Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe

  We wszystkich obecnie dyscyplinach zabiegowych obowiązuje standard profilaktyki przeciwzakrzepowej z zastosowaniem heparyn (zwłaszcza drobnocząsteczkowych).

  Profilaktyka przeciwzakrzepowa stosowana jest przed zabiegiem operacyjnym oraz po operacji nawet do 3 – 4 tygodni.

  Dotyczy to głównie ortopedii, urologii, ginekologii i onkologii.

  W tych specjalnościach zabiegowych analgezja przewodowa ma najszersze zastosowanie, a brak adekwatnej profilaktyki przeciwzakrzepowej jest błędem.

  Zaburzenia krzepnięcia krwi, powodujące powstanie krwiaka rdzeniowego i w konsekwencji trwałe porażenie kończyn dolnych po znieczuleniu regionalnym, należą do dramatycznych powikłań, których anestezjolog obawia się najbardziej.

  U pacjentów po zabiegu protezowania dużych stawów – biodrowego lub kolanowego bez profilaktyki przeciwzakrzepowej za pomocą heparyn drobnocząsteczkowych istnieje ryzyko wystąpienia śmiertelnego zatoru tętnicy płucnej w stosunku 1:100 operacji.

  Natomiast prawdopodobieństwo wystąpienia krwiaka rdzeniowego u chorych z profilaktyką przeciwzakrzepową heparyną drobnocząsteczkową występuje z częstością 1:12 000 – 1:150 000 blokad centralnych.

  Krwiaki rdzeniowe mogą wystąpić po analgezji przewodowej u chorych bez profilaktyki antykoagulantami.

  Krwawienie do kanału kręgowego u pacjenta bez profilaktyki przeciwzakrzepowej wynosi 1:200 000 znieczuleń zewnątrzoponowych i 1: 320 000 znieczuleń podpajęczynówkowych.

  Zatem krwiaki rdzeniowe u chorych bez profilaktyki przeciwzakrzepowej i znieczulanych regionalnie są powikłaniem rzadko występującym.

  Stosowanie jednak szerokiej profilaktyki przeciwzakrzepowej (heparyna drobnocząsteczkowa i kwas acetylosalicylowy) generuje możliwość powstania krwiaka rdzeniowego podczas znieczulenia zewnątrzoponowego do 1:8500, a podczas znieczulenia podpajęczynówkowego 1:12 000

  Implantacja cewników zewnątrzoponowych i podpajęczynówkowych znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia krwiaka rdzeniowego.

  Należy unikać wykonywania znieczulenia regionalnego centralnego u chorych z klinicznie jawną skazą krwotoczną.

  Krwiaki rdzeniowe powstają dwukrotnie częściej po blokadzie zewnątrzoponowej niż podpajęczynówkowej.

  Określając stopniowanie ryzyka wystąpienia krwiaka rdzeniowego w zależności od rodzaju analgezji wymieniono:

1.  Analgezja podpajęczynówkowa z pojedynczego wkłucia 2.  Analgezja podpajęczynówkowa ciągła 3.  Analgezja zewnątrzoponowa 4.  Analgezja zewnątrzoponowa ciągła

  Podstawowe znaczenie w okołooperacyjnej profilaktyce przeciwzakrzepowej odgrywają obecnie heparyny drobnocząsteczkowe.

  Charakteryzują się one niską masą cząsteczkową (4000 – 7000 daltonów), słabszym działaniem lipolitycznym i zlepiającym płytki krwi. Wykazują szeroki margines bezpieczeństwa, dużą biodostępność.

  Heparyny drobnocząsteczkowe w połączeniu z antytrombiną III hamują czynnik Xa, w mniejszym stopniu IIa.

  Efektem powyższego jest mniejsze ryzyko krwawienia przy utrzymanym działaniu przeciwzakrzepowym.

  Ze strony chorych istnieją predyspozycje do wystąpienia krwiaka rdzeniowego po blokadach centralnych podczas stosowania heparyn drobnocząsteczkowych:

-  zbyt duże dawki LMWH -  użycie cewników zewnątrzoponowych -  urazowe i krwawe nakłucie -  patologia kręgosłupa -  stosowanie dodatkowo innych leków przeciwkrzepliwych -  wiek chorego (powyżej 70 r.ż.) -  płeć (u kobiet ryzyko większe o 79%)

Pacjenci otrzymujący heparynę

niedrobnocząsteczkową.

  U pacjentów otrzymujących małe dawki heparyny niedrobnocząsteczkowej (<1000 j.) podskórnie jako profilaktyka nie ma istotnych przeciwwskazań do znieczulania regionalnego. Ostatnia dawka heparyny poprzedzająca znieczulenie powinna być podana nie później niż na 4 godziny przed wykonaniem blokady centralnej.

  Należy zwrócić uwagę na ewentualną trombocytopenię.

  Podaż heparyny niedrobnocząsteczkowej można rozpocząć po upływie minimum 1 godziny od wykonania blokady centralnej.

  Podobne przedziały czasowe obowiązują podczas usuwania cewnika zewnątrzoponowego.

  Należy unikać blokad centralnych, gdy współistnieją inne koagulopatie.

Pacjenci otrzymujący heparynę drobnocząsteczkową.

  Zazwyczaj monitorowanie czynnika Xa nie jest wymagane.

  Dodatkowa terapia lekami hamującymi agregację płytek krwi np. dekstran, kwas acetylosalicylowy zwiększa ryzyko krwawień po blokadach centralnych.

  Wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego jest możliwe po 12 godzinach od ostatniej dawki heparyny drobnocząsteczkowej.

  W przypadku podaży heparyny drobnocząsteczkowej w dawce 1mg/kg.m.c co 12 godzin lub 1.5mg/kg.m.c co 24 godziny blokadę centralą można wykonać po 24 godzinach od ostatniej dawki heparyny drobnocząsteczkowej.

  Po wykonaniu „bezkrwawego” znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego heparynę drobnocząsteczkową można podać pacjentowi po 4 godzinach.

  Cewnik zewnątrzoponowy może być usunięty po 12 godzinach od ostatniej dawki profilaktycznej heparyny drobnocząsteczkowej.

  Włączenie ponowne heparyny drobnocząsteczkowej jest możliwe po 2 godzinach po usunięciu cewnika zewnątrzoponowego.

Pacjenci przyjmujący doustne leki przeciwzakrzepowe

  Terapia doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi powinna zostać przerwana 4-7 dni przed wykonaną blokadą centralną. Zawsze należy skontrolować PT/INR.

  Wartość INR 1.3 – 1.5 pozwala wykonać centralne znieczulenie regionalne.

  Cewnik zewnątrzoponowy może być bezpiecznie usunięty gdy INR< 1.5

  Kontrola funkcji czuciowych i motorycznych powinna być prowadzona przez okres 24 godzin po usunięciu cewnika zewnątrzoponowego.

Pacjenci leczeni niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi m.in. kwasem acetylosalicylowym.

  Stosowanie kwasu acetylosalicylowego i niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie jest przeciwwskazaniem do wykonania blokady zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej ale

1.  chory nie może otrzymywać jednoczasowo innego leczenia przeciwzakrzepowego

2.  u chorego nie stwierdzamy towarzyszących zaburzeń krzepnięcia.

  Preferowane jest wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego z pojedynczego wkłucia w stosunku do wprowadzenia cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej.

  W przypadku stosowania preparatów hamujących agregacją płytek typu tyklopidyna lub klopidogrel blokada zewnątrzoponowa lub podpajęczynówkowa może być wykonana po odstawieniu powyższych leków oraz upłynięcia czasu 14 dni w przypadku tyklopidyny i 7 dni w przypadku klopidogrelu.

Pacjenci otrzymujący leki trombolityczne

  Znieczulenie regionalne centralne może być wykonane najwcześniej po 7 dniach od chwili ostatniego podania leku trombolitycznego.

  Przed wykonaniem znieczulenia regionalnego centralnego pacjent musi mieć wykonane badania poziomu fibrynogenu, FDP oraz określony czas trombinowy.

  FDP: produkty rozpadu fibryny i fibrynogenu.

  D-dimery : produkty działania plazminy na fibrynę utrwaloną przez czynnik XIII.

Trombocytopenia

  Znieczulenie regionalne centralne może być wykonane, gdy liczba płytek w surowicy jest większa niż 100 000/µl

  W wybranych, indywidualnych przypadkach dopuszczalna jest liczba płytek 50 000 – 100 000/µl, lecz musi to być uzasadnione niepodważalnymi korzyściami znieczulenia przewodowego nad innym rodzajem anestezji

  Czas protrombinowy PT (12 – 16 s) tor zewnątrzpochodny

  Wskaźnik INR (0.8 – 1.3)   Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji

APTT ( 37 –46 s) tor wewnątrzpochodny   Czas trombinowy – TT (14 –16 s)   Czas krwawienia (3-8 min. Met.Ivy)   Liczba płytek