ở hang vị vào thời điểm khi vào viện (T0), sau 3 tháng

(T1) và sau 6 tháng (T2) với p < 0,001. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu

của Barakat M. với tỉ lệ BDDTAC ở vùng thân và phình vị luôn cao hơn ở

hang vị [42]. Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy có sự gia tăng số lượng BDDTAC

ở vùng hang vị ở nhóm nghiên cứu vào thời điểm T1 (10,9%) và T2 (7,3%) so

với T0 (3,6%) cho dù không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này có thể là do tác

động của thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản làm gia tăng ứ trệ dòng chảy

đến vùng hang vị.

Cũng bảng 3.22, vào thời điểm T1, T2, tỉ lệ BDDTAC có vẻ giảm đi ở

cả 2 nhóm do theo qui định lấy mẫu là số bệnh nhân ban đầu ở mỗi nhóm là

55 ở nhóm nghiên cứu và 47 ở nhóm so sánh. Trên thực tế là tỉ lệ này tăng lên

ở nhóm nghiên cứu do vào thời điểm T1 (còn 52 bệnh nhân) và T2 (còn 45

bệnh nhân) có một số bệnh nhân tử vong hoặc bỏ cuộc. Ở nhóm so sánh, tỉ lệ

BDDTAC ít thay đổi so với ban đầu nếu tính trên số bệnh nhân vào thời điểm

T1 (43 bệnh nhân) và T2 (40 bệnh nhân). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê so với nhóm so sánh (p > 0,05), điều này có thể là do có tác

động của propranolol làm giảm dòng chảy đến dạ dày và làm giảm ứ trệ tại

niêm mạc dạ dày [105].

4.4.1.2. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian

Theo bảng 3.23, độ nặng tính theo điểm ở thân và phình vị cũng cao

hơn có ý nghĩa so với hang vị. Đặc điểm này chúng tôi chưa thấy nghiên cứu

110

nào đề cập đến. Giải thích điều này, theo chúng tôi có thể là do đặc điểm phân

bố mạch máu của các nhánh hệ thống tĩnh mạch cửa ở niêm mạc dạ dày như

đã đề cập ở hình 1.6.

Xét về mức độ nặng của BDDTAC, số điểm của BDDTAC có xu

hướng tăng lên theo thời gian ở nhóm nghiên cứu nhưng không có sự khác

biệt giữa thời điểm T1, T2 so với T0. Sự gia tăng tỉ lệ và độ nặng BDDTAC

trong nghiên cứu của chúng tôi khá phù hợp với nghiên cứu của Yoshikawa

I. với phương pháp đo dòng chảy đến niêm mạc dạ dày bằng phương pháp

Doppler laser, tác giả nhận thấy có sự suy giảm dòng chảy sau thắt giãn tĩnh

mạch thực quản và làm nặng thêm BDDTAC [153]. Mặt khác, kết quả này

cũng tương tự với nghiên cứu của Lo G.H. nhằm làm rõ vai trò của

propranolol. Nghiên cứu này so sánh sự xuất hiện và độ nặng của BDDTAC

ở 2 nhóm nghiên cứu thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol và

nhóm chứng thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần. Cho dù BDDTAC có

diễn tiến xấu đi ở cả 2 nhóm sau thắt, tác giả nhận thấy ở BDDTAC ở nhóm

chứng diễn tiến xấu hơn nhóm nghiên cứu về mặt gia tăng tỉ lệ BDDTAC

cũng như độ nặng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tác giả kết

luận có được kết quả này là do vai trò của propranolol làm giảm độ nặng

BDDTAC [90].

Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu tính theo điểm số thì

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa vào các thời điểm T1, T2 ở

nhóm điều trị propranolol đơn thuần so với nhóm điều trị kết hợp propranolol

và thắt giãn tĩnh mạch thực quản. Điều này có được có thể là do tác dụng của

propranolol làm giảm độ nặng của BDDTAC gây ra sau thắt giãn tĩnh mạch

thực quản.

Một số nghiên cứu bắt đầu tìm hiểu tác dụng cũng như cơ chế tác dụng của

propranolol đến tiến triển của BDDTAC. Hosking S.W. nhận thấy propranolol có

tác dụng làm ngưng xuất huyết BDDTAC cũng như giảm độ nặng của BDDTAC

111

ở bệnh nhân xơ gan. Nghiên cứu Perez - Ayuso R.M. cũng có kết luận tương tự

kèm theo sự gia tăng khả năng sống còn của nhóm điều trị propranolol sau 30

tháng theo dõi. Nghiên cứu của Panes J. đi sâu tìm hiểu cơ chế tác dụng của

propranolol lên BDDTAC. Với phương pháp đo dòng chảy niêm mạc dạ dày

bằng Doppler laser và đo ảnh phổ phản xạ, tác giả nhận thấy propranolol làm

giảm sự gia tăng dòng chảy đến niêm mạc dạ dày, làm giảm nguy cơ xuất huyết

do BDDTAC ở bệnh nhân xơ gan [75], [105], [109].

Như vậy, sự không có khác biệt giữa phân bố và độ nặng BDDTAC

theo thời gian giữa 2 nhóm có thể là do tác dụng của propranolol (Bảng 3.22,

3.23). Propranolol ngoài tác dụng làm làm giảm cung lượng tim qua cơ chế ức

chế thụ thể bêta 1 còn có tác dụng co mạch tạng, giảm dòng chảy đến các tạng

qua cơ chế ức chế thụ thể bêta 2, trong đó sự ức chế thụ thể bêta 2 có thể

mạnh hơn ức chế thụ thể bêta 1 [46]. Sự giảm dòng chảy đến niêm mạc dạ

dày dưới tác dụng của propranolol cũng đã được chứng minh cụ thể bằng thực

nghiệm của Pannes J. [105].

4.3.1.3. Phân bố vết trợt dạ dày trên nội soi theo thời gian

Bảng 3.24 cho thấy vết trợt dạ dày xuất hiện chủ yếu ở hang vị hơn là

thân và phình vị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm nghiên cứu, nhóm so

sánh cũng như cả 2 nhóm (p < 0,05). Tỉ lệ vết trợt dạ dày hầu như ít thay đổi

theo thời gian ở cả nhóm nghiên cứu cũng như nhóm so sánh. Điều này cũng

có thể hiểu được là do cơ chế hình thành nên vết trợt dạ dày không chịu ảnh

hưởng trực tiếp của tình trạng tăng áp cửa mà do sự suy yếu của cơ chế bảo vệ

niêm mạc dạ dày và tấn công acid dịch vị, dịch mật ở hang vị. Tuy nhiên, tăng

áp cửa có thể là yếu tố đầu tiên và quyết định hình thành nên vết trợt dạ dày.

Dưới tác động của tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan, niêm mạc dạ dày dễ bị tổn

thương do sự thay đổi dòng chảy dạ dày, giảm prostagladins và tăng sản xuất

NO tại niêm mạc dạ dày. Niêm mạc dạ dày bị phù nề, giảm bề dày, giảm làm

112

mới làm tăng nguy cơ tổn thương dưới tác động của acid tiết ra trực tiếp từ các

tế bào tuyến tiết ở hang vị và sự trào ngược dịch mật [49], [133].

Hiện nay, vẫn còn tranh cãi về xếp loại vết trợt dạ dày ở bệnh nhân xơ gan,

một số nghiên cứu xếp loại vết trợt dạ dày không liên quan đến BDDTAC trong khi

một số nghiên cứu cho rằng đó là một dạng BDDTAC. Xét về mặt cơ chế hình

thành nên vết trợt dạ dày cũng như các mối liên quan đã được đề cập, chúng tôi

nhận thấy tổn thương này khá tương đồng với BDDTAC. Do đó, chúng tôi nghiêng

về ý kiến xếp loại vết trợt dạ dày là một dạng của BDDTAC.

4.4.1.4. Sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày theo thời gian

Sau 3 tháng, bắt đầu có sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày ở cả nhóm

nghiên cứu: 5,4% và nhóm so sánh: 4,3% (Bảng 3.25). Tỉ lệ giãn tĩnh mạch

dạ dày tăng lên sau 6 tháng ở cả nhóm nghiên cứu: 9,1% và nhóm so sánh:

6,3% (Bảng 3.26). Chúng tôi cũng nhận thấy ở nhóm nghiên cứu chỉ xuất hiện

giãn tĩnh mạch dạ dày phía phình vị (GOV2) trong khi ở nhóm so sánh xuất

hiện chủ yếu giãn tĩnh mạch dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1). Nghiên cứu

của Sarin S.K. về giãn tĩnh mạch dạ dày ở 586 bệnh nhân tăng áp cửa cho

thấy giãn tĩnh mạch dạ dày hay gặp nhất là ở phía bờ cong nhỏ. Sarin S.K.

cũng nhận thấy phần lớn giãn tĩnh mạch dạ dày phía bờ cong nhỏ biến mất

sau khi can thiệp nội soi triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản. Khi đó, tỉ lệ giãn

tĩnh mạch dạ dày phía phình vị lại chiếm đa số so với giãn tĩnh mạch dạ dày

phía bờ cong nhỏ [124], [125]. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng tương

tự như nghiên cứu của Sarin S.K, sự xuất hiện chủ yếu giãn tĩnh mạch dạ dày

phía phình vị ở nhóm nghiên cứu có thể là do tác động của phương pháp thắt

giãn tĩnh mạch thực quản làm giảm tỉ lệ giãn tĩnh mạch dạ dày phía bờ cong

nhỏ. Tương tự, nghiên cứu của Sarwar S. về sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ

dày sau triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản cho thấy giãn tĩnh mạch dạ dày

xuất hiện chủ yếu ở phía phình vị [129].

113

4.4.2. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh giải phẫu bệnh

4.4.2.1. Phân bố vị trí hình ảnh phù nề niêm mạc dạ dày trên giải phẫu bệnh

theo thời gian

Hình ảnh phù nề xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so với hang vị mặc dù

sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở các thời điểm T0 và T2 (Bảng 3.27).

Sự phù nề niêm mạc có thể như đã được được giải thích từ trước là do tăng

dòng chảy đến niêm mạc dạ dày, tác động của một số yếu tố khác như NO,

glucagon, prostaglandins. Ngoài ra, do đặc điểm phân bố của hệ thống các

nhánh mạch máu của tĩnh mạch cửa tại dạ dày nên có thể hình ảnh phù với

xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so với hang vị (hình 1.6). Mặt khác tính chất

phù nề niêm mạc có vẻ lan tỏa nên tỉ lệ hình ảnh phù nề xuất hiện ở hang vị

cũng không phải là ít. Điều này giải thích không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê về tỉ lệ phù nề niêm mạc vùng thân và hang vị [42].

4.4.2.2. Phân bố vị trí hình ảnh giãn mạch trên giải phẫu bệnh theo thời gian

Theo bảng 3.28, hình ảnh giãn mạch xuất hiện nhiều hơn có ý nghĩa

thống kê ở thân vị so với hang vị ở cả nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh cũng

như cả 2 nhóm tại thời điểm T0 và T2. Giải thích hiện tượng này có thể là do

tác động trực tiếp của tăng áp cửa, sự gia tăng nồng độ NO trong huyết thanh

cũng như tại chỗ niêm mạc BDDTAC làm các mạch máu giãn ra tương ứng

với hình ảnh niêm mạc dạng khảm trên nội soi. Ngoài ra, sự phân bố mạch

máu vùng thân và hang vị khác nhau có thể dẫn đến tỉ lệ phân bố hình ảnh

giãn mạch máu khác nhau giữa thân và hang vị (Hình 1.6).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cùng chung nhận định với nghiên

cứu của Lash R.H với hình ảnh giãn mạch xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so

với hang vị. Tương tự, kết quả nghiên cứu của chúng tôi trùng hợp với nghiên

cứu của Barakat M., nghiên cứu này cho thấy sự xuất hiện hình ảnh giãn

mạch nhiều hơn có ý nghĩa ở BDDTAC nặng so với nhẹ (p < 0,01). Theo

bảng 3.23 độ nặng BDDTAC ở vùng thân và phình vị trong nghiên cứu của

114

chúng tôi cao hơn nhiều so với hang vị (p < 0,001) tương ứng với tỉ lệ hình

ảnh giãn mạch xuất hiện cũng nhiều hơn [42], [85].

4.4.2.3. Phân bố vị trí hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh theo

thời gian

Ở hình 3.29, hình ảnh mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều ở thân vị so

với hang vị tại thời điểm T0, T2 ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh và cả 2

nhóm. Tuy nhiên, sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê ở nhóm so sánh và

chung cả 2 nhóm tại thời điểm T0 (p < 0,05).

Nghiên cứu của El-Khayat H.R. và CS cho thấy có sự gia tăng hình ảnh

phù nề, giãn mạch, mạch máu tân tạo đi kèm với sự gia tăng protein của phân

tử VEGF có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) tại niêm mạc dạ dày sau thắt triệt

tiêu giãn tĩnh mạch thực quản [57].

Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi một phần phù hợp với nghiên cứu

của El-Khayat H.R. chứng tỏ có vai trò tham gia của VEGF cùng với NO trong

việc hình thành mạch máu tân tạo, tăng sinh mạch máu và giãn mạch máu dạ

dày góp phần tạo nên BDDTAC ngoài vai trò đã được biết của VEGF và NO

trong việc hình thành và phát triển giãn tĩnh mạch thực quản [57], [145].

Mặt khác, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên

cứu và nhóm so sánh về các hình ảnh giải phẫu bệnh phù nề niêm mạc, giãn

mạch máu hay mạch máu tân tạo tại thời điểm T2 sau thắt giãn tĩnh mạch

thực quản. Có thể propranolol có tác dụng làm giảm sự khác biệt giữa 2 nhóm

qua cơ chế giảm áp lực cửa và làm giảm dòng chảy đến niêm mạc dạ dày.

Như vậy, propranolol ngoài tác dụng làm giảm độ nặng của BDDTAC sau

thắt giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi còn có tác dụng làm giảm hình ảnh

phù nề, giãn mạch và mạch máu tân tạo trên hình ảnh giải phẫu bệnh. Ngoài

ra, sự khác biệt không còn ý nghĩa thống kê về hình ảnh mạch máu tân tạo

giữa thân và hang vị vào thời điểm T2 cũng có thể là do tác dụng của

propranolol, tác dụng giảm áp lực cửa và giảm dòng chảy đến niêm mạc dạ

115

dày có thể làm giảm tác động đến phân tử VEGF, làm giảm khả năng hình

thành mạch máu mới ở thân vị (Bảng 3.29).

4.4.2.4. Phân bố vị trí hình ảnh xâm nhập tế bào lympho, xơ hóa và quá sản

biểu mô tuyến trên giải phẫu bệnh theo thời gian

Bảng 3.30, 3.31, 3.32 cho thấy không có sự thay đổi nhiều về hình ảnh

xâm nhập tế bào lympho, xơ hoá và quá sản biểu mô tuyến tại thời điểm T0

và T2. Tế bào viêm lympho thường thấy ở hang vị nhưng cũng có thể gặp ở

thân vị. Tình trạng tăng áp cửa rõ ràng không có ảnh hưởng đến quá trình

viêm. Sự xuất hiện tế bào viêm lympho nhiều ở hang vị có thể do vùng hang

vị là nơi tập trung của vi khuẩn H. pylori vốn có tỉ lệ nhiễm cao ở Việt Nam

[13]. Theo Trần Thiện Trung, đặc điểm mô bệnh học của viêm dạ dày mạn do

H. pylori là sự xâm nhập của tế bào lympho ở vùng cận niêm mạc, tỉ lệ xuất

hiện có thể lên đến 90% [26]. Theo nghiên cứu của Balzano A., tình trạng

nhiễm H. pylori quyết định mức độ viêm mạn trên giải phẫu bệnh và độc lập

với vết trợt dạ dày ở hang vị. Diệt trừ H. pylori không làm biến mất hình ảnh

vết trợt dạ dày ở bệnh nhân xơ gan [40]. Ngoài ra, một số nghiên cứu khác

cũng chứng tỏ được tình trạng nhiễm H. pylori không liên quan đến sự xuất

hiện và tiến triển của BDDTAC [49], [53], [98].

Mặt khác, hang vị có thể còn là nơi xảy ra phản ứng viêm do sự tấn

công của dịch mật và acid dạ dày. Đặc điểm giải phẫu bệnh ở bảng 3.31, 3.32

biểu thị phản ứng của niêm mạc dạ dày trong quá trình viêm với các hình ảnh

quá sản biểu mô tuyến và xơ hoá hay gặp ở hang vị [26].

Có rất ít các nghiên cứu đề cập đến sự thay đổi hình ảnh giải phẫu bệnh

sau can thiệp nội soi. Ngoài nghiên cứu của El-Khayat H.R. đề cập đến hiện

tượng gia tăng hình ảnh phù nề, giãn mạch và mạch máu tân tạo sau thắt giãn

tĩnh mạch thực quản, chúng tôi tìm thấy một nghiên cứu khác của McCormick

P.A. đề cập đến một phần của vấn đề này nhưng có kết quả ngược lại: Triệt

tiêu giãn tĩnh mạch thực quản không làm thay đổi hình ảnh giãn mạch ở bệnh

116

nhân xơ gan có BDDTAC. Do đó, chúng tôi nhận thấy cần phải có thêm các

nghiên cứu khác về mối liên quan giữa thắt giãn tĩnh mạch thực quản và sự

biến đổi hình ảnh giải phẫu bệnh niêm mạc dạ dày cũng như hiệu quả của

propranolol lên các hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh để có một kết luận

chính xác hơn [99].

Tóm lại, BDDTAC vẫn là một dạng tổn thương ở niêm mạc dạ dày ở

bệnh nhân xơ gan khá mới mẻ đang cần được khám phá. Vẫn còn ít nghiên cứu

đề cập đến hình ảnh nội soi và giải phẫu bệnh của dạng tổn thương này và vẫn

có rất ít nghiên cứu đề cập đến vai trò của thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết

hợp propranolol lên diễn tiến của BDDTAC. Thực hiện những nghiên cứu này

là cần thiết để có thể giúp hiểu rõ cơ chế hình thành BDDTAC ở bệnh nhân xơ

gan, qua đó có thể đưa ra được những phương pháp điều trị hiệu quả tổn

thương này. Nghiên cứu của chúng tôi hy vọng sẽ đóng góp một phần nhỏ

trong mục tiêu đó.

117

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 102 bệnh nhân xơ gan có xuất huyết giãn tĩnh mạch

thực quản được phân chia thành nhóm điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản

kết hợp propranolol và nhóm so sánh điều trị propranolol đơn thuần, chúng

tôi có một số kết luận như sau:

1. Đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa

1.1. Đặc điểm nội soi của bệnh dạ dày tăng áp cửa

Bệnh dạ dày tăng áp cửa chiếm tỉ lệ 90,2%, phân bố nhiều ở thân vị:

89,2% và phình vị: 90,2%, ít ở hang vị: 4,9% (p < 0,001). Tỉ lệ bệnh dạ dày

tăng áp cửa nhẹ: 89,1%, nặng: 10,9%.

Vết trợt dạ dày có tỉ lệ: 16,7%, nhiều ở hang vị: 15,7%, ít ở thân vị: 2,0%,

không có ở phình vị (p < 0,01).

Không có mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ

dày với mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, phân độ Child - Pugh, mức độ cổ

trướng nhưng có mối liên quan với nguyên nhân xơ gan do rượu (p < 0,001).

1.2. Đặc điểm mô bệnh học

Tỉ lệ hình ảnh niêm mạc phù nề: 81,4%, giãn mạch: 67,6%, mạch máu

tân tạo: 46,1%, xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so với hang vị, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê về hình ảnh giãn mạch và mạch máu tân tạo (p < 0,01).

Tỉ lệ hình ảnh xâm nhập tế bào lympho: 15,7%, quá sản biểu mô tuyến:

13,7%, tăng sinh xơ: 16,7%, xuất hiện nhiều ở hang vị so với thân vị, sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

2. Đặc điểm và hiệu quả của phương pháp điều trị trong dự phòng xuất

huyết tái phát

2.1. Đặc điểm phương pháp điều trị

2.1.1. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản:

Số lần thắt trung bình: 2,71 ± 0,81 với tổng số vòng thắt: 13,31 ± 4,16.

118

2.1.2. Liều propranolol trung bình: 68,43 ± 16,99 mg/ngày.

2.1.3. Biến chứng của phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Có 29,1% bệnh nhân khó nuốt, 21,8% bệnh nhân đau ngực thoáng qua,

1,8% loét lớn sau thắt.

2.1.4. Tác dụng phụ của propranolol

Có 3,6% ở nhóm điều trị kết hợp, 4,2% ở nhóm điều trị propranolol

đơn thuần có nhịp chậm, trong đó 2,1% phải ngưng điều trị.

2.2. Hiệu quả của phương pháp điều trị

Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol làm giảm tỉ lệ xuất

huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có ý nghĩa so với điều trị

propranolol đơn thuần (p < 0,01, RR = 5,07, 95% CI = 1,54 - 16,73).

Tỉ lệ xuất huyết sau thắt do tất cả các nguyên nhân ở nhóm điều trị kết

hợp thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm điều trị propranolol đơn thuần (p < 0,05,

RR = 2,73, 95% CI = 1,14 - 6,54).

3. Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và

giãn tĩnh mạch dạ dày

3.1. Tác động lên sự phân bố và độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa

Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol không làm thay đổi có ý

nghĩa sự phân bố, độ nặng của bệnh dạ dày tăng áp cửa và phân bố của vết trợt dạ

dày so với nhóm điều trị propranolol đơn thuần trong thời gian theo dõi (p > 0,05).

Phương pháp điều trị kết hợp không làm thay đổi có ý nghĩa hình ảnh giải

phẫu bệnh ở nhóm nghiên cứu so với nhóm điều trị propranolol đơn thuần tại thời

điểm sau 6 tháng (p > 0,05).

3.2. Tác động lên sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày

Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol không làm gia tăng có

ý nghĩa sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày tại thời điểm sau 3 tháng và 6 tháng

so với điều trị propranolol đơn thuần (p >0,05).

119

KIẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu này, chúng tôi có một số kiến nghị như sau:

1. Xét về hiệu quả dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch

thực quản cũng như xuất huyết do tất cả các nguyên nhân, phương pháp điều trị

thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol là phương pháp được lựa

chọn so với phương pháp điều trị propranolol đơn thuần.

2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol không làm xấu đi

tình trạng bệnh dạ dày tăng áp cửa cũng như gia tăng xuất hiện giãn tĩnh mạch

dạ dày trong khoảng thời gian 6 tháng. Tuy nhiên, cần tiếp tục theo dõi diễn

tiến của những tổn thương này trên những nghiên cứu khác để có thể đánh giá

toàn diện hơn về hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp này.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN

ĐÃ CÔNG BỐ

1. Trần Phạm Chí, Trần Như Nguyên Phương, Lâm Thị Vinh (2009),

“Điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi”, Tạp chí Y học lâm sàng,

Bệnh viện trung ương Huế, Nhà xuất bản Đại Học Huế, 1, tr. 3-8.

2. Trần Phạm Chí, Hoàng Trọng Thảng (2013), “Nghiên cứu hiệu quả

điều trị dự phòng xuất huyết tái phát bằng propranolol và propranolol kết hợp

thắt giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí Y Dược học,

Trường đại học Y Dược Huế, 15, tr. 107-114

3. Trần Phạm Chí, Hoàng Trọng Thảng, Hồ Ngọc Sang (2013), “Khảo sát

đặc điểm hình ảnh nội soi, giải phẫu bệnh của bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh

nhân xơ gan”, Tạp chí Y Dược học, Trường đại học Y Dược Huế, 16, tr. 62-67.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Mai Hồng Bàng (2005), “Thắt tĩnh mạch cấp cứu điều trị xuất huyết tiêu

hoá do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản”, Y học thực hành, 11, tr. 48-50.

2. Bộ Y tế - JICA CRH Technical cooperation project (1999), Tài liệu

hướng dẫn nội soi dạ dày tá tràng, Bệnh viện Chợ Rẫy, tr. 13-14, 20-21.

3. Phạm Quang Cử (2003), “Nhận xét một số yếu tố tiên lượng biến chứng

xuất huyết tiêu hoá do giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan”, Y

học thực hành, 8, tr. 14-16.

4. Nguyễn Xuân Hiên (2009), “Nghiên cứu hình ảnh nội soi của niêm mạc

thực quản ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí khoa học Tiêu hóa Việt Nam,

tr. 1075-1079.

5. Trần Văn Huy, Phạm Văn Lình, Phạm Minh Đức (2006), “Hiệu quả của

kỹ thuật thắt vòng cao su qua nội soi trong điều trị xuất huyết do vỡ tĩnh

mạch trướng thực quản”, Y học thực hành, 532, tr. 23-29.

6. Trần Văn Huy (2006), “Hiệu quả của thắt vòng cao su qua nội soi kết

hợp với propranolol trong dự phòng tái phát vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

ở bệnh nhân xơ gan”, Y học Việt Nam, Chuyên đề gan mật, tr. 140-149.

7. Trần Văn Huy (2012), “Cập nhật về điều trị và dự phòng xuất huyết

tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí

Minh, 16 (3), tr. 12-17.

8. Nguyễn Mạnh Hùng, Vũ Văn Khiên, Nguyễn Tiến Thịnh và CS (2011),

“Đánh giá kết quả 7 năm thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi ở bệnh

nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hoá do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản”, Y

học thực hành, 768 (6), tr. 21-24.

9. Vũ Văn Khiên, Bùi Văn Lạc (2002), “Kết quả điều trị thắt tĩnh mạch

thực quản cho 20 bệnh nhân”, Y học thực hành, 9, tr. 22-24.

10. Vũ Văn Khiên, Vũ Trường Khanh, Nguyễn Mạnh Hùng và CS (2012),

“Hiệu quả cầm máu cấp cứu và làm mất búi giãn ở bệnh nhân xơ gan có

xuất huyết tiêu hoá do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản”, Tạp chí Gan Mật

Việt Nam, 20, tr. 40-46.

11. Đinh Quí Lan (2011), “Tình hình bệnh gan mật Việt Nam và các giải

pháp chiến lược”, Tạp chí Gan Mật Việt Nam, 16 & 17, tr. 7-9.

12. Nguyễn Phước Lâm (2011), “Hiệu quả điều trị nội soi cấp cứu xuất

huyết tiêu hoá do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản”, Tạp chí khoa học Tiêu

hóa Việt Nam, 5 (24), tr. 1596-1603.

13. Tạ Long (2003), Bệnh lý dạ dày - tá tràng và vi khuẩn Helicobacter

pylori, Nhà xuất bản Y học, tr. 43-45, 68-77.

14. Lê Thành Lý (2012), “Nghiên cứu đánh giá sơ bộ kết quả điều trị dự

phòng tiên phát xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn”,

Tạp chí khoa học Tiêu hóa Việt Nam, 26, tr. 1750-1756.

15. Netter F.H. (1997), “Các tĩnh mạch của thực quản”, Atlas giải phẫu người,

Nhà xuất bản Y học, tr. 226.

16. Mã Phước Nguyên (2006), “Giá trị của tỉ lệ số lượng tiểu cầu trên đường

kính lách trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ

gan”, Y học Việt Nam, Số đặc biệt, tr. 129-134.

17. Trần Ngọc Lưu Phương, Nguyễn Thị Cẩm Tú, Nguyễn Thị Thanh Trúc

(2010), “Khảo sát đặc điểm nội soi dạ dày - thực quản trên bệnh nhân xơ

gan”, Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 14 (2), tr. 95-101.

18. Đỗ Thị Oanh, Dương Hồng Thái, Nguyễn Thu Thủy và CS (2007), “Thắt

tĩnh mạch qua nội soi trong điều trị dự phòng xuất huyết do vỡ búi giãn

tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí khoa học Tiêu hoá

Việt Nam, 2 (6), tr. 349-354.

19. Nguyễn Quang Quyền và Bộ môn giải phẫu học TP Hồ Chí Minh (2011),

“Gan”, Bài giảng Giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, tr. 133-153.

20. Dương Hồng Thái (2001), “Nghiên cứu kết quả tiêm xơ và thắt búi giãn

tĩnh mạch thực quản qua nội soi ở bệnh nhân xơ gan”, Luận án tiến sĩ y

học, Học viện quân y.

21. Dương Hồng Thái, Phạm Kim Liên, Vũ Văn Thành (2008), “Nghiên cứu

tác dụng làm giảm dấu đỏ và kích thước búi giãn tĩnh mạch thực quản

của propranolol trong dự phòng xuất huyết ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí

khoa học Tiêu hoá Việt Nam, 3 (2), tr. 674-680.

22. Hoàng Trọng Thảng (2006), “Xơ gan”, Bệnh tiêu hoá-gan-mật, Nhà xuất

bản Y học, tr. 315-330.

23. Hoàng Trọng Thảng, Phan Trung Tiến (2008), “Nghiên cứu số lượng

tiểu cầu, đường kính lách, tỷ số tiểu cầu đường kính lách ở bệnh nhân xơ

gan để dự báo sự hiện diện giãn tĩnh mạch thực quản”, Tạp chí Gan Mật

Việt Nam, Số đặc biệt, tr. 28-33.

24. Nguyễn Duy Thắng (2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng, nội soi thực quản ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí Nội Khoa Việt

Nam, Kỷ yếu 7/2011, tr. 223-226.

25. Nguyễn Ngọc Thành, Nguyễn Thúy Oanh (2012), “Đánh giá hiệu quả

phương pháp dự phòng vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tái phát bằng thắt thun

kết hợp propranolol”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 16 (3), tr. 29-35.

26. Trần Thiện Trung (2008), “Viêm dạ dày, phân loại, chẩn đoán và điều

trị”, Bệnh dạ dày - tá tràng và nhiễm Helicobacter pylori, Nhà xuất bản

Y học, tr. 97-126.

27. Lê Văn Trường (2011), “Hiệu quả của kỹ thuật TIPS trong kiểm soát

xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan tăng áp

tĩnh mạch cửa”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 6, tr. 268-277.

28. Nguyễn Ngọc Tuấn (2003), “Thắt kết hợp chích xơ cấp cứu trong điều

trị xuất huyết tiêu hoá do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản”, Y học TP Hồ Chí

Minh, 2, tr. 100-104.

29. Trần Ánh Tuyết (2008), “Khảo sát một số yếu tố dự báo có giãn tĩnh

mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí khoa học Tiêu hóa Việt

Nam, 3 (10), tr. 586-593.

TIẾNG ANH

30. AASLD practice guidelines (2007), “Prevention and management of

gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis”,

Hepatology, 46 (3), pp. 922-938.

31. Abbasi A., Bhutto A.R. (2011), “Frequency of portal hypertensive

gastropathy and its relationship with biochemical, haematological and

endoscopic features in cirrhosis”, Journal of the college of physicians

and surgeons Pakistan, 21 (12), pp. 723-726.

32. Abraldes J.G., Tarantino I., et al (2003), “Hemodynamic response to

pharmacological treatment of portal hypertension and long term

prognosis of cirrhosis”, Hepatology, 37 (4), pp. 902-908.

33. ACG practice guidelines (2010), “Alcoholic liver disease”, American J

Gastroenterol, 105, pp. 14-32.

34. Agnihotri N., Kaur S., et al (1997), “Diminution in parietal cell number

in experimental portal hypertensive gastropathy”, Dig Dis Sci, 42 (2),

pp. 431-439.

35. Ahmad I., Khan A.A., et al (2009), “Propranolol, Isosorbide mononitrate

and endoscopic band ligation - alone or in varying combinations for the

prevention of esophageal variceal rebleeding”, Journal of college of

physicians and surgeons Pakistan, 19 (5), pp. 283-286.

36. Altintas E., Sezgin O., et al (2004), “Esophageal variceal ligation for

acute variceal bleeding: Results of three years’ follow-up”, Turk J

Gastroenterol, 15 (1), pp. 27-33.

37. d’Amico G.,Garcia-Pagan J.C., et al (2006), “Hepatic vein pressure

gradient reduction and prevention of variceal bleeding in cirrhosis: A

systematic review”, Gastroenterology, 131 (5), pp. 1611-1624.

38. Arakawa T., Tarnawski A., et al (1990), “Impared generation of

prostaglandins from isolated gastric surface epithelial cells in portal

hypertensive rats”, Prostaglandins, 40 (4), pp. 373-382.

39. Arthus M.J.P., Tanner A.R., et al (1985), “Pharmacology of propranolol

in patients with cirrhosis and portal hypertension”, Gut, 26, pp.14-19.

40. Auroux J., Lamarque D., et al (2003), “Gastroduodenal ulcer and

erosions are related to portal hypertensive gastropathy and recent alcohol

intake in cirrhotic patients”, Dig Dis Sci, 48 (6), pp. 1118-1123.

41. Balzano A., Mosca S., et al (1991), “Gastric antral erosions and

Helicobacter pylori infection in cirrhotic patients: a pilot controlled

study of oral bismuth vs ranitidine therapy”, Ital J Gastroenterol, 23 (3),

pp. 132-135.

42. Barakat M., Mostafa M., et al (2005), “Gastric profile in portal hypertensive

gastropathy”, Arab Journal of Gastroenterology, 6 (1), pp. 7-18.

43. Bayraktar Y., Balkanci F., et al (1996), “Is portal hypertension due to

liver cirrhosis a major factor in the development of portal hypertensive

gastropathy?”, Am J Gastroenterol, 91 (3), pp. 554-558.

44. Bellis L., Nicodemo S., et al (2007), “Hepatic venous pressure

gradient does not correlate with the present and severity of portal

hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis”, J Gastrointestin

Liver Dis, 16 (3), pp. 273-277.

45. Bernard B., Lebrec D., et al (1997), “Beta-adrenergic antagonists in

the prevention of gastrointestinal rebleeding in patients with cirrhosis:

a meta - analysis”, Hepatology, 25 (1), pp. 63-70.

46. Berzigotti A., Escorsell A., Bosch J. (2001), “Pathophysiology of

variceal bleeding in cirrhotics”, Annals of Gastroenterology, 14 (3),

pp. 150-157.

47. Bosh J., Masti R., Kravetz D., et al (1984), “Effects of propranolol on

azygos venous blood flow and hepatic and systemic hemodynamic in

cirrhosis”, Hepatology, 4 (6), pp. 1200-1205.

48. Boyer T.D., Haskal Z.J. (2009), “The role of transjugular intrahepatic

portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension: Update

2009, AASLD pratice guideline update”, Hepatology, 51 (1), pp. 1-16.

49. Burak K.W., Lee S.S., Beck P.L. (2001), “Portal hypertension gastropathy

and gastric antral vascular ectasia (GAVE) syndrome”, Gut, 49, pp. 866-872.

50. Carpinelli L., Primignani M., Preatoni P., et al (1997), “Portal hypertensive

gastropathy: reproducibility of a classification, prevalence of elementary

lesions, sensitivity and specifity in the diagnosis of cirrhosis of the liver. A

NIEC multicentre study. New Italian Endoscopic club”, Ital J Gastroenterol

Hepatol, 29 (6), pp. 533-540.

51. Cordon J.P., Torres C.F., García A.B., et al (2012), “Endoscopic management

of esophageal varices”, World J Gastrointest Endosc, 4 (7), pp. 312-322.

52. Curvêlo L.A., Brabosa W., Rhor H., et al (2009), “Underlying mechanism

of portal hypertensive gastropathy in cirrhosis: a hemodynamic and

morphological approach”, J Gastroenterol Hepatol, 24 (9), pp. 1541-1546.

53. Dong L., Zhang Z.N., Fang P., Ma S.Y. (2003), “Portal hypertensive

gastropathy and its interrelated factors”, Hepatobiliary & Pancreatic

diseases International, 2 (2), pp. 226-229.

54. Drăglia A., Drăglia F., Coman L. (2010), “The gastric mucosa in portal

hypertension: structural observation”, Romanian Journal of Morphology

and Embryology, 51 (2), pp. 271-275.

55. Dunk A.A., More J., Simpson A., et al (1988), “The effects of

propranolol on hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis and

portal hypertension”, Aliment Pharmacol Ther, 2 (2), pp. 143-151.

56. Eleftheriadis E. (2001), “Portal hypertensive gastropathy”, Annals of

gastroenterology, 14 (3), pp. 196-204.

57. El-Khayat H.R., Khattib A.E., Nosseir M., et al (2010), “Portal hypertensive

gastropathy before and after variceal obliteration: an endoscopic,

histopathologic and immunohistochemical study”, J Gastrointestin Liver

Dis, 19 (2), pp. 175-179.

58. El-Newihi H.M., Kanji V.K., Mihas A.A. (1996), “Activity of gastric

mucosal nitric oxide synthase in portal hypertensive gastropathy”, Am J

Gastroenterol, 91 (3), pp. 585-588.

59. Escorcell A., Bordas J.M, Feu F., et al (1997), “Endoscopic assessment

of variceal volume and wall tension in cirrhotic patients: Effects of

pharmacological therapy”, Gastroenterology, 113 (5), pp. 1640-1646.

60. Escorcell A., Gines A., Llach J. et al (2002), “Increasing intra-abdominal

pressure, volume, and wall tension in esophageal varices”, Hepatology,

36 (4), pp. 936-940.

61. European Association for the Study of the Liver (2010), “EASL clinical

practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial

peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis, Clinical practice

guidelines”, Journal of Hepatology, 53, pp. 397-414.

62. Feu F., Bordas J.M., García-Pagan J.C., et al (1991), “Double-blind

investigation of the effects of propranolol and placebo on the pressure of

esophageal varices in patients with portal hypertention”, Hepatology, 13 (5),

pp. 917-922.

63. Feu F, García-Pagan J.C., Bosch J., et al (1995), “Relation between portal

pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal

haemorrhage in patients with cirrhosis”, Lancet, 21 (346), pp. 1056-1059.

64. de Franchis R. (2000), “Updating consensus in portal hypertension:

Report of Baveno III. Consensus workshop on definitions, methodology

and therapeutic strategies in portal hypertension”, Journal of

Hepatology, 33, pp. 846-852.

65. García Pagan J.C., Salmeron J.M., Feu F., et al (1994), “Effects of low

sodium diet and spironolactone on portal pressure in patients with

compensated cirrhosis”, Hepatology, 19, pp. 1095-1099.

66. García-Pagan J.C., Villanueva C., Allbilos A., et al (2009), “Nadolol

plus isosorbide momonitrate alone or associated with band ligation in the

prevention of recurrent bleeding. A multicenter randomized controlled

trial”, Gut, 58, pp. 1144-1150.

67. Garcia-Tsao G., Grace N.D., Grosmann R.J., et al (1986), “Short-term

effects of propranolol on portal venous pressure”, Hepatology, 6 (1),

pp. 101-106.

68. Garcia-Tsao G., Bosch J., Groszmann R.J. (2008), “Portal hypertension and

variceal bleeding - Unresolvedissues. Summary of an American Association

for the Study of Liver Diseases and Europian Assosiation for the Study of the

Liver single topic conference”, Hepatology, 47 (5), pp. 1764-1772.

69. Garcia-Tsao G., Bosch J. (2010), “Management of varices and variceal

hemorrhage in cirrhosis”, N Engl J Med, 362, pp. 823-832.

70. Geraghty J.G., Angerson W.J., Carter D.C. (1992), “Erosive gastritis and

portal hypertension”, HBP surgery, 6, pp. 19-22.

71. Gonzales R., Zamora J., Gomez-Camarero J., et al (2008), “Meta-

analysis: Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal

rebleeding in cirrhosis”, Ann Intern Med, 149, pp. 109-122.

72. Gupta R., Saraswat V.A., Kumar M., et al (1996), “Frequency and factors

influencing portal hypertensive gastropathy and duodenopathy in cirrhotic

portal hypertension”, J Gastroenterol Hepatol, 11 (8), pp. 728-733.

73. Hartleb M., Michielsen P.P., Dziurkowska-Marek A. (1997), “The role

of nitric oxide in portal hypertensive systemic and portal vascular

pathology”, Acta Gastroenterol Belg, 60 (3), pp. 222-232.

74. Hilton P., Lebrec D., Munoz C., et al (1982), “Comparison of the effects of

a cardioselective and a nonselective beta-blocker on portal hypertension in

patients with cirrhosis”, Hepatology, 2 (5), pp. 528-531.

75. Hosking S.W., Kenedy H.J., Seddon I., Triger D.R. (1987), “The role of

propranolol in congestive gastropathy of portal hypertension”,

Hepatology, 7 (3), pp. 437-441.

76. Hou M.C., Lin H.C., Chen C.H., et al (1995), “Change in portal hypertensive

gastropathy after endoscopic variceal sclerotherapy or ligation: an

endoscopic observation”, Gastrointest Endosc, 42, pp. 139-144.

77. Iwakiri Y., Groszmann R.J. (2007), “Vascular endothelial dysfunction in

cirrhosis”, Journal of Hepatology, 46, pp. 927-934.

78. Iwao T. (1992), “Portal hypertensive gastropathy in patients with

cirrhosis”, Gastroenterology, 102 (6), pp. 2060-2065.

79. Iwao T., Toyonaga A., Ikegami M., et al (1993), “Reduce gastric

mucosal blood flow in patients with portal hypertensive gastropathy”,

Hepatology, 18 (1), pp. 36-40.

80. Iwao T., Toyonaga A., Ikegami M., et al (1994), “McCormack’s

endoscopic signs for diagnosing portal hypertension: comparison with

gastroesophageal varices”, Gastrointest Endosc, 40 (4), pp. 470-473.

81. Korula J., Ralls P. (1991), “The effects of chronic endoscopic variceal

sclerotherapy on portal pressure in cirrhosis”, Gastroenterology, 101 (3),

pp. 800-805.

82. Kumar A., Sharma P., Sarin S.K. (2008), “Hepatic venous pressure gradient

measurement: Time to learn”, Indian J Gastroenterol, 27, pp. 74-80.

83. Kuran S., Oguz D., Parlak E., et al (2006), “Secondary prophylaxis of

esophageal variceal treatment: endoscopic sclerotherapy, band ligation

and combined therapy - long-term results”, Turk J Gastroenterol, 17 (2),

pp. 103-109.

84. Laine L., El-Newihi H.M., Migikovsky B., et al (1993), “Endoscopic

ligation compared with sclerotherapy for the treatment of bleeding

esophageal varices”, Annal of Internal Medicine, 119 (1), pp. 1-7.

85. Lash R.H, Lauwers G.Y, Odze R.D (2009), "Inflammatory disorders of

the stomach", Surgical pathology of the GI tract, liver, biliary tract and

pancreas, Elsevier, pp. 269-320.

86. Lebrec D., Nouel O., Bernuau J., et al (1981), “Propranolol in the

prevention of recurrent gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients”,

Lancet, 1 (8226), pp. 920-921.

87. Lo G.H., Lai K.H., Cheng J.S., et al (1995), “A prospective, randomized

trial of sclerotherapy versus ligation in the management of bleeding

esophageal varices”, Hepatology, 22, pp. 466-471.

88. Lo G.H., Liang H.L., Lai K.H., et al (1996), “The impact of endoscopic

variceal ligation on the pressure of the portal venous system”, J Hepatol,

24 (1), pp. 74-80.

89. Lo G.H., Lai K.H., Cheng J.S., et al (2000), “Endoscopic variceal

ligation plus nadolol and sucralfate compared with ligation alone for the

prevention of variceal rebleeding”, Hepatology, 32, pp. 461-465.

90. Lo G.H., Lai K.H., Cheng J.S., et al (2001), “The effect of endoscopic variceal

ligation and propranolol on portal hypertensive gastropathy: a prospective,

controlled trial”, Gastrointestinal Endoscopy, 53 (6), pp. 579-584.

91. Lo G.H., Chen W.C., Lin C.K., et al (2008), “Improved survival in patients

receiving medical therapy as compared with banding ligation for the

prevention of esophageal varices rebleeding”, Hepatology, 48, pp. 580-587.

92. Lo G.H., Chen W.C., Chan H.H., et al (2009), “A randomized,

controlled trial of band ligation plus drug therapy versus drug therapy

alone in the prevention of esophageal variceal rebleeding”, Journal of

Gastroenterology and Hepatology, 24, pp. 982-987.

93. Lo G.H. (2009), “Mechanism of portal hypertensive gastropathy: An

unresolved issue”, Gastroenterol Hepatol, 24, pp. 1541-1546.

94. Luca A., Feu F., García-Pagan J.C., et al (1994), “Favorable effects of

total paracentesis on splanchnic hemodynamics in cirrhotic patients with

tense ascites”, Hepatology, 20 (1), pp. 30-33.

95. Luca A., García-Pagan J.C., Bosh J., et al (1997), “Effects of ethanol

consumption on hepatic hemodynamics in patients with alcoholic

cirrhosis”, Gastroenterology, 112 (4), pp. 1284-1289.

96. Lui H.F., Stanley A.J., Forrest E.H., et al (2002), “Primary prophylaxis

of variceal hemorrhage: a randomized controlled trial comparing band

ligation, propranolol, and Isosorbide mononitrate”, Gastroenterology,

123 (3), pp. 725-744.

97. Malaysia Society of Gastroenterology and Hepatology (2007),

“Management of acute variceal bleeding”, Clinical practice guidelines,

pp. 1-25.

98. McCormack T.T., Sims J., Eyre-Brook I., et al (1985), “Gastric lesions in

portal hypertension: inflammatory gastritis or congestive gastropathy”, Gut,

26, pp. 1226-1232.

99. McCormick P.A., Senkey E.A., Cardin F., et al (1991), “Congestive

gastropathy and Helicobacter pylori: an endoscopic and

morphometric study”, Gut, 32, pp. 351-354.

100. Merkel C., Schipilliti M., Bighin R., et al (2003), “Portal hypertension

and portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis: a

haemodynamic study”, Dig Liver Dis, 35 (4), pp. 269-274.

101. Misra V., Misra SP., Dwivedi M. (1998), “Thickend gastric mucosal

capillary wall: a histological marker for portal hypertension”, Pathology, 30,

pp. 10-13.

102. Ohta M, Hashisume M., Higashi H., et al (1994), “Portal and gastric

mucosal hemodynamics in cirrhotic patients with portal hypertensive

gastropathy”, Hepatology, 20 (6), pp. 1432-1436.

103. Orban-Schiopu A.M., Popescu C.R. (2003), “Long term effects of

propranolol on portal pressure in cirrhotic patients”, Rom J

Gastroenterol, 12 (1), pp. 25-30.

104. Orloff M.J., Orloff M.S., Orloff S.L., Haynes K.S. (1997), “Treatment of

bleeding from portal hypertensive gastropathy by portacaval shunt”,

Hepatology, 21 (4), pp. 1011-1017.

105. Panes J., Bordas J.M., Piqué J.M., et al (1993), “Effects of propranolol

on gastric mucosal perfusion on cirrhotic patients with portal

hypertensive gastropathy”, Hepatology, 17 (2), pp. 213-218.

106. Pascal J.P., Cales P. (1987), “Propranolol in the prevention of first upper

gastrointestinal tract hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver

and esophageal varices”, N Engl J Med, 317 (14), pp. 856-861.

107. de la Pena J., Rivero M., Sanchez E., et al (1999), “Variceal ligation

compared with endoscopic sclerotherapy for variceal hemorrhage:

Prospective randomized trial”, Gastrointest Endosc, 49, pp. 417-423.

108. de la Pena J., Brullet E., Sanchez E., et al (2005), “Variceal ligation plus

nadolol compared with ligation for prophylaxis of variceal rebleeding: A

multicenter trial”, Hepatology, 41, pp. 572-578.

109. Perez - Ayuso R.M., Piqué J.M., Bosch J., et al (1991), “Propranolol in

prevention of recurrent bleeding from severe portal hypertensive

gastropathy in cirrhosis”, Lancet, 337 (8755), pp. 1431-1434.

110. Perez - Ayuso R.M., Valderrama S., Espinoza M., et al (2010),

“Endoscopic band ligation versus propranolol for the primary prophylaxis

of variceal bleeding in cirrhotic patients with high risk esophageal varices”,

Annals of Hepatology, 9 (1), pp. 15-22.

111. Pereira - Lima J.C., Zanette M., Lopes C.V. (2003), “The influence of

endoscopic variceal ligation on the portal pressure gradient in

cirrhotics”, Hepatogastroenterology, 50 (49), pp. 102-106

112. Perini R.F., Camara P., Ferraz J. (2009), “Pathogenesis of portal hypertensive

gastropathy: Translating basic research into clinical practice”, Nature clinical

practice Gastroenterology and Hepatology, 6 (3), pp. 150-158.

113. Pinzani M., Vizzutti F. (2005), “Anatomy and vascular biology of the cells in

the portal circulation”, Portal hypertension, Humuna Press Inc, pp. 15-36.

114. Physicians’ desk reference (2006), “Inderal: Propranolol Hydrochloride”,

Thomson PDR, pp. 3421- 3423.

115. Poynard T., Cales P., Pasta L., et al (1991), “Beta-Adrenergic-

Antagonist drug in the prevention of gastrointestinal bleeding in patients

with cirrhosis and esophageal varices”, The New England J of Medicine,

324 (22), pp. 1532-1538.

116. Primignani M., Carpinelli L., Preatoni P., et al (2000), “Natural history

of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis. The

New Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal

varices”, Gastroenterology, 119 (1), pp. 181-187.

117. Quintero E., Píque J.M., Bombi J.A., et al (1989), “Gastric mucosal

vascular ectasia causing bleeding in cirrhosis. A distinct entity associated

with hypergastrinemia and low serum levels of pepsinogen I”,

Gastroenterology, 93 (5), pp. 1054-1061.

118. Ravitpati M., Katragadda S., Swaminathan P.D., et al (2009),

“Pharmacotherapy plus endoscopic intervention is more effective than

pharmacotherapy or endoscopy alone in the secondary prevention of

esophageal variceal bleeding: A meta-analysis of randomized, control

trials”, Gastrointest Endosc, 70, pp. 658-664.

119. Rigau J., Bosch J., Bordas J.M., et al (1989), “Endoscopic measurement

of variceal pressure in cirrhosis: correlation with portal pressure and

variceal hemorrhage”, Gastroenterology, 96 (3), pp. 873-880.

120. Rockey D.C. and Friedman S.L. (2006), “Hepatic fibrosis and cirhosis”,

Hepatology a text book of liver diseases 5th edition , Elselvier, pp. 86-109

121. Rugge M., Genta R.M. (2011), “Gastritis: The histology report”,

Digestive and Liver diseases, 43S, pp. 373-384.

122. Sacchetti C., Capello M., Rebecchi P., et al (1988), “Frequency of upper

gastrointestinal lesions in patients with liver cirrhosis”, Dig Dis Sci, 33 (10),

pp. 1218-1222.

123. Sarin S.K. (1992), “Factors influencing development of portal

hypertensive gastropathy in patients with portal hypertension”,

Gastroenterology, 102 (3), pp. 994-999.

124. Sarin S.K., Sreenivas D.V., Lahoti D., Saraya A. (1992), “Prevalence,

classification and natural history of gastric varices: a long term follow-up

study in 568 portal hypertension patients”, Hepatology, 16 (6), pp. 1343-1349.

125. Sarin S.K., Govil A., Jain A.K., et al (1997), “Prospective randomized

trial of endoscopic sclerotherapy versus variceal band ligation for

esophageal varices: influence on gastropathy, gastric varices and variceal

recurrence”, Gastroenterology, 26 (4), pp. 826-832.

126. Sarin S.K., Lamba G., Kumar M., et al (1999), “Comparison of

endoscopic ligation and propranolol for the primary prevention of

variceal bleeding”, N Engl J Med, 340 (13), pp. 988-993.

127. Sarin S.K., Jain M., Shahi H.M., et al (2000), “The natural history of

portal hypertensive gastropathy: Influence of variceal eradication”, Am J

Gastroenterol, 95 (10), pp. 2888-2893.

128. Sarin S.K., Wadhawan M., Agarwal S.R., et al (2005), “Endoscopic

variceal ligation plus propranolol versus endoscopic variceal ligation

alone in primary prophylaxis of variceal bleeding”, Am J Gastroenterol,

100 (4), pp. 797-804.

129. Sarwar S., Khan A.A., Alam A., et al (2006), “Effect of band ligation on

portal hypertensive gastropathy and development of fundal varices”, J

Ajub Med Coll Abbotttabad, 18 (1).

130. Sezai S., Ito M., Sakurai Y., et al (1998), “Effects on gastric circulation

of treatment for portal hypertension in cirrhosis”, Dig Dis Sci, 43 (6), pp.

1302-1306.

131. Schepke M., Kleber G., Nunrberg D., et al (2004), “Ligation versus

propranolol for the primary prophylaxis of bleeding in cirrhosis”,

Hepatology, 40 (1), pp. 65-72.

132. Schepke M. (2010), “Drugs, ligation or both for the prevention of

variceal rebleeding?”, Gut, 58, pp. 1045-1046.

133. Simanjuntak L., Simadibrata M., Gani R.A. (2004), “Pathogenesis in portal

hypertensive gastropathy due to liver cirrhosis”, The Indonesian Journal of

Gastroenterology Hepatology and Digestive Endoscopy, 5 (3), pp. 95-101.

134. Stiegmann G.V., Goff J.S., Sun J.H., et al (1989), “Endoscopic variceal ligation,

an alternative to sclerotherapy”, Gastrointest Endosc, 35, pp. 431-434.

135. Stiegmann G.V., Goff J.S., Michletz-Onody P.A., et al (1992),

“Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for

bleeding esophageal varices”, N Engl J Med, 326, pp. 1527-1532.

136. Tafarel J.R., Tolentino L.H.L., Correa L.M., et al (2011), “Prediction of

esophageal varices in hepatic cirrhosis by noninvasive markers”, Europian

Journal of Gastroenterology and Hepatology, 23 (9), pp. 754-758.

137. Tanoue K., Hashizume M., Wada H., et al (1992), “Effects of

endoscopic injection sclerotherapy on portal hypertensive gastropathy: a

prospective study”, Gastrointest Endosc, 38, pp. 382-385.

138. Tarano D., Suozzo R., Romano M., et al (1994), “Gastric endoscopic

features in patients with liver cirrhosis: correlation with esophageal

varices, intra-variceal pressure, and liver dysfunction”, Digestion, 55 (2),

pp. 115-120.

139. Tayama C., Iwao T., Oho K. (1998), “Effect of fundal varices on changes

in gastric mucosal hemodynamics after endoscopic variceal ligation”,

Journées Francophones de Pathologie Digestive, Paris, France, 30 (1),

pp.25-31.

140. Thng C.H., Koh TS., Collin D.J. (2010), “Perfusion magnetic resonance

image of the liver”, World J Gastroenterol, 16 (13), pp. 1598 - 1609.

141. Thuluvat P. J. (2009), “Management of upper gastrointestinal

hemorrhage related to portal hypertension”, Atlas of gastroenterology 4th

edition, Wiley-Blackwell, pp. 934-940.

142. Toljamo K. (2012), “Gastric erosions - Clinical significance and

pathology, a long-term follow-up study”, Academic Doctoral dissertation,

University of Oulu, Finland.

143. Toyonaga A., Iwao T. (1998), “Portal hypertensive gastropathy”, J

Gastroenterol Hepatol, 13 (9), pp. 865-877.

144. Triantos C., Vlachogiannakos J., Armonis A., et al (2005), “Primary

prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotics unable to take beta blocker: a

randomized trial of ligation”, Alimant Pharmacol Ther, 21, pp. 1435-1443.

145. Tsugawa K., Hashizumi M, Migou S., et al (2000), “Role of vascular

endothelial growth factor in portal hypertensive gastropathy”, Digestion, 61 (2),

pp. 98-106.

146. Villanueva C. (2001), “Endoscopic ligation compared with combined

treatment with nadolol and isosorbide mononitrate to prevent recurrent

variceal bleeding”, N Engl J Med, 345 (9), pp. 647-55.

147. Villanueva C., Minana J., Ortis J., et al (2008), “Current endoscopic

therapy of variceal bleeding”, Best Pratice and Research Clinical

Gastroenterology, 22 (2), pp. 261-278.

148. Won H.C. (2010), “Portal hypertensive gastropathy and gastric antral

vascular ectasia”, Korean J Gastroenterol, 56, pp. 186-191.

149. Wongcharatrawee S., Groszmann R. (2001), “Hemodynamic assessment

in clinical practice in portal hypertensive cirrhosis”, Annals of

Gastroenterology, 14 (3), pp. 158-165.

150. World Gastroenterology Organisation practice guidelines (2008),

Esophageal varices, pp. 1-17.

151. Wright A.S., Rikkers L.F. (2005), “Current management of portal

hypertension”, Journal of Gastrointestinal Surgery, 9 (7), pp. 992-1005.

152. Yang M.T., Jeng Y.S., Ko S.T., et al (1995), “Congestive gastropathy in

cirrhotic patients: correlation between endoscopic and histological

findings”, Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi, 11 (1), pp. 15-20.

153. Yoshikawa I., Mutara Y., Nakano S., Otsuki M. (1998), “Effects of

endoscopic variceal ligation on portal hypertensive gastropathy and

gastric mucosal blood flow”, Am J Gastroenterol, 93 (1), pp. 71-74.

154. Yuksel O., Koklu S., Arhan M., et al (2006), “Effects of varice eradication

on portal hypertensive gastropathy and fundal varices: A retrospective and

comparative study”, Digestive disease and sciences, 51 (1), pp. 27-30.

155. Zain-Hamid R, Ismail Z., Mahendra S. (2003), “The effect of

propranolol in Malay patients with liver cirrhosis - a pharmacodynamic

evaluation”, Malaysian Journal of Medical Sciences, 10 (1), pp. 65-73.

TIẾNG PHÁP

156. Battaglia G (2000), “Les asperts endoscopiques des l’hypertension portale:

diagnostic et classification”, Acta Endoscopica, 30 (5), p. 537-548.

157. SNFGE (2003), “Complications de l’hypertension portale chez l’adulte”,

Conférence de consensus sur l’hypertension portale, p. 1-14.

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1

(Hình ảnh nội soi thực quản dạ dày)

Giãn tĩnh mạch thực quản độ II, có dấu đỏ

Phạm Ngọc Ph., SVV: 2009. 74207

Giãn tĩnh mạch thực quản độ III, dấu bọc máu đỏ

Lê Thị D., SVV: 2010. 11559

BDDTAC nhẹ thân vị

Đoàn Văn T., SVV: 2010. 36761

BDDTAC nặng thân vị

Cao Tấn M., SVV: 2009. 56026

BDDTAC nhẹ vùng hang vị

Trần Xuân V., SVV: 2010. 5614

Vết trợt dạ dày thân vị

Nguyễn Xuân T., SVV: 2010. 5058

BDDTAC nhẹ vùng phình vị

Hoàng Văn Ng., SVV: 2009. 66506

Biến chứng chảy máu tái phát từ

giãn tĩnh mạch thực quản

Mai Đại C., SVV: 2010. 26384

PHỤ LỤC 2

(Hình ảnh giải phẫu bệnh)

Nguyễn Anh H., SVV: 2010. 07557

Mã số tiêu bản: T2 HV057

Biểu mô hang vị phù nề, tăng tiết,

HEx 400

Nguyễn Ngọc Ch., SVV: 2009. 57844

Mã số tiêu bản: T0HV010

Tăng sinh, giãn mạch hang vị,

HE x 200

Phan B., SVV: 2009. 63734

Mã số tiêu bản: T2TV003

Mạch máu tân tạo thân vị, HE x 200

Trần Hữu Ch., SVV: 2011. 28302

Mã số tiêu bản: T0HV074

Biểu mô tuyến tăng tiết, quá sản

hang vị, HE x 100

PHIẾU NGHIÊN CỨU

1. Phần hành chính Họ và tên: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Số điện thoại: Ngày vào viện (T0): Số vào viện: Ngày ra viện: Ngày tái khám sau 3 tháng (T1): Ngày tái khám sau 6 tháng (T2): Nhập viện đột xuất: Lý do: Bỏ cuộc: Lý do: Tử vong: Lý do: Ngày tử vong:

2. Phần nghiên cứu 2.1 Nguyên nhân xơ gan Viêm gan B: Viêm gan C: Do rượu: Nguyên nhân khác: 2.2 Phương pháp điều trị Thắt+ Propranolol: Propranolol: 2.3 Phân độ Child - Pugh

Thông số

Bệnh lý não gan:

Cổ trướng:

Bilirubin (µmol/L):

Albumin (mg/L):

Tỷ prothrombin/INR:

2.4. Nội soi 2.4.1. Giãn tĩnh mạch thực quản

GTMTQ Thời gian

GTMTQ độ I

GTMTQ độ II

GTMTQ độ III

Có dấu đỏ

Không có dấu đỏ

T0

T1

T2

Mã số phiếu:

2.4.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa

Hang vị Thân vị Phình vị Vị trí

Nội soi T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2

Không có

Nhẹ Niêm mạc

dạng khảm Nặng

Không có Vết trợt dạ

dày Có

2.4.3. Giãn tĩnh mạch dạ dày

Độ 1 Độ II Độ III Độ lớn

GTMDD T1 T2 T1 T2 T1 T2

Không có

GOV1 (BCN) Có

GOV 2 (phình vị)

2.5. Điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản

2.5.1 Số lần thắt, vòng thắt

Triệt tiêu Lần thắt

Lần

1

Lần

2

Lần

3

Lần

4

Lần

5

Tổng số

lần

Tổng số

vòng Có Không

Số vòng

2.5.2 Tai biến do thắt

Xuất huyết Tai biến

Từ GTMTQ Loét TQ

Đau

ngực

Khó

nuốt Loét Hẹp

2.6. Điều trị propranolol

Liều mg/ngày: ………..

Giảm liều propranolol: ……..

Ngưng điều trị propranolol: ……….Lý do:………………………………........

Mệt Đau bụng Nhịp chậm Đau đầu Hạ huyết áp T/dụng phụ

2.7. Biến chứng xuất huyết

GTMTQ

GOV1 GTMDD

GOV2 Xuất huyết

BDDTAC

Ngày xuất huyết:

2.7. Kết quả giải phẫu bệnh

Phù nề Giãn

mạch

Mạch máu

tân tạo

Tế bào

viêm Quá sản Xơ hoá

Vị trí

T0 T2 T0 T2 T0 T2 T0 T2 T0 T2 T0 T2

Hang vị

Thân vị

2.8. Công thức máu

HC: Hb: Hct:

BC: TC:

Ghi chú:

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

STT Mã

bệnh án

Họ Tên Tuổi Giới Địa chỉ Số vào viện Ngày vào

viện

1 99 Bùi Văn Th. 53 Nam TP Huế 45658 20/08/20092 32 Hoàng văn L. 71 Nam Quảng Bình 33381 21/09/20093 65 Hồ văn T. 42 Nam TP Huế 53922 28/09/20094 41 Nguyễn Văn Ph. 54 Nam Quảng Điền 54120 29/09/20095 22 Bùi Ngọc H. 42 Nam Phú Vang 55335 06/10/20096 28 Nguyễn Dương L. 48 Nam Hương Thủy 55550 06/10/20097 86 Trần Văn H. 41 Nam Phú Vang 55489 06/10/20098 55 Trần Văn Th. 48 Nam Quảng Trị 55811 07/10/20099 35 Cao Tấn M. 58 Nam Đà Nẵng 56026 08/10/200910 6 Nguyễn Ngọc Ch. 52 Nam Quảng Trị 57844 15/10/200911 79 Nguyễn Xuân Ng. 28 Nam Quảng Ngãi 58953 20/10/200912 3 Phan B. 55 Nam TP Huế 63734 10/11/200913 36 Nguyễn Minh Ng. 50 Nam TP Huế 65553 19/11/200914 37 Đỗ Văn N. 45 Nam TP Huế 65608 19/11/200915 100 Hoàng Văn Ng. 44 Nam TP Huế 66506 23/11/200916 30 Nguyễn Văn L. 40 Nam TP Huế 67728 30/11/200917 60 Lê Văn T. 36 Nam Quảng Bình 68652 05/12/200918 26 Đặng Văn L. 48 Nam TP Huế 68733 06/12/200919 52 Hoàng Minh Th. 61 Nam Phú Lộc 73690 30/12/200920 44 Phạm Ngọc Ph. 40 Nam Hà Tĩnh 74207 31/12/200921 46 Nguyễn Văn Qu. 58 Nam Phong Điền 0148 01/01/201022 47 Đoàn Văn S. 51 Nam Quảng Bình 01365 05/01/201023 10 Hoàng Xuân D. 46 Nam Quảng Bình 2524 11/01/201024 90 Nguyễn Văn Th. 57 Nam Phú Lộc 03152 14/01/201025 1 Mai Bá A. 48 Nam Quảng Nam 3804 18/01/201026 92 Tôn Nữ Thị H. 51 Nữ TP Huế 4343 21/01/201027 72 Nguyễn Tất V. 57 Nam TP Huế 386454 23/01/201028 62 Nguyễn Xuân T. 52 Nam TP Huế 05058 25/01/201029 98 Nguyễn Thị Th. 68 Nữ Phú Vang 05182 26/01/201030 69 Trần Xuân V. 56 Nam Quảng Bình 5614 28/01/201031 17 Nguyễn Anh H. 45 Nam TP Huế 07557 10/02/201032 7 Nguyễn Văn Ch. 56 Nam TP Huế 8832 20/02/201033 21 Hồ Phước H. 43 Nam Đà Nẵng 11788 04/03/201034 13 Phan Hữu Đ. 54 Nam Quảng Bình 13906 15/03/2010

35 58 Hoàng Văn Th. 49 Nam Quảng Bình 13944 15/03/201036 15 Nguyễn Văn Đ. 42 Nam Hương Thủy 15042 20/03/201037 87 Trần Văn A. 75 Nam Quảng Nam 15757 23/03/201038 50 Hồ Quốc Th. 40 Nam Quảng Bình 16766 29/03/201039 49 Hoàng Văn Th. 42 Nam Quảng Bình 17305 31/03/201040 94 Bùi Văn L. 44 Nam TP Huế 17224 31/03/201041 48 Nguyễn Văn Th. 37 Nam TP Huế 17315 01/04/201042 57 Nguyễn Đăng Th. 70 Nam Hương Trà 17876 04/04/201043 93 Trương Th. 73 Nam Hương Trà 25786 12/05/201044 4 Mai Đại C. 37 Nam Hương Thủy 26384 16/05/201045 31 Nguyễn Văn L. 48 Nam Phú Lộc 34444 21/06/201046 19 Tôn Thất P. H. 30 Nam TP Huế 35107 23/06/201047 67 Đoàn Văn T. 52 Nam Quảng Bình 36761 29/06/201048 40 Lê Viết Ph. 41 Nam A Lưới 39382 10/07/201049 51 Nguyễn Thị Th. 67 Nam TP Huế 39366 10/07/201050 61 Lê viết T. 38 Nam Hương Thủy 40179 13/07/201051 97 Lâm Văn T. 58 Nam Quảng Ngãi 46104 05/08/201052 42 Nguyễn Ngọc Ph. 47 Nam TP Huế 47307 09/08/201053 96 Đặng công B. 75 Nam Quảng Ngãi 50462 20/08/201054 101 Phạm L. 48 Nam Quảng Bình 52313 26/08/201055 38 Đào Thị N. 73 Nữ Phú Vang 52716 28/08/201056 53 Trần Văn Th. 51 Nam Quảng Bình 56176 08/09/201057 56 Trần thị Th. 29 Nữ Hương Thủy 58820 18/09/201058 20 Phan Văn H. 37 Nam Phú Vang 59431 20/09/201059 64 Trương Văn T. 47 Nam Quảng Điền 18882 10/10/201060 23 Nguyễn Quang H. 41 Nam Quảng Bình 5773 22/10/201061 66 Nguyễn Quang T. 41 Nam TP Huế 57733 22/10/201062 18 Nguyễn thị H. 60 Nữ TP Huế 5958 24/10/201063 59 Hồ Ngọc T. 51 Nam Quảng Trị 16354 16/11/201064 11 Lê Thị D. 70 Nữ Phú Lộc 11559 17/11/201065 91 Trương H. 40 Nam TP Huế 15468 04/12/201066 16 Trương H. 49 Nam Hương Thủy 15600 06/12/201067 102 Nguyễn Văn Ch. 53 Nam Quảng Bình 16613 09/12/201068 5 Hồ Quang C. 51 Nam Quảng Bình 18132 16/12/201069 33 Trương Minh L. 46 Nam Quảng Bình 19944 26/12/201070 95 Nguyễn Đình H. 38 Nam Quảng Trị 21348 02/01/201171 54 Lê bá Th. 45 Nam Hương Thủy 24030 17/01/201172 12 Phạm Ngọc D. 56 Nam Phú Lộc 27072 07/02/201173 29 Phan Văn L. 51 Nam Quảng Bình 26753 10/02/2011

74 8 Trẫn Hữu Ch. 40 Nam Quảng Trị 28302 11/02/201175 25 Cao Tiến L. 43 Nam Quảng Bình 31980 24/02/201176 2 Lý tiến B. 56 Nam Đaklak 33734 03/03/201177 27 Lê Công L. 37 Nam TP Huế 34133 06/03/201178 39 Cu P. 70 Nam A Lưới 38599 24/03/201179 63 Hồ T. 43 Nam TP Huế 39019 26/03/201180 24 Nguyễn Ngọc L. 53 Nam Quảng Bình 41682 07/04/201181 14 Nguyễn văn Đ. 48 Nam Quảng Bình 43616 15/04/201182 43 Ích tiến Ph. 45 Nam Quảng Bình 45066 21/04/201183 9 Nguyễn Văn D. 44 Nam Quảng Trị 50634 16/05/201184 68 Ngô Sĩ Tr. 47 Nam TP Huế 53377 28/05/201185 34 Nguyễn Xuân L. 53 Nam Đà Nẵng 58418 19/06/201186 70 Nguyễn Văn V. 38 Nam Phú Lộc 69618 03/08/201187 85 Trần T. 57 Nam Đaklak 69360 03/08/201188 45 Hoàng Xuân Qu. 37 Nam Quảng Trị 71598 11/08/201189 71 Dương Hữu V. 55 Nam Quảng Bình 76715 01/09/201190 82 Lê Văn H. 37 Nam TP Huế 102455 23/12/201191 75 Nguyễn Ngọc Th. 37 Nam Quảng Bình 103323 28/12/201192 83 Hồ Đình H. 44 Nam Phong Điền 103685 29/12/201193 84 Nguyễn C. 57 Nam Phú Lộc 104879 05/01/201294 77 Lê Minh S. 49 Nam Quảng Bình 107116 17/01/201295 73 Nguyễn Văn V. 34 Nam Quảng Trị 108068 25/01/201296 74 Nguyễn Đôn T. 56 Nam TP Huế 108385 27/01/201297 81 Phan Thị H. 45 Nam Quảng Điền 110311 03/02/201298 76 Phan T. 70 Nam TP Huế 110900 07/02/201299 80 Nguyễn L. 40 Nam Hương Thủy 111015 07/02/2012100 78 Phạm Văn Ph. 31 Nam Phong Điền 114222 19/02/2012101 88 Nguyễn N. 44 Nam Hương Trà 121383 19/03/2012102 89 Hoàng Kim Ngh. 44 Nam Phong Điền 124226 30/03/2012

XÁC NHẬN BV TW HUẾ XÁC NHẬN KHOA NỘI TIÊU HÓA