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Tromboembolismo Pulmonar (TEP) en Pediatría
Diana Altuna Servicio de Hematología y Oncología Pediátrica
Transplante de Médula Ósea Hospital Italiano de Buenos Aires
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Declaración de conflictos de interés
Diana Altuna Tromboembolismo Pulmonar en Pediatría
Relaciones financieras: No Uso off-‐label o no aprobado:No
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Tromboembolismo Venoso TVP/ TEP
Epidemiología • Condiciones Asociadas/Factores de Riesgo • Incidencia
DiagnósKco Tratamiento Complicaciones (outcome)
TEP en Pediatría
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Tromboembolismo /Epidemiología Condiciones Asociadas/ Factores de Riesgo
Alta Frecuencia de eventos secundarios. • TVP IdiopáKca es rara, < 5%. • 95% of TVP en niños, relacionadas a enfermedad subyacente.
Mul<factorial en eKología. • Se requiere que más de un Factor de Riesgo esté presente.
– Al menos 2 RF : • 63.5% Canadian Registry (Andrew 1994). • 84% BPSU (Gibson 2003).
La mayoría de las trombosis está relacionada a CVC. * Neonatos: > 90%. * Niños: 70 %.
TEP en Pediatría
CirculaCon 2008.Young te al. ISTH 2009-‐ OC TU-‐ 062 Holzchner et al. Blood 2009. Lijfeng et al. CirculaCon 2006. Parasuraman et al.
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Tromboembolismo/Epidemiología
Condiciones Asociadas/ Factores de Riesgo
• Catéter Venoso Central • Cancer/Quimioterapia (E. coli asparginasa, esteroides) • Cardiopabas Congenitas • Trauma/Cirugía/inmobilización • Trombofilia • AnKconcepKvos Orales/ Embarazo • Obesidad, tabaco • Enfermedades Autoinmunes • Enfermedades Renales ( Sindrome NefróKco ) • Deshidración/Sepsis • ECMO • Infusión de Concentrados de Factores
TEP en Pediatría
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Tromboembolismo/Epidemiología Incidencia
• No es precisamente conocida. • Escasos estudios epidemiológicos de ET en niños.
TEP en Pediatría
Blood 1994. Andrew M et al. J Pediatr 2001. Van Ommen CH et al.
Población Casos por 100.000
Adultos 25-‐30 a/Adultos 70-‐79 a 25-‐30/300-‐500
NIÑOS
Canadian Registry Netherlands Registry
0.7 (0,07/ 10.000) 1,4 (0.14 / 10.000)/0.5 sin neo)
• Niños Hospitalizados Casos por 10.000 admisiones
Canadian Registry 5.3
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Tromboembolismo/Epidemiología Incidencia
Nuevos Datos
• 4.9/10.000 niños/año (NHDS: 1979-‐2001) • 58/10.000 altas (PHIS: 2001-‐2007) • 18.8/10.000 altas (KID: 2006)
• 9,4/10.000 admisiones (reporte centro único 1992-‐2005) • 20.9/ 10.000 niños/año (DNPR: 1994-‐2006) • 21.9/10.000 admisiones (reporte centro único,3 años)
TEP en Pediatría
J Pediatr 2004,Stein P et al. Pediatrics 2009, Raffini L et al Pediatr Blood cancer 2012, Setty B et al. J Vasc Surg 2008, Sandoval JA et al. J Pediatr 2011, Tuckuviene R et al. J Peditr Hematol Oncol 2011, Wright J et al.
Databases, ICD-‐9, Altas hospitalarias
Hematology 2012, Chan A, Monagle P
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Tromboembolismo/Epidemiología Incidencia
Nuevos Datos
• 4.9/10.000 niños/año (NHDS: 1979-‐2001) • 58/10.000 altas (PHIS: 2001-‐2007) • 18.8/10.000 altas (KID: 2006)
• 9,4/10.000 admisiones (reporte centro único 1992-‐2005) • 20.9/ 10.000 niños/año (DNPR: 1994-‐2006) • 21.9/10.000 admisiones (reporte centro único,3 años)
TEP en Pediatría
J Pediatr 2004,Stein P et al. Pediatrics 2009, Raffini L et al Pediatr Blood cancer 2012, Setty B et al. J Vasc Surg 2008, Sandoval JA et al. J Pediatr 2011, Tuckuviene R et al. J Peditr Hematol Oncol 2011, Wright J et al.
Databases, ICD-‐9, Altas hospitalarias
Los datos sugieren un aumento de 3 a 10 veces en la frecuencia de ET diagnosKcada en niños hospitalizados durante los úlKmos 15 años .
Hematology 2012, Chan A, Monagle P
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Tromboembolismo/Epidemiología Incidencia
§ Distribución Bimodal.
Infantes < 1a (18%) y adolescentes (50%, 11 a-‐18a).
TEP en Pediatría
Blood 1994, Andrews M, et al. First Canadian Registry of VTE
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Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Epidemiología • Condiciones Asociadas/Factores de Riesgo
• Incidencia
TEP en Pediatría
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Tromboembolismo Pulmonar(TEP) Epidemiología
• Evento raro en niños, potencialmente fatal. • Subdiagnos<cado. • Recomendaciones actuales, extrapoladas de estudios de adultos.
Limitado numero de publicaciones sobre TEP pediátrico
refleja su baja frecuencia y diYcil evaluación.
TEP en Pediatría
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Epidemiología
Incidencia Depende de • Enfermedad asociada. • Método diagnósKco uKlizado. • Indice de sospecha.
TEP 8 a 16% del total de ET, dependiendo del registro.
TEP en Pediatría
Canada % UK % Netherlands % 1-‐800-‐No-‐Clot %
16 11 10 8
Blood 1994 J Thromb Haemost 2003 J Pediat 2001 Thromb Haemost 2004
Rajpurkar M, Throm Res 2007
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Epidemiología
Incidencia *La mayoría de los sujetos no fue invesKgado para TEP.
Poblaciones Pediátricas Seleccionadas por estudios de screening. • APT prolongada, 32% de pacientes con trombosis relacionada a CVC (Dollery, 1994). • SN y D-‐D elevado, 40% (Huang, 2000).
Autopsias 0.73-‐4.2% (Incidencia esKmada)
TEP en Pediatría
Canada (Andrew, Blood 1994)
Netherlands (van Ommen, J Pediat 2001)
16% (0.86/10.000 admisiones) *
10% (0.14/100.000 niños) *
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Epidemiología
Incidencia Incidencia Anual
TEP en Pediatría
0.86/10.000 admisiones 0.14/100.000 niños /año 0.9/100.000 niños /año
Andrew, 1994 Canada van Ommen, 2001 (NHDS) Stein, 2004
5.7/10.000 admisiones 6.4/10.000 altas
Biss, 2008 HSC Canada Raffini, 2009
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Epidemiología
Incidencia Incidencia Anual
TEP en Pediatría
0.86/10.000 admisiones 0.14/100.000 niños /año 0.9/100.000 niños /año
Andrew, 1994 Canada van Ommen, 2001 (NHDS) Stein, 2004
5.7/10.000 admisiones 6.4/10.000 altas
Biss, 2008 HSC Canada Raffini, 2009
Aumento de 7 veces el diagnósKco de TEP
comparado con el reporte previo pediátrico en Canadá
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Epidemiología
Incidencia Incidencia Anual
TEP en Pediatría
0.86/10.000 admisiones 0.14/100.000 niños /año 0.9/100.000 niños /año
Andrew, 1994 Canada van Ommen, 2001 (NHDS) Stein, 2004
5.7/10.000 admisiones 6.4/10.000 altas
Biss, 2008 HSC Canada Raffini, 2009
Aumento de 7 veces el diagnósKco de TEP
comparado con el reporte previo pediátrico en Canadá
Aumento de TEP en el <empo Refleja el aumento del número de pacientes en riesgo
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Epidemiología
Incidencia • DistribuKon Bimodal
0.9/100.000 niños /año § < 1 año : 2.2/100.000 niños /año § 15 a 17 años: 2.0/100.000 niños /año
En reportes recientes de TEP pediátrico § Edad Media es más alta § Factores de Riesgo relacionados ( ACO, embarazo, inmovilidad, cirugía)
TEP en Pediatría
Stein 2004. J Pediatr 2004
Rajpurkar M, JTH 2007. Biss T, BJH 2008. Victoria T, Pediatr Radiol 2009. Hancock H. Cardiol in the Young, 2013
Biss T, BJH 2008 Raffini L, Pediatrics 2009
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Epidemiología
Factores de Riesgo • TEP IdiopáKco es raro en niños. • MúlKples factores de riesgo para ET están presentes al
diagnósKco. (Alto nivel de sospecha en CC, SN, Cáncer, Malformaciones vasculares).
Un alto número de comorbilidades Cenden a asociarse con alta probabilidad de TEP.
TEP en Pediatría
75% tenia 2 o más factores de Riesgo para ET al
diagnósKco.
Biss T, 2008
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Epidemiología
Factores de Riesgo Un alto número de comorbilidades Cenden a asociarse con alta probabilidad de TEP.
TEP en Pediatría
Victoria T ,2009.
54% tenían 3 o más comorbilidades en la presentación
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Tromboembolismo/Epidemiología
Condiciones Asociadas/ Factores de Riesgo
• Cateter Venoso Central (CVC) • Cancer/Quimioterapia (E. coli asparginasa, esteroides) • Cardiopabas Congenitas • Trauma/Cirugía/inmobilización • Trombofilia • AnKconcepKvos Orales/ Embarazo • Obesidad, tabaco • Enfermedades Autoinmunes • Enfermedades Renales ( Sindrome NefróKco ) • Deshidración/Sepsis • ECMO • Infusión de Concentrados de Factores
TEP en Pediatría
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Epidemiología
Condiciones Asociadas/ Factores de Riesgo
CVC . Factor de Riesgo clínico más frecuente.
Trombosis relacionada a CVC es una importante fuente de TEP.
• Niños con trombosis relacionada a CVC. • Incidencia de TEP SintomáCco 16% .No invesKgados para TEP. (Massicote 1998).
• Poblaciónes Pediatricas Seleccionadas ( screening) • Incidencia de TEP 32% en Trombosis relacionada a CVC en niños con APT prolongada.
(Dollery, 1994)
• Niños con TEP documentado
• Registro Canadiense: 56% trombosis relacionada a CVC ( Chan A, 2003). • HSC Toronto:
– 21.4% tenía una TVP relacionada CVC ( 50% en MS). (Biss T, 2008).
Trombosis en Pediatría
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Epidemiología Factores de Riesgo En reportes recientes de TEP pediátrico
§ Edad Media es más alta
TEP en Pediatría
Factores de Risgo2
Rajpurkar 2007
Biss 2008 Victoria 2009
Lee 2012 Agha 2013 Hancock 2013
Inmobilidad
29% 55.4% -‐-‐-‐-‐-‐-‐ 75% …….
Cirugía Reciente
36% 28.6% 46% -‐-‐-‐-‐-‐-‐ .....
Trombofilia
……. 35% total 52% adolescentes
44% ……… FVL 21% LAC 31%
ACO
14% 16%
33% 22% 30% 52%
Obesidad 50% 50% 23%
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Epidemiología Factores de Riesgo En reportes recientes de TEP pediátrico
§ Edad Media es más alta
TEP en Pediatría
Factores de Risgo2
Rajpurkar 2007
Biss 2008 Victoria 2009
Lee 2012 Agha 2013 Hancock 2013
Inmobilidad
29% 55.4% -‐-‐-‐-‐-‐-‐ 75% …….
Cirugía Reciente
36% 28.6% 46% -‐-‐-‐-‐-‐-‐ .....
Trombofilia
……. 35% total 52% adolescentes
44% ……… FVL 21% LAC 31%
ACO
14% 16%
33% 22% 30% 52%
Obesidad 50% 50% 23%
Enf Inflamatorias Cronicas 21%
Trauma 21%
Anomalías Vasculares(PS/MT) 9%
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Epidemiología Factores de Riesgo En reportes recientes de TEP pediátrico
§ Edad Media es más alta
TEP en Pediatría
Factores de Risgo2
Rajpurkar 2007
Biss 2008 Victoria 2009
Lee 2012 Agha 2013 Hancock 2013
Inmobilidad
29% 55.4% -‐-‐-‐-‐-‐-‐ 75% …….
Cirugía Reciente
36% 28.6% 46% -‐-‐-‐-‐-‐-‐ .....
Trombofilia
……. 35% total 52% adolescentes
44% ……… FVL 21% LAC 31%
ACO
14% 16%
33% 22% 30% 52%
Obesidad 50% 50% 23%
Enf Inflamatorias Cronicas 21%
Trauma 21%
Anomalías Vasculares(PS/MT) 9% Trombofilias PODRIAN representar importantes factores de riesgo para TEP en niños sin CVC, parKcularmente en ADOLESCENTES mujeres que toman an<concep<vos orales con estrógenos.
(Biss, 2008. Hancock 2013)
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Epidemiología
Asociación con Trombosis Venosa.
• Incierta: No todos los niños con TVP documentada son evaluados para TEP.
Reportes basados en registros muestran una asociación significaKva de TEP con TVP.
TEP en Pediatría
Canadian Registry n (%) Dutch Registry n (%)
DVT associated 28 (71%) 5 (50%) LL DVT 13 (46%) 3 ( 60%) UE DVT 15 (54%) 2 (40%) Total PE 39 10
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Epidemiología
Asociación con Trombosis Venosa.
TEP en Pediatría
Pa<ents with PE
PosiKve DVT 72% NegaKve DVT 27% LL DVT 36% UE DVT 18% DVT synchronous 9%
TVP Concurrente 72,1% 34% TVP asintomaKcas.
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Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
DiagnósKco • Presentación Clínica. • Laboratorio. • Modalidades Radiológicas.
TEP en Pediatría
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DiagnósKco
Presentación Clínica. Amplio espectro de presentación clínica.
• Enfermedades subyacentes asociadas pueden enmascarar los síntomas de TEP. • Clínicamente silentes (AsintomáKcos 16% ). ( Biss T, 2008) • Bajo Índice de sospecha
Hallazgos clínicos similares a los encontrados en adultos.
– Adolescentes ( Bernstein D, Am J Dis Child 1986)
• Dolor PleuríKco 84% • Disnea 58% • Tos 47% • HemopKsis 32%
Disnea fue menos común que en adultos.
TEP en Pediatría
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DiagnósKco
Presentación Clínica. Amplio espectro de presentación clínica.
• Enfermedades subyacentes asociadas pueden enmascarar los síntomas de TEP. • Clínicamente silentes (AsintomáKcos 16% ). ( Biss T, 2008) • Bajo Índice de sospecha
Hallazgos clínicos similares a los encontrados en adultos.
– Adolescentes ( Bernstein D, Am J Dis Child 1986)
• Dolor PleuríKco 84% • Disnea 58% • Tos 47% • HemopKsis 32%
Disnea fue menos común que en adultos.
TEP en Pediatría
Rapurkarj 2007 Biss 2008 Lee 2012 Agha 2013
Dolor torácico 71 % 32 % 52 % 52 %
Disnea 79 % 57 % 49 % 70 %
Taquicardia -‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐ 54 % 58 %
Hipoxia 43 % 43 % 25 % 17%
HempKsis -‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐ 1 % 4 %
Colapso CV 21% 7 % -‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐
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DiagnósKco
Presentación Clínica. • Victoria T. Pediatr Radiol 2009. Estudio caso-‐control pediátrico, mayormente adolescentes. Sugiriendo que estos síntomas son también comunes en niños con diagnósKcos alternaKvos.
• Sospecha clínica juega un rol mayor en el reconocimiento temprano del TEP
TEP en Pediatría
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DiagnósKco
Presentación Clínica. • Victoria T. Pediatr Radiol 2009. Estudio caso-‐control pediátrico, mayormente adolescentes. Sugiriendo que estos síntomas son también comunes en niños con diagnósKcos alternaKvos.
• Sospecha clínica juega un rol mayor en el reconocimiento temprano del TEP
TEP en Pediatría
En niños, los síntomas y signos individuales Kenen baja sensibilidad y especificidad para predecir TEP.
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DiagnósKco
Score de Probabilidad Clínica (Well´s Score)/ Dímero D.
• Han sido validados en adultos con síntomas de TEP y dan una probabilidad
pre-‐test.
• La combinación de un score bajo y D-‐D negaKvo puede descartar TEP sin
necesidad de realizar otros estudios.
• Potencial ventaja en pediatría: reducción de la exposición a radiaciones.
• NO han sido validados en pediatría.
TEP en Pediatría
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DiagnósKco
Dimero D
El D-‐D fue normal en 13% a 40% de los niños con TEP. D-‐D negaKvo no permiKó descartar TEP.
TEP en Pediatría
Rapurkarj 2007 Strouse 2007 Biss 2008 Tavil 2009 Hancock 2013
VN de D-‐D en pacientes con TEP
40% 36% 13% 25% 19%
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DiagnósKco
• No fue discriminatorio. • D-‐D cuan<ta<vo carece de especificidad para TEP pediátrico.
TEP en Pediatría
Valores elevados de D-‐D en TEP posiKvo y TEP negaKvo.
15% TEP posiKvos tenían valores normales.
Lee E, Radiology 2012.
D-‐D Con TEP Sin TEP
Elevado 88% 87%
Valor Normal 12% 13%
![Page 35: Tromboembolismo!Pulmonar(TEP) en PediatríaTromboembolismo!Pulmonar(TEP) en Pediatría! Diana Altuna! Servicio!de!Hematologíay!OncologíaPediátrica!!Transplante!de!MédulaÓsea!!Hospital!Italiano!de!Buenos](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040309/5f25cb48483fc84c6670690f/html5/thumbnails/35.jpg)
DiagnósKco
• No fue discriminatorio. • D-‐D cuan<ta<vo carece de especificidad para TEP pediátrico.
TEP en Pediatría
Valores elevados de D-‐D en TEP posiKvo y TEP negaKvo.
15% TEP posiKvos tenían valores normales.
Lee E, Radiology 2012.
D-‐D Con TEP Sin TEP
Elevado 88% 87%
Valor Normal 12% 13%
En niños, la mediación cuanKtaKva de dímero-‐D Kene pobre valor predic<vo nega<vo.
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TEP DiagnósKco
Score de Probabilidad Clínica
Aplicación retrospecKva de Well´s Score.
TEP en Pediatría
Agha B. Pediatrics 2013.
Wells Score • 48% bajo riesgo (2-‐4%) • 52% en riesgo intermedio (19-‐21%)
![Page 37: Tromboembolismo!Pulmonar(TEP) en PediatríaTromboembolismo!Pulmonar(TEP) en Pediatría! Diana Altuna! Servicio!de!Hematologíay!OncologíaPediátrica!!Transplante!de!MédulaÓsea!!Hospital!Italiano!de!Buenos](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040309/5f25cb48483fc84c6670690f/html5/thumbnails/37.jpg)
TEP DiagnósKco
• Socore de Wells simplificado carece de u<lidad en niños.
• Carecería de poder para discernir entre TEP posiKvo y negaKvo.
TEP en Pediatría
Pequeña diferencia en el score entre pacientes TEP posiKvos y TEP negaKvos
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TEP DiagnósKco
• Combinación de Score de Wells simplificado y D-‐D cuan<ta<vo
TEP en Pediatría
Aún combinadas, estas herramientas carecen de capacidad para idenKficar un grupo de niños
que no requieran más invesKgación.
![Page 39: Tromboembolismo!Pulmonar(TEP) en PediatríaTromboembolismo!Pulmonar(TEP) en Pediatría! Diana Altuna! Servicio!de!Hematologíay!OncologíaPediátrica!!Transplante!de!MédulaÓsea!!Hospital!Italiano!de!Buenos](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040309/5f25cb48483fc84c6670690f/html5/thumbnails/39.jpg)
DiagnósKco
• DiagnósKco discil de realizar en base a datos clínicos y de
laboratorio.
Modalidades Radiológicas • Juegan un rol críKco
• Carencia relaKva de evidencia sobre estudios por imagenes en niños con ET. • Carencia de protocolos estandarizados de estudios de imágenes en niños
con trombosis.
TEP en Pediatría
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DiagnósKco
Modalidades Radiológicas
• Angiografia Pulmonar
• Centellograma VenKlaKon /Perfusion (V/Q ).
• AngioTC Pulmonar
• RNM
• Ecocardiograma
TEP en Pediatría
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DiagnósKco
Modalidades Radiológicas
• Angiografia Pulmonar.
• Centellograma VenKlación /Perfusión (V/Q ).
TEP en Pediatría
• “gold standard” • invasiva (0.5% mortalidad; 1% morbilidad)
• UKlizado como estudio inicial si Rx Tx es normal en niños > 5-‐6 años. • Dosis baja de radiación. • Alto porcentaje de estudios indeterminados.
![Page 42: Tromboembolismo!Pulmonar(TEP) en PediatríaTromboembolismo!Pulmonar(TEP) en Pediatría! Diana Altuna! Servicio!de!Hematologíay!OncologíaPediátrica!!Transplante!de!MédulaÓsea!!Hospital!Italiano!de!Buenos](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040309/5f25cb48483fc84c6670690f/html5/thumbnails/42.jpg)
DiagnósKco
Modalidades Radiológicas
• AngioTC Pulmonar
• RNM AlternaKva en pacientes con CI de angioTC
TEP en Pediatría
• Rápido. • Permite idenKficar otras patologias intratorácicas. • Permite evaluar tamaño de VD.
• Scanners anKguos fallan en el diagnósKco de TEP sub-‐segmentarios (sensibilidad de 21%), pero los nuevos (>64 pistas) son más exactos en el diagnósKco . • Exposición a radiaciones. Uso de regímenes con baja dosis de radiación específicos para pediatría. • CI relaKva en IR, embarazo y alergia al contraste.
![Page 43: Tromboembolismo!Pulmonar(TEP) en PediatríaTromboembolismo!Pulmonar(TEP) en Pediatría! Diana Altuna! Servicio!de!Hematologíay!OncologíaPediátrica!!Transplante!de!MédulaÓsea!!Hospital!Italiano!de!Buenos](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040309/5f25cb48483fc84c6670690f/html5/thumbnails/43.jpg)
DiagnósKco
Modalidades Radiológicas
• AngioTC Pulmonar
• RNM AlternaKva en pacientes con CI de angioTC
TEP en Pediatría
• Rápido. • Permite idenKficar otras patologias intratorácicas. • Permite evaluar tamaño de VD.
• Scanners anKguos fallan en el diagnósKco de TEP sub-‐segmentarios (sensibilidad de 21%), pero los nuevos (>64 pistas) son más exactos en el diagnósKco . • Exposición a radiaciones. Uso de regímenes con baja dosis de radiación específicos para pediatría. • CI relaKva en IR, embarazo y alergia al contraste.
RNM vs TAC • Limitada experiencia en niños • Más cara. • Mayor duración./Requiere sedación (< 8 y). • Disponibilidad Limitada.
• No exposición a Radiación
![Page 44: Tromboembolismo!Pulmonar(TEP) en PediatríaTromboembolismo!Pulmonar(TEP) en Pediatría! Diana Altuna! Servicio!de!Hematologíay!OncologíaPediátrica!!Transplante!de!MédulaÓsea!!Hospital!Italiano!de!Buenos](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040309/5f25cb48483fc84c6670690f/html5/thumbnails/44.jpg)
DiagnósKco
Modalidades Radiológicas
TEP en Pediatría
![Page 45: Tromboembolismo!Pulmonar(TEP) en PediatríaTromboembolismo!Pulmonar(TEP) en Pediatría! Diana Altuna! Servicio!de!Hematologíay!OncologíaPediátrica!!Transplante!de!MédulaÓsea!!Hospital!Italiano!de!Buenos](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040309/5f25cb48483fc84c6670690f/html5/thumbnails/45.jpg)
DiagnósKco
Modalidades Radiológicas
TEP en Pediatría
• NO hay actualmente estudios que evalúen la sensibilidad y especificidad de ningún test de imágenes para detectar TEP en niños. • Centellograma V/Q y AngioTC pueden ser considerados como el método inicial de estudio para TEP sospechado. (Chalmers E et al. 2011. Br J Haematol)
![Page 46: Tromboembolismo!Pulmonar(TEP) en PediatríaTromboembolismo!Pulmonar(TEP) en Pediatría! Diana Altuna! Servicio!de!Hematologíay!OncologíaPediátrica!!Transplante!de!MédulaÓsea!!Hospital!Italiano!de!Buenos](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040309/5f25cb48483fc84c6670690f/html5/thumbnails/46.jpg)
DiagnósKco
Recomendaciones • Si está disponible, centellograma venKlación/perfusión puede ser
considerado como la imagen inicial de invesKgaKon, cuando RX de tórax es normal y no hay enfermedad cardiopulmonar concurrente. De lo contrario AngioTAC pulmonar (AngioTC) es el estudio de imágenes recomendado como inicial para TEP sospechado. (1B)
• Si el centellograma no es diagnósKco debe realizarse otro estudio (1B).
• Pacientes con una AngioTC de buena calidad negaKva, no requieren mas estudios o tratamiento (1B).
• Angio RNM Pulmonar (MRA) debe ser considerada como una alternaKva a Angio TC pulmonar cuando el contraste iodado o la radiación es una consideración significaKva (2C).
TEP en Pediatría
![Page 47: Tromboembolismo!Pulmonar(TEP) en PediatríaTromboembolismo!Pulmonar(TEP) en Pediatría! Diana Altuna! Servicio!de!Hematologíay!OncologíaPediátrica!!Transplante!de!MédulaÓsea!!Hospital!Italiano!de!Buenos](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040309/5f25cb48483fc84c6670690f/html5/thumbnails/47.jpg)
DiagnósKco
Evaluación Cardiológica Ecocardiograma.
• Visualización directa de trombo cardíaco o en arterias pulmonares centrales.
• Signos indirectos de TEP (dilatación de VD, hipoquenesia, insuficiencia tricuspidea, movimiento anormal del septun interventricular).
• Sensibilidad y especificidad variables (50%-‐90%). (Kearon C , CMAJ 2003.)
• Manifestaciones cardiológicas agudas y su potencial importancia pronós<ca (shunt D a V por FOP, trombo en VD) no han sido determinadas en pediatría.
TEP en Pediatría
![Page 48: Tromboembolismo!Pulmonar(TEP) en PediatríaTromboembolismo!Pulmonar(TEP) en Pediatría! Diana Altuna! Servicio!de!Hematologíay!OncologíaPediátrica!!Transplante!de!MédulaÓsea!!Hospital!Italiano!de!Buenos](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040309/5f25cb48483fc84c6670690f/html5/thumbnails/48.jpg)
DiagnósKco
Evaluación Cardiológica Ecocardiograma. Parámetros de disfunción de VD
§ Insuficiencia tricuspidea § Flayering septal § Dilatación de VD
• En TEP pediátrico la afectación aguda de VD es común. Pero la disfunción cardíaca crónica es rara luego de una terapia anKtrombóKca agresiva.
ü No evaluaron valor pronósKco de los hallazgos (trombolisis).
TEP en Pediatría
Disfunción VD (Eco y ECG)
Agudo (72hs) 34% (20/58) Eco 25%/ECG 12%
Subagudo/Crónico temprano (1-‐6 m)
12% (7/58)
Crónico Tardío (> 1 año). 5% (3/58)
AP centrales Disfunción VD (Eco: dilatación VD )
Compromiso 50%
No compromiso
7%% P=0.04
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Tratamiento
• Recomendaciones basadas en estudios pediátricos pequeños, experiencias de centros únicos, y extrapoladas de adultos.
• Opciones TerapeúKcas
• AnKcoagulantes. o Heparinas (HNoF, HBPM). o AnKcoagulantes orales ( Acenocumarol, Warfarina).
• Tratamiento TrombolíKco . o (t-‐PA)
• Trombectomía.
• Filtros de Vena Cava.
TEP en Pediatría
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Tratamiento
Debe ser guiado por el riesgo asociado a la condición clínica individual del paciente.
• Estabilidad Hemodinámica: – AnKcoagulación.
• prevenir extensión y complicaciones tardías.
• Inestabilidad Hemodinámica: Requieren una terapia más agresiva.
– TrombolíKcos /Trombectomía • rápida reducción del trombo para mejorar función del VD.
TEP en Pediatría
Van Ommen CH,Thromb Res 2006. Brandao L, Sem Throm Hemost 2011. Patocka C, J Emerg Med 2012 Dijk FN, Ped Resp Review 2012
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Tratamiento
AnKcoagulación • Considerada el tratamiento principal en la mayoría de los pacientes.
– AnKcoagulación Inicial: HBPM o H no F. – AnKcoagulación deconKnuación: HBPM o AVK.
• HNoF y HBMP igual eficacia y seguridad para tratamiento de TEP.
• La elección del anKcoagulante dependerá de la eKología, edad del paciente , el riego de sangrado y de recurrencia.
• Dosis, siguen las Guías de ACCP.
TEP en Pediatría
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Tratamiento
.
TEP en Pediatría
Van Ommen CH,Thromb Res 2006. .
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Tratamiento
Trombolisis. Indicada en pacientes Hemodinamicamente Inestables. JusCficación • Alta mortalidad. • Resolución más rápida del trombo con trombolisis que con anKcoagulación.
La eficacia y seguridad en niños no ha sido demostrada. o t-‐PA ( 0.5 a 0.6 mg/kg/h EV x 6 h)
Sangrado • Menor 22% • Mayor (incluyendo HIC) 15%. Neonatos pretérminos HIC 25%. • Fatal 1.25%
Sólo un curso La Rta a siguientes es pobre y aumenta el riesgo de sangrado.
TEP en Pediatría
Raffini L, Curr Opin Pediiatr 2009.
Albisatti M, Thromb Res 2006.
Biss T, Br J Haematol 2008.
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Tratamiento
Trombectomía. Case report y pequeñas series.
• Métodos: quirúrgico o percutáneo. • Pacientes en hemodinamicamente inestables en los que la trombolisis ha
fallado o está contraindicada.
Filtros de Vena Cava. Método para prevenir TEP
• TVP de MI cuando este contraindicada la anKcoagulación. (CI) • ReKrar el filtro e Iniciar la anKcoagulación tan pronto como resuelva la CI.
• Preferibles filtros removibles. • ≥ 10 kg. • Mayor determinante: radiólogo pediatra con experiencia. • Extensión del trombo, trombosis del filtro, perforación de VCI.
TEP en Pediatría
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Tratamiento
OpKma duración de la terapia anKcoagulante: no se sabe.
Riesgo de sangrado vs. Riesgo de recurrencia
Trombosis en Pediatria
Condición Clínica Duración de An<coagulación
TEP IdeopáKco 6 a 12 meses (Grado 2C) .
TEP Secundario (Factor de Riesgo resuelto) 3 meses (Grado 2C)
TEP Secundario (Factor de Riesgo NO resuelto pero potencilamente reversible)
Por 3 meses y luego conKnuar con dosis terapeuKcas o de profilaxis hasta que resuelva el factor de riesgo (Grado 2C) .
TEP Recurrente IdiopáKco Indefinida con AVKs (Grado 1A) .
TEP Recurrente Secundario (factor de Riesgo reversible)
Hasta la resolución del factor precipitante pero por un minimo de 3 meses (Grado 2C) .
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Outcomes
• No hay datos sobre las implicancias del TEP sobre la función pulmonar y cardíaca en niños.
• Predictores de pronós<co ( disfunción de VD, troponina). No hay datos en niños.
• Hipertensión pulmonar arteriales es considerada una complicación relaKvamente rara.
Trombosis en Pediatria
Registros Rapurkarj 2007
Biss 2008 Hancock 2013
Mortalidad ~10 % 7 % 8,9 % 0 %
Recurrencia 7-‐18 % NO 8,9 % TEP 9% TEP sintomáKco
Resolución RP/RC
84% (68%/16%)
92% (78%/14%)
82%
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Conclusiones
• Infrecuente, aumento de la incidencia. • SubdiagnosKcada. • SignificaKvo riesgo de mortalidad. • Potencial morbilidad a largo plazo.
• Estrategias diagnósKcas (imágenes, score de probabilidad clínica). • Factores pronósKcos. • Estrategias de tratamiento ( ópKma duración de anKcoagulación,
rol de trombolisis). • Secuelas a largo plazo ( compromiso pulmonar y cardíaco).
TEP en Pediatría