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Tuberculosis en el personal de salud

Comit Consultivo de Infecciones Intrahospitalarias Sociedad Chilena de InfectologaAlberto Fica C., Marcela Cifuentes D., M. Cristina Ajenjo H., M. Irene Jemenao P., Alejandra Zambrano G.,

Naldy Febr V., Luis Delpiano M., Alexis Diomedi P. y Paulina Ramonda C.

Tuberculosis in healthcare workers

Tuberculosis (TB) is an occupational risk hazard that explains 5 to 5.361 additional cases of TB per 100.000individuals among healthcare workers (HCW) in relation to general population in developing countries. Foreach clinical case a number of additional infections are occurring, that can be detected by tuberculin skin testconversion among non-BCG vaccinated HCW or by interferon-gamma testing. Risk factors for HCWinfection include number of TB patients examined, job characteristics and place of work, delay in diagnosticsuspicion, patients with multidrug resistant strains, limited access to appropriate ventilation systems, non-compliance with aerosol dissemination precautions, immune suppressed and/or malnourished HCW. Molecularstudies suggest that only 32 to 42% of TB cases among HCW are related to occupational exposure. Usefulmeasures to prevent occupational TB acquisition include a number of administrative-, infrastructure- andpersonal-related measures that have proven to be successful in reducing occurrence of new infectionsincluding clinical TB cases among HCW. In Chile, two official government sponsored guidelines are currentlyavailable for preventing TB infection among HCW, issued by the national TBC Control Program and by theNational Nosocomial infection Control Program. Major differences in recommendations between theseguidelines indicate that an update is urgently needed.

Key words: Tuberculosis, epidemiology, healthcare workers, risk factors, prevention.Palabras clave: Tuberculosis, epidemiologa, personal de salud, factores de riesgo, prevencin.

Documento

Introduccin

l riesgo de tuberculosis (TBC) nosocomial fueun hecho bien conocido en el pasado, queevolucion hacia una aparente tranquilidad

en la segunda mitad del siglo XX debido al adveni-miento de una terapia especfica y a la declinacinglobal de esta enfermedad en el mundo. Sin embargo,esta relacin pacfica se quebr antes del trmino delmismo siglo, debido a la re-emergencia de esta condi-cin mrbida y a la aparicin sustantiva de casosasociados a cepas multi-resistentes que se asociarona una mayor letalidad. En este fenmeno, los casosnosocomiales, ya sea por transmisin hacia otrospacientes o hacia el propio personal de salud (PS),volvieron a captar la atencin mundial.

El Comit Consultivo de IIH de la Sociedad Chilenade Infectologa, en conjunto con el Programa de TBCdel Servicio de Salud Metropolitano Sur de Santiago,decidieron efectuar una revisin del tema, abarcandodiferentes aspectos y que contemplan: fundamentosdel riesgo, su magnitud y factores asociados, incluyen-do informacin nacional; el diagnstico de infeccinlatente en el PS, especialmente en poblacin con ante-cedentes de vacunacin BCG; las medidas de preven-

cin, su organizacin y eficacia y, finalmente, la situa-cin actual de las medidas de prevencin en Chile.

El Comit Consultivo piensa que esta revisin esnecesaria en nuestro medio debido a la reciente apari-cin de una norma tcnica revisada sobre el Control dela TBC en Chile y a la necesidad de establecer undebate informado sobre la materia. Complementa ade-ms, una revisin previa sobre el tema que data dehace 10 aos1. Este documento est organizado en lasecuencia antes sealada.

Fundamentos, magnitud del riesgo y factores aso-

ciados. El agente de la TBC es eliminado por pacientescon TBC pulmonar bacilfera hacia el ambiente, a travsde diferentes acciones como la tos, el estornudo, el actode escupir, cantar o incluso la conversacin2. Las gotasque se generan se evaporan rpidamente y se convier-ten en aerosoles de pequeas partculas que, por sutamao (1 a 3 m), permanecen en suspensin y puedenser transportadas, segn el flujo del aire, a travs de lahabitacin o de un edificio. El pequeo tamao facilitasu llegada a los alvolos pulmonares y el riesgo detransmisin est confinado a los que comparten lugarescerrados y mal ventilados, debido a la gran concentra-cin de aerosoles en ese espacio.

E

Hospital Clnico Universidad de

Chile

Seccin Infectologa (AFC) y Comit

de IIH (AFC, MIJP)

Complejo Hospitalario San

Borja Arriarn

Comit de IIH (MCD, LDM)

Hospital Clnico Pontificia

Universidad Catlica de Chile

(MCAH)

Clnica Las Condes, Santiago

Comit de IIH (NFV)

Instituto Nacional del Cncer

(ADP)

Ministerio de Salud, Chile

Servicio de Salud Metropolita-

no Sur de Santiago

Programa de Tuberculosis (PRC)

Recibido: 6 mayo 2008

Aceptado: 13 mayo 2008

Correspondencia a:

Alberto Fica Cubillos

afica@redclinicauchile.cl

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La comprobacin definitiva de la transmisin de laTBC por aerosoles provino de estudios experimenta-les con cobayos puestos en los techos de las salas depacientes con TBC pulmonar y de un brote de infec-cin en los tripulantes de un barco de la marina estado-unidense detectndose casos en los marinos expues-tos al mismo sistema de ventilacin, sin contacto di-recto con el paciente fuente2.

La transmisin de la TBC hacia el PS y el riesgo deinfeccin, dependen de numerosos factores que expli-can el amplio rango de frecuencia reportada. Debetenerse presente que infeccin no es equivalente aenfermedad, siendo un fenmeno mucho ms frecuen-te la infeccin que la enfermedad; por cada caso deenfermedad en el PS se han producido muchos casosde infeccin latente. Luego de la exposicin, slo 5%de los infectados desarrollar enfermedad en los dosaos siguientes y otro 5% adicional en los aos veni-deros. En forma habitual, la infeccin por TBC se diag-nostica por el viraje de la prueba de tuberculina (denegativa a positiva) durante el seguimiento de unapoblacin (PS) con una prueba inicial negativa.

El riesgo de diseminacin de la TBC desde un pa-ciente vara si el paciente tiene cavidades pulmonares,tiene TBC larngea, es sometido a una broncoscopia oest en los primeros das de tratamiento. La dosisinfectante o quanta liberada al espacio areo (dosisnecesaria para infectar a una persona), difiere entreestas condiciones y los expuestos requerirn mayor omenor tiempo de exposicin. Si la quanta liberada eselevada se necesitar un menor tiempo de permanen-cia en una sala donde est el paciente ya que en unmenor nmero de ciclos respiratorios se lograra elcontagio3. En la Tabla 1 se ilustran estas diferencias. Amanera de comparacin con la transmisin de otrasenfermedades contagiosas, la contagiosidad del sa-rampin es mucho ms elevada.

Magnitud del riesgo. En la era pre-tratamiento anti-tuberculoso, el riesgo estimado de infeccin anualalcanzaba al 80% del personal. En la era post-trata-miento anti-tuberculoso y durante la existencia de bro-tes, este riesgo oscila entre 14 y 55% para infeccinlatente y entre 2,2 y 8,4% para TBC clnica3. En unaextensa revisin para pases en vas de desarrollo serecopil un margen entre 25 y 5.361 casos adicionalesde TBC clnica cada 100.000 personas4.

Entre los factores que explican las diferencias en elriesgo de infeccin o desarrollo de TBC activa desta-can: el volumen de pacientes con TBC atendidos, lafuncin u ocupacin del PS, el lugar de trabajo del PS,el retraso en el diagnstico de los pacientes con TBC,diferencias en ventilacin ambiental, la aplicacin o noaplicacin de medidas de aislamiento para aerosoles,las barreras de proteccin que usa el personal clnico yla existencia de PS con alguna condicin de inmuno-supresin (Tabla 2).

Volumen de pacientes con TBC atendidos. En pa-ses desarrollados, el riesgo estimado de infeccin porTBC es menor al 0,2% para aquel PS que trabaja enhospitales con menos de 10 ingresos anuales por TBCo un caso cada 100 trabajadores de la salud. Este

Tabla 1. Contagiosidad estimada de la TBC en diferentes circunstancias

Condicin Quanta liberada Volumen de aire Tiempo laboral

por hora que contiene requerido para un

una quanta caso de contagio

TBC pulmonar cavitada 13 No disponible No disponible

en sitio con mala

ventilacin

TBC larngea 60 5.663 litros 15 horas

Broncoscopia 250 1.953 litros 5,4 horas

Autopsia No disponible 99 litros 0,5 horas

TBC en tratamiento 1,25 311.487 litros 865 horas

reciente (20 semanas)

Sarampin 5.500

Tabla 2. Factores asociados a un mayor riesgo de infeccin o de TBC activa

en el personal de salud

Condicin Comentarios

Volumen de pacientes con El riesgo se incrementa con el nmero de pacientes anua-

TBC atendidos en una institucin les atendidos

Ocupacin del PS El riesgo es mayor en enfermeras, terapeutas respirato-

rios, residentes, estudiantes de pregrado, personal que

trabaja en autopsias y en fibrobroncoscopia

Lugar de trabajo del PS El PS que labora en el rea clnica, en microbiologa o en

autopsias tiene ms riesgo

Oportunidad diagnstica El retraso diagnstico mantiene el riesgo

Multiresistencia a frmacos En caso de multi-resistencia el paciente mantiene su con-

anti tuberculosos dicin bacilfera

Sistemas de ventilacin El contagio aumenta en lugares oscuros y mal ventilados,

en salas de broncoscopia o de terapia respiratoria que no

estn adaptados estructuralmente

Medidas de aislamiento por La hospitalizacin en sala compartida permite el contagio

aerosoles hacia otros pacientes, algunos de ellos inmunocompro-

metidos

Barreras protectoras para el PS Las mscaras N95 disminuyen el riesgo de contagio si

son utilizadas apropiadamente

Inmunosupresin en el PS La existencia de PS con infeccin por VIH los expone a

infeccin, progresin a TBC clnica y muerte

Desnutricin en el PS Un ndice de masa corporal < 19 kg/m2 aumenta el

riesgo de TBC activa

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riesgo aumenta progresivamente a medida que mspacientes son atendidos o ms PS atiende estos pa-cientes, hasta llegar a riesgos de conversin (infec-cin) de 1 a 10% en casos de ms de 200 admisionesanuales por TBC o menos de 10 trabajadores por casoingresado5. Las diferencias en las tasas anuales deinfeccin o TBC activa entre pases desarrollados y envas de desarrollo, explica las mayores tasas de infec-cin anual pesquisadas sistemticamente en el PS eneste ltimo grupo de pases. En estos casos, las tasasanuales de conversin tuberculnica (infeccin laten-te), sobrepasan habitualmente el 10% del grupo bajoseguimiento y las tasas de incidencia de TBC activa seincrementan notoriamente, sobrepasando los 100 ca-sos por 100.000 personas en riesgo6-8.

Ocupacin del personal de salud. Varias funcio-nes clnicas se asocian a un mayor riesgo de infeccinpor TBC en el PS4. Los mdicos y estudiantes demedicina tienen un mayor riesgo reportado de infec-cin o enfermedad. Por ejemplo, en Per, Bonifacio ycols, sealan una tasa anual de infeccin latente parainternos y mdicos en contacto con pacientes conTBC de 17%, superior al valor reportado para la pobla-cin general y 2% de casos anuales con enfermedad6.Esta situacin tambin ha sido descrita en estudiantesde pre-grado de medicina en Brasil. En Ro de Janeiro,hacia el ao 1999, en un hospital con 270 ingresosanuales por TBC se pudo establecer un riesgo anualde infeccin de 3,9%, siendo este riesgo, en un anlisismultivariado, casi cuatro veces mayor en el grupo deestudiantes en contacto con pacientes versus el gruposin contacto con ellos (5,8 versus 1,6%)9. De la mismamanera, la incidencia de casos de TBC activa entre losmdicos residentes en un hospital general de Mxicoalcanz un valor de 1.846 casos por 100.000 personas,incluso superior al resto de los mdicos de la mismainstitucin (860 por 100.000)8.

El grupo de enfermeras tambin presenta un mayorriesgo de infeccin o TBC activa respecto a otrasfunciones o profesiones entre el PS, en algunos casossuperando al grupo mdico4,10.

El personal paramdico y aquellos que participanen procedimientos de terapia respiratoria, tambin es-tn expuestos a un mayor riesgo. En un estudio trans-versal con cerca de 10.000 pacientes con TBC, entre 16y 64 aos, en E.U.A., y analizando las profesiones uocupaciones de los afectados, se pudo demostrar queel riesgo de TBC es ms alto entre los ayudantes deenfermera y los terapeutas respiratorios que aplicaninhalaciones. Mas an, fue posible demostrar que elnivel socio-econmico est asociado con este riesgo,observndose una mayor frecuencia de casos entreaquel PS de menor ingreso11. En un estudio cubanocon trabajadores de un hospital psiquitrico de La

Habana, el grupo con mayor riesgo de adquirir unaTBC clnica result ser el de auxiliares generales, conun riesgo 8,21 veces mayor que el de la poblacingeneral y 2,54 veces superior al grupo de enfermeras12.Este mismo perfil ha sido observado en otros trabajos,por ejemplo en Sudfrica, con tasas sobre 1.100 casosde TBC activa por 100.000 personas para este grupo13.

Lugar de trabajo del personal de salud. El sitio olugar de trabajo es un importante determinante en elriesgo de infeccin o enfermedad por TBC. Actual-mente, los pacientes con TBC son manejados en formaambulatoria o en hospitales no dedicados especfica-mente a esta patologa, y por lo tanto, el riesgo estransversal. Este riesgo involucra al personal de uni-dades respiratorias, al de los laboratorios de microbio-loga y al personal de anatoma patolgica4.

En aquellas regiones donde an se deriva a lospacientes a instituciones dedicadas en exclusividad altratamiento de la TBC, es posible apreciar un riesgoincrementado para los funcionarios de esos hospita-les. Por ejemplo, estudios llevados a cabo en la Federa-cin Rusa han demostrado que el riesgo de TBC comoenfermedad es ms elevado en el personal que laboraen hospitales para TBC que en consultorios o clnicasdedicados a ellos y a su vez ms elevado que el restodel PS (1.216 casos por 100.000 personas-aos parafuncionarios de hospitales versus 317 por 100.000 per-sonas-aos para funcionarios de centros ambulatoriosde TBC, en comparacin con una tasa de 68 por 100.000personas aos para el resto del PS)14.

La TBC es un hallazgo incidental en autopsias yexpone al PS a adquirir una infeccin latente o enfer-medad evidente15-17. El riesgo descrito es 100 a 200veces ms elevado que en la poblacin general. Estemayor riesgo est asociado a la generacin de aerosolesdurante la autopsia (uso de sierra, disecciones al fres-co), a la ausencia de sistemas de ventilacin y la omi-sin del uso de barreras protectoras en el PS. En estascircunstancias, el riesgo es an mayor que el observa-do para el PS en las salas de hospitalizacin antes deldeceso del paciente. La posibilidad de contagiarse unaTBC involucra tambin al personal forense, habindo-se descrito en ellos formas cutneas por inoculacindirecta15-17.

El riesgo de TBC tambin es mayor en el PS de loslaboratorios de microbiologa, especialmente entre aque-llos que procesan las muestras respiratorias sin gabi-netes de bio-seguridad y tambin ha sido documenta-do para funcionarios de laboratorios centrales18.

Oportunidad diagnstica. El retraso en el diagns-tico de los pacientes expone a numerosas personas alriesgo de infeccin19. En diferentes reportes sobre bro-tes o TBC ocupacional, esta demora en el diagnsticose ha extendido entre una y tres semanas desde el

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ingreso19,20. La omisin de la sospecha se acrecienta amedida que la tasa de TBC decae en un pas o que losingresos de pacientes tuberculosos disminuyen en unhospital y aumenta la letalidad de la enfermedad por-que retrasa el diagnstico20. En ocasiones, la TBC sepresenta en pacientes con otra enfermedad respirato-ria o en pacientes inmunocomprometidos, los que sonsometidos a procedimientos diagnsticos o teraputi-cos o son hospitalizados junto a otros pacientes, au-mentando el riesgo de exposicin hacia numerosostrabajadores. Adems, este riesgo inadvertido tam-bin ocurre en la sala de autopsias. Las tasas de infec-cin pueden superar el 10% entre aquellos expues-tos16. El retraso en la oportunidad diagnstica tambinafecta al propio PS, con retardos mayores a lo observa-do en la poblacin general12.

Resistencia a frmacos anti-tuberculosos. La exis-tencia de cepas multi-resistentes en un paciente man-tiene su condicin bacilfera a pesar de un tratamientoobservado y favorece la aparicin de brotes nosoco-miales por cepas multi-resistentes21. En Chile, el por-centaje de multi-resistencia primaria (cepas resistentesa isoniazida y rifampicina en pacientes no tratadospreviamente) es muy baja y no supera el 0,5%22.

Sistemas de ventilacin ambiental. Las malas con-diciones de ventilacin facilitan la transmisin de laTBC y ello explica su declinacin con la mejora en lascondiciones de vivienda de la poblacin. Los asilos,crceles, sanatorios y hospitales antiguos, facilitan laconcentracin de numerosos pacientes y PS en luga-

res cerrados. En la Figura 1 se puede apreciar cmo laventilacin de un espacio cerrado disminuye progresi-vamente el riesgo terico de infeccin, aplicando lafrmula de Riley-Wells23. Por estas razones, en pasesindustrializados se recomienda que los hospitales cuen-ten con salas generales con dos recambios por hora,seis en salas de aislamiento y 15 para salas de broncos-copia24.

La evidencia ms sustantiva sobre la importanciade los sistemas de ventilacin en la adquisicin deTBC nosocomial proviene un trabajo clsico desarro-llado en Canad entre diferentes hospitales, dondeMenzies y cols, lograron demostrar, en un anlisismultivariado, con un diseo prospectivo, que el riesgode conversin tuberculnica en el PS de enfermera ykinesilogos era mayor cuando ellos trabajaban ensalas generales que tenan un menor recambio de airepor hora, respecto a aquellos que no convirtieron portrabajar en un lugar con mayor recambio de aire (2,2versus 4,2 recambios por hora). El personal de kinesio-loga destinado a la atencin en salas de broncoscopiatambin tuvo un mayor riesgo si se desempeaba enun lugar con un menor nmero de recambios por horarespecto a los que trabajaban en sitios con un mayornmero de recambio de aire por hora (5 versus 21)24. Elriesgo relativo de infectarse de TBC fue 3,4 vecessuperior para el PS que trabajaba en salas generalesque tenan menos de dos recambios por hora respectoa aquellos que trabajaban en salas con dos o msrecambios en un hora.

Aislamiento por aerosoles, barreras protectoras

para el personal y proteccin en el laboratorio. Laimportancia de las precauciones (o aislamientos) poraerosoles para reducir el riesgo de contagio nosocomialha sido evaluada en forma indirecta, mediante compa-raciones antes-despus o comparando las tasas deinfeccin en el PS que labora en hospitales con dife-rente programas de proteccin. En este caso, el temaislamiento por aerosoles se ha aplicado en conjuntocon otras medidas transversales de proteccin, talescomo las mscaras de proteccin tipo N95 y las medi-das de seguridad en el laboratorio de microbiologa ypor ello, no se puede estimar el impacto de ellas porseparado.

En un estudio efectuado en Brasil, comparando lastasas de infeccin entre cuatro hospitales con diferen-cias en la intensidad de sus medidas de proteccin, selogr establecer que las tasas eran al menos el doblems altas en el PS que laboraba en hospitales conprogramas mnimos de proteccin respecto de los otrosdos hospitales que aplicaban un programa ms amplio(16 casos versus 7,8 por 1.000 personas-mes)10. Loshospitales con menor conversin presentaban como

Figura 1. Riesgo terico de TBC en personas susceptibles en un jornada de ocho horas segn

variaciones en la ventilacin de una pieza de 3 por 3 por 2,5 m, con o sin uso de mascarilla N95. La

dosis infectante (quanta) se ha mantenido constante en 10.

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caractersticas el contar con una organizacin para lasospecha y tratamiento precoz, el uso de aislamientoen piezas individuales para los pacientes bacilferos,uso de campanas de bio-seguridad tipo II en el labora-torio de microbiologa y de acceso restringido y laatencin de pacientes con TBC en aislamientos conmascarillas tipo N95. Los hospitales con mayores ta-sas de conversin no tenan defensas algunas.

PS con inmunosupresin. El PS con inmunocom-promiso tiene mayor riesgo de presentar enfermedadclnica y un desenlace fatal por esta enfermedad. Estefenmeno ha sido especialmente descrito para el PSafectado por infeccin con VIH25,26. En ciertos escena-rios, hasta un tercio de los casos de TBC activa en elPS aparecen asociados a personal con infeccin porVIH25,27.

Desnutricin en el PS. En un estudio caso controldesarrollado en la India, el PS con un ndice de masacorporal < 19 kg/m2 se asoci a un mayor riesgo dedesarrollar TBC clnica28.

Condiciones del paciente que aumentan el riesgo.

Diferentes condiciones del paciente aumentan el ries-go de contagio hacia el PS29 (Tabla 3).

Cul es el riesgo descrito en Chile?. La alta co-bertura de la vacuna BCG en Chile ha impedido hacerestudios de conversin tuberculnica y slo se dispo-ne de un estudio de TBC en el PS, publicado hace unadcada30. En este estudio, efectuado el ao 1995 con elPS de los hospitales San Jos, Sanatorio San Jos deMaipo, Instituto Nacional del Trax y del Laboratoriode Micobacterias del Instituto de Salud Pblica, sepudo demostrar una tasa de TBC aproximadamenteseis veces superior a la de la poblacin general delmismo grupo etario. A pesar de que este estudio tieneun sesgo de inclusin por el tipo de institucionesparticipantes, establece claramente la presencia de esteriesgo en Chile. La mayor parte de los afectados fueron

tcnicos paramdicos y la mayor parte se desempea-ba en laboratorios, servicios de medicina o consulto-rios adosados. En un estudio reciente desarrollado pornuestro grupo entre el PS del Servicio de Salud Metro-politano Sur, se detect un riesgo tres veces superioral de la poblacin general (datos enviados a publica-cin).

El aporte de los estudios moleculares en la trans-

misin nosocomial de TBC. Diferentes interrogantesepidemiolgicas han podido ser contestadas con elaporte de los estudios moleculares. En primer lugar, seha podido establecer que no todos los casos de TBCactiva en el personal de salud son adquiridos en elnosocomio sino que, como era de esperar, una frac-cin de ellos ocurre por reactivacin de una infeccinlatente antigua. En un trabajo reciente y utilizandomtodos epidemiolgicos y de tipificacin molecularcon la secuencia de insercin IS6110, comparando losresultados con bases de datos, De Vries y cols, logra-ron precisar que slo 42% de los casos observadosdurante cinco aos en el PS de los Pases Bajos fue poradquisicin nosocomial, 28% por contagio en la comu-nidad y el 30% restante por adquisicin remota antesde una migracin31. En un estudio similar con el PS deSan Francisco, los autores lograron demostrar que, almenos 32% de los casos, estaban relacionados a unaadquisicin nosocomial32. No hay estudios extensosde esta naturaleza desarrollados en pases de menosrecursos que permitan evaluar el riesgo atribuible conmayor precisin. No obstante, en un trabajo desarro-llado en India, se pudo determinar que en un cortoperodo de tiempo (< 1 ao) algunos de los casoshospitalizados en una misma institucin y que aparen-temente no estaban relacionados, estaban molecular-mente relacionados y que ello era explicado por coinci-dencias en los perodos de hospitalizacin, no slo enla misma sala sino que tambin en salas contiguas33.

Formas clnicas de la TBC. La presentacin clni-ca de la TBC activa no difiere de la de otros pacientes,predominando la forma pulmonar con tos, expectora-cin, hemoptisis, fiebre y prdida de peso12,13,34. Enalgunas publicaciones se describe el predominio delas formas extra-pulmonares, especialmente ganglio-nar35.

Diagnstico. Dos problemas diagnsticos debenser resueltos en el caso de la TBC ocupacional. Enprimer lugar, contar con un sistema que permita undiagnstico rpido en los pacientes hospitalizadoscon sospecha de TBC y, en segundo lugar, una estra-tegia que permita diagnosticar infeccin latente en elPS. En este ltimo caso, se debe contar con una prueba

Tabla 3. Condiciones del paciente con TBC activa

que aumentan el riesgo de contagio a PS

Presencia de tos

Lesiones cavitadas pulmonares

Enfermedad pulmonar con baciloscopia positiva

Compromiso larngeo

Incapacidad para cubrirse la boca y nariz durante la tos

Aplicacin incorrecta del tratamiento o abandono

Aplicacin de procedimientos que generan aerosoles

(expectoracin inducida, fibrobroncoscopia, nebulizaciones)

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de aplicacin peridica. Las herramientas clnicas y delaboratorio en ambos casos no son las mismas (Tabla 4).

Diagnstico de TBC en el paciente. El aspectofundamental es la sospecha precoz y ello depende dela capacitacin del PS, especialmente si la enfermedadse hace cada vez ms infrecuente. Los laboratoriostambin deben organizarse para optimizar y acortar lostiempos de anlisis e informe de las baciloscopias(tincin de Ziehl Neelsen). Esta tincin se encuentraampliamente disponible, es fcil de realizar, de bajocosto, pero requiere personal entrenado para su lectu-ra. La latencia en la entrega del informe es de pocashoras, tomando la lectura de la lmina unos 15 minu-tos. La tcnica de fluorescencia con auramina-rodaminaes un procedimiento alternativo que tiene, en contras-te, una mejor sensibilidad y una lectura de slo tresminutos por lmina, aunque con una menor especifici-dad.

Diferentes estrategias se han incorporado al labora-torio para acortar los tiempos de diagnstico respectoal cultivo tradicional en el medio Lwenstein Jensen,que demora cuatro semanas o ms. Estas estrategiasincluyen los medios lquidos de cultivo, el uso denuevas tcnicas microscpicas y tcnicas molecula-

res36 (Tabla 5). Entre ellas, la tcnica MODS es la msreciente y promisoria.

Diagnstico en el personal de salud. A diferenciadel problema planteado con pacientes, en el caso dePS se requiere una estrategia que permita el diagnsti-co de infeccin en ausencia de sntomas y, en susdefectos, la bsqueda activa de PS con TBC clnica.Para ello se pueden utilizar parte o la totalidad de lassiguientes estrategias (Tabla 6).

En los pases en vas de desarrollado, el uso de laprueba de tuberculina es complicado por el amplio usode la vacuna BCG. Un alto porcentaje del PS presentauna prueba positiva al inicio de su trabajo, debido alantecedente de vacunacin. Esta cifra supera, habi-tualmente, el 50%, dejando una fraccin menor quepuede ser seguida para evaluar tasas de conversintuberculnica7. Este antecedente impide una estrategiabasada en el empleo de la tuberculina.

La prueba de tuberculina no slo est influenciadapor el antecedente de vacuna BCG, sino que tambinpor la variabilidad en la administracin del preparado oen su lectura, por la exposicin a micobacterias atpicasambientales, hecho especialmente importante en zo-nas geogrficas tropicales, tambin por el estado in-mune del husped (bajo uso de corticosteroides, des-nutricin, infeccin por VIH u otras) y finalmente porel efecto booster o de refuerzo de la misma prueba. Eneste caso, si una segunda prueba se hace poco des-pus de la primera, una fraccin de las personas tendruna prueba positiva por el reclutamiento de linfocitosde memoria entre las dos pruebas. Por ello, si se optapor un seguimiento basado en la prueba de tuberculinaen aquellos inicialmente negativos, se debe repetiresta prueba, entre una y tres semanas despus, paraidentificar la fraccin del PS que hace una pruebapositiva con este refuerzo y que representan falsosnegativos de la prueba original. Esta secuencia seconoce bajo el concepto de doble test37,38. La pruebade tuberculina requiere de una aplicacin y lecturaestandarizada y debe ser efectuada por personal entre-nado. El PS se considera en riesgo intermedio paraadquirir TBC y la recomendacin es usar una lectura 10 mm como positiva39. Cuando se efecta un segui-miento, un incremento 6 mm entre las dos pruebas seconsidera evidencia de conversin.

Tabla 6. Estrategias diagnsticas en el personal

de salud

Prueba de conversin de tuberculina

Pruebas de liberacin de interfern gama

Tamizaje de sintomticos respiratorios con radiografa de

trax y baciloscopias

Tabla 4. Problemas diagnsticos en TBC ocupacional

Parmetro TBC en el paciente TBC en el PS

Problema Diagnstico de enfermedad Diagnstico de infeccin

Sntomas Presentes Habitualmente ausentes

Requisitos del estudio Sospecha precoz, diagnstico Vigilancia activa de los expues-

rpido y sensible tos con una prueba no inva-

sora, econmica, de aplicacin

peridica sensible y especfica

Tabla 5. Mtodos de diagnstico acelerado de Mycobacterium tuberculosis

Mtodo Comentarios

Cultivo acelerado Medios lquidos en varios formatos disponibles, algunos

no radioactivos, acortan el diagnstico permitiendo iden-

tificacin en 8 a 13 das de incubacin. Lectura manual o

automatizada

Nuevas tcnicas microscpicas Utilizan microscopio de fase invertida para lectura de culti-

(MODS: microscopic observation vos en medios lquidos con o sin frmacos anti-TBC aso-

of drug susceptibility) ciados. Tiempo medio de positividad 7 das. Bajo costo y

sensibilidad superior al cultivo en medios lquidos o sli-

dos

Mtodos moleculares Varios mtodos disponibles ya sea comerciales o "hechos

en casa", basados en RPC. Los mtodos "hechos en casa"

pueden tener problemas de reproducibilidad. RPC tiene

especificidad subptima en muestras con baciloscopias

negativas. Algunos formatos permiten estudio de suscep-

tibilidad a frmacos anti-TBC

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En aos recientes se ha introducido una pruebabasada en la liberacin de gama-interfern desdelinfocitos circulantes. Esta prueba conocida comoQuantiferon-Gold o su competencia Elispot, se basaen que las clulas T de los individuos previamentesensibilizados con antgenos tuberculosos, producenesta citoquina cuando se re-encuentran con antgenospropios de Mycobacterium tuberculosis. Ofrece mejorespecificidad que la prueba de tuberculina ya que nopresenta una reaccin cruzada con micobacteriasatpicas o con M. bovis y por ello no es afectada por lavacuna BCG, un derivado de M. bovis. Tiene la ventajade requerir slo una visita del paciente (al momento dela extraccin de sangre), los resultados se encuentrandisponibles en 24 h posterior a la toma de muestra y noest sometida al riesgo de errores humanos en la lectu-ra e interpretacin de los resultados. Los riesgos deesta prueba estn dados por errores en la obtencin ytransporte de muestras al laboratorio, o en la corrida ylectura de los resultados, especialmente cuando ellosse encuentran cerca del punto de corte. Su mayorinconveniente es el alto precio40,41. Las pruebas seriadascon este examen an se encuentran en delineacin yno hay una definicin respecto al incremento que debeser considerado como indicador de infeccin recien-te42.

La especificidad de esta prueba para detectar casosde infeccin latente entre alumnos de enfermera vacu-nados con BCG fue de 98,1% en un estudio efectuadoen Japn43. No se dispone de datos de sensibilidad yaque no existe un estndar de oro para esta condicin,pero tiene una mejor correlacin que la tuberculina conla magnitud de la exposicin44.

Tratamiento anti-tuberculoso. El abandono del tra-tamiento especfico, la existencia de casos asociados acepas multi-resistentes (MR) e incluso casos letalesde TBC, no son fenmenos ajenos en la evolucin ytratamiento del PS con TBC activa. En un estudio enSudfrica, la tasa de abandono alcanz al 6,6% y hubo3% de casos con cepas MR13.

Medidas de prevencin de transmisin de TBC

nosocomial y su impacto. Las medidas de prevencinrecomendadas para evitar la infeccin en el PS estnorganizadas en tres niveles complementarios29 (Tabla7). Algunas de estas medidas se revisan a continua-cin.

Sospecha precoz. El retraso en el diagnstico depacientes hospitalizados con TBC ha sido un factorimportante en la transmisin hacia el PS y en la genera-cin de brotes5,19,20. El PS debe recibir educacin sobrela sospecha de este diagnstico y aplicar sistemtica-mente el estudio bacteriolgico a todo paciente que se

hospitaliza y que tiene sntomas respiratorios por msde dos semanas, en forma independiente a la causa deingreso.

Ventilacin y mascarillas tipo N95. En la Figura 2,se presentan diferentes dosis de unidades infectantesy las variaciones en el riesgo, de acuerdo a la ventila-cin y uso de mascarilla N95. En este caso se puedeobservar que a bajas dosis infectantes (por ejemplo apocos das de iniciado un tratamiento anti TBC), el

Tabla 7. Medidas para prevenir la transmisin de TBC nosocomial

Medidas de prevencin Componentes

Administrativas Disear un plan de trabajo local con evaluacin del riesgo

Sospecha y diagnstico precoz en pacientes

Aislamiento en personas con alta sospecha o con diag-

nstico de TBC pulmonar

Desinfeccin de equipos de riesgo (fibro-broncoscopio,

laringoscopio)

Educacin y entrenamiento del PS

Tamizaje para diagnstico de infeccin y enfermedad en

el PS

Manejo de muestras respiratorias en campanas de bio-

seguridad cuando se efectan cultivos

Infraestructura Sistemas de ventilacin o depuracin del aire en aquellos

lugares con pacientes bacilferos pulmonares

Proteccin personal Mascarillas tipo N95 y entrenamiento del PS

Aplicar etiqueta de tos a los pacientes

Evitar que el PS con infeccin por VIH participe en la

atencin de pacientes con TBC activa

PS: personal de salud

Figura 2. Distribucin terica del riesgo de TBC en una jornada de ocho horas segn diferentes

dosis infectantes, cambios en la ventilacin (cph: cambios por hora) y uso de mascarilla N95 en una

sala de 3 por 3 por 2,5 m conteniendo un paciente con TBC bacilfera.

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efecto protector de la mascarilla no es importante. Encontraste, en situaciones de altas concentraciones deaerosoles con M. tuberculosis (por ejemplo en autop-sias), la ventilacin y las mascarillas tienen lmites paraotorgar una proteccin al PS45.

La dosis infectante o quanta asociada a un pacientecon TBC pulmonar cavitada (sin tratamiento) es de 13,de 250 para procedimientos endoscpicos pulmonaresy sobre 1.000 para autopsias de pacientes con TBC.

Las mascarillas tipo N95 permiten que el PS tengauna menor exposicin a aerosoles infectantes cuandoatiende pacientes con TBC pulmonar bacilfera. Permi-te la filtracin y retencin eficiente de partculas meno-res a 5. Debe ser utilizada apropiadamente, sin filtra-ciones de aire por los costados y el PS debe ser entre-nado en su uso. Es desechable y ms costosa que lasmascarillas quirrgicas comunes; estas ltimas no otor-gan proteccin alguna contra los aerosoles que con-tienen este agente. Las mascarillas quirrgicas slodeben se utilizadas en el paciente cuando abandona lasala para procedimientos o exmenes para capturarsecreciones mayores y disminuir la posibilidad de ge-nerar aerosoles.

Tamizaje para el diagnstico de infeccin y de

enfermedad en el PS. En pases con una alta coberturade vacuna BCG es impracticable la realizacin de unseguimiento anual con una prueba de tuberculina paradetectar conversin e indicar una profilaxis conisoniazida. Ello se debe a que sobre 50% de la pobla-cin tiene una prueba inicial positiva, impidiendo untrabajo de seguimiento. En estas condiciones, es msimportante la deteccin precoz de enfermedad clnica,capacitando al PS para que se realice un estudio sitiene tos persistente por ms de dos a tres semanas. Elequipo de salud debe efectuar una evaluacin clnica,radiolgica y microbiolgica para descartar una TBCactiva. En pases desarrollados se puede plantear unalgoritmo basado en la prueba de tuberculina o suequivalente moderno, una prueba de liberacin deinterfern gama en linfocitos del paciente estimuladospor antgenos especficos de M. tuberculosis.

Evitar el riesgo de exposicin en el personal de

salud portador de infeccin por VIH. La aparicin decasos de TBC en el PS infectado con VIH, algunos deellos por cepas multi-resistentes y letales en E.U.A.,advirti del serio riesgo de exposicin que tenan estaspersonas como trabajadores de la salud y determin eldesarrollo de polticas para evitar su participacin enla atencin de pacientes o reas de riesgo. La situacines dramtica en las regiones ms pobres, especialmen-te en frica, debido a la alta prevalencia de la infeccinpor VIH. La sugerencia oficial internacional es el tamizajedel PS para VIH en estas reas o funciones. Sin embar-go, esta estrategia se contrapone con el derecho de las

personas a decidir su consentimiento para este exa-men. En frica, este tamizaje se asoci a abandonofamiliar o incluso, actos de violencia intrafamiliar, en elcaso de mujeres con una prueba seropositiva; por ello,algunos expertos recomiendan reemplazar el tamizajeobligatorio por una invitacin a la realizacin de estaprueba46.

Normas de bio-seguridad en laboratorios de mi-

crobiologa que procesan cultivos. La generacin deaerosoles durante la preparacin de cultivos de mico-bacterias expone al PS al riesgo de TBC y por ello, serecomienda que este proceso se efecte en campanasde bio-seguridad. No obstante, si en el lugar de trabajoslo se realizan tinciones, no es necesario aplicar estascampanas. En estos casos, deben seguirse las siguien-tes instrucciones: abrir el recipiente despacio; poner elmechero encendido entre el funcionario (trabajandocon brazo extendido) y la placa durante la preparacindel frotis; esperar que el frotis se seque en formaespontnea, sin flamearlo (genera menos aerosoles).

Impacto. Las diferentes medidas de control y pre-vencin de transmisin nosocomial de M. tuberculo-sis han sido evaluadas en varios escenarios mundia-les, tanto en pases desarrollados como en aquellos endesarrollo. El esquema de evaluacin habitual ha sidola medicin de tasas de conversin o de TBC activaantes-despus en el PS o la comparacin de estasmismas variables entre hospitales que han implemen-tado medidas, respecto a aquellos que lo han hecho enforma parcial o no las han implementado.

Por ejemplo, Yanai y cols, en un hospital regional deTailandia, lograron disminuir la tasa de conversinanual de tuberculina desde 9,3 casos por 100 perso-nas-ao, en los ao 1995-1997 a 6,4 el ao 1998 y luegoa 2,2 casos por 100 personas-ao en el ao 1999,gracias a la implementacin de un programa global queconsider capacitacin y organizacin del PS, sospe-cha y diagnstico precoz, aislamiento por aerosolespara los pacientes (incluyendo dos salas individualescon presin negativa, mscaras tipo N95 para el perso-nal y etiqueta de tos para los afectados) y ademscondiciones de bio-seguridad en el laboratorio de mi-crobiologa7 (Tabla 8).

Tambin se report una declinacin en la tasa anualde conversin tuberculnica en el PS en Turn, Italia,luego de implementar en toda la regin un programa deprevencin de TBC ocupacional. Los valores descen-dieron desde 2,2 casos de conversin a 0,8 eventospor 100 personas-ao47. Las medidas de prevencinfueron semejantes a las sugeridas por el CDC. El im-pacto fue global entre los diferentes profesionales yocupaciones del equipo de salud y no estuvo asocia-do a una declinacin de TBC en la zona ya que estavariable no cambi (Tabla 8).

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En E.U.A., Bangsberg y cols, reportaron una decli-nacin importante y sostenida en el PS de un hospitalde New York, luego de haber introducido varias medi-das sugeridas por el CDC48. De la misma manera,Blumberg y cols, tambin reportaron un xito transver-sal en la disminucin de las tasas de conversin entremdicos con la implementacin de las medidas delCDC49 (Tabla 8).

No obstante estos xitos en la disminucin del ries-go de conversin tuberculnica, estos programas nohan logrado demostrar una reduccin significativa delos casos de TBC activa entre el PS4.

Los programas de prevencin tambin han tenidoimpacto para reducir y controlar brotes de infeccinnosocomial por cepas multi-resistentes en pacientesinmunocomprometidos o inmunocompetentes. En unestudio efectuado en Miami, el programa de interven-cin permiti reducir la tasa de TBC por cepas multi-resistentes (TBC MR) en pacientes hospitalizados coninfeccin por VIH y tambin disminuir la tasa de con-versin tuberculnica en el PS50 (Tabla 8). En otra expe-riencia, se redujo el riesgo de TBC MR nosocomial enla ciudad de New York y, al mismo tiempo, disminuyel riesgo de conversin tuberculnica en el PS asigna-do a atencin de pacientes con TBC21 (Tabla 8).

En un estudio desarrollado en Malawi, con normaslocales en un pas con limitaciones de recursos, no sepudo demostrar una reduccin significativa en la tasaanual de TBC en el PS. Estas medidas optimizaban lostiempos de diagnstico pero no incluyeron, por razo-nes econmicas, aislamientos individuales o uso de

mascarillas N9551 (Tabla 8). Adems, un bajo porcenta-je de los hospitales tuvo adherencia completa a lasnormas.

Todos estos antecedentes indican que las interven-ciones sugeridas por el CDC son exitosas para reducirel riesgo de TBC nosocomial y ocupacional, incluyen-do casos con TBC MR. No obstante, los pases en vasde desarrollo tienen serias dificultades para implementarestas estrategias de proteccin, debido a las dificulta-des econmicas para asegurar un diagnstico o sos-pecha precoz, para asegurar los medicamentos, la asig-nacin de insumos de proteccin o para hacer modifi-caciones estructurales18,28.

La ventilacin natural es la forma predominante demanejo del aire en los hospitales de pases en vas dedesarrollo. No obstante, esta forma de ventilacin per-mite recambios de aire con la consiguiente disminu-cin del riesgo. Por ejemplo, en un estudio reciente,Escombe y cols evaluaron, en Per, la ventilacin na-tural en las salas de ocho hospitales de Lima, mediantela tcnica de la depuracin de CO

2 en el aire52. Las salas

demostraron tener un recambio de aire por hora (me-diana) cuando las puertas y ventanas estaban cerra-das, 7,6 recambios con una ventana o puerta abierta y20 recambios cuando la ventana y la puerta estabansimultneamente abiertas. Adems, los edificios msantiguos tenan techos ms altos y posean mayoresniveles de ventilacin espontnea cuando fueron com-parados con edificios ms nuevos con techos msbajos (40 versus 17 recambios por hora con puertas yventanas abiertas). El riesgo de contagio estimado fue

Tabla 8. Impacto de diferentes programas de intervencin para disminuir el riesgo de infeccin latente o TBC ocupacional

Pas y autor Perodo Lugar Intervencin Resultado en tasas de conversin

Inicio Final

Tailandia 1995 a 1999 Hospital local Tipo CDC 9,3% anual 2,2% anual

Yanai 1995 a 1997 1999

Malawi 1996 y 1999 Varios hospitales Normas locales 3,7% anual de TBC 3,2% TBC

Harries 1996* 1999*

Italia 1997 al 2004 Hospitales ciudad de Turn Tipo CDC 2,2 por 100 p-a 0,8 por 100 p-a

Baussano Antes del 2000 Despus del 2000

E.U.A. 1992 a 1994 Hospital en New York Tipo CDC (sin detalles 5,8 por 100 p-a 0,0 por 100 p-a

Bangsberg sobre Laboratorio 1992 1994

de Microbiologa)

E.U.A. 1992 a 1997 Hospital de Atlanta Tipo CDC 5,98 por 100 p-a 1,0 por 100 p-a

Blumberg 1992 1993 a 1997

E.U.A. 1990 a 1992 Miami Tipo CDC 28% conversin en PS 0% conversin en PS

Wenger Sala VIH, Brote TBC-MR sala VIH sala VIH

E.U.A. 1991 New York Tipo CDC 17% PS en contacto 5% PS en contacto

Maloney Brotes TBC-MR con pacientes con TBC con pacientes con TBC

*: Tasas de TBC no de conversin, sin diferencia significativa; p-a: persona-ao

PS: personal de salud

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de 97% en las personas susceptibles en una sala llenade pacientes con TBC bacilfera antes del tratamientoy sin ventilacin, de 33% en salas de hospitales nue-vas y de 11% en las salas de hospitales ms viejos. Elriesgo de contagio terico en una sala de presinnegativa con 12 recambios por hora result ser de39%, valor superior a las salas naturalmente ventila-das. Estos datos sealan que las edificaciones anti-guas ofrecen cierto nivel de proteccin cuando seacostumbra a ventilar las salas que albergan pacientescon TBC. De esta manera, la existencia de una sala parapacientes con TBC no contraindica el hecho de quesea ventilada, sino solamente que no debe ser ventila-da al pasillo del hospital. Estos mismos autores sea-lan que, a pesar de contar con salas de aislamiento conpresin negativa, ellas no funcionaban adecuadamen-te debido a la falta de un programa de mantencin52.

Vacuna BCG en el personal de salud. El diseo deuna estrategia para prevenir la transmisin de TBCnosocomial fue realizado desde pases desarrolladosdonde no se aplica la vacuna BCG. En contraste, lamayor parte de los pases en vas de desarrollo aplicaen la infancia rutinariamente la vacunacin anti-tuber-culosis.

La vacuna BCG tiene una eficacia protectora aproxi-mada de 50% para TBC activa, de 64% para casos demeningitis y de 71% para prevenir muertes por estacausa53. Es difcil realizar ensayos randomizados deeficacia protectora en el PS, debido a que el mayorriesgo se concentra en pases donde ya se aplica lavacuna. En un estudio aplicando un modelo de deci-sin, se concluy que la vacuna BCG es ms efectivaque el seguimiento anual con la prueba de tuberculinapara prevenir casos de TBC activa en el PS y muertespor esta causa. Para una cohorte de 100.000 personasseguidas a 10 aos, el contar con la vacuna permitereducir aproximadamente en 49% los casos de TBC yen 44% las muertes por esta condicin respecto a nohacer ninguna intervencin. En contraste, la pruebaanual con tuberculina seguida de profilaxis con iso-niazida en los casos con conversin permite slo redu-cir en 10% los casos clnicos y no tiene impacto algunoen reducir las muertes por esta condicin53. En esteanlisis se debe recordar que el riesgo de muerte esbajo para los casos tratados de TBC, no superior al 4%(en ausencia de cepas multi-resistentes o pacientesinmunocomprometidos). La vacuna protege ademscontra la infeccin o enfermedad por cepas resisten-tes. No obstante estos alentadores resultados, otroestudio similar arroj resultados discrepantes, favore-ciendo el uso de una estrategia basada en el segui-miento con la prueba de tuberculina54.

Estos datos indican que el PS de aquellos pasesdonde se aplica esta vacuna con altos grados de co-

bertura, est de alguna manera protegido antes deiniciar sus labores. La OMS no recomienda la reva-cunacin ya que no aporta mayor eficacia protectora46.

Regulaciones y situacin en Chile

Luego de la creacin del Programa Nacional deControl de la TBC (PCT) en 1973, se ha observado unproceso de sostenida disminucin de los casos, conuna tasa de reduccin de 3,6% entre los aos 2000 y2005, y una incidencia de morbilidad de 15,7/100.000habitantes durante ese ltimo ao55. Esto ha contribui-do a que el nmero de pacientes hospitalizados seacada vez menor, a que sean excepcionales los casos deTBC multi-resistente y a que sea un problema sloocasional en la poblacin infantil.

En nuestro pas existen dos documentos normati-vos respecto a bio-seguridad en TBC, el primero seencuentra en el captulo XIII del PCT y el otro ha sidodesarrollado por el Programa de Infecciones Intrahos-pitalarias (PIIH) del Ministerio de Salud56. Las medidasadministrativas propuestas por el PCT estn amplia-mente respaldadas en la literatura mdica y recomen-daciones internacionales. Se basan en evitar la presen-cia inadvertida de un caso de TBC, fomentando lasospecha clnica y diagnstico precoz para evitar latransmisin. Sin embargo, en los aspectos de manejoambiental y medidas de proteccin personal existenalgunas discordancias entre ambas normativas y nin-guna se pronuncia sobre la aplicabilidad de ellas en laatencin peditrica (Tabla 9).

Los aspectos discordantes ms llamativos se refie-ren a que: El PIIH exige salas de presin negativa mientras el

documento del PCT admite la posibilidad de hospi-talizacin incluso en sala compartida;

Adaptaciones de infraestructura para salas de fibro-broncoscopia y procedimientos respiratorios;

La exigencia o no exigencia del tamizaje de infeccinpor VIH en el PS que trabajar en lugares de riesgo;

El mbito de aplicacin de mascarilla N95 y el segui-miento del PS.

Por otra parte, el PCT contempla una dosis de re-fuerzo de la vacuna BCG al PS con una prueba detuberculina inicial negativa, una estrategia que la OMSha descartado ya que no se ha observado beneficioadicional con nuevas inmunizaciones46,57. De esta ma-nera, la bsqueda de PS con una prueba de tuberculinanegativa en Chile, al parecer no est dirigida a identifi-car a un grupo para seguimiento.

En ambas normativas existen aspectos no resuel-tos, tales como las recomendaciones nacionales post

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Tabla 9. Elementos discordantes en las regulaciones nacionales sobre manejo

de pacientes con TBC

Componente Programa IIH Programa TBC

Laboratorio No especifica claramente Manejo apropiado de muestras

campana de bioseguridad en Laboratorio, incluyendo ga-

binete en caso de cultivos

Infraestructura Sala con presin negativa Obtencin de muestras en salas

para paciente bacilfero ventiladas

hospitalizado Hospitalizacin de pacientes en

No menciona caractersticas salas bien ventiladas, incluso sala

sobre espacios de toma de comn

muestras, FBC o procedi- Propone sistemas de ventilacin

mientos respiratorios para salas de fibro-broncoscopia

o procedimientos relacionados

a va area

Tamizaje para VIH No contempla prueba para Prueba para infeccin por VIH,

y otras condiciones infeccin por VIH en el PS tuberculina y Rx de trax obliga-

toria en personal o alumnos que

pueden trabajar en condiciones

de "riesgo" Seala exclusin del

PS inmunosuprimido en zonas

de riesgo

Proteccin personal No precisa tipo de mascarilla Uso N95 en autopsias y en salas

de procedimientos de va area

No obliga a su uso en atencin

de pacientes en salas

Considera incluso el uso de mas-

carillas quirrgicas en el PS que

participa en fibro-broncoscopia

Control anual Especificado para PS en riesgo, No especificado

no especifica como

Otros Seala vacuna BCG en casos con

prueba negativa tuberculina

exposicin accidental del PS a paciente bacilfero y laimplementacin de sistemas de supervisin y evalua-cin del cumplimiento de la normativa. Estos temasdebieran ser abordados en actualizaciones de ambosdocumentos, as como los aspectos discordantes an-tes mencionados.

Otras regulaciones. En la mayora de los paseseuropeos las guas recientes recomiendan que, en loslugares de baja prevalencia, se enfatice la importanciade adecuadas medidas de bio-seguridad, incluyendosalas con presin negativa58. Sin embargo, en pasescomo el Reino Unido se aplican medidas que difierenen algunos aspectos a aquellas recomendadas por elCDC. Los ms importantes son el mbito de aplicacinde las salas con presin negativa y el uso de mascarillasN95, medidas que se reservan slo para casos de TBCmulti-resistente59. Es as como los pacientes con TBCcausada por cepas susceptibles son hospitalizados enhabitaciones individuales, sin que el PS utilice masca-rilla N95 e incluso sin tipo alguno de mascarilla60 (Ta-bla 10).

Otros aspectos. El alta precoz desde el hospital depacientes con TBC pulmonar bacilferos ha sido resis-tido en pases desarrollados por la existencia de casoscon cepas multi-resistentes. Por ello, se espera que lasbaciloscopias estn negativas ya que ello permite infe-rir el control de la enfermedad. No obstante, en nuestromedio, la prevalencia de cepas multi-resistentes esbaja y, por lo tanto, no existe impedimento para consi-derar un alta precoz, siempre y cuando el pacientequede contactado con un centro de atencin primariapara su seguimiento.

Tabla 10. Comparacin entre las medidas de manejo ambiental y proteccin personal recomendadas por las diferentes guas vigentes

Medida Programa IIH Programa TBC Gua CDC Reino Unido

Habitacin individual Siempre Permite sala compartida Siempre Siempre

Recomienda planificar

nmero de habitaciones

necesarias segn ingresos

con TBC

Presin negativa Recomienda salas con No se pronuncia Siempre Slo en TBC multi-resistente

presin negativa Recomienda programa

adecuado de mantencin

Uso de mascarilla No precisa tipo de mascarilla Permite uso de mascarilla Mascarilla N95 Slo en TBC multiresistente

quirrgica, pero diferencia

riesgo

Salas de broncoscopia y No se pronuncia Permite uso de mascarilla Mascarilla N95 No precisado en el

autopsias quirrgica documento

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Resumen

La tuberculosis (TBC) es un riesgo ocupacionalque explica entre 5 y 5.361 casos por 100.000 personasen el personal de salud (PS) por sobre la poblacingeneral en pases en vas de desarrollo. Cada casoclnico implica que han ocurrido muchos casos deinfeccin. Esta infeccin puede ser detectada por laprueba de conversin de tuberculina entre personasno vacunadas o por prueba de liberacin de gamainterfern. Los factores de riesgo incluyen la frecuen-cia de pacientes con TBC atendidos, la funcin y lugarde trabajo del PS, retraso en la sospecha diagnstica,atencin de pacientes con cepas multi-resistentes, sis-

temas de ventilacin limitados, falta de aplicacin deprecauciones por aerosoles y PS con inmunosupresino desnutricin. Los estudios moleculares han permiti-do aclarar que slo 32 a 42% de los casos en el PSresponde a adquisicin ocupacional. Las medidas ti-les para prevenir este riesgo incluyen un conjunto dedisposiciones administrativas, de infraestructura y pre-cauciones en el personal que han permitido reducir elriesgo de infeccin, y en ocasiones el de TBC clnica,en el PS. En Chile existen actualmente dos normasreguladoras sobre la materia, una del Programa Nacio-nal de la TBC y el otro del Programa de InfeccionesIntrahospitalarias, las que difieren en algunos aspec-tos sustantivos y que ameritan una revisin.

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Documento

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