BAB I

PENDAHULUAN

TUMOR paru adalah salah satu jenis tumor yang sulit disembuhkan. Sesuai

namanya, tumor paru tumbuh di organ paru-paru. Tumor ini diakibatkan oleh sel yang

membelah dan tumbuh tak terkendali pada organ paru. Tumor paru jika dibiarkan dapat

berkembang menjadi kanker paru. Biasanya tumor ini berkembang di saluran napas atau

bagian alveolus. Meski demikian, tidak menutup kemungkinan tumor ini menyebar ke

seluruh tubuh jika sudah menjadi kanker paru stadium akut. Setiap tahun, terdapat lebih

dari 1,3 juta kasus kanker paru di seluruh dunia dengan angka kematian 1,1 juta setiap

tahunnya. Di Eropa, diperkirakan ada 381.500 kasus kanker paru pada 2004, dengan

angka kematian 342.000 atau 936 kematian setiap hari. Tumor paru ganas yang dapat

berubah menjadi kanker dibagi menjadi dua bagian besar. Pembagiannya adalah tumor

paru sel kecil dan tumor paru bukan sel kecil. Membedakan dua jenis tumor ini penting

dilakukan untuk mendapatkan pengobatan optimal.

Paru adalah organ tubuh yang berperan dalam sistem pernapasan (respirasi)

yaitu proses pengambilan oksigen (O2) dari udara bebas saat menarik napas, melalui

saluran napas (bronkus) dan sampai di dinding alveoli (kantong udara) O2 akan

ditransfer ke pembuluh darah yang di dalamnya mengalir antara lain sel sel darah merah

untuk dibawa ke sel-sel di berbagai organ tubuh lain sebagai energi dalam proses

metabolisme.

1

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. Definisi

Tumor (neoplasia) adalah massa / jaringan baru-abnormal yang terbentuk dalam tubuh,

mempunyai bentuk dan sifat yang berbeda dari sel / jaringan asalnya / sesungguhnya.

Keadaan ini disebabkan adanya pertumbuhan dan diferensiasi yang abnormal akibat

kerusakan gen pengaturnya.

Tumor dibagi dua :

1. Tumor jinak

2. Tumor ganas / kanker

Kanker paru merupakan abnormalitas dari sel-sel yang mengalami proliferasi

dalam paru atau merupakan keganasan pada jaringan paru.

Kanker paru-paru, seperti semua kanker-kanker, berakibat dari suatu kelainan

pada unit dasar kehidupan tubuh yaitu sel. Secara normal, tubuh memelihara suatu

sistim dari pemeriksaan-pemeriksaan (checks) dan keseimbangan-keseimbangan

(balances) pada pertumbuhan sel-sel sehingga sel-sel membelah untuk menghasilkan

sel-sel baru hanya jika diperlukan. Gangguan atau kekacauan dari sistim checks dan

balances ini pada pertumbuhan sel berakibat pada suatu pembelahan dan

perkembangbiakan sel-sel yang tidak terkontrol yang pada akhirnya membentuk suatu

massa yang dikenal sebagai suatu tumor.3

Tumor-tumor bisa menjadi jinak atau ganas; ketika kita berbicara "kanker", kita

merujuk pada tumor-tumor yang dipertimbangkan sebagai ganas. Tumor-tumor jinak

biasanya dapat diangkat dan tidak menyebar ke bagian-bagian lain tubuh. Tumor-tumor

ganas, pada sisi lain akan tumbuh secara agresif dan menyerang jaringan-jaringan lain

2

dari tubuh, mengizinkan masuknya sel-sel tumor kedalam aliran darah atau sistim

limfatik yang menyebar tumor ke tempat-tempat lain di tubuh. Proses penyebaran ini

disebut metastasis; area-area pertumbuhan tumor pada tempat-tempat yang berjarak

jauh disebut metastases. Karena kanker paru-paru cenderung untuk menyebar, atau

metastase, maka tidak aneh bila kanker paru merupakan kanker yang sangat

mengancam nyawa dan satu dari kanker-kanker yang paling sulit dirawat. Adapun

kanker paru-paru itu dapat menyebar ke organ mana saja didalam tubuh, organ-organ

tertentu — terutama kelenjar adrenal, hati, otak, dan tulang — adalah tempat-tempat

yang paling umum untuk kanker paru-paru menyebar.3

Menurut World Health Organization (WHO), kanker paru merupakan penyebab

kematian utama dalam kelompok kanker baik pada pria maupun wanita. Sebagian besar

kanker paru-paru berasal dari sel-sel di dalam paru-paru; tetapi kanker paru-paru bisa

juga berasal dari kanker di bagian tubuh lainnya yang menyebar ke paru-paru.3

Gambar 2: Adenokarsinoma Paru

3

2.2 Etiologi

Meskipun etiologi sebenarnya dari kanker paru belum diketahui, tetapi ada

beberapa faktor yang bertanggung jawab dalam peningkatan insiden kanker paru :

1. Merokok.

Merokok sudah tidak diragukan lagi merupakan faktor utama. Suatu hubungan

statistik yang defenitif telah ditegakkan antara perokok berat (lebih dari dua puluh

batang sehari) dari kanker paru (karsinoma bronkogenik). Perokok seperti ini

mempunyai kecenderung sepuluh kali lebih besar dari pada perokok ringan. Selanjutnya

orang perokok berat yang sebelumnya dan telah meninggalkan kebiasaannya akan

kembali ke pola resiko bukan perokok dalam waktu sekitar 10 tahun. Hidrokarbon

karsinogenik telah ditemukan dalam ter dari tembakau rokok yang jika dikenakan pada

kulit hewan, menimbulkan tumor.4

2. Iradiasi.

Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di Schneeberg dan

penambang radium di Joachimsthal (lebih dari 50 % meninggal akibat kanker paru)

berkaitan dengan adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon. Bahan ini diduga

merupakan agen etiologi operatif. 5

3. Kanker paru akibat kerja.

Terdapat insiden yang tinggi dari pekerja yang terpapar dengan karbonil nikel

(pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja pemecah hematite (paru – paru

hematite) dan orang – orang yang bekerja dengan asbestos dan dengan kromat juga

mengalami peningkatan insiden. 2

4. Polusi udara.

4

Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi

dari pada mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen

dari industri dan uap diesel dalam atmosfer di kota. 5

5. Genetik.

Terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru,

yakni : 5

a.Proto oncogen.

b.Tumor suppressor gene.

c.Gene encoding enzyme.

6. Diet.

Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium dan vitamin A

menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru. Pemberian Nutrisi dan supplement

dapat mengurang gejala yang disebabkan oleh kanker paru. Vitamin D dan Fe sangat

baik untuk diberikan oleh penderita penyakit kanker paru, Begitu pula dengan makanan

antioxidant seperti blueberri, cherri, dan buah tomat. 6,7

2.3 Patofisiologi

Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan

cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya

pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia ,hyperplasia dan displasia. Bila

lesi perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang

pleura, biasanya akan timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta

dan korpus vertebra. 8

Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar.

Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di

5

bagian distal. Gejala – gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu,

demam, dan dingin.Wheezing unilateral dapat terdengar pada auskultasi. 8

Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya

metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur – struktur

terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka. 8

2.4 Klasifikasi.

Berdasarkan level penyebarannya penyakit kanker paru-paru terbagi dalam dua kriteria:

1. Kanker paru primer

Memiliki 2 type utama, yaitu Small cell lung cancer (SCLC) dan Non-small cell

lung cancer (NSCLC). SCLC adalah jenis sell yang kecil-kecil (banyak) dimana

memiliki daya pertumbuhan yang sangat cepat hingga membesar. Biasanya disebut "oat

cell carcinomas" (karsinoma sel gandum). Type ini sangat erat kaitannya dengan

perokok, Penanganan cukup berespon baik melalui tindakan chemotherapy and

radiation therapy. Sedangkan NSCLC adalah merupakan pertumbuhan sell tunggal,

tetapi seringkali menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru. Misalnya Adenoma,

Hamartoma kondromatous dan Sarkoma. 7

2. Kanker paru sekunder

Merupakan penyakit kanker paru yang timbul sebagai dampak penyebaran kanker

dari bagian organ tubuh lainnya, yang paling sering adalah kanker payudara dan kanker

usus (perut). Kanker menyebar melalui darah, sistem limpa atau karena kedekatan

organ. 7

6

Gambar 3 : Kanker paru

Klasifikasi menurut WHO untuk Neoplasma Pleura dan Paru :

Karsinoma Bronkogenik.

a. Karsinoma epidermoid (skuamosa).

Kanker ini berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel termasuk

metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang, secara khas mendahului

timbulnya tumor. Terletak sentral sekitar hilus, dan menonjol kedalam bronki besar.

Diameter tumor jarang melampaui beberapa centimeter dan cenderung menyebar

langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada dan mediastinum. 9

b. Karsinoma sel kecil.

Biasanya terletak ditengah disekitar percabangan utama bronki.Tumor ini timbul

dari sel – sel Kulchitsky, komponen normal dari epitel bronkus. Terbentuk dari sel – sel

kecil dengan inti hiperkromatik pekat dan sitoplasma sedikit. Metastasis dini ke

mediastinum dan kelenjar limfe hilus, demikian pula dengan penyebaran hematogen ke

organ – organ distal. 9

7

c. Adenokarsinoma (termasuk karsinoma sel alveolar).

Memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat mengandung

mukus. Kebanyakan timbul di bagian perifer segmen bronkus dan kadang – kadang

dapat dikaitkan dengan jaringan parut local pada paru – paru dan fibrosis interstisial

kronik. Lesi seringkali meluas melalui pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan

secara klinis tetap tidak menunjukkan gejala – gejala sampai terjadinya metastasis yang

jauh. . 7

d. Karsinoma sel besar.

Merupakan sel – sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan

sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam – macam. Sel – sel ini cenderung

untuk timbul pada jaringan paru - paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran

ekstensif dan cepat ke tempat – tempat yang jauh. . 9

e. Gabungan adenokarsinoma dan epidermoid.

f. Lain – lain.

1). Tumor karsinoid (adenoma bronkus).

2). Tumor kelenjar bronchial.

3). Tumor papilaris dari epitel permukaan.

4). Tumor campuran dan Karsinosarkoma

5). Sarkoma

6). Tak terklasifikasi.

7). Mesotelioma.

8). Melanoma. 8

2.5 Manifestasi Klinis

8

Gejala-gejala kanker paru bervariasi tergantung dari dimana dan berapa luas

tersebarnya tumor. Tanda-tanda peringatan dari kanker paru tidak selalu hadir atau

mudah diidentifikasikan. Seseorang dengan kanker paru mungkin mempunyai macam-

macam dari gejala-gejala berikut:

Tidak ada gejala-gejala: Pada sampai dengan 25% dari orang-orang yang

mendapat kanker paru, kanker pertama kali ditemukan pada suatu x-ray dada dan CT

scan secara rutin sebagai suatu massa kecil yang terpencil kadangkala disebut suatu luka

coin (coin lesion). Pasien-pasien ini dengan massa-massa tunggal yang kecil seringkali

melaporkan tidak ada gejala-gejala kanker paru pada saat itu ditemukan. 9

Gejala-Gejala yang berhubungan dengan kanker: Pertumubuhan kanker dan

penyerangan (invasi) jaringan-jaringan paru dan lingkungan-lingkungannya mungkin

mengganggu pernapasan, menjurus pada gejala-gejala seperti batuk, sesak napas,

mencuit-cuit (wheezing), nyeri dada, dan batuk darah (hemoptysis). Jika kanker telah

menyerang syaraf-syaraf, contohnya, ia mungkin menyebabkan nyeri pundak yang

bergerak kebawah bagian luar lengan (disebut Pancoast's Syndrome) atau kelumpuhan

pita-pita suaru menjurus pada suara serak (parau). Penyerangan kerongkongan mungkin

menjurus pada kesulitan menelan (dysphagia). Jika suatu saluran udara yang besar

terhalangi, mengempisnya sebagian dari paru mungkin terjadi dan menyebabkan

infeksi-infeksi (abscesses, pneumonia) pada area yang terhalangi. 9

Gejala-Gejala yang berhubungan dengan metastasis: Kanker paru yang telah

menyebar ke tulang-tulang mungkin menghasilkan sakit yang sangat menyiksa pada

tempat-tempat tulang yang terlibat. Kanker yang telah menyebar ke otak mungkin

menyebabkan sejumlah gejala-gejala penyakit syaraf yang mungkin termasuk

9

penglihatan yang kabur, sakit kepala, serangan-serangan (seizures), atau gejala-gejala

stroke seperti kelemahan atau mati rasa pada bagian-bagian tubuh. 9

Gejala-Gejala Paraneoplastic: Kanker-kanker paru seringkali diiringi oleh apa

yang disebut paraneoplastic syndromes yang berakibat dari produksi unsur-unsur yang

menyerupai hormon oleh sel-sel tumor. Paraneoplastic syndromes terjadi paling umum

dengan SCLC namun mungkin terlihat dengan tipe tumor mana saja. Suatu

paraneoplastic syndrome yang umum yang dikaitkan dengan SCLC adalah produksi

dari suatu hormon yang disebut adrenocorticotrophic hormone (ACTH) oleh sel-sel

kanker, menjurus pada pengeluaran hormon kortisol yang berlebihan oleh kelenjar-

kelenjar adrenal (Cushing's syndrome). Sindrom paraneoplastik (paraneoplastic

syndrome) yang paling sering terlihat dengan NSCLC adalah produksi dari suatu unsur

serupa dengan hormon paratiroid, berakibat pada tingkat-tingkat kalsium yang

meningkat dalam aliran darah. 9

Gejala-Gejala Nonspesifik: Gejala-gejala nonspesifik yang terlihat dengan banyak

kanker-kanker termasuk kanker paru meliputi kehilangan berat badan, kelemahan, dan

kelelahan. Gejala-gejala psikologi seperti depresi dan perubahan-perubahan suasana hati

adalah juga umum. 9

10

STAGING KANKER PARU

Staging (penderajatan) untuk kanker paru berdasarkan tumor (T) dan penyebarannya

ke getah bening (N) dan organ lain (M). 10

a. Stage  kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK) terdiri dari :10

Stage terbatas (limited) jika hanya melibatkan satu sisi paru (hemitoraks)

Stage luas (extensived) jika sudah meluas dari satu hemitoraks atau menyebar

ke organ lain.

b. Stage kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) dibagi atas :10

Staging/Tingkat I A/B

Satu tumor ukuran kurang atau lebih dari 3 cm pada satu lobus paru

Staging/Tingkat II A/B

Satu tumor dalam lobus paru melekat ke dinding dada atau menyebar ke

kelenjar getah bening di dalam paru yang sama

Staging/Tingkat III A

Tumor yang menyebar ke kelenjar getah bening didalam area trakeal

memasuki dinding dada dan diaphragma

Staging/Tingkat III B

Tumor yang menyebar ke nodes getah bening pada lawan paru, atau di dalam

leher.

Staging/Tingkat IV

Tumor yang menyebar kebagian lain paru atau organ lain di luar paru.

11

STAGE10

 Stadium  TNM

Occult carcinoma

0

IA

IB

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IV

Tx  N0  M0

Tis  N0  M0

T1  N0  M0

T2  N0  M0

T1  N1  M0

T2  N1  M0, T3 N0  M0

T1  N2  M0, T2 N2  M0, T3  N1 M0, T3 N2  M0

Sebarang T  N3  M0, T4  sebarang N  M0

Sebarang T  sebarang N  M1

Kategori TNM untuk Kanker Paru :

T    :  Tumor Primer   

To    :  Tidak ada bukti ada tumor primer

Tx    : Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel

tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara

radiologis atau bronkoskopis.

Tis    :   Karsinoma in situ

T1    : Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh

jaringan

paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal

dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor sembarang

12

ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas

ke proksimal bronkus utama.

T2    :   Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut :

-    Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm

-   Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina, dapat

mengenai pleura visceral

-   Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif  yang meluas

ke daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.

T3    :   Tumor sembarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada

(termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor

dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina

atau tumor yang berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif

seluruh paru.

T4    :   Tumor sembarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung,

pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang

disertai dengan efusi pleura ganas atau tumor satelit nodul ipsilateral pada

lobus yang sama dengan tumor primer.

N    :   Kelenjar getah bening regional (KGB)10

Nx    :   Kelenjar getah bening regional tak dapat dinilai

No    :  Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening

N1    :  Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral,

termasuk perluasan tumor secara langsung

N2    :   Metastasis pada kelenjar getah bening mediatinum ipsilateral dan/atau KGB

subkarina

13

N3    :  Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB

skalenus/supraklavikula ipsilateral/kontralateral

M    :    Metastasis (anak sebar) jauh10

Mx    :   Metastasis tak dapat dinilai

Mo    :   Tak ditemukan metastasis jauh

M1    :    Ditemukan metastasis jauh. Nodul ipsilateral di luar lobus tumor primer

dianggap sebagai M1

2.6 Pemeriksaan Diagnostik

1. Radiologi.

Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang

mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta

penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu

Foto toraks PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone survey, USG

abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan

metastasis. 2

a. Foto toraks

Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor

dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi

yang ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga

dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikard dan metastasis

intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untuk menentukan N agak sulit ditentukan

dengan foto toraks saja .Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas

harus diikuti dengan pengosongan isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan

WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada tumor primer dapat diperlihatkan.

14

Keganasan harus difikirkan bila cairan bersifat produktif, dan/atau cairan

serohemoragik. 2

b.CT-Scan toraks

Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik

daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1

cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar

secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra

bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke

mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan,

keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena

pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi

kemungkinan metastasis intrapulmoner. 2

c. Pemeriksaan radiologik lain

Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampu

mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan

radiologik lain, misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala /

jaringan otak, bone scan dan/atau bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh

jaringan tulang tubuh. USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati,

kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut. 2

2. Pemeriksaan khusus

a. Bronkoskopi

Bronkoskopi adalah pemeriksaan dengan tujuan diagnostik sekaligus dapat

diandalkan untuk dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada

tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan

15

mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-

benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal

sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau

kerokan bronkus. 2

b. Biopsi aspirasi jarum

Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat

mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi

aspirasi jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif. 2

c. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)

TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam

1 bila tumor ada dikanan, akan memberikan informasi ganda, yakni didapat bahan untuk

sitologi dan informasi metastasis KGB subkarina atau paratrakeal. 2

d. Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)

Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik

maka biopsi paru lewat bronkus (TBLB) harus dilakukan. 2

e. Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB)

Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB dengan bantuan

flouroscopic angiography. Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral

dapat dilakukan TTB dengan tuntunan CTscan. 2

f. Biopsi lain

Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba

masa yang dapat terlihat superfisial. Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba

pembesaran KGB supraklavikula, leher atau aksila, apalagi bila diagnosis

sitologi/histologi tumor primer di paru belum diketahui. Biopsi Daniels dianjurkan bila

16

tidak jelas terlihat pembesaran KGB suparaklavikula dan cara lain tidak menghasilkan

informasi tentang jenis sel kanker. Punksi dan biopsi pleura harus dilakukan jika ada

efusi pleura. 2

g. Torakoskopi medik

Dengan tindakan ini massa tumor di bagaian perifer paru, pleura viseralis, pleura

parietal dan mediastinum dapat dilihat dan dibiopsi. 2

h. Sitologi sputum

Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah.

Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering

dan tehnik pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan

bantuan inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan.

Semua bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke

laboratorium Patologi Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa

cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan

alkohol absolut atau minimal alkohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalam

formalin 4%.2

3. Pemeriksaan invasif lain

Pada kasus-kasus yang rumit terkadang tindakan invasif seperti torakoskopi dan

tindakan bedah mediastinoskopi, torakoskopi, torakotomi eksplorasi dan biopsi paru

terbuka dibutuhkan agar diagnosis dapat ditegakkan. Tindakan ini merupakan pilihan

terakhir bila dari semua cara pemeriksaan yang telah dilakukan, diagnosis histologis /

patologis tidak dapat ditegakkan. Semua tindakan diagnosis untuk kanker paru

diarahkan agar dapat ditentukan : 2

1. Jenis histologis.

17

2. Derajat (staging).

3 . Tampilan (tingkat tampil, "performance status").

Sehingga jenis pengobatan dapat dipilih sesuai dengan kondisi penderita.

4. Pemeriksaan lain

a. Petanda Tumor

Petanda tumor yang telah ada, seperti CEA, Cyfra21-1, NSE dan lainya tidak

dapat digunakan untuk mendiagnosis tetapi masih digunakan evaluasi hasil

pengobatan.2

b. Pemeriksaan biologi molekuler

Pemeriksaan biologi molekuler telah semakin berkembang, cara paling

sederhana dapat menilai ekspresi beberapa gen atau produk gen yang terkait dengan

kanker paru, seperti protein p53, bcl2, dan lainnya. Manfaat utama dari pemeriksaan

biologi molekuler adalah menentukan prognosis penyakit. 2

2.7 Penatalaksanaan

Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (multi-modaliti

terapi). Kenyataanya pada saat pemilihan terapi, sering bukan hanya diharapkan pada

jenis histologis, derajat dan tampilan penderita saja tetapi juga kondisi non-medis

seperti fasilitas yang dimiliki rumah sakit dan ekonomi penderita juga merupakan faktor

yang amat menentukan.

Tujuan pengobatan kanker dapat berupa : 10

a. Kuratif, yaitu untuk memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka

harapan hidup klien.

b. Paliatif , untuk mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.

18

c. Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal, untuk mengurangi dampak fisis

maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga.

d. Suportif, untuk menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal seperti

pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri dan anti

infeksi.

Adapun penanganan Kanker paru yang dapat dilakukan adalah :

1. Pembedahan

Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk KPKBSK stadium I dan II.

Pembedahan juga merupakan bagian dari “combine modality therapy”, misalnya

kemoterapi neoadjuvan untuk KPBKSK stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada

kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma

vena kava superiror berat. 2

Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut

jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi.

Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk

lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas

sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksi sistematis,

serta diperiksa secara patologi anatomis. Hal penting lain yang penting dingat sebelum

melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransipenderita terhadap jenis tindakan

bedah yang akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedah dapat diukur dengan

nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari hasil analisis gas darah

(AGD). 2

Syarat untuk reseksi paru yaitu: 10

. Resiko ringan untuk Pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral baik, VEP1>60%

19

. Risiko sedang pneumonektomi, bilaKVP paru kontralateral > 35%, VEP1 > 60%

Tujuan pada pembedahan kanker paru sama seperti penyakit paru lain, untuk

mengangkat semua jaringan yang sakit sementara mempertahankan sebanyak mungkin

fungsi paru – paru yang tidak terkena kanker. Bentuk tindakan pembedahan berupa:11

a. Toraktomi eksplorasi.

Untuk mengkomfirmasi diagnosa tersangka penyakit paru atau toraks khususnya

karsinoma, untuk melakukan biopsy. 2,11

b. Pneumonektomi (pengangkatan paru).

Tindakan ini dilakukan jika pada karsinoma bronkogenik dengan lobektomi tidak

semua lesi bisa diangkat. 2,11

c. Lobektomi (pengangkatan lobus paru).

Tindakan ini dilakukan pada karsinoma bronkogenik yang terbatas pada satu

lobus, bronkiaktesis bleb atau bula emfisematosa; abses paru; infeksi jamur; tumor

jinak tuberkulosis. 2,11

d. Resesi segmental.

Merupakan pengangkatan satu atau lebih segmen paru.2,11

e. Resesi baji

Tindakan ini dilakukan pada keadaan tumor jinak dengan batas tegas, tumor metas

metik, atau penyakit peradangan yang terlokalisir. Merupakan pengangkatan dari

permukaan paru – paru berbentuk baji (potongan es). 2,11

f. Dekortikasi.

Merupakan pengangkatan bahan – bahan fibrin dari pleura viscelaris.2,11

20

2. Radiasi

Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan bisa

juga sebagai terapi adjuvant/ paliatif pada tumor dengan komplikasi, seperti mengurangi

efek obstruksi/ penekanan terhadap pembuluh darah/ bronkus. Pada terapi kuratif,

radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA.

Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif. 2,11

Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk

meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror, nyeri tulang

akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau otak. 2,11

Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK ditentukan beberapa faktor yaitu : 2

a. Staging penyakit

b. Status tampilan

c . Fungsi paru

Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui : 2

- Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan

- Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA)

Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 – 6000 cGy, dengan cara

pemberian 200 cGy/x, 5 hari perminggu. 2

Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah :2

1. Hb > 10 g%

2. Trombosit > 100.000/mm3

3 . Leukosit > 3000/dl

Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni :

1. PS < 70.

21

2. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan.

3. Fungsi paru buruk.

3. Kemoterapi

Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor, untuk

menangani pasien dengan tumor paru sel kecil atau dengan metastase luas serta untuk

melengkapi bedah atau terapi radiasi. Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus

kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan

(performance status) harus lebih dari 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala

WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat antikanker dalam

kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti

kanker dapat dilakukan. 2

Tabel 1 : Performance status menurut Karnofsky dan WHO

Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi adalah: 2

1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)

2. Respons obyektif satu obat antikanker sebesar 15%

3. Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO

4. Terapi harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada penilaian

terjadi tumor progresif.

22

Regimen untuk KPKBSK adalah : 2

1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)

2. PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid)

3. Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin

4. Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin

5 . Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin

Syarat standar yang harus dipenuhi sebelum kemoterapi adalah sebagai berikut:

1. Tampilan > 70-80, pada penderita dengan PS < 70 atau usia lanjut, dapat diberikan

obat antikanker dengan regimen tertentu dan/atau jadual tertentu.

2. Hb > 10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski Hb < 10 g%

tidak perlu tranfusi darah segera, cukup diberi terapi sesuai dengan penyebab

anemia.

3. Granulosit > 1500/mm3

4. Trombosit > 100.000/mm3

5. Fungsi hati baik

6 . Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70 ml/menit)

Dosis obat anti-kanker dapat dihitung berdasarkan ketentuan farmakologik

masing masing. Ada yang menggunakan rumus antara lain, mg/kg BB, mg/luas

permukaan tubuh (BSA), atau obat yang menggunakan rumusan AUC (area under the

curve) yang menggunakan CCT untuk rumusnya. 2

Luas permukaan tubuh (BSA) diukur dengan menggunakan parameter tinggi

badan dan berat badan, lalu dihitung dengan menggunakan rumus atau alat pengukur

khusus (nomogram yang berbentuk mistar). 2

23

Untuk obat anti-kanker yang mengunakan AUC ( misal AUC 5), maka dosis

dihitung denganmenggunakan rumus atau nnenggunakan nomogram. 2

Dosis (mg) = (target AUC) x ( GFR + 25) Nilai GFR atau gromenular filtration

rate dihitung dari kadar kreatinin dan ureum darah penderita. 2

Umumnya kemoterapi diberikan sampai 6 siklus/sekuen, bila penderita

menunjukkan respons yang memadai. Evaluasi respons terapi dilakukan dengan melihat

perubahan ukuran tumor pada foto toraks PA setelah pemberian (siklus) kemoterapi ke-

2 dan kalau memungkinkan menggunakan CT-Scan toraks setelah 4 kali pemberian.

Evaluasi dilakukan terhadap : 2

- Respons subyektif yaitu penurunan keluhan awal

- Respons semisubyektif yaitu perbaikan tampilan, bertambahnya berat badan

- Respons obyektif

- Efek samping obat atau toksisiti.

Respons obyektif,dibagi atas 4 golongan dengan ketentuan: 2

1. Respons komplit (complete response , CR) : bila pada evaluasi tumor hilang 100%

dan keadan ini menetap lebih dari 4 minggu.

2. Respons sebagian (partial response, PR) : bila pengurangan ukuran tumor > 50%

tetapi < 100%.

3. Menetap {stable disease, SD) : bila ukuran tumor tidak berubah atau mengecil > 25%

tetapi < 50%.

4. Tumor progresif (progresive disease, PD) : bila terjadi penambahan ukuran tumor >

25% atau muncul tumor/lesi baru di paru atau di tempat lain .

Satu alternatif pada kemoterapi standar adalah obat erlotinib (Tarceva) yang

mungkin digunakan pada pasien-pasien dengan NSCLC yang tidak lagi merespon pada

24

kemoterapi. Ia adalah apa yang disebut obat yang ditargetkan (targeted drug), suau obat

yang lebih secara spesifik ditargetkan/ditujukan pada sel-sel kanker, berakibat pada

kerusakan yang lebih sedikit pada sel-sel normal. Erlotinib menargetkan suatu protein

yang disebut epidermal growth factor receptor (EGFR) yang membantu sel-sel untuk

membelah. Protein ini ditemukan pada tingkat-tingkat yang tingginya abnormal pada

permukaan beberapa tipe-tipe sel-sel kanker, termasuk banyak kasus-kasus dari non-

small cell lung cancer (NSCLC). Erlotinib diminum dalam bentuk pil. 12

Usaha-usaha lain pada terapi yang ditargetkan termasuk obat-obat yang dikenal

sebagai obat-obat antiangiogenesis, yang menghalangi perkembangan dari pembuluh-

pembuluh darah baru dalam suatu tumor. Obat antiangiogenic bevacizumab (Avastin)

telah ditemukan baru-baru ini untuk memperpanjang kelangsungan hidup pada kanker

paru yang telah lanjut ketika ia ditambahkan pada cara kemoterapi standar.

Bevacizumab diberikan melalui urat nadi setiap dua sampai tiga minggu.

Bagaimanapun, karena obat ini mungkin menyebabkan perdarahan, ia tidak cocok

digunakan pada pasien-pasien yang batuk darah, jika kanker paru telah menyebar ke

otak, atau pada orang-orang yang sedang menerima terapi pencegah pembekuan darah

(anticoagulation therapy, obat-obat pengencer darah). Bevacizumab juga tidak

digunakan pada kasus-kasus dari squamous cell cancer, karena ia menjurus pada

perdarahan dari kanker paru tipe ini. 12

4. Photodynamic therapy (PDT)

Satu terapi yang lebih baru yang digunakan untuk beberapa tipe dan tingkatan

dari kanker paru (begitu juga beberapa kanker-kanker lain) adalah photodynamic

therapy. Pada perawatan photodynamic, suatu unsur photosynthesizing (seperti suatu

porphyrin, suatu unsur yang terjadi secara alami di tubuh) disuntikkan kedalam aliran

25

darah beberapa jam sebelum operasi. Selama waktu ini, unsur ini menempatkan dirinya

secara selektif pada sel-sel yang tumbuh dengan cepat seperti sel-sel kanker. Suatu

prosedur kemudian mengikutinya dimana dokter menggunakan suatu sinar dengan

panjang gelombang tertentu melalui suatu tongkat yang dipegang tangan langsung ke

tempat dari kanker dan jaringan-jaringan sekitarnya. Energi dari sinar mengaktifkan

unsur photosensitizing, menyebabkan produksi dari suatu racun yang menghancurkan

sel-sel tumor. PDT mempunyai keuntungan-keuntungan yang mana ia dapat secara tepat

mengenai sasaran dari lokasi kanker, lebih tidak invasif daripada operasi, dan dapat

diulang pada tempat yang sama jika diperlukan. Kelemahan-kelemahan dari PDT adalah

bahwa ia hanya bermanfaat dalam merawat kanker-kanker yang dapat dicapai dengan

suatu sumber sinar dan tidak cocok untuk perawatan kanker-kanker yang luas/ekstensif.

Penelitian sedang berlangsung untuk lebih jauh menentukan keefektivitasan PDT pada

kanker paru. 12

26

BAB III

GAMBARAN RADIOLOGI PADA TUMOR PARU

3.1. Foto Toraks

Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor

dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi

yang ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga

dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikard dan metastasis

intrapulmoner.

Gambar 3.1.1 Wanita 55 tahun perempuan

dengan sesak. Foto toraks menunjukkan

melebar mediastinum khususnya di sebelah

kanan dengan berkurangnya vaskularisasi

paru-paru kanan.

Gambar 3.1.2 .Kepadatan Retrocardiac

meningkat karena runtuhnya lobus kiri bawah

dengan perpindahan inferomedial dari hilus.

27

Gambar 3.1.3.Seorang wanita usia 50 tahun dengan karsinoma sel skuamosa tidak teratur adanya kavitasi lobus atas kanan (panah).

Gambar 3.1.4. a.). Inspirasi dengan vaskularisasi asimetris. b) konfirmasi udara ekspirasi menjebak film karena tumor karsinoid di bronkus kiri.

28

3.2. CT-Scan

Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik

daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1

cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar

secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra

bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke

mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala.

Gambar 3.2.1. computed tomography

kontras menunjukkan massa mediastinum

menyerang arteri sentral paru kanan.

karsinoma sel kecil dikonfirmasi di biopsi

perkutan.

Gambar 3.2.2.CT-scan menuggunakan Kontras materi-scan menunjukkan massa heterogen dari lobus kanan bawah dengan bidang atenuasi rendah.

29

Gambar 3.2.3. Kontras CT menunjukkan

massa perifer pada lobus kiri bawah. Sebuah

efusi pleura kecil juga dicatat.

Gambar 3.2.4.Papillomatosis paru anak laki-laki 14 tahun dengan batuk dan hemoptysis. (A) CT scan melalui lobus atas (windowing paru-paru) menunjukkan trakea benjolan kecil (panah) merupakan papilloma trakea. (B) CT scan melalui dada bagian bawah menunjukkan beberapa kavitasi nodul paru, beberapa dengan tingkat udara-cairan, yang mewakili papillomatosis paru.

Gambar 3.2.5.Computed tomography scan

metastase otak ditandai dengan edema

meningkatkan dan efek massa.

30

3.3. MRI

MRI lebih akurat daripada CT dalam memisahkan tahap IIIa tumor dan IIIB

pada pasien tertentu karena kemampuan mereka untuk mendeteksi invasi struktur

mediastinum utama. MRI memiliki keunggulan dibandingkan dengan CT antara lain

kontras jaringan lunak yang lebih baik, kemampuan pencitraan multiplanar dan karena

itu berguna dan tumor sulkus superior, penilaian dari jendela aortopulmonary dan blok

jantung yang memungkinkan sangat baik penggambaran dari jantung dan pembuluh

darah utama dan menghapus artefak Pulse

Gambar 3.3.1. Potongan koronal Magnetic

Resonance Imaging menunjukkan adanya infiltrasi

adenokarsinoma ke aortopulmonary pada seorang

laki-laki muda. hilangnya plak lemak terhadap aorta

(panah) dan invasi ke arteri pulmonary (panah).

Gambar 3.3.2. a) Penurunan massa mediastinum bronkus lobus kiri bawah dan menyerang atrium kiri. b) saluran pernapasan bagian distal diisi dengan cairan (panah) terlihat di bagian bawah runtuh karena tumor proksimal.

31

3.4. Biopsi Aspirasi Jarum

Biopsi ini berguna dalam menentukan jenis sel dalam penyakit bisa dioperasi

untuk memandu terapi lebih lanjut dan sangat penting untuk mengidentifikasi adanya

metastasis jauh. Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya

karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya

dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering

memberikan hasil negatif.Biopsi Jarum biasanya dilakukan dengan salah satu panduan

CT atau USG. panduan biopsi CT memakan waktu lebih lama dan analgesia sistemik

dan jaga sedasi mungkin diperlukan untuk menjaga kepatuhan pasien.

Gambar 3.4.1.Fleksibilitas dari biopsi jarum transthoracic dengan ujung jarum di

massa pada gamaba a) dari mediastinum (catatan pendekatan lebih aman) dan b) nodul

soliter perifer.

32

Gambar 3.4.2. Atenuasi rendah pada massa adrenal (panah) dengan normal pada

adrenal kanan (panah terbuka) di biopsi, b) menegaskan adanya metastasis.

3.5. Bronkoskopi

Bronkoskopi adalah pemeriksaan dengan tujuan diagnostik sekaligus dapat

diandalkan untuk dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada

tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan

mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-

benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal

sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau

kerokan bronkus. 2

Gambar 3.5.1.Pada pemeriksaan bronkoskopis terkesan stenosis kompresi pada 1/3

distal trakea, bronkus utama kanan dan lobus atas kanan.

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton Arthur C, Hall Jhon E., 1997. Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. EGC Jakarta.

Hal. 1159, 1161, 1171 – 1173

2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003. Kanker Paru Pedoman Diagnosis dan

Penatalaksanaan Di Indonesia. Jakarta.

3. Landis SH, Mliiray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer 1998. Ca Cancer J Clin 1998;

48:6-29.

4. Baron DN. Kapita Selekta Patologi Klinik, EGC, Jakarta, 1995: 227

5. Stover DE. Women, smoking and lung cancer. Chest 1998; 113:1-2.

6. Scottish Intercollegiate Guidelines network. Management of patients with lung

cancer. A national clinical guidelines. SIGN, Eidenburg, 2005.

7. Jusuf A, Harryanto A, Syahruddin E, Endardjo S, Mudjiantoro S, Sutandio N.

Kanker paru jenis   karsinoma bukan sel kecil . Pedoman nasional untuk diagnosis

dan penatalaksanaan di Indonesia 2005. PDPI dan POI, Jakarta, 2005.

8. Price S.A, Wilson L.M., 1995. Patofisiologi. Buku 2. Edisi 4. EGC Jakarta. Hal.

1049 – 1051

9. National Collaborating Center for Acute Care. Lung cancer: The diagnosis and

treatment of lung cancer. Clinical Effectiveness Unit, London, 2005.

10. Suyono, Slamet, (2001), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3, Balai

Penerbit FKUI,Jakarta.

11. Travis, WD, Travis LB, Devesa SS (January 1995). "Lung cancer". Cancer 75

(Suppl. 1): 191–202.

12. Practice Guidelines in Oncology Non-small Cell Lung Cancer. Version 1.2002.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN). 2002.

34