SKENARIO

Tn A, 45 tahun ( laki-laki 7-12 x lebih banyak terkenan abses hepatis dari pada wanita,rentan umur 18-50 tahun), datang ke poliklinik dengan keluhan utama nyeri di RUQ sejak 1 minggu ini.(pikirkan penyakit pada organ di RUQ)(Hepar(hepatitis/amubiasis),kandung empedu(kolesistitis)Nyeri bersifat kontinu dan terasa makin lama makin bertambah hebat, sehingga bila berjalan, ia harusmembungkuk- kan badan sambil memegang bagian perut yang terasa nyeri itu.( GK khas pada abses hepatis ) .Nyeri terasa menjalar ke bahu kanan.(reffered pain dari liver sudah mengiritasi ke diafragma) Nyeri disertai febris continua(bisa infeksi virus,bakteri,parasit), kadang disertai menggigil.(respon inflamasi.menginggil berarti panas tinggi)

RPD : 2 - 3 tahun yang lalu, Tn A pernah mengalami gangguan BAB berupa mencret sedikit-sedikit disertai lendir dan darah selama 5 - 7hari dengan frekuensi kira-kira 6 x/hari, disertai mules, tenesmus ad regio ani. (dysentery amoeba)Tn.A berobat ke Puskesmas dan memperoleh obat untuk pemakaian 3 minggu lamanya, tapi ia hanya minum obat selama 2 hari saja.(factor pencetus)Saat ini, BAB dalam batas normal (tidak diare). RPK : tidak ada yang menderita keluhan yang sama. BAKdalam batas normal. Ia tidak merasa ada penurunan berat badan.(DD keganasan)

Pemeriksaan fisik :Kesadaran : compos mentis, kooperatif, Tinggi Badan 170 cm ,Berat Badan 67 kg (BMI : Over weight 23,1)Keadaan umum : tampak kesakitan [ letak paksa (+) ]Tanda vital : Tensi 110/70 mmHg, Nadi 100x/ menit, reguler ekual, isi cukup , Suhu 390C(Khas Abses Hepatis pabas 39-40),Respirasi 24x/menit, dangkal.(diafragma kanan terdesak hepar)

Kepala : mata conjunctiva agak pucat(anemis), sclera tidak ikterik(DD hepatitis)Leher : tidak ada kelainan

Toraks : batas paru / hepar ICS IV, liver dullness (+) (Hepatomegali harusya ICS V), VBS [+], suara pernafasantambahan -/-

Abdomen : datar, lembut, Hepar teraba 3-4 cm di bawah arcus costalis, 2-3 cm di bawahProcessus(hepatomegali)xiphoideus, liver-span 15-16 cm,nyeri tekan (+), tepi tajam, konsistensi kenyal,permukaan rata (inflamasi akut) , Fist percussion test (+) (khas u/abses hepatis) dan Ludwigs sign (+)

Ekstremitas : oedem pretibial -/-

Hasil pemeriksaan laboratorik :

Hb 10,2 gr /dL ,(13-18) sedikit anemiaLekosit 13.500/mm3 LeukositosisLaju endapan darah 50 mm/ jam Ada inflamasiHitung Jenis : 1 / 1 / 7 / 80 / 9 / 2. B/E/NB/NS/L/M (0-1/1-6/2-6/40-75/20-45/2-10) shift to the left infeksi akut.Neutrositosis,LimfopeniaSGPT 40 IU/L, (5-45) batas atas SGOT 50 IU/L,(5-40) meningkat sedikit (menyingkirkan hepatitis,kemungkinan amobiasis naiknya tidak terlalu tinggi)Bilirubin total 1.0 mg/ dL. (0.3-1.2) batas atas Urine: dalam batas normal Faeces : dalam batas normal

DD : Abses Hepatis ec suspek AmoebaAbses Hepatis ec Piogenik HCC (Hepatocellular Carcinoma)

DK :Suspek Abses Hepatis ec Amoeba

Usul Pemeriksaan1. Seramoeba u/ Diagnostik pasti kausa2. USG Hepar u/ mengetahui tingkat keparahan dan letak abses3. CT-scan bila perlu ( tidak jelas pda usg)4. X-ray photo thoraks AP/Supine u/mengetahui komplikasi

Penatalaksanaan1. Rawat inap di RS2. Diit lunak+ minumair cukup3. Pasang infus Ringer Laktat 2lt/24 jam4. Metronidazole 3 x 500mg/hari sampai 7 hari ; Paramomycin 25-35 mg/kgBB / 3 dosis sampai 5-10 hari5. Parasetamol bila perlu6. Konsul SpPD/ USG u/aspirasi abses7. Instilasi bekas ruang abses dengan metronidazoleKomplikasi

1. Perforasi abses diikuti peritonitis2. Pleuropulmonary amoebiasisPrognosis

Quo ad vitam : bonamQuo ad sanationam : bonamQuo ad functionam : bonam

Abses Hepatis ( Liver Abscess)

Hepar merupakan organ intraabdominal yang mempunyai kemungkinan mengalami pembentukan abses. Abses hati meliputi 48% kasus abses visceraAbses Hepatis dapat ditemukan tunggal/soliter maupun lebih dari 1 (multiple) ,sebagai akibat penyebaran pathogen secara hematogen atau sebagai akibat penyebaran dari infeksi local di dalam cavitas peritonialis.Pada masa lalu pernah dilaporkan apendisitis perforasi merupakan jalan terjadinya abses hati.Saat ini perlu dipertimbangkan juga penyakit pada system bilier

Keluhan yang paling sering terjadi pada abses hepatis adalah febris bahkan kasus FUO (fever of unknown origin) pada lansia harus dipertimbangkan kemungkinan penyakit ini. Nyeri pada RUQ dapat bersifat nyeri spontan ,nyeri tekan, atau nyeri lepas. Gejala nonspesifik lainnya seperti menggigil,anorexia,BB menurun ,nausea,vomitus, dapat juga ditemukan. Pemeriksaan laboratorium yang paling menonjol adalah peningkatan kadar ALP pada 70% kasus abses hati. Serum bilirubin meningkat pada 50% pasien ,SGPT meningkat 48%,Lekositosis 70%,anemia normokrom normositer pada 50%. Bakteriemia terjadi pada 1/3 pasien . Pada pemeriksaan radiografi dapat tampak peninggian hemidiafragma kanan,kadang-kadang ditemukan infiltrat di basal paru atau pleura effusi kanan terutama apabila abses besar dan terletak subdiafragmatika. Mikroorganisme yang berasa dari suatu abses hati bervariasi sesuai dengan etiologi pada infeksi hati yang berasal dari biliary tree,didapatkan enteric gram negative aerobic bacilli dan enterococci sedangkan yang berasal dari daerah pelvis dan intraperitoneal ,didapatkan flora campuran spesies aerob dan anaerob. Kuman lainnya S.aureus atau spesies Streptoccoccus ( abses hepatis piogenik).Pada USG lebih sering didapatkan multilocular abses sedangkan pada abses hepatis amoebik biasanya soliter terutama pada lobus kanan posterior disertai Ludwigs Sign (+). Abses hati dapat juga disebabkan oleh Candida terjadi fungiemia pada penderita yang menerima kemoterapi.Abses hepatis amoebik cukup sering diketemukan terutama pada penderita amoebiasis usus yang pengobatannya tidak tuntas. Test seramoeba memberikan hasil (+) lebih dari 95 % kasus, hasil (-) dapat menyingkirkan diagnosis.Terapi pada abses hepatis piogenik menggunakan broad-spectrum antibiotic yang sesuai dengan terapi pada sepsis intraabdominal dan secondary bacterial peritonitis.Antara lain golongan Penicilin/beta lactamase inhibitor, misalnya ticarcillin / clavulanate atau cefoxitin. Bila pasien membutuhkan perawatan rumah sakit dipilih Imipenem 4 x 500 mg atau Meropenem 3x1 gr IV atau kombinasi terapi ampisilin + metronidazole + ciprofloxacin. Pada abses hati amoebik pilihan utamanya adalah metronidazole parenteral.

Diagnosis Banding nyeri RUQ :1. Abses hepatis amoeba2. Abses hepatis non amoeba (piogenik,candida)3. Kholesistitis4. Kholesistolithiasis5. Kholangitis6. HCC primer/sekunder

Amoebiasis

Salah satu penyebab abses hepatis adalah Entamoeba histolytica.Parasit ini mempunyai beberapa stadium dengan morfologi masing-masing stadium sbb :1. Kista : berbentuk bulat,berdinding tebal,tahan lama di luar rubuh manusia, tahan dingin beberapa minggu, tahan dalam air garam 12 hari, tetapi tidak tahan terhadap pengeringan ,deep freezing dan pemanasan 50oC selama 5 menit.Merupakan bentuk infektif2. Tropozoit : berbentuk tidak teratur dan berubah-ubah karena adanya pseudopodia yang bentuknya berubah-uabh tidak tahan lama di luar tubuh manusia, merupakan stadium yang menimbulkan kerusakan pada jaringan dan menimbulkan gejala penyakit.3. Pre Kista : Stadium peralihan dari tropozoit menjadi kista4. Metakista Stadium peralihan dari kista menjadi tropozoit