tÜrkĠye cumhurĠyetĠ ankara ÜnĠversĠtesĠ tip...
TRANSCRIPT
i
TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ
ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
KRANĠYOTOMĠLERDE SEVOFLURAN VE ĠZOFLURAN ĠLE
ĠNTRAVENÖZ LĠDOKAĠN ĠNFÜZYONUNUN HEMODĠNAMĠK
YANIT, PEROPERATĠF OPĠOĠD GEREKSĠNĠMĠ VE
POSTOPERATĠF DERLENMEYE ETKĠLERĠ
Dr. Özgür Sinan CENGĠZ
ANESTEZĠYOLOJĠ VE REANĠMASYON ANABĠLĠM DALI
TIPTA UZMANLIK TEZĠ
TEZ DANIġMANI
Prof. Dr. Yüksel KEÇĠK
ANKARA 2011
ii
KABUL VE ONAY
iii
TEġEKKÜR
Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlığı eğitimim süresince katkılarını
esirgemeyen Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı BaĢkanı Prof. Dr.
Handan CUHRUK‟a, tezimin hazırlanmasında değerli önerileri ve yapıcı eleĢtirileri
ile beni destekleyen değerli hocam ve tez danıĢmanım Prof. Dr. Yüksel KEÇĠK‟e,
Prof. Dr. Dilek YÖRÜKOĞLU‟na ve Anabilim Dalı‟ndaki diğer öğretim üyelerine
teĢekkür ederim.
Tez çalıĢmalarım döneminde yardımlarından dolayı Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı
öğretim üyeleri hocalarıma ve araĢtırma görevlisi doktor arkadaĢlarıma, Dr. Ġlknur
ÖZÇELĠK ORAL‟a, Dr.Merve YAZICI‟ya, Dr.Ceren GUNT ve Dr.Gülen
ÇAKICI‟ya, tezimi en az benim kadar sahiplenen teknisyen arkadaĢlarıma teĢekkür
ederim.
Bugünlere gelmemde büyük pay sahibi olan aileme ve hep yanımda olan sevgili eĢim
Özlem KARAARSLAN CENGĠZ‟e teĢekkür ederim.
Dr. Özgür Sinan CENGĠZ
iv
ĠÇĠNDEKĠLER
Sayfa No:
KABUL VE ONAY ..................................................................................................... ii
TEġEKKÜR ................................................................................................................ iii
ĠÇĠNDEKĠLER ........................................................................................................... iv
SĠMGELER VE KISALTMALAR ............................................................................. vi
ġEKĠLLER DĠZĠNĠ .................................................................................................... vii
TABLOLAR DĠZĠNĠ .................................................................................................. ix
1. GĠRĠġ VE AMAÇ ................................................................................................. 1
2. GENEL BĠLGĠLER .............................................................................................. 2
2.1. NÖROANESTEZĠ ....................................................................................... 2
2.1.1. Beyin Metabolizması ....................................................................... 2
2.1.2. Beyin Kan Akımı ............................................................................. 3
2.1.3. Beyin Kan Akımının Regülasyonu .................................................. 4
2.1.4. Kan Beyin Bariyeri .......................................................................... 6
2.1.5. Beyin Omurilik Sıvısı ...................................................................... 7
2.1.6. Kafa Ġçi Basıncı ............................................................................... 8
2.2. ANESTEZĠK MADDELERĠN ETKĠLERĠ ................................................. 9
2.2.1. Barbirüratlar ..................................................................................... 9
2.2.2. Benzodiazepinler ............................................................................. 9
2.2.3. Ġnhalasyon Ajanları ........................................................................ 10
2.2.4. Etomidat ......................................................................................... 10
2.2.5. Ketamin .......................................................................................... 10
2.2.6. Xenon ............................................................................................. 11
2.2.7. Opioidler ........................................................................................ 11
v
2.2.8. Propofol ......................................................................................... 11
2.2.9. Deksmedetomidin .......................................................................... 12
2.2.10. Kas GevĢeticiler ............................................................................. 12
2.3. KAFA ĠÇĠ KĠTLE CERRAHĠSĠNDE ANESTEZĠ ................................... 13
2.3.1. Preoperatif Hazırlık ....................................................................... 13
2.3.2. Premedikasyon ............................................................................... 13
2.3.3. Anestezi Ġndüksiyonu .................................................................... 14
2.3.4. Anestezi Ġdamesi ............................................................................ 14
2.4. ĠNHALASYON ANESTEZĠKLERĠ ......................................................... 15
2.4.1. Ġzofluran ......................................................................................... 15
2.4.2. Sevofluran ...................................................................................... 16
2.5. LĠDOKAĠN (Xylocaine, Lignocaine)........................................................ 19
2.6. ANESTEZĠ DERĠNLĠĞĠNĠN MONĠTORĠZASYONU VE
BĠSPEKTRAL ĠNDEKS ........................................................................... 22
2.6.1. Bispektral Ġndeks ........................................................................... 23
3. GEREÇ VE YÖNTEM ....................................................................................... 26
4. BULGULAR ....................................................................................................... 31
4.1. DEMOGRAFĠK VERĠLER ....................................................................... 31
4.2. HEMODĠNAMĠK DEĞĠġĠKLĠKLER ...................................................... 31
5. TARTIġMA ........................................................................................................ 47
6. SONUÇ ............................................................................................................... 53
7. ÖZET .................................................................................................................. 54
8. SUMMARY ........................................................................................................ 56
9. KAYNAKLAR ................................................................................................... 58
vi
SĠMGELER VE KISALTMALAR
ASA : American Society of Anesthesiologists
BĠS : Bispektral indeks
BPB : Beyin perfüzyon basıncı
BMH : Beyin metabolizma hızı
BMHO2 : Beyin metabolik oksijen tüketimi
BKA : Beyin kan akımı
BOS : Beyin omurilik sıvısı
DAB : Diyastolik arter basıncı
EEG : Elektroensefalografi
ETCO2 : End-tidal karbondioksit
KBB : Kan beyin bariyeri
KĠB : Kafa içi basınç
MAK : Minimum alveolar konsantrasyon
OAB : Ortalama Arter Basıncı
PaO2 : Parsiyel oksijen basıncı
PaCO2 : Parsiyel karbondioksit basıncı
RSS : Ramsey sedasyon skalası
SAB : Sistolik arter basıncı
VAS : Vizüel analog skala
vii
ġEKĠLLER DĠZĠNĠ
Sayfa No:
ġekil 1. Lidokainin Kimyasal Yapısı ...................................................................... 19
ġekil 2. BĠS Vista monitor ...................................................................................... 24
ġekil 3. BĠS Quattro Sensörü .................................................................................. 25
ġekil 4. SAB değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren
grafik .......................................................................................................... 32
ġekil 5. Çivili baĢlık dönemi SAB değerleri açısından grup-zaman arasındaki
etkileĢimi gösteren grafik. ......................................................................... 33
ġekil 6. Cerrahi insizyon dönemi SAB değerleri açısından grup- zaman
arasındaki etkileĢimi gösteren grafik ......................................................... 33
ġekil 7. DAB değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren
grafik .......................................................................................................... 34
ġekil 8. OAB değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren
grafik .......................................................................................................... 35
ġekil 9. Çivili baĢlık dönemi OAB değerleri açısından grup-zaman
etkileĢimleri ............................................................................................... 36
ġekil 10. Dura mater insizyonu dönemi OAB değerleri açısından grup-zaman
etkileĢimleri ............................................................................................... 36
ġekil 11. Dura mater kapanması dönemi OAB değerleri açısından grup-zaman
etkileĢimleri ............................................................................................... 37
ġekil 12. Kalp hızı değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren
grafik .......................................................................................................... 37
ġekil 13. Entübasyon dönemi kalp hızı değerleri açısından grup-zaman
etkileĢimleri ............................................................................................... 38
ġekil 14. Çivili baĢlık dönemi kalp hızı değerleri açısından grup-zaman
etkileĢimleri ............................................................................................... 39
ġekil 15. BĠS değerleri açısından gruplar-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren
grafik .......................................................................................................... 39
viii
ġekil 16. Entübasyon dönemi BĠS değerleri açısından grup-zaman
etkileĢimleri ............................................................................................... 40
ġekil 17. Çivili baĢlık dönemi BĠS değerleri açısından grup-zaman
etkileĢimleri ............................................................................................... 41
ġekil 18. Dura mater insizyonu dönemi BĠS değerleri açısından grup-zaman
etkileĢimleri ............................................................................................... 41
ġekil 19. Grupların peroperatif opioid kullanımı ...................................................... 42
ġekil 20. VAS değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren
grafik .......................................................................................................... 44
ġekil 21. Ek analjezik ihtiyacı değerleri açısından grup-zaman arasındaki
etkileĢimi gösteren grafik .......................................................................... 45
ġekil 22. RSS değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren
grafik .......................................................................................................... 46
ix
TABLOLAR DĠZĠNĠ
Sayfa No:
Tablo 1. Modern inhalasyon anesteziklerin özellikleri ............................................ 15
Tablo 2. BĠS Değerleri, Klinik Durum ve EEG Bulguları ....................................... 23
Tablo 3. ASA Fiziksel Skorlama Sistemi ................................................................ 26
Tablo 4. Beyin relaksasyon skalası .......................................................................... 28
Tablo 5. Vizüel Analog Skala .................................................................................. 29
Tablo 6. Ramsay Sedasyon Skalası ......................................................................... 29
Tablo 7. Grupların Demografik Verileri .................................................................. 31
Tablo 8. Peroperatif opioid kullanımı ...................................................................... 42
Tablo 9. Olguların beyin relaksasyon skorları ......................................................... 43
1
1. GĠRĠġ VE AMAÇ
Kafa içi tümör cerrahisi için kraniyotomi uygulanacak hastaların anestezisinde çeĢitli
teknikler kullanılmıĢtır. Hastaların var olan kafa içi patolojileri nedeni ile kafa içi
basıncı artmıĢ ve kompliyansı bozulmuĢ olabilir. Ayrıca endotrakeal entübasyon,
çivili baĢlık uygulanması gibi ağrılı uyaranlar nedeni ile kafa içi basınçta artıĢ ve
hemodinamik instabilite oluĢabilir. Bu nedenle uygulanacak olan optimal anestezi
yönteminin kafa içi basıncı artırmaması, intraoperatif ve postoperatif hemodinamik
stabiliteyi koruması ve cerrahi sonrası erken nörolojik muayeneye izin verecek
güvenli ve hızlı uyanma sağlaması istenmektedir (1). Ağrılı uyaranlardan önce
klonidin, ketamin, opioidler gibi intravenöz ilaçların kullanılması ile hemodinamik
yanıtın önlendiği bilinmektedir.
Nöroanestezide inhalasyon ajanlarının serebral yan etkilerini azaltmak amacı ile
intravenöz yoldan çeĢitli ilaçlar kullanılmaktadır.
Biz de, çalıĢmamızda kafa içi tümör cerrahisi uygulanacak hastalarda plasebo
karĢılaĢtırmalı Lidokain infüzyonu ile kombine edilen iki farklı inhalasyon ajanının
(Sevofluran, Ġzofluran), hemodinamik yanıt, peroperatif opioid gereksinimi ve
postoperatif derlenme üzerine olan etkilerini araĢtırmayı amaçladık.
2
2. GENEL BĠLGĠLER
2.1. NÖROANESTEZĠ
Nöroanesteziyi en iyi biçimde yönetmek; nörofizyoloji, nöroanatomi ve
patofizyolojiye hakim olarak, kafa içi ve perfüzyon basıncını optimum düzeyde
tutabilmekle mümkündür (2).
Nöroanestezide amaç beynin otoregülasyonunu bozmadan, yeterli beyin perfüzyon
basıncını (BPB) ve uygun cerrahi koĢulları sağlamaktır (3). Bu nedenle
nöroanestezist anatomi ve fizyolojik mekanizmaları iyi bilmek zorundadır. Ayrıca
cerrahi koĢulların uygunluğu sadece giriĢim süresince önemli olmayıp, özellikle
beynin iĢlemden en az etkilenmesini sağlayacağından, postoperatif sonucu da
etkileyecek bir konudur (4).
2.1.1 Beyin Metabolizması
Beyin elektrofizyolojik iĢlevleri ve bazal metabolizması için enerji tüketen ve bu
enerjiyi glukoz ve oksijen kaynaklı üreten bir yapıya sahiptir. Beynin enerji ihtiyacı
çok fazladır. Enerji kaynağı olarak kullandığı glukoz, glikojen ve oksijen rezervleri
ise beyinde yok denecek kadar azdır. Bu nedenle beynin normal fonksiyonunu
sürdürebilmesi için sürekli bu maddeleri temin etmek, bu maddelerden enerji
üretmek ve oluĢan enerjiyi tüketmek zorundadır (5).
Merkezi sinir sistemi beyin ve omurilik olarak iki ana parçadan oluĢur. Ortalama bir
eriĢkin beyni 1350 gramdır. Vücut ağırlığının %2‟sini oluĢturmasına rağmen, beyin
kalp debisinin %12-15‟ini alır (6). Bu yüksek kan akımı nedeni ile beyin
metabolizma hızı (BMH) oldukça yüksektir. BMH, genellikle oksijen tüketimi
(BMHO2) deyimi ile ifade edilir. Ġstirahat halindeki 100 gram beyin dokusunda
dakikada oksijen tüketimi 3,5 mililitredir. BMHO2, serebral korteksin gri cevherinde
3
en fazladır ve genellikle kortikal elektriksel aktivite ile paraleldir. Beyinde dakikada
mililitre olarak oksijen tüketimi (1350 X 3,5 = 47 mL) toplam vücut oksijen
tüketiminin %20‟sini oluĢturur. Beynin enerji tüketiminin %60‟ı elektrofizyolojik
olaylar için kullanılmaktadır. Geri kalan %40 tüketim, hücrelerin homeostazisini
sağlayan aktiviteler için gereklidir. Beyin dokusunun yarısını oluĢturan glial hücreler,
nöronlardan daha az enerji tüketir.
Beynin temel gereksinimi olan iki madde oksijen ve glukozdur. Nöronlar temel
enerji kaynağı olarak glukozu kullanırlar. Glukoz, kandan beyine kolaylaĢtırılmıĢ
difüzyon yolu ile taĢınır (5). 100 gram beyin dokusunda dakikada glukoz tüketimi 5
mg olup bunun %90‟dan fazlası aerobik olarak metabolize olur. Ġskemik durumlarda
metabolizma değiĢir ve ketonlar enerji kaynağı olarak kullanılmak zorunda kalınır
(keton cisimleri; aseton, asetoasetat, beta hidroksil-butirat). Beyin fonksiyonlarının
sağlıklı iĢleyebilmesi sürekli glukoz sunumuna bağlı olduğu için akut geliĢen
hipoglisemi, hipoksi kadar zararlıdır. Çünkü hipoglisemi ciddi nörolojik hasar
oluĢturur (6).
2.1.2. Beyin Kan Akımı (BKA)
Beyin kan akımı (BKA), metabolik aktivite ile paralellik gösterir ve 10-300
mL/100gr/dk arasında değiĢir. BKA, gri cevherde 80 mL/100 gr/dk iken beyaz
cevherde 20 mL/100gr/dk‟dır.
EriĢkinlerde toplam BKA 750 mL/dk olup, bu değer kalp debisinin yaklaĢık %15-
20‟sini oluĢturur. BKA için kritik seviye 15-20 mL/100 gr/dk olup, bu düzeylerde
EEG‟de tipik olarak düz(izoelektrik) çizgi oluĢur. BKA 10 mL/100 gr/dk‟nın
altındaki değerlere inerse geri dönüĢümsüz beyin hasarı oluĢur (5).
Beyin kan akımını etkileyen çeĢitli faktörler vardır. Uyku, hipotermi, PaO2 artması,
PaCO2 azalması, OAB‟ın düĢmesi, Ca artması, Mg azalması, polistemi, KĠB artıĢı
BKA‟yı azaltır. Ağrı, korku, hipertermi, anemi, PaO2 azalması, PaCO2 artması,
4
OAB‟ın artması, K artması, H artması, SVB artması, toraks içi basınç artması, karın
içi basınç artması, kan yoğunluğunun düĢmesi ise BKA‟yı artırır (7).
Beyin kan akımının %90‟ı karotis arterler, %10‟u vertebral arterler ile sağlanır. Sol
karotid ve subklavian arterler doğrudan arkus aortadan, sağdakiler ise innominant
arterlerden çıkarlar. Karotid arterler C4 vertebra hizasında eksternal ve internal
dallara ayrılır. Kafa kaidesinde her iki vertebral arter, basillar arteri oluĢturur. Arteria
basillaris ve internal karotid arterlerden çıkan dalların oluĢturduğu anastomozlarla
Willis poligonu meydana gelir. Beyni besleyen arterler bu anastomozdan ayrılır.
Eksternal karotid arter; baĢ ve yüzün kas, kemik ve bezleri ile dura materi
beslemektedir. Ġnternal karotid arter ise korteks ve beynin ön kısmı ağırlıklı olmak
üzere kafatası içini beslemektedir. Vertebral arterler; spinal kordun ön kısmı, beyin
sapı ve beynin arka kısmını beslemektedirler. Eğer arteryal akımın yanı sıra Willis
poligonundaki akım da yetersiz kalırsa ek kollateral dolaĢımlar gerekir. Ek kollateral
dolaĢım ise leptomeningeal kollateraller, internal ve eksternal karotid arter arasındaki
kollateraller ve daha az olarak da meningeal kollaterallerden oluĢur.
Beyin venleri büyük venöz sinüse dökülürler. Venöz kanın büyük bir kısmı
kafatasını internal juguler venler aracılığı ile terk ederler (4).
2.1.3. Beyin Kan Akımının Regülasyonu
Beyin kan akımını regüle eden faktörler 3 ana baĢlık altında toplanabilir:
a) Biyokimyasal regülasyon
b) Nöronal regülasyon
c) Myojenik regülasyon
a) Biyokimyasal regülasyon
- Arter kan gazı basınçları
- Vücut sıcaklığı
- Viskozite
- Vazoaktif ilaçlar
5
Arter kan gazı basınçları: beyin kan akımını etkileyen en önemli faktör arter kan
gazındaki PaCO2 değeridir. Normotansif durumlarda, 20-80 mmHg arasında beyin
kan akımının PaCO2‟ye cevabı lineerdir. PaCO2‟deki her 1 mmHg artıĢ BKA‟da 1-2
mL/100 g/dk‟lık değiĢikliğe neden olur. BKA‟da CO2‟ye bağlı olarak geliĢen cevap,
kan basıncı otoregülasyonunda olduğu gibi, aĢırı hiperkapnide maksimum
vazodilatasyon, aĢırı hipokapnide ise maksimum vazokonstrüksiyon ile sınırlıdır.
PaCO2 25 mmHg‟ye kadar düĢtüğünde BKA 20-25 mL/100gr/dk‟ya iner. Hipokapni,
hücresel metabolizmayı etkileyerek oksihemoglobin disosiasyon eğrisini sola
kaydırır. PaCO2 <25 mmHg olacak Ģekilde aĢırı hipokapni anaerobik metabolizma ve
laktat oluĢumu ile sonuçlanacağı için önlenmelidir.
Hiperventilasyonda BKA azalır ancak 4-6 saat sonra normale döner. Kronik
hiperventilasyonda ise ekstrasellüler pH artar ve vazokonstrüksiyon oluĢur. Ancak
otoregülatuar mekanizmaların pH ayarlamasıyla BKA normale döner.
Hiperventilasyon hızla sonlandırılırsa PaCO2 artar ve pH azalır. Sonuçta serebral
hiperemi meydana gelir (5).
Otoregülasyonun bölgesel olarak bozulduğu durumlarda, bu bölgedeki damarların
CO2‟ye duyarlılığı kaybolur ve BKA‟daki değiĢikliklere pasif olarak yanıt verirler.
Normal beyin bölgelerindeki damarlar, hiperventilasyon sonucu geliĢen hipokapniye
vazokonstrüksiyon ile yanıt verirken, kan akımının çoğu patolojik bölgelerdeki
CO2‟ye duyarsız damarlara yönelir. Böylece kan, beynin sağlam bölgesinden
hastalıklı bölgesine doğru yönlendirilmiĢ olur. (inverse steal etkisi).
Hipoventilasyonda ise bunun tam tersi olur (serebral steal sendromu) (3).
Fizyolojik sınılarda PaO2‟nin BKA üzerine etkisi yoktur. Hafif hipokside beyin
perfüzyon basıncı (BPB) iki kat artar. PaO2 aĢırı artıĢı sonucunda ise BPB azalır. 1
atmosfer basınç altında hiperbarik hiperokside %10-15 azalma gerçekleĢir (5).
Vücut Sıcaklığı: Vücut sıcaklığında 1 °C düĢüĢ ile BKA %5-7 oranında azalır.
BMHO2 ise %7 oranıda azalır (9). EEG, 20 °C‟de izolektrik özellik gösterir.
Hipotermide BKA ve BMH azalır. Sıcaklık artıĢında ise BKA ve BMH artar.
Metabolizma ve kan akımı 42 °C‟de %30-50 artıĢ gösterir.
6
Viskozite: Hematokrit ve BPB arasında ters orantı vardır. Beyin oksijenlenmesi için
en uygun hematokrit değerleri %33-35 arasıdır. Hemodilüsyon ile BKA‟nın arttığı
transkraniyal doppler ile gösterilmiĢtir (10).
Vazoaktif ilaçlar: Kalsiyum kanal blokerleri, sodyum nitroprussit, nitrogliserin gibi
ilaçlar BPB‟yi artırır. Dopamin ise yüksek dozda vazokonstrüksiyon oluĢturur.
b) Nöronal Regülasyon:
Nöronal regülasyonda etkili olan ajanlar; nöropeptit Y, VĠP, substans P, adenozin,
endotelin, adrenerjik ve kolinerjik uyarılar ve serotonerjik uyarılardır.
c) Miyojenik Regülasyon:
Otoregülasyon, akım-metabolizma artıĢından bağımsız olarak beyin perfüzyon
basıncındaki değiĢikliklere karĢı hemodinamik yanıt olarak kan akımını sabit
tutmaya yarayan fizyolojik bir adaptasyon mekanizmasıdır.
Beyin perfüzyon basıncı ortalama arter basıncı (OAB) ile kafa içi basınç (KĠB)
arasındaki farktır. BPB normalde 80-100 mmHg arasındadır. KĠB normalde 10
mmHg„den düĢük olduğu için BPB primer olarak OAB‟ye bağımlıdır. Normotansif
kiĢilerde, OAB 50-150 mmHg arasında olduğunda BKA önemli değiĢiklik
olmaksızın sürdürülür. Ancak bu limitlerin altında ve üstünde, BKA basınç bağımlı
hale gelir ve BPB ile lineer değiĢir. Anestezik ilaçlar otoregülasyon eğrisini sola
kaydırırken kronik hipertansiyon gibi patolojiler eğriyi sağa kaydırır.
BPB için kritik sınır 50 mmHg kabul edilebilir. 25-40 mmHg arasında tipik olarak
düz EEG gözlenir. BPB < 25 mmHg olması durumunda irreversibl beyin hasarı
oluĢur.
2.1.4. Kan Beyin Bariyeri:
Kan beyin bariyeri (KBB), beynin ekstrasellüler ortamının sıkı bir Ģekilde
düzenlenmesini sağlayan bir sistemdir. Vücut endotelinde kapiller endotel hücreleri
7
arasında 65 A° kadar bir aralık varken, beyin damarlarındaki endotel hücreleri
arasında 8 A° aralık vardır.
Beyinde koroid pleksus, pitüiter bölge ve area postrema hariç diğer bütün bölge
damarlarında endotel hücrelerinin çok sıkı komĢuluğu ve aralarında açıklık olmaması
nedeni ile, büyük moleküllü maddeler ve birçok iyon damardan beynin interstisyel
aralığına geçemez. Bu oluĢum kan beyin bariyeri olarak adlandırılır.
Lipid bariyer, yağda çözünebilen maddelerin geçiĢine izin verirken iyonize olan ya
da büyük molekül ağırlıklı maddeleri geçirmez. Böylelikle bir maddenin KBB‟den
geçiĢi; o maddenin büyüklüğü, iyonize olup olmadığı, lipid çözünürlüğü ve kanda
proteine bağlanma oranına bağlı olarak ayarlanır.
Su, kütle akımı nedeni ile kan beyin bariyerini rahatlıkla geçerken küçük iyonların
bile hareketi sınırlıdır. Plazmanın akut hipertonisitesi beyinden dıĢarı suyun net
hareketi ile sonuçlanırken, akut hipotonisite beynin içine net su hareketine neden
olur. Osmotik olarak aktif ve normalde KBB‟yi geçemeyen bir madde olan mannitol,
beynin su içeriğinde sürekli bir azalmaya neden olur ve sıklıkla beyin hacmini
azaltmak için kullanılır.
ġiddetli hipertansiyon, tümörler, travma, SVO, infeksiyon, belirgin hiperkapni,
hipoksi ve sürekli epileptik aktivite KBB‟i bozabilir (11, 12).
2.1.5. Beyin Omurilik Sıvısı (BOS):
BOS, serebral ventriküllerde, sisternalarda ve subaraknoid alanda bulunur. En önemli
fonksiyonu merkezi sinir sistemini travmalara karĢı korumaktır.
BOS‟un çoğu serebral ventriküllerin koroid pleksuslarında yapılır. EriĢkinlerde
toplam BOS üretimi 21 mL/saat veya 500 mL/gün‟dür. Ancak toplam BOS volümü
150 mL‟dir. BOS, lateral ventriküllerden interventriküler foramenler (Monro)
aracılığı ile üçüncü ventriküle, serebral aquadukt (Silvius) aracılığıyla dördüncü
ventriküle; dördüncü ventrikülün median apertürü (foramen Magendie) ve lateral
8
apertürü (foramen Luschka) aracılığıyla serebromedüller sisternaya (sisterna magna)
akar. BOS, subaraknoid alana girerek beyin ve omurilik çevresinde dolaĢır, daha
sonra serebral hemisferler üzerindeki araknoid granülasyonlardan serebral venöz
sinüslere sıvı translokasyonu ile absorbe olur (13). Emilim, KĠB ile direkt, beyin
venöz basıncı ile ters orantılı gibi gözükmektedir.
Karbonik anhidraz inhibitörleri (asetazaolamid), kortikosteroidler, spironolakton,
furosemid, izofluran ve vazokonstriktörler BOS üretimini azaltır.
BOS basıncı yatar durumda iken lomber yoldan alınan BOS sıvısı basıncına eĢit olup
yaklaĢık 10 mmHg‟dir.
2.1.6. Kafa Ġçi Basıncı (KĠB):
Kafatası, beyin (%80), kan (%12) ve BOS‟dan (%8) oluĢan sabit bir hacme sahip sert
bir yapıdır. Bir komponentteki herhangi bir artıĢ, KĠB artıĢını önlemek için, diğer bir
komponenette eĢit bir azalma ile dengelenmelidir. EriĢkinlerde normal KĠB 0-15
mmHg, kafatası sütürleri henüz kapanmamıĢ olan bebeklerde ise 0-5 mmHg‟dir.
Ödem, kitle veya venöz obstrüksiyona bağlı olarak volüm artıĢı, belirli sınırlar içinde
kan veya BOS volümünde azalma ile kompanse edilir ve KĠB sabit tutulur.
Kan basıncındaki artmalar beyin kan volümünü azaltabilir. Çünkü BKA‟nın idamesi
için otoregülasyon vazokonstrüksiyona neden olur. Aksine hipotansiyon olduğu
zaman serebral damarlar geniĢleyerek beynin kan volümü artar.
Kompansasyon mekanizmaları iĢlemez hale gelirse, bundan sonraki kitle artıĢları
KĠB‟de aĢırı yükselmeye, BPB‟de düĢmeye neden olur. Sonuçta KĠB artıĢı, arteriyel
hipertansiyon ve bradikardi (Cushing triadı) ile kendini gösteren tablo geliĢir. Bu
tablonun klinik belirtileri baĢ ağrısı, bulantı, papil ödemi, okulomotor veya abdusens
paralizisi ve tek taraflı pupil geniĢlemesidir. Bilinç ve solunum ile ilgili değiĢiklikler
bir ileri safhanın belirtileridir (5).
9
Hastalığın Ģiddeti ve ölüm riski, kafa içi basınç düzeyi ile ilgilidir. Kafa içi basınç
düzeyi 20 mmHg‟nin altında ise mortalite %18, 20 mmHg‟nin üzerinde ise %45, 40
mmHg‟nin üzerinde ise %75 ve 60 mmHg‟nin üzerinde ise %100‟dür (3).
2.2. ANESTEZĠK MADDELERĠN ETKĠLERĠ
Anestezi pratiğinde bazı anestezikler ön plana çıkmakta ise de tüm anesteziklerin
beyin fizyolojilerine etkileri bilinmelidir. Anestezik maddeler, direkt olarak BKA,
BMHO2, BPB ve serebrovasküler direnci etkilerler (14).
2.2.1. Barbirüratlar:
Barbitüratlar, esas olarak retiküler aktive edici sistemi deprese ederler. Doza bağlı
olarak serebral metabolizma ve beyin kan akımında azalmaya neden olurlar.
Tiyopental, beynin kan akımını azaltması, perfüzyon basıncını artırması,
metabolizma hızını düĢürmesi nedeni ile kafa içi basınç artıĢı olan hastaların
indüksiyonunda çok yararlı bir ajandır. Barbitüratlar aynı zamanda BOS emilimini
artırmak yolu ile de kafa içi basıncı azaltırlar. Hipnoz, sedasyon ve bilinç kaybı
oluĢtururlar. Antikonvülsif aktiviteleri vardır. Analjezik etkileri yoktur.
2.2.2. Benzodiazepinler:
Benzodiazepinler, yüksek dozlarda ve intravenöz uygulama ile 2-3 dakika içinde
bilinç kaybına neden olurlar. Anterograd amnezi oluĢtururlar. Barbitüratlardan daha
az olmak üzere beyin kan akımını, beyin oksijen tüketimini ve kafa içi basıncı
düĢürürler. Grand mal epilepsi tedavisinde kullanılırlar. Analjezik etkileri yoktur.
10
2.2.3. Ġnhalasyon Ajanları:
Ġnhalasyon ajanları, beyin kan akımını artırıp, BMHO2‟yi azaltırlar (lüks perfüzyon).
Karbondioksidin reaktivitesini inhibe etmezler, hatta belirgin hale getirirler. Sonuçta,
normal beyinde volatil anesteziklere cevap olarak oluĢan beyin vazodilatasyonu
hipokapni düzeyinin artması ile azaltılıp ortadan kaldırılabilir.
Nitröz oksit (Azot protoksit), serebral vazodilatasyon ve kafa içi basınç artıĢna neden
olur. Beyin metabolik hızını da az miktarda artırır. Nitröz oksit, bölgesel beyin kan
akımını ve hacmini gri cevherde daha fazla olmak üzere artırır (15).
Halotan, en potent beyin vazodilatatörüdür. Doz bağımlı olarak BMHO2‟yi azaltır.
Beyin kan akımını belirgin artırır, BOS üretimini ve emilimini azaltır. Kafa içi
basıncı belirgin artırır.
Enfluran, BMHO2‟yi azaltır, BKA‟yı artırır. Kafa içi basıncı artırır. Yüksek
konsantrasyonlarda, özellikle hipokapni ile birlikte konvülziyona neden olur.
Desfluran, serebrovasküler dilatasyona neden olur. BMHO2‟yi azaltır. BKA ve kafa
içi basıncı belirgin artırırken, BOS üretimini artırıp emilimini azaltır (16).
2.2.4. Etomidat:
Tiyopental gibi, BMHO2‟yi, kan akımını ve kafa içi basıncı azaltır. Adrenal
supresyon yapıcı etkisi nedeni ile uzun süreli kullanımı sınırlıdır.
2.2.5. Ketamin:
Ġntravenöz anestezikler içinde BKA, BMHO2 ve kafa içi basıncı artıran tek ajandır.
Bu nedenle intrakraniyal kitlesi olanlarda kullanılmamalıdır.
11
2.2.6. Xenon:
Nöroanestezi için henüz tavsiye edilen bir ajan değildir. Kafa travmalı hastada
BKA‟yı artırır, kafa içi basıncı artırır, BPB‟yi azaltır.
2.2.7. Opioidler:
DüĢük dozlarda BKA, BMHO2 ve KĠB üzerine etkileri minimaldir. Medüller
kemoreseptör trigger zonun uyarılması ile bulantı ve kusma sıklığı artar. Zayıf lipid
çözünürlüğü nedeni ile morfin nöroanestezide pek tercih edilmez. Sufentanil ve
alfentanil supratentoriyal tümörlü hastalarda BOS basıncını artırabilir.
Remifentanil, yarı ömrü 8-10 dakika olan mü opioid reseptör agonistidir. Uzun süreli
infüzyonlar ve tekrarlayan uygulamalardan sonra birikici etkisi olmaması ile
karakterizedir. Kafa içi kitle cerrahisinde KĠB ve BPB üzerine etkileri açısından
alfentanil ve remifentanil arasında fark olmadığı gösterilmiĢtir (17).
Yüksek dozda Naloksan kullanımı sonucu hipertansiyon, kardiyak aritmi ve kafa içi
kanamaya yol açabilir.
2.2.8. Propofol:
Propofol doz bağımlı olarak, BKA, KĠB ve BMHO2‟nin azalmasına neden olur.
Otoregülasyonu ve CO2 reaktivitesni etkilememektedir. Ġndüksiyon sırasında çok az
oranda öksürük ve eksitasyona neden olduğu için nöroanestezide özellikle tercih
edilir. Ġndüksiyonda 1,5 mg/kg dozunda uygulandığında epilepsiyi kontrol altına
alabilir ancak daha düĢük dozlarda dikkatli olunmalıdır. Laboratuar çalıĢmalarında
propofolün beyini iskemik hasardan koruduğu gösterilmiĢtir. YaĢlı yada
hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda aĢırı hipotansiyon ve kardiyak
depresyona yol açması nedeni ile BPB‟i kötü etkiler.
12
2.2.9. Deksmedetomidin:
Bir a-2 agonisti olan deksmedetomidin, sedasyon, anksiyoliz ve analjezi sağlar.
BKA‟yı vasküler düz kas konstrüksiyonu ile azaltır. Yüksek dozlarda BKA‟yı %25
den fazla azaltır.
Transsfenoidal pitüiter tümör cerrahisinde deksmedetomidinin BOS basıncını
etkilemediği bildirilmiĢtir (18).
Fokal beyin iskemisinde, deksmedetomidin uygulanmasının kortekste infarkt
volümünü %40 azalttığı, bunun yanı sıra minimal hiperglisemi ve hipotansiyon
oluĢturduğu gözlenmiĢtir.
Hayvan deneylerinde deksmedetomidinin santral noradrenerjik geçiĢi inhibe ederek
epilepsi eĢiğini azalttığı gözlenmiĢtir (19).
Deksmedetomidinin α-2a subtipine bağlı olarak nöroprotektif etkisinin olduğu çeĢitli
klinik çalıĢmalarla gösteilmiĢtir (20).
2.2.10. Kas GevĢeticiler:
Veküronyum, yüksek dozlarda verildiğinde bile hemodinamiyi bozmaz.
Süksinil kolin, kas iğciği aktivasyonuna bağlı serebral aktivasyon sonucu kafa içi
basıncını artırır.
Atraküryumun BKA, BMHO2 ve KĠB üzerine önemli bir etkisi bulunmamaktadır.
Atraküryumun metaboliti olan laudanozinin KBB‟yi geçtiği ve nöbete yol açtığı
bildirilmiĢtir.
Panküronyum, kan basıncı ve kalp hızında artıĢa neden olduğu için otoregülasyonu
bozuk olan hastalarda BKA yönünden dezavantaj oluĢturabilir.
13
2.3. KAFA ĠÇĠ KĠTLE CERRAHĠSĠNDE ANESTEZĠ
NöroĢirurjik giriĢimlerde hedef yeterli beyin perfüzyon basıncını sağlarken kafa içi
basıncı normal tutmaktır (21).
Uygulanacak olan anestezik tekniğin, BKA ve BMHO2‟yi azaltması, KĠB‟yi
düĢürmesi, BPB ve PaCO2‟ye karĢı serebrovasküler yanıtı devam ettirmesi, etkisinin
hızlı baĢlaması ve erken derlenme sağlaması, antikonvülzan etkisinin olması ve
major organ sistemlerini etkilememesi beklenir. Nöroanestezide bu özellikleri taĢıyan
ideal bir ajan arayıĢı devam etmektedir (22).
2.3.1. Preoperatif Hazırlık:
Hastaların preoperatif değerlendirmesi yapılırken tüm tıbbi durumları göz önüne
alınmalı ve anestezi planlaması buna göre yapılmalıdır (23). Acil operasyon
gerektiren durumlar hariç nöroĢirurji hastaları ameliyat öncesi çok iyi hazırlanıp,
cerrahi ve anesteziye uygun hale getirilmelidir.
Preoperatif muayene; tam nörolojik muayene, bilinç durumu, KĠB artıĢının olup
olmaması, fokal nörolojik hasar varlığını kapsayacak Ģekilde yapılmalıdır. Kalp ve
akciğer fonksiyonlarına öncelik verecek Ģekilde tam bir medikal anamnez gereklidir.
Perioperatif morbidite ve mortalite daha çok kalp ve akciğer fonksiyon
bozukluklarına bağlı olduğu için bu sistemlerin hastalıkları belirlenmeli ve uygun
anestezi yöntemi seçilmelidir.
2.3.2. Premedikasyon
Kafa içi basıncı normal olan hastalarda diazepam veya midazolam kullanılabilir.
Ġntrakraniyal hipertansiyon düĢünülen hastalarda ise premedikasyondan
kaçınılmalıdır. Aksi halde solunum depresyonu sonucu geliĢen CO2 artıĢı kafa içi
basıncı daha da artırarak mortaliteye neden olabilir. Hastaların aldıkları
antihipertansifler, digital glikozidler, antikonvülzanlar ve kortikosteroidlere devam
edilmelidir.
14
2.3.3. Anestezi Ġndüksiyonu:
Kafa içi basınç artıĢı olan ve kompliyansı bozulmuĢ olan hastalarda anestezi
indüksiyonu ve endotrakeal entübasyon kritik dönemlerdir. Kafa içi basıncını
artırmadan ve kan beyin bariyerini bozmadan kontrollü bir Ģekilde endotrakeal
entübasyon gerçekleĢtirilmelidir. Ġndüksiyondan 2-3 dakika önce %100 oksijen ile
preoksijenasyon, laringoskopi ve entübasyon sırasında satürasyon düĢüĢünü
önleyebilir. Maske ile ventilasyon aĢamasında gerçekleĢtirilen hiperventilasyon,
yeterli anestezi derinliği oluĢmasına katkıda bulunur.
Uzun süreli hipertansiyon kafa içi basıncında belirgin artıĢa neden olarak beyin
perfüzyon basıncını azaltır ve herniasyon riskini artırır. Arter kan basıncındaki
düĢüĢler de beyin perfüzyon basıncını bozduğu için aynı oranda zararlıdır (24).
Tiyopental veya propofol ile beraber hiperventilasyon uygulanması, en sık kullanılan
indüksiyon tekniğidir. Tiyopentalden hemen önce uygulanan kısa etkili intravenöz
opioid ajan, sempatik yanıtı baskılayabilir. Alternatif olarak etomidatın kullanılması
dolaĢım depresyonuna karĢı daha iyi bir koruma sağlar.
Ġndüksiyon sırasında ortaya çıkan hipertansiyon, intravenöz esmolol veya lidokain
kullanarak, tiyopental ve propofol ekleyerek veya düĢük dozda izofluran ile
hiperventile edilerek kontrol altına alınabilir. Kan basıncı düĢüĢü intravenöz sıvılar
yerine vazopressörler ile tedavi edilir (25).
Hastanın trakeal entübasyon tüpünün bağlanarak tespit edilmesi serebral venöz dönüĢ
obstrüksiyonuna neden olabileceği için önerilmemektedir (26).
2.3.4. Anestezi Ġdamesi:
Anestezi idamesi intravenöz veya inhalasyon ajanları ile, nondepolarizan bir ajanla
kas gevĢekliği sağlanarak, opioid ilavesi ile gerçekleĢtirilir.
Akciğerlerin ventilasyonu PaCO2 30-35 mmHg olacak Ģekilde ayarlanır. PEEP ve
düĢük hızda yüksek tidal volüm, santral venöz basıncı artırarak kafa içi basıncı
15
artırabilir. UzamıĢ cerrahi süresi ve immobilite nedeni ile tromboemboli riski
artmıĢtır.
2.4. ĠNHALASYON ANESTEZĠKLERĠ
Minimum Alveolar Konsantrasyon: Bir inhalasyon anesteziğinin hastaların
%50‟sinde standart bir uyarıya reaksiyonu önleyen alveolar konsantrasyon olarak
tanımlanır.
Partisyon Katsayısı: Bir anestezik ajanın hava, kan ve dokulardaki nisbi erirliği
olarak tanımlanır. Kan/gaz partisyon katsayısı ne kadar büyükse, anesteziğin erirliği
de o kadar büyüktür ve pulmoner dolaĢım tarafından o kadar daha fazla alınır. Bu
yüksek erirliğin sonucu indüksiyon daha uzun olur.
Ġzofluran, sevofluran ve desfluran için minimum alveolar konsantrasyon ve partisyon
katsayıları Tablo 1‟de gösterilmiĢtir.
Tablo 1. Modern inhalasyon anesteziklerin özellikleri
%MAK BuharlaĢma
basıncı
Kan/gaz
partisyon
Beyin/kan
partisyon
Kas/kan
partisyon
Yağ/kan
partisyon
Ġzofluran 1,2 240 1,4 2,6 4,0 45
Sevofluran 2,0 160 0,65 1,7 3,1 48
Desfluran 6,0 681 0,42 1,3 2,0 27
2.4.1. Ġzofluran:
Ġzofluran, renksiz, keskin kokulu, patlayıcı ve yanıcı olmayan bir inhalasyon ajanıdır.
Ġzofluranın son ürünü trifloroasetik asittir. Serum florür düzeyi yükselse bile
nefrotoksisite nadirdir. Ġzofluran, sodalime, ultraviyole ve metal ile reaksiyona
girmez.
Kardiyovasküler sistemde, invivo olarak minimal kardiyak deprese edici özelliği
vardır. Konsantrasyonunun hızlı arttığı durumlarda koroner arterleri dilate eder.
16
Normal koroner arter dilatasyonu sonucu kan, sabit stenotik alanlardan uzaklaĢır. Bu
olaya koroner steal sendromu denir.
Ġzofluran, solunumu deprese eder, ancak takipne diğer inhaler ajanlara göre daha az
belirgindir. Net etki dakika ventilasyonunda düĢüĢtür. Bronkodilatatör etkisinin
olması ve aritmi yapmaması nedeni ile astımlı hastalarda uygun bir seçenektir.
Tüm volatil anestezikler beyin metabolizma hızını azaltırlar, bu etki izofluranda
halotandan çok daha belirgindir. Ġzofluran, 1 MAK‟tan büyük konsantrasyonlarda
enfluran ve halotandan daha fazla beyin kan akımı ve kafa içi basıncını artırır. Bu
etki hiperventilasyon ile geri çevrilebilir.
Ġzofluran, metabolik oksijen gereksinimini azaltır ve 2 MAK da elektriksel olarak
sessiz elektroensefalogram oluĢturur. EEG‟nin baskılanması serebral iskemi atakları
sırasında bir dereceye kadar beyin koruması sağlamaktadır.
Ġzofluranın, serebroprotektif etki potansiyeli ile ilgili birçok çalıĢma yapılmıĢ
olmasına rağmen etki mekanizması netlik kazanmamıĢtır. Son zamanlardaki
çalıĢmalar izofluranın nöroprotektif etkilerinin doz bağımlı olduğu yönündedir (27).
Konvülsif etkisinin olmayıĢı, kafa içi basınç ve serebral perfüzyonun
hiperventilasyon ile stabil tutulabilmesi, uyarılmıĢ sensoriyal yanıtlar ve serebral
metabolizmanın korunması, kontrollü hipotansiyon sağlayabilmesi gibi nedenlerle
nöroanestezi için tercih edilen bir inhalasyon ajanıdır (28).
2.4.2. Sevofluran:
Sevofluran, en son kullanıma giren inhalasyon ajanıdır (29). Keskin olmayan kokusu
ve alveolar konsantrasyonunun hızlı yükselmesi, sevofluranı pediatrik ve eriĢkin
hastalarda sakin ve hızlı inhalasyon indüksiyon için mükemmel bir seçim haline
getirir. Hemodinamik stabilite sağlaması, aritmojenik etkisinin olmaması, moleküler
stabilitesinin olması, düĢük konsantrasyonlarda serebral kan akımı üzerine minimal
17
etkisinin olması nedeni ile ideal bir anestezik ajanın taĢıması gereken birçok özelliğe
sahiptir.
Sevofluranın kan/gaz ve doku/kan partisyon katsayıları düĢük olduğu için indüksiyon
ve derlenme hızı izoflurandan daha hızlıdır (30). Erken nörolojik değerlendirme
açısından bu özellik oldukça önemlidir.
Sevofluranın buhar basıncı izoflurana denk, desflurandan ise daha düĢüktür.
Kaynama noktası ise izofluran ile aynı, desflurandan yüksektir. Bu özellikleri nedeni
ile konvansiyonel vaporizatörler ile kullanılmasına olanak sağlar (31, 32).
Sevofluran, karaciğer mikrozomal enzim sitokrom P-450 tarafından metabolize edilir
ve fenobarbital, izoniazid ve etanol ön tedavisi ile indüklenebilir (33, 34). Sonuçta
oluĢan inorganik florür düzeyindeki artıĢ nefrotoksisiteye yol açabilir.
Sodalime, 70 °C‟ye kadar ısıtıldığında sevofluranı nefrotoksisitesi kanıtlanmıĢ bir
diğer son ürüne (Compaund-A= florometil-2-2-difloro-1-triflorometil eter)
indirgeyebilir. Solunum gazı ısısının yüksek olması, düĢük akımlı anestezi ve kuru
baryum hidroksit absorbanı kullanılması, yüksek sevofluran konsantrasyonu ve uzun
anestezi süresi sonucu Compaund-A birikimi artar. Birkaç saatten daha uzun sürecek
olan vakalarda 2 litre/dakikadan daha az taze gaz akımı kullanılmaması ve daha
önceden renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda sevoflurandan kaçınılması
önerilmektedir.
Sevofluran, myokardiyal kontraktiliteyi hafifçe deprese eder. Sistemik vasküler
rezistans ve arteryal kan basıncı, izofluran ve desflurana göre daha az düĢer. Koroner
çalma sendromuna yol açmaz. Koroner arter bypass cerrahisinde sevofluran ve
izofluran intraoperatif hemodinamik stabilite, iskemi insidansı ve postoperatif
myokard infarktüsü açısından karĢılaĢtırıldığında anlamlı bir fark bildirilmemiĢtir
(35). Sevofluran, QT intervalini uzatabilir. Aritmojenik etkisi zayıftır.
Sevofluran, doz bağımlı solunum depresyonuna yol açar. Hipoksik pulmoner
vazokonstriktör cevabı korur, böylece bronkospazmı çözebilir (36).
18
Sevofluran, portal ven akımını azaltır, hepatik arter kan akımını aztırır. Böylece total
hepatik kan akımı ve oksijen sunumu korunur. Hepatik enzimlerde geçici bir
yükselme olmasına karĢın halotana göre hepatootoksisite potansiyeli daha düĢük
saptanmıĢtır (37).
Sevofluran, renal kan akımını önemsiz derecede düĢürür. 50 µmol düzeyini aĢan
florür konsantrasyonlarda bile sevofluran ile nefrotoksisite geliĢmemektedir (38).
Sevofluran ile inhalasyon anesteziklerinin santral sinir sistemi üzerine etkileri
incelenirken genellikle onların KĠB ve beyin damarlarına olan etkileri değerlendirilir.
Klinik konsantrasyonlarda uygulanan seofluranın da izoflurana benzer Ģekilde beyin
etkileri olduğu bildirilmektedir (39, 40).
PaCO2, beyin kan akımı ve beyin vasküler rezistansın kontrolünde oldukça
önemlidir. Her 1 mmHg PaCO2 değiĢikliği için BKA, 2 ml/dakika değiĢiklik gösterir.
Çocuklarda 1.0 MAK sevofluran anestezisi altında end tidal CO2 basıncı 25
mmHg‟den 45 mmHg‟ye çıktığında orta serebral arter kan akım hızında artıĢ
görülmüĢtür (41).
Halotan ve sevofluranın beyin kan akım hızındaki değiĢikliklerin çocuklarda
birbirine benzediği bildirilmiĢtir (42).
Sevofluran, halotan ve izoflurana benzer oranda karbondioksit reaktivitesini
korumaktadır. Bununla beraber, yüksek KĠB tedavisinde uygulanan hipokarbinin
izofluran anestezisinde sevoflurandan daha etkili olabileceği kaydedilmiĢtir (43).
Sevofluranın 0,5-1.5 MAK arasında uygulandığında epileptiform aktivite
oluĢturmadığı, daha yüksek konsantrasyonlarda ise eksitatuar EEG değiĢikliklerinin
olduğu bildirilmiĢtir (44).
Sevofluranın fokal ve global iskemide nöroprotektif etkileri araĢtırılmıĢtır. Ciddi
iskemi varlığında histolojik fonksiyonel veriler sonucu orta doz sevofluranın optimal
olduğunu belirtilmiĢtir (45).
19
2.5. LĠDOKAĠN (Xylocaine, Lignocaine)
Lidokain, en sık kullanılan ve çok yönlü bir lokal anesteziktir. Etki süresi yaklaĢık 1
saattir, pKa değeri 7.7‟dir. Bir tersiyer amiddir ve ilk kez Ġsveç‟te 1943 yılında
sentezlenmiĢtir (ġekil 1). Ġlk kez Gordh tarafından1948 yılında kullanılmıĢtır.
Kullanım alanları; lokal, topikal ve rejyonel intravenöz uygulamalar, periferi sinir
blokları, spinal ve epidural anestezidir.
ġekil 1. Lidokainin Kimyasal Yapısı
Lokal anestezik olarak kullanılan solüsyonlarına vazokonstriktör ilaç katılması
mutlaka gerekmez; çünkü ilacın belirgin bir vazodilatasyon yapıcı etkisi yoktur.
Buna rağmen birçok lidokain müstahzarına adrenalin (1/ 200000 oranında)
katılmıĢtır. Böylelikle etki süresi 1 saatten 2,5 saate kadar uzar.
Lokal anestezik etkisi, uygulandıktan 3-5 dakika sonra baĢlar ve 10-15 dakikada
maksimuma eriĢir. Lidokain, amid yapılı lokal anestezikler arasında en kısa etkili iki
ilaçtan biridir (diğeri mepivakaindir).
Yüzeyel anestezi için %2‟lik ve %4‟lük solüsyonu kullanılır. Ciltteki ve anorektal
bölgedeki lezyonlara karĢı %2,5 veya %5‟lik pomadlar uygulanabilir. Ġnfiltrasyon
anestezisi için %0,5‟lik veya %1‟lik solüsyonu kullanılır. Enjekte edilecek hacim
içerisindeki lidokain, bir uygulamada 7 mg/kg‟ı (maksimum 300 mg) geçmemelidir.
Lidokain bütün bölgesel blok Ģekilleri için kullanılabilir. Rejyonel intravenöz
anestezi için adrenalinsiz %0,5 lik solüsyonu kullanılır. Sinir bloğu için %1‟lik
solüsyonu 30 ml‟ye kadar uygulanır. Kaudal veya lomber epidural anestezi için %1-
1,5 ve %2‟lik solüsyonları kullanılır. Spinal anestezi için %1,5‟luk (2 ml) veya
%5‟lik (1-1,5 ml) hiperbarik solüsyonu uygulanabilir. Ayrıca ventriküler aritmilerin
20
önlenmesi veya tedavisi amacı ile 1-2 mg/kg intravenöz yoldan injeksiyon ile ve 1-2
mg/dakika infüzyon Ģeklinde kullanılır.
Parenteral olarak antiaritmik, reflekslerin supresyonu, intrakraniyal basınç artıĢını
önlemek, status epileptikus ve nöropatik ağrı tedavisi amaçlı kullanılan tek lokal
anesteziktir. Ġntravenöz lidokain uygulamasının akut ve kronik ağrı sendromlarında
etkili olduğu birçok çalıĢmada gösterilmiĢtir (53, 54).
Lidokain; laparoskopik ve açık abdominal cerrahi, ortopedik cerrahi, kardiyak
cerrahi, tonsillektomi, transabdominal histerektomi gibi çeĢitli cerrahi
operasyonlarda anestezi indüksiyonunda ve peroperatif dönemde intravenöz infüzyon
Ģeklinde sıklıkla kullanılmaktadır (55, 56, 57). Anestezi indüksiyonunda, 1-2 mg/kg
intravenöz bolus olarak uygulanabilir (58). Anestezi idamesinde ve postoperatif
dönemde 1-3 mg/kg/saat veya 2-3 mg/dk intravenöz infüzyon Ģeklinde kullanılabilir
(59, 60).
Lidokain, vücut dokularına yüksek oranda bağlanır. Bu dağılımın ardından iskelet
kasları ve adipoz dokuda redistribüsyona uğrar. Ġlaç, kan beyin bariyerini aĢar,
plasenta ve süte geçer. 1-4 µg/ml‟lik kan konsantrasyonu sağlandığında ilacın %60-
80‟i plazma proteinlerine bağlanır.
Lidokainin 7-30 dakikalık bir baĢlangıç yarılanma ömrü ve 1,5-2 saatlik bir terminal
yarılanma ömrü vardır. Lidokain, karaciğerde monoetilglisinksilidid ve
glisinksilidide metabolize olur. Ġnsanlarda ksilididin %75‟i idrarda 4-hidroksi-2,6-
dimetilalanin olarak atılır. Renal yetmezlik durumunda lidokainin metabolitlerinin
birikimi beklenebilir. Kardiyak yetmezlik ve karaciğer sirozu olan hastalarda
lidokainin metabolizması ve dağılım hacmi azalır. Bu hastalarda lidokainin plazma
konsantrasyonları sistemik toksisite riskini artıracak biçimde yükselebilir. Lidokain
atılımı propranolol varlığında toksisite riskini artıracak biçimde düĢer.
Prilokainde olduğu gibi lidokain metabolizması da methemoglobin oluĢumunu
artırabilir. Methemoglobinin serebral etkisi vardır ve uyuĢukluk ve amnezi yapar.
21
Lidokain, süksinilkolinin nöromüsküler bloke edici etkisini bilinmeyen bir
mekanizma ile artırmaktadır. Sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum salınmasını
kolaylaĢtırdığı için, malign hiperpireksi hikayesi olanlarda kullanılmamalıdır.
Lidokain, karaciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, belirgin hipoksi, ciddi
solunum depresyonu, hipovolemi ve Ģok geliĢmiĢ hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
Lidokain, B gebelik kategorisine girmektedir. Gebelik süresince, güvenli kullanımı
belirtilmediğinden ilaç ancak çok gerekli olduğunda kullanılmalıdır. Lidokain, süte
geçtiğinden, ilaç laktasyonda dikkatle kullanılmalıdır. Pediatrik ve geriatrik
hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
Lidokain, amid tipi lokal anesteziklere karĢı bilinen bir hipersensitivitesi olan
hastalarda, Stokes-Adams sendromunda, Wolf-Parkinson-White sendromunda, ciddi
derecede sinoatriyal, atriyoventriküler ve intraventriküler kalp bloğu olan hastalarda
kontrendikedir.
Akut lidokain toksisitesi durumunda eksitasyondan ziyade santral sinir sistemi
depresyonuna ait belirtiler görülür. Kısa süreli ve doza bağımlı olarak geliĢen
uyuĢukluk, baĢ dönmesi, konfüzyon, sinirlilik, psikoz, ajitasyon, öfori, titreme,
bulanık ve çift görme gibi görme bozulukları, bulantı ve kusma, parestezi, yutma
güçlüğü, kas titremeleri ve seğirmeleri, nöbetler, solunum depresyonu ve koma
görülebilir.
Anestezi uygulanan hastalarda santral sinir sistemi toksisitesi ve nöbetler
görülmeyebilir. Bu hastalarda toksisitenin ilk belirtisi kardiyovasküler depresyondur.
Lidokain, myokardiyal defekti olan hastalarda hipotansiyon, aritmi, kalp bloğu,
kardiyovasküler kollaps ve bradikardi yapabilir. Lidokainin intramüsküler
enjeksiyonu serum CPK konsantrasyonlarında artıĢa neden olabileceğinden, bu
hastalarda myokard enfarktüsünün teĢhisinde CPK değerlendirmleri kullanıldığında
izoenzim ayrılması gereklidir.
Lidokainin uzun süreli intravenöz infüzyonunda lokal tromboflebit oluĢabilir.
Ġntramüsküler enjeksiyon bölgesinde ağrı, sık olarak bildirilmiĢtir. Lidokain
22
kullanımına bağlı cilt lezyonları, ürtiker, ödem ve anaflaktik reaksiyonlar da
görülebilir.
2.6. ANESTEZĠ DERĠNLĠĞĠNĠN MONĠTORĠZASYONU VE BĠSPEKTRAL
ĠNDEKS (BĠS):
Genel anestezi, bilinç kaybının sağlanması, strese verilen yanıtın azaltılması, paralizi
oluĢturulması ve bu üç yanıtın geri dönüĢünü sağlayan ilaç ya da ilaçların birlikte
kullanımı ile uygulanmaktadır. Amaç; hastanın operasyon odasındaki olayların
farkında olmamasını, ağrısız, refleks aktiviteleri baskılanmıĢ ve rahat bir cerrahi
iĢlem geçirebilmesi için immobilizasyonu sağlamaktır (61).
Anestezinin yüzeyel oluĢu ağrılı uyaranlara verilen nöroendokrin ve refleks yanıtları
yeterince önleyemediği için zararlı olabilir. Derin anestezi de, vital fonksiyonları
aĢırı baskılayarak, uyanma döneminin uzaması ve bunlara eĢlik eden birçok problemi
beraberinde getirmektedir. Bu nedenle anestezik ajanların ilk kullanımından bu yana
anestezi derinliğinin belirlenmesine yönelik güvenilir klinik belirtiler ve bunların
izlenmesine olanak sağlayacak yöntemlerin arayıĢı süregelmektedir. Bu yöntemler,
hem anestezi uygulamasını kolaylaĢtıracak, hem de hastanın güvenliğini artıracaktır.
Genel anestezi derinliğinin monitörize edilmesinde; hasta hareketi, otonomik
cevaplar (hipertansiyon, taĢikardi, gözyaĢı) gibi klinik bulguların yanında, izole ön
kol tekniği, EMG, EEG ve BĠS gibi elektrofizyolojik teknikler de kullanılmaktadır.
Anestezi derinliğinin monitörizasyonu ile bilinç kaybı, noksiyus reflekslerin
baskılanması veya nöromusküler blokaj gibi komponentlerden sadece biri öiçülebilir.
BĠS‟in muhtemelen anestetik durumun hipnotik kompenenti ile ilgili olduğu
bildirilmiĢtir (62). 1996 yılında Amerikan Gıda ve Ġlaç Komitesi‟nin (FDA) onayını
alan BĠS, EEG‟yi kullanarak anestezi derinliğini tespit eden ve pratik uygulamalarda
baĢarılı sonuçlar veren bir monitördür (63).
23
2.6.1. Bispektral Ġndeks:
BĠS, anesteziklerin beyin üzerine olan etkilerinin incelenmesi için geliĢtirilmiĢ,
1996'da FDA onayı alan tek ölçüm yöntemidir. BĠS'i kullanarak anestezinin hipnotik
komponentinin titrasyonu, hem uygulanacak anestezik dozunu azaltması, hem de
hızlı derlenmeyi sağlayarak hastanede kalıĢ süresini kısaltması bakımından bugün
klinik pratikte oldukça yaygın uygulama alanı bulmuĢtur.
Bispektral analiz, sinus dalga bileĢenlerinin iliĢkilerini veya eĢleĢmelerini inceleyen,
EEG'deki geleneksel amplitüd ve frekans parametreleri ile senkronizasyon düzeyini
ölçen bir analiz yöntemidir. Böylece kompleks EEG dalgalarının daha iyi
tanımlanmasını sağlar. Çok derin anestezi durumunda "0"dan (düz EEG) uyanık
durumda “100”e kadar değiĢen nümerik değerleri vardır. BĠS'deki 100 değeri tam
uyanıklığı, 70 değeri derin sedasyonu, 40- 60 arası değerler genel anestezi için
hipnotik düzeyi ve 40'in altındaki değerler de çok derin hipnotik düzeyi
göstermektedir.
BĠS değerlerinin esası, spontan EEG‟de hipnotik durumla ilgili olarak geliĢen
değiĢiklikleri otomatik olarak analiz etmek ve bir indekse çevirmektir. Bu sayısal
değere de BĠS indeksi denilmektedir. Bu değerler, klinik durum ve EEG bulguları
Tablo 2‟de gösterilmiĢtir (64).
Tablo 2. BĠS Değerleri, Klinik Durum ve EEG Bulguları
90- 100 Uyanık, sözel uyarıya uygun yanıt veriyor, Normal uyanık
70- 80 Yüksek sesli sözel ve sinirli dokunma uyarısına yanıt senkronize, yüksek frekanslı
aktivite
60- 70 Yüksek sesli sözel ve güçlü dokunma uyarısına giderek azalan yanıt
Beta artıĢı
40- 60 Derin sedasyon, sözel uyarıya yanıt yok, hatırlatma riski düĢük
Normalize düĢük frekanslı aktivite
<40 Derin hipnotik durum, uyarıya yanıt verilebilir, koruyucu refleksler muhtemelen
korunmuĢ, süprese aktivite oranında artma
<20 Solunum rezervi sınırlı, koruyucu refleksler muhtemelen korunmuĢ,
süpresyonda artma
0 Uyarıya yanıt yok izoelektrik
24
BĠS monitörizasyonunun; uyanma riskinin azaltması, kiĢisel ihtiyaçlara göre hipnotik
ajan verilebilmesi ve böylece aĢırı doz veya yetersiz doz verme ihtimalinin azalması,
daha iyi derlenme ve derlenme süresinin kısalması, anestezik ilaçların daha rasyonel
seçimi (hipnotikler, analjezikler, vazoaktif ilaçlar) potansiyel faydalarıdır.
Bispektral indeksin performansını, çevresel ve fizyolojik faktörler etkileyebilir (65).
Serebral iskemi, global EEG yavaĢlaması ya da baskılanmasına yol açacak kadar
yaygınsa, BĠS değerlerinde düĢmeye neden olur. Hipotermi de BĠS değerlerini
düĢürür (66). Ameliyathanede kullanılan ısıtıcı sistemlerin de BĠS değerlerini
etkilediği bildirilmiĢtir (67). BĠS, 15- 30 saniye önceki EEG verisinden elde
edildiğinden, anlık değil, gösterdiğinden önceki durumun ifadesidir. Operasyon
sırasında klinik durum farklıdır; çünkü ileride geliĢebilecek yanıtlar, analjezi
miktarına, değiĢen uyarı miktarına ve diğer olgu faktörlerine bağlıdır.
BĠS veri tabanı belirli ilaçlarla oluĢturulmuĢtur. Dolayısı ile yeni bir ilaç ya da yeni
bir hasta grubunda uygulanacağı zaman mutlaka veri tabanına yeniden geçerlilik
kazandırılmalıdır (68).
ġekil 2. BĠS Vista monitor (Aspect Medikal System, USA)
25
ġekil 3. BĠS Quattro Sensörü (Aspect Medikal System, USA)
26
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalıĢma, Eylül 2010 ile ġubat 2011 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Ġbn-i Sina Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Beyin
Cerrahisi Kliniği Ameliyathanesi ve Beyin Cerrahisi Yoğun Bakım Servisinde
prospektif, randomize, plasebo kontrollü ve çift kör olarak gerçekleĢtirildi.
ÇalıĢmaya elektif kafa içi tümör cerrahisi uygulanacak, ASA I-II sınıfı, 18-65 yaĢ
arası, Glasgow Koma Skalası 14-15 olan 80 hasta dahil edildi. Hastalar, yapılacak
iĢlem hakkında ayrıntılı Ģekilde bilgilendirilip onayları alındıktan sonra kapalı zarf
yöntemi ile çalıĢma grubu belirlenerek iĢleme baĢlandı.
Tablo 3. ASA Fiziksel Skorlama Sistemi
I Normal sağlıklı hasta
II Hafif sistemik hastalığı olan ve fonksiyonel kısıtlaması olmayan hasta
III Bazı fonksiyon kısıtlamasına neden olan ortadan ciddiye varan sistemik hastalığı olan hasta
IV Fonksiyonel olarak güçsüz duruma getiren ve hayatı tehdit edici ciddi sistemik hastalığı olan
hasta
V 24 saat içinde cerrahi olsa da olmasa da ölmesi beklenen hasta
VI Beyin ölümü olmuĢ ve organları alınacak olan hasta
ÇalıĢmada kullanılacak olan lokal anestezik ajana karĢı aĢırı duyarlılığı olanlar,
karaciğer, böbrek ve kardiyovasküler hastalığı olanlar (konjestif kalp yetmezliği,
koroner arter hastalığı, Wolf Parkinson White sendromu, stokes Adams Sendromu,
sinoatrial blok, AV blok ve interventriküler blok), gebe ve emziren kadınlar,
preoperatif kalp hızı ≤ 45 / dk olanlar, travma hastaları ve morbid obezler çalıĢma
dıĢı bırakıldı.
Anestezi protokolü tüm hastalar için standardize edildi. Hastalara premedikasyon
amacı ile meperidin 25 mg intramusküler, atropin 0,5 mg intramusküler uygulandı.
27
Operasyon odasına alınan hastalara standart D II derivasyondan EKG, periferik
oksijen satürasyonu (SpO2) için pulse oksimetri, noninvaziv arteryal kan basıncı ve
anestezi uygulama süresince anestezik ajanların ve CO2‟nin endtidal
konsantrasyonları monitörize edildi. Anestezi derinliği BĠS ile monitörize edildi.
BĠS monitörizastonu öncesi hastanın alın bölgesi alkollü pamuk ile silindikten sonra
usulüne uygun olarak BĠS sensörü yerleĢtirildi. Standart monitörizasyonu takiben
tüm hastaların cinsiyet, yaĢ, vücut ağırlıkları ve anestezi indüksiyonundan önce kalp
atım hızı, kan basıncı, periferik O2 satürasyonu ve BĠS değerleri kaydedildi.
ÇalıĢmaya dahil edilen hastaların grupları kapalı zarf yöntemi ile belirlenerek
hastalar randomize 4 gruba ayrıldı:
Grup I: Anestezi indüksiyonu için, intravenöz Lidokain 1 mg/kg, sodyum tiyopental
4-6 mg/kg, fentanil 1 mcg/kg, roküronyum bromür 0,6 mg/kg uygulandı. Anestezi
idamesi; 1,5 mg/kg/saat Lidokain infüzyonu ve %50 N20+ %50 O2 ve %2-3
Sevofluran ile sürdürüldü.
Grup II: Anestezi indüksiyonu için, Lidokaine eĢdeğer volümde serum fizyolojik
intravenöz bolus, sodyum tiyopental 4-6 mg/kg, fentanil 1 mcg/kg, roküronyum
bromür 0,6 mg/kg ve uygulandı. Anestezi idamesi; Lidokain ile eĢ hacimde serum
fizyolojik ve %50 N20+ %50 O2 ve %2-3 Sevofluran ile sürdürüldü.
Grup III: Anestezi indüksiyonu için, intravenöz Lidokain 1 mg/kg, sodyum
tiyopental 4-6 mg/kg, fentanil 1 mcg/kg, roküronyum bromür 0,6 mg/kg uygulandı.
Anestezi idamesi; 1,5 mg/kg/saat Lidokain infüzyonu ve %50 N20+ %50 O2 ve %1-
1.5 Ġzofluran ile sürdürüldü.
Grup IV: Anestezi indüksiyonu için, Lidokaine eĢdeğer volümde serum fizyolojik
intravenöz bolus, sodyum tiyopental 4-6 mg/kg, fentanil 1 mcg/kg, roküronyum
bromür 0,6 mg/kg uygulandı. Anestezi idamesi; Lidokain ile eĢ hacimde serum
fizyolojik ve %50 N20+ %50 O2 ve %1-1.5 Ġzofluran ile sürdürüldü.
Anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyonu takiben hastanın dominant
olmayan el radial arteri perkütan kateterize edilerek invazif arter monitörizasyonu
28
sağlandı ve sistolik, diastolik ve ortalama arter basınçları sürekli izlenmeye baĢlandı.
Saatlik idrar takibi için Foley idrar sondası takıldı.
ÇalıĢmaya alınan hastalarda hemodinamik parametreler; preoperatif dönem (bazal
değer), indüksiyon sonrası, entübasyon sonrası 1., 3., 5. dakika, çivili baĢlık sonrası
1., 3., 5. dakika, cerrahi insizyon öncesi, cerrahi insizyon sonrası 1., 3., 5. dakika,
dura insizyonu 1., 3., 5. dakika, dura kapanması, cerrahi bitimi ve ekstübasyon
sırasında kaydedildi.
Olguların endtidal CO2 değeri ılımlı hipokapnik (33-35 mmHg) düzeylerde tutulacak
Ģekilde ventilatör ayarları yapıldı. Tüm olgulara anti ödem tedavi amaçlı mannitol
(0,5 mg/kg) uygulandı. Ġntravenöz sıvı tedavisi olarak %0,9 NaCl uygulandı.
Gerektiğinde kolloid (%6 HES 130/0,4; Voluven) ve kan transfüzyonu uygulandı.
Hemotokrit seviyesinin %30-32 arasında olması sağlandı.
Dura materin açılması sırasında, cerrahi ekip tarafından, beyin relaksasyonu 5 puanlı
skala ile değerlendirildi. Bu skalada, beyin dokusunun gerginliği ve retraksiyon
sınırı, beyin dokusunun kraniyotomi insizyon sınırından taĢıp taĢmadığı, sulkusların
düzleĢmesi, kan damarlarının dilatasyonu ve sonuçta operasyonun rahatlığı
değerlendirildi. Operasyon sonunda cerrah memnuniyeti kaydedildi.
Tablo 4. Beyin relaksasyon skalası
1 puan Tüm bu faktörler ideal ise
2 puan Retraksiyon yapılamıyor ve kan damarları dilate ise,
3 puan Beyin dokusunun tansiyonu giriĢimi engelliyorsa, birlikte sulkuslar silinmiĢ ve kan
damarları dilate ise
4 puan Bu faktörler daha da kötüleĢerek beyin dokusu dıĢarı taĢmıĢ ise
5 puan Cerrahi için en kötü koĢullar mevcut ise
Operasyon süresince gerektiğinde roküronyum bromid ek dozları yapıldı. Cerrahi
bitimi ile intravenöz Lidokain infüzyonu sonlandırıldı. Operasyon bitiminde
neostigmin ile kas gevĢetici etki geri çevrildi. Hastalar postoperatif derlenme odasında
1 saat gözlendikten sonra Beyin Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi‟ne nakledildi.
29
Tüm hastaların, operasyon sonrası 1., 6., 12. ve 24. saatlerde hemodinamik
parametreler ve bulantı, kusma, kaĢıntı gibi bulguları not edildi. Ağrı düzeyleri
vizüel analog skala (VAS) ile takip edilen hastaların VAS değeri ≥50 ise metamizol
sodyum kullanıldı ve ihtiyaç duydukları miktar ile saat dilimi not edildi.
Vizüel Analog Skala (VAS= Görsel Ağrı Skoru), ağrı derecesinin belirlenmesinde en
yaygın kullanılan yöntemlerdendir. VAS, yatay veya dikey eksende çizilmiĢ 10 cm
veya 100 mm uzunluğunda bir çizgiden oluĢur. Bu çizginin bir ucunda „ağrı yok‟,
diğer ucunda da „dayanılmaz ağrı‟kelimesi bulunur. Hastadan bu çizgi üzerinde
ağrısının Ģiddetine uyan yere iĢaret koyması istenir. En düĢük VAS değerinden,
hastanın iĢaretine kadar olan mesafe cm veya mm cinsinden ölçülerek hastanın
ağrısının sayısal değeri belirlenir (Tablo 5).
Tablo 5. Vizüel Analog Skala
0-2 cm Ağrı yok
3-4 cm Hafif ağrı
5-6 cm Orta Ģiddette ağrı
7-8 cm ġiddetli ağrı
9-10 cm Dayanılmaz ağrı
Tüm hastaların, operasyon sonrası 1., 6., 12. ve 24. saatlerdeki sedasyon düzeyi
Ramsay Sedasyon Skalası (RSS) ile değerlendirildi. RSS‟de; Skor 1, 2, 3 hastanın
uyanıklık düzeyini gösterirken; 4, 5 ve 6 hastanın uyku düzeyini gösterir (69).
Tablo 6. Ramsay Sedasyon Skalası
1 Anksiyetesi olan, ajite, huzursuz hasta
2 Koopere, oryante ve sakin
3 Basit emirleri yerine getirebilir
4 Uykulu, hafif uyarılara canlı yanıt verebilir
5 Uykulu, uyarılara yavaĢ yanıt
6 Uykuda ve uyarılara yanıt yok, uyandırılamaz
30
Ġstatistiksel analizde; gruplar arası yüzde karĢılaĢtırılırken kikare testi kullanıldı.
Gruplar arasında ortalama karĢılaĢtırırken dağılım normal ise Anova testi, normal
değilse Kruskal Wallis testi kullanıldı. Grup- zaman karĢılaĢtırmalarında ise dağılım
normal olmadığı için SAS 9.0 programında F1_LD_F1 tasarımı için geliĢtirilen
makro kullanılarak analizler yapıldı. Faktörlerin anlamlılıklarının
değerlendirilmesinde Anova tipi istatistikten yararlanıldı.
31
4. BULGULAR
4.1. DEMOGRAFĠK VERĠLER
Grupların demografik verileri Tablo 7‟te gösterilmiĢtir. Gruplar arasında istatistiksel
açıdan anlamlı fark tespit edilmedi (p>0.05).
Tablo 7. Grupların Demografik Verileri
Grup 1 (n=20) Grup 2 (n=20) Grup 3 (n=20) Grup 4 (n=20)
YaĢ (yıl) 47,05 ± 9,870 44,25 ± 11,911 45,10± 10,973 47,49± 10,52
Boy (cm) 167,90± 7,383 167,10± 8,181 169,35±6,046 167,85± 6,158
Ağırlık (kg) 72,35± 9,115 70,80±9,356 74,35± 10,184 74,20± 11,344
Cinsiyet (K/E) 8/12 9/11 7/13 8/12
ASA (I/II) 15/5 8/12 15/5 13/7
HT (var/yok) 10/10 7/13 8/12 12/8
(kg: kilogram, cm: santimetre, dk: dakika, HT: hipertansiyon)
4.2. HEMODĠNAMĠK DEĞĠġĠKLĠKLER
Hastaların bazal, indüksiyon dönemi, entübasyon, entübasyon sonrası 1., 3., 5.
dakika, çivili baĢlık bitimi, çivili baĢlık sonrası 1., 3., 5. dakika, cerrahi insizyon
bitimi, cerrahi insizyon sonrası 1., 3., 5. dakika, dura mater insizyonu bitimi, dura
mater insizyonu sonrası 1., 3., 5. dakika, dura mater kapanması, cerrahi bitimi,
ekstübasyon dönemi ve postoperatif dönem 1., 6., 12. ve 24. saat olmak üzere farklı
zamanlarda tüm hemodinamik parametreleri takip edilmiĢtir.
a) Sistolik Arter Basıncı
Grupların sistolik arter basınçları arasındaki iliĢki Ģekil 4‟te gösterilmiĢtir.
32
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4
bazal
entübasyon dönemi
çivili başlık
cerrahi insizyon
dura insizyonu
dura kapanması
cerrahi bitimi
ekstübasyon
postoperatif
*
****
ġekil 4. SAB değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren grafik
(Zamanların ortalama değerleri alınarak Ģekil oluĢturulmuĢtur) (* p<0.05).
Entübasyon, cerrahi bitimi, ekstübasyon ve postoperatif dönemdeki SAB
incelendiğinde; gruplar arasındaki etkileĢim istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamıĢtır (p>0.05).
Çivili baĢlık dönemi, cerrahi insizyon dönemi, dura insizyonu ve dura kapanması
dönemleri SAB incelendiğinde; Grup 4‟te ortalama SAB diğer gruplara göre daha
yüksek, Grup 1 ve 3‟te daha düĢük saptanmıĢtır (p<0.05).
Çivili baĢlık dönemi SAB değerleri açısından, grup-zaman etkileĢimleri ġekil 5‟te
gösterilmektedir.
33
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4
bazal
çivili başlık sonu
çivili başlık 1. dk
çivili başlık 3. dk
çivili başlık 5. dk
*
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4
bazal
cerrahi insizyon sonu 1. dk
cerrahi insizyon sonu 3. dk
cerrahi insizyon sonu 5. dk
*
ġekil 5. Çivili baĢlık dönemi SAB değerleri açısından grup-zaman arasındaki
etkileĢimi gösteren grafik (*p<0.05).
Cerrahi insizyon dönemi SAB değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri ġekil
6‟da gösterilmektedir.
ġekil 6. Cerrahi insizyon dönemi SAB değerleri açısından grup- zaman arasındaki
etkileĢimi gösteren grafik (* p<0.05).
34
0
10
20
30
40
50
60
70
80
grup 1 grup 2 grup 3 grup4
bazal
entübasyon
çivili başlık
cerrahi insizyon
dura insizyonu
dura kapanması
cerrahi bitimi
ekstübasyon
postoperatif
b) Diyastolik Arter Basıncı
Entübasyon, çivili baĢlık, cerrahi insizyon, dura insizyonu ve dura kapanması cerrahi
bitimi, ekstübasyon ve postoperatif dönemdeki DAB incelendiğinde; gruplar
arasındaki etkileĢim istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0.05).
Grupların diyastolik arter basınçları arasındaki iliĢki Ģekil 7‟de gösterilmiĢtir.
ġekil 7. DAB değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren grafik
(Zamanların ortalama değerleri alınarak tablo oluĢturulmuĢtur.)
35
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
grup 1 grup 2 grup 3 grup 4
bazal
entübasyon
çivili başlık
cerrahi insizyon
dura insizyonu
dura kapanması
cerrahi bitimi
ekstübasyon
postoperatif
* ** * **
c) Ortalama Arter Basıncı
Grupların ortalama arter basınçları arasındaki iliĢki Ģekil 8‟de gösterilmiĢtir.
ġekil 8. OAB değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren grafik
(Zamanların ortalama değerleri alınarak tablo oluĢturulmuĢtur) (* p< 0.05).
Entübasyon, cerrahi insizyon, cerrahi bitimi, ekstübasyon ve postoperatif dönem
OAB incelendiğinde; gruplar arasındaki etkileĢim istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamıĢtır (p>0.05).
Çivili baĢlık dönemi OAB incelendiğinde; Grup 3 ve 4 „te OAB, Grup 1 ve 2‟ye göre
daha yüksek saptanmıĢtır (p<0.05).
Çivili baĢlık dönemi OAB değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri ġekil 9‟da
gösterilmektedir.
36
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4
bazal
çivili başlık sonu
çivili başlık 1. dk
çivili başlık 3. dk
çivili başlık 5. dk
* *
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4
bazal
dura insizyonu 1. dk
dura insizyonu 3. dk
dura insizyonu 5. dk
Sütun1
* *
ġekil 9. Çivili baĢlık dönemi OAB değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri
Dura mater insizyonu dönemi OAB incelendiğinde; Grup 2‟de en düĢük ve Grup 4
„te en yüksek OAB saptanmıĢtır (*p< 0.05).
Dura mater insizyonu dönemi OAB değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri
ġekil 10‟da gösterilmektedir.
ġekil 10. Dura mater insizyonu dönemi OAB değerleri açısından grup-zaman
etkileĢimleri
Dura mater kapanması dönemi OAB incelendiğinde; Grup 3 ve 4 „te OAB Grup 1 ve
2‟ye göre daha yüksek saptanmıĢtır (*p<0.05).
37
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
grup 1 grup 2 grup 3 grup 4
bazal
entübasyon
çivili başlık
cerrahi insizyon
dura insizyonu
dura kapanması
cerrahi bitimi
ekstübasyon
postoperatif
**
75
80
85
90
95
100
Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4
bazal
dura kapanması
* *
Dura mater kapanması dönemi OAB değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri
ġekil 11‟de gösterilmektedir.
ġekil 11. Dura mater kapanması dönemi OAB değerleri açısından grup-zaman
etkileĢimleri (*p< 0.05)
Kalp Hızı
Grupların kalp hızları arasındaki iliĢki Ģekil 12‟de gösterilmiĢtir.
ġekil 12. Kalp hızı değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren
grafik (Zamanların ortalama değerleri alınarak Ģekil oluĢturulmuĢtur) (*p<
0.05)
38
0
20
40
60
80
100
120
Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4
bazal
indüksiyon
entübasyon
entübasyon sonu 1. dk
entübasyon sonu 3. dk
entübasyon sonu 5. dk
*
Dura mater insizyonu, dura mater kapanması, cerrahi bitimi, ekstübasyon ve
postoperatif dönem kalp hızı incelendiğinde; gruplar arasındaki etkileĢim istatistiksel
olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0.05).
Entübasyon dönemi kalp hızı incelendiğinde; Grup 2‟de en yüksek ve Grup 1‟de en
düĢük bulunmuĢtur (p<0.05).
Entübasyon dönemi kalp hızı değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri ġekil
13‟te gösterilmektedir.
ġekil 13. Entübasyon dönemi kalp hızı değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri
Çivili baĢlık dönemi kalp hızı incelendiğinde; Grup 2‟de en yüksek ve Grup 1‟de en
düĢük bulunmuĢtur (*p<0.05).
Çivili baĢlık dönemi kalp hızı değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri ġekil
14‟te gösterilmektedir.
39
0
20
40
60
80
100
120
Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4
bazal
çivili başlık sonu
çivili başlık 1. dk
çivili başlık 3. dk
çivili başlık 5. dk
*
0
20
40
60
80
100
120
grup 1 grup 2 grup 3 grup 4
bazal
entübasyon
çivili başlık
cerrahi insizyon
dura insizyonu
dura kapanması
cerrahi bitimi
ekstübasyon
** *
ġekil 14. Çivili baĢlık dönemi kalp hızı değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri
(*p< 0.05)
BĠS Değerleri
Grupların BĠS değerleri arasındaki iliĢki Ģekil 15‟te gösterilmiĢtir.
ġekil 15. BĠS değerleri açısından gruplar-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren grafik
(Zamanların ortalama değerleri alınarak tablo oluĢturulmuĢtur) (*p< 0.05)
40
0
10
20
30
40
50
60
70
Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4
indüksiyon
entübasyon
entübasyon sonu 1. dk
entübasyon sonu 3. dk
entübasyon sonu 5. dk
*
Cerrahi insizyon, dura mater kapanması, cerrahi bitimi ve ekstübasyon dönemi BĠS
değerleri incelendiğinde; gruplar arasındaki etkileĢim istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamıĢtır (p>0.05).
Entübasyon, çivili baĢlık ve dura mater insizyonu dönemi BĠS değerleri
incelendiğinde; Grup 1‟de BĠS değerleri diğer gruplara göre istatistiksel olarak daha
düĢük bulunmuĢtur (p<0.05).
Entübasyon dönemi BĠS değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri ġekil 16‟da
gösterilmektedir.
ġekil 16. Entübasyon dönemi BĠS değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri (* p<
0.05)
Çivili baĢlık dönemi BĠS değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri ġekil 17‟de
gösterilmektedir.
41
0
10
20
30
40
50
60
Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4
çivili başlık sonu
çivili başlık 1. dk
çivili başlık 3. dk
çivili başlık 5. dk
*
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4
dura insizyonu 1. dk
dura insizyonu 3. dk
dura insizyonu 5. dk
*
ġekil 17. Çivili baĢlık dönemi BĠS değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri
(*p< 0.05)
Dura mater insizyonu dönemi BĠS değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri ġekil
18‟de gösterilmektedir.
ġekil 18. Dura mater insizyonu dönemi BĠS değerleri açısından grup-zaman
etkileĢimleri (*p< 0.05)
42
0
10
20
30
40
50
60
70
Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4
opioid (µcg)
*
Peroperatif Opioid Kullanımı
Grupların peroperatif opioid kullanımı Tablo 8‟de verilmiĢtir. Grup 4‟e göre Grup
1‟de daha az opioid kullanıldığı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur (p<0.05).
Tablo 8. Peroperatif opioid kullanımı
GRUP NO OPĠOĠD KULLANIMI (µcg)
Grup1 40,0 ± 15,8
Grup 2 49,0 ± 18,6
Grup 3 48,5 ± 21,1
Grup 4 59,5 ± 22,5
Peroperatif opioid kullanımını gösteren grafik ġekil 19‟da gösterilmektedir.
ġekil 19. Grupların peroperatif opioid kullanımı (* p< 0.05)
Beyin Relaksasyonu
Beyin relaksasyon skorları değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). ÇalıĢma grupları içerisinde hiçbir olguda ciddi
tedaviyi gerektirecek ölçüde beyin ödemi ile karĢılaĢılmadı.
43
Olguların beyin relaksasyon değerleri Tablo 9‟da verilmiĢtir.
Tablo 9. Olguların beyin relaksasyon skorları
Skala değeri Grup 1 (n=20) Grup 2 (n=20) Grup 3 (n=20) Grup 4 (n=20)
1 18 15 17 15
2 2 5 3 5
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
Ameliyat Süresi ve Toplam Lidokain Dozları
Grupların ortalama ameliyat süreleri karĢılaĢtırıldığında Grup 1‟de 257 dk, Grup 2‟de
216 dk, Grup 3‟te 251 dk ve Grup 4‟te 229 dk olarak bulunmuĢtur. Ameliyatın idame
süresince kullanılan toplam intravenöz Lidokain infüzyon dozu, ortalama olarak
Grup 1‟de 466 mg, Grup 3‟te 465 mg‟dır. Ameliyatın idame süresince ortalama
olarak, Grup 2‟de 375 mg Lidokaine eĢdeğer hacimde serum fizyolojik ve Grup 4‟te
432 mg Lidokaine eĢdeğer hacimde serum fizyolojik kullanılmıĢtır.
Postoperatif Dönem
a) VAS
Gruplar VAS değerleri açısından karĢılaĢtırıldığında, istatistiksel değerlendirmeye 4
grup ve 4 zaman birimi dahil edilmiĢtir. Gruplar arasındaki fark anlamlı bulunmuĢ
(p<0,05), zamanlar arasındaki fark anlamlı bulunmuĢ (p<0,05) ve zaman ile gruplar
arasındaki etkileĢim istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur (p<0,05).
VAS değerleri, Grup 1 ve 3‟te, Grup 2 ve 4‟e göre daha düĢük bulunmuĢtur.
Postoperatif dönemde 12. ve 24. saatteki VAS değerleri daha düĢük bulunmuĢtur.
VAS değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri ġekil 20‟de gösterilmektedir.
44
0
10
20
30
40
50
60
70
Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4
1. saat
6. saat
12. saat **
24. saat **
* *
ġekil 20. VAS değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren grafik
(* p< 0.05)
b) Ek analjezik ihtiyacı
Gruplar ek analjezik ihtiyacı değerleri açısından karĢılaĢtırıldığında, istatistiksel
değerlendirmeye 4 grup ve 4 zaman birimi dahil edilmiĢtir. Gruplar arasındaki fark
anlamlı bulunmuĢ (p<0,05), zamanlar arasındaki fark anlamlı bulunmuĢ (p<0,05) ve
zaman ile gruplar arasındaki etkileĢim istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur
(p<0,05).
Ek analjezik ihtiyacı değerleri Grup 1 ve 3‟te, Grup 2 ve 4‟e göre daha düĢük
bulunmuĢtur. 12. ve 24. saatteki ek analjezik ihtiyacı değerleri daha düĢük
bulunmuĢtur.
Ek analjezik ihtiyacı değerleri açısından grup-zaman etkileĢimleri ġekil 21‟de
gösterilmektedir.
45
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4
1. saat
6.saat
12.saat **
24.saat **
* *
ġekil 21. Ek analjezik ihtiyacı değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi
gösteren grafik (*p< 0.05)
c) Ramsay Sedasyon Skalası (RSS)
Gruplar RSS değerleri açısından karĢılaĢtırıldığında, istatistiksel değerlendirmeye 4
grup ve 4 zaman birimi dahil edilmiĢtir. Gruplar arasındaki fark anlamlı bulunmamıĢ
(p>0,05), zamanlar arasındaki fark anlamlı bulunmuĢ (p<0,05) ve zaman ile gruplar
arasındaki etkileĢim istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0,05).
Grupların RSS değerleri, istatistiksel olarak zamanlar arasında (1. saate göre 6., 12.
ve 24. saatlerde daha düĢük) farklı bulunmuĢtur.
RSS değerleri açısından gruplar ile zamanlar arasındaki etkileĢimi gösteren grafik
ġekil 22‟de gösterilmektedir.
46
ġekil 22. RSS değerleri açısından grup-zaman arasındaki etkileĢimi gösteren grafik
47
5. TARTIġMA
Kafa içi tümör cerrahisi, preoperatif ve postoperatif dönemi kapsayan özel bir cerrahi
türüdür. Endotrakeal entübasyon, çivili baĢlık uygulanması, kraniyotomi vb. gibi
ağrılı uyaranlar nedeni ile kafa içi basınçta artıĢ ve hemodinamik instabilite
oluĢabilir. Bu nedenle uygulanacak olan optimal anestezi yönteminin kafa içi basıncı
artırmaması, intraoperatif ve postoperatif hemodinamik stabiliteyi koruması ve
cerrahi sonrası erken nörolojik muayeneye izin verecek güvenli ve hızlı uyanma
sağlaması istenmektedir.
Kan basıncında dalgalanmalara neden olan hemodinamik değiĢiklikler; subaraknoid
hemorajili hastalarda iskeminin artmasına, serebral anevrizma ve arteriovenöz
malformasyon rüptürüne neden olabilir. Preoperatif dönemde aterosklerotik kalp
hastalığı olanlarda da hemodinamik dalgalanmalar istenmeyen etkilere yol açabilir.
Kafa içi kompliyansı azalmıĢ olan hastalarda akut geliĢen hipertansiyon daha kötü
sonuçlara yol açabilir (70).
Ġzofluran ve sevofluran, nöroanestezide en fazla kullanılan inhalasyon ajanlarıdır
(71). Bu ajanlar, beyin metabolik hızını azaltmalarına karĢılık serebral
vazodilatasyon ile beyin kan akımını ve kafa içi basıncını artırırlar. Ayrıca bu
ajanlar, laringoskopi, endotrakeal entübasyon, cilt insizyonu, çivili baĢlık uygulaması
ve kraniyotomi gibi ağrılı uyaranlara stres yanıtı baskılamada tek baĢlarına yetersiz
kalmaktadırlar.
Ġnhalasyon ajanlarının serebral yan etkilerini azaltmak amacı ile intravenöz anestezi
teknikleri kullanılmaya baĢlanmıĢtır. Lidokain, parenteral olarak antiaritmik,
reflekslerin supresyonu, intrakraniyal basınç artıĢını önlemek ve nöropatik ağrı
tedavisinde kullanılan tek lokal anesteziktir (72, 73, 74).
48
Biz de, çalıĢmamızda kafa içi tümör cerrahisi uygulanacak olan hastalarda, plasebo
karĢılaĢtırmalı Lidokain infüzyonu ile kombine edilen iki farklı inhalasyon ajanının
hemodinamik yanıt, peroperatif opioid gereksinimi ve postoperatif derlenme üzerine
olan etkilerini karĢılaĢtırdık.
Hastaların, intraoperatif dönemde ve postoperatif 1.,6.,12. ve 24. saatlerde olmak
üzere farklı zamanlardaki hemodinamik parametreleri takip edildi.
SAB incelendiğinde; çivili baĢlık, cerrahi insizyon, dura insizyonu ve dura
kapanması dönemlerinde Grup 4‟te ortalama SAB diğer gruplara göre daha yüksek,
Grup 1 ve 3‟te daha düĢük saptanmıĢtır (p<0.05).
DAB incelendiğinde; entübasyon, çivili baĢlık, cerrahi insizyon, dura insizyonu ve
dura kapanması, cerrahi bitimi, ekstübasyon ve postoperatif dönemdeki gruplar
arasındaki etkileĢim istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0.05).
Sistolik arter basıncındaki istatistiksel olarak anlamlı olan yükselmeye karĢın,
diyasyolik arter basıncındaki yükselme istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır. Bu
olay, ağrılı uyaranlara karĢı geliĢen stres reaksiyonu ve sempatik yanıtın sonucu
olarak oluĢmaktadır.
Ortalama arter basıncı, beyin perfüzyon basıncını direk etkilemesi nedeni ile
hemodinamik parametreler içinde belki de en önemlisidir. Çivili baĢlık ve dura mater
kapanması dönemi OAB incelendiğinde; Grup 3 ve 4 „te OAB, Grup 1 ve 2‟ye göre
daha yüksek saptanmıĢtır (p<0.05). Dura mater insizyonu dönemi OAB
incelendiğinde; Grup 2‟de en düĢük ve Grup 4 „te en yüksek OAB saptanmıĢtır
(p<0.05).
Kalp hızı incelendiğinde; entübasyon ve çivili baĢlık döneminde kalp hızının Grup
2‟de en yüksek ve Grup 1‟de en düĢük bulunmuĢtur.
BĠS değerleri incelendiğinde; entübasyon, çivili baĢlık ve dura mater insizyonu
dönemlerinde Grup 1‟de BĠS değerleri diğer gruplara göre istatistiksel olarak daha
düĢük bulunmuĢtur (p<0.05).
49
Bu sonuçlar, intravenöz lidokain infüzyonu yapılan gruplarda daha iyi bir
hemodinamik stabilite sağlandığı göstermektedir. Ġnhalasyon ajanları
karĢılaĢtırıldığında ise; sevofluran ile birlikte lidokain infüzyonu yapılan grupta diğer
gruplara oranla daha iyi bir hemodinamik stabilite ve anestezi derinliği sağlandığı
görülmektedir.
Grupların peroperatif opioid kullanımı karĢılaĢtırıldığında, Grup 4‟e göre Grup 1‟de
daha az opioid kullanıldığı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur (p<0.05). Genel
olarak, lidokain infüzyonu yapılan Grup 1 ve 3‟ün lidokain verilmeyen Grup 2 ve 4‟e
göre daha az opioid ihtiyacı olduğu anlaĢılmaktadır.
Kafa içi tümör cerrahisi olgularında seçilecek olan anestezik ajanın, kafa içi basıncı
artırmaması ve aynı zamanda cerrahın rahat bir Ģekilde çalıĢabilmesi için iyi bir
beyin relaksasyonu sağlaması gerekmektredir. ÇalıĢmamızda, olguların beyin
relaksasyon skorları dura materin açılması sırasında, cerrahi ekip tarafından 5 puanlı
bir skala ile değerlendirildi (1= mükemmel, 5=çok kötü). Grup 1‟de (Sevofluran
+Lidokain) 18 olguda; Grup 2‟de (Sevofluran +plasebo) 15 olguda; Grup 3‟te
(izofluran +Lidokain) 17 olguda ve Grup 4‟te (izofluran+plasebo) 15 olguda beyin
relaksasyon skorlarının 1 olduğunu saptadık. Tüm gruplarda beyin relaksasyon
skorlarının birbirine benzediğini ve toplam 65 olguda giriĢime izin veren mükemmel
bir beyin sağlandığını gözledik.
Kraniyotomi sonrası hastalarda, yaygın olarak orta derecede veya ciddi ağrı
görüldüğü bildirilmektedir. Bu ağrının özellikle postoperatif ilk 2 saatte görüldüğü
gözlenmektedir. Kraniyotomi sonrası görülen ağrının ciddiyeti, tedavisi ve önlenmesi
için kullanılabilecek ajanlar ve yöntemler konusunda çeĢitli görüĢler mevcut olda da
ideal bir analjezik ajan henüz tanımlanamamıĢtır (75). Analjezik amaçla lokal
anestezik infiltrasyonu, ketamin, opioidler, tramadol, nonsteroid antiinflamatuar
ajanlar vb. ilaçlar sık olarak kullanılmaktadır.
Tramadol, serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörü olup, santral etkili bir
analjeziktir (76, 77). Yapılan bir çalıĢmada, parasetamolün tek baĢına yetersiz
olduğu, ancak yüksek doz tramadol veya nalbufin uygulamalarının kraniyotomi
ağrısında yeterli analjezi sağladığı bildirilmiĢtir (78). Morfin veya oksikodon gibi
50
ilaçların iv PCA Ģeklinde uygulanması ya da intramusküler opioid enjeksiyonu tercih
edilebilmektedir. Ancak bu uygulamalarda, bulantı, kusma, mesane disfonksiyonu ve
sedasyon gibi yan etkiler görülebilir (79).
Postoperatif dönemde nonsteroid antienflamatuar ilaçların kullanımı, platellet
fonksiyonlarını etkileyip kanama riskini artırmaları nedeni ile kraniyotomi
olgularında kontrendike kabul edilirler (80). Jones ve arkadaĢlarının yaptığı bir
çalıĢmada, kraniyotomi yapılan 9 olguda diklofenak uygulanmasının beyin kan akımı
üzerine etkilerini araĢtırmıĢlar ve beyin kan akımında bir değiĢiklik olmadığını
belirtmiĢlerdir (81).
Kafatasında cilt kesisi öncesi lokal anestezik ile kafatası infiltrasyonu ve kafatası
bloğu, kendi baĢına analjezik bir yöntem olarak kullanılabileceği gibi diğer analjezik
ilaç dozlarını azaltmak için de kullanılabilir (82, 83, 84).
Parenteral olarak antiaritmik, reflekslerin supresyonu, intrakraniyal basınç artıĢını
önlemek, status epileptikus ve nöropatik ağrı tedavisi amaçlı kullanılan tek lokal
anestezik olan lidokainin, intravenöz uygulamasının akut ve kronik ağrı
sendromlarında etkili olduğu birçok çalıĢmada gösterilmiĢtir (53, 54). Biz de
çalıĢmamızda, tüm hastalarımızı postoperatif 1., 6., 12. ve 24. saatlerde VAS ve ek
analjezik kullanımı açısından sorguladık. Sonuç olarak; lidokain infüzyonunun
yapıldığı Grup 1 ve 3„te VAS değerlerinin ve ek analjezik kullanımının, plasebo
verilen Grup 2 ve 4‟e göre daha düĢük olduğu görülmüĢtür. Bu sonuçlara göre
intravenöz lidokain infüzyonunun postoperatif dönemde analjezi amacı ile alternatif
olarak kullanılabileceğini düĢünmekteyiz.
Aynı dönemde bakılan Ramsay Sedasyon Skalası‟na göre gruplar arasındaki fark
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0,05).
Günümüzde kraniyotomi vakalarında, çivili baĢlık ve kesi yeri için lokal anestezikler
ile infiltrasyon ve kafatası sinir blokajı sık olarak kullanılmaktadır. Ancak literatürde,
kraniyotomilerde intravenöz lidokain infüzyonu ile ilgili bir yayın bulunmamaktadır.
Bununla beraber, intravenöz lidokain infüzyonunun diğer cerrahi türlerinde sık
olarak kullanılmaktadır.
51
Yardeni ve ark. (85), transabdominal histerektomi operasyonu geçirecek 65 hastada
randomize, plasebo kontrollü bir çalıĢma yapmıĢlardır. Bu çalıĢmada 1,5 mg/kg/saat
Lidokain infüzyon yapılan 32 hastada, kontrol grubuna göre postoperatif 4. ve 8.
saatlerdeki ağrı düzeylerinde ciddi azalma tespit etmiĢlerdir.
Marret ve ark. (86), abdominal cerrahi vakalarında intravenöz lidokain infüzyonu ile
plaseboyu karĢılaĢtıran 8 randomize kontrollü çalıĢmadan oluĢan bir meta analiz
yayınlamıĢlardır. 1985-2007 yılları arasında çok merkezli yapılan bu çalıĢmalarda;
161 hastaya peroperatif 1,5-3 mg/kg/saat intravenöz lidokain infüzyonu uygulanmıĢ,
159 hastaya ise eĢ hacimde salin infüzyonu (kontrol grubu) verilmiĢtir. Sonuçta,
intravenöz lidokain infüzyonu yapılan grupta cerrahi sonrası ileus süresinde kısalma,
bulantı ve kusma insidansında azalma, postoperatif ağrı ve hastanede kalıĢ süresinde
azalma tespit edilmiĢtir.
McCarthy ve ark. (87), abdominal cerrahi, ortopedik cerrahi, kardiyak cerrahi ve
tonsillektomi vakalarında intravenöz lidokain infüzyonu ile plaseboyu karĢılaĢtıran
16 randomize kontrollü çalıĢmadan oluĢan bir meta analiz yayınlamıĢlardır. 1966-
2009 yılları arasında çok merkezli yapılan bu çalıĢmalarda; 395 hastaya peroperatif
1,5-3 mg/kg/saat intravenöz lidokain infüzyonu uygulanmıĢ, 369 hastaya ise eĢ
hacimde salin infüzyonu (kontrol grubu) verilmiĢtir (88, 89, 90). Sonuçta, abdominal
cerrahi vakalarında, intravenöz lidokain infüzyonu yapılan grupta intraoperatif
anestezik gereksiniminde azalma, postoperatif ağrı ve ek analjejik ihtiyacında
azalma, cerrahi sonrası ileus süresinde kısalma ve hastanede kalıĢ süresinde azalma
tespit edilmiĢtir. Ancak, tonsillektomi, total diz artroplastisi ya da koroner arter
bypas cerrahisi vakalarında lidokain infüzyonunun postoperatif analjezik etkisi
görülmemiĢtir. Biz de çalıĢmamızda, lidokain infüzyonunun yapıldığı Grup 1 ve 3„te
postoperatif ağrı ve ek analjezik ihtiyacında azalma, peroperatif opioid kullanımında
azalma tespit ettik.
Akut lidokain toksisitesi durumunda eksitasyondan ziyade santral sinir sistemi
depresyonuna ait belirtiler görülür. Kısa süreli ve doza bağımlı olarak geliĢen
uyuĢukluk, baĢ dönmesi, konfüzyon, sinirlilik, psikoz, ajitasyon, öfori, titreme,
bulanık ve çift görme gibi görme bozulukları, bulantı ve kusma, parestezi, yutma
52
güçlüğü, kas titremeleri ve seğirmeleri, nöbetler, solunum depresyonu ve koma
görülebilir. Anestezi almıĢ olan hastalarda santral sinir sistemi toksisitesi ve nöbetler
görülmeyebilir. Bu hastalarda toksisitenin ilk belirtisi kardiyovasküler depresyondur.
Lidokainin uzun süreli intravenöz infüzyonunda lokal tromboflebit oluĢabilir.
Lidokainin plazma toksik konsantrasyonu >5 µ g/ml‟dir. Cassuto ve ark.(91)
yaptıkları bir çalıĢmada, postoperatif dönemde hastalara 100 mg lidokain bolus
dozunu takiben 24 saat süre ile 2 mg/dk intravenöz lidokain infüzyonu vermiĢlerdir.
Lidokain infüzyonunun 8. saatinde bakılan plazma lidokain konsantrasyonu 1.52 µ
g/ml ve 20. saatinde bakılan plazma lidokain konsantrasyonu 1.75 µ g/ml olarak
bulunmuĢtur. Biz, çalıĢmamızda plazma lidokain konsantrasyonunu takip etmedik.
Ameliyatın idame süresince kullanılan toplam intravenöz Lidokain infüzyon dozu,
ortalama olarak Grup 1‟de 466 mg, Grup 3‟te 465 mg‟dır. Ancak hastalarımızın
hiçbirinde, peroperatif dönemde lidokain toksisitesine ait bulgulara rastlanmamıĢtır.
53
6. SONUÇ
ÇalıĢmamızın sonucunda; intravenöz lidokain infüzyonu yapılan gruplarda plaseboya
göre daha iyi bir hemodinamik stabilite ve anestezi derinliği sağlandığı, peroperatif
dönemde daha az opioid ihtiyacı olduğu, postoperatif dönemde VAS değerlerinin ve
ek analjezik kullanımının daha düĢük olduğu görüldü.
Ġnhalasyon ajanları karĢılaĢtırıldığında ise; Sevofluran ile birlikte lidokain infüzyonu
yapılan Grup 1‟de diğer gruplara oranla daha iyi bir hemodinamik stabilite ve
anestezi derinliği sağlandığı ve peroperatif dönemde daha az opioid ihtiyacı olduğu
görüldü.
Tüm gruplarda beyin relaksasyon skorlarının birbirine benzediğini ve toplam 80
olgunun 65‟inde giriĢime izin veren mükemmel bir beyin sağlandığını gözlendi.
Postoperatif dönemde bakılan Ramsay Sedasyon Skalası‟na göre gruplar arasındaki
fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.
Bu sonuçlara göre nöroanestezi pratiğinde, sevofluran ile birlikte intravenöz lidokain
infüzyonunun daha iyi bir hemodinamik stabilite ve anestezi derinliği sağlayacağı,
peroperatif opioid ve postoperatif dönemde analjezik ihtiyacını azaltabileceği için
pratik değeri olan alternatif bir yöntem olarak uygulanabileceği kanısındayız.
54
7. ÖZET
Kraniyotomilerde Sevofluran Ve Ġzofluran Ġle Ġntravenöz Lidokain
Ġnfüzyonunun Hemodinamik Yanıt, Peroperatif Opioid Gereksinimi Ve
Postoperatif Derlenmeye Etkileri
Amaç: ÇalıĢmamızda, kafa içi tümör cerrahisi için kraniyotomi uygulanacak
hastalarda, plasebo karĢılaĢtırmalı Lidokain infüzyonu ile kombine edilen iki farklı
inhalasyon ajanının hemodinamik yanıt, peroperatif opioid gereksinimi ve
postoperatif derlenme üzerine olan etkilerini araĢtırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Bu çalıĢma, Eylül 2010 ile ġubat 2011 tarihleri arasında Ankara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Ġbn-i Sina Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dalı Beyin Cerrahisi Kliniği Ameliyathanesi ve Beyin Cerrahisi Yoğun
Bakım Servisinde prospektif, randomize, plasebo kontrollü ve çift kör olarak
gerçekleĢtirildi. ÇalıĢmaya elektif kafa içi tümör cerrahisi uygulanacak, ASA I-II
sınıfı, 18-65 yaĢ arası, Glasgow Koma Skalası 14-15 olan 80 hasta dahil edildi.
Hastalar, yapılacak iĢlem hakkında ayrıntılı Ģekilde bilgilendirilip onayları alındıktan
sonra kapalı zarf yöntemi ile çalıĢma grubu belirlenerek iĢleme baĢlandı.
Grup 1: Sevofluran + Lidokain infüzyonu
Grup 2: Sevofluran + %0.9 NaCl infüzyonu (plasebo)
Grup 3: Ġzofluran + Lidokain infüzyonu
Grup 4: Ġzofluran + %0.9 NaCl infüzyonu (plasebo)
ÇalıĢmaya alınan hastalarda hemodinamik parametreler ve BĠS değerleri; preoperatif
dönem (bazal değer), indüksiyon sonrası, entübasyon sonrası 1., 3., 5. dakika, çivili
baĢlık sonrası 1., 3., 5. dakika, cerrahi insizyon öncesi, cerrahi insizyon sonrası 1., 3.,
5. dakika, dura insizyonu 1., 3., 5. dakika, dura kapanması, cerrahi bitimi ve
ekstübasyon sırasında kaydedildi. Dura materin açılması sırasında, cerrahi ekip
55
tarafından, beyin relaksasyonu 5 puanlı skala ile değerlendirildi.Tüm hastaların,
operasyon sonrası 1., 6., 12. ve 24. saatlerde hemodinamik parametreleri not edildi.
Ağrı düzeyleri vizüel analog skala (VAS) ile takip edilen hastaların VAS değeri ≥50
ise metamizol sodyum kullanıldı ve ihtiyaç duydukları miktar ile saat dilimi not
edildi. Tüm hastaların, operasyon sonrası 1., 6., 12. ve 24. saatlerdeki sedasyon
düzeyi Ramsay Sedasyon Skalası (RSS) ile değerlendirildi.
Bulgular: Grupların sistolik arter basınçları incelendiğinde; çivili baĢlık, cerrahi
insizyon, dura insizyonu ve dura kapanması dönemlerinde Grup 4‟te ortalama SAB
diğer gruplara göre daha yüksek, Grup 1 ve 3‟te daha düĢük saptanmıĢtır (p<0.05).
Grupların çivili baĢlık ve dura mater kapanması dönemi ortalama arter basınçları
incelendiğinde; Grup 3 ve 4 „te OAB daha yüksek saptanmıĢtır (p<0.05). Grupların
kalp hızları incelendiğinde; entübasyon ve çivili baĢlık döneminde kalp hızının Grup
2‟de en yüksek ve Grup 1‟de en düĢük bulunmuĢtur. Grupların BĠS değerleri
incelendiğinde; entübasyon, çivili baĢlık ve dura mater insizyonu dönemlerinde Grup
1‟de BĠS değerleri daha düĢük bulunmuĢtur (p<0.05). Grupların peroperatif opioid
kullanımı karĢılaĢtırıldığında, Grup 4‟e göre Grup 1‟de daha az opioid kullanıldığı
istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur (p<0.05). Postoperatif dönemde bakılan
Ramsey Sedasyon Skalası‟na göre gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamıĢtır (p>0.05).
Sonuç: Bu sonuçlara göre nöroanestezi pratiğinde, sevofluran ile birlikte intravenöz
lidokain infüzyonunun daha iyi bir hemodinamik stabilite ve anestezi derinliği
sağlayacağı, peroperatif opioid ve postoperatif dönemde analjezik ihtiyacını
azaltabileceği için pratik değeri olan alternatif bir yöntem olarak uygulanabileceği
kanısındayız.
Anahtar kelimeler: Kraniyotomi, sevofluran, izofluran, lidokain infüzyonu,
hemodinamik yanıt
56
8. SUMMARY
The effects of sevoflurane and Isoflurane combined with intravenous lidocain
infusion in craniotomies to hemodynamic response, perioperative opioid need
and postoperative recovery
Objective: In our study, we aimed to evaluate the effects of two different inhalation
agents combined with lidocain infusion with placebo comparison on hemodynamic
response, perioperative opioid need and postoperative recovery in patients
undergoing craniotomy for intracranial tumor surgery.
Materials and Method: This study was performed prospectively, randomised,
placebo controlled and double blinded in Ankara University Faculty of Medicine
Ibn-i Sina Hospital Department of Anaesthesiology and Reanimation, The Operating
room and the Critical Care unit of the Neurosurgery Clinic between September 2010
and February 2011. 80 ASA I-II patients undergoing elective intracranial tumor
surgery, at the age of 18-65, with Glascow Coma Scores of 14-15 were accepted to
this study. The procedure was initiated after the patients were informed
about the procedure going to be applied, their informed consents obtained and with
the study group determined by the closed envelope method.
Group 1: Sevoflurane + Lidocaine infusion
Group 2: Sevoflurane + %0.9 NaCl infusion (placebo)
Group 3. Isoflurane + Lidocaine infusion
Group 4: Isoflurane + %0.9 NaCl infusion (placebo)
The patients accepted to the study hemodynamic parameters and BIS values were
recorded at different times in the preoperative period (base value), post induction, 1.,
3., 5. minutes after entubation, before surgical incision, 1., 3., 5. minutes after
57
surgical incision, 1., 3., 5. minutes of dura incison, closing of dura, ending of the
surgery and post extubation. During the opening of dura, brain relaxation was
evaluated by the surgical team with a 5 point scale. The hemodynamic parameters of
all patients at the 1., 6., 12. and 24. hours post surgery were obtained. The patients
whose pain levels were evaluated by the visual analogue scale (VAS) were treated
with metamizole sodium if they had VAS scores > 50 and the amount required and
the time interval were noted. The sedation levels of all patients at the 1., 6., 12. and
24. minutes after surgery were evaluated with the Ramsay Sedation Scale (RSS).
Findings: When the systolic artery pressures of the groups were analysed; at the
nailed headpiece, surgical incision, dura incision and the closing of dura periods, the
mean SAP is found higher in Group 4 and lower in Group 1 and 3 compared to the
other groups (p<0.05). When the mean arter pressures of the the nailed headpiece and
dura mater closing periods were evaluated; the MAP‟s were higher in the groups 3
and 4 (p<0.05). When the heart rates of the groups were evaluated; the heart rate at
the entubation and nailed headpiece periods was found highest in group 2 and lowest
in group 1. When the BIS values of the groups were evalauted; at the entubation, the
nailed headpiece, dura mater incision periods the BIS values of Group 1 were found
lower (p<0.05). When the opioid usage of the groups were evaluated; the fact that
less opioid was used in Group 1 compared to group 4 was found statistically
meaningful (p<0.05). According to the Ramsay Sedation Scale performed at the
postoperative period, the difference between the groups were not found statistically
meaningful (p>0.05).
Results: According to these results at the neuroanaesthesia pratic, because
sevoflurane combined with intravenous lidocain infusion provides better
hemodynamic stability and depth of anaesthesia, may lessen the need of opioids
during the perioperative period and analgesics at the postoperative period we are in
the opinion that it may be applied as an alternative method.
Keywords: Craniotomy, sevoflurane, isoflurane, lidocain infusion, hemodynamic
response
58
9. KAYNAKLAR
1. Talke P, Caldwell JE, Brown R, Dodson B, Howley J, Richardson CA. A
comparison of three anesthetic techniques in patients undergoing craniotomy for
supratentorial intracranial surgery. Anesth Analg. 2002;95:430-5.
2. Keçik Y. Turkiye Klinikleri J Anest Reanim-Special Topics 2008, 1 (2):2
3. Tüzüner F. Anestezi Yoğun Bakım Ağrı (1. Baskı). Ankara, Nobel Tıp
Kitabevleri.2010: 919-971
4. Kayhan Z. Klinik Anestezi (2. Baskı). Ġstanbul, Logos Yayıncılık, 1997:760
5. Keçik Y, Ünal N. Nöroanestezi (1. Baskı). Ankara, Atlas Kitapçılık, 2001:1.
6. Morgan GE Jr, Mikhail MS, Murray MJ. Neurophysiology and anesthesia in:
Clinical anesthesiology. 4th ed. McGraw-Hill, New York. 2006. Pp 615-617
7. Patel PM and JC. Drummond. Cerebral Physiology and Effects of Anesthetics
and Techniques in: Miller RD, ed. Miller‟s Anesthesia Sixth Edition.
Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone 2005,pp 813-857
8. Bilgin Hülya. Nörofizyoloji. Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2005; 3: 12-13
9. Bernd W, Reinhard B, Gernot K, Harald F. Coupling of cerebral blood flow and
oxygen metabolism in infant pigs during selective brain hypotermia. J Cereb
Blood Flow Metab 2000;20: 1215-1224
10. Bruder N, Cohen B, Pellissier D, Francois G. The effect of hemodilution on
cerebral blood flow velocity in anaesthetised patient. Anesth. Analg. 1998,
86:320-4
11. Haluska M,Anthony ML. Osmotic blood-brain barrier modification fort he
treatment of malignant brain tumors. Clin j Oncol Nurs 2004;8:263-7
59
12. Yılmaz N. Kan-Beyin Bariyerinin Fizyopatolojisi. Van Tıp Dergisi 2006; 13.25-
27
13. Patel PM and JC. Drummond. Cerebral Physiology and Effects of Anesthetics
and techniques in. Miller RD, ed.Miller‟s Anesthesia 6th ed. Philadelphia.
Elsevier Churchill Livingtone; 2005. P.813-57
14. Martin C, Albanese J. Effects of new opioids and anaesthetic agents on
intracranial pressure. 8. ESA Annual Meeting Refresher Course Lectures.
2000;87-94.
15. Lorenz I H, Kolbitsch C, Hörmann C. The Influence of Nitrous Oxide and
Remifentanyl on Cerebral Hemodynamics in Conscious Human Volunteers.
Neuro Image 17: 1056-1064, 2002
16. Newfield P, Cottrell JE. Nöroanestezi El Kitabı (3. Baskı). Ankara, GüneĢ
Kitabevi 2003;7.
17. Warner DS, Hindman BJ, Todd MM, Kircher J, Roland CL, Jamerson
mifentanyl versus alfentanil in patients undergoing supratentorial craniotomy.
Anesth Analg.83:348-353,1996.
18. Talke P, Tong C, Lee HW, Caldwell J, Eisenach JC, Richardson CA. Effect of
dexmedetomidine on lumbarcerebrospinal fluid pressure in humans. Anesth.
Analg 85;358-364,1997.
19. Miyazaki Y, Adachi T, Kurata J, Utsumi J, Scichino T, Segava H.
Dexmedetomidine reduce seizure treshold during enflurane anaesthesia in cats.
Br J Anaesth. 1999;82:935-937
20. Ma D, Hossain M, Franks NP, Maze M. Role of the α2A-adrenoceptor subtype
in the neuroprotective effect of dexmedetomidine. ASA Meeting Abstract
number A-832, 2003.
21. Davies R, Mcloone M. Anaesthesia for neurosurgery. Aneaesthesia And
Intensive Care Medicine. 2007;8:427-430.
60
22. GüneĢ Yasemin. Nöroanestezi ve yeni ilaçlar. Türk NöroĢirurji Dergisi 2005;
15(1):45-55
23. Bendo AA, Kass IS, Hartung JE. Anesthesia for Neurosurgery In; Barash PG,
Gullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Fifth Edition. Philadelphia;
Lippincott Williams and Wilkins 2005, pp:746-789.
24. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Klinik Anesteziyoloji (3.
Baskı). Ankara, GüneĢ Kitabevi, 2004:567-581.
25. Gupta AK. Anaesthesia for craniotomy. Anaesthesia And Intensive Care
Medicine. 2005;6;5:176-180
26. Davies R, Mcloone M. Anaesthesia for Neurosurgery. Anaesthesia And
Intensive Care Medicine. 2007;8:427-430.
27. Toner CC, Milne AJ, Blatchford KL, McLaughlin DP, Stamford JA. An
assessment of the cerebroprotective potential of volatile anaesthetic using two
independent methods in an invitro model of cerebral ischaemia. Brain
Res.958:390-8,2002.
28. Kayhan Zeynep. Klinik Anestezi 3. Baskı, Ankara: Logos Yayıncılık, Mayıs
2004.
29. Morgan GE, Mikhail MS. Ġnhalasyon Anestezikleri. Klinik Anesteziyoloji.
Nobel Tıp Kitabevi. 2002:108-127.
30. Gauthier A, Girard F, Boudreault D, Ruel M, Todorov A. Sevoflurane provides
faster recovery and postoperative neurological assessment than isoflurane in
long-duration neurosurgical cases. Anesth Analg. 2002:95:1384-1388.
31. Janes RM. Desflurane and Sevoflurane: Inhalation Anaesthesics fort his decade?
Br J Anaesth;65:527-536.
32. Yasuda N, Targ A, Eger E. Solubility of I-653, Sevoflurane, Isoflurane and
Halotane and Halotane in Human Tissues. Anaesth. Analg. 1989;69:370-373.
61
33. Kharasoirch E, Hankins D, Thummel K. Human Kidney Metoxyflurane and
Sevoflurane metabolism. Anesthesiology 1995;82(3):689-699.
34. Martis L, Lynch L, Napoli M. Biotransformation of sevoflurane in Healthy
Human Volunteers. Anesthesiology 1998;8(2):986-989.
35. Ebert TJ, Harkin CP, Muzi M. Cardiovascular response to sevoflurane: a review.
Anesth Analg. 2005; 81 (suppl 6S) S11-22
36. Doi M, Ġkeda K. Airway irritation produced by volatile anesthetics during brief
inhalation. Comparison of halotane, enflurane, isoflurane and sevoflurane. Can J
Anesth 1993; 40: 122-6
37. Patel SS, Goa KL. Sevoflurane A review of its pharmadynamic and
pharmacokinetic properties and its clinical use in general anesthesia. Drugs
1996; 5: 1658-700.
38. Murray J, Trinick T. Plasma flouride concentration during and after prolonged
anaesthesia. Anesth Analg. 1992;74:236-240.
39. Artru AA, Lam AM, Johnson JO, Sperry RJ. Intracranial pressure, middle
cerebral artery flow velocity, and plasma inorganic fluride concentrations in
neurosurgical patients receiving sevoflurane or isoflurane. Anesth Analg 85:587-
592,1997.
40. Scheller MS, Tateishi A, Drummond JC, Zornow MH. The effect of sevoflurane
on cerebral blood flow cerebral metabolic rate for oxygen, intracranial pressure
and electroencephalobrain are similar to those of isoflurane in the rabbit.
Anesthesiology 68:548-551,1998.
41. Rowney DA. Fairgrieve R, Bissonnette B. Cerebrovascular carbon dioxide
reactivity in children anaesthetized with sevoflurane. Br J Anaesth 88:357-
361,2002.
42. Berkowitz RA, William EH, Cunninghain F, McDonald T. Changes in cerebral
blood flow velocity in the children during sevoflurane and halotane anesthesia.
J Neurosurg Anesthesiol 8:194-198, 1996.
62
43. Nishiyama T, Matsukawa T, Yokoyama T, Hanaoka K. Cerebrovascular carbon
dioxide reactivity during general anaesthesia: a comparison between
sevoflurane and isoflurane. Anest Analg.89:1437-1441, 1999.
44. Lam AM, Sperry RJ. Intracranial pressure, and plasma inorganic fluride
concentrations in neurosurgical patients receiving sevoflurane or isoflurane.
Anesth Analg 85:592-594,1997
45. Lorenz I H, Kolbitsch C, Hörmann C. The Influence of Nitrous Oxide and
Remifentanyl on Cerebral Hemodynamics in Conscious Human Volunteers,
Neurolmage 17:10564064,2002.
46. Esener Z, editör. Lokal Anestezikler In: Klinik Anestezi, Logos Yayıncılık,
Ġstanbul, 1990.
47. Berde CB, Strichartz GR. Local anesthesics. In: Miller RD, ed. Miller‟s
Anesthesia. Fifth Edition. USA: Churchill Livingstone 2000, pp 491-522.
48. Tetzlaff JE. The pharmcology of local anesthesics. Anesthesiology Clin North
Am 18: 217-223, 2000.
49. Kehlet H. Modifications of responses to surgery by neural blockade cousins MJ.
Lippincott-Raven 1998;129-175.
50. Black PH. Central nervous system-immun system interactions:
Psychoneuroendocrinology of stress and its immune consequences.
Antimicrobial agents and Chemotherapy 1994;38:1-6.
51. Columb MO, MacLennan K. Local Anesthesic Agents. Anesth Intensive Care
Med 8: 159-162, 2007.
52. Heavner JE. Local anesthesics. Curr Opin Anaesthesiol 20: 336-342, 2007.
53. Glazer SAB, Portenoy K. Systemic local anesthetics in pain control. J Pain
Symptom Manage 6:30-39, 1991.
54. Attal N,Rouaud J, Brasseur L et al: Systemic lidocaine in pain due to peripheral
nevre injury and predictors of response. Neurology 62: 218-225, 2004.
63
55. Lauwick S, Kim do J, Michelagnoli G, et al. Intraoperative infusion of lidocaine
reduces postoperative fentanyl requirements in patients undergoing
laparoscopic cholecystectomy. Can j Anaesth 2008 Nov;55 (11): 754-60.
56. Harvey KP, Adair JD, Isho M, et al. Can intravenous lidocaine decrease
postsurgical ileus and shorten hospital stay in elective bowel surgery? A pilot
study and literature review. Am J Surg 2009 Aug; 198 (2): 231-6.
57. Martin F, Cherif K, Gentili ME, et al. Lack of impact of intravenous lidocaine
on analgesia, functional recovery and nociceptive pain threshold after total hip
arthroplasty. Anesthesiology 2008 Jul; 109 (1): 118-23.
58. Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ, et al. Intravenous lidocaine infusion fascilates
acut rehabilitation after laparoscopic colectomy. Anesthesiology 2007 Jan; 106
(1): 11-8.
59. Lauwick S, Kim DJ, Mistraletti G, et al. Functional walkinf capacity as an
outcome measure of laparoscopic prostatectomy: the effect of lidocain infusion.
Br J Anaesth 2009 Aug; 103 (2): 213-9.
60. McKay A, Gottschalk A, Ploppa A, et al. Systemic lidocaine decreased the
perioperative opioid analgesic requirements but failed to reduce discharge time
after ambulatory surgery. Anesth Analg 2009 Dec 1; 109 (6): 1805-8.
61. Özcan B. Anestezi Derinliğinin Monitorizasyonu. „„TARK 2003 KonuĢma
Özetleri‟‟. 2003,48-52.
62. Glass P.S, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, Manberg P. Bispectral
analsis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam,
isoflurane and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology 1997; 86(4):
836-847.
63. Rosow C, Manberg P.J. Bispectral index monitoring, Anesthesiol Clin North
America 2001; 19(4): 947-966.
64. Kayhan Zeynep. Klinik Anestezi 3. Baskı,37-64, Logos Yayıncılık, Ġstanbul
2004.
64
65. Chan M.T, Gin T. What does the Bispectral EEG index monitor. Eur J
Anaesthiol. 2000;17(3): 146-148.
66. Gallagher J.D. Pacer-induced artifact in the bispectral index during cardiac
surgery. Anesthesiology1999; 90(2): 636.
67. Guignard B, Menigaux C, Dupont X, Fletcher D, Chauvin M. The effect of
remifentanil on the bispectral index change and hemodynamic responses after
orotracheal intubation. Anesth Analg.2000;90(1):161-167.
68. Kissin I. Depth of anesthesia and Bispectral index monitoring.Anesth
Analg.2000;90(5):1114-1117.
69. Ely EW, Truman B, Sintani A. Monitoring sedation status over time in ICU
patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale
(RASS). JAMA 289:2983-2991, 2003.
70. P.K.Bithal, H.H.Dash, R.S.Chauhan, B.Mohanty. Haemodynamic changes in
responce to skull-pins application-comparison between normotansive and
hypertensive patients. Indian J.Anesth.2002;46(5):381-383.
71. Moshchev DA, Lubnin A. Use of sevoflurane in neuroanesthesiology.
Anesthesiology Reanimatol,2006;(2):25-32.
72. Tüzüner F. Anestezi Yoğun Bakım Ağrı (1. Baskı).Ankara,Nobel Tıp
Kitabevleri.2010:234.
73. De Oliveria CM, Issy AM, Sakata RK. Intraoperative intravenous lidocaine.
Rev Bras Anaesthiol. 2010 May-Jun;60(3):325-33.
74. Ferrante FM, Paggioli J, Cherukuri S, Arthur GR. The analgesic response to
intravenous lidocaine in the treatment of neuropathic pain. Anesth Analg. 1996
Jan;82(1):91-7.
75. Quiney N, Cooper R, Stoneham M, et al. Pain after craniotomy: a time for
reappraisal? Br J Neurosurg. 1996; 10:295-9.
65
76. Apaydın S, Uyar M, Karabay NU, Erhan E, Yegül I, Tuglular I. The
antinociceptive effect of tramadol on a model of neuropathic pain in rats. Life
Sci, 2000;66:1627-1637.
77. Markus HS, Vallance P, Martin M, Brown M. Differantial effect of three
cyclooxygenase inhibitors on human cerebral blood flow velocity and
carbondioxide reactivity. Stroke 1994;25:1760-1764.
78. Verchere E, Grenier B, Mesli A, Siao D, Sesay M, Mauratte P. Postoperative
pain management after supratentorial craniotomy. Neurosurg Anesthesiol
2002;14:96-101.
79. Goldsack C, Scuplak SM, Smith M. A double-blind comparison of codeine and
morphine for postoperative analgesia following intracranial surgery.
Anaesthesia. 1996;51:1029-1032.
80. Dahl JB, Kehlet H. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: rationale for use in
severe postoperative pain. Br J Anaesth. 1991;66:703-12.
81. Jones SJ, Dinsmore J. Effect of diclofenac on cerebral blood flow velocity in
patients with supratentorial tumours. Br J Anaesth 2002;89(5):762-4.
82. Biswas BK, Bithal PK. Preincision 0.25%bupivacaine scalp infiltration and
postcraniotomy pain. A randomized double-blind, plasebo-controlled study. J
Neurosurg Anaesthiol. 2003;15:234-239.
83. Bloomfield EL, Schubert A, Secic M, et al. The influence of scalp infiltration
with bupivacaine on hemodynamics and postoperative pain in adult patients
undergoing craniotomy. Anesth Analg. 1998;87:579-582.
84. Nguyen A, Girard F, Boudreault D, et al. Scalp nevre blocks decrease the
severity of pain after craniotomy. Anesth Analg. 2001;93:1272-1276.
85. Yardeni IZ, Beilin B, Mayburd E, et al. The effect of perioperative intravenous
lidocaine on postoperative pain and immune function. Anesth Analg 2009 Nov
1; 109 (5): 1464-9.
66
86. Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet F. Meta-analysis of intravenous
lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery. British Journal of
Surgery 2008;95:1331-1338.
87. McCarthy C, Sohair A, Achraf S. Impact of ıntravenous lidocaine infusion on
postoperative analgesia and recovery from surgery. Drugs 2010; 70(9):1149-
1163.
88. Koppert W, Weigand M, Neumann F, et al. Perioperative intravenous lidocaine
has preventive effects on postoperative pain and morphine consumption after
major abdominal surgery. Anesth Analg 2004 Apr; 98 (4): 1050-5.
89. Kuo CP, Jao SW, Chen KM, et al. Comparison of the effects of thoracic
epidural analgesia and i.v. infusion with lidocaine on cytokine response,
postoperative pain and bowel function in patients undergoing colonic surgery.
Br J Anaesth 2006 Nov; 97 (5): 640-6.
90. Herroeder S, Pecher S, Schonherr ME, et al. Systemic lidocaine shortens lenght
of hospital stay after colorectal surgery: a double-blinded, randomized, plasebo-
controlled trial. Ann Surg 2007 Aug; 246 (2): 192-200.
91. Cassuto J, Wallin G, Hogstrom S, et al. Inhibition of postoperative pain by
continuous low-dose intravenous infusion of lidocaine. Anesth Analg 1985 Oct;
64 (10):971-4.