BAB IITINJAUAN TEORITumor Jinak Payudara

1. FibrokistikFibrokistik digambarkan sebagai variasi dari morfologi payudara yang berespon terhadap perubahan fisiologis pada jaringan payudara. Biasanya gejala timbul sebelum menopause. Gejala dapat menetap jika wanita diberikan terapi hormon pada periode postmenopause (Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, 2002).2. FibroadenomaFibroadenoma merupakan tumor yang biasa terjadi pada populasi wanita. Biasa terjadi pada wanita berumur 20-30 tahun. Teraba sebagai massa kenyal, lobulasi, berbatas tegas, sangat mobil. Pada wanita postmenopausal, fibroadenoma dapat berinvolusi, hyalinisasi atau mengkalsifikasi dan pada mamografi kalsifikasinya tebal atau gambaran seperti popcorn (Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, 2002). Fibrodenoma biasanya tumbuh dengan diamater 1-2 cm dan stabil, walaupun dapat berkembang lebih besar. Fibroadenoma kecil (1 cm atau kurang) dianggap normal, walaupun fibroadenoma yang lebih besar (hingga 3 cm) dianggap kelainan (disorder) dan giant fibroadenoma (lebih dari 3 cm) dianggap penyakit (disease).3. AdenomaAdenoma tubular dan lactatinal adalah lesi yang secara histologis jinak berhubungan dengan FAM. Cirinya adalah struktur glandular dengan sedikit atau tanpa struktur stroma. Secara klinis dan Radiologi, mirip dengan FAM. Lactation adenoma terjadi selama kehamilan dan laktasi, membesar saat dipengaruhi hormon gestational, dan diferensiasi sekresi saat analisis PA. Sekali lagi biopsi adalah diagnostik dan terapi (Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, 2000).4. Sklerosing AdenosisSklerosing adenosis adalah proliferasi jinak baik jaringan stromal (scerosis) berhubungan dengan peningkatan ductules terminalis yang kecil (adenosis). Biasanya merupakan komponen fibrocystic disease dan bermanifestasi sebagai mikrokalsifikasi yang ditemukan saat screening mammogram. Stereotactic core atau wire localization biopsy adalah diagnosis pastinya. Terapi lebih jauh dilakukan bila lesi ini ditemukan sebagai etiologi mikrokalsifikasi saat biopsy (Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, 2002).5. Nekrosis LemakNekrosis lemak adalah inflamasi jinak non supuratif yang sering terjadi akibat trauma atau iatrogenik payudara. Karena bukan kelainan epithelial, maka tidak mempunyai potensiasi menjadi ganas. Nekrosis lemak muncul sebagai massa atau densitas mamografi dengan distorsi jaringan sekeliling sekunder disebabkan oleh inflamasi kronis, sehingga menstimulasi Ca. Dapat diikuti episode trauma, intervensi bedah atau pendulous breast. Biasanya dibiopsi untuk membedakan dengan Ca (Harris, 2000., Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, 2002).6. Intraductal PapillomaSolitary intraductal papilloma adalah lesi papillary breast. Biasanya terjadi pada wanita usia 35-55 tahun, sebagai lesi tunggal, pada ductus subareolar, dan bermanifestasi sebagai bloody nipple discharge. Papiloma intraductal pada ductus perifer muncul sebagai massa yang teraba atau dalam mamografi (Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, 2000).7. KistaJika gambaran kista dapat diduga melalui pemeriksaan klinis ataupun gambaran sonografi, maka FNA merupakan tindakan diagnostik dan terapi. Kista dapat diklasifikasikan sebagai simplex dan komplex berdasarkan gamabran sonografinya. Kista simplex berupa struktur bulat, berbatas tegas, berdinding halus yang hipoechoic, tanpa internal echo. Kista komplex memiliki septasi sentral, batas yang tidak tegas, atau internal echo. Kista asimptomatik, simpleks ditemukan secara insidentil saat evaluasi. Kista simplex yang besar, nyeri dan gambaran radologis yang tidak jelas harus diaspirasi. Kista komplex harus diaspirasi untuk mengkonfirmasi diagnosis. Area abnormal harus diidentifikasi dengan jelas jika sewaktu-waktu biopsi eksisional diperlukan setelah aspirasi kista. Indikasi untuk biopsi eksisi setelah aspirasi kista bila ditemukan cairan kemerahan yang banyak, residual massa post ispirasi, atau reakumulasi kista pada tempat yang sama setelah 2-3 kali aspirasi. Sehingga, pemeriksaan lanjuttan harus dilakukan 4-6 minggu post aspirasi. Analisis sitologi pada cairan jernih berwarna kemerahan tidak diperlukan; namun jika penampakan cairan tidak biasa, hars dilakukan analisis sitologi (Doherty G.M et all).Tabel. ANDI Classification of Benign Breast DisorderNormal Disorder Disease

Early reproductive years (15-25 tahunLobular development.Stromal development.Nipple eversion.Fibroadenoma.

Adolescent hypertrophy.Nipple eversion.Giant fibroadenoma.Gigantomastia.

Subareolar abscess.Mammary duct fistula.

Later reproductive years (25-40 tahun)Cyclical changes of menstruation.Epithelial hyperplasia of pregnancy.Cyclical mastalgia.

Nodularity.Bloody nipple discharge.Incapacitating mastalgia.

Involution age (35-55 tahun)Lobular involution.Duct involution- Dilation- SclerosisEpithelial turnoverMacrocytes. Sclerosing lesions.Duct ectasis.Nipple retraction.Epithelial hyperplasia

Periductal mastitis.

Epithelial hyperplasia with atypia.

2.1 Tumor Ganas Payudara1. EpidemiologiKanker payudara merupakan kanker yang sering terjadi pada negara berkembang, yaitu sekitar 18% dari seluruh kelompok kanker. Insidensi di negara Inggris yaitu 2 : 1000 wanita tiap tahun, dengan prevalensi yaitu 2% wanita pada umur 50 tahun. Kurva insidensi Ca mammae menurut usia terus meningkat sejak usia 30 tahun. Ca mammae jarang sekali ditemukan pada usia kurang dari 20 tahun. (Henry M.M, Thompson J.N, 2007).

2. EtiologiEtiologi Ca mammae masih belum diketahui secara pasti, namun penyebabnya sangat mungkin multi faktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain:a. UsiaSekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Risiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun. b. Pernah menderita kanker payudara. Harvey dan Brinton mengemukakan wanita dengan riwayat Ca mammae primer mempunyai resiko 3 sampai 4 kali lebih besar untuk timbulnya Ca mammae kontralateral. Resiko timbulnya Ca mammae primer kedua pada mammae kontralateral meninggi pada wanita yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dalam keluarga.Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki risiko tertinggi untuk menderita kanker payudara. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun. c. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara. Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki risiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara. d. HormonalWHO menyatakan bahwa tidak terdapat peningkatan maupun penurunan insidens Ca mammae yang berhubungan dengan penggunaan kotrasepsi injeksi seperti depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA). Berdasarkan beberapa penelitian, didapatkan kesimpulan bahwa penggunaan esterogen sebagai terapi penganti hormon (Hormone Replacement Therapy = HRT) pada wanita perimenopause dan post menopause sedikit meningkatkan resiko Ca mammae. Resiko meningkat jika pada wanita yang menerima Estrogen Hormon Replacement Therapy tersebut sebelumnya pernah menderita kelainan benigna pada mammae-nya e. Faktor dietThe Committee on Diet, Nutrition, and Cancer of The National Academy of Sciences menyimpulkan adanya hubungan sebab akibat antara makanan berlemak dan insiden dari Ca mammae. Makanan yang berlemak tinggi dapat meningkatkan resiko Ca mammae dua kali lipat.f. Pernah menderita penyakit payudara non-kankerRisiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya jumlah saluran air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara (hiperplasia atipik).g. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun.Semakin dini menarche, semakin besar risiko menderita kanker payudara. Risiko menderita kanker payudara 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami menarche sebelum usia 12 tahun. h. Menyusui dan MenopauseDahulu dikatakan bahwa wanita yang menyusui untuk waktu lama (lebih dari 6 bulan selama hidupnya) mempunyai resiko yang lebih rendah untuk menderita Ca mammae dibandingkan wanita yang tidak menyusui. Namun saat ini pendapat itu tidak lagi disetujui. Untuk wanita yang mengalami menopause pada usia diatas 55 tahun, resiko timbulnya Ca mammae 2 kali lebih besar dibandingkan dengan mereka yang mulai menopause sebelum usia 45 tahun. Induksi menopause buatan dapat menurunkan resiko Ca mammae, misalnya pada wanita-wanita yang mengalami oophorectomy (pengangkatan ovarium) pada usia kurang dari 35 tahun.i. ObesitasObesitas sebagai faktor risiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obesitas. Penelitian membuktikan bahwa resiko Ca mammae mempunyai hubungan langsung dengan berat badan. Resiko untuk Ca mammae pada wanita obese 1,5 sampai 2 kali lebih tinggi daripada wanita tidak obese.j. RadiasiWanita yang tetap hidup setelah pemboman Hirosima dan Nagasaki dan pernah menjalani pengobatan dengan radiasi dosis tinggi untuk akut postpartum mastitis, dan yang pernah menjalani pemeriksaan fluoroscopy thorax untuk pengobatan TBC paru, mempunyai resiko lebih tinggi untuk menderita Ca mammae. Exposure multiple dengan dosis yang relative kecil beresiko sama dengan exposure tunggal dosis besar.k. Paritas dan Fertilitas Wanita yang infertil dan nullipara mempunyai kemungkinan 30-70 % lebih tinggi untuk menderita Ca mammae dibandingkan dengan multipara. Wanita yang pernah hamil dan melahirkan pada usia 18 tahun mempunyai resiko Ca mammae sekitar 1/3 kali dibandingkan dengan wanita yang hamil untuk pertama kalinya pada usia diatas 35 tahun. Hal ini berhubungan dengan adanya rangsangan secara terus menerus oleh esterogen dan kurangnya konsentrasi progesterone dalam darah, akan tetapi wanita yang hamil dan melahirkan untuk pertama kalinya pada usia diatas 30 tahun mempunyai resiko menderita Ca mammae lebih tinggi dibandingkan nullipara.

Gambar 5. Kuadran mammae (Skandalakis)3. Staging Ca Mammae TNM StagingTxTumor primer tidak dapat ditentukanT0Tidak terbukti adanya tumorTisCarcinoma in situ: Ca intraductal, Ca lobular in situ, atau Pagetsdisease pada nipple tanpa tumor.T1Ukuran terbesar tumor 2 cmT1a Ukuran terbesar tumor 0,5 cmT1b Ukuran terbesar tumor 0,5 cm tetapi tidak melebihi 1 cmT1c Ukuran terbesar tumor 1 cm tetapi tidak melebihi 2 cT2Ukuran terbesar tumor 2 cm tetapi tidak melebihi 5 cmT3Ukuran terbesar tumor 5 cmT4Tumor dengan ukuran berapapun dengan ekstensi langsung terhadap dinding dada atau kulit. T4aEkstensi ke dinding dada T4bEdema (termasuk Peau dorange) atau ulserasi kulit mammae atausatelit KGB kulit teraba pada mammae yang sama T4cT4a dan T4b T4dInflamatory carcinoma KGB Regional (N)NxKGB regional tidak dapat dinilaiN0Tidak ada metastasis ke KGBN1Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, dapat digerakan.N2Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, melekat terhadap KGB atau struktur lainN3Metastasis ke KGB mammae internal, ipsilateral Metastasis jauh (M)MxAdanya metastasis jauh tidak dapat diperkirakanM0Tidak ada metastasis jauhM1Ada metastasis jauh (metastasis ke KGB supraclavicular ipsilateral)Stage GroupingStage 0TisN0M0

Stage IT1N0M0

Stage IIAT0T1T2N1N1*N0M0M0M0

Stage IIBT2T3N1N0M0M0

Stage IIIAT0T1T2T3T3N2N2N2N1N2M0M0M0M0M0

Stage IIIBT4T berapapunN berapapunN3M0M0

Stage IVT berapapunN berapapunM1

Histopatologic gradeGrade cannot be assessesG1: Well-differentiatedG2: Moderately differentiatedG3: Poorly differentiatedG4: Undifferentiated(Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, 2000., Morris J.P, Wood W.C,2000).a. Histopatologis Ca Mammae1. Carcinoma In Situ Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) berasal dari ductus lobular terminal dan hanya berkembang pada payudara wanita. LCIS dikarakteristik dengan distensi dan distorsi ductus lobular terminal oleh sel kanker, dimana membesar namun dengan ratio nucleus dan sitoplasma yang normal. Gambaran mikroskopis dan makroskopis Ca lobularis invasif sering tidak dapat dibedakan dengan adenocarcinoma konvensional, variable prognosis dan survival rate-nya juga hampir sama. Insidensi Ca lobularis belum pasti. Diduga Ca lobularis in situ merupakan 3 % dari seluruh tumor mammae, sedangkan jenis infiltratif-nya merupakan 10 % dari semua Ca mammae (Schwartzs, 2006). Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)Secara histologis, DCIS dikarakteristik sebagai proliferasi epitel, menghasilkan pertumbuhan papilla dari ductus lumina. Pada awal perkembangan, sel kanker tidak menunjukkan pleomorphism, mitosis, atau atipia, yang memungkinkan sulitnya membedakan antara DCIS dengan hiperplasia jinak mammae. Sel-sel mempunyai sifat mikroskopik keganasan, tetapi tidak menginvasi membrane basalis epitel duktus. Jika dibiarkan tanpa diterapi, selalu timbul adenokarsinoma invasive, walaupun waktu untuk perkembangan neoplasma invasive itu bias diukur dalam tahun atau dasawarsa (Schwartzs, 2006).2. Carcinoma Mammae InvasiveSecara umum kanker memiliki prognosis yang buruk. Foote dan Stewart membagi klasifikasi carcinoma mammae invasive, yaitu:I.Paget's disease of the nipple

II.Invasive ductal carcinomaA.Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)

B.Medullary carcinoma 4%

C.Mucinous (colloid) carcinoma 2%

D.Papillary carcinoma 2%

E.Tubular carcinoma (and ICC) 2%

III.Invasive lobular carcinoma 10%

IV.Rare cancers (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

Penyakit PagetPaget disease of the nipple adalah invasi dermis papilla mammae oleh carcinoma ductal, berupa suatu lesi kronis pada areola dan nipple dengan erupsi eczematoid, krusta, bersisik, dan hiperemis. Tumor primernya dapat tidak teraba pada palpasi dan erosi atau krusta sering terkacaukan dengan dermatitis. Angka kejadiannya adalah sekitar 2 % dari seluruh Ca mammae dan hampir selalu timbul bersama-sama dengan Ca ductal atau invasive. Gejalanya berupa nyeri, gatal, panas dan kadang berdarah. Penting sekali untuk dilakukan biopsi papilla mammae. Penyakit paget harus diterapi sebagai carcinoma ductal invasive, biasanya masih pada stadium 1. Carcinoma ductus menginfiltrasi dengan fibrosis produktif(Infiltrating adenocarcinoma with productive fibrosis)Neoplasma ini mewakili 75-78 % carcinoma mammae invasive dan disertai dengan desmoplasia dan fibrosis. Tersering timbul pada wanita usia perimenopause atau postmenopause (decade VI) sebagai suatu massa soliter, tidak nyeri, konsistensi keras, berbatas tidak tegas. Carcinoma ini menginfiltrasi kulit secara diffuse dengan keterlibatan ligamentum Cooper yang menghasilkan peau dorange atau edema kulit yang luas. Carcinoma MedullareSekitar 3-5 % keganasan mammae, neoplasma ini dianggap berasal dari ductus yang besar dan ditandai oleh penampilan makroskopik hemorrhagic yang lunak. Biasanya mobile dan terletak profunda di dalam mammae. Saat diagnosis, kulit sering tertarik diatas massa sferis besar yang berdiameter lebih dari 3 cm. Riwayat progresifitas lambat, walaupun tumor dapat membesar dengan cepat, sekunder terhadap perdarahan atau nekrosis. Hanya kurang dari 20 % kasus Ca medullare ini yang timbul bilateral dan kurang dari 10 % yang mengandung esterogen dan progesteron reseptor. Carcinoma ini mempunyai 5 year survival rate lebih baik dibandingkan Ca ductus atau lobolus invasif. Prognosis terpenting pada Ca medullare adalah keterlibatan metastase ke KGB axillaris. Comedo carcinomaSalah satu bentuk Ca invasif yang berasal dari ductus, sekitar 5-10 % dari semua Ca mammae. Seperti varian in situ nya, ia mempunyai sumbat materi seperti pasta yang dapat dikeluarkan dari permukaan neoplasma. Pertumbuhannya lambat, dapat meluas dalam waktu beberapa tahun. Lesinya berukutan sekitar 5 cm, yang pada sepertiga pasien dapat metastase ke KGB axillaris. Pada terapi dini, survival rate 5 dan 10 tahunnya masing-masing 73 % dan 58 %, setelah mastectomy yang adekuat. Secara makroskopis, tumor ini berbatas tegas, kenyal, dan berwarna keabu-abuan. Colloid / mucinous carcinomaMerupakan suatu adenocarcinoma yang secara tipikal membentuk materi gelatin yang menjadi bagian utama carcinoma ini. Angka kejadiannya sekitar 2 % dari seluruh Ca mammae. Neoplasma jenis ini mempunyai potensi pertumbuhan yang lambat dengan metastasis lanjut. Survival rate 5 dan 10 tahunnya masing-masing 73 % dan 59 %. Secara makroskopik tumor ini berbatas tegas tetapi tidak berkapsul. Bila dipotong, benang materi mukoid melekat pada scalpel. Papillary carcinoma Angka kejadiannya kurang dari 2 % dari seluruh Ca mammae, sering ditemukan pada usia 70-an, dan mempunyai 5 year survival rate terbaik. Lesi biasanya kecil, jarang melebihi 2-3 cm dan berbatas tegas. Dapat timbul nekrosis, perdarahan sentral, dan menghasilkan sekret yang keluar dari papilla. Tubular carcinomaMerupakan suatu lesi yang berasal dari ductus, berdiferensiasi baik, yang digambarkan membentuk tubulus. Ca ini merupakan 2 % dari semua Ca mammae. Neoplasma jenis ini sering menyerupai Scleroticans adenosis maupun penyakit fibrokistik mammae dan harus dibedakan dari hyperplasia atipik fokal. Survival rate-nya mendekati 100 %.

b. Diagnosis InspeksiAhli bedah akan melakukan inspeksi pada payudara wanita. Simetri, ukuran dan bentuk payudara dinilai, adanya edema (peau dorange), retraksi papilla mammae, eritema (Schwartzs, 2006).

Gambar 6. Inspeksi dan Palpasi mammae(Schwartz, 2006) PalpasiSebagai bagian dari pemeriksaan fisik, payudara dipalpasi secara hati-hati. Pemeriksaan pasien dalam posisi berbaring merupakan posisi yang terbaik. Ahli bedah akan melakukan palpasi secara lembut dari sisi ipsilateral, memeriksa seluruh kuadran payudara dari sternum bagian lateral sampai m. Latissimus dorsi, dan dari clavicula inferior sampai rectus bagian atas. Secara sistematis mencari pembesaran KGB (Schwartz, 2006).c. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Laboratorium Pada penyakit yang terlokalisasi tidak didapatkan kelainan hasil pemeriksaan laboratorium. Kenaikan kadar alkali fosfatase serum dapat menujukkan adanya metastasis pada hepar. Pada keganasan yang lanjut dapat terjadi hiperkalemia. Pemeriksaan laboratorium lain meliputi: Kadar CEA (Carcino Embryonic Antigen) MCA (Mucinoid-like Carcino Antigen) CA 15-3 (Carbohydrat Antigen), Antigen dari globulus lemak susu BRCA1 pada kromosom 17q (tahun 1990 oleh Mary Claire King- didukung ole The Breast Cancer Linkage Consortium) dari BRCA2 dari kromosom 13 (tahun 1994 oleh Michael Stratton dan college-Sutton, dipetakan secara lengkap tahun 1996) Gen AM (ataxia-telangiectasia) : ditemukan gen ini pada pasien bias sebagai predisposisi timbulnya Ca mammae Radiologi X-foto thorax dapat membantu mengetahui adanya keganasan dan mendeteksi adanya metastase ke paru-paru MammografiDapat membantu menegakkan diagnosis apakah lesi tersebut ganas atau tidak. Dengan mammografi dapat melihat massa yang kecil sekalipun yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Adanya proses keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologis dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vascularisasi, perubahan posisi papilla dan areola, adanya bridge of tumor, keadaan daerah tunika dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi jaringan lunak belakang mammae dan adanya metastasis ke kelenjar. USG (Ultrasonografi)Dengan USG selain dapat membedakan tumor padat atau kistik, juga dapat membantu untuk membedakan suatu tumor jinak atau ganas. Ca mammae yang klasik pada USG akan tampak gambaran suatu lesi padat, batas ireguler, tekstur tidak homogen. Posterior dari tumor ganas mammae terdapat suatu Shadowing. Selain itu USG juga dapat membantu staging tumor ganas mammae dengan mencari dan mendeteksi penyebaran lokal (infiltrasi) atau metastasis ke tempat lain, antara lain ke KGB regional atau ke organ lainnya (misalnya hepar). Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)FNAB dilanjutkan dengan FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology) merupakan teknik pmeriksaan sitologi dimana bahan pemeriksaan diperoleh dari hasil punksi jarum terhadap lesi dengan maupun tanpa guiding USG. FNAB sekarang lebih banyak digunakan dibandingkan dengan cutting needle biopsy karena cara ini lebih tidak nyeri, kurang traumatic, tidak menimbulkan hematoma dan lebih cepat menghasilkan diagnosis. Cara pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, namun tidak dapat memastikan tidak adanya keganasan. Hasil negatif pada pemeriksaan ini dapat berarti bahwa jarum biopsi tidak mengenai daerah keganasan sehingga biopsy eksisi tetap diperlukan untuk konfirmasi hasil negative tersebut (Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y., 2006).d. Terapi1. Terapi untuk Kelainan dan Penyakit Mammae JinakKista: investigasi awal dari massa yang terpalpasi adalah biopsi jarum, yang dapat mendiagnosis kista sejak awal. Sebuah 21-gauge needle dengan syringe 10 mL ditusukkan secara langsung ke massa, yang difiksasi dengan tangan yang tidak dominant. Volume dari kista tipikal adalah 5-10 mL, tapi dapat mencapai 75 mL atau lebih. Jika cairan yang teraspirasi tidak mengandung darah, makan dilakukan aspirasi hingga kering, lalu jarum ditarik, lalu dilakukan pemeriksaan sitologi. Setelah aspirasi, mammae dipalpasi lagi untuk menentukan adanya massa residual. Jika ada, dilakukan USG untuk menyingkirkan adanya kista persisten, dan dapat dilakukan reaspirasi. Bila masa solid, dilakukan pengambilang spesimen jaringan. Bila pada aspirasi ditemukan darah, makan diambil 2 mL untuk dilakukan pemeriksaan sitologi. Massa kemudian dilihat dengan USG dan adanya area solid pada dinding kista dilakukan biopsi jarum. Adanya darah biasanya dapat terlihat jelas, tetapi kista dengan cairan yang gelap perlu dilakukan occult blood test atau pemeriksaan mikroskopis untuk memastikan. Dua aturan kardinal dari aspirasi kista yang aman, yaitu (1) massa harus hilang secara komplit setelah aspirasi, (2) cairan harusnya tidak mengandung darah. Jika salah satu dari ketentuan tersebut tidak ditemukan, makan USG, biopsi jarum, dan mungkin biopsi eksisi direkomendasikan.Fibroadenoma: pengangkatan seluruh fibroadenoma telah dianjurkan terlepas dari usia pasien atau pertimbangan lainnya, fibroadenoma soliter pada wanita muda biasanya diangkat untuk menghilangkan kecemasan pasien. Walaupun begitu, kebanyakan fibroadenoma bersifat self-limitting dan banyak yang tidak terdiagnosis, sehingga pendekatan konservatif lebih digunakan. Pemeriksaan USG dan core-needle biopsy dapat memberikan diagnosis yang akurat. Kemudian, pasien dijelaskan mengenai hasil biopsi, dan eksisi fibroadenoma dapat dihindari.Sclerosing disorder: klinis dari sclerosing adenosis mirip dengan carcinoma. Oleh karena itu kelainan ini dapat disalahartikan sebagai carcinoma pada pemeriksaan fisik, mammography, dan pemeriksaan patologi makroskopis. Biopsi eksisi dan pemeriksaan histology seringkali diperlukan untuk menyingkirikan diagnosis carcinoma.Periductal mastitis: massa yang nyeri dibelakang areola mammae diaspirasi dengan 21-gauge needle yang melekat ke syringe 10 mL. Adanya cairan yang terambil dilakukan pemeriksaan sitologi dan untuk kultur digunaka medium transport yang sesuai untuk deteksi bakteri anaerob. Pasien diberi antibiotik mulai dari Metronidazol dan Dicloxacillin sambil menunggu hasil kultur. Kebanyakan kasus berrespon dengan baik, tetapi bila ditemukan pus, maka tindakan operatif harus dilakukan. Abses subareolar biasanya unilocular dan sering mengenai satu sistem duktus. USG preoperative dapat membantu menentukan daerah perluasannya. Ahli bedah dapat mengambil tindakan simple drainage (ada risiko problem berulang lagi) atau pembedahan definitive. Pada wanita child-bearing age, simple drainage lebih dipilih, tetapi bila ada infeksi anaerob, infeksi berulang sering terjadi. Abses berulang dengan fistula merupakan masalah yang sulit dan diterapi dengan fistulectomy atau major duct excision (tergantung keadaan). Bila abses periareolar yang terlokalisasi berulang pada daerah yang sama dan terbentuk fistula, tindakan yang lebih dipilih adalah fistulectomy. Di lain pihak, bila subareolar sepsis difus, lebih dari 1 segmen atau lebih dari 1 fistula, makan total duct excision lebih dipilih. Terapi antibiotik bermanfaat untuk infeksi berulang setalh eksisi fistulasi, dan dikonsumsi 2-4 minggu direkomendasikan sebelum total duct excision.Nipple inversion: lebih banyak wanita yang meminta koreksi dari congenital nipple inversion daripada nipple inversion sekunder dari duct ectasia. Walaupun biasanya hasilnya memuaskan, wanita yang melakukannya untuk alasan kosmetik harus selalu diberitahukan mengenai komplikasi operasi yaitu perubahan sensasi puting, nekrosis puting, dan fibrosis postoperative dengan retraksi puting. Oleh karena nipple inversion disebabkan oleh pemendekan duktus subareolar, pemisahan komplit dari duktus-duktus ini cukup untuk memberikan koreksi permanen dari kelainan ini.2. Terapi untuk carcinoma mammae Stadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah kuratif. Pengobatan pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya bersifat adjuvant. Untuk stadium I dan II pengobatannya adalah radikal mastectomy atau modified radikal mastectomy dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant.

Gambar 7. Macam-macam operasi carcinoma mammaeStadium IIIa terapinya adalah simple mastectomy dengan radiasi dan sitostatika adjuvant. Stadium IIIb dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika. Stadium IV pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan khemoterapi. Modified radical mastectomyKanker yang besar dan residual setelah adjuvant terapi (khususnya pada payudara yang kecil), kanker multisentris, dan pasien dengan komplikasi terapi radiasi merupakan indikasi dilakukannya operasi ini (Zollinger Atlas of Surgical Operation).Prosedur ini paling banyak digunakan, terdapat 2 bentuk prosedur yang biasa digunakan oleh para ahli bedah. Prosedur Patey dan modifikasi dari ScanlonM. pectoralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pectoralis minor dan kelenjar limfe level I, II dan III pada axilla diangkat. Scanlon memodifikasi prosedur Patey dengan memisahkan tetapi tidak mengangkat M. pectoralis minor, sehingga kelenjar limfe apical (level III) dapat diangkat dan saraf pectoral lateral dari otot mayor dipertahankan. Prosedur yang dibuat oleh AuchinclossBerbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau memisahkan M. Pectoralis minor. Modifikasi ini membatasi pengangkatan komplit dari kelenjar limfe paling atas, Auchincloss menerangkan bahwa hanya 2 % dari pasien yang memperoleh manfaat dengan adanya pengangkatan kelenjar limfe sampai level tertinggi. Ini yang membuat prosedur Auchincloss menjadi prosedur yang paling populer untuk Ca mammae di Amerika Serikat. Total MastectomyTotal mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy yang mencakup operasi pengangkatan seluruh mammae, axillary tail dan fascia pectoralis. Total mastectomy tidak mencakup diseksi axilla dan sering dikombinasi dengan terapi radiasi post operasi. Prosedur ini didasarkan pada teori bahwa KGB merupakan sumber suatu barrier terhadap sel-sel Ca mammae dan seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan bahwa terapi radiasi akan dapat menahan penyebaran sel-sel ganas sebagai akibat trauma operasi (Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y, 2006) Segmental MastectomyBerdasarkan cara operasinya, prosedur ini dibagi dalam 3 cara: Eksisi terbatas hanya mengangkat seluruh tumornya saja. Cara ini tidak dianjurkan untuk Ca mammae Eksisi seluruh tumor beserta jaringan mammae yang melekat pada tumor untuk meyakinkan batas jaringan bebas tumor. Eksisi seluruh tumor beserta seluruh quadrant mammae yang mengandung tumor dan kulit yang menutupinya (quadranectomy).Sebagian besar ahli bedah membatasi segmental mastectomy pada pasien-pasien dengan tumor yang kecil (