Udbredelse af telemedicin – incitamenter på tværs?• Et debatoplæg fra Det Digitale Råd, juni 2015

I Det Digitale Råd undrer vi os over, at telemedicin endnu ikke er bredtud i sundhedssektoren herhjemme. Teknologien og mulighederne harværet der i årevis, men udrulningen halter bagefter.

Mindre pilotprojekter er der mange af, og det er også blevet til enhåndfuld storskalaprojekter, men den nationale udbredelse ladervente på sig. Potentialet er ellers stort: En gennemgang af de ni størsteprojekters business cases viser, at national udbredelse kan frigøremere end 800 mio. kr. årligt i sundhedssektoren. Dertil kommerfordelene for patienterne.

Hvis der ligger guld på gaden, hvorfor kan vi så ikke findeud af at samle det op? Én forklaring er, at de, der går forbi,ikke får nogen belønning for at samle det op, men kunbesværet ved at slæbe det hjem.

Vi har prøvet at finde ud af, hvad det er, der står i vejen fortelemedicinen, og meget tyder på, at incitamenterne isundhedssektoren spiller en rolle.

Med dette debatoplæg ønsker Det Digitale Råd at rette fokus på denøkonomiske styring af sundhedssektoren: Er den klar til fremtiden –eller står den i vejen for udbredelsen af telemedicin?

FORORD

RESUMÉ

De økonomiske styringsmodeller i sundhedssektoren giverudfordringer for udbredelse af telemedicin, fordi deinteressenter, der skal træffe en beslutning om telemedicin inogle tilfælde bliver straffet økonomisk. Dette debatoplægretter fokus på tre områder, hvor der er udfordringer medde økonomiske incitamenter.

1. På tværs af sektorer Incitamenterne for de forskellige aktører i sundhedsvæsenet kan

være modsatrettede. Lavere udgifter for én aktør kan betyde højere udgifter andre steder i sundhedssektoren.

Den løsning, der samlet set er billigst – fx brug af telemedicin -kræver samarbejde på tværs.

2. Sygehusene Mindst halvdelen af sygehusenes finansiering er aktivitetsafhængig.

Hvis et sygehus indfører en ny telemedicinsk løsning, som endnu ikke har nogen DRG-takst, vil de gå glip af afregningen for den ambulante behandling, som bliver erstattet af telemedicin.

Indtil løsningen har været i brug, er der ikke grundlag for at beregne en DRG-takst, og så længe der ikke er en DRG-takst, er der ikke incitament til at udrulle løsningen.

3. Praksissektoren Videokonsultation med egen læge er et reelt alternativ til fysisk

fremmøde, og kan spare patienterne for tid og transportomkostninger.

De praktiserende læger har imidlertid ikke incitament til at tilbyde videokonsultation, fordi der ikke er aftalt et honorar til afregning.

Hvis hver tiende konsultation gik over til video, ville lægerne miste 194 mio. kr., mens patienterne ville spare tid og transport til en værdi af 200 mio. kr.

Bloktilskud og aktivitetspulje

Aktivitetsafhængig medfinansiering

Rammebevilling og takstafregning

Overenskomster: Ydelse pr. patient og pr. aktivitet

ORGANISERING AF SUNDHED I DANMARK

Driften af det danske sundhedsvæsen koster omkring 150 mia. kr. om året. Sundhedsydelserne bliver betalt via skatten til staten og kommunerne.

Hvert år aftaler staten og regionerne et budget, som regionerne fordeler videre.

Kommunerne finansierer en femtedel af regionernes udgifter til sygehusene.

Finansieringen fra staten til regionen og derfra til de offentlige sygehuse er underlagt budgetrestriktioner og andre krav, fx aktivitetsmål og krav om øget produktivitet.

Kommune Stat

Region

SygehusePraksissektor

REGIONERNE har ansvaret for sygehusene, praksissektoren, akutberedskabet og distriktspsykiatrien.

PRAKSISSEKTOREN står for sundhedstilbud til borgerne hos alment praktiserende læge, praktiserende speciallæge, fysioterapeuter, kiropraktorer, psykologer, fodterapeuter m.fl.

KOMMUNERNE har ansvaret for en række sundhedsydelser til børn og unge, hjemmesygeplejen, fysioterapi, genoptræning, borgerrettet forebyggelse og sundhedsfremme, behandling for alkohol- og stofmisbrug

Bloktilskud fra staten84 mia. kr.

Aktivitetsafhængig medfinansiering fra

kommuner19 mia. kr.

I 2014 var 20 mia. kr. ud af i alt 105 mia. kr. aktivitetsafhængige

Lån og puljer1 mia. kr.

Aktivitetspulje fra staten1 mia. kr.

I alt I 2014: 104 mia. kr. Det generelle tilskud fra staten fordeles dels som et basisbeløb efter antallet af indbyggere og dels efter en række objektive fordelingskriterier.

Kriterierne for fordeling afspejler udgiftsbehovet i den enkelte region, herunder den aldersmæssige sammensætning af befolkningen og den socioøkonomiske struktur.

Det aktivitetsafhængige tilskud fra staten og kommunerne bliver givet på baggrund af konkret aktivitet på sygehusene.

15% af regionernes finansiering er aktivitetsafhængig.

Mindst 50% af sygehusenes finansiering er aktivitetsafhængig.

FINANSIERING AF SUNDHED I DANMARK

”

Incitamenter til telemedicin

Succes kræver de rigtige incitamenter og samarbejdepå tværs

Incitamenterne for de forskellige aktører i sundhedsvæsenet kan være modsatrettede. Lavere udgifter for én aktør kan betyde højere udgifter andre steder i sundhedssektoren.

Den løsning, der samlet set er billigst – fx brug af telemedicin - kræver samarbejde på tværs.

De nuværende afregningsmodeller i sundhedssektoren er enbarriere for en større udbredelse af telesundhed.

Ved indførsel af tværsektoriel telesundhed tager de nuværendeafregningsmodeller ikke i tilstrækkelig grad højde for, at gevinster hosen aktør kan medføre omkostninger hos en anden aktør.

Med de nuværende modeller vil man kun få udbredt den type aftelesundhed, der giver en samlet gevinst for den enkelte aktør (dengrønne søjle i figuren til højre), og man vil gå glip aftelesundhedsprojekter, hvor der samlet set kunne være langt størregevinster.

De nuværende afregningsmodeller stimulerer sub-optimering hosden enkelte aktør og fokuserer ikke på den samlede gevinst forsamfundet som helhed ved indførsel af telesundhed.

Kilde: KL 2013, Kommunernes strategi for telesundhed

Kilde: Danmarks Statistik og Statens Serum Institut. Note: Kortere liggetid medfører også reduceret medfinansiering fra kommunerne, men samtidig kan kommunerne få øgede udgifter til fx hjemmesygepleje.

???

?

Hvilke konsekvenser har det for udbredelsen af telemedicin, at sygehusenes budget afhænger

af deres aktivitet?

?

STYRINGSMODEL - en blanding af rammestyring og aktivitetsstyring

Regionerne har en udgiftsramme, som delvistafhænger af aktiviteten på regionens sygehuse.

Den enkelte region vælger i høj grad selv, hvordan deindretter den økonomiske styring af sygehusene, menmindst 50% af sygehusenes bevilling skal afhænge afderes aktivitet.

I praksis opererer alle regionerne med, at der er etforventet aktivitetsniveau, en såkaldt baseline, og etbudget, der svarer til det niveau.

Hvis sygehuset har mindre aktivitet end forventet, skalde betale penge tilbage. I nogle regioner kansygehusene også få ekstra penge, hvis de har mereaktivitet end forventet, men kun indtil en vis grænse.

Hvert år regner Statens Serum Institut ud, hvor megetdet i gennemsnit koster at gennemføre hver enkeltaktivitet, fx at gennemføre en bestemt undersøgelseaf en patient med en bestemt sygdom. De laverberegningen ud fra de faktiske omkostninger, som dedanske sygehuse har haft historisk.

Priserne for de forskellige aktiviteter bliver samlet i endatabase med såkaldte DRG-takster.

DRG-taksterne bliver blandt andet brugt til at regneud, hvor meget et sygehus skal have ekstra eller betaletilbage, hvis deres aktivitet er mere eller mindre enddet forventede niveau.

Aktivitet

Kr.

Baseline

Budget

Afregningstakst – fx 70% af DRG-takst

Knæktakst- fx 40% af

DRG-takst

Loft

Grundbevilling – højst 50% af budget

Takstsystemet

Det såkaldte DRG-system bliver brugt til at sætte deoverordnede rammer for finansieringen afsundhedsvæsenet på statsligt niveau.På lokalt niveau bruger regioner, sygehus- ogafdelingsledelser systemet til at lægge budget og til atstyre og afregne for aktiviteter.Taksterne udtrykker den gennemsnitlige udgift pålandsplan inden for hver takstgruppe. Det enkeltesygehus’ udgifter kan ligge såvel over som undertaksten, fx fordi de ikke er lige produktive eller fordisammensætningen af de patienter, som behandles pådet enkelte sygehus, er forskellig.

STYRING AF SYGEHUSENE

””

Telemedicin belaster sygehusets økonomi, hvis der

ikke er en takst

Når et sygehus indfører telemedicin, er der en gruppe af patienter,som ikke længere møder op til ambulant behandling. Denøkonomiske konsekvens for sygehuset afhænger af, om der erdefineret en takst for den telemedicinske behandling eller ej.

Hvis der er defineret en takst for den telemedicinske behandling, ogtaksten dækker de udgifter, sygehuset har til den telemedicinskeløsning, bliver sygehusets økonomiske situation ikke belastet af atindføre telemedicin. På nuværende tidspunkt er der beregnetsåkaldte substitutionstakster for syv forskellige telemedicinskeydelser.

Hvis der ikke er defineret en takst for den telemedicinskebehandling, vil sygehuset blive straffet økonomisk.

Sygehuset går glip af betaling for de patienter, der ikke længere møder op til ambulant behandling.

Sygehuset har stadig omkostninger til den telemedicinske løsning.

Hønen og ægget

Hvis et hospital indfører en ny telemedicinskløsning, som endnu ikke har nogen DRG-takst,vil hospitalet gå glip af afregningen for denambulante behandling, som bliver erstattet aftelemedicin.

Indtil løsningen har været i brug, er der ikkegrundlag for at beregne en DRG-takst, og sålænge der ikke er en DRG-takst, er der ikkeincitament til at udrulle løsningen.

Ambulante substitutionstakster

Ambulante substitutionstakster er takster på ydelser, der erstatter (substituerer)ambulante besøg på sygehuset. Der kan være tale om telemedicin mellem patient ogsygehus, f.eks. hvor patienten undersøger sig selv eller aflæser måleapparatur hjemme,hvorefter der er korrespondance med en læge eller sygeplejerske på sygehuset. […]

Telemedicinske ydelser, som sker mellem sygehuse, eksempelvis evaluering af fremmedbilledmateriale, betragtes som assistancer og forventes håndteret ved aftaler mellemregionerne og sygehusene.

Kilde: Takstsystem vejledning 2015

Kronikeres ambulatoriebesøg kan halveres – men det kræver tilpasning af omkostninger på sygehuset

I Region Midtjylland har man siden 2011 anvendt AmbuFlex, der er etcomputerbaseret system, som erstatter den traditionelle, automatiskeindkaldelse for en række kronikere.På baggrund af et spørgeskema, som patienterne selv udfylder, bliverbehovet for ambulant behandling vurderet for hver patient.Patienter, der ikke har lyst eller behov for en konsultation, får automatisktilsendt et nyt spørgeskema efter 3 måneder. Resten af patienterne bliveropdelt efter deres besvarelser. Én gruppe bliver kontaktet pr. telefon, hvoren kliniker afgør, om de har behov for et ambulant besøg. En andengruppe bliver indkaldt direkte til ambulant besøg.En status fra maj i år for epilepsipatienter viser, at kun 52% af patienternefik en ambulant tid, mens 48% ikke havde behov for yderligere kontakt.

CASE: AMBUFLEX I REGION MIDT

For hver 1000 patienter, der indkaldes via Ambuflex, mister sygehuset 180.000 kr. i takstfinansiering

???

?

Hvorfor kan man ikke Skype med sin

egen læge?

?

Videokonsultationer med familielægen

”Ja tak” til videokonsultationerSidste år lancerede privathospitalet Aleris-Hamletet telemedicinsk alternativ til familielægen,videodoktor.dk. Med få klik kan patienter fåvideobesøg af en speciallæge i almen medicinhjemme i sofaen eller på farten. Servicen koster600 kr. pr. konsultation, og patienten betaler afegen lomme.Lanceringen af videodoktor.dk viser, atvideokonsultation med egen læge i et vist omfanger et reelt alternativ til fysisk fremmøde – og atservicen er efterspurgt. Alligevel har borgerne ikkeadgang til videokonsultation med egen læge overden offentlige sygesikring.

Lægerne har ikke incitamentDe praktiserende lægers aflønning er fastsat ioverenskomst mellem regionernes lønnings- ogtakstnævn og Praktiserende Lægers Organisation.Lægen får en fast årlig takst pr. patient, som ertilmeldt klinikken. Derudover er der grundydelserfor fysisk konsultation, telefon- og e-mailkonsultation samt ydelser for over 200 andredefinerede ydelser. Der er ikke defineret nogenydelse for videokonsultationer, så hvis enpraktiserende læge overvejer at give sine patienterdet tilbud, vil det koste på pengepungen.

RegneeksempelHvis hver tiende fysiske konsultation blev erstattetaf en videokonsultation, ville de almentpraktiserende læger miste tilsammen 194 mio. kr.årligt under den gældende overenskomst. Detsvarer til ca. 50.000 kr. årligt for en praktiserendelæge med et gennemsnitligt aktivitetsniveau.Patienterne vil have gevinster ved sparet tid ogomkostninger til transport. Hvis man antager, at engennemsnitlig patient bruger tre kvarter på

transport og ventetid i forbindelse med en fysiskkonsultation, vil patienternes samlede værdi afsparet transporttid og -omkostninger være over200 mio. kr. årligt.

OVERENSKOMST MED PLORegionen betaler den praktiserende læge 397,50 kr. årligt pr. tilmeldt patient. (Region Sjælland).

Med et gennemsnit på 1.600 tilmeldte patienter pr. praksis giver dette 636.096 kr. årligt til lægen. Herudover er der 200 forskellige ydelser for kontakt med patienterne. Tabellen nedenfor viser grundydelser for forskellige typer af kontakt:

Grundydelse Honorar, kr.

Konsultation 135,64

Telefonkonsultation 42,63

E-mailkonsultation 26,56

REGNEEKSEMPLERVideokonsultation med

familielæge

Beskrivelse Værdi Forklaring og kilde

Antal lægebesøg pr. år 21 mio. Faktisk tal for 2013. Kilde: Danmark Statistik

Gennemsnitlig transporttid til og fra egen læge

0,75 timer Antagelse

Andel konsultationer, der kan erstattes af videokonsultation

10% Antagelse

Værdi af én times sparet fritid 83 kr. Værdien af sparet transporttid er opgjort efter enhedspriser i ”Transportøkonomiske enhedspriser version 1.5”

Værdi af sparet transporttid 130,4 mio. kr. Beregnet værdi

Værdi af sparede transportomkostninger

78 mio. kr. Beregnet værdiPatienterne sparer ca. 130 mio., men heraf er 40% skatter og afgifter.

Værdi i alt 209 mio. kr. Beregnet værdi

Beskrivelse Værdi Forklaring og kilde

Antal lægebesøg pr. år 21 mio. Faktisk tal for 2013. Kilde: Danmark Statistik

Andel konsultationer, der kan erstattes af videokonsultation

10% Antagelse

Honorar for fysisk konsultation 135,64 kr. Overenskomst mellem regionernes lønnings-og takstnævn og PLO

Honorar for telefonkonsultation 42,63 kr. Som ovenfor.Vi antager, at en videokonsultation afregnes som en telefonkonsultation.

Antal praktiserende læger 3.923 Kilde: Danske Regioner

Mistet tilskud pr. læge med gennemsnitligt aktivitetsniveau

49.511 kr. Beregnet værdi

Mistet tilskud i alt 194 mio. kr. Beregnet værdi

DE ALMENT PRAKTISERENDE LÆGER

PATIENTERNE

Regneeksemplerne tager udgangspunkt i to antagelser:

Patienter bruger i gennemsnit tre kvarter på at transportere sigfrem og tilbage til en fysisk konsultation hos almentpraktiserende læge.

Hver tiende af de konsultationer, der i dag foregår ved fysiskfremmøde hos alment praktiserende læge, kan erstattes af envideokonsultation.

Ud over patienternes værdi af sparet transporttid vil patienterneogså spare selve transportomkostningerne.

Den sparede transportomkostning for en patient, der selv kører i biltil den ambulante behandling, svarer nogenlunde til niveauet forværdien af sparet transporttid. Her skal man dog være opmærksompå, at omkring 40% af transportomkostningen er afgifter, som vilvære mistede indtægter for staten. Da de mistede indtægter i sidsteende skal betales via skatten, er det kun 60% af patienternestransportomkostninger, vi regner med.

Der kan også være andre effekter ved sparet transport, fxmiljøeffekter, som påvirker alle borgere.

Kan trægheden med at udbrede telemedicin skyldes, at beslutningstagerne

ikke har de rette incitamenter?

Hvordan kan vi sikre, at hospitaler, læger, kommuner og regioner har økonomisk incitament til at udbrede telemedicin?

Er der brug for at gentænke finansieringen af sundhedsydelser i Danmark?

Bruger vi de gode eksempler godt nok? Og hvem har ansvaret?

???

?

Det Digitale Råd vil skabe konstruktiv debat om digitalisering af den

offentlige sektor. Hvor er de digitale muligheder – og hvordan får

samfundet gavn af dem? Rådet offentliggør to til tre analyser om året,

som stiller skarpt på udfordringer og perspektiver i relation til

digitalisering i Danmark.

Det Digitale Råd er et samarbejde mellem KMD, TDC og Microsoft.

Rådsmedlemmerne er Eva Berneke, adm. direktør i KMD, Carsten Dilling,

adm. direktør i TDC, og Niels Soelberg, adm. direktør i Microsoft

Danmark.

OM