Tutorial NL 2

Obstetrics & Gynecology

By Med 34

1. หญิ�งไทยอาย� 32 ปี G2P1 GA 24 week มี�ปีระวั�ติ�บิ�ดาปี�วัยเปี�นโรคเบิาหวัาน การค�ดกรองในข้ อใดมี�ควัามีเหมีาะสมีมีากท�"ส�ด

a) Fasting blood sugar

b) 50 g OGTT

c) 100 g OGTT

d) Random glucose

e) Urine sugar

Ans : b)

ใน potential DM ท�กรายเมี#"อฝากครรภ์&คร�'งแรกควัรได ร�บิการค�ดกรองด วัยการเจาะ GST หร#อ 50 g 1-hour OGTT หากค*าท�"ได > 140 mg % ติ องติรวัจ 100 g 3-hours OGTT ติ*อ หาก < 140 mg % ติ องติรวัจซ้ำ,'าอ�กคร�'งท�" GA 2242

8 wk Fasting 105 > = A2

1 hr 190

> 2/3 = A12 hr 165

3 hr 145

Potential DM

• FH

• Hx of macrosomia, still birth or malformation

• Obesity

• > 35 yrs

• HT

• Urine sugar +ve

2. ผู้/ ปี�วัย G1P0 GA 32 wk มี�น,'าไหลจากช่*องคลอดกล�'นไมี*ได ติรวัจด วัย sterile speculum พบิ fluid ท�" posterior fornix และ fern test +ve ข้ อใดติ*อไปีน�'ห ามีท,าในผู้/ ปี�วัยรายน�'

a) Tocolytic drug

b) Dexamethasone

c) IV prophylactic ATB

d) Observe sign of chrioamnionitis

e) PV to F/U cervical progression

Ans : e)

Case PPROM ท�" GA < 34 wk เราจะให การร�กษาแบิบิ expectant Mx โดยให IV ATB, Dexamethasone, Tocolytic drug (as need) และ Observe clinical of chroioamnionitis ex fetal tachycardia, maternal fever, เจ4บิยอดมีดล/ก, leukocytosis และ foul smell AF ถ้ ามี� sign of chroioamnionitis or GA > 34 wk พ�จารณา induction ท�นท�

ใน expectant Mx ไมี*ควัร PV เพราะ เปี�นการ induce infection

ATB in PPROM

• Expectant Mx Ampli 2 g q 6 h x 2 d / Amoxy 500 mg tid x 5 d + Erythro qid x 7 d

• Induction of labor Ampli 2 g stat with 1 g qid until deliver (GBS prophylaxis)

• Tx Chorioamnionitis Ampli (1 g q 6 h) + Genta, if C/S add Metro

Dx PROM

1 . สอด sterile dry speculum + cough test2. Nitrazine paper test (น,'าคร,"า pH > 7 ; เหล#อง

น,'าเง�น)– False +ve Urine, semen และ BV

3. Fern test ผู้ล7ก NaCl

3. ผู้/ ปี�วัย G2P1 GA 38 wk uterine contraction ท�ก 3 นาท� นาน 30 วั�นาท� cervix dilate 3 cm, 50% effacement station 0 membrane intact ตรวจ PV คลำ�ได้�หั�วเด้�กแลำะปลำยนิ้��ว การกระท,าใดติ*อไปีน�'เหมีาะสมีท�"ส�ด

a) Amniotomy

b) Syntocinon

c) U/S

d) Observe

e) C/S

Ans : d)

Case G2P1 GA 38 Wk in active phase of 1st stage of labor

Problem list

- contraction Duration (need augmentation ex ARM or synto?)

- Presentation Compound ; Mx = observe or push its hand upward

Stage of labor

latent active

1st 2nd 3rd

Abnomal labor pattern

Abnormal pattern

G1 G2 cause Mx

Prolonged latent phase

> 20 hr > 14 hr R/O false labor pain

Observe ± MO

Protacted active phase dilatation

< 1.2 cm/hr

< 1.5 cm/hr

CPD, malposition, poor contraction

Observe ± Synto or ARM

2nd arrest of dilatation

> 2 hr CPD, Obstructed labor

C/S

Abnomal labor pattern

Abnormal pattern

G1 G2 cause Mx

Arrest of descent

> 1 hr > 1 hr

CPD, Obstructed labor

C/SProlonged deceleration phase

> 3 hr > 1 hr

Prolonged 2nd stage

> 2 hr > 1 hr

Abnormal presentation

• Transverse lie C/S

• Breech C/S

• Compound Observe

• Face Observe Exc : Mentoposterior

• Brow Convert to vertex or face

Transverse lie asso c placenta previa

Face, brow, breech asso c anencephaly

4. ผู้/ ปี�วัยหญิ�งอาย� 28 ปี เปี�น Mitral stenosis ติ�'งครรภ์&แรกได 8 ส�ปีดาห& ท,างานบิ านได ติามีปีกติ� นอนราบิได เหน#"อยเฉพาะเวัลาออกก,าล�งกาย มีาฝากครรภ์&ก�บิท*าน ท*านจะให ค,าแนะน,าอย*างไร

a) ติ�'งครรภ์&ได คลอดได ติามีปีกติ�

b) ติ�'งครรภ์&ได แติ*ติ องผู้*าล�'นห�วัใจก*อน

c) ติ�'งครรภ์&ได แติ*ติ องส*งไปี tertiary care

d) ย�ติ�การติ�'งครรภ์& ล/กมี�โอกาสพ�การส/ง

e) ย�ติ�การติ�'งครรภ์& แมี*มี�โอกาสเส�ยช่�วั�ติส/ง

Ans : c)

Case G1P0 GA 8 Wk with MS

ผู้/ ปี�วัยรายน�'มี�ควัามีร�นแรงข้องโรคห�วัใจจ�ดเปี�น class II ซ้ำ7"งสามีารถ้ติ�'งครรภ์&ติ*อไปีได แติ*ติ องอย/*ภ์ายใติ ควัามีด/แลข้องแพทย&ผู้/ เช่�"ยวัช่าญิอย*างใกล ช่�ด เพ#"อปี9องก�นภ์าวัะ CHF ซ้ำ7"งมี�กจะเก�ดข้7'นช่*วังระหวั*างและหล�งการคลอด อ�นจะเปี�นเหติ�ให แมี*เส�ยช่�วั�ติClass I ปีกติ�

Continue pregnancyClass II

เหน#"อยข้ณะออกก,าล�งกาย

Class IIIเหน#"อยข้ณะท,าก�จวั�ติรท�"วัไปี Terminate

pregnancyClass IV

เหน#"อยแมี ข้ณะพ�ก

Mx of preg with heart dz

• ANC– Sleep > 10 hr/d + ½ hr post meal hard work Na+ – Stop smoking– Control anemia, PIH, infection and wt. gain

• Intrapartum– Vaginal delivery

Mx of preg with heart dz

• Intrapartum– ATB prophylaxis pain– Semi fowler– O2– Prophylaxis F/E (short 2nd stage)– Monitor V/S (RR,PR) dig. / lasix

• Post partum TR, can give BF

5. คลอดติ�ดไหล* ไมี*ควัรท,าอย*างไร

a) กดยอดมีดล/ก

b) กด Suprapubic area

c) ยกเข้*าช่�ดอก

d) ด7งห�วัเล4กลงมีาช่ าๆ

Ans : a)

ใน case shouder dystocia Mx อาจปีระกอบิด วัย McRoberts maneuver  (ยกเข้*าช่�ดอก)

Suprapubic pressure

 Rubin maneuver

 ด7งห�วัเล4กลงมีาช่ าๆ Cleidotomy

การกดยอดมีดล/กเราจะท,าเพ#"อช่*วัยในการคลอดรก (Modified Crede’ maneuver ) หร#อเพ#"อลด PPH หล�งคลอดรกเสร4จ

Macrosomia

C/P

• Shoulder dystocia

• BPI (C5-6)

• Fx clavicle

• Cephalhematoma

6 . หญิ�งอาย� 26 ปี GA 8 wk การติรวัจ U/S เพ#"อด/ GA ในข้ อใดแมี*นย,าท�"ส�ด

a) Femur length

b) BPD

c) CRL

d) Abdominal circumference

e) Head circumference

Ans : c)

GA การติรวัจ ควัามีแมี*นย,า5-6.5 wk MSD ± 7 d

7-13 wk (1st trimester)

CRL (Crown-rump length)

± 5-7 d

2nd trimesterBPD, HC, AC,

FL± 2 wk

3rd trimesterBPD, HC, AC,

FL± 3 wk

ส/ติรหา GA จาก CRL ; CRL(mm) + 6.5 = GA(wk)

7 . หญิ�งอาย� 24 ปี G1P1 มี� polyhydramnios ได Oxytocic ก*อนคลอด คลอด vaginal delivery หล�งคลอดมี� bleeding 1500 ml คลอดรกยาก ไมี*มี� bleeding ท�"ฝ เย4บิ PE : Uterus 2/4 FH > umbilicus ข้ อใดเปี�นสาเหติ/ข้อง PPH

a) ครรภ์&แรก

b) polyhydramnios

c) คลอดรกยาก

d) ได Oxytocin

Ans : b)

Case G1P1.. มี� PPH PE พบิ Uterine fundus 2/4 > Umbilicus (ปีกติ�หล�งคลอด Uterine fundus ควัร = Umbilicus + ปี<' นแข้4งเปี�นก อนกลมี ) + ไมี*มี� tear Vg ด�งน�'นสาเหติ�ข้อง PPH ท�"ควัรน7กถ้7งมีากท�"ส�ด ค#อ Uterine atony ซ้ำ7"ง Risk fc ข้องผู้/ ปี�วัยในรายน�'ปีระกอบิด วัย Over distention ข้อง Uterus (Polyhydramnios) และการใช่ synto แติ*ถ้ าให เล#อกควัรติอบิ b) มีากกวั*าเพราการใช่ Synto ติ องใช่ ในปีร�มีาณท�"มีากๆ ถ้7งเก�ด Ut. Atony ติามีมีา

ครรภ์&แรก และ คลอดรกยาก ไมี*ใช่* Risk fc of Ut. Atony

Post partum hemorrhage

• Def : bleed > 500 cc (NL), > 1000 cc (C/S)

• Early (< 24 hr) / Late (24 hr to 1-2 wk)

• Early – Uterine atony– Tear Vg & Cx– Retain placenta– Uterine inversion– Coagulopathy

Post partum hemorrhage

• Late– Retain piece of placenta– Endometritis

Uterine atony

• Cause– Prolonged labor or short 2nd stage of labor– Over distention of uterus Ex Twin,

Polyhydramnios, Macrosomia– Under GA (esp. Halogenated hydrocarbon)– Usage of oxytocin – Multiparity– Hx of Uterine atony

Uterine atony

• Mx– Cath.– Uterine massage– Oxytocin iv drip 200 mu/min– Methergin 0.2 mg im– PGs analog (Cytotec®) 200 ug (4-5 tab rectal suppo)– IV fluid resus. + Blood transfusion – Bimanual Ut.compression then refer for Hysterectomy

or Internal iliac ligation/embolization

8. หญิ�ง G4P3 GA 38 wk true labor PV : OS open 7 cm เจอ cord fetus normal most approp Mx?

C/S

9. หญิ�งท อง PE valva ด�งร/ปี Mx?

C/S

Definite Indication for C/S

• Failed induction• CPD• Failure to progress in labor• Fetal distress• Placenta previa• Prolapse cord• Obstructed tumor• Active genital herpes• Conjoined twins

10. หญิ�งอาย� 28 ปี G1P0 GA 38 wk ปีวัดท องก*อนมีา รพ 2 2 hr FH ¾ > umbilicus, FHR 150 at RLQ, OS closed, U/S พบิ mass 8 cm at lower uterine segment ท*านจะวัางแผู้นการคลอดอย*างไร

a) NL

b) C/S

c) C/S + myomectomy

d) C/S + hysterectomy

Ans : b)

Obstructed labor เปี�น definite indication for C/S ฮั�บิ!!

11. พ*อแมี*คลอดล/กคนแรกเปี�น HbH disease จะมี�ล/กคนท�"สอง ให profile ค*าติ*างๆ ข้องเล#อดพ*อแมี*มีา

แมี* Hct 37 MCV 87 reti count 0.5 พ*อ Hct 38 MCV 72 reti 1 ถ้ามี Hb ข้องพ*อแมี*a) พ*อ - - / ααb) แมี* αα / ααc) แมี* – α / - αd) พ*อ B / B0

e) แมี* B / B+

Ans : a)

Hb H disease เปี�นควัามีผู้�ดปีกติ�ข้องการสร างแอลฟาโกลบิ�น ซ้ำ7"งเมี#"อด/จาก RBC indices จะพบิวั*าพ*อมี�ควัามีผู้�ดปีกติ�มีากกวั*าแมี* (RBC ติ�วัเล4กกวั*า, มี�ภ์าวัะซ้ำ�ดมีากกวั*า, Reticulocyte count ส/งกวั*า) ด�งน�'นพ*อน*าจะมี� gene เปี�น alpha – 1 – trait ในข้ณะท�"แมี*น*าจะมี� gene เปี�น alpha – 2 – trait

Thalassemia screening

• CBC

• OF or MCV

• DCIP (for detect Hb E)

• Hb typing

• PCR (detect alpha-thalassemia or prenatal diagnosis of major thalassemia)

• Therapeutic abortion

Hb typing

• A2A A2 < 3.5% normal

• A2A A2 > 3.5% beta trait• EA E < 25% beta E with alpha trait

• EA E 25 – 35% beta E without alpha trait

• EE E > 80% Homo beta E

• A2A H Bart Hb H dz

เราไมี*สามีารถ้ R/O alpha trait ได ด วัย Hb typing ถ้ าสงส�ยติ องส*ง PCR

12. ผู้/ ปี�วัยอาย� 40 ปี มี�ติกข้าวัมี�กล�"น PV: graynish pH 6, Clue cell > 20%, การร�กษา

a) Clinda 500 mg bid x 7 dayb) Doxy 100 mg bid x 7 dayc) Azithromyzin 1 g คร�'งเด�ยวัd) Ceftriaxone 125 mg คร�'งเด�ยวั

Ans : a)

Dx = Bacterial vaginosis ; Org. = Gardnerella vaginalis

Clinical = 1. Homogenous graynish D/C

2. pH > 4.5 (amino acid amine)

3. Amine or fishlike odor (หล�ง Sex or Whiff test)

4. Clue cell (wet smear)

Tx = Metro / Clinda (Preg.)

Bacterial vaganosis

Leukorrhea

• Candida ค�น, Curd like, KOH, Cotrimazole

• TV ติกข้าวัเปี�นฟอง, strawberry cervix, Pair shape Org. c flag (wet smear) Metronidazole

• GC ติกข้าวัเปี�นหนอง, ปี<สสาวัะแสบิข้�ด, Dx by C/S or G/S, Cef-3 + Doxy TV & GC เปี�น STD ติ อง W/U for HIV VDRL

+ Tx partner (60 d)

13. Pt. preg. GA 33 Wk มีา ANC ติรวัจพบิ BP 170/110 (repeated) และมี� urine protein 2+ อ#"นๆ อย/*ในเกณฑ์&ปีกติ� เด4กด� Vertex presentation Mx ท�"เหมีาะสมีในผู้/ ปี�วัยรายน�'ค#อข้ อใด

a) Emergency C/Sb) Induction ด วัย Oxytocin ท�นท�c) Induction หล�ง Dexa ครบิ dose 24 hr.d) Observe อาการจน GA 34 wk.e) Observe อาการจน GA 37 wk.

Ans : b)

Dx = Severe preclamsia ; Mx = Terminate preg. โดยไมี*สน GA try Vg. Delivery ก*อน ถ้ า fail or fetal distress จ7ง C/S

การด/แลร�กษาอ#"นๆ

1. Admit, NPO, IV fluid, On monitor, CBC c plt., UA, Urine 24 hr, BUN/Cr, LFT, U/S, X-match for PRC, On Foley’s cath., Observe Clinical แมี* V/S & reflex

2 .ให Dexa (Pt. รายน�' GA ติ,"ากวั*า 34 wk) 6 mg im q 12 h x 4 dose

3. ให MgSO4 ปี9องก�นการช่�ก 4 g iv drip 1 g/min 5 g x 2 im buttocks 2 ข้ าง ; 5 g im q 4 h จน

24 hr หล�งคลอด

จะให Mg ได reflex ติ องด� RR > 16/min Uo > 100 cc/4hr และติ องเติร�ยมี 10% calcium gluconate ไวั เปี�น antidote เสมีอ

4. Anti – HT มี� role ใน case ท�"ผู้/ ปี�วัยมี� diastolic BP > 110

ยาอาจเปี�น hydralazine or nifedipine

Preg. Induced HT

1) Non proteinuric gestational HT

BP 140 / 90 x 2 times after 6 hr

2) Mild preclamsia 1) + UA prot. +ve 1+ x 2 times after 6 hr or 300 mg in 24 hr urine

3) Severe preclamsia 2) + one of these• BP 160 / 110• UA prot. +ve 2+ x 2 times after 6 hr or 2 g in 24 hr urine

Preg. Induced HT3) Severe preclamsia • Headache

• Epigastrium pain• Visual disturbance• Oliguria• Cr • Liver enz.• Thrombocytopenia • Fetal growth restriction• Pulmonary edema

4) Eclamsia 2) Or 3) + seizure

Preg. Induced HT

• Mx.

1) Terminate at GA = 37 Wk

2) Terminate at GA = 37 Wk + Give MgSO4 during labor

3) + 4) Terminate immediately + Give MgSO4 during labor

14. หญิ�ง G4…GA 39 ได oxytocin 20 cc/hr uterine contraction : interval 3 min, duration 50 sec ช่*วังแรกแมี*มี�อาการเจ4บิท องมีาก 30 นาท�ติ*อมีา ส�งเกติวั*ามี�เล#อดออกทางช่*องคลอด, คล,าส*วันข้องทารกได ช่�ดข้7'น, FHS ฟ<งไมี*ได แมี* BP 80/60 แติ*อาการเจ4บิท องลดลง จง Dx

a) Abruptio placenta b) Placenta previac) Uterine ruptured) Vasa previae) Prolapsed cord

Ans : c)

ปีระวั�ติ� classic ข้อง uterine rupture ได แก* Antipartum hemorrhage, ปีวัดท องมีากและอย/*ๆ หายปีวัดท�นท�, แมี*มี� BP drop & tachycardia, fetal bradycardia และคล,าส*วันติ*างๆ ข้องทารกได ช่�ดเจนข้7'น

Risk fc = C/S (classical > inverted T > low transverse) Induced or Augmented labor Bandl’s ring

= ?

Antipartum hemorrhage

• Most common 50% = idiopathic • Placenta previa เล#อดอาจออกได มีาก ไมี*เจ4บิ เด4กด�

associated with abnormal precentation C/S ท�กรายเมี#"อ GA > 37 wk

• Abruptio placenta อาจมี�หร#อไมี*มี�เล#อดออกทางช่*องคลอด เจ4บิ มีดล/กหดเกร4งมีาก เด4กไมี*ด� supportive(ให fluid/เล#อด) + ให คลอดทางช่*องคลอด if fetal distress C/S + ระวั�ง coagulopathy

• Ruptured vasa previa เก�ดหล�งน,'าเด�นท�นท� ไมี*เจ4บิ เด4กไมี*ด� C/S ให คลอดเองถ้ า head seen or เด4กติายแล วั

Antipartum hemorrhage

Painful Painless

Fetal well-beingFetal distress

Placenta previa Abruptio placentaRupture vasa previa APH ห ามี PV ติ อง U/S เพ#"อ R/O placenta

previa ก*อนAPH ห ามี PV ติ อง U/S เพ#"อ R/O placenta

previa ก*อน

15. หญิ�งอาย� 26 ปี G1 GA 33 wk เปี�น GDM A1 มี�อาการ labor pain มี� interval ปีระมีาณ 2 นาท� ติรวัจพบิมี�เล#อดออกทางช่*องคลอดเล4กน อย ผู้/ ปี�วัยบิ*นปีวัดท องติลอดเวัลา ติรวัจพบิ urine protein 1+ ปี<ญิหาท�"ติ องเฝ9าระวั�งมีากท�"ส�ดในผู้/ ปี�วัยรายน�'ค#อ

a) Preterm labor

b) GDM c preterm

c) Mild preclampsia

d) Abruptio placenta

e) Placenta previa

Ans : d)

Antipartum hemorrhage ท�"เปี�น painful bleeding มี� Ut. Contraction ติ องน7กถ้7ง abruptio placenta ไวั ก*อน อ�กท�'งผู้/ ปี�วัยรายน�'ย�งมี� GDM เปี�น risk

Urine protien อาจจะเก�ดจาก mild preclampsia จร�ง (preclampsia ก4เปี�น risk ข้อง abruptio placenta ) แติ*การจะ Dx น�'น ติ องมี� BP ปีระกอบิด วัย และถ้7งแมี ผู้/ ปี�วัยเปี�น mild preclampsia จร�ง ภ์าวัะเร*งด*วันท�"ส�ดติอนน�'ก4ค#อ abruptio placenta อย/*ด�

Abruptio placenta

• Cause and risk Fc– Vessel : HT, GDM, รกเกาะบิน Myoma, smoking– Force

• External : Trauma• Internal : Polyhydramnios, สายสะด#อส�'น

16. หญิ�ง G1P0 GA 12 wks มี�เล#อดออกเล4กน อย ทางช่*องคลอด ปีวัดหน*วังท องน อย ไมี*มี�ช่�'นเน#'อ

ออกมีา PE: PV พบิเล#อดส�แดงด,าทางช่*องคลอดcervical os ปี@ด , no cervix excitation , uterus 8 wks , mild tenderness, adnexal no mass not tender จงDiagnosis

a) threaten abortionb) incomplete abortionc) inevitable abortiond) imminent abortione) complete abortion

Ans : e)

abortBleed /

painCx Hx of

conceptionSize of

Ut

Threaten + closed - =GA

inevitable ++ open - =GA

incomplete ++ open + <GA

complete +/- closed + <GA

C/P of fetal death in utero (>4wk) is consumptive coagulopathy

Abnormal vaginal hemorrhage

• Abortion• Ectopic preg. (Ampulla)

6 wk, pelvic pain (Lt. or Rt.), spot bleeding, shock, cervical motion pain, tender at adnexalIx = UPT, U/S (not found sac in Ut.TVS may found mass at adnexa) ,bHCG (>1500 or rising up less than 66% in 48 hr) Culdocentesis and Laparo…

Tx = hemo unstable = Salphingectomy

hemo stble = MTX or Sx

• Molar preg.

17. ผู้/ หญิ�ง 20ปี LMP 6wk.PTA ปีวัดท อง 6hr PTA. PE : normal , PV พบิเล#อดปีร�มีาณไมี*มีากใน vagina , uterus ปีกติ�ด� กดเจ4บิท�" Rt. Adnexa โยก Cervix เจ4บิด านข้วัามีาก ไมี*พบิ mass => Dx?a) ปี กมีดล/กอ�กเสบิด านข้วัาb) ectopic ด านข้วัาc) Twisted Rt. Ovarian cystd) Appendicitise) endometriotic cyst

18. หญิ�ง 26 ปี G1P0 GA 6 wks มีดล/กโติเล4ก น อย มี�เล#อดออกทางช่*องคลอดส�ด,าคล,'า ท,า

tranvaginal U/S พบิ double desidual sac signa) Embryonic demiseb) intrauterine implantationc) ectopic pregnancyd) Anembryonic pregnancye) implant bleeding

= Blighted ovum

19. ผู้/ หญิ�ง GA 20 wk จาก LMP ท�"จ,าได แน*นอน ติรวัจท องพบิ fundal height ส/งกวั*า umbilicus ¼ จะท,าอย*างไร a) U/Sb) ให void ก*อนแล วัมีาติรวัจใหมี*

Large for date

1. จ,าวั�นผู้�ด 2. เด4กติ�ดก�น 3. แมี*กล�'นฉ�" 4.myoma 5. ครรภ์&ติลก 6. ครรภ์&เท4จ 7. มี� mass

8. แฝดน,'า

Large for date

1 . จ,าวั�นผู้�ด 2. เด4กติ�ดก�น 3. แมี*กล�'นฉ�" 4.myoma 5. ครรภ์&ติลก 6 . ครรภ์&เท4จ 7 . มี� mass

8 . แฝดน,'า

20. ผู้/ หญิ�งอาย� 19 ปี nulliparous มีาด วัยVaginal bleeding. PE: BP 150/110, UA alb 2+ , UPT +ve, LMP 16wk. แติ*คล,าได fundal height ท�"เหน#อสะด#อ จงให การวั�น�จฉ�ยa) Twin pregb) Molar pregc) Leiomyomad) Adnexal masse) Fetal macrosomia

Ans : b)

Pt. มี�ปี<ญิหา large for date ท�"มี� Vg. Bleeding ในช่*วังแรกข้องการติ�'งครรภ์& และมี� PIH ร*วัมีด วัยน�'น สาเหติ�ท�"ติ องน7กถ้7งค#อ Molar pregnancy

โดยท�"วัไปีภ์าวัะ PIH มี�กเก�ดข้7'นหล�ง 20 wk ยกเวั นในรายท�"มี�เน#'อรกข้นาดใหญิ* เช่*น Twin Hydrop or Molar อาจเก�ดก*อน 20 wk ได เพราะเน#'อรกส*วันเก�นท�"ติายจะ induce ให เก�ด DIC มี� vascular resistant ส/งข้7'น และมี� HT ติามีมีา

Molar pregnancy

ปีระวั�ติ�อ#"นๆ เช่*น N/V(จาก HCG), passing of mole, มี�อาการข้อง hyperthyroid (HCG = TSH) และ U/S = snow storm อาจพบิ theca lutein cyst

Molar pregnancy

การร�กษา ได แก* การท,า S/C หร#อ Hysterectomy (ถ้ ามี�ล/กพอแล วั)

ติ อง F/U bHCG, PV, CXR และ ค�มีก,าเน�ด 1 ปี (ระวั�ง choriocarcinoma)

21. Term เจ4บิท อง 8 ช่�"วัโมีง , station 0, FHR 140, Fully dilate, 1 hr. ติ*อมีา ไมี*มี�การเคล#"อน

ข้องส*วันน,า ท,าอะไรa) ปีระเมี�นการหดติ�วัข้องมีดล/กอ�กคร�'งb) เติร�ยมี C/Sc) V/Ed) F/E

22. ผู้/ ปี�วัยหญิ�งไทย อาย� 35 ปี GA 40 wks ล/กหน�ก 3500 mg เจ4บิครรภ์&คลอด PV ปีากมีดล/ก 4 cm station 0 ; 3 ช่มีผู้*านไปีย�งเหมี#อนเด�มี ท,าอะไรติ*อa) C/Sb) Vaccuumc) Oxytocind) Consult พ�"

23. ในการคลอดท*า Face presentation มี�กพบิควัามีผู้�ดปีกติ�ใดร*วัมีด วัยa) Hydrocephalusb) Anencephalyc) Twinsd) DM

24. หญิ�ง 36 ปี G1P0A0 GA 34 wk มีาติรวัจครรภ์&ติามีน�ดปีกติ� พบิวั*าทารกอย/*ในท*า transverse lie อะไรเปี�นสาเหติ�ท�"น7กถ้7งในรายน�'a) multiparityb) advanced maternal agec) placenta previa d) transverse vaginal septume) oligohydramnios

25. หญิ�ง 38 ปี G4P3 GA 39 wks in labor with mucous bloody show , 2 hr PTA PE: FH 4/4 >umbilicus EFW 3,900 gm

มีดล/กหดติ�วั interval 5 min, duration 50 sec , station -2 ก นและข้าคล,าได , FHS 120 /min cervix 7 cm, eff 80% ท,าอย*างไรa) expectantb) drip oxytocinc) partial breech assistingd) complete breech deliverye) Emergency C/S

26. ผู้/ ปี�วัยหญิ�ง มี�ปีระวั�ติ�เคยใส* IUD ติอนน�'ข้าดปีระจ,าเด#อนมีา 6 wk จะท,าอย*างไรติ*อไปีa) Ultrasoundb) X - ray c) UPTd) ใช่ hook เข้ าไปีเก�"ยวัเอา IUD ออกe) ใส* IUD ใหมี*

Ans : c)

Pt. ท�"ใส*ห*วังอนามี�ยหากมี�ปี<ญิหาปีระจ,าเด#อนไมี*มีาส�"งแรกท�"ติ องท,าค#อ R/O ภ์าวัะ Pregnancy

หากพบิวั*ามี�การติ�'งครรภ์&จร�งให off IUD (±under ultrasound) Off 30% ; ไมี* Off 50%

หาก off ไมี*ได ติ องเฝ9าระวั�งภ์าวัะแท ง และแท งติ�ดเช่#'อ

If chief complaint = คล,าไมี*พบิหางห*วัง R/O IUD perforation by U/S + film abdomen ไมี*พบิ = ห*วังหล�ด

27. ผู้/ ปี�วัยหญิ�งอาย� 21 ปี มีาปีร7กษาเร#"องวัางแผู้นครอบิคร�วั โดยมี�สามี�อาย� 25 ปี เปี�นไวัร�สติ�บิอ�กเสบิบิ� ผู้ล HBsAg+ HB antibody- จะค�มีก,าเน�ดอย*างไรa) ใส*ถ้�งยางอนามี�ยb) IUDc) ยาค�มีก,าเน�ดช่น�ดก�นd) ยาค�มีก,าเน�ดช่น�ดฉ�ดe) ยาค�มีก,าเน�ดช่น�ดฝ<งเข้ าใติ ผู้�วัหน�ง

28. ผู้/ หญิ�ง 23 ปี ก�นยาค�มี 6 เด#อน สามี�ไปีท,างานติ*างจ�งหวั�ด 2 ปี กล�บิมีาเด#อนละ 2 คร�'ง จะค�มีก,าเน�ดวั�ธี�ใด

a) ห*วังอนามี�ยb) ถ้�งยางc) ยาฝ<งค�มีก,าเน�ดd) หล�"งนอกe) น�บิวั�นปีลอดภ์�ย

29. ผู้/ ปี�วัยหญิ�งอาย� 51 ปี ข้าดปีระจ,าเด#อนมีา 12 เด#อน ไมี*มี�อาการข้องการข้าดปีระจ,าเด#อน ก�งวัลเร#"องกระด/กพร�น มี�ปีระวั�ติ�มีารดาเคยสะโพกห�กเส�ยช่�วั�ติ ควัรแนะน,าเร#"องอะไรa) Weight bearing exerciseb) ลดน,'าหน�กc) High protein dietd) Hormonal therapye) ติรวัจ Bone mass density

Ans : e)

ผู้/ ปี�วัยย�งไมี*ได มี�ปี<ญิหาเร#"องกระด/กพร�น (แค*ก�งวัล) ไมี*ควัรติอบิข้ อ a.

ผู้/ ท�"มี�น,'าหน�กน อย ย�"งมี�ควัามีเส�"ยงติ*อการเก�ดกระด/กพร�น (น,'าหน�กน อยลด riskข้ อเส#"อมี ) ไมี*ควัรติอบิข้ อ b.

ผู้/ ปี�วัยรายน�'ไมี*มี�อาการในกล�*มี vasomotor symptom (flushing, night sweting) หร#อในกล�*มี psychological symptom (หง�ดหง�ดง*าย, ซ้ำ7มีเศร า )จ7งไมี*น*าเล#อกใช่ hormonal therapy ไมี*ควัรติอบิข้ อ d.

ผู้/ ปี�วัยมี�ควัามีเส�"ยงติ*อการเก�ดกระด/กพร�น (menopause) เปี�น indication ในการท,า BMD (standard = DEXA : dual energy X-ray absorptiometry )

Indication for BMD

• Suspicion of osteoporosis (age > 65, menopause, TAH c BSO )

• Hx of pathological Fx

• Drug (T4)

• U/D (CKD, Thyrotox.)

• F/U osteoporosis yearly

Hormonal therapy

• Benefit menopausal symptom risk osteoporosis

• Risk– DVT CA breast (mammo yearly)– CA endometrium ?

C/I of hormonaltherapy

• เล#อดออกช่*องคลอดโดยไมี*ทราบิสาเหติ�• เคยเปี�นมีะเร4งเติ านมี / เย#"อบิ�โพรงมีดล/กมีาก*อน• DVT

• โรคติ�บิ / ไติ• เบิาหวัาน เปี�นแค* relative C/I

30. ผู้/ หญิ�งวั�ยทองควัรได Ca ปีระมีาณวั�นละก�" mg

1000mg

31. หญิ�ง 55 ปี เจ4บิแสบิช่*องคลอดเวัลามี�เพศส�มีพ�นธี&มีา 6 เด#อน ไมี*มี�อาการร อนวั/บิวัาบิ ปีระจ,าเด#อนหมีดมีา 5 ปี จงให การร�กษา• oral estrogen• estrogen pad• estrogen cream ทา vagina• androgen cream ทา vagina• oral estrogen and

progesterone

Ans : c)

ใน case atrophic vaginitis การใช่ estrogen ร�บิปีระทานก�บิช่น�ด topical ได ผู้ลพอๆ ก�น แติ*ช่น�ด topical จะมี�ควัามีสะดวัก และยาไมี*ติ องผู้*านติ�บิ

เช่#"อวั*าการมี�เพศส�มีพ�นธี&อย*างสมี,"าเสมีอ จะช่*วัยปี9องก�นปี<ญิหาน�'

32. ผู้/ หญิ�งติ�'งท องอาย� 32 ปี GA 20 wk ปีระสบิอ�บิ�ติ�เหติ�ติ*อทาพบิ vaginal bleeding และแท ง นอน ร.พ . นาน 7 วั�นกล�บิบิ านพ�กฟD' น

20 วั�น แพทย&ควัรลงควัามีเห4นวั*า

a) บิาดเจ4บิจนแท ง

b) อ�นติรายสาห�สจนแท ง

c) นอน ร.พ . มีากกวั*า 20 วั�น

d) นอน ร.พ 2 7 วั�น พ�กฟD' น 20 วั�น

e) อ�นติรายจนมี�เล#อดออก ถ้ าไมี*ร�กษาเปี�นอ�นติรายถ้7งช่�วั�ติ

Ans : a)

ปี . อาญิา มี 303

ผู้/ ใดท,าให หญิ�งแท งล/ก โดยหญิ�งน�'นไมี*ย�นยอมีติ องระวัางโทษ...

ถ้ าอ�นติรายน�'นเปี�นเหติ�ให หญิ�งร�บิอ�นติรายสาห�สอย*างอ#"นด วัย ผู้/ กระท,าติ องระวัางโทษ...(เพ�"มีข้7'น)...

ถ้ าอ�นติรายน�'นเปี�นเหติ�ให หญิ�งถ้7งแก*ควัามีติาย ผู้/ กระท,าติ องระวัางโทษ...(เพ�"มีข้7'น)...

อ�นติรายสาห�ส• มตร ๒๙๗

            ผู้/ ใด กระท,าควัามีผู้�ด ฐานท,าร ายร*างกาย จนเปี�นเหติ�ให ผู้/ ถ้/กกระท,าร าย ร�บิอ�นติรายสาห�ส ติ องระวัางโทษ จ,าค�กติ�'งแติ* หกเด#อน ถ้7ง ส�บิปี             อ�นติรายสาห�ส น�'นค#อ                (๑ ) ติาบิอด ห/หนวัก ล�'นข้าด หร#อ เส�ย ฆานปีระสาท                (๒ ) เส�ย อวั�ยวัะส#บิพ�นธี�& หร#อ ควัามีสามีารถ้ส#บิพ�นธี�&                (๓ ) เส�ย แข้น ข้า มี#อ เท า น�'วั หร#อ อวั�ยวัะอ#"นใด                (๔ ) หน าเส�ยโฉมี อย*างติ�ดติ�วั                (๕ ) แท งล/ก                (๖ ) จ�ติพ�การ อย*างติ�ดติ�วั                (๗ ) ท�พพลภ์าพ หร#อ ปี�วัยเจ4บิเร#'อร�ง ซ้ำ7"ง อาจถ้7ง ติลอดช่�วั�ติ                (๘ ) ท�พพลภ์าพ หร#อ ปี�วัยเจ4บิ ด วัยอาการ ท�กข้เวัทนา เก�นกวั*า ย�"ส�บิวั�น หร#อ จนปีระกอบิกรณ�ยก�จ ติามีปีกติ� ไมี*ได เก�นกวั*า ย�"ส�บิวั�น

31. หญิ�ง 28 ปี G_P_ คลอด C/S หล�งคลอด day 2 มี�ไข้ , ปีวัดท อง, breast engorged นมีไหลด�, lochia rubra ปีร�มีาณลดลง, แผู้ล C/S no oozing, PV tender on cervix motion, tender adnexa ; Dx = ?

a) Breast abscess

b) Mastitis

c) Pelvic infection

d) TOA

e) C/S wound infection

Ans : c)

ผู้/ ปี�วัยมี�แค* breast engorged แติ*ไมี*มี� sign of inflamation จ7งไมี*น*าติอบิข้ อ a) และ b)

C/S wound ไมี*มี� sign of inflamation และไมี*มี� oozing จ7งไมี*น*าติอบิข้ อ e)

อาการส,าค�ญิท�"ท,าให น7กถ้7ง PID ได แก* cervical motion pain และ adx. tenderness ส*วัน PID ซ้ำ7"งเปี�น complication ข้อง PID น*าจะติ องใช่ เวัลามีากกวั*าน�' และควัรมี�ผู้ล U/S พบิ adnexal mass

PID

• Minimum criteria – Cervical motion pain– Uterine tenderness– Adnexal tenderness

• Additional criteria– Fever– Cervical mucopurulent D/C WBC in wet

smear– ESR / CRP

Mx

• OPD case– Ofloxacin(200) 2x2 + Metronidazole(500) 1x2

14 days

• IPD case– Regimen A : Cefoxitin 2 g IV q 6 h +

Doxycyclin 100 mg IV or PO q 12 h– Regimen B : Clindamycin 900 mg IV q 8 h +

Gentamycin loading dose 2 mg/kg maintenance 1.5 mg/kg o.d.

Mx

• Re – evaluation in 72 hr

• W/U other STD ex HIV, hepatitis

• Tx sexual partner(s) (60 d)

• C/P– TOA– Infertile – Ectopic preg.– Chronic pelvic pain

33. หญิ�ง 21 ปี LMP = 6 wk มีาด วัยเล#อดออกทางช่*องคลอด + ปีวัดกลางท องเล4กน อย PV : uterine normal size, soft, no adx mass, not tender TVS : no intrauterine sac, no mass, Mx = ?

a) D&C

b) Serum bHCG

c) Exploratory laparotomy

d) Diagnostic laparotory

e) MTX injection

Ans : b)

ผู้/ ปี�วัยคนน�'มี�เล#อดออกผู้�ดปีกติ�ทางช่*องคลอดในช่*วังแรกข้องการติ�'งครรภ์& DDX ท�"ส,าค�ญิได แก*

• Abortion

• Ectopic pregnancy

ในรายน�'ข้ อมี/ลท�"โจทย&ให มีาย�งไมี*สามีารถ้ให definite Dx ได จ7งควัรเจาะ serum bHCG if > 1,500 โดยท�"ไมี*พบิ intrauterine sac

Diag lap ถ้#อเปี�น gold standard for Dx ectopic pregnancy แติ*เปี�น invasive procedure ควัรพ�จารณาเปี�นล,าด�บิหล�ง

D&C = Mx of abortion

Explore lap & MTX = Mx of ectopic

ย�งไมี* Dx จ7งย�งไมี*ควัรติอบิ

Indication for MTX injection

• Hemodynamic stable, with no signs or symptoms of active bleeding or hemoperitoneum.

• Its greatest dimension is not exceed 3.5 cm at & no cardiac motion on US measurement

• bHCG is not exceed 3,000 • Have no any contraindications to the use of

methotrexate. • compliant, and able to return for follow-up

34. หญิ�ง 28 ปี ทานยาค�มีก,าเน�ด ปีวัดบิวัมีท�"แคมีซ้ำ ายมีา 3 วั�น มี�ไข้ ติ,"าๆ ติรวัจอวั�ยวัะเพศพบิ swelling, tender, red ท�" labia minora 2.5 cm ติรวัจอ#"นๆ ปีรกติ� Tx = ?

a) Incision Biopsy

b) Excision Biopsy

c) Marsupialization

d) I&D

e) Needle aspiration

Ans : c)Dx = Bartholin abscess (these paired glands

are approximately 0.5 cm in diameter and are found in the labia minora in the 4- and 8-o’clock positions.)

Organism = Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis

Tx = Marsupialization (This procedur e consists of a wide incision of the mass

followed by suturing the inner edge of the in cision to external mucosa.)

Uncomplicated abscesses in otherwise healthy women may not require antibiotic therapy after successful drainage .

35. หญิ�ง GA 38 wk term เจ4บิท องคลอด มี� mucous bloody show, cervix dilate 3 cm. Vx, เด4ก FHR 144/min ติรวัจภ์ายในเปี�นด�งร/ปี Mx = ?

a) Go on Normal labour

b) จ�' podophyllin แล วั NL

c) จ�' TCA แล วั NL

d) จ�' AgNO3 แล วั NL

e) C/S

Ans : a)Dx = vaginal candidiasis Tx =

Clotrimazole Vg tab suppo h.s. x 6 day

For recurrent candidiasis (เปี�นซ้ำ,'า 4 คร�'งติ*อปี ) Fluconazole หร#อ Ketoconazole ร�บิปีระทาน ( 6 เด#อน) พร อมีท�'งหาสาเหติ� (Ex on HRT, immunosuppressive drug, ATB, DM)

สามีารถ้คลอดบิ�ติรทางช่*องคลอดได

Condyloma acuminata

• HPV 6, 11

• Tx Podophyllin or TCA Once a week

• Podophyllin Not for using in pregnancyRisk of laryngeal papilloma in child

• C/S doesn’t lower incidence

• C/S plays role in large warts that cause bleeding or obstructed labor.

36. หญิ�งอาย� 30 ปี ติ�'งครรภ์& 3 เด#อน มี�อาการปีวัดแสบิล�'นปี " เคย EGD พบิ DU จะให ยาใด

a) Omeprazole

b) Misoprostal

c) Sucralfate

d) Ranitidine

e) Cimetidine

Ans : b) or d)Omeprazole -> CAT CSucralfate & Ranitidine -> CAT BMisoprostal or ®Cytotec (an E1

prostaglandin analogue) เปี�นยาท�"ท,าให แท ง ห ามีใช่

37. หญิ�งอาย� 60 เปี�นควัามีด�นโลห�ติส/ง หมีดปีระจ,าเด#อนมีา 9 ปี มี�เล#อดไหลจากปีากมีดล/กจางๆ มีา 2 เด#อน V/S stable ด� ท,าอย*างไรติ*อ

a) F/U 6 Month

b) Colposcopy

c) Endometrium ablation

d) Endometrium sampling

e) ให OCP

Ans : d)

Pt. วั�ย 40 มี�ปี<ญิหา AUB จ,าเปี�นติ องท,า F&C ท�กรายเพ#"อ R/O CA endometrium โดย most common cause ข้อง AUB ในวั�ยน�' ได แก*

1. Atrophic Endometrium (60-80%)

2. Endometrial hyperplasia (~15 )

3. Endometrial carcinoma (~15%)

4. Endometrial polyp (2-8%)

AUB

• Organic – Preg.

• Abortion, ectopic preg.

– Non preg.• Myoma, Adenomyosis (hypermenorrhea)• CA endometrium, hyperplasia, polyp • PID• CA cervix (post coital bleeding)• Systemic bleedind

• Functional / OC

AUB

Infant

ChildhoodAdolescence & Perimenopause

Adult

Post menopause

Organic

Vaginal FB

Estrogen withdrawal

Atrophic (R/O CA)

DUB

DUB

• 80% Anovulation (bleed from estrogen withdrawal or estrogen breakthrough)

• Patho = proliferative endometrial

• Tx – Progestrin 10 mg 10 – 14 d (Ex day 19 – 28 )

3 – 6 cycle– OCP 3 – 6 cycle

Endometrial hyperplasia

% turn to CA

simple complex

typical 1 3

atypical 8 29

Mx

Progestin 10 mg 14 day x 3 – 6 cycle

Atypical complex in post menopause advice hysterectomy

38. สติร�อาย� 28 ปี มี�เล#อดไหลกระปี@ดกระปีอยทางช่*องคลอดมีา 3 วั�น หล�งจากร�บิปีระทานยาเมี4ดค�มีก,าเน�ดแผู้งแรกได 2 wk ท*านมี�ค,าแนะน,าอย*างไร

a) หย�ดยาค�มีก,าเน�ดแผู้งน�' รอจนกวั*าปีระจ,าเด#อนจะมีา

b) …

c) เปีล�"ยนวั�ธี�การค�มีก,าเน�ด

d) ร�บิปีระทาน conjugated estrogens 0.625 mg จนครบิ 21 วั�น

e) เปี�นปีกติ�ในการทานยาค�มีก,าเน�ดแผู้งแรก จะค*อยๆ หายไปีเอง

Ans : e)

Pt. ท�"ทาน OCP อาจมี�ปีระจ,าเด#อนออกผู้�ดปีรกติ�ในช่*วัง 3เด#อนแรกจากภ์าวัะ estrogen withdrawal

Mx = advice Pt. + ถ้ าเล#อดออกมีากหร#อออกนานให ควับิค�มีด วัย estrogen ช่*วังส�'นๆ Ex Premarin 1.25 mg x 7 day

Pt. ท�"ฉ�ดยาค�มีก,าเน�ดอาจมี�ปีระจ,าเด#อนออกผู้�ดปีรกติ� และข้าดปีระจ,าเด#อน จากภ์าวัะเย#"อบิ�โพรงมีดล/กฝ�อบิาง (progestrogen breakthrough)

39. เด4กหญิ�งอาย� 14 ปี ไมี*มี�ปีระจ,าเด#อนมีานาน 8 เด#อน ไมี*มี�ก อนท�"คอ ไมี*มี�ใจส�"น/ เหง#"อออกมีากผู้�ดปีกติ� ปีฏิ�เสธีน,'านมีไหลผู้�ดปีกติ� ไมี*ได ลดน,'าหน�ก หร#อออกก,าล�งอย*างห�กโหมี ติรวัจร*างกายไมี*พบิควัามีผู้�ดปีกติ�ใดๆ ท,า progesterone challenge test: negative และ estrogen-progesterone challenge test: negative การวั�น�จฉ�ยใดเหมีาะสมีท�"ส�ดa) Ovarian failureb) PCOSc) Exercise amenorrhea d) Asherman’s syndrome

R/O physiology นิ้ม ท้�อง ท้อง

Ans : d)

Asherman’s syndrome

Cause = Curettage, Uterine surgery

S/S = miscarriage, dysmenorrhea, hypomenorrhea

Dx = HSG, hysteroscope

Mx = Sx for breaking adhesion

Amenorrhea

• Uterus– Asherman’s syndrome– Mullerian anormalies– Imperforated hymen– Testicular feminization

• Ovary– Turner’s syndrome– Premature ovarian

failure

• Pituitary gland– Sheehan’s syndrome– Prolactinoma

• Hypothalamus – PCOS– Stress induced– Exercise induced

40. เด4กหญิ�งไมี*มี�ปีระจ,าเด#อน ติรวัจร*างกายพบิ webbed neck, wide nipple distance and low hair line ควัามีผู้�ดปีกติ�ข้องผู้/ ปี�วัยรายน�'อย/*ท�"ฮัอร&โมีนช่น�ดใดa) Decrease Insulinb) Decrease GHc) Increase estrogend) Increase GnRHe) Decrease PTH

41. เด4กหญิ�งอาย� 14 ปี 3 วั�น ปีวัดท องน อยมีากข้7'นร/ ส7กท องน อยน/นโติข้7'น ปี เศษท�"ผู้*านมีาน�'มี�ปีวัดท องน อยเปี�นช่*วังๆ ถ้*ายปี<สสาวัะบิ*อยข้7'น ย�งไมี*มี�ระด/ มี�เติ านมีและข้นห�วัหน*าวัข้7'นมีา 2 ปี ติรวัจร*างกาย abdomen : tense cystic mass, 1/3 > suprapubic, labia majora : normal, Gaping labia minora with purple tissue, PV : pelvic mass 12 cm, cystic consistency

a) Vulva CA

b) Ovarian tumor

c) Imperforated hymen

d) Sarcoid botryoides

e) Foreign body in vulva

Ans : c)

 

Sarcoid botryoides = a malignant tumor of

striated muscle that resembles a bunch of

grapes and occurs especially in th

e urogenital tract of young children

42. ผู้/ หญิ�งไทยค/* อาย� 23 ปี G0 P0 ปีระจ,าเด#อนมีาน อย 3-4 คร�'ง/1 ปี ติรวัจร*างกาย พบิวั*าอ วัน มี�ภ์าวัะข้นดก ติรวัจภ์ายในปีกติ� u/s พบิถ้�งน,'าร�งไข้*เล4ก(ข้นาด < 1 cm) 15-20 ถ้�งติ*อ 1 ข้ าง ท�'ง 2 ข้ าง ข้ อใดเปี�นค,าแนะน,าท�"ถ้/กติ องa) มี�ควัามีเส�"ยงติ*อ adrenal hyperplasiab) มี�ควัามีเส�"ยงติ*อมีะเร4งเย#"อบิ�โพรงมีดล/กc) มี�ควัามีเส�"ยงติ*อมีะเร4งปีากมีดล/กd) มี�ควัามีเส�"ยงติ*อมี�บิ�ติรยากเน#"องจากเย#"อบิ�โพรงมีดล/ก

หนาข้7'นe) มี�ควัามีเส�"ยงติ*อมีะเร4งร�งไข้*

Ans : b)

• น,'าหน�กเพ�"มี• อ�นซ้ำ�ล�นออกฤทธี�Qไมี*ด�โดยพ�นธี�กรรมี•ปี<ญิหาข้อง insulin receptor

• น,'าหน�กเพ�"มี• อ�นซ้ำ�ล�นออกฤทธี�Qไมี*ด�โดยพ�นธี�กรรมี•ปี<ญิหาข้อง insulin receptor

เพ�"มีระด�บิอ�นซ้ำ/ล�น

เพ�"มีระด�บิอ�นซ้ำ/ล�น

กระติ� น IGF ท�" theca cell

กระติ� น IGF ท�" theca cell

เพ�"มี testoserone

เพ�"มี testoserone

เพ�"มี estroneเพ�"มี estrone

LH เพ�"มีข้7'นLH เพ�"มีข้7'น มี�ส�วั ผู้�วัมี�น

ข้นดก มี�ส�วั ผู้�วัมี�น

ข้นดก

FSH ลดลงFSH ลดลง

ไมี*ติกไข้*ไมี*ติกไข้*

รอบิเด#อน ยาวันาน ติามี

ด วัยอาการติกเล#อดมีาก

รอบิเด#อน ยาวันาน ติามี

ด วัยอาการติกเล#อดมีาก

เพ�"มี risk การเก�ด CA

endometruim

เพ�"มี risk การเก�ด CA

endometruim

Polycystic Ovarian

Polycystic Ovarian

PCOS

• Treatment– ลดน,'าหน�ก– OCP กดการหล�"ง LH– MPA กดการหล�"ง LH และมี�ฤทธี�Qติ าน

androgen– Metformin เพ�"มีควัามีไวัข้องเน#'อเย#"อติ*อ

insulin– Clomiphene citrate กระติ� นการติกไข้*

43. pt. หญิ�ง dysmenorrhea มีาเร#"อยๆ ไมี*มี�บิ�ติร ติรวัจพบิ cystic mass at adnexa with multiple nodule in cul-de-sac Dx = ?

endometriosisendometriosis

44. pt. หญิ�งอาย� 40 ปี G1P0 GA 16 wk ท,า amniocentesis พบิ increased AFP ล/กมี� risk อะไร ? Neural tube

defectNeural tube

defect45. จากข้ อ 44. ลด risk ได โดย ?

ให แมี*ทาน folateให แมี*ทาน folate

The most severe of NTD is… anencephalyanencephaly

Dysmenorrhea

• Primary– Ov. Cycle first 6 months to 2 years– First day severe, no more than 48 hrs– Complex symptom (mood change, headache, N/V,

breast tenderness)– Family history

• Secondary– Endometriosis– Adenomyosis– Myoma uteri

Endometriosis

• Triads = dysmenorrhea, dyspareunia and infertility

• Tender nodule at cul-de-sac and us ligament, endometrioma as palpable adx mass

• Gold standard = diag lap.• Tx = NSAIDs, DMPA, GnRH agonist, TAH c

BSO or SO (pain Mx)

= Sx for lysis adhesion, IUI, IVF, ICSI (infertility Mx)

46. ผู้/ ปี�วัยหญิ�งค/*อาย� 30 ปี แติ*งงานมีา 6 เด#อน ย�งไมี*มี�ล/ก ไมี*ค�มีก,าเน�ด คล,าได ก อนท�"ท องน อย ไมี*มี�เล#อดออกผู้�ดปีกติ� ติรวัจร*างกายได Uterus size 12 wk U/S พบิเปี�น intramural myoma ท*านจะอธี�บิายผู้/ ปี�วัยวั*าอย*างไรa) ผู้*าติ�ดมีดล/กออกb) ย�งไมี*ติ องท,าอะไร น�ดมีา F/U 3 เด#อนc) ก อนจะกลายเปี�นมีะเร4งd) ให ผู้*าติ�ดเอาก อนออก เพราะเปี�นสาเหติ�ให มี�ล/ก

ยากe) ไมี*ท,าอะไร ถ้ ามี�อาการผู้�ดปีกติ�แล วัค*อยมีาติรวัจ

Ans : b)

Uterus 12 wks size ไมี*ใช่* indication for Sx

Indication for Sx ได้�แก • เลำ!อด้ระด้"ออกมกผิ�ด้ปกต�• Subserous ท้$%ม$ก�นิ้ยว• Can’t R/O Ovarian tumor• ก�อนิ้โตเร�ว• Pressure effect• ม$พยธิ�สภพอ!%นิ้ในิ้ช่ องเช่�งกรนิ้ท้$%ต�องร�กษโด้ยกรผิ ต�ด้อย" แลำ�ว• ม$ประว�ต�ม$บุ/ตรยก โด้ยไม พบุสเหัต/อ!%นิ้

มี�บิ�ติรยาก = ...ด วัยก�นสมี,"าเสมีอ + ไมี*ค�มีก,าเน�ด + 1 yr

Pt. รายน�'ไมีมี� indication ใดๆ จ7งควัร F/U เปี�นระยะ

Myoma vs Adenomyosis

• Myoma– 35 – 50 yrs– Irregular surface, firm

consistency– Size may be > 12 wks– Dysmenorrhea– Asso. with infertility– U/S

• Adenomyosis– 40 – 50 yrs– Globular

shape,smooth surface– Size < 12 wks– Dysmenorrhea – Have usually had

children– U/S

Hypermenorrhea, pressure effect (Ex ท องผู้/ก ข้าบิวัมี ปี<สสาวัะบิ*อย)

                   

Figure 5 : Adenomyosis. Longitudinal sonogram demonstrating numerous hypoechoic, 'venetian blind' striations in the posterior myometrium. While these striations may be seen in myomatous disease, the absence of a focal myoma and the presence of other features make this more characteristic of adenomyosis.

                   Figure 3 : Appearance of uterine fibroids. Longitudinal sonogram in a patient with multiple uterine fibroids. The normal morphology of the uterus is markedly distorted. The endometrium could not be identified. An anterior subserosal fibroid (arrow) is projecting into the urinary bladder.

47. A 41 year-old woman comes to the physician because of increasing menses over the past 3 years. Her menses occur at regular intervals and now last 12 days. Pelvic examination shows a firm irregular pelvic mass

For each patient with pelvic mass. Select the most likely diagnosis

a) Leiomyoma uterib) Dermoid cystc) Adenomyosisd) Endometriomae) Follicular cyst

48. หญิ�ง 4 5 ปี มี�ล/ก 3 คน มี�ปีระจ,าเด#อนมีาผู้�ดปีกติ�แบิบิ hypermenorrhea ติรวัจร*างกายปีกติ� ไมี*มี�โรคปีระจ,าติ�วั ไมี*มี�ปีระวั�ติ�ใช่ ยา PV : uterus 8 wk size globular shape

a) adenomyosisb) endometriosisc) endometrial polypd) myoma uteri

49. A 26 year-old woman comes to the physician for a routine health maintainance examination. Pelvic examination shows a 6 cm cystic adnexal mass. An x-ray film of the abdomen shows calcifications. For each patient with pelvic mass, select the most likely diagnosis

a) Cystadenocarcinomab) Dermoid cystc) Cytstadenomad) Endometriomae) Follicular cyst

Ans : b)Follicular cyst = เก�ดจากการท�"ไข้*ไมี*ติก + มี�การสร างน,'า

ใน follicle มีากข้7'นเร#"อยๆ ข้นาดมี�กไมี*เก�น 5 cm, U/S

= hypoechoic without internal content, Tx =

OCP + F/U 1 cycle or F/U 3 cycle

Theca lutein cyst = กล�บิไปีด/ปีลาอ�ก ... (Back)

Dermoid cyst or Cystic teratomas = มี�ไข้มี�น ผู้มี หร#อกระด/กอย/*ภ์ายใน เก�ดการบิ�ดข้�'วัได ง*าย ก อนมี�กอย/*หน าติ*อ uterus

Cystadenoma = 5 – 20 cm, content =

mucinous or serous

Cystadenocarcinoma = มี�เน#'อติ�นในก อน หร#อมี� internal papillation

Endometrioma or Chocolate cyst = มี� dysmenorrhea + infertility ไมี*ค*อยบิ�ดข้�'วั ก อนมี�กอย/*หล�ง uterus

51. หญิ�งติ�'งครรภ์& คร�'งแรก GA 10 wk ติรวัจเล#อด VDRL 1:8 จะท,าอย*างไรติ*อa) ติรวัจ VDRL ซ้ำ,'า เพราะอาจมี�ผู้ลบิวักลวังได b) ติรวัจ TPHA เพ#"อย#นย�นผู้ลc) ติ�ดเช่#'อซ้ำ�ฟ@ล�ส ติ องให Penicillind) ไมี*ติ องท,าอะไร เพราะเปี�นผู้ลบิวักลวังจากการ

ท องe) ติ�ดเช่#'อซ้ำ�ฟ@ล�ส ติ องให สามี�มีาติรวัจเล#อด

50. หญิ�ง 18 ปี U/S mass Rt. Adnexal hypoecoic without internal contenta) functional ovarion cystb) PCOS

Ans : b)

แนวัทางการปีฏิ�บิ�ติ� Preg with SY

VDRL +veVDRL +ve

TPHA or FTA-ABS +ve

TPHA or FTA-ABS +ve

Tx = Penicillin + U/S check fetal anolmalies at 20 wk

Tx = Penicillin + U/S check fetal anolmalies at 20 wk

แนวัทางการปีฏิ�บิ�ติ� Preg with Hep B

HBsAg +ve

HBsAg +ve

HBeAg +ve

HBeAg +ve

HBeAg -veHBeAg -ve

Advice IgAdvice Ig

HBV at 0,1,6,12

Month +- Ig

HBV at 0,1,6,12

Month +- IgW/U สามี� if HBsAg + Anti-HBsAg –ve =

Vaccination W/U สามี� if HBsAg + Anti-HBsAg –ve =

Vaccination

แนวัทางปีฏิ�บิ�ติ� Preg. with HIV

ELISA +veELISA +ve

Confirm ด วัย ELISA or Western blot +ve

Confirm ด วัย ELISA or Western blot +ve

เจาะ CD4 ท�* 12 wk

เจาะ CD4 ท�* 12 wk

< 250 = consult med

start ARV ติ�'งแติ* 14 wk

< 250 = consult med

start ARV ติ�'งแติ* 14 wk

> 250 ให ARV ท�" 28Wk 7-

10 วั�นหล�งคลอด

> 250 ให ARV ท�" 28Wk 7-

10 วั�นหล�งคลอด

งดให นมีแมี*งดให นมีแมี*

52. หญิ�ง 24 ปี GA 10 wk สามี�ติายด วัย HIV เมี#"อ 1 เด#อนก*อน ติ องการติรวัจ HIV จะ advice อย*างไร

a) ถ้ าผู้ล –ve ให ติรวัจซ้ำ,'าอ�ก 1 เด#อนb) ถ้ าผู้ล –ve ให เจาะเล#อดจากสายสะด#อล/กมีาติรวัจc) ถ้ าผู้ล +ve ติ องก�นยาติ านไวัร�ส เพ#"อลดควัามีเส�"ยง

ในการติ�ดเช่#'อข้องล/กd) ถ้ าผู้ล +ve ไมี*ติ องเจาะ CD4+ เพราะย�งไงก4ติ อง

ก�นยาติ านอย/*แล วัe) ถ้ าผู้ล +ve แนะน,าให termination

53. ข้ อใดถ้/กเก�"ยวัก�บิ HIV ใน Pregnancya) ติ�ดเช่#'อ HIV ผู้*านรกเมี#"อช่*วังใกล คลอดและข้ณะ

คลอดb) ระด�บิ HIV RNA บิ*งบิอกถ้7ง perinatal

transmission ได ด�ท�"ส�ดc) ส�ดส*วัน CD4 ท�"ติ,"าจะท,าให ติ�ดเช่#'อไปีย�งทารก

น อยลงd) ติ�'งครรภ์&ท,าให HIV ร�นแรงมีากข้7'นe) antibody ติ*อ HIV จากแมี*ช่*วัยลดติ�ดเช่#'อ

HIV จากมีารดาไปีส/*ทารก

Ans : b)

c) ผู้�ด เพราะย�"ง CD4 ในแมี*ติ,"า โอกาสการติ�ดเช่#'อในล/กจะย�"งส/งข้7'น

d) ผู้�ด เพราะการติ�'งครรภ์&อาจท,าให แมี*มี�โอกาสติ�เช่#'อฉวัยในช่*วังน�'นได มีากข้7'น แติ*ไมี*มี�ผู้ลติ*อ prognosis ระยะยาวั

Being pregnant may cause a drop in your CD4 count.. This drop is only temporary. Your CD4 count will generally return to your pre-

pregnancy level soon after the baby is born.

e) ผู้�ด เพราะ anti-HIV ไมี*ใช่* protective antibody

a) การติ�ดเช่#'อ HIV ในทารกเก�ดข้7'นได ติ�'งแติ*ระหวั*างการติ�'งครรภ์&ผู้*านรก (โดยเฉพาะ trimester ท�" 3 ท�"มี� placental defect) ระหวั*างการคลอดผิ นิ้กรกลำ!นิ้เลำ!อด้แลำะสรค�ด้หัลำ�%ง และหล�งคลอดผู้*านมีแมี* ซ้ำ7"งส*วันใหญิ*จะเก�ดข้7'นระหวั*างการคลอด

b) ถ้/ก HIV RNA หร#อ DNA สามีารถ้ติรวัจได ท�" 1 เด#อน เพ#"อย#นย�นการติ�ดเช่#'อ HIV ในทารก ถ้#อเปี�นวั�ธี�ท�"สะดวักท�"ส�ด (ถ้ าใช่ Anti-HIV ติ องรอติรวัจท�" 18 เด#อน ไมี*ง� 'นจะได ผู้ล false +ve จาก anti-HIV ข้องแมี*)

54. ผู้ล Pap smear เปี�น ASCUS ท,าอย*างไรติ*อ ?

Suggest inflammation F/U Pap smear 6 Months

Suggest inflammation F/U Pap smear 6 Months

Abnormal Pap smear

AS-CUS AS-CUS Suggest inflammation F/U Pap smear 6 Months

Suggest inflammation F/U Pap smear 6 Months

Others : AS-H, LSIL, HSIL or Invasive SCCOthers : AS-H, LSIL, HSIL or Invasive SCC PV PV

Seen lesion Seen lesion

Punch Bx Punch Bx

Not seen lesion

Not seen lesion

Colposcopy or Schiller’s testColposcopy or Schiller’s test

Abnormal Pap smear

Colposcopy or Schiller’s testColposcopy or Schiller’s test

satisfactorysatisfactory Unsatisfactory

Unsatisfactory

Invasive SCC

Invasive SCC

Clinical stagingClinical staging

OtherOther

Diag. Conization

Diag. Conization

MICMICCINCIN

TxTx

55. หญิ�ง GA 35 wk เปี�น GDM ร�กษาโดยการฉ�ด insulin ระด�บิน,'าติาบิก*อนอาหารเช่ า 100-110 mg% หล�งก�นอาหาร 2 hr ระด�บิน,'าติาล 130-150 mg% ผู้/ ปี�วัยมี�อาการเจ4บิครรภ์&คลอด จะให ยาอะไรย�บิย�'บิการคลอด

a) phenobarbitalb) pethidinec) nifedipined) salbutamole) magnesium sulfate

Ans : c)

ยา inhibit การคลอดท�"ควัรร/ ได แก*

B2 agonist ได แก* Brycanyl (Terbutaline), Ventolin (Salbutamol) ท,าให มี� martenal tachycardia (ไมี*ควัรใช่ ใน U/D heart และ hyperthyroid), Hyperglycemia (ไมี*ควัรใช่ ใน DM), HypoK, arrythmia, pulmonary edema

CCB ได แก* Nefidipine (Adalat) ท,าให vasodilate + BP drop = Headache, dizzy, flushing (ติ อง monitor BP แมี* และ FHR บิ*อยๆ )

56. หญิ�งเพ�"งคลอด C/S มี�ไข้ 39 C กดเจ4บิท อง fundal height 2/4 tender

PV : os open 1 cm, foul smell blood discharge, tender uterus, parametrium tender both side ถ้ามีวั*าจะให ATB อะไร

a) genta + cloxab) ampi + genta + metroc) genta + vancod) genta + clarithroe) cef-3 + high dose penicillin

57. ผู้/ ปี�วัย 33 ปี GA 36 wk เบิ*งคลอดนาน 1 hr 30 min Cx full dilate, ถ้�งน,'าแติกแล วั เด4กมี�ส*วันน,าเปี�น mentoposterior จะร�กษาอย*างไร

a) manual rotationb) forcep rotationc) C/Sd) F/Ee) V/E

58. หญิ�งท องแรก GA 41+5 wk EFW 3000 g เด4กด�'นด� ติรวัจร*างกายท�กอย*างปีกติ�

PV : os dilate 1 FB, no effacement, Uterus midposition ถ้ามีวั*าจะท,าอย*างไร

a) ผู้*าติ�ดคลอดb) ช่�กน,าการคลอด c) fetal surveillanced) F/U 1 wke) amniotomy

Ans : c)

59. หญิ�ง 40 ปี ผู้ล PAP เปี�น ASCUS แนะน,าอย*างไร

a) cryotherapy b) พบิได ในหญิ�งปีกติ�c) HPV vaccined) Pap ซ้ำ,'าท�" 6 เด#อนe) เปี�น HPV ช่น�ดร ายแรง

นอกเหน#อจากการ Pap ซ้ำ,'าท�" 6 เด#อน เราอาจติรวัจหา HPV หากพบิช่น�ดมี�ควัามีเส�"ยงส/ง พ�จารณา Colposcopy

60. หญิ�ง 30 ปี G4P0A3 GA 10 wk มี�ปีระวั�ติ�แท งติอน 4,5 และ 6 เด#อน ติามีล,าด�บิ ท*านจะแนะน,าให ท,าอย*างไร

• chromosome study• progesterone ปี9องก�นการแท ง• AFP• เย4บิ cervix ติอน 14 wk• U/S หาควัามีผู้�ดปีกติ�

Ans : d)

ผู้/ ปี�วัยรายน�'มี�ภ์าวัะแท งเปี�นอาจ�ณ ( 3 คร�'ง ) สาเหติ�ท�"น7กถ้7งมีากท�"ส�ด ค#อ cervical incompetent เน#"องจากเปี�นการแท งในช่*วัง midtrimester (ปีระวั�ติ�อ#"นๆ ท�" suggest = ถ้�งน,'าแท งออกมีาพร อมีทารก)

การร�กษา = cervical cerclage (เย4บิผู้/กปีากมีดล/ก) ท�" GA 12 wk

ส,าหร�บิสาเหติ�อ#"นๆ ข้องการแท งเปี�นอาจ�ณ = ควัามีผู้�ดปีกติ�ข้องโครโมีโซ้ำมี, Corpus luteal insufficiency (Tx = Progestrogen ก*อนข้าด menses 20 wk ) ซ้ำ7"งมี�กเก�ดใน 1 st trimester

61. สติร�เบินโล อาย� 41 ปี U/Dหอบิห#ด GDM ควับิค�มีน,'าติาลและอาหารได ด� BP ช่*วังติ�'งครรภ์& ระหวั*าง 140-150/80-90 mmHg ติรวัจเด4กพบิวั*า การเจร�ญิเติ�บิโติเปีอร&เซ้ำ4นติ&ไทล&ท�" 10 ถ้ามีวั*า ภ์าวัะควัามีผู้�ดปีกติ�ข้องเด4กเก�ดจากสาเหติ�ใดมีากท�"ส�ด

• DM • HT • หอบิห#ด • แมี*อาย�มีาก • แมี*แย*งล/กก�น

62. G1 GA 41 wk เจ4บิครรภ์&คลอด I 20 min, D 30-40 sec

NST : จากร/ปี อ*านเปี�น late deceleration, fetal heart baseline 145/min

PV : 2 cm, 50%, -2, MR and thick meconium ถ้ามีวั*าจะ manage อย*างไร

a) load IVb) amnioinfusionc) C/Sd) close observee) change maternal position

Ans : c)

เน#"องจากผู้/ ปี�วัยมี� late deceleration ร*วัมีก�บิมี� Thick mec. จ7งส�นน�ษฐานวั*าน*าจะมี�ภ์าวัะ fetal distress จาก UPI ซ้ำ7"งอาจมี�สาเหติ�มีาจาก GA

41 wks

ส�"งแรกท�"ควัรกระท,าค#อ IUR (จ�ดท*านอนติะแคงข้วัา, ให IV, ให O2 , off synto(ถ้ ามี�)) แล วั Observe อาการอ�ก 30 นาท�

อย*างไรก4ด�โจทย&ข้ อน�'มี� IUR ถ้7ง 2 choice อน7"ง contraction ผู้/ ปี�วัยไมี*ด� เด4กห�วัส/ง ปีากมีดล/กหนา และเปี�นท องแรก assume วั*ากวั*าจะคลอดได เองคงอ�กนาน และหาก augmentation ก4อาจท,าให เก�ด fetal distress อ�ก จ7งอาจพ�จารณา C/S

อย*าล#มีติามีก�มีารแพทย&ด วัยน า...

63. หญิ�ง 28 ปี หล�งคลอดล/ก 10 วั�น มี�อาการปีวัดบิร�เวัณเติ านมีซ้ำ ายมีา 2 วั�น ติรวัจร*างกายพบิวั*ามี�ไข้ 38 C ปีวัด บิวัมี แดง ร อน แข้4ง บิร�เวัณเติ านมีซ้ำ าย ถ้ามี manage

• ปีระคบิอ�*น• ให ยาสร างน,'านมี• ATB คล�มี S.aureus• drain หนอง• งดให นมีบิ�ติร

Ans : c)Dx = mastitis เน#"องจากติรวัจพบิ sign of

inflammation ช่�ดเจน (แติ*ย�งไมี* form abscess) และมี�ไข้ > 24 hr จ7งไมี*ได เปี�นแค* Breast engorged

ATB จ7งเปี�น Tx of choice ในผู้/ ปี�วัยรายน�' อาจเล#อกเปี�น Cloxa, Dicloxa or nafcillin ซ้ำ7"ง cover staph

อ#"นๆ = การปีระคบิอ�*นมี�ปีระโยช่น&ในรายท�"เติ านมีค�ดติ7งมีาก, breastfeeding or breast pumping

ไมี*มี� Definite indication ในการงด breastfeeding แมี ใน case breast abscess

64. ผู้/ ปี�วัยหญิ�ง อาย� 31 ปี Preg. 32 wks. มีา ANC สมี,"าเสมีอ 1 wks. ก*อน มีา ร�บิการ ANC พบิวั*า BP = 130/90 mmHg. U/A Protine 1+ และบิวัมี 1+ มีา ANC วั�นน�' BP= 160/110 mmHg. U/A Protine 3+ และบิวัมี จะให อะไร (compre. 2)

a) MgSO4b) Pethedinec) Oxytocind) Diazepame) ………

65. ผู้/ ปี�วัยหญิ�งไทยค/* อาย�ครรภ์& 12 ส�ปีดาห& มี�ผู้#"นข้7'นติามีติ�วั ผู้มีร*วัง ติรวัจ VDRL: 1:64 จะแนะน,าผู้/ ปี�วัยวั*าอย*างไร

a) เปี�น syphilis ระยะ ท�" 1 มี�โอกาสแพร*เช่#'อส/*ล/กติ,"าb) เปี�น syphilis ระยะ ท�" 1 มี�โอกาสแพร*เช่#'อส/*ล/กส/งc) เปี�น syphilis ระยะท�" 2 มี�โอกาสแพร*เช่#'อส/*ล/กติ,"าd) เปี�น syphilis ระยะท� 2 มี�โอกาสแพร*เช่#'อส/*ล/กส/งe) เปี�น latent มี�โอกาสแพร*เช่#'อส/*ล/กติ,"า

Ans : d)

66 . หญิ�งไทยค/*อาย� 20 ปี มี�อาการปีวัดท องน อยด านข้วัาหล�งหมีดปีระจ,าเด#อน 2 วั�น ร*วัมีก�บิคล#"นไส แติ*อาเจ�ยน มี�ถ้*ายเหลวัมี�ไข้ ติ,"าๆ ติรวัจ abdomen พบิมี� tenderness บิร�เวัณท องน อยด านข้วัาร*วัมีก�บิมี� guarding , rebound tenderness positive ติรวัจภ์ายในพบิมี�ช่*องคลอดอ�กเสบิเล4กน อย ติกข้าวัปีร�มีาณเล4กน อยไมี*มี�กล�"นเหมี4น โยกปีากมีดล/กเจ4บิ กดเจ4บิบิร�เวัณปี กมีดล/กท�'ง 2 ข้ าง จงให การวั�น�จฉ�ย

a) Acute appendicitis b) Acute enteritisc) PIDd) CA ovarye) Myoma uteri

67 . หญิ�งไทยอาย� 65 ปี หมีดปีระจ,าเด#อนไปีแล วั และไมี*ได ร�บิ Hormone ทดแทน มีาโรงพยาบิาลด วัยเร#"องมี�เล#อดออกกระปีร�ดกระปีรอยจากช่*องคลอด มีาปีระมีาณ 3 เด#อน ติรวัจร*างกายติามีระบิบิท�"วัไปีปีกติ�ด� ผู้ลการติรวัจภ์ายในพบิปีากมีดล/กปีกติ� ท*านจะ investigate อะไรติ*อไปี

a) Laparoscopeb) เจาะระด�บิ FSH , LH levelc) Fractional curettaged) CA-125e) Ultrasound

68. Pt. มีาด วัยค�นช่*องคลอด ติรวัจร*างกายมี� strawberry cervix จงให การร�กษา

a) สวันล างด วัย iodineb) สวันล างด วัย metronidazolec) ให metro ก�นแก*ภ์รรยาd) ให สวันล างภ์รรยาด วัย metro และ metro ก�น

แก*สามี�e) ให metro ก�นท�'งสามี�และภ์รรยา

69. Pt. 21 yr. GA 35 wk. G1P0 มีาด วัยบิวัมีข้าท�'งสองข้ าง BP 160/100 ,UA protein 1+ ,LFT ปีกติ� ร/ ติ�วัร/ เร#"องด� ไมีซ้ำ�ดไมี*เหล#อง

a) ให MgSo4b) ให ยาลดควัามีด�นc) bed restd) จ,าไมี*ได วั*ะe) แนะน,า C/S

70. GA 35 wk PROM 4 hr. Cx 5 cm. Eff 80% station 0

a) tocolytics agentb) forcepsc) V/Ed) C/Se) Go on labor

Preterm labor

• 4 times in 20 min or 8 times in 1 hr + cervical dilate 1 cm or efface > 80 %

• Ix = U/S, monitor, W/U infection (CBC, UA, Cervical C/S, Wet mount and GBS C/S )

• Tx = Bed rest, Hydration, Tx infecton, Dexa (<34 wk), Tocolytic drug (C/I in active phase – cervical dilate 4 cm)

71. ผู้/ หญิ�งไทย ติ�'งครรภ์& 35 ส�ปีดาห& มี�อาการปีวัดท อง ท องเกร4งท�ก 4 นาท� นาน 40 วั�นาท� ปีากมีดล/กเปี@ด 1 cm , effectment 50% ท*านควัรท,าอย*างไร

a) ให คลอดทางช่*องคลอดb) tocolyticc) cesarean sectiond) steroid e) absolute rest

72. ผู้/ หญิ�งอาย� 24 ปี ท องแรก ครรภ์&ครบิก,าหนด มีาด วัยเจ4บิครรภ์&คลอด cervix dilate 2 cm effecement 80% station 0 ช่*องเช่�งกรานปีกติ� หล�งจากผู้*านไปี 2 ช่มี . ไมี*มี�การเปีล�"ยนแปีลงข้อง cervix จะท,าอย*างไรติ*อไปี

a) observeb) IV fluidc) Morphined) Oxytocine) C/S

73. ผู้/ หญิ�งไทย ติ�'งครรภ์& 20 ส�ปีดาห& มี�อาการคล#"นไส อาเจ�ยน มีากจนร�บิปีระทานไมี*ได ท*านควัรท,าส�"งใด

a) ให กล�บิบิ านแล วัพ�กผู้*อนให มีากๆb) ให ยาอาเจ�ยนc) แนะน,าให ร�บิปีระทานอาหารมี#'อละน อย ๆ หลายๆ

มี#'อd) ร�บิไวั ในโรงพยาบิาลแล วัให น,'าเกล#อ

74. ผู้ปี . 18 ปี GA 12 wk ไปีท,าแท งโดยสอดใส*เคร#"องมี#อเมี#"อ 4 วั�นก*อน จากน�'นมี�อาการปีวัดท องเปี�นพ�กๆมี�เล#อดออกจากช่*องคลอด ใส*ผู้ าอนามี�ย 4-6 pads วั�นน�'ปีวัดท องมีากข้7'น มี�ไข้ PE : T 39 C RR 20 / min PR 100 /min BP 100/70 mm.Hg , tender at lower abdomen PV : foul smell, bloody dischage , OS 1 FB ,uterine enlarge 10-12 wk size, markly tenderness, adnexa : no palpable mass การด/แลร�กษาข้�'นแรกค#อ

a) penicillin + gentamicin + metronidazoleb) misoprostal intravaginac) oxytocin iv dripd) immidate uterine curettagee) hysterectomy

Ans : a)

Dx = Septic abortion (มี�ปีระวั�ติ�ท,าแท งโดยผู้�ดกฎหมีาย + มี�ไข้ + มี� sign ข้องการติ�ดเช่#'อในอ� งเช่�งกราน Ex Foul smell bloody D/C, Uterine tenderness

Complication = ติกเล#อดมีาก, มีดล/กทะล�, Septic shock, ไติวัายเฉ�ยบิพล�นจาก toxin ข้อง bacteria Gram –ve, Gas gangrene จากการติ�ดเช่#'อ clostridium welchii

Mx

1. Admit

2. TT และ TAT

Mx

3. ATB (Cover Gram +ve, -ve และ anaerobe -- Ampli + Genta + Metro )

4. ก,าจ�ดเน#'อเย#"อติ�ดเช่#'อ• GA < 12 wk D&C

• GA 12 – 16 wk E&C

• GA > 16 wk Oxytocin 20 u + 5% DN/2 1000 cc iv drip

5. Counseling