DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no 71 Jakarta Pusat 10430

Kotak Pos 1086Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor

: 12193/4077177/VR/IX/2015Perihal

:Visum Et-Repertum Luka Ny.S

Lampiran: -

Jakarta, 8 September 2015PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Sylvia Wijaya, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto Mangunkusumo, atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Metropolitan Sektor Johar Baru, dengan nomor surat 057/Ver/IX/2015/Sek.JB, tanggal delapan September dua ribu lima belas, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal delapan September dua ribu lima belas, pukul dua puluh satu nol nol Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan atas korban dengan nomor registrasi 4077177, yang menurut surat tersebut adalah:------------------------------------------------Nama: Ny. S.-----------------------------------------------------------------------------------Umur: 26 tahun.------------------------------------------------------------------------------- Jenis Kelamin: Perempuan. ---------------------------------------------------------------------------Agama: Islam. ----------------------------------------------------------------------------------Kebangsaan: Indonesia .-----------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan:Ibu Rumah tangga.-----------------------------------------------------------------Alamat: jl. Kramat Pulo Gundul K.53 RT 002/010 Kel.Tanah Tinggi Jakarta Pusat.--------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum tampak sakit ringan.-----------2. Korban mengaku, sekitar empat jam sebelum pemeriksaan, korban ditendang berkali-kali pada bagian dada, dicakar pada daerah wajah, rambutnya dijambak, dan didorong hingga terjatuh ke aspal oleh tetangga perempuan korban. Tidak ada pingsan, mual dan muntah. Saat pemeriksaan, korban mengeluhkan nyeri dada, tetapi tidak ada sesak nafas. -------------3. Pemeriksaan umum:----------------------------------------------------------------------------------Tekanan darah seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa; denyut nadi delapan puluh delapan kali per menit; frekuensi nafas dua puluh kali per menit; suhu dalam batas normal.-----------------------------------------------------------------------------------------------------4. Luka-luka:----------------------------------------------------------------------------------------------1. Pada dahi, tepat pada garis pertengahan depan, satu sentimeter di atas alis, ditemukan luka lecet berbentuk garis sepanjang dua sentimeter.-------------------------------------------2. Pada pelipis kanan, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, setinggi sudut mata, terdapat luka lecet berbentuk garis, sepanjang satu koma lima sentimeter.-----------------3. Pada batang hidung, tepat pada garis pertengahan depan, setinggi sudut dalam mata, terdapat luka lecet berbentuk garis sepanjang nol koma lima sentimeter.-------------------

4. Pada pipi kanan------------------Lanjutan hasil visum nomor: 12193/4077177/VR/IX/2015 Halaman 2 dari 2 halaman...................................................4. Pada pipi kanan, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, lima sentimeter di bawah sudut mata, ditemukan dua buah luka lecet berbentuk garis, masing-masing sepanjang empat koma lima sentimeter dan tiga koma lima sentimeter. --------------------5. Pada pipi kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, setinggi sudut mulut, terdapat beberapa luka lecet, ukuran terbesar satu kali nol koma tiga sentimeter dan ukuran terkecil berbentuk titik, meliputi area seluas tiga sentimeter kali dua sentimeter.-6. Pada pipi kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, empat sentimeter di bawah sudut mulut, terdapat luka lecet ukuran dua sentimeter kali tiga sentimeter.-------7. Pada daerah antara hidung dan bibir sisi kanan, satu sentimeter dari garis pertengahan depan, ditemukan luka lecet, berbentuk garis sepanjang satu sentimeter.-------------------

8. Pada kepala sisi kiri, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, delapan sentimeter dibelakang batas tumbuh rambut depan, ditemukan nyeri pada penekanan seluas tiga sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------9. Pada leher samping kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, enam sentimeter di bawah liang telinga, terdapat luka lecet berbentuk garis, sepanjang tiga sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------10. Pada dada sisi kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, dua belas sentimeter di bawah puncak bahu, ditemukan memar warna ungu kemerahan seluas satu koma lima sentimeter kali dua sentimeter.-------------------------------------------------------------

11. Tepat pada siku kiri, terdapat luka lecet berukuran satu sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------

12. Tepat pada lutut kanan sisi luar, ditemukan dua buah luka lecet berbentuk garis, masing-masing sepanjang satu sentimeter dan satu sentimeter.-------------------------------13. Pada tungkai bawah kanan sisi dalam, empat sentimeter di bawah lutut, terdapat luka lecet berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter--------------------------------------------4. Terhadap korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang dan tindakan medis apapun.--------5. Korban dipulangkan dalam keadaan baik.------------------------------------------------------------Kesimpulan --------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban perempuan berusia dua puluh enam tahun ini ditemukan luka-luka lecet pada wajah, leher dan anggota gerak atas dan bawah, memar pada dada, akibat kekerasan tumpul yang tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencahariannya.-----------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------------- Dokter tersebut di atas,

Dr. Sylvia Wijaya

NIP.112014034