ufrivillig fastholdelse af det angste, urolige barn
TRANSCRIPT
Ufrivillig fastholdelse af det angste, urolige barn
Lars Falcon Anæstesisygeplejerske, Cand. Cur., Master i Klinisk Sygepleje
Rigshospitalet
Definition
Ufrivillig fastholdelse, (engelske begreb: Restraining):
Når barnet mod dets vilje fastholdes af forældre og/eller sundhedspersonale
med det formål, at få barnet til at holde sig i ro under en pleje- og behand-
lingsprocedure
(Juliane Marie Centret R. Samarbejde med børn om pleje- og behandlingsprocedure 2010)
Børns frygt og angst
Børn er bange for fysisk ubehag f.eks. smerter og kvalme, at blive holdt
fast/fysisk magtanvendelse (”blive taget til fange”), at miste selvkontrollen
Børn er angste for det ukendte: Et fremmed sterilt miljø, fremmede men-
nesker, fremmede lyde, død, lemlæstelse (”hvad vil De gøre ved mig?”)
Børns frygt og angst
Børns reaktion på frustration og magtesløshed:
Frygt og angst hos barnet medførende manglende evne til samarbejde med forældre og personale
Gråd
Verbal protest (skrigen, råben)
Regression
Apati
Psykomotorisk uro
Manglende samarbejdsvilje
Behøver vi bekymre os ?
I et kvalitativt studie foretaget i Finland i 2014 rapporterede børnesygeplejersker, at ufrivillig fastholdelse dagligt anvendes som et værktøj ifm. pleje- og behandlingsprocedurer på børn
(Kangasniemi, Mari et al, Nursing Ethics 2014)
I en spørgeskemaundersøgelse fra 2004 svarede 94 % af de adspurgte radiografer (n=130/139), at de anvendte ufrivillig fastholdelse i forbindelse med røntgenundersøgelser af børn
(Graham , P. et al, Radiography 2004)
Spørgeskemaundersøgelse foretaget i USA, med deltagelse af 453/852 anæstesiologer, viste brug af fastholdelse i op til 44 % af børneanæstesierne, størst frekvens hos de mindste børn
(Lewis, Ian et al, Pediatric Anesthesia 2007)
Engelsk undersøgelse blandt 310/596 anæstesiologer viste at op til 30 % af børn der skulle have anlagt venflon til anæstesi eller maskeinduceres blev fastholdt, størst frekvens hos de mindste børn
(Homer, J. Rachel et al, Pediatric Anesthesia 2010)
I et prospektivt observationsstudie udført i 2011 blev der anvendt ufrivillig fastholdelse på 72 % af børn mellem ½ og 3½ år, som fik udført en standard behandlingsprocedure
(Crellin, D et al, Pediatr. Emerg.Care 2011)
Behøver vi bekymre os ?
(Børnerådet, 2017)
Anvendelse af tvang ved indlagte børn med langvarig somatisk sygdom
Barnet har ikke oplevet brugaf tvang (53 %)
Barnet har oplevet brug aftvang (38 %)
Ved ikke (9 %)
Behøver vi bekymre os ?
(Børnerådet, 2017)
Stik med nål mod barnets vilje
Ja, nogle få gange (26 %)
Ja, mange eller en del gange(43 %)
Nej, aldrig (31 %)
Fastholdelsesproblematikken
Fastholdelsesproblematikken kan inddeles i 3 hovedtemaer:
Etiske og juridiske overvejelser
Påvirkning af barnet og familien
Professionelle overvejelser
(Hull K. et al, Eur J Oncol Nurs 2011)
Etiske og juridiske overvejelser
Juridisk findes der hverken lovgivning (Sundhedsloven) eller bekendtgørelser (Sundhedsstyrelsen), der fastsætter regler for brug af fysisk tvang overfor børn indenfor det somatiske felt i sundheds-sektoren i Danmark!!!
I Danmark foreligger der ingen kliniske retningslinjer indenfor området!!! Statements:
FN´s Børnekonvention
Det Etiske Råd og Børnerådet har startet en proces, hvor problemstillingen bliver debatteret
mellem fagfolk, politikere og brugere. Processen har dog ikke ført til nogen officielle erklæ-ringer fra disse nationale råd endnu
De Sygeplejeetiske Retningslinjer: Ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer skal sygeplejersken beskytte patienten mod krænkende
handlinger, også i situationer som indebærer brug af tvang, tilbageholdelse eller anden rettig-hedsbegrænsning
(Retsinformation, 2014) (Det Etiske Råd, 2017)
(Børnerådet, 2017) (De Sygeplejeetiske Retningslinjer, 2004)
Påvirkning af barnet
De glemmer det hurtigt …… eller ???
I situationer med ufrivillig fastholdelse vil barnet opleve følelsen af afmagt og tab af kontrol hvilket
kan føre til traumatiske efterreaktioner som separationsangst, grådlabilitet, sårbarhed, koncentra-
tionsbesvær, søvnforstyrrelser, regression, ændringer i barnets personlighed, frygt for hospitals-
personale og sengevæderi
(Dyregrov, A., Hans Reitzels Forlag 2011)
(Voepel-Lewis, Terri et al, Journal of PeriAnesthesia Nursing 2000)
I en deskriptiv interviewundersøgelse udført af Demir i 2007 rapporterede 24,8 % af de adspurgte
pædiatriske sygeplejersker, at fysisk fastholdelse havde medført komplikationer hos børnene som
ødemer, hudcyanoser, agitation, aspiration og vejrtrækningsbesvær
(Demir, A., Int Nurs Rev 2007)
Påvirkning af forældrene
McGrath et al undersøgte i 2002 den psykologiske påvirkning af forældre, som var
involveret i fastholdelse af deres børn ved medicinske procedurer. Forældrene var
emotionelt stressede og følte ikke, de havde muligheden for at modsætte sig deres
egen deltagelse overfor personalet
(McGrath, P. et al, J Law Med 2002)
Påvirkning af forældrene
kvalitativt studie:
Hvorledes indgår forældre i beslutningsprocessen, når der skal gennemføres
en klinisk procedure på deres angste, urolige barn, og hvilken funktion
varetager de i situationer, hvor der anvendes ufrivillig fastholdelse?
(Falcon, L., Kandidatspeciale v. Aarhus Universitet 2017)
Påvirkning af forældrene
Forældrenes ”ekspertviden” om deres barn bliver ikke vægtet og anvendt i den kliniske beslutningsproces og de bliver ikke taget med på råd, når der skal lægges en plan for den foranstående procedure
Forældrene er personalet underdanig qua personalets faglige viden og autoritet hvilket medfører at de overskrider egne normer og etiske principper i forhold til deres angste, urolige barn
Forældrene får ikke tilstrækkelig information til at kunne forholde sig kritisk til personalets faglige prioriteringer i de svære situationer og tildeles en underlegen, passiv rolle hvor de bliver ekskluderet fra beslutningsprocessen
I forbindelse med ufrivillig fastholdelse varetager forældrene en dobbeltrolle, hvor de dels fungerer som barnets advokat dels indgår som personalets hjælper. En dobbeltrolle hvor de skal træffe nogle svære valg grundet en interessekonflikt mellem de involverede parter. Dette stiller forældrene overfor et etisk dilemma
(Falcon, L., Kandidatspeciale v. Aarhus Universitet 2017)
Professionelle overvejelser
Ufrivillig fastholdelse er en ubehagelig oplevelse for såvel barnet og forældrene som for
det personale, der træffer beslutning om at effektuere handlingen!
Brug af fysisk tvang overfor børn opfattes af personalet som ”den sidste udvej”
Effektive interventionsmetoder til at reducere børns angstniveau
ikke desto mindre…
Høj incidens af episoder med ufrivillig fastholdelse !!!
Pleje- og behandlingsforløbene af de urolige børn takles meget forskelligt afhængig af
personalets prioriteringer og valg af metode
Interviewundersøgelse
6 variable faktorer som har indflydelse på anæstesisygeplejerskens prioritering ved det urolige,
angste barn:
Barnets ønsker og behov
Forældrenes ønsker og forventninger
Samarbejdspartneres prioriteringer
Organisationens krav til produktion
Afdelingens kultur
Egne normer og etiske værdier
Graduering af disse faktorer samt prioritering afhænger af den konkrete situation samt personalet
(Falcon, L., Masterspeciale v. Aarhus Universitet 2014)
Interventionsmetoder
Pharmakologiske interventioner:
Dormicum (oralt, rectalt, iv), catapresan (oralt, iv), tiopental (rectalt, iv)
N₂O-inhalation
Sufentanil/ketamin-næsespray
Dexmedetomidin (næsespray, iv)
Non-pharmakologiske interventioner:
Systematisk litteratursøgning fra 2012: 3 overordnede non-pharmakologiske interventionsmetoder som
havde signifikant angstreducerende effekt ved anæstesiindledning af børn i alderen 3-7 år:
Distraktion
Præoperativt forberedelsesprogram (information, kontinuitet med personalet, leg med remedier, fremvisning af operationsstue mm.)
Inddragelse af velinformerede og rolige forældre i forløbet
(Falcon, L., Børns angst for anæstesi 2012)
Hvor skal ansvaret placeres ?
Hos politikkerne (lovgivning og regelsæt)
(Folkevalgte politikere, Sundhedsstyrelsen)
Fagpolitisk (statements, målsætninger)
(Faglige organisationer, regioner, hospitalsledelser, afdelingsledelser)
Klinisk praksis (kliniske retningslinjer, stillingtagen, uddannelse, ændre praksis)
Klinisk personale = JER !!!
Har I et ansvar ?
Er proceduren absolut nødvendig, alternative løsninger, kompetent personale ?
Anvendelse af pharmakologiske og non-pharmakologiske interventioner
Forholde Jer til egne etiske værdier og normer. Turde stå ved dem og leve op til disse i klinisk praksis !
Debattere problemstillingen vedrørende ufrivillig fastholdelse med Jeres kollegaer/på afdelingen
Få skabt en fælles kultur omkring og tilgang til det angste urolige barn
Få fastlagt nogle fælles rammer og regelsæt gældende for anvendelse af ufrivillig fastholdelse
Dokumentation af forløbet og efterflg. evaluering med barn og forældre
Målet
Ufrivillig fastholdelse bør udelukkende anvendes som sidste mulighed og kun på tvingende medicinsk indikation !!!