Gastrointestinal Bleeding

UJIAN KASUSGERIATRIPembimbing : dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ

Disusun oleh :Cynthia Camelia ( 406117049 )KEPANITERAAN GERIATRISASANA TRESNA WERDA CIBUBURPERIODE 9 Desember 2013 11 Januari 2014Identitas Nama:Tn. S S (Sumartono Sumarsidik)TTL: Surabaya, 23 Desember 1934J. Kelamin:Laki-lakiPendidikan terakhir :SMAAgama:IslamSuku Bangsa:IndonesiaPekerjaan terakhir:Penerjemah bahasa asing KBRIStatus Perkawinan:Tidak menikahAlamat: Jl. Cabe V Kav.32, Pondok Cabe Ilir

ANAMNESA ( AUTOANAMNESA )Tanggal Pemeriksaan:3, 6 ,7, 13 Mei 2014Keluhan Utama: Gemetaran pada kedua tanganKeluhan Tambahan : Rasa gatal pada daerah mata bagian kanan yang menyebar ke seluruh kepala, terkadang sampai mengganggu tidur

ANAMNESA ( AUTOANAMNESA )Riwayat Penyakit SekarangPasien juga menderita hipertensi grade I, yang diketahui sejak masuk STW Karya Bakti RIA Pembangunan awal Desember 2013 ini. Tekanan darah pasien pernah mencapai 170/100 mmHg, dan sudah diberi obat HCT 25 mg 1x1 pagi hari dan amlodipine 5mg 1x1 malam hari, namun terkadang tekanan darahnya masih tinggi.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Penyakit KeluargaParkinsons Disease : (+) ibu dan adik kembarGlaukoma: (+) ibu, 2 kakak perempuan dan adik kembarKatarak: (+) ibu, 2 kakak perempuan dan adik kembarPenyakit Jantung : (+) ayah Diabetes Mellitus : (+) ayahAsma: (-)Alergi Obat dan makanan : (-)

Obat rutin yang dikonsumsiPharmaton formulaGinseng extr G115 40 mgDimethylaminoethanol bitartrate 26 mgvit A palmitate 4,000 iuVit B1mononitrate 2 mg, vit B22 mg, vit B61 mg, vit B121 mcgVit C 60 mgVit D 400 iu, vit E 10 mgNicotinamide 15 mgCa pantothenate 10 mg, rutin 20 mg, Fe sulfate dihydrate 33 mg, dibasic Ca phosphate 307.5 mg, Ca fluoride 0.42 mg, K sulfate 18 mg, copper sulfate monohydrate 2.8 mg, manganese sulfate monohydrate 3.1 mg, Mg sulfate trihydrate 71 mg, Zn oxide 1.25 mg, lecithin 66 mg)Riwayat Kehidupan PribadiRiwayat Kehidupan Masa LaluRiwayat Kehidupan Saat IniSaat ini pasien hidup bersama anak angkatnya dan semua kebutuhan hidupnya ditanggung oleh keponakan dan saudara. Pasien masuk STW atas keinginan sendiri karena merasa tidak mau merepotkan keluarganya dan karena pasien tidak menikahStatus Internus (20 Des 2013)Kesadaran: Compos Mentis Kesan umum: Tampak baik Tekanan Darah: 140 / 70 mmHg Nadi : 72 x / menit Pernafasan: 20 x / menit Suhu: 36,8C Usia klinik: Sesuai Tinggi badan: 177 cm Berat badan: 82 kg IMT : BB(kg) / (TB(m))2 82 / 1,772 = 26,17 overweightKEADAAN REGIONALKesimpulan : Pada pemeriksaan mata ditemukan pseudofakia +/+, injeksi siliar -/+, VOD = 0, VOS = 3/6EXTREMITASEKSTREMITASSUPERIORINFERIORKananKiriKananKiriOedema----Deformitas----AkralHangathangatHangatHangat Tremor++--Capilary refill time< 2 detik Kesimpulan : kedua ekstremitas superior tampak tremor, pada saat istirahat dan bergerak STATUS NEUROLOGISKesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E=4, M=6, V=5)Tanda-tanda perangsangan meningeal : (-)Tanda-tanda peningkatan TIK : (-)Mata: Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, Refleks cahaya -/+ Nn. Craniales: BaikSistem motorik : BaikSistem sensorik : BaikSistem otonom : BaikFungsi cerebellum dan koordinasi : BaikFungsi luhur : BaikRefleks fisiologis : +/+Refleks patologis : -/-Tanda-tanda depresi dan demensia : Tidak ada

Kesimpulan : pada pemeriksaan mata didapatkan, Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, Refleks cahaya -/+ Status MentalSHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER ( SPMSQ)1. Tanggal berapa hari ini ?Jawaban : Benar2. Hari apa sekarang ?Jawaban : Benar3. Apa nama tempat ini ?Jawaban : Benar4. Kapan anda lahir ?Jawaban : Benar5. Di mana tempat anda lahir ?Jawaban : Benar6. Berapa umur anda ?Jawaban : Benar

7. Berapa saudara yang anda miliki ?Jawaban : Benar8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ?Jawaban : Benar9. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?Jawaban : Benar10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ?Jawaban : BenarKesimpulan : Benar Semua Fungsi intelektual utuhInterpretasi hasil :Salah 0-3: Fungsi intelektual utuhSalah 4-5: Kerusakan intelektual ringanSalah 6-8 : Kerusakan intelektual sedangSalah 9-10: Kerusakan intelektual beratItemTest Nilai maxNilai 1ORIENTASISekarang ( tahun ), ( musim ), ( bulan ), ( tanggal ), ( hari ) apa?552Kita berada di mana? ( Negara ), ( propinsi ), ( kota ),( rumah sakit ), ( lantai/ kamar ) ?543REGISTRASISebutkan 3 buah nama benda ( apel, meja, koin ) tiap benda 1 detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan334ATENSI DAN KALKULASIKurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata WAHYU ( Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2 )555MENGINGAT KEMBALI ( RECALL )Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas32PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )ItemTest Nilai maxNilai 6BAHASAKlien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil, buku )227Klien disuruh mengulang kata-kata: namun,tanpa,bila.118Klien disuruh melakukan perintah: ambil kertas dengan tangan anda, lipatlah menjadi 2 dan letakan di lantai339Klien disuruh membaca dan melakukan perintah pejamkan mata anda1110Klien disuruh menulis dengan spontan

1011Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini

10JUMLAH3026Skor:Nilai 24 30: normalNilai 17 23: Probable gangguan kognitif Nilai 0 16 : Definite gangguan kognitif

Kesimpulan : Skor 26Tidak ada gangguan fungsi kognitif.

Komponen yang dinilaiNilai Menggambar lingkaran yang tertutup0Meletakan angka angka dalam posisi yang benar1Ke 12 angka komplit1Meletakan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat1Total nilai3Instruksi : Klien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya, lalu klien diminta menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul sembilan tepat.

Kesimpulan : tidak terdapat gangguan kognitif ataupun hemispasial neglectCLOCK DRAWING TEST ( CDT )DETEKSI TERHADAP DEPRESI

Setiap saatSering Kadang-kadangJarang Tidak pernahA. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa cemas dan gelisah +B. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa tenang dan damai+C. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa sedih+D. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa bahagia+E. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa rendah diri dan tidak ada yang dapat menghibur anda+F. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa hidup ini tidak berarti lagi+Jawaban seperti setiap saat atau sering mengindikasikan kecurigaan adanya depresi ( kecuali untuk pertanyaan B dan D )

Kesimpulan : Tidak terdapat depresi.NEURO-PSYCHIATRY INVENTORY ( NPI )

SymptomFrekuensi (F)Keparahan (P)Total (FX)Distress1. Delusi00002. Halusinasi00003. Agitasi 00004. Depresi00005. Ansietas 00006. Euforia00007. Apatis 00008. Disinhibisi 00009. Iritabilitas000010. Perilaku motorik yang menyimpang000011. Perilaku di malam hari000012. Gangguan makan dan selera makan0000Kesimpulan : Tidak ada gangguan neuro-psikiatrik.GERIATRIC DEPRESSION SCALE - 15Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? Ya0Apakah anda meninggalkan banyakkegiatan/minat atau kesenangan anda? Tidak 0Apakah Anda merasakan hidup Anda kosong? Tidak 0Apakah Anda sering merasa bosan? Tidak 0Apakah Anda mempunyai semangat yang baik tiap hari? Ya 0Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda? Tidak 0Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian hidup Anda? Ya 0Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? Tidak 0Apakah Anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru? Tidak 0Apakah Anda merasa banyak mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda dibandingkan kebanyakan orang? Tidak 0Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini menyenangkan? Ya 0Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saat ini? Tidak 0Apakah Anda merasa Anda penuh semangat? Ya 0Apakah Anda merasa bahwa keadaan Anda tidak ada harapan? Tidak 0Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada Anda? Tidak 0

Total Nilai : 0 tidak ada depresi

31STATUS FUNGSIONALA. Aktivitas kehidupan sehari hari / Indeks Katz

1. Bathing: Mandiri2. Dressing: Mandiri3. Toiletting: Mandiri 4. Transfering: Mandiri5. Continence: Mandiri6. Feeding: MandiriKesimpulan: Termasuk Indeks Katz A

Indeks ADL BarthelFungsiNilaiKeterangan1. Mengontrol BAB012

IncontinenceKadang-kadang incontinenceContinence teratur2. Mengontrol BAK012

IncontinenceKadang-kadang incontinenceContinence teratur3. Membersihkan diri ( lapmuka, sisir rambut, sikat gigi )01Butuh pertolongan orang lainMandiri4. Toiletting01

2Tergantung pertolongan orang lainPerlu pertolongan pada beberapa aktivitas, tetapi beberapa aktivitas masih dapat dikerjakan sendiriMandiri5. Makan012

Tidak mampuButuh pertolongan orang lainMandiri6. Berpindah tempat dari kursi ke tempat tidur

0123Tidak mampuPerlu pertolongan untuk bisa dudukBantuan minimal 2 orangMandiri7. Mobilisasi / berjalan0123Tidak mampuBisa berjalan dengan kursi rodaBerjalan dengan bantuan orang lainMandiri 8. Berpakaian012Tergantung pertolongan orang lainSebagian dibantuMandiri9. Naik turun tangga

012Tidak mampuButuh pertolonganMandiri10. Mandi01Tergantung pertolongan orang lainMandiri

Total17Ketergantungan ringanNilai ADL :20 : Mandiri12-19 : Ketergantungan ringan9-11 : Ketergantungan sedang5-8 : Ketergantungan berat0-4 : Ketergantungan totalIndeks Barthel yang dimodifikasi1. Makan: 102. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya: 153. Higiene personal: 04. Keluar masuk toilet: 105. Mandi: 56. Jalan di permukaan datar: 157. Naik turun tangga: 58. Mengenakan pakaian: 109. Kontrol Bowel (BAB ): 1010. Kontrol Bladder ( BAK ): 10

Kesimpulan :Indeks Barthel yang dimodifikasi = 90 (Ketergantungan Ringan)

Penilaian : 100 : Mandiri91-99 : Ketergantungan ringan61-90: Ketergantungan sedang21-60: Ketergantungan berat0-20: Ketergantungan total

ASPEK PSIKOSOSIALMASA LALUPEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium ( 29November 2013)

Hematologi Hasil PemeriksaanNilai Rujukan Hemoglobin 13,6 13,2-17,3 g/dL Eritrosit 5 jt 4.4 5.9 jt/L Hematokrit 4140-52 % MCV8180-100 fLMCH27,126-34 pgMCHC3332-37 g/dLLeukosit 9.9003.800 - 10.600/L LED 440-20 mm/jam Basofil 0,5 0 - 20 % Eosinofil 4,32 - 4 % Neutrofil52,750-70 %Limfosit 33,6 25 - 40 % Monosit 6,82 - 8 % Trombosit 348.000 150.000 - 450.000/ L GDP 139