KUMPULAN PERTANYAAN DAN JAWABAN PRESENTASI TINJAUAN PUSTAKA MISETOMA

RABU 18 SEPTEMBER 2013

Pertanyaan :

1. Apa standar baku emas dalam menegakkan diagnosis misetoma?

2. Bagaimana menyingkirkan diagnosis banding dari misetoma?

3. Bagaimana tatalaksana pemberian obat pada aktinomisetoma?

4. Apa perbedaan terapi pada aktinomisetoma dan eumisetoma?

5. Kapan dilakukan tindakan pembedahan pada kasus misetoma?

6. Dapatkah misetoma menyebabkan terjadinya infeksi sistemik?

7. Berapa angka kejadian misetoma di Indonesia?

8. Apa kompetensi dokter umum dalam menangani misetoma?

Jawaban :

1. Biopsi kulit memegangn peranan penting dalam penegakan diagnosis

misetoma. Hiperplasia pseudoepitheliomatous merupakan temuan histologi

umum pada misetoma disertai peradangan supuratif dan granulomatosa serta

fibrosis. Butir-butir yang khas (grains) menandakan bukti adanya kumpulan

jamur. Penemuan grains misetoma dari discharge sinus adalah kunci untuk

menegakkan diagnosis. Pemeriksaan ini didapatkan dengan mengangkat

krusta dari permukaan pustul atau sinus dengan sebuah jarum steril dan

dengan hati-hati memencet pinggirnya. Pemeriksaan lain yang juga sangat

berguna untuk menegakkan diagnosis misetoma adalah pemeriksaan langsung

dengan potassium hidroksida (KOH), dan biakan mikroorganisme yang dapat

dikultur pada agar dekstrosa Sabouraud.

Sumber :

a. Sobera, Jenny O, Boni E Elewski. Fungal Diseases. In: Bolognia, Jean L, Ronald P Rapini, Joseph L Jorizzo (eds). Dermatology. 2nd Ed., USA: Mosby Elsevier, 2008: 343-46.

b. Bravo FG, Arenas R, Sigall DA. Actinomycosis, Nocardiosis, Actinomycetoma. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ (eds). Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine Vol 2. 7th Ed., New york: McGraw Hill, 2008: 1778-86.

c. Hay RJ. Deep Fungal Infections. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ (eds). Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine Vol 2. 7th Ed., New york: McGraw Hill, 2008: 1831-33.

2. Tabel diagnosis banding misetoma.

Penyakit Organisme penyebab Gambaran klinis

Chromoblastomikosis Cladosporium carrionii

Fonsecaeae compacta

Phialophora verrucosa

Rhinocladiella aquaspera

Plak veruka hiperkeratotik atau nodul pada kaki/tungkai/lengan dengan ulkus, luka sentral dan daerah kistik

Lobomikosis Lacazia (Loboa) loboi Biasanya berbentuk plak, veruka atau keloid pada wajah, telinga dan tubuh yang membesar, ulkus dengan nodul sekunder

Misetoma Aktinomisetes

Eumisetes

Keras, nodul tidak nyeri yang mengarah kenodul sekunder/papul

Sinus kering, jaringan membengkak dan keterlibatan tulang

Paracoccidioidomikosis Paracoccidioides brasiliensis Bervariasi mulai dari papul, krusta hingga ulkus, nodul,

plak dan veruka. Lesi oral sering ada.

Pheohyphomikosis Bipolaris species, Exophiala jeanselmei

Peradangan tunggal pada ekstremitas proksimal yang membesar dan terbatas pada ROM sendi

Rhinosporidiosis Rhinosporidium seeberi Besar, polip berwarna terang, biasa terdapat di hidung

Sporotrikosis Sporothrix schenckii Penyakit subkutan, infeksi limfangitis biasa terdapat di tangan, telapak kaki berupa nodul dan ulkus, meradang dan pembengkakan limfatik.

Sumber :Lichon, Vanessa dan Amor Khachemoune. Mycetoma. Review Article

Dermatology Vol.7. 2006. p.315-21.

3. Pilihan pengobatan pada aktinomisetoma, contohnya yang disebabkan oleh N.

brasiliensis adalah diaminodiphenylsulfone (Dapson) 100 sampai 200 mg/ hari (3

sampai 5 mg/kg) ditambah TMP-SMX 160/800 mg dua kali per hari selama

beberapa bulan pada kasus awal; pengobatan diteruskan selama 2 tahun. Dapson

bisa juga dikombinasikan dengan streptomisin, 1 g/hari; klofazimin, 100 mg/hari;

rifampin, 300 mg dua kali per hari; tetrasiklin, 1 g/hari; atau isoniazid, 300 sampai

600 mg/hari; obat alternatif termasuk kanamisin dan fosfomisin. Beberapa kasus

yang resisten, diobati dengan amoksisilin, 500 mg, ditambah asam klavulanat, 125

mg/hari selama 5 bulan.2 Obat ini merupakan pengobatan lini kedua untuk pasien

dengan actinomycetoma yang telah melibatkan tulang atau otot yang memiliki

resistensi dengan obat yang biasa digunakan. Dosis yang dianjurkan adalah 500

mg amoksisilin dan 125 mg asam klavulanat 3x/hari. Waktu perawatan rata-rata

adalah 6 bulan. Kombinasi obat ini ditoleransi dengan baik dan meiliki efek

samping yang minimal. Untuk pasien yang tidak merespon pengobatan atau

mereka yang memiliki efek samping yang persisten untuk dapson, dapat diganti

dengan kotrimoksazol 1,5 mg / kg dua kali sehari.

Sumber :

Fahal, Ahmed Hassan. Management of Mycetoma. Expert Reviews

Dermatology Vol.5. Mycetoma Research Centre, University of Khartoum :

Khartoum, Sudan. 2010. p.1.

4. Secara umum, pengobatan misetoma memerlukan waktu yang lama dalam

pemberian obat, sehingga memiliki banyak efek samping dan memiliki tingkat

kekambuhan yang tinggi. Aktinomisetoma dapat diobati hanya dengan

pengobatan medis berupa pemberian antibiotic secara kombinasi, sedangkan

pengobatan medis eumisetoma dengan pemberian berbagai obat antijamur

baik secara tunggal maupun kombinasi belum adekuat dan belum memberikan

hasil yang baik. Terapi gabungan medis dan bedah adalah standar emas dalam

menatalaksana eumisetoma, yaitu berupa pembedahan eksisi yang besar atau

amputasi bagian yang terkena infeksi merupakan pilihan utama pengobatan

eumisetoma.

Sumber :

Fahal, Ahmed Hassan. Management of Mycetoma. Expert Reviews

Dermatology Vol.5. Mycetoma Research Centre, University of

Khartoum: Khartoum, Sudan. 2010. p.1.

5. Pembedahan diindikasikan pada misetoma untuk lesi yang terlokalisir, kasus

yang resisten terhadap pengobatan medis atau untuk respon yang lebih baik

terhadap pengobatan medis yang telah diberikan pada pasien dengan penyakit

misetoma berat. Pilihan tindakan pembedahan berkisar dari mulai dari eksisi

lokal hingga amputasi. Amputasi diindikasikan pada misetoma yang tidak

respon terhadap pengobatan medis yang disertai dengan infeksi bakteri

sekunder berat, dan ini dapat menjadi suatu tindakan yang menyelamatkan

jiwa.

Sumber :

Fahal, Ahmed Hassan. Management of Mycetoma. Expert Reviews

Dermatology Vol.5. Mycetoma Research Centre, University of

Khartoum: Khartoum, Sudan. 2010. p.1.

6. Misetoma merupakan infeksi jamur terlokalisir yang menyerang lapisan kulit

subkutan dan infeksi minimal pada dermis, tetapi jarang menjadi penyakit

sistemik. Tanpa penanganan yang cepat dan sesuai, maka infeksi misetoma ini

bisa menyebabkan terjadinya kecacatan hingga akhirnya amputasi bagian

yang terkena infeksi.

Sumber :

Lichon, Vanessa dan Amor Khachemoune. Mycetoma. Review Article

Dermatology Vol.7. 2006. p.315-21

7. Misetoma secara endemik terdapat di daerah tropis dan subtropis, terutama

daerah yang terletak pada 15o lintang selatan dan 30o lintang utara yang

dinamakan Micetoma belt. Daerah yang termasuk kawasan ini adalah Sudan,

Yaman, Somalia, Senegal, India, Meksiko, Venezuela dan Argentina. Di luar

kawasan ini, kasus misetoma jarang terjadi dan jarang dilaporkan.

Sumber :

Lichon, Vanessa dan Amor Khachemoune. Mycetoma. Review Article

Dermatology Vol.7. 2006. p.315-21.

Untuk data prevalensi misetoma di Indonesia belum ditemukan sampai saat

ini.

8. Mengenai kompetensi dokter umum dalam menangani kasus misetoma, tidak

dijelaskan dalam berbagai literatur, tetapi sebagai dokter umum setidaknya

dapat menegakkan diagnosis misetoma berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik serta pemeriksaan penunjang untuk selanjutnya dirujuk ke bagian

spesialis kulit dan kelamin.

KUMPULAN TUGAS PRESENTASI TINJAUAN PUSTAKA MISETOMA

RABU 18 SEPTEMBER 2013

Pertanyaan :

1. Apa definisi serosa, serosanguineous dan purulen?

2. Cari gambar grains misetoma?

3. Cari gambar histopatologi misetoma?

4. Jelaskan tentang aktinomisetes?

5. Bagaimana taksonomi eumisetes?

Jawaban :

1. Serosa adalah cairan yang dihasilkan oleh lapisan mukosa berwarna bening.

Serosanguineous adalah cairan yang mengandung serum dan darah. Purulen

adalah cairan yang mengandung nanah atau pus.

Sumber :

Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25. 1998. p.914, 981.

2.

Sumber :

Dresch, Thais F.L.R. Combined Therapy for Mycetoma: Medical and

Surgical. Case Report. American Society for Dermatologic Surgery,

Published by Wiley Periodicals Vol.36. 2010. p.952–954.

3.

Grains

Grains

Grains

Biopsi kulit pada infeksi Aktinomadura mycetoma. Panah merah

menunjukkan gambaran granul yang merupakan kumpulan organism yang

dikelilingi oleh sel-sel radang neutrofil dan eosinofil.

Sumber :

Bravo FG, Arenas R, Sigall DA. Actinomycosis, Nocardiosis,

Actinomycetoma. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA,

Paller AS, Leffell DJ (eds). Fitzpatrick’s Dermatology in General

Medicine Vol 2. 7th Ed., New york: McGraw Hill, 2008: 1778-86.

4. Ordo Actinomycetales

Ciri-ciri :

sel memanjang dan hampir mirip hifa jamur

ordo Actinomycetales terbagi menjadi beberapa famili, antara lain :

1. famili : Mycobacteriaceae

Sel tidak membentuk miselium, Contoh : Mycobacterium tuberculosis,

Mycobacterium leprae

2. famili : Actinomycetaceae

Sel membentuk miselium dan spora terbentuk dalam fragmen miselium.

Contoh : Actinomyces bovis

3. famili : Streptomycetaceae

Sel membentuk miselium. Contoh : Streptomyces aureofaciens,

Streptomyces griseus, Streptomyces fradiae, Streptomyces rimosus,

Streptomyces venezuelae

Aktinomisetes termasuk kelompok bakteri gram positif, memiliki bentuk

morfologi berfilamen (benang- benang halus), pleomorfisme (banyak bentuk)

dan tumbuh dalam koloni yang bercabang-cabang luas dengan hifa dasar yang

pendek, sempit dengan miselium yang berdiameter kecil berukuran 0.05-2 μm

(Dindal 1990). Bentuk koloni aktinomisetes berbentuk bulat dengan elevasi

timbul dan cembung, tepian rata dan tidak beraturan serta permukaan

bertepung, licin, kasar, atau keriput. Warna koloninya juga bermacam-macam,

bahkan ada koloni yang dapat mengubah warna medium serta menghasilkan

bau menyerupai tanah yang disebut geomisin (Indriasari 1999). Berdasarkan

klasifikasinya, aktinomisetes termasuk kelas Schizomycetes, ordo

Actinomycetales yang dikelompokkan menjadi 4 familia yaitu

Mycobacteriaceae, Actinomycetaeceae, Streptomyceae, dan Actinoplanaceae

(Kanti 2004). Sebagian besar aktinomisetes ditemukan tersebar di tanah

dengan jumlah yang dapat mencapai ribuan juta. Hal ini dikarenakan sifat

aktinomisetes yang bersifat aerob, sehingga berkembang baik dalam tanah

yang teraerasi. Kelompok bakteri ini merupakan kelompok mikroorganisme

yang mampu mendegradasi bahan organik tanah yang kompleks.

Sumber :

Pramuditha, Venny Genia. Seleksi Isolat Aktinomisetes Penghasil Protein

Antibakteri. Skripsi. FMIPA IPB. 2007. (Available in :

http://repository.ipb.ac.id/bitstream/handle/123456789/14482/Pramudhit

a,%20Venny%20Genia%20Pramudhita_G2007.pdf)

KLASIFIKASI BAKTERI MENURUT BERGEY (EDISI ke-7)

Dunia tumbuhan dibagi atas 5 divisi (phylum), yaitu :

Divisi I – Protophyta

Divisi II – Thallophyta

Divisi III – Bryophyta

Divisi IV – Pteridophyta

Divisi V – Spermatophyta

Divisi I Protophyta dibagi atas 3 klas, yaitu :

Klas I – Schizophyceae (ganggang biru)

Klas II – Schizomycetes ( bakteri dan bentuk-bentuk yang serupa)

Klas III – Microtatobiotes ( rickettsia dan virus)

Selanjutnya klas Schizomycetes dibagi ats 10 ordo, yaitu :

Ordo I – Pseudomonadales

Ordo II – Chlamydobacteriales

Ordo III – Hypomicrobiales

Ordo IV – Eubacteriales

Ordo V – Actinomycetales

Ordo VI – Caryophanales

Ordo VII – Beggiatoales

Ordo VIII – Myxobacteriales

Ordo IX – Spirochaetales

Ordo X – Mycoplasmatales

Ordo V. Actinomycetales

Sel kaku dan mungkin tumbuh seperti miselium jamur dengan konidia di

udara. Dua genera mempunyai spora yang yterbentuk di dalam spongarium,

dan spora dari salah satu genus ini dapat bergerak. Sel-sel tunggal, atau

bercabang sederhana, kerap kali tahan asam. Beberapa familinya yaitu :

Family I – Mycobacteriaceae 2 genus 20 spesies

Family II – Actinomycetaceae 2 genus 48 spesies

Family III – Streptomycetaceae 3 genus 158 spesies

Family IV – Actinoplanaceae 2 genus 2 spesies

Famili Mycrobacteriaceae

Sel berupa batang-batang halus, lurus atau sedikit bengkok, tahan asam, tidak

bergerak, tidak mempunyai konidia. Aerob, saproba, parasit atau pathogen.

Genus yang terkenal ialah :

Mycrobacterium dengan 13 spesies, diantaranya ialah M. tuberculosis, M.

leprae keduanya pathogen pada manusia; M. bovis, pathogen pada lembu, dan

M. avium, pathogen pada unggas. Mycococcus dengan 6 spesies. Sel-sel

serupa kokus, Gram positif, aerob, penghuni tanah. M. citreus, M. flavus, M.

luteus, masing-masing berpigmen.

Famili Actynomicetaceae

Berbentuk miselium yang semula tidak bersekat. Membentuk konidia pada

hifa yang menegak. Saproba parasit, atau pathogen. Genus yang terkenal

ialah: Nocardia dengan 45 spesies, aerob, pathogen. Genus ini dapat

menggunakan lilin, fenol dan kresol sebagai sumber tenaga. N. madurae

menyebabkan borok pada kaki.

Actinomyces, pathogen pada hewan dan manusia. A. bovis menyebabkan

actinomycosis pada lembu (bengkak rahang). A. isrelii pathogen pada

manusia.

Famili Streptomycetaceae

Konidia terbentuk pada sporofora. Umumnya saproba, sedikit sekali yang

parasit. Genus yang terkenal ialah Streptomyces dengan 150 spesies. Genus

ini terkenal karena menghasilkan antibiotik. Misal, S. griseus menghasilkan

streptomisin, S. aureofaciens menghasilkan auremisin, S. venezuelae

menghasilkan kloromisetin (kloramfenikol).

Famili Actinoplanaceae

Berbentuk miselium, spora terbentuk didalam sporangium. Spora

mengembara atau diam. Habitat tanah dan air. Genus yang terkenal ialah

Actinoplanes dan Streptosporangium, keduanya saprobe dalam tanah.

Sumber :

Klasifikasi Bakteri. 2010. (Available in:

http://fitri15.wordpress.com/2010/09/26/klasifikasi-bakteri/)

Fungi merupakan salah satu bagian (subdivisi) dari divisi Thallophyta yang tidak

berklorofil. Kemudian fungi dibedakan lagi menjadi dua kelompok yaitu

Schizomycetes (bakteri) dan Eumycetes (khamir, jamur, dan cendawan) atau yang

sering disebut fungi sejati. Eumycetes terbagi dalam empat kelas yaitu Phycomycetes

(fungi ganggang), Ascomycetes (fungi beraskus), Basidiomycetes (fungi

berbasidium) , dan Deuteromycetes (fungi imperfekti). Dalam sistem klasifikasi, tiap

kelas terbagi dalam beberapa ordo, ordo terbagi dalam beberapa famili dengan tiap

famili terbagi lagi dalam genus yang akhirnya tiap genus mempunyai beberapa

spesies.

Sumber :

Agustina, Erna. Identifikasi Dan Karakterisasi Morfologi Mikrofungi Akuatik Dan

Potensi Pemanfaatannya Untuk Bioremediasi. Skripsi. Fakultas Pertanian IPB. 2008.

(available: http://repository.ipb.ac.id/bitstream/handle/123456789/50457/C08eag.pdf)

Klasifikasi jamur

a. Divisio Oomycotina

· Reproduksi seksual dengan cara oogami yang melibatkan penggabungan satu

oosfer (gamet betina) dengan gamet jantan yang terbentuk dalam anteridium,

menghasilkan oospora.

· Sedangkan reproduksi aseksual terjadi dengan membentuk zoospora yang

dihasilkan dalam sporangium.

· Hifa fungi ini adalah hifa non-septat (tidak bersepta).

· Contoh: Phytophthora infestans, menyebabkan penyakit pada tanaman

kentang, cokelat, lada, kina,dll. Saprolegnia, yaitu fungi yang sering

ditemukan pada bangkai serangga. Fungi ini adalah contoh fungi saprofit

.Phytium, fungi tersebut dapat menyebabkan penyakit bususk pada kecambah

tembakau, kina, bayam dan nenas. Fungi ini mudah menyerang pada

persemaian yang tanahnya sangat lembab.

b. Divisio Zygomycotina

· Reproduksi seksual dengan cara konjugasi yang melibatkan fusi dua gamet

menghasilkan zigospora

· Reproduksi aseksualnya dengan menghasilkan spora yang terkandung dalam

konidium atau sporangium.

· Hifa dari fungi ini sama halnya dengan Oomycotina, tidak bersepta (non-

septa). Hifa relatif besar dan berkembang baik dengan miselium yang

bercabang-cabang.

· Pada umumnya hidup terrestrial

· Contoh: Rhyzopus dan Mucor. Keduanya mempunyai struktur dan penampilan

yang hampir sama, hanya pada Rhyzopus dapat ditemukan adanya

percabangan hifa khusus yang menembus substrat yang menyerupai akar

disebut rhizoid.

Divisio Ascomycotina

· Pembiakan seksual dengan menghasilkan spora yang disebut askospora., yaitu

spora seksual yang dihasilkan dalam suatu struktur khusus yang disebut askus.

· Reproduksi aseksual dilakukan denganmenghasilkan konidia

· Hifanya bersepta

· Kelompok ini meliputi ragi, bermacam-macam kapang bahkan beberapa

cendawan

· Contoh: Penicillium, species ini juga dikenal sebagai penghasil bahan

antibiotic penisilin. Piedraia hotai, sebagai penyebab infeksi rambut pada

manusia yang dinamakan piedra hitam. Candida albicans, yang menimbulkan

suatu keadaan yang disebut candidiasis yaitu penyakit pada selaput lendir,

mulut, vagina dan saluran pencernaan. Saccharomyces cerevisiae , digunakan

dalam pembuatan roti, anggur dan bir , memperbanyak dir dengan

pembentukan tunas. Jamur Aspergillus niger, untuk fermentasi asam sitrat,

Aspergillus oryzae dan Aspergillus wentii untuk fermentasi kecap.

Divisio Basidiomycotina

· Divisio ini dicirikan dengan pembentukan spora seksual disebut basidiospora

dan terbentuk pada struktur khusus seperti gada yang disebut basidium.

· Pembiakan aseksual biasanya terjadi dengan pembentukan konidium.

· Hifa kelompok Basidiomycotina mempunyai septa.

· Tubuh buah yang sering dihasilkan kelompok ini, menyebabkan penampilan

mereka sangat menyolok dan secara umum sering disebut cendawan yang

secara awam disebut jamur.

· Kebanyakan hidup sebagai saprofit tetapi ada juga yang hidup sebagai parasit

terutama pada tumbuh-tumbuhan

· Contoh: jamur merang (Volvariella volvaceae ), jamur shitake (Lentinus

edodes) atau jamur tiram (Pleurotes).

Divisio Deuteromycotina

· Perkembangbiakan seksual belum diketahui sehingga dikenal sebagai

cendawan tidak sempurna (Fungi imperfecti)

· Perkembangbiakan aseksual dari kelompok ini adalah dengan konidium

seperti pada Ascomycotina.

· Anggotanya adalah beberapa fungi yang hidup parasit pada manusia dan

hewan.

· Hifa bersekat.

Contoh: Histoplasma capsulatum ,yang menyebabkan koksidiomikosis.

Epidermiphyton floocosum yang menyebabkan kaki atlit. Sedangkan genus

Epodermiphyton, microsporum dan trigophyton merupakan fungi penyebab

penyakit kurap.

Sumber :

Kusnadi. Jamur. Buku Saku SMA Biologi. (available in :

http://file.upi.edu/Direktori/FPMIPA/JUR._PEND._BIOLOGI/19680509

1994031KUSNADI/BUKU_SAKU_BIOLOGI_SMA,KUSNADI_dkk/

Kelas_X/bab_jamur.pdf)