INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN SIGLO XXI

PORTAFOLIO DEL MES DE JUNIO 2014

Dra. Carmen Mora Rojas

Elabora:

Dra. Carla Noemí Morán Osorio

Residente del Segundo año en Medicina Física y Rehabilitación

México D.F. A 05 de Julio de 2014

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS

NOTAS MÉDICAS Y PRESCRIPCIONUNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN SIGLO XXICalzada del Hueso sin número esquina Calzada de las Bombas

07

FECHA: 26-06-14

HORA: 13:00HRS

SIN HOJA DE SIGNOS VITALES NI SOMATOMETRIA

HISTORIA CLINICA Y VALORACIÓN INICIAL DE REHABILITACIÓNENVIADO POR Hospital de Traumatología y Ortopedia Victorio de la Fuente Narvaez con el Diagnóstico de QUEMADURAS QUE AFECTAN DEL 10-29% DE LA SUPERFICIE CORPORAL TOTAL POR GAS LIQUIDO CALIENTE.ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: carga materna y paterna para Hipertensión Arterial Sistémica, resto interrogados y negados.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Originario y residente del DF, casado, 2 hijos sanos, diestro, secundaria completa, sedentario, empleado. Casa propia con todos los servicios de urbanización, hábitos higiénicos dietéticos buenos. Realiza trayecto 3hrs en transporte privado de su casa a esta Unidad.BA: sin importancia para padecimiento actual. ANTECEDENTES LABORALES: RS: tienda abarrotera amiga SA de CV, puesto: ayudante general, antigüedad 4 meses, jornada 9hrs 6 días a la semana, actividades: descarga, cargas máximas de 60kgs, colocación de anaqueles, venta directa con el cliente, manejo de escaleras, conducir montacarga. FII: 05-11-2013, FTI: 24-06-2014, DAI: 232 días. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Enfermedades crónico degenerativas e infecciosas, fracturas, alergias negativas, transfusiones positivas en 5 ocasiones. Colostomía en 2006 por lesión del arma de fuego. Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías negadas. PADECIMIENTO ACTUAL inicia 5 noviembre del 2013 en casa recibió quemadura corporal por gas LP en región anterior de tronco y miembros torácicos, cara anterior de rodilla y cara; con pérdida del conocimiento; es atendido de urgencias en HTYO VFN, con estancia de 20 días en UCI por quemadura de vías áreas con intubación por 17 días; complicaciones con infección por S.aureus en la región frontal de tórax y hombro izquierdo, es atendido con antibiótico terapia vía intravenosa dado de alta 16 de mayo del 2014, con colocación de halo injerto de ambos muslos. Actualmente refiere dolor en ambos hombros, tipo opresivo, intensidad 5/10 EVA, sin irradiación, intermitente, se exacerba con la movilidad de hombro, disminuye con el reposo, con dolor en cara anterior de tórax región superior de las mismas características que el hombro. Presenta parestesias en ambas manos y rigidez para puño matutina, mayor de 2 hrs, disminuye con los movimientos. AVD: independiente total para aseo, vestido, alimentación, higiene, traslados y trasferencias. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: interrogado y negado.EXPLORACIÓN FÍSICA DIRIGIDA: masculino de edad aparente similar a la cronológica, cooperador, orientado, ectomórfico, sin fascies característica, adecuado estado de hidratación y coloración de mucosas, actitud normooyente, lenguaje coherente, articulado, fluido, acude con familiar (esposa) en actitud libremente escogida. Logra marcha independiente, no claudicante, realiza fases y subfases con deficiencia para el despegue de la punta, logra variantes estáticas y dinámicas de manera adecuada. Cara simétrica, con presencia de múltiples quemaduras en región frontal, maxilar, pabellón auricular y retroauricular, sin datos de infección, sin puntos dolorosos. Tono normal. AMP completos. EMM de músculos de la masticación, de la expresión facial y de cuello en 5/5. Sensibilidad conservada. Miembros torácicos: a la inspección con múltiples cicatrices hipertróficas, sin datos de infección. A la palpación dolor en región infraclavicular bilateral, pectoral mayor, deltoides en sus 3 porciones, espasmo de trapecios, ECM, paravertebrales de región cervical. Tono sin alteraciones. Trofismo disminuido global. Arcos de movilidad pasivos hombro flexión 120/120, extensión 20/45, abducción 60/60, aducción 40/20, rotación interna 60/60 y externa 70/30; codo flexión 140/140, extensión 0/-8, supinación y pronación completas; muñeca extensión 70/65 flexión 90/80 DR 20/40, DC 20/40, dedos completos, realiza funciones básicas de mano, oponencias, pinzas termino-terminales, puño, DUP 0cm. EMM por grupos musculares (derecho/izquierdo) para hombros flexores, abductores y rotadores externos, rotadores internos y extensores 5/5, para codo, muñeca y dedos en 5/5. Sensibilidad conservada por territorios. REMS bicipital, estilorradial y tricipital 2/4 bilateral. Sensibilidad por territorios conservada. Tronco: se aprecia múltiples quemaduras en fase granulación, en tórax, abdomen y espalada. Cicatriz quirúrgica de 19cm en región de línea alba y de otra de 4cm oblicua en cuadrante inferior izquierdo y en hipocondrio derecho 2 cicatrices transversas de 2cm; todas adheridas a planos medios, hipertróficas tinel negativo. Miembros inferiores: múltiples quemaduras en MPI en cara posterior de muslo y pierna y cara anterior de ambas rodillas, sin datos de infección con áreas de toma de injerto en cara anterior de ambos muslos. Tono conservado. Trofismo disminuido de 2cm de muslo izquierdo a 20 cm cefálico de espina tibial, AMP cadera, rodilla, tobillo completos; Contractura de isquiotibiales 40/ 20°. EMM por grupos musculares (derecha/izquierda): global 5/5. REMS 2/4 patelar y Aquileo bilateral, Sensibilidad por territorios conservada. LABORATORIO, GABINETE Y OTROS: ninguna. DIAGNÓSTICOS: disfunción musculo esquelética moderada secundaria a quemaduras de 3° grado del 70% de la Superficie Corporal Total, con cicatrices en fase de remodelación y granulación, que condiciona limitación moderada para la funcionalidad de ambos hombros, y lo coloca en desventaja con sus congéneres en el área social y laboral.PRONÓSTICO: bueno para la vida y se espera bueno para la función. PLAN DE TRATAMIENTO: INGRESO A LA UNIDAD CON PLAN A BASE DE: TERAPIA FISICA:

Hidroterapia: tina de Hubbard. Movilizaciones activo-asistidas GENTILES Y A TOLERANCIA en todos los arcos de movilidad para extremidades superiores. Ejercicios de estiramiento para músculos de cintura escapular, paravertebrales cervicales, y anti gravitatorios. Ejercicios de Coddman con carga de peso progresiva hasta 3kgs.

TERAPIA OCUPACIONAL ADULTO: Actividades tendientes a mejorar todos los arcos de movilidad de hombro. Técnicas de manejo de las cicatrices y la sensibilidad.

Prenda de presión camiseta de 20-30 mmH2O. Se solicita valoración por medicina laboral.Favor de realizar estudio social con enfoque laboral

NOMBRE: PINEDA LOPEZ LEOPOLDO

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL: 9290-73-5017-4 1M73OR

EDAD: 41 AÑOSSEXO: MASCULINOUNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR: 86 DELEGACIÓN DE ADSCRIPCIÓN: EDO MEX

CONSULTORIO: 17 TURNO: MATUTINO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALUNIDAD DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION SXXI

Portafolio Junio 2014Dra. Morán R2MR

Objetivo: Revisión del Tratamiento rehabilitatorio en quemaduras

Revisión bibliográfica.La quemadura es una patología caracterizada por una muy amplia variación de gravedad. Por lo tanto, no existe nin-guna proporción en común entre una quemadura superficial que afecta algunos centímetros cuadrados, que cicatriza sin secuelas en algunos días, y una quemadura profunda que afecta a la mayor parte del revestimiento cutáneo y que pone en peligro el pronóstico vital y el porvenir funcional del paciente.Una vez que la sobrevivencia del paciente ha sido asegurada, la función y la estética se convierten en los mayores factores para la subsiguiente calidad de vida. Sin embargo, las consideraciones para estas metas, si no son asumidas inmediatamente al inicio del trauma, el resultado final, a pesar de una reanimación exitosa y buen cierre de la herida, será menos que deseable. La rehabilitación del paciente quemado debe ser iniciada durante el periodo de reanima-ción aguda y continuar hasta que las cicatrices maduren y la actividad socio-laboral inicie.Existen principios que deben aplicarse inmediatamente después del trauma térmico para asegurarse la más temprana y óptima rehabilitación del paciente. Los cuidados rehabilitatorios deben comenzar el mismo día y las metas serían: Limitar o prevenir pérdida de movimiento, prevenir o minimizar deformaciones anatómicas, prevenir pérdida de masa muscular y retornar al paciente a sus actividades de trabajo o social tan pronto como sea posible. Debe considerarse un programa de rehabilitación para el paciente quemado y para sus necesidades particulares.

Existen cuatro principios básicos para la rehabilitación del quemado:1. El programa debe ser iniciado preferiblemente el mismo día del trauma.2. El programa debe evitar períodos prolongados de inmovilidad y cualquier parte del cuerpo que pueda moverse libremente debe ser ejercitada con frecuencia.3. Los movimientos activos deben iniciarse en el período de reanimación.4. Debe haber un programa planificado de actividades diarias y cuidados de rehabilitación, readaptado cada vez que las necesidades del paciente vayan cambiando.

A la admisión del paciente, los planes deben considerar la prevención de contractura muscular y deformidad anatómi-ca. La implementación de tales medidas ha de ser individual. La deambulación temprana es importante y todas las extremidades deben ser estrictamente ejercitadas con mucha frecuencia durante todo el día. La postura adecuada en cama es esencial para la prevención de la contractura. Posiciones de comfort para el paciente no deben ser permiti-das ya que esta posición de comfort para el paciente es la posición de contractura. La incidencia de contracturas en el pasado ha sido reducida hoy en día de forma significativa, a través del uso frecuente de ejercicios apropiados de mo-vimientos activos y pasivos, y posicionamiento adecuado durante el reposo. Al paciente y a sus familiares debe con-cientizársele y entrenarlos sobre la importancia de los ejercicios activos tempranos y posicionamiento adecuado du-rante el descanso y el sueño.

Deambulación y Arcos de MovimientoLa deambulación debe instituirse tan pronto como sea posible. Tales ejercicios pueden reducir la pérdida de masa muscular y ayudar a estimular el apetito. La deambulación temprana, también reducirá los riesgos de úlcera cutánea por presión. En adición, pedir al paciente que salga de la cama y se siente en una silla gran parte del día, aumentará el volumen respiratorio y le dará la sensación psicológica de "normalidad" al paciente. Las articulaciones de todas las extremidades deben moverse a través de las 24 horas del día a menos que no exista contraindicación (ejemplo: frac-turas articulares expuestas). Los pacientes con heridas abiertas por escarotomías o fasciotomías, pueden usualmen-te, mover estas partes activamente, en especial si la terapia se realiza tempranamente en la evolución.Cuando el movimiento activo temprano es insuficiente o imposible se indican ejercicios pasivos. El ejercicio activo del paciente debe comenzar temprano en el día, debiendo implementarse un horario de actividades planificadas con ejer -cicios frecuentes y de corta duración (3-5 minutos) cada hora. Si el paciente es capaz de tolerar cada sección sin fati -ga por 2 ó 3 días, los períodos pueden ser incrementados lentamente en duración y reducidos en frecuencia. Ejerci -cios prolongados aumentarán el tono y previenen la pérdida de masa muscular.

Posicionamiento

Aún con el más cooperativo de los pacientes, los programas de arcos de movimientos activos / pasivos pueden ser in-suficientes para prevenir el desarrollo de deformidades y contracturas. En esta situación el posicionamiento adecuado en cama se convierte en una necesidad importante, mientras que mantener el arco de movimiento activo es el factor más importante de perdida de movimientos, masa muscular y deformidad anatómica, se necesitan otras medidas de ayuda. El posicionamiento adecuado es crítico para mantener los movimientos articulares, los beneficios logrados por las secciones de ejercicios se pierden en tan sólo 8 horas de sueño en posición "confortable".Buscando posición confortable los pacientes pedirán una almohada para la cabeza mientras descansan, la posición con almohada está contraindicada en quemaduras de cara y cuello. La contractura en flexión de la nuca usualmente se acompaña de deformidades de la parte inferior de la cara. Esto puede ser minimizado colocando la nuca en exten-sión ventral durante el reposo y el sueño.Durante el sueño, los pacientes generalmente asumen posiciones indeseables de sus articulaciones. En personas sa-nas esto no es un problema, ya que cambian frecuentemente de posición durante el sueño. Sin embargo, las moles -tias asociadas con la recuperación de quemaduras usualmente evitarán que estos pacientes se muevan, asumiendo por esta razón, inmovilidad articular. Puede ser difícil para el paciente mantener la posición adecuada de forma volun-taria, por lo tanto se necesitará el uso de férulas.Los hombros deben estar en abducción de 80° a 90° con el codo en extensión completa y las muñecas extendidas de 30° a 40° previniendo así posiciones indeseables de pequeñas articulaciones de las manos y muñecas. Con la muñe-ca extendida de 30° a 40° las articulaciones metacarpofalángicas (MF), asumirán posición en flexión debido al tiraje de los músculos intrínsecos. En esta posición las articulaciones interfalángicas (IF) estarían en flexión intermedia (po-sición de reposo) y el pulgar asumirá posición de abducción intermedia.

Los posicionamientos correctos también son modulados por el edema peri-férico. Toda parte edematosa debe ser elevada sobre el nivel del corazón para permitir el drenaje linfático. Los brazos pueden requerir elevación para

favorecer retorno venoso. Si el paciente se encuentra fuera de la cama, se puede utili-zar vendajes elásticos para modular el edema.

FerulizaciónLas consideraciones y los principios de la ferulización son los mismos que los del po-sicionamiento. Las férulas están indicadas para evitar daños ulteriores a estructuras expuestas, nervios, tendones, áreas edematosas y para la inmovilización de fracturas menores. Las férulas son fabricadas de una serie de materiales, probablemente, los más comunes son los materiales termoplásticos de baja temperatura. Estos pueden ser hechos a la medida y moldeados directamente sobre el paciente para obtener ajuste máximo. Las férulas se colocan sobre los apósitos y se aseguran con vendajes elásticos.Las manos y las muñecas, son áreas que requieren ferulización en la evolución pos-quemadura. La flexión se considera como la posición de confort de la muñeca con la tendencia de las articulación MF a hiperextenderse, las articulaciones IF a flexionarse y rotación con pérdida de abducción del pulgar. Estas posiciones contracturantes se evitan con ferulización y extensión de la muñeca.En pacientes con quemaduras dorsales de la mano, la corrección de la muñeca en fle-xión no corregirá la hiperextensión de las articulación MF, la flexión IF y la abducción

del pulgar. Tales quemaduras, requieren férulas desde el antebrazo (tercio medio) hasta los pulpejos de los dedos, moldeados para sostener las articulaciones MF en por lo menos 70° de flexión con las articulaciones IF en casi exten-sión total y el pulgar, con abducción amplia y ligera oposición. Como sucede con todas las ferulizaciones, éstas deben ser llevadas solamente cuando el paciente está en reposo, deben realizarse movimientos de arcos durante las horas de fisiatría.Las férulas inmovilizadoras también son colocadas sobre extremidades injertadas para garantizar que el injerto no se deslice durante la "toma" y para mantener posicionamiento óptimo durante este proceso. En estos casos, las férulas se colocan en quirófano sobre los apósitos y fijadas con vendaje elástico. Los arcos de movimiento deben evitarse durante 4 ó 5 días hasta que los injertos estén asegurados, luego de éste periodo, se iniciarán arcos de movilidad pa-sivos. Usualmente entre el 7mo. y el 8vo. día, el paciente será capaz de realizar movimientos activos.

Control de CicatrizaciónExisten estudios que han demostrado que la aplicación de ropa compresiva sobre la herida puede reducir la hipertro-fia cicatricial que normalmente se presentará en una herida quemadura o en un injerto. La cicatriz hipertrófica en el quemado se definen como una cicatriz elevada con apariencia de "queso suizo". Este tipo de cicatriz es consecuencia del ordenamiento caótico de las fibras colágenas dentro de la herida durante la cicatrización.Se sabe que se produce hipertrofia pero se ignora la verdadera etiología de este fenómeno. Los vendajes elásticos, stokinnettes con refuerzo elástico o ropa fabricada a la medida con tela gomosa deben aplicarse a todas las áreas le -

Diferentes tipos de posicionamien-tos para evitar contracturas

sionadas para minimizar la formación de cicatrices hipertróficas. La compresión sobre la herida permite que las fibras colágenas desorganizadas se ordenen en forma paralela, similar a la de posición normal de colágeno, evitando así hi -pertrofias groseras. Como estas fibras comienzan a aparecer temprano en la evolución de la herida, es importante aplicar vendajes elásticos sobre los apósitos. Los stakinnettes con refuerzos elásticos puede utilizarse cuando la heri -da cierre. La ropa compresiva definitiva debe indicarse y medirse para ser utilizada justo antes del egreso del pacien-te. La ropa elástica compresiva debe llevarse 23 horas al día sobre todas las áreas quemadas hasta que la cicatriz madure completamente. El paciente debe tener, por lo menos 2 juegos, para siempre disponer de ropa limpia de re -cambio diariamente.La maduración de la herida usualmente ocurre entre 1 a 2 años (promedio de 18 meses) pos-quemadura, ocasional-mente más tiempo. La maduración se identifica cuando desaparece el eritema y se suaviza el tejido cicatricial. Hasta tanto no madure la cicatriz, siempre habrá potencial para la formación de hipertrofia y contracturas, sobre todo, en ar-ticulaciones. El principio de la terapia para cicatrices utilizando ropa compresiva fue aplicada por primera vez por Unna en 1881. Hoy continuamos su utilización como tratamiento de las cicatrices y con los años hemos adquirido me-jores conocimientos de los cambios fisiopatológicos producidos por la ropa compresiva. La ropa compresiva produce una alineación paralela y horizontal de las fibras colágenas, diferente a las formaciones nodulales que se presentan en cicatrices hipertróficas 

Tipos de Cicatrices Pos-Quemaduras

Comparación de Cicatrices

Cicatriz*Queloide

Cicatriz * Hipertrófica

Cicatriz* Atrófica

Complexión más común Oscura Pálida Pálida

Sobresale los lími-tes de la herida original

Si No No

Respuesta a Tra-tamiento A veces Si Si

Indentificable por fotografías Si Si Si

Cicatriz Levantada Si Si Si

Cicatriz Común No Si Si

El equipo multidisciplinario de profesionales y especialista de quemados, lleva a cabo, aún en circunstancias de emer-gencia, planes presuntivos, basados en la vida futura de éste paciente. Las decisiones del tratamiento están influen -ciadas por la preocupación en preservar movilidad, aspectos cosméticos y bienestar psicológico al paciente. Los te-mas psicológicos y sociales constituyen partes integrales del tratamiento de las quemaduras, desde el momento de la lesión hasta la recuperación y rehabilitación total del paciente.La mejor predicción del éxito de la rehabilitación es el apoyo social con que cuenta, entendido como la familia, los compañeros y los amigos. El mismo autor recomienda la técnica de relajación simple, las técnicas de autocontrol, la respiración primaria y las técnicas de disociación, como formas de alejamiento de su situación, y de las cuales podría disponer cuando así lo requiera. Estas técnicas pueden ser enseñadas por personal técnico calificado como son: psi-cólogos, psiquiatras y trabajadores sociales.

Correlación clínico bibliográfica

De acuerdo a la revisado en la literatura y haciendo la correlación clínico bibliográfica el tratamiento rehabilitatorio instaurado en este paciente fue el adecuado ya que incluye la hidroterapia para poder movilizar con facilidad, ejercicios de estiramientos para poder prevenir y evitar las limitaciones articulares así como las movilizaciones y el manejo de las cicatrices, la indicación de la presoterapia es una de las indicaciones en la fase de cicatrización que se encuentra el paciente para prevenir la formación de cicatrices hipertróficas que puedan llegar a limitar el movimiento.

Conocimientos y Habilidades adquiridas.

Aprendí cual es el manejo en rehabilitación para este tipo de pacientes, a identificar el grado y porcentaje de superficie corporal quemada asi como la exploración e indicación del tratamiento en rehabilitación.

Relación médico paciente/ principios de bioética.

En base a los principios de beneficiencia y autonomía el paciente la atención adecuada, se le informó sobre los procedimientos que se realizarían para la exploración manteniendo el pudor del paciente y se le explico el tratamiento que requería y en conjunto se decidió cuál sería el que recibiría; siempre manteniendo un ambiente de respeto y una buena relación médico-paciente.

Bibliografía1. De los Santos Carlos. Guía básica para el manejo del paciente quemado. 1999.  Segunda edición, electrónica [E-Libro], Ed. libros-electronicos.net, España, 2001-2002-2003-2004 2. ROCHET JM et al. Rééducation et réadaptation de l’adulte brûlé. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Pa-ris-France), Kinésithérapie- Médecine physique-Réadaptation, 26-280-C-10, 1998, 28 p.