2009.11.05.

1

Mikrobiológiai esetismertetések I.

Dr. Urbán EditSzegedi Tudományegyetem

Klinikai Központ Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézet

Szeged, 2009. november 3-6.

ESET Statusz:M. J. 58 éves, erősen elhízott, elhanyagolt állapotú (hajléktalan), alkoholista, masszív dohányos férfibeteg bal lábáb hi t l j l tk ő fájd l l ált lálábában hirtelen jelentkező fájdalommal, általános rosszulléttel jelent meg a Sebészeti Klinika ambulanciáján.

Felvételét követően a beteg tudatállapota kissé zavarttá vált, majd vérnyomásesés és tachycardia kíséretében az érintett végtag egyre fájdalmasabbá vált.

A fizikális vizsgálat során az erősen ödémás bal lábfejen duzzadt sebet észleltek, sápadt sebkörnyékkel. Tapintással crepitátiot észleltek. A beteg állapota hirtelen válságossá vált, delirium, majd kó lé f lkóma lépett fel.

A sebész konzílium az érintett végtag amputációja mellett döntött, az ügyeletes sebész telefonon kérte a mikrobiológiai szakvéleményt az amputáció során nyert sebváladékból végzett közvetlen kenet értékeléséről differenciál diagnosztikai célból.

Rtg.: A röntgenvizsgálat a lágyszövetekben gázt mutat.

Laboratóriumi leletek

•A sebváladékból ürülő barnás-véres serosus exudátumból készült mikroszkópos kenetben a neutrophil granulocyták hiánya mellett, jellegzetes, vaskos Gram-pozitív pálcák láth tó kláthatóak. •Anaerob tenyésztéssel 24 óra múlva típusos, kettős béta-hemolízissel rendelkező telepeket izoláltunk. •A folyékony anaerob dúsító levesben 24 ó múlva erős gázképzéssel kísért intenzív szaporodást tapasztaltunk.

Laboratóriumi kimutatás

Reverz CAMP

Naegler

Kérdések

1. Az anamnesztikus adatok alapján mi a feltételezett diagnózis?2. Milyen kórokozók okozhatják az adott kórképet? 3. Ilyen esetekben milyen mértékben segíti a klinikust az azonnali mikrobiológiai szakvélemény?4. Milyen terápiát javasolna?5. Véleménye szerint milyenek a beteg életkilátásai?

2009.11.05.

2

Válaszok

1. Clostridialis myonecrosis, gázgangréna. 2. Gázgangrénát több Clostridium faj is előidézhet, melyeket együtt ún. "gázgangréna csoport"-nak nevezünk. A gázgangréna létrehozásában nemnevezünk. A gázgangréna létrehozásában nem kizárólag a baktériumok erős invazív képessége, hanem toxinjaik és enzimjeik helyi és általános hatásai dominálnak.A csoport leggyakoribb tagjai: Clostridium perfringens, C. novyi, C. septicum, stb.

3. A gázgangréna klinikai diagnózis, a megfelelő klinikai kép azonnali empirikus terápia javallatát képezi. Az elvégzett rtg vizsgálat a lágyszövetekben gázképződést mutathat, ez azonban nem elegendő agázképződést mutathat, ez azonban nem elegendő a kórisme felállításához, mivel más kórokozók is okozhatnak gázképződést. Erősen kórjelző a kenet, amennyiben a neutrophil granulocyták típusos, feltűnő hiánya mellett Gram-pozitív pálcák láthatóak. A kórismét az anaerob tenyésztés alátámaszthatja.

Terápia, profilaxis

Elsődleges a sebellátás, a roncsolt szövetek sebészi eltávolítása. Megfelelő sebtisztítás, feltárás. Racionális sebészi kimetszés, amputáció. Hiperbárikus oxigénterápia. (Az utóbbival kapcsolatban változik a vélemény.)

A seb nyitott kezeléseA seb nyitott kezeléseNagy dózisú antibiotikus terápia:

Penicillin (kristályos!!) (3ó-ként 2 millió NE iv.).+ aminoglikozid és clindamycinSúlyos, életet veszélyeztető esetben: széles spektrumú béta-laktám antibiotikum

Különös figyelmet kell fordítani a műtét előtti dezinfekcióra

• A gázgangrénát okozó clostridiumok toxinjai ellen antitoxinok termelhetők, melyeket ha a kórkép kifejlődésekor, még megfelelő időben alkalmaznak csökkentheti a halálozás lehetőségét. Tekintettel arra, hogy ismeretlen eredetű fertőzéskor a fent említett három leggyakoribb kórokozóval kell számolni, C. perfringens, C. novyi és C. septicum polivalens savót kell alkalmazni.

• Az esetismertetésben bemutatott beteg az amputációt követően nem nyerte vissza eszméletét, majd, rövid időn belül exitált.

Eset

6 éves kisfiú, skarlát gyanúja miatt kérik kórházi felvételét

Felvételi status: magas láz, vérbő torokképletek, málnanyelv, nyakon, hónaljban, inguinalisan kisebb-nagyobb nyirokcsomó duzzanat, kézfeje, lábfeje kissé duzzadt, érdes légzés, kisfokú tachycardia, kifejezett conjuctivitis

Laboreredményei: fvs:11 G/l, We: 25 mm/h, kissé balra tolt vérkép, thr: 600 G/l

Milyen vizsgálatokkal lehet alátámasztani a feltételezett diagnózist?

Antibiotikum adás előtt levett torokváladék bakteriológiai tenyésztése

Eset

AST vizsgálat?

Miért fontos az antibiotikum adás előtt venni a mikrobiológiai vizsgálatra szánt mintákat?

Torokváladékból kórokozó nem tenyészett

Mi lehet a betegség? Mely adatok szólnak a skarlát mellett és melyek ellene?

2009.11.05.

3

Skarlátra jellemző: Málna nyelv, toroklob, tenyéri-talpi hámlás, rash

Skarlátra nem jellemző:Testszerte észlelt nyirokcsomó duzzanat, conjunctivitis, kéz- és lábfej duzzanat

A thrombocytaszám emelkedés nem kritériuma a diagnózis felállításának, de figyelemfelkeltő jel!!!

A betegség neve: Kawasaki-szindróma

Kórokozó ismeretlen, talán vírus, talán autoimmun folyamatVeszélye: koronáriákVeszélye: koronáriák vasculitise, gyermekkori infarctusKezelés: nagy dózisú immunglobulin, szalicilátok hosszantartóan

Kawasaki betegség

A Kawasaki betegség (mucocutan nyirokcsomó szindróma) egy ismeretlen etiológiájú, akut lázas megbetegedés, mely döntôen az öt év alatti gyermekeket érintiA b t é t 1967 b T K ki í t lA betegséget 1967-ben T. Kawasaki írta le Az eleinte jóindulatúnak tartott betegségrôl kiderült, hogy a coronariák vasculitisével járhat, ami coronaria aneurysmák kialakulásához vezethet A betegség diagnosisa alapvetôen klinikai

A klasszikus Kawasaki betegség diagnózisa kimondható, ha a 4-5 napnál tovább tartó (antibiotikumra, gyulladás csökkentőre nem szűnő) magas láz mellett, a következő major tünetek közül négy jelen van:

(1) kétoldali nem gennyes conjunctivitis,(2) oropharyngeális nyálkahártya elváltozások (gyulladt hyperaemiás torok és ajak vagy száraz berepedezett ajak, málnanyelv), (3) distalis végtagtünetek (kéz- vagy lábháti ödéma és/vagy erythema, periungualis hámlás), (4) döntően a törzsön jelentkezô, polymorph, nem vacuolás kiütések, (5) nyaki lymphadenopathia (>15 mm, fájdalmatlan, egyoldali, non-purulens duzzanat)

Jellegzetes minor tünet: irritabilitás, lethargia, asepticus meningitis, myocarditis, szívelégtelenség, steril pyuria, epehólyag hydrops, arthritis, arthralgia, hasi fájdalom, hasmenés, hányás Egyre gyakoribb a betegség abortív, atípusos formája, mikor aEgyre gyakoribb a betegség abortív, atípusos formája, mikor a major tünetek közül csak egy vagy kettő van jelen, viszont echocardiographiás vizsgálattal coronaria érintettség kimutatható Irodalmi adatok alapján az esetek 10-45%-a atípusos megjelenésű A betegség ezen formája döntően az egy év alattiakat érinti és nagyobb a coronaria érintettség (64%) incidenciája is

A betegségnek nincs specifikus labor paramétere. Jellemző az akut fázis reakciók korai eltérése (emelkedett CRP, gyorsult süllyedés), leukocytosis, normocyter normochrom anaemia, hypoalbuminaemia. A betegség 2.-3. hetében nagymértékű trombocytosis észlelhető (600-1000 G/L) Ki é i k ádi ú K ki b k é i áibKim és mtsai. akut stádiumú Kawasaki betegek szérum mintáiban szignifikánsan emelkedett szívspecifikus troponin I (cTnI) szinteket mértek. A creatininkinázzal (CK-MB) és laktát-dehidrogenázzal ellentétben (LDH) a cTnI szívspecifikusabb, szintje csak jelentős myocardium sérülés esetén emelkedik. A betegség legnagyobb veszélyét a coronaria aneurysmák kialakulása jelenti, a kezeletlen esetek 20-30%-ban jön létre coronaria elváltozás. Az aneurysmák kimutatásának legbiztosabb módja a coronariographia (CAG), rutinszerű alkalmazását a beavatkozás kockázata és invazivitása limitálja

2009.11.05.

4

Eset

19 éves lánynál nagyon erős torokfájás, magas láz jelentkezik, hasát fájlalja.Háziorvosnál: nagyon duzzadt, lepedékes mandulák,Háziorvosnál: nagyon duzzadt, lepedékes mandulák, megnagyobbodott lép, májDg: tonsillitis follicularisTH: amoxicillin/clavulansav

Eset folyt.

A beteg láza nem enyhült, a 7 napos antibiotikum kúra után is láza van.Az antibiotikum elhagyása után 2 nappal testszerte gy pprózsaszín kiütések jelentek megMilyen vizsgálatokat végezzünk?Mi lehet a klinikai tünetek hátterében?

Mononucleosis infectiosa

A mononucleosis infectiosa leggyakrabban serdülőkorban előforduló akut megbetegedés, melynek jellemző tünetei:

a láz, a pharyngitis és a nyirokcsomó-megnagyobbodáshematológiailag az abszolut lymphocytosisszerológiailag a heterofil antitestek megjelenése kíséri a tüneteket.

Az Epstein-Barr vírus (EBV) a kórokozó csaknem minden esetben. A vírus csaknem minden szervet, szövetet érint, ezért az atípusos formák megjelenése nehezítheti a diagnózist. Ritkábban egyéb infektív ágensek: CMV, a HSV-1, a Toxoplasma gondii is okozhatnak mononucleosis szindrómát, ezeket el kell különíteni.Az EBV infekció okozta klinikai kép életkor függőségének, a szerológiai profil alakulásának ismerete a diagnózis felállítását könnyen lehetővé teszi. Nincs specifikus terápiája, tüneti kezelést kell folytatni, és bár szövődmények előfordulhatnak, a betegség igen ritka kivételektôl eltekintve spontán gyógyul.

Mononucleosis infectiosa

EBV, CMV ellenanyag vizsgálatTorokváladék tenyésztésMájenzimek (hepatitis)Pihenés, vitaminok

2009.11.05.

5

Eset

Felvétel: 48 éves nőbeteg, láz, erős, produktív köhögés, igen elesett állapot miatt belgyógyászati osztályraAnamnézis:

2 éve ismert Wegener-granulomatosis3 hete enyhe, diétára rendeződő hasmenés, orvoshoz nem fordult

Laborleletek: We: 120 mm/h, balra tolt vérkép, kifejezett anaemia

Az egy hónappal korábbi leletei lényegében azonosak voltak, akkor tünet- és panaszmentes volt

Mellkas rtg: a bal tüdőfélben infiltrátum, középrészen beolvadással

Vélemény: lehet kezdődő tályog, de lehet az alapbetegség okozta vasculitis radiológiai jele

Tályog, alapbetegség radiológiai képe? Kérdés:

Tályog? Alapbetegség?Antibiotikum? Immunsuppresszív

kezelés?

Milyen veszéllyel jár, ha nem a megfelelő kezelést kapja a beteg?

Milyen vizsgálatokkal lehetne a felmerült diagnosztikai problémát megoldani?

Al ó lé úti i t t é téAlsó légúti minta tenyésztéseHogyan tudja a mikrobiológus eldönteni, hogy az adott

minta az alsó légútból származik-e?

Mikroszkópos vizsgálat

2009.11.05.

6

Nem alsó légúti minta, laphámsejtekkel

Alsó légúti minta, gennysejtek tömegével

A betegtől több alkalommal küldtek köpetetMikroszkópos vizsgálat:

nem alsó légúti mintaIsmétlés javasoltIsmétlés javasolt

Konzultáció: mit jelent ez a lelet?

Következő minta: valódi alsó légúti mintaTenyésztési eredmény:

>105 CFU/ml Salmonella Enteritidis

Hogyan kerülhetett a Salmonella a beteg tüdejébe és miért tapadt meg ott?

Az enyhe hasmenés átmeneti bakteriaemiát okozott, a baktérium a beteg tüdejében megtapadt.Miért fontos a krónikus betegek enyhe hasmenését is komolyan

i?venni?A baktériumok a beteg szövetekben megtapadhatnak.Az ilyen betegek antibiotikum kezelése fontos, ellentétben az

egészséges emberek enyhe enteritisévelMi a választandó antibiotikum?

Iv. ciprofloxacint kapott a beteg, gyógyultan távozott

Eset55 éves ffi-t vesznek fel a belgyógyászati ITO-ra pneumonia miatt, ARDS-elIntubálást követően alsó légúti minta vétele mikrobiológiai tenyésztésre, vizelet vétele antigén ki t tá h k ltú i ál tkimutatásra, hemokultúra vizsgálatEmpírikus antibiotikum kezelés: amoxicillin/clavulansav + levofloxacinMi indokolja a fenti antibiotikum kombinációt?

2009.11.05.

7

Pleuraris punctatumEset folyt.

Legionella antigén kimutatás: negatívLimitációk: CSAK Legionella pneumophila 1. szerocsoportHK-k (4 palack) 6-8 órai inkubálás után pozitívak. Mikroszkópos vizsgálat: Gram+coccusok diplococcusokMikroszkópos vizsgálat: Gram+coccusok, diplococcusokAlsó légúti minta: >105 CFU/ml Streptococcus pneumoniaeMi alapján tudjuk megmondani már aznap, hogy a kitenyészett baktérium S. pneumoniae?

Eset folyt.Rezisztencia vizsgálat eredménye: oxacillin korong körül gátlási zóna nincsMit jelent ez?Fluorokinolonok: RMakrolidok: RMIC- vizsgálat eredménye: penicillin, amoxicillin, ceftriaxon: RTerápiás lehetőség?Mennyire gyakori ez a fajta rezisztencia?

Streptococcus pneumoniaeGram pozitív tokos diplococcus, a Streptococcus „mitis” csoport tagjaCsak extracellulárisan szaporodikPatogenitás:

1 lépés: a koloni áció: Lég tak endotheli máho aló tapadás a1. lépés: a kolonizáció: Légutak endotheliumához való tapadás a nasopharynxban, majd a bronchusokban, ill. az alveolusokban Vírusinfekció elősegíti2. lépés: invázió: a sejtekbe bejutva a vacuolumokban internalizálódnak anélkül, hogy szaporodnaA gazdasejt károsodása, oldódása, pusztulása során az intracelluláris térbe jut: szaporodik, terjed, autolizálAutolízis a felszabadult sejtfalkomponensek hatására megindul a gyulladásos reakció

S. pneumoniae patogenitása I.Gyulladásos reakció és következményei

A széteső sejtekből felszabaduló sejtfalkomponensek: teikolsav, lipoteikolsav, peptidoglikánStimulálják a leukocyták felszaporodását a tüdőben, a subarachnoidális térbenFokozzák az agy és a tüdő sejtjeinek permeabilitásátStimulálják a trombocyta aktiváló faktor (PAF) képzésétKárosítják a neuronokat, megváltoztatják az agyi véráramlást és vérnyomástBeindítják az alternatív komplement cascadotIndukálják a cytokineketMeningitis, pneumonia: a sejtfal aktív antibiotikumok: baktericid hatás széteső baktérium sejtfalkomponensek gyulladásos reakció

S. pneumoniae patogenitása II.A baktérium fagocitózissal szembeni ellenállása

Polysaccharid tokSpecifikus ellenanyag, ill. complement gátoljaA 3-as típusantigénű törzs 2-3 sejtje is letális lehet tokmentes variáns csak 107 csíraszámban letális (in Mandell, 1995)az alternatív complement út aktiválásaaz alternatív complement út aktiválása

A tok-polysaccharidok antigének szerotípusMa 90 szerotípus: 23 a vakcinábanA szerotípusok előfordulása, virulenciája, antibiotikum érzékenysége különböző„gyermekkori szerotípusok”: 6,14,19,23: főleg rezisztens izolátumokInvazív infekciók ritkábban, gyakran: felső légúti infekciók, otitis, sinusitis Geográfiai eltérések

2009.11.05.

8

S. pneumoniae patogenitása III.

Virulenciafaktorok: az infekció következményeinek kialakulásaPneumolizin külön-külön tört.Autolizin immunizálás Hyaluronidáz a törzs virulenciájaN i idá A é B ökk dNeuraminidáz A és B csökken, de nem Pneumococcus felületi protein PspA szűnik meg Pneumococcus felületi adhezin PsaA

Mindegyik faktor felelős bizonyos fokig, de egyik sem teljes mértékben a virulenciáért

Mikrobiológiai diagnózis

Mikroszkópos: festett kenetTenyésztés:

Steril testfolyadékNem steril testrész: Infekció-kolonizáció?Pneumonia: nem invazív: köpet, HC

Latex agglutináló gyorstesztekMolekuláris diagnosztika: PCR

A S. pneumoniae antibiotikum rezisztenciája

Első Pen. rezisztens törzs: 1967 AusztráliaBéta laktámokkal szembeni rezisztencia mechanizmusa: a cytoplasma membránon lévő penicillin kötő fehérjéket (PBP) reguláló gének változása antibiotikum csökkent affinitásaváltozása antibiotikum csökkent affinitása, csökkent kötődés a baktérium PBP-hezA pbp gének változása

pontmutációrekombináció: új DNS épül be

ciaH gén: cefotaxim rezisztens, de nincs PBP változás

A S. pneumoniae antibiotikum rezisztenciája I.

A penicillin érzékeny törzsekre: valamennyi béta-laktám antibiotikum hat, kivétel: ceftazidimA penicillin MIC növekedésével valamennyi béta-laktám antibiotikum MIC-e nőPenicillin mérsékelten ér éken ill re is tens tör sek amo cillinPenicillin mérsékelten érzékeny, ill. rezisztens törzsek amoxycillin MIC-e 1, cefotaxim, ceftriaxon 2 titerrel alacsonyabbPenicillin mérsékelten É: amox., CXM, CTX, CRO érzékenyPenicillin rezisztens (magas MIC) amox., CXM mindig rezisztens, CTX, CRO általában rezisztensCarbapenemek a leghatásosabb béta-laktámokCefotaxim rezisztencia penicillin érzékeny törzsnél!!!

A S. pneumoniae antibiotikum rezisztenciája II.

Macrolid rezisztencia: izoláltan, de társul a béta laktám rezisztenciához

23S riboszómális DNS metilációja MLSb rezisztencia, teljes keresztrezisztencia!!!Efflux mechanizmus: mef gén: keresztrezisztencia nincs

Tetracyclin rezisztencia: 45-50%Aminoglikozidok: marginális aktivitásSumetrolimmal szemben magas rezisztenciaKinolonok: 1. 2. generációs nem hat, újabbak már igen alacsony koncentrációban is képesek baktericid hatást kifejteniRifampicin: ritka a rezisztens törzsek számaVancomycin: 100%-ban É

Epidemiológia

Az antibiotikum rezisztens törzsek: 6,9,14, 19, 23-as szerocsoportMagyarországon: 19A a leggyakoribbA rezisztens klónok terjedése molekuláris biológiai módszerekkel jól követhető

2009.11.05.

9

Magyarországi monitor rendszerben jelentett S. pneumoniae törzsek antibiotikum érzékenysége

2005. I. félév

É % MÉ % R %

Penicillin 64,7 30,7 4,6

Ceftriaxon 98,3 1,3 0,4

Erythromycin 57,4 2,6 40

Clindamycin 63,5 1,8 34,7

Levofloxacin 99,7 0,1 0,2

S. pneumoniae törzsek antibiotikum érzékenysége SZTE ÁOK KMDI

25

30

35

40

40

50

60

1999-20012002-2005

0

5

10

15

20

25

0-2 3-14 15-65 >65

Rez/járó Mérs/járó

Rez/fekvő Mérs/fekvő

0

10

20

30

0-2 3-14 15-65 >65

Az antibiotikum rezisztencia vizsgálata

A törzsek érzékenysége változóA rezisztencia vizsgálat minden esetben elvégzendőMagyarországon: CLSI ajánlásai alapján ajánlott határértékekEl á á MIC é ték h tá á h tö i illiElvárás a MIC érték meghatározása, ha a törzs penicillin érzékenysége korongdiffúzióval kétséges

PenicillinAmoxycillinCeftriaxon/cefotaxim

Eset

J.T. 18 éves, korábban egészséges, férfibeteget meningitis tüneteivel szállítottak be a neurológiai ambulanciáraAnamnézis: kb. másfél hete kezdődtek a panaszai:

TorokfájdalomMagas láz Dg.: tons. acuta 10 napja

3 napig Klacid, majd abbahagytaNyaki tarkókötöttség, aluszékonyság, száját nehezen nyitotta, légvétel nehezített, beszéde elkent

Meningitis purulenta? Fertőző kórházLaboratóriumi leletek:

liquor fvs: 9400/lvvt: 430/ml, összfehérje 1,78 g/l94% granulocyta, 6% monocyta

Meningitis gyorsteszt Latex agglutinációval: negatívTh.: Netilmicin, ceftriaxon, ampicillin

Néhány nap után magas láz, állapotromlás miatt bel ITO-ra került

DG: Meningitis purulenta? g pSinusitis frontalis et ethmoidalesHydrothoraxCardiorespiratorikus insufficienciaTrismusPneumonia lobi, susp. Thrombopenia????

2009.11.05.

10

CT: 3 hypodens képlet rajzolódott ki, 2 a bal oldali parapharyngeális régióban, egy dorso-laterálisan tályog?F.O.G. műtét: tenyésztés a tályogból:

anaerob baktérium: Fusobacterium nucleatumHaemokultúra:

Fusobacterium nucleatumMűtét után ITO-n: netilmicin, ceftriaxon, metronidazolÁllapota nem javult, extubálni nem tudták, magas láza nem csökkentAmoxycillin-klavulánsav és clindamycin: láza megszűnt, állapota rohamosan javult 27 nap után jó általános állapotban, láztalanul emissio

Definíció

„Forgotten disease”*Oropharyngeális infekcióNecrobacillosis**S pp ratí trombophlebitisSuppuratív trombophlebitis

(internális juguláris véna)

Anaerob szeptikémia-postanginális szeptikémiaSzeptikus metastázisok

(pulmonális embóliák)*Weesner CL., Cisek JE.: Lemierre syndrome: The forgotten disease Ann merg Med 22. 256-8. 1993.**Moore-Gillon et al: Necrobacillosis: a forgotten disease. Br Med J 288. 1526-7. 1984.

TörténetCourmont és Cade 1900

Courmont P, Cade A. On a case of sepsis caused by an anaerobic streptobacillus [in French]. Arch Med Exp Anat Pathol. 1900;12:393–418;

Schottmuller 1918Torokgyulladást követő szepszisSchottmuller H (1918). "Ueber die Pathogenität anaërober Bazillen" (in German). Dtsch Med Wochenschr 44: 1440.

Lemierre 20 páciens „review” 193618 beteg: fatális kimenetelűGyorsan progrediáló folyamat: 7-10 nap: exitusLemierre A (1936). "On certain septicemias due to anaerobic organisms". Lancet 1: 701-3.

“The appearance and repetition several days after the onset of a sore-throat...of severe pyrexial attacks with an initial rigor, or still more certainly the occurrence ofmore certainly the occurrence of pulmonary infarcts and arthritic manifestations, constitute a syndrome so characteristic that mistake is almost impossible.”

Lemierre A.: On certain septicemias due to anaerobic organisms. Lancet 1936; 1:701-703.

EpidemiológiaFiatal, egészséges felnőtt betegek (18-20 év)ImmunkompetensFérfi predominancia (75%)Banális felső légúti infekciót követőenFusobacterium necrophorum (az esetek 81-ban%)*Meglehetősen gyakori előfordulás a XX. sz. közepéig19 eset 1997-ben, 34 eset 1999-ben UK**az incidencia arány ma: 0,8-1 eset/1 millió lakos

*Arc. of Otolaryngo Vol 126. No. 12. Dec. 2000.**UK Chief Medical Officer Update 29 Feb. 2001.

A kórokozó

Fusobacterium necrophorumFusobacterium necrophorum (Bacillus funduliformis)Fenyőtűszerű, vékony Gram-negatív, obligát anaerob pálcaNormál flóra:Normál flóra:

SzájüregGastrointestinális traktusNői genitális traktus

Sok virulencia faktor

2009.11.05.

11

PatogenitásNasopharyngitisSinusitisMastoiditisChr. otitis mediaPlaut-Vincent anginaFogászati tályogok: Fogászati tályogok:

Dentoalveoláris abscessusokPeriodontitis…..

Suppuratív trombophlebitisPeritonsilláris tályogokEndocarditis Nőgyógyászati infekciókSzepszisAgytályog

Virulencia faktorok

Leukotoxin: leukocidinPusztítja a leukocytákatFelelős az immunválaszok kiváltásáért

Adhezinek Hemolizin

Li álj th ták tLizálja az erythrocytákatHemagglutin

Agglutinálja az erythrocytákatTrombocyta aggregációt idéz elő

Proteolítikus enzimekLipázKapszulaLPS: endotoxin: Toxikus a humán sejtekre

Tan et al: F. necrophorum infections: virulance factors, pathogenic mechanism and control measures Vet Res Commun 20, 113-140.

Patogenezis

Meggyengült nyálkahártya védelemBaktériumok a parapharyngeális régióban Pharyngo-tonsillitis peritonsilláris abscessusokA kráterekben: genny, élő baktériumokInnen a baktériumok a nyaki juguláris vénákba penetrálnakFertőzött vérrögök (haemagglutin!!)Trombózis a pharyngeális és peritonsilláris vénákbanAz internális juguláris vénák szeptikus trombózisaSzeptikus-embóliás történések (tüdő: pneumonia)Metasztatikus infekciók, 4-8 nappal a primer infekció utánSzepszis (meningitis)

Klinikai manifesztáció

Pharyngeális infekció: PharyngitisTrismusOdynophagiaNyaki fájdalomGyengeség, lázDuzzanat

Juguláris véna phlebitis:laterális nyaki-, állkapocs fájdalom, érzékeny terime, “cord sign”, szepszis, embólia, DIC

FONTOS: a helyi tünetek néha hiányozhatnak!!!

Metastatikus komplikációk

90%-ban jelen*Hematológiai:

HiperbilirubinémiaTranaminitis

Pleuropulmonális:OsteomyelitisOligoarthritis

Vese károsodás/proteinuria Lágyszövet infekciók

*The Lemierre syndrome: suppurative thrombophlebitis of the internal jugular vein secondary to oropharyngeal infection.Medicine (Baltimore). 1989 Mar;68(2):85-94.

SzakaszokA betegség 3 szakaszra osztható:

1. Pharyngitis – torokfájás (< 1 hét) 2 A lateralis pharyngeális terület helyi2. A lateralis pharyngeális terület helyi

inváziója, IJV septikus thrombophlebitise3. Metasztatikus komplikációk – láz,

pulmonaris infiltratumok, stb....

2009.11.05.

12

Diagnózis

Klinikus gyanúja!!!Fizikális vizsgálat:

fej, nyak, stb....Mikrobiológiai vizsgálat:

Tenyésztés:TorokváladékSzövetmintaPurulens váladékHaemokultúra Liquor(anaerob tenyésztés!!!)

Molekuláris diagnosztikai módszerek: Real-time PCR, kvantitatív módszerek!!

DiagnózisMellkasi rtg: pulmonaris szeptikus embolusokCTNyaki UHHasi UH: máj- és/vagy lép abscessusokHasi UH: máj- és/vagy lép abscessusokMRI

Terápia

Antimikróbás:Penicillin+clindamycinvagy metronidazol (4-8 hét!!!)

A i lá ióAnticoagulációs: Nincs randomizált klinikai tanulmány

Sebészeti: A juguláris véna lekötése és kimetszéseNyitott drainage

Prognózis

Mortalitás Lemierre idejében: 90% Ma: 4-18%A prognózis szorosan összefügg a terápia idejében történő elindításával!!!Children's Hospital Denver 2001 2005Children's Hospital, Denver 2001-20059 gyerek LSThrombophilia 100% (7/ 7) a vizsgált gyerekek között

Anticoagulatió 89% (8 /9), átlag 3 hónapon keresztül (range: 7 hét-1 év)Megfelelő antibiotikum kezelésMindegyik páciens felépült egy éven belül

Lemierre's and Lemierre's-Like Syndromes in Children: Survival and Thromboembolic Outcomes. Pediatrics. 2005 Oct;116(4):e543-8. Epub 2005 Sep 1.

Köszönöm a figyelmet!!gy