Vurdering og oppfølging av selvmordsnæreØyvind Nygaard Ringdal, Psykolog ved RVTS

i verden…

• Verdensbasis: et selvmord per 40 sekund• Per år dør nær èn million mennesker i selvmord• Hver dag mister ca. 2500 familier et

familiemedlem i selvmord

Selvmordsrater (per 100 000) Norge 1973-2009

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

MennKvinnerTotalt

Omfattende helseproblem i Norge…

• Den siste statistikken viser at 573 tok livet sitt i Norge i 2009, 416 menn og 157 kvinner. Dette er en økning fra 2008 (505).

• Langt over dobbelt så mange som i trafikkulykker (214 i 2009)

• Tredje hyppigste dødsårsak blant menn mellom 25 og 34 år (etter alle typer sykdommer og alle typer ulykker slått sammen)

Antall Selvmord i aldersgrupper, 2009. (N= 573)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+

MennKvinner

• Etterlater seg barn, ektefeller, foreldre, annen familie, kollegaer, venner, naboer, med flere

• Årlig 12-14 000 som blir etterlatte ved selvmord i Norge

Teoretiske perspektiv; selvmordsatferd sett påsom…

• Biologiske; resultat av dyadiske bio.prosesser(feilregulering i serotonin system i ventromedialprefrontal cortex) med en aktiverende psykososial utløser. Hypotalamus-Hypofysen-Binyrene –aksen. Stress system. Kortisol.

• Psykodynamiske; underbevisste drifter, intense affektive tilstander, flukt fra intens psykologisk smerte, eksistensielle drifter ift.mening og forstyrret tilknytning.

Teoretiske perspektiv, selvmordsatferd som…

• Kognitiv-atferdsteori; håpløshet, kogn.selvmordsmodus, mangler i selvbiografisk minne og persepsjon av å være fanget samt emosjonell feilregulering.

• Utviklings/systemteori; resultat av forstyrrete sosiale krefter og dysfunksjonelle familiesystem.

• verdifulle bidrag til deler av landskapet rundt selvmordsatferd –• K.A. sammenhengen mellom håpløsheten,

s/v.tenkning og senere selvmordet• Bio. viser sammenheng mellom dysregulering i

serotoninnivåer, kortisol og selvmord• F.S. kan peke på sammenhengen mellom

familiekonflikter og selvmord

men…

Hva bør en forklarende teori om selvmord gjøre?

• En person som dør i selvmord - mange risikofaktorer heller enn én faktor isolert.

• En teori om selvmord bør kunne forklare hvordan mange faktorer sammen er forbundet med dødelig selvmordsatferd.

• Svært få med selvmordstanker går videre til selvmordsforsøk og enda færre dør i selvmord, WHO, 1998. Spesifisitet.

• Gjennomgang av risikofaktorer for dødelig selvmordsatferd (mest robuste):• psykiske lidelser• tidligere selvmordsforsøk• sosial isolasjon• familiekonflikt• arbeidsledighet• fysisk sykdom

• Demografiske forskjeller, Norge:• kjønn; tommelfingerregel, menn 3:1 ift.selvmordkvinner 3:1 ift.selvmordsforsøk.• alder; mest i gruppen 50-59 og 30-39.

Interpersonlig teori om selvmord (Joiner, 2005)

Interpersonlig teori om selvmord, (Joiner, 2005). Lært evne til selvskade

• Selvmord – kroppen samarbeider ikke om dette, kamp mot fundamentale biologiske motiv

• Repetert kamp – undertrykkelse av overlevelse• Anekdotiske bevis; ”Beatrice” Schneidmann, 1996• Tidl.selvmordsforsøk – mer alvorlige forsøk, Joiner

et.al.2003,2005. Smerteterskel, Orbach 1996• Eksponering for andres fysiske smerte, leger (mest

kvinnelige), Hawton,2001• Kombinasjon av de to; Anorektiske død i selvmord,

viktigste dødsårsak ved for tidlig død. Holm-Denoma, studie 9/250, 15 års oppfølging

Forståelse/persepsjon av å være en byrde

• Selvofring i naturen. Kvasi-selvmord mennesker; selvmordsbombere, kamikaze piloter og ”falle over granater” i krig.

• Dersom motivet (iflg.interpersonlig teori om selvmord) er det samme hos mennesker; ”min død vil være mer verdt enn mitt liv for mine kjære/samfunnet generelt”. NB.Feilpersepsjon!!

• Lingvistisk analyse av avskjedsbrev. Dødelige vs.overlevende, Alvorlighetsgrad høy vs.lav. Joiner, 2002

Forhindret tilhørighet/samhørighet

• Sosial isolasjon – asoss.med selvmord Fundamentalt menneskelig behov udekket: behovet for å tilhøre (Baumeister, Leary, 1995)

• IP. det spesifikke interpersonlige behovet – Det passive selvmordsønsket

• Tilstanden/persepsjonen er kogn.-affektiv• Kontakt med samme mennesker i en lengre

tidsramme i en kontekst av omsorg og omtanke

• Tad Friend, 2003. Det triste selvmordet• Norge, 1.000000 kvinner,15år. 6+ barn 1/5

selvmord, Hoyer, Lund 1993.

Implikasjoner i kartlegging;Indikatorer på evnen til selvmord/skade

• Kartlegging spm. tidl. selvmordsforsøk el. selvskade.

• Forberedelse til selvmord; jobbet seg opp til handlingen? konkrete kunnskap om hvordan? tilgjengelighet til midler og mulighet for ågjennomføre? varighet av selvm.tanker? intensitet av selvm.tanker?

Fordrer fryktløshet og planlegging i praksis

Selvmordsønsket

• Møte terapeut selvmordsnær. Presserende, nødvendig trenger ikke bety det samme som panikk; alarmistisk, bagatelliserende.

• ”Gå sammen” tåle å være på dødssiden

• Grunner for å fortsette livet, dødsønsket, frekvens selvmordstanker, ønsker om ikke å leve, passive forsøk, ønske om forsøket. Hvor mye snakker personen om døden og om selvmord?

• Fastlåsthet ift. persepsjonene å være en byrde for andre og ikke høre til/sammen.

Hvor ofte?

• Evne til egenskade = statisk• Manglende tilhørighet = bevegelig• Forståelse av å være byrde = bevegelig

• Ting kan forandre seg fort – viktig med hyppige vurderinger

Implikasjoner i terapi

• Evne til egenskade; mer el. mindre statisk. Vanskelig å modifisere på kort sikt i terapi

• Mål i terapien: • persepsjon/forståelse av å være en byrde for kjære

og samfunnet generelt• persepsjon/forståelse av å ikke høre til/høre

sammen med noen

• Begge kan være egnet for kogn.terapi; alltid vært slik? bruke terap.relasjon som motstridende altsåmeningsfull. Hvis tilfellet kan det være slik i andre forhold?

Verktøy i terapi

• Bruke formuleringer som understreker samhørighet; Vi formuleringer i terapi

• Samtykke mobilisere andre hj.instanserevt.informelle sos.nettverk. Synergi effekt

• Der beh.avsluttes – studier USA, Australia. Personifiserte brev/masseprod.brev fra beh.tilklient. Nedgang selvmordstall mot kontrollgruppe.

Verktøy i terapi

• Kontrakt mellom beh.og klient utbredt nå (muntlig, skriftlig)eks.Lover å ikke ta selvmord til neste time/under behandling

• Krisekort mulig supplement; handlingsplan Hvis…da gjør jeg… Mer forskning trengs-lovende-pos.formulert

Krisekort, eksempel

Når jeg er oppbrakt og får selvmordstanker skal jeg gjøre følgende:

1. Bruke kunnskapen fra terapi til å identifisere hva som plager meg med spesielt fokus på følelsene; en byrde for andre og at jeg ikke hører til.

2. Skrive ned andre logiske handlingsmuligheter på hva som plager meg.

3. Gjøre ting som tidl.har hjulpet meg (musikk, trening, etc)

4. Dersom selvm.tankene fortsetter og blir spesifikke, eller jeg klargjør meg for selvmord, skal jeg ringe til nødssamtale personen på 55…

5. Hvis jeg føler jeg ikke kan kontrollere selvmordatferden min drar jeg til legevakten eller ringer 113.

Symptom – matching hierarki

• Lister opp mest ubehagelige symptomer og følelser og graderer de fra 0-10

• For 2-3 øverste – konkrete rådsøvnhygiene – søvnløshetavslapning – generell følelsesmessig påkjenning

• Gjøre eksplisitt, øke toleranse i krise. Mobilisere ift.underliggende årsaker.

Følelses/ubehags grafen

• X – akse, tid• y - akse, intensitet ubehag

• Når kraftig ubehag, sette punkt hvert 1-2 min. i 15-20 min. Bevegelse noen ganger ned

• Viktig poeng – ved bare å sitte og skrive, endring. Hva vil jeg kunne oppnå med dypere terapeutisk behandling?

ICARE kognitiv terapi ift.selvmordsatferd

• ”I” identifisering av en bestemt neg.tanke• ”C” connection, forbindelsen mellom den bestemte

tanken til en generell kognitiv kategori. s/v tenkning.

• ”A” assesment, tilnærming til den bestemte tanken; er den sann? alltid, med alle?

• ”R” restrukturering av tanken med bevis fra tidl.trinn

• ”E” execute, igangsetting av handlingen som naturlig utløses av de tidligere skritt.

Tusen takk for oppmerksomheten!