TUTORIAL KLINIK

OLEH :KELOMPOK VI PEMBIMBING :dr. MARDIANTO, Sp.KJBAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT DAERAH MADANI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

MEI 2013TUTORIAL KLINIK

I. ANAMNESIS

A. Identitas pasienNama

: Tn. Moh. IkbalUmur

: 22 tahun

Pekerjaan

: -Pendidikan

: D3 KeperawatanAlamat

: Kel. Gunung Bale/ DonggalaAgama

: IslamSuku

: Kaili

Status

: Belum MenikahB. Keluhan utama: pasien mengamukC. Keluhan penyerta: susah makan dan tidur, bicara membanjir, serta gelisah.D. Riwayat gangguan sekarangPasien datang pertama kali berobat ke UGD RSD Madani pada tanggal 23 April 2013 dengan keluhan utama mengamuk, kurang makan selama 2 hari. Awalnya pasien mulai sering mengamuk sejak 1 tahun yang lalu yaitu pada tahun 2012, selain itu menurut keluarganya pasien seperti orang kerasukan. Keluarga pasien mengatakan bahwa hal ini terjadi karena teman kerja pasien sering mengejek pasien sebagai mantan penghuni Rumah Sakit Jiwa. Hingga setelahnya pasien sering mengamuk. Menurut keluarga, keluhan Ini mulai berlangsung sejak bulan Mei 2012, meskipun kejadiannya tidak setiap hari. Keluhan ini semakin bertambah jika pasien kembali diejek. Pada saat itu nafsu makan dan aktivitas pasien mulai menurun, keluarga mengatakan beberapa bulan terakhir pasien sempat membaik dan kembali kerja namun setelah beberapa saat pasien kemudian menjadi pemurung dan akhirnya kembali mengamuk. Kemudian pasien kembali mulai sering mondar mandir, ingin keluar rumah tanpa tujuan yang jelas, dan jika dilarang pasien mengamuk. Setelah itu pasien juga tidak mau bicara, tidak mau makan, dan pasien hanya berbaring dikamarnya sepanjang hari. Sebelum dibawa ke RS. Madani, pasien sempat kontak fisik/dipukuli oleh kakak angkatnya karena mengamuk. E. Riwayat penyakit sebelumnyaPasien sudah ke empat kalinya masuk ke RSD Madani pada tanggal 23 April 2013. Pasien pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya, akan tetapi tidak separah yang terjadi sekarang.

Epilepsi

: tidak adaHipertensi: tidak ada

DM

: belum periksa

Herediter: tidak ada

Trauma capitis: tidak adaRiwayat konsumsi alkohol (+) sejak2008 dan berhenti sejak 2012, merokok (+) sejak SMA hingga saat ini, konsumsi obat-obatan (min.2 butir obat THD /harinya) sejak 2008 saat pasien tingkat 1 di sekolah keperawatan. Sejak Juni 2012 pasien sudah berhenti.F. Riwayat kehidupan pribadiPasien berumur 22 tahun. Pasien pertama kali pacaran saat duduk di bangku SMP. Pasien sering diputuskan oleh pacarnya dan mendapat penolakan dari seseorang yang icintainya. Pasien termasuk anak yang mudah bergaul. Namun, pasien tidak suka menceritakan perihal masalah pribadinya dengan orang lain. Pasien memiliki riwayat pendidikan hingga di bangku D3 Keperawatan. Setelah tamat D3 Keperawatan pasien kemudian bertugas di Puskesmas Tambu sejak 2011. Saat kerja, pasien sering mengalami ledekan dari teman kerjanya (mengaakan bahwa, pasien adalah mantan penghuni Rumah Sakit Jiwa) hal ini kemudian yang membuat pasien menjadi sangat emosi.G. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien belum menikah. Hubungan pasien dengan orang tua dan saudara-saudara baik. Namun, waktu kecil pasien kerap dipukuli oleh orang tuanya, pasien ingin marah dan membalas namun menyimpannya dalam hati. H. Status PremorbidSebelum sakit pasien merupakan orang yang mudah bergaul, sering beraktivitas/kerja dan dapat beribadah dengan baik.I. Pemeriksaan Laboratoriuma. Darah Rutin : Leukosit: 24.400/mm3 HCT

: 48%

Trombosit: 387.000/mm3 Hb

: 15,9 gr/dl

b. Kimia Darah: Asam Urat: 11,1 mg/dl

Kreatinin: 1,5 mg/dl

Urea

: 14 mg/dl S.G.O.T: 28 u/l

S.G.P.T: 360 u/lc. Pemeriksaan Malaria/DDR: Negatif (-)II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

: Tampak kurus, penampilan sesuai usia.

2. Kesadaran

: Compos Mentis3. Perilaku/ psikomotor

: Gelisah4. Pembicaraan

: Membanjir5. Sikap terhadap pemeriksa: Tidak Kooperatif

B. Keadaan Afektif

1. Afek: Serasi2. Mood: Hipertimia C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan

: Sesuai dengan tingkat pendidikan

2. Pengetahuan Umum

: Sesuai dengan tingkat pendidikan

3. Kecerdasan

: Berkurang4. Daya Konsentrasi

: Mudah dialihkan5. Orientasi Waktu, Tempat, Orang: Baik6. Daya Ingat

a) Jangka Panjang

: Baikb) Jangka Menengah

: Baikc) Jangka Pendek

: BaikD. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi: Auditorik (pasien merasa ada yang membisikan hal-

hal yang tidak jelas)

2. Ilusi

: tidak ada

3. Depersonalisasi

: Ada 4. Derealisasi

: Tidak AdaE. Proses Pikir

1. Arus pikir:

- kontinuitas

: Relevan-hendaya berbahasa: Tidak Ada2. Isi pikir

- preokupasi

: Tidak Ada- Isi pikiran

: Waham Tidak AdaF. Pengendalian Impuls: Baik

G. Daya Nilai

: Cukup baikH. Tilikan

: Tilikan 4 (Menyadari keadaan sakitnya disebabkan karena

sesuatu yang tidak diketahui dalam diri pasien.I. Taraf dapat dipercaya: Kurang dapat dipercayaIII. DIAGNOSA BANDINGMenurut PPDGJ III, gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) dibagi menjadi:

F30.0Hipomania Derajat gangguan yang lebih ringan dari mania (F30.1), afek yang meninggi atau berubah disertai peningkatan aktivitas, menetap selama sekurang-kurangnya beberapa hari berturut-turut, pada suatu derajat intensitas dan yang bertahan melebihi apa yang digambarkan bagi siklotimia (F34.0), dan tidak disertai halusinasi atau waham.

Pengaruh nyata atas kelancaran pekerjaan dan aktivitas sosial memang sesuai dengan diagnosis hipomania, akan tetapi bila kakacauan itu berat atau menyeluruh, maka diagnosis mania (F30.1 atau F30.2) harus ditegakkan.

F31GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penmbahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi).

Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan beralngsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terajadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk penegakan diagnosis).

Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif.

Tidak termasuk: gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30).

F31.0Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik

Untuk menegakkan diagnosis pasti:

(a) Episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0); dan

(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau.

F31.7Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Dalam Remisi

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau dan ditambah sekurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).

IV. DIAGNOSA

Gangguan afektif bipolar adalah kondisi umum yang dijumpai, dan diantara gangguan mental menempati posisi kedua terbanyak sebagai penyebab ketidak mampuan atau disabilitas. Gangguan bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan, dan proses berfikir. Disebut bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tidak terkendali) dan depresi.

Penyebab gangguan bipolar multifaktor. Mencakup aspek bio-psikososial. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kana-kanak, stres yang menyakitkan, stres kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi factor lainnya. Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya episode manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya, berdasar etiologi biologik. 50% pasien bipolar mimiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%.

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Perbedaannya adalah pada gangguan bipolar I memiliki episode manik sedangkan pada gangguan bipolar II mempunyai episode hipomanik. Beberapa ahli menambahkan adanya bipolar III dan bipolar IV namun sementara ini yang 2 terakhir belum dijelaskan. Gangguan bipolar I dibagi lagi menjadi beberapa bagian menurut perjalanan longitudinal gangguannya. Namun hal yang pokok adalah paling tidak terdapat 1 episode manik di sana. Walaupun hanya terdapat 1 episode manik tanpa episode depresi lengkap maka tetap dikatakan gangguan bipolar I. Adapun episode-episode yang lain dapat berupa episode depresi lengkap maupun episode campuran, dan episode tersebut bisa mendahului ataupun didahului oleh episode manik. Gangguan bipolar II mempunyai ciri adanya episode hipomanik. Gangguan bipolar II dibagi menjadi 2 yaitu tipe hipomanik, bila sebelumnya didahului oleh episode depresi mayor dan disebut tipe depresi bila sebelum episode depresi tersebut didahului oleh episode hipomanik.

Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III, gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama. Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan refrakter.Episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Hipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa ovulasi (estrus) atau seorang laki-laki yang dimabuk cinta. Perasaan senang, sangat bersemangat untuk beraktivitas, dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik. Derajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala-gejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi sosial. Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hamper seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi dan terlalu optimis. Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi. Tanda manik lainnya dapat berupa hiperaktifitas motorik berupa kerja yang tak kenal lelah melebihi batas wajar dan cenderung non-produktif, euphoria hingga logorrhea (banyak berbicara, dari yang isi bicara wajar hingga menceracau), dan biasanya disertai dengan waham kebesaran, waham kebesaran ini bisa sistematik dalam artian berperilaku sesuai wahamnya, atau tidak sistematik, berperilaku tidak sesuai dengan wahamnya. Bila gejala tersebut sudah berkembang menjadi waham maka diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu ditegakkan.Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya dua) yang menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan (mood) serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta pengurangan enersi dan aktivitas depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode, dan insidensi pada kedua jenis kelamin kurang lebih sama disbanding dengan gangguan suasana perasaan (mood) lainnya.

Pada pasien ini didiagnosis gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik (F.31.0) karena dari anamnesis didapatkan tanda-tanda yaitu terdapat gangguan alam perasaan dan proses pikir. Pada pasien didapatkan tingkat peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (atau hipomania). Di lain waktu pada pasien juga terjadi penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi) seperti yang dialami pasien sewaktu pasien mengalami ejekan dengan teman kerjanya. Tingkah laku masih dalam batas normal, sekarang ini pasien menunjukkan perilaku normal dan afek hipertim, dan tidak ada riwayat perubahan perilaku.Berdasarkan pemeriksaan psikiatrik didapatkan penampilan pasien kurang rapi dan kurang terawat dengan, pembicaraan koheren. Dari fungsi kognitif didapatkan daya konsentrasi dan daya ingat baik. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan pemeriksa dan relevan terhadap pertanyaan pemeriksa.V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I

: Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik (F31.0)

Aksis II: TertundaAksis III: Tidak ada

Aksis IV: Masalah dengan lingkungan kerjaAksisi V: Gaf Scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang).VI. MANAGEMENT

Haloperidol 5 mg

: 2x1 Triheksifenidil (THD) 2 mg : 2x1 Clozapine 25 mg

: 2x1 Amoxiciline 500mg

: 3x1Haloperidol diberikan untuk mengatasi gejala hipomania pada pasien ini. Adapun efek samping dari pemberian obat anti psikotik yaitu: 1. Sedasi dan inhibisi psikomotor

2. Gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolenergik berupa mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, dan mata kabur).

3. Gangguan endokrin 4. Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia dan sindrom Parkinson berupa: tremor, bradikinesia, rigiditas)

5. Hepatotoksik

Efek samping gangguan ekstrapiramidal haloperidol lebih besar dibandingkan chlorpromazine karena haloperidol lebih cenderung ke blokade reseptor dopamine di sistem ekstrapiramidal daripada di sistem limbik (sebaliknya untuk chlorpromazine).

Apabila terjadi sindrom Parkinson maka penatalaksanaannya adalah menghentikan obat anti psikosis atau bila obat anti psikosis masih diperlukan diberikan trihexilphenidyl atau sulfas atrofin. Jika sindrom Parkinson sudah terkendali diusahakan penurunan dosis secara bertahap untuk menentukan apakah masih dibutuhkan penggunaan obat anti Parkinson.

Psikoterapi, rehabilitasi, terapi religius dan perilaku juga perlu diberikan pada pasien ini. Perlu pemeriksaan psikologi terlebih dahulu untuk memilih metode yang cocok dengan minat dan bakat pasien. Semua terapi diatas sangat menunjang kesembuhan pasien. Sedangkan pemeriksaan laboratorium darah dimaksudkan untuk mengetahui fungsi hepar dan ginjal karena efek samping dari terapi psikofarmaka adalah hepatotoksik dan nefrotoksik.

PROGNOSISFaktor yang memperburuk : gejala awal terjadi sejak 1 tahun yang lalu, ditambah lagi faktor pencetus lingkungan kerja tidak mendukung, hubungan pasien dengan keluarga membaik, pasien termasuk orang yang mudah stress. Faktor yang mendukung kesembuhan: keluarga pasien sangat mendukung dan memotivasi pasien untuk sembuh.

Dengan mempertimbangkan faktor-faktor yang memperburuk dan yang mendukung kesembuhan pasien maka prognosis pada pasien ini ialah Dubia et bonam.7