TINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiTumor adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif dimana sel-selnya tidak pernah menjadi dewasa. Tumor tulang primer merupakan tumor tulang dimana sel tumornya berasal dari sel-sel yang membentuk jaringan tulang, sedangkan tumor tulang sekunder adalah anak sebar tumor ganas organ non tulang yang bermetastasis ke tulang (Chansky, 2014). Tumor tulang sekunder merupakan jenis tumor tulang ganas yang sering didapat. Kemungkinan tumor tulang merupakan tumor metastatik yang harus selalu difikirkan, pada penderita yang berusia lanjut. Pada wanita, kanker primer di payudara adalah tempat mula yang paling sering untuk dapat bermetastasis ke tulang. Sedangkan, pada pria, kanker prostat dan paru menyumbang 80% yang kemudian bermetastasis ke tulang. Sisa 20% tempat keganasan primer yang bermetastasis ke tulang di antaranya adalah keganasan di ginjal, usus, dan tiroid (Chansky, 2014).

B. Etiologi dan PatofisiologiTulang merupakan organ ketiga yang paling sering diserang oleh penyakit metastatik. Kanker yang paling sering menyebar ke tulang adalah kanker payudara, paru, prostat, tiroid, usus, dan ginjal. Tulang yang biasanya terkena adalah tulang belakang, tulang rusuk (iga), dan tulang pelvis; tulang-tulang distal (ujung tubuh) jarang terkena (Chansky, 2014; Corwin, 2000).Pada tahun 1995, Mundy dan Yoneda menemukan dan menggambarkan kejadian secara seluler yang berperan dalam proses metastasis, termasuk di antaranya penempelan sel tumor pada membran basal, produksi enzim proteolitik oleh sel tumor (seperti metalloproteinase, enzim-enzim yang dapat merusak membran basal), dan migrasi sel tumor melalui membran basal ke jaringan sekitar, terutama jaringan arteri (Mundy dan Yoneda dalam Chansky, 2014).Sel tumor dari tempat primer dapat melalui neovaskularisasi atau melalui migrasi ke pembuluh darah terdekat, kemudan menempel pada membran basal dinding pembuluh darah dan memproduksi enzim proteolitik yang dapat merusak membran basal (Quattrocchi, 2007).Sel tumor kemudian bermigrasi melalui membran basal yang sudah dirusak dan mengalir ke dalam aliran darah. Proses bagaimana sel tumor dapat menempel dan menyerang ke organ lain masih belum jelas sepenuhnya, salah satu teorinya adalah dengan kolagen tipe I yang merupakan produk dari resorpsi tulang yang menjadi faktor kemotaktik yang menarik sel tumor ke tulang. Faktor kemotaktik ini menstimulasi aktivitas osteoklas, menyebabkan resorpsi tulang dan kemudan pembentukan kantong-kantong atau lubang-lubang di tulang tempat sel tumor tumbuh (Mundy dan Yoneda dalam Chansky, 2014). Substansi lain yang berpengaruh pada proses resorpsi tulang adalah hormon paratiroid-related peptide (PTHrP). Substansi ini diekspresikan oleh sel karsinoma payudara dan paru yang merupakan stimulan poten osteoklas (Guise, 1996).Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal. Pada proses osteoblastik, karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat tempat lesi terjadi, sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif (Mundy dan Yoneda dalam Chansky, 2014).

C. Klasifikasi1) Lesi tulang metastatik dibagi menjadi 3 kelompok (Chansky, 2014) : a) Lesi osteolitik b) Lesi osteoblastik c) Lesi campuran Lesi osteolitik paling sering ditemukan pada proses destruktif (penghancuran tulang). Lesi osteoblastik terjadi akibat pertumbuhan tulang baru yang dirangsang oleh tumor. Secara mikroskopis, sebagian besar tumor tulang metastatik merupakan lesi campuran. 2) Neoplasma Stimulating Lesions (Chansky, 2014)a) Simple bone cyst Simple Bone Cyst atau Unicameral Bone Cyst merupakan lesi di dalam tulang yang berisi cairan kuning-jernih dan dibatasi atau dilapisi oleh jaringan fibrosa. Kista ini bersifat jinak dan membesar sejalan dengan pertumbuhan tulang tempat kista ini berada kemudian menjadi inaktif atau memasuki periode laten ketika tulang sudah matur. Pada awalnya, kista ini berada di lempeng epifisis, kemudian seiring pertumbuhan tulang, kista ini akan bergeser ke arah metafisis dan terus berkembang seiring pertumbuhan tulang (Allington. 2012).Jenis tulang panjang yang bisa didapati kista ini yaitu :a. Proksimal humerus (50%)b. Proksimal femur (40%)c. Proksimal tibiaKista ini dapat diklasifikasikan menjadi (Allington. 2012):a. Kista aktif1) Biasanya terjadi pada usia kurang dari 10 tahun2) Letak kista melekat pada lempeng epifisis dan meluas sampai ke metafisis3) Tulang mungkin akan sedikit meluas dengan lapisan kortikal4) Kista akan terus membesar selama pengamatan5) Dapat menyebabkan fraktur patologisb. Kista pasif1) Biasanya terjadi pada usia lebih dari 12 tahun2) Ukuran kista tidak meluas3) Tidak melekat pada lapisan epifisis (berjarak 1-2 cm)4) Dinding tulang lebih tebal daripada kista aktif5) Dapat menunjukkan gambaran penyembuhan atau osifikasi6) Jarang menyebabkan fraktur patologisb) Aneurysmal bone cystAneurysmal bone cyst merupakan lesi non neoplastik yang progresif, berupa ruang berisi darah yang mengandung tulang atau osteoid dan osteoklas dan dipisahkan oleh septa jaringan ikat. Lesi berkembang di daerah metafisis pada tulang panjang (humerus, femur, tibia), tulang panggul (pelvis) dan vertebra. Etiologinya sampai saat ini belum diketahui. Dapat terjadi secara primer maupun sekunder (Schepper, 1989).

D. Gambaran klinis1. Nyeri gerak sendi pada sendi tulang terkait. Nyeri gerak ini muncul apabila sudah terjadi fraktur pada tulang yang dihinggapi. Keluhan lain yang menyertai adalah adanya gerak terbatas dan bunyi tulang apabila digerakkan. 2. Rasa sakit yang dapat diakibatkan oleh fraktur patologis. Dalam beberapa keadaan justru lesi metastatik ditulang yang terlebih dulu ditemukan dan didiagnosis, dimana hasil pemeriksaan mikroskopik menunjukkan suatu jenis neoplasma tulang metastatik yang kadang-kadang jaringan asalnya sulit ditentukan, sehingga harus dicari dengan cermat lokasi daripada tumor primernya3. Bengkak atau benjolan mungkin dirasakan pada regio tubuh tempat tulang yang dihinggapi oleh kista. Benjolan akan teraba keras dan mungkin terasa nyeri.4. Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena. 5. Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat badan menurun dan malaise.6. Hal yang harus diperhatikan di antaranya adalah: menentukan defek tulang yang terjadi, memprediksi kemungkinan fraktur, dan pencegahan terjadinya impending fraktur atau fraktur patologis.

E. RadiologiPada umumnya tumor metastatik akan mengakibatkan gambaran osteolitik, sedang pada metastase Ca prostat nampak gambaran osteoblatik/osteosklerosis. Kadar Calsium meninggi karena terjadi pelepasan kalsium ke dalam darah akibat proses resorpsi osteoblastik pada tulang-tulang. Adanya pembentukan tulang reaktif ditandai oleh kadar fosfatase alkali yang meningkat. Pada metastase Ca prostat, kadar fosfatase asam meninggi (Chansky, 2014).Gambar. Lateral view os femur pada pasien (70 tahun) dengan carsinoma prostat metastatik ke tulang, penyebab tersering metastatik osteoblastic pada pria.Gambar. Fraktur patologis. Gambaran radiologis fraktur displaced lesi osteolitik pada 1/3 distal os femur pada wanita (70 tahun) dengan carsinoma paru.

Gambar. Fraktur patologis. Gambaran radiologis fraktur lesi osteolitik pada distal os femur pada wanita (51 tahun) dengan Ca payudara.

F. Terapi Terapi bersifat paliatif, karena penderita sudah berada dalam stadium lanjut. Tujuan utamanya adalah untuk meringankan nyeri, meningkatkan kualitas hidup, dapat beraktivitas, lebih dapat atau mampu mengurus dirinya sendiri, memperpanjang rasa dari bebas nyeri, dan jika memungkinkan dapat memperpanjang kebertahanannya (Perez, 2012).Terapi ditujukan pada jenis karsinoma primernya yang dapat berupa radioterapi, kemoterapi ataupun hormon terapi. Terapi dari segi bedah adalah terhadap fraktur patologis yang mungkinmemerlukan fiksasi secara eksternal atau internal, agar penderita dapat diimobilisasi tanpa merasa kesakitan. Bila perlu dapat dilakukan fiksasi internal terhadap tulang-tulang ekstremitas sebelum tulang tersebut mengalami fraktur, jadi baru diperkirakan akan fraktur bila proses pada tulang dibiarkan berjalan terus (impending fracture) (Perez, 2014).Terapi radiasi merupakan cara yang sangat efektif untuk pasien dengan tumor tulaang sekunder. Radioterapi dapat meringankan rasa nyeri (penuh pada 50% pasien, dan meringankan rasa nyeri sebagian pada 30% s.d. 40% pasien. Onset untuk perasaan meringankan nyeri dapat bermula dari beberapa hari sampai 4 minggu dan dapat bertahan antara 3 sampai 6 bulan yang bergantung pada dosis radiografi yang diberikan (Harding, 2014).Kemoterapi merupakan jalan terapi efektif selain radioterapi. Sekitar 25% sampai dengan 50% pasien akan mengalami penurunan rasa nyeri, terutama pada pasien dengan tumor primer di payudara (doxorubicin dan txanes) dan prostat (taxanes, docetaxel+prednison, docetaxel+estramustin) (Perez, 2012).Terapi hormonal juga merupakan salah satu terapi yang efektif untuk tumor primer di payudara dan prostat. Beberapa terapi hormonal untuk tumor primer di payudara: Tamoxifen, anastrozol, letrozol, exemestane; dan untuk tumor primer di prostat: LHRH agonis, non-steroid antiandrogen (Perez, 2012).

DAFTAR PUSTAKA

Allington, Nanni. 2012. Wheeless Textbook of Orthopaedics : Simple Bone Cyst (Unicameral). Diunduh dari http://www.wheelessonline.com/ortho/ simple_bone_cyst_unicameral. Tanggal 17 Maret 2014

Allington, Nanni. 2013. Wheeless Textbook of Orthopaedics : Aneurysmal Bone Cyst (Unicameral). Diunduh dari http://www.wheelessonline.com/ortho /simple_bone_cyst_unicameral. Tanggal 17 Maret 2014

Chansky, Howard. 2014. Metastatic Bone Disease. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1253331-workup

Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC

Guise TA, Yin JJ, Taylor SD, Kumagai Y, Dallas M, Boyce BF, et al. Evidence for a causal role of parathyroid hormone-related protein in the pathogenesis of human breast cancer-mediated osteolysis. J Clin Invest. Oct 1 1996;98(7):1544-9.

Harding A. Repeat radiation helps ease pain of bone metastases. Medscape Medical News [serial online]. January 7, 2014;Accessed January 26, 2014.

Perez, Carloz. 2012. Other Options for the Palliation of Pain Secondary to Bone Metastases. Diunduh dari http://www.medscape.org/viewarticle/551143 tanggal 17 Maret 2014.

Quattrocchi CC, Piciucchi S, Sammarra M, et al. Bone metastases in breast cancer: higher prevalence of osteosclerotic lesions. Radiol Med (Torino). Oct 2007;112(7):1049-59.

Schepper, D. and H.R.M. Degryse. 1989. Aneurysmal Bone Cyst. Springer.

1