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Eduardo Tobar AlmonacidMedicina Intensiva - Unidad de Pacientes Críticos
Prof. Asociado Departamento de Medicina Interna NorteFacultad de Medicina - Hospital Clínico Universidad de Chile
UCI y ANTIMICROBIANOS:Una bomba de tiempo
EQUIPO DE TRABAJOINTERPROFESIONAL
PRINCIPALES AVANCES:INTERVENIR MENOS ES MÁS
Temas
• Contexto: global-regional-local– Epidemiología de los agentes y uso de antimicrobianos
• Estrategias recomendadas para optimizar el diagnóstico de infección y el uso apropiado de antimicrobianos en la UCI– Programas de antimicrobial Stewardship (ASP)
• Nuevas estrategias – Avances en el diagnóstico– Soluciones tecnológicas
El problema global: Incremento en la
resistencia antimicrobiana
Koulenti D, et al. Int J Antimicrobial Agents Oct 2018
A nivel de la UCI¿ Cuál es el problema percibido ?
• Manejo inicial del pacientes con sepsis severa / shock séptico
• ¿ Uso apropiado antimicrobianos ?
– ¿ Cuándo ? ¿ Cuál ? ¿ Estratificar riesgo ?
– Dosis adeudada
– Tiempo correcto
Epidemiología global
Versporten A, et al. Lancet Glob Health 2018;6:e619-29.
Versporten A, et al. Lancet Glob Health 2018;6:e619-29.
Acuña MP, et al. Rev Chil Infectol 2017;34(6):570-75.
Consumo de antimicrobianos en UPC 2013
Dominguez I, et al. Rev Chil Infectol 2016;33(3):307-312.
De Waele J, et al. A position statement form ESICM/ESCMID/WAAAR round table on MDR. Int Care Med 2018
DECISIÓN DE ESQUEMA
ANTIMICROBIANOSEGUIMIENTO
PROGRAMAS DE CONTROL DE
ANTIMICROBIANOS
SUSPENSIÓNDURACIÓN
DE-ESCALAMIENTO¿ Qué dosis ?
¿ Qué esquema ?
Clínico Laboratorio
Disfunciones
INGRESO A UCI
SEPSIS GRAVE / SHOCK SÉPTICO
NO INFECCIOSO
EN FASE DE REANIMACIÓNFluidos, vasoactivos, perfusión
Disfunción multiorgánica, soporte VMAntibióticos
Analgesia, sedación, profilaxis, nutrición, familia …
¿ segundo hit ?
PROGRAMA DE CONTROL DE INFECCIONES
¿ Cómo hacer seguimiento ?
• Clínica
• Curva febril
• Leucocitos
• PCR
• PCT
• SOFA
Decisión del esquema antimicrobiano
The intensive care medicine research agenda on multidrug-resistant bacteria, antibiotics, and stewardship. Kollef M, et al. Int Care Med 2017;43:1187-1197.
¿ Terapia combinada en sepsis severa y shock séptico ?
• Dos estudios de cohorte, sugieren beneficio de sobrevida en pacientes con riesgo superior a 25% de fallecer, pero posible incremento en el riesgo de mortalidad en bajo riesgo (< 15%)
• 1 RCT de 600 pacientes no muestra beneficio
• Dos agentes en terapia empírica en shock séptico, pero de-escalar a monoterapia con identificación/susceptibilidad …
Kumar A, et al. A survivial benefit of combination antibiotic therapy for serious infections: a meta-analytic/meta-regression study, Crit Care Med 2010Brunkhorst FM, et al. Effect of empiricial treatment with moxifloxacin and meropenem vs meropenem onsepsis-related organ dysfunction in patients with severe sepsis: a randomized trial. JAMA 307:2390-2399.
En suma
• Complejo
• Múltiples controversias
• Temas no aclarados, fisiológicamente “plausibles” pero con baja evidencia de buena calidad…
• Además … controversia SSC / IDSA …
Antimicrobial Stewardship Programs:De-escalamiento
• Estrategia para propiciar el uso racional de terapia AMB de amplio espectro en curso empírico, minimizando la exposición global a esos agentes…
• Recomendada tanto por Sociedades Científicas del mundo de la Infectología, como del Intensivo, y la campaña sobreviviendo a la Sepsis.
Evidencia más reciente
• 14 estudios: 2 RCT / 12 de cohorte
• 1 estudio multicéntrico, 4 prospectivos, 5 en infección respiratoria, 3 en Sepsis Severa y Shock séptico, 2 en cancer o neutropenia, 1 con carbapenemsempíricos
• Definiciones no uniformes, rango 2-5 días – reducción en nº AMBsy/o duración
Tabah A, et al. A systematic review of the definitions, determinants, and clinicaloutcomes of antimicrobial de-escalation in the ICU. Clin Inf Dis 2016;62(8):1009-17
¿ Duración de la terapia antibiótica ?
• Más días libres de ATBs: 3 días (15% RRR)
• Equivalencia en mortalidad a 45 días, estadía UCI, hospital, emergencia de MDR o tasa de reoperación
• Más drenajes entre días 8-45 en tto abreviado (p= 0.041)
Montravers P, et al. Int Care Med 2018;44:200-310.
Procalcitonina …
Meier MA, et al. Clin Infect Dis 2018 Oct 25.
Nuevas estrategias
• Mejoras en el diagnóstico
• Uso de tecnologías
Herramientas tecnológicas
De Bus L, et al. A complete and multifaceted overview of antibiotic use and infectiondiagnosis in the intensive care unit: results from a prospective four-year registration. Crit Care 2018;22:241
Coopersmith C, et al. SSC: research pririoties in sepsis and septic shock. Int Care Med 2018;44:1400-1426.
Conclusiones
• Tema complejo
• Avances, pero muchos aspectos a mejorar
• Fundamental colaboración permanente entre equipos de infectología, control de infecciones y cuidados del paciente crítico para el mejor cuidado del paciente y la ecología global