tromboos ja venooss... · 2019. 3. 7. · arterid on veresooned, ... inimese arteriaalne vereringe...
TRANSCRIPT
Tromboos
trombist põhjustatud verevoolu häire
VTE- venoosne trombembolism
SVT- süvaveeni tromboos
KATE- kopsuarteri trombemboolia
LMWH- madalmolekulaarne hepariin
PTS- posttrombootiline sündroom
Arterid on veresooned, mis kannavad
verd südamest ära
Inimese arteriaalne vereringe algab
südame vasakust vatsakesest aordina
Arterid on võrreldes veenidega
paksema, lihaselise seinaga, sest rõhk
arteri seinale on suurem
Veenide seinad on õhemad kui arteritel
Veenide iseloomulikuks tunnuseks
on veeniklapid, mis abistavad vere liikumisel alakehast tagasi südamesse
Venoosses süsteemis on rõhk madalam kui arteriaalses ja rõhk langeb südame südame suunas
Madalam rõhk tingib ka aeglasema verevoolu veenides.
Tromboos
Arteriaalne
tromboos
Venoosne tromboos
Sageduselt 3. kardiovaskulaarne haigus (MIC ja insuldi j.)
Sagedus 2 juhtu 1000 elaniku kohta aastas (2/3 SVT, 1/3 KATE)
Kuni 1/5 SVT sureb KATE tagajärjel EL sureb TE tüsistustesse >500000 inimese aastas (2 X
enam, kui rinnanäärme vähki, eesnäärme vähki, liiklusõnnetustesse ja AIDS-i kokku)
Korrektse diagnoosini jõutakse enne surma 3-l juhul 10-st
Arteriaalne tromboos Venoosne tromboos
Lokalisatsioon arter veen
Põhjus
Naastu rebend, trombotsüütide aktivatsioon ja koagulatsioon
Staas, hüperkoagulatsioon, veresoone kahjustus
Riskifaktorid Düslipideemia, diabeet, hüpertensioon, suitsetamine
Kasvaja, lõikus, trauma, pikk immobilisatsioon, rasedus
Kliiniliselt väljendub
ÄKS, insult, perifeerne arteriaalne kahjustus
SVT, PE, pindmiste veenide tromboos
Ravi Antiagregantid ning antikoagulantid
ANTIKOAGULANTID
Arteriaalne tromboos
Jäsemes, organis tekib vere nn PEALEVOOLU takistus ja areneb isheemia- hüpoksia
Venoosne tromboos
Jäsemes, organis tekib vere ÄRAVOOLU takistus, arenevad jäseme-organi “liigveresus” ja turse
Südame pärgarterites südame infarkt
Aju arteriaalses süsteemis ajuinfarkt
Alajäsemete arterites gangreen
Tavaliselt tekib aterosklerootilise naastu/arteri kahjustunud endoteeli pinnal; koosneb põhiliselt trombotsüütidest, mis seotud fibriinniitidega
Rudolf Virchow
(1821- 1902)
Vircowi triaad (1856 a.)
Veresoone seina kahjustus
Venoosne staas või verevoolu muutus
Vere koostisosade ebanormaalsused
(kaasajal kasutatakse terminit hüperkoagulatsioon)
Veresoone sisekesta e. endoteeli kahjustus käivitab kiirelt hüübimiskaskaadi
Hüübimiskaskaadi mitmes lülis toimib positiivse tagasiside mehhanism, s.t. esmase vallandava faktori toime lõppemisel ei pruugi trombi moodustumine peatuda
Trombid moodustuvad kõige sagedamini sääre venoosetes siinustes, veeniklappide “taskutes” (aeglane vool)
Klapipuudulikkus
Hüübimist soodustavate ja pidurdavate hüübimisfaktorite tasakaalu kaldumine soodustajate poole
Kaasasündinud trombofiiliad - tähendavad eluaegset muutust hüübesüsteemis
Omandatud/ ajutine hüperkoagulatsioon
(kasvaja, rasedus, östrogeenravi)
Venoosne trombembolism
Süvaveeni
tromboos
Kopsuarteri
trombemboolia
Alajäseme veenides
Tihti läbi südame parema poole kopsuarterisse= KATE
Portaalveenides, aju venoossetes siinustes, õlavöötme-ülajäseme veenides
Koosneb rohkest fibriinist ja erütrotsüütidest, trombotsüütide osakaal tagasihoidlikum
Deep vein thrombosis (DVT) - information, symptoms and treatments | Bupa UK
Omandatud
Mööduvad või ajutised
Kaasasündinud
Vanus > 60
Vanus > 40 (mõõdukas risk)
Operatsioon , anesteesia
Ülekaaliulisus
Onkoloogiline haigus; kasvajatevastane ravi
Suitsetamine
VARASEM SVT/ KATE
Pindmine varikoos iseenesest ei ole väga oluline riskifaktor
Hiljutine müokardi või aju infarkt
Põletikuline soolehaigus (Crohni tõbi, haavandiline koliit)
Raske infektsioon, sepsis
Tsentraalveeni kateeter
Östrogeeni sisaldavad rasedusvastased vahendid; hormoonasendusravi
IVF munasarjade hüperstimulatsioonisündroom
Suur trauma või alajäseme vigastus
Immobilisatsioon (halvatus või kipsis jäse)
Rasedus ja sünnitusjärgne periood
APCR positiivsus (faktor V Leiden)
Protrombiini 20210A mutatsioon
Proteiin C defitsiit
Proteiin S defitsiit
Igapäevatöös on oluline:
Kuigi tüüpiliselt areneb tromboos esmalt jäseme süvaveenis ja liigub sealt kopsuarterisse, ei pea kliiniline pilt alati avalduma samas järjekorras!
SVT ja KATE sümptomid võivad esineda samaaegselt, kusjuures emb-kumb sündroom võib olla esiplaanil ja teine selgub alles suunaval küsitlusel
Distaalne tromboos- põlvest allapoole
Proksimaalne tromboos- põlvest ülespoole
UH- Doppler
Reie osas väga hea, sääreosas väiksem
Kui ei näe korrata nädala pärast.
Oluline ka uuringut teostava arsti kogemus
Flebograafia
Näidustatud ebaselgetel juhtudel.
Probleem on radiatsioon, kontrastaine ja valulikkus süstimisel.
D-dimeerid
Spetsiifiline uuring fibriini laguproduktidele.
Ei ole spetsiifiline KATE ega SVT-le
Fibriini produtseeritakse ka vähi, põletiku, koronaarhaiguse ja raseduse korral
Normaalne D-dimeeride tase välistab tromboosi võimaluse v.A 5-6 päevase tromboosi korral, mil D-dimeeride tase võib olla juba normaliseerunud
Jala vaevused erineva intensiivsusega, olenedes sellest, kui ruttu tromb kujuneb ja kui ruttu ummistab veeni (kui ülde ummistab)
Sääre-reie turse, punetus (mitte alati), erineva tugevusega valu, väsimine, krambitunne, palpatsioonil säär-reis valulikud (kui samaaegne palavik ja jalg punetab, sageli ekslik diagnoos: roospõletik)
Kahe jala samaaegne tursumine ei ole SVT- le tüüpiline- siis on turse põhjuseks mõni süsteemne haigus: SP puudulikkus, krooniline venoosne puudulikkus, ravimite toime jne
Loomulikult ei ole iga sääres esinev vaevus tromboosi tunnuseks- lisaks aladiagnostikale on tihti ka põhjendamatut hirmu
Iga veenitromboosiga haigel mõelda alati ka samaaegse KATE võimalusele:
veriköha, hingamisraskus, põhjendamatu jõuetus-nõrkus, koormustaluvuse alanemine igapäeva elus, pidev õhupuudus või tugeva õhupuuduse hood, tahhükardia, minestamine
Kui patsiendil esinevad ühel ajal kahtlased jalavaevused ja kahtlased vaevused hingamise poolt – ole valvas VTE suhtes
Alati on oluline anamnees:
Pereanamnees ( sh. Äkksurmad perekonnas),varasemad tromboosid, kontratseptiivide- hormoonasendusravi kasutamine, kasvaja, raseduse- sünnituse kulg, hiljutised lennureisid, hiljutised jäseme traumad, operatsioonid jne.
Et ära hoida:
Sageli fataalset kopsuarteri trombembooliat
Postrombootilist sündroomi
Posttrombootiline sündroom › 20...50%-l peale SVT
› Avaldub enamasti ambulatoorselt, tihti 3...6 kuud peale SVT
› Ei tapa, aga invaliidistab
SVT/KATE ravi põhimõtted ravimi valiku annuste, ravi kestvuse osas sarnased
Ravi võib jagada tinglikult sissejuhatavaks ja pikaajaliseks
Raviga tuleb alustada KOHE, kui VTE kahtlus tekkinud- kui dgn ei kinnitu, saab ravi katkestda
Sissejuhtava ravi valikravimiks kaasajal on LMWH
Ravi algab RAVIDOOSIS s/c LMWH-ga
LMWH-ga paralleelselt algab VTE suukaudne ravi
Siin on valikravimiks juba 60 aastat K-vitamiini antagonistid, Eestis ainsana registreeritud MAREVAN
Määratud rahvusvahelistes ravijuhistes
Ravi kestvus olenavalt kaasuvatest asjaoludest 3-6-12 kuud, vajadusel ka kauem
Korduvate SVT/KATE puhul otstarbekas eluaegne ravi
SVT puhul tugisukk 2 aastat s.o. Parim PTS profülaktika.
OLULINE TEADA – SVT/ KATE ravi ei tohi alustada Marevani
monoteraapiaga
Aspiriini SVT/KATE raviks ei kasutata
SVT/ KATE-ga patsient ei vaja lamamisrežiimi, kui suudab oma seisundi tõttu liikuda.
Uuringud on näidanud, et varane mobiliseerimine võib pidurdada PTS arengut ja ei soodusta lamamisega võrreldes KATE-t
Sisehaiged 10-40%
Üldkirurgia 15-40%
Ulatuslik gün., urol., kirurgia 15-40%
Neorokirurgia 15-40%
Insult 20-50%
Suurte liigeste endoproteesimine 40-60%
Suur trauma 40-80%
IRO patsiendid 10-80%
Venotromboos, kui “silent killer”
10% haiglas surnud patsientidest on surma põhjus KATE
Hospitaliseeritud patsientidel pea alati 1-2 riskifaktorit; 40% > 3 riskifaktorit
Võimatu ennustada millisel asümtomaatilise SVT- ga patsiendil ja kui kiiresti areneb eluohtlik KATE
“Parim tromboos on ärahoitud
tromboos!”