ulcera peptica
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Ulcera péptica
Esparza Sanchez Omar Jiménez Martínez AnayeliQuiroz Ayuso Abrahan
6cm4
Enfermedad ulcerosa péptica
Alteración de la mucosa gástrica o duodenal que surge cuando se agotan los factores de defensa normales de la mucosa por factores luminares agresivos
Se extienden a través de la muscularis mucosa y suelen tener 5mm de diámetro
Epidemiología
Estas ocurren con una frecuencia cinco veces mayor en duodeno
Mas del 95% de ellas se encuentran el bulbo o el conducto pilórico.
En el estomago, las ulceras benignas se localizan casi siempre en el antro (60%) y en la unión de este ultimo con el cuerpo en la curvatura menor.
En la población adulta, la prevalencia durante la vida es del 10%
Causas
En la actualidad se reconocen tres causas principales de enfermedad ulcerosa péptica:
• NSAID• Infección crónica por H. pylori
Hasta al 10% de las ulceras son idiopáticas
Factores de riesgo
• Las ulceras ocurren con mayor frecuencia en los hombres.
• Las Ulceras duodenales se presentan con mayor frecuencia en pacientes de 30 a 55 años de edad, en tanto que las
• Ulceras gástricas son mas comunes entre los 55 y 70 años
• Las ulceras son mas comunes en fumadores y personas que toman NSAID en forma constante
• Alcohol
• Alimentación
• Estrés
• Factor genético
• La enfermedad ulcerosa duodenal declino de manera notoria en los últimos 30 años, pero al parecer esta aumentando las ulceras gástricas como resultado del consumo generalizado de NSAID y acido acetilsalicilico en dosis bajas
Epidemiologia de H. Pylori
• Gastritis persistente. asintomática en el 90% de los individuos
• H. pylori está presente en el 90% de las gastritis
• H. pylori está presente en el 95% de los pacientes con úlcera duodenal
• y en el 50-70% de pacientes con ulcera gástrica
• Se estima que la mitad de la población mundial adulta está infectada.
• En México el 66% de la población tiene anticuerpos IgG anti H. pylori
• La prevalencia en el Noreste de México es del 67.8% pylori
ANATOMIA
Estomago
¿Que es?Dilatación del tubo digestivo
entre el esófago y el intestino delgado.
¿Función?Digestión enzimática• Jugo gástrico transforma la
masa de alimento en una mezcla liquida (quimo) que pasa al duodeno
¿Características?Capacidad 2 a 3 L • Recién nacidos 30 mL
Cubierto de peritoneo
Porción alta del fondo 5to espacio intercostal
Ph 2.5
Partes
• Cardias escotadura del cardias
• Fondo; porción superior• Cuerpo; entre el fondo y el
antro pilórico• Porción pilórica (antro
pilórico ); termina en el conducto pilórico
• Conducto pilórico; porción delgada
• Píloro; pared gruesa rica en musculo liso esfínter pilórico
• Curvatura menor; borde cóncavo y mas corto incisura angular; indentación nítida a los 2/3 de la escotadura divide el cuerpo de la porción pilórica.
• Curvatura mayor; borde convexo mas amplio del estomago
Interior
Superficie; • Lista• Color rojizo o pardo, rosado
en la porción pilórica• Contracción crestas
longitudinales conducto (surco) gástrico; conduce el alimento a conducto pilórico
Relaciones
• Cubierto de peritoneo salvo algunas regiones
• Omento menor cubre el estomago y abandona la curvatura mayor como Omento mayor
Anterior: • Diafragma • Lóbulo izquierdo del hígado• Pared anterior del
abdomen
Posterior:• Bolsa omental; forma la
parte de la pared anterior• Páncreas
Lecho gástrico• Cúpula izquierda del
diafragma (Ariba)• Bazo (Izquierda)• Riñón, páncreas, arteria y
vena esplénica (Atras)• Mesocolon y colon
transversos (Abajo)
Vasos
Los vasos linfáticos acompañan a las arterias; drenan la linfa de las caras anterior y posterior a las curvaturas ganglios linfáticos gástricos y gastromentales vasos drenan a ganglios linfaticos celiacos
Inervación parasimpática;Troncos vágales anterior y
posterior
NVI TVA• Cara anterior del esófago • Curvatura menor del
estomago • Ramos hepático, duodenal y
gástricos anteriores
NVD TVP• Cara posterior del esófago• Curvatura menor del
estomago• Rama celiaca y ramas gástricas
anteriores y posteriores
Inervación simpática;
Segmentos T6 a T9 nervio asplácnico mayor plexo celiaco nervio esplénico mayor Distribuyen por plexos que ordenan las arterias gástricas y gastromentales
Duodeno
¿Qué es?La primera, la mas corta y mas
gruesa de las tres partes del intestino delgado
Sigue un trayecto en forma de C alrededor de la cabeza del pancreática
Píloro Unión duodeno-yeyunal
¿Función?Degradación del quimo y
absorción de nutrientes
¿Características?Longitud; 25 a 30cm
Se cubre de peritoneo
Ph 6-7
Porciones
• 1ra (superior); corta, antero-lateral a L1
• 2da (descendente); + larga, derecha L1 y L3Ampolla hepatopancreatica,
papila mayor del duodeno
• 3ra (horizontal) ; cruza L3
• 4ta (descendente); borde superior de L2
Musculo suspensorio del duodeno ; ensancha el
ángulo de flexura
Vasos
Vasos linfáticos anteriores del duodeno
ganglios linfáticos pancreatoduodenales y ganglios pilóricos
Vasos linfáticos posteriores GL mesentéricos superiores
Eferentes ganglios linfáticos celiacos
Nervios
Vagos y simpáticos de los plexos celiaco y mesentérico superior
HISTOLOGIA
Estomago
Membrana mucosa; gruesa, suave, aterciopelada
Pliegues (arrugas gástricas)
Áreas gástricas; surcos bajos dividen campos convexos
Fovéolas gástricas; orificios con forma de embudo. Glándulas gástricas se abren al fondo de este embudo
• Glándulas cardias• Glándulas corpofundicas• Glándulas pilóricas
TUNICA MUCOSA
Epitelio cilíndrico simple alto secretoras de mucus
• Mucina viscosa que se adhiere a la membrana mucosa (capa de micrómetros de espesor)
• Bicarbonato; se fija a la capa de mucina (confiriendo el carácter alcalino)
Glandulas• Principales; pepsinogeno• Parietales; Ac. Clorhídrico,
factor intrínseco• Mucosas del cuello; Mucina
fluida• Enteroendocrinas; abundantes
en píloro secretoras de hormonas
• Madre pluripotenciales
Glandulas pilóricas• Enteroendocrinas; células G
producen gastrina. Células D producen somatostatina
• Células similares a las Enteroendocrinas ; histamina
Gandulas cardias parecidas a las piloricas
Gastrina; favorece secreción de ácidos y pepsina y es favorecida a su vez por la distensión estomacal aminoácidos y proteínas libres y el GLP
Serotonina; aumenta el peristaltismo pues induce contracción del musculo liso
Histamina; estimula células parietales (H2)
Lamina propia tejido conectivo, sobre todo abundantes linfocitos
Lamina muscular de la mucosa circular interna, longitudinal externa
Túnica submucosa; tejido conectivo, grandes vasos y nervios
Túnica muscular; externa longitudinal, intermedia circular, interna diagonal. La intermedia es gruesa en esfínter pilórico
Túnica serosa; recobre todo el estomago
Duodeno
Pliegues circulares (válvulas de Kerkrig); pliegues semilunares desarrollados especialmente en yeyuno
Vellosidades intestinales; evaginaciones de la membrana mucosa
Criptas de Lieberkühn; entre vellosidades
TUNICA MUCOSA
Epitelio cilíndrico simple• Absorsivas; transporte de
nutrientes• Calciformes; mucina• Paneth; fagociticas factores
antibacterianos• Enteroendocrinas• Enterocromafines; serotonina,
localizadas en todo el tracto digestivo
• Madre pluripotenciales• Células D
• Células S; secretina JugoP • Células I; colecistoquina que
refuersa secretina• Células K; Péptido inhibidor
gástrico, reduce la motilidad• Células MO; motilina aumenta
la motilidad• Células A; guagón• Células N; neurotensina
disminuye motilidad
Jugo pancreático tripsina, quimotripsina,
corboxipolipeptidasa, bicarbonato, agua, inhibidores
de tripsina
Lamina propia
Lamina muscular de la mucosa
Túnica submucosa; • Glandulas de Bruner; desde
piloro; secreción espesa ligeramente alcalina con lisozima, IgA
Muscular; circular interna, longitudinal externa
Túnica serosa
Fisiología
1.- Secreción del acido clorhídrico
Célula parietal
1. Iones H+ provenientes de la disociación del agua son secretados hacia los canalículos por la H+,K+-ATPasa
2. Iones Cl- se transporta de forma activa del citoplasma a los canalículos
3. Ac. Clorhídrico se forma en las proyecciones vellosas de los canalículos y es conducido hacia el exterior
R = Secreción del acido clorhídrico + agua+ factor intrínseco
pH 0.8
2.- Secreción de pepsinogeno
Células peptidicas
Secreción de pepsinogeno + Ac. ClorhídricoR= pepsina con acción proteolítica
pH optimo 1.8 - 3.5Se inactiva a pH de 5
Estimulación de la secreción acida
C. Parecidas a Enterocromafines; fondo de las glándulas gástricas liberan Histamina que estimula la secreción acida de Ac. Clorhídrico
• Glándulas pilóricas La secreción de Gastrina (hormona) responde a la presencia de proteínas en la luz estomacal y promueven la liberación de Histamina por CPaE ademas de funciones motoras del cuerpo gástrico vaciamiento gástrico
• Parasimpatica Acetilcolina que también estimula a CPaE
Acetitilcolina y la acides gástrica (tal vez a través de estimulación nerviosa) estimulan la secreción de pepsinogeno
Fases de la secreción gástrica
1. Fase cefálica; al comenzar a ingerir los alimentos corteza cerebral, centro del apetito de la amígdala o el hipotálamo (20% de la secreción gástrica)
2. Fase gástrica; alimentos penetran al estomago reflejos vagovagales (largos y locales), glándulas pilóricas (70% de la secreción gástrica)
3. Fase intestinal; alimentos en la paarte proximal del intestino delgado gastrina de mucosa duodenal
Inhibición de la secreción gástrica y motilidad
• Reflejo enterogástrico inverso; presencia de alimento en el intestino delgado (distención intestinal + presencia de acido en la porción alta, aminoacidos, proteínas) respuesta simpatica, parasimpatica y mienterica
• Hormonas intestinales; presencia de factores irritantes (grasas, aminoácidos, proteínas, líquidos hiper e hiposmoticos) secretina, GIP, polipeptido intestinas vasoactivo y somatostatina
Inhibición de la secreción gástrica, retraso del paso del quimo del estomago mientras el intestino delgado permanezca lleno
Secretina; liberada por la mucosa duodenal (C.S); respuesta a la llegada del jugo gástrico inhibe motilidad estimula la secreción de jugo pancreático
Colecistoquina; liberada por la mucosa del yeyuno (C.I); responde a la grasa inhibe la motilidad y apoya la acción de la secretina
GIP; se libera del duodeno; grasa del quimo y en menor medida por carbohidratos inhibe motilidad gástrica y apoya la secreción de insulina
Somatostatina; de las delta del páncreas e hipotalamo y C.D duodenales inhibidor de las células G favorecida por el acido del estomago inhibe la secreción de insulina y glucagon
Periodo interdigestivo
• Secreción de escasos mL de jugo gástrico por hora
• Estímulos emocionales fuertes suelen aumentar la secreción gástrica hasta 50 mL /h
FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN GÁSTRICA
El acido y la pepsina son los principales
productos de secreción gástrica
que pueden generar daño a la
mucosa
La secreción de acido
ocurre de forma tanto basal como estimulada
Basal: a ritmo
circadiano
Noche; picos mas altos de
producción
Primeras horas de la mañana: menor
producción
El estimulo colinérgico a través del nervio vago y el
histaminérgico a través de fuentes
locales son los principales que
generan la producción basal
Secreción del acido estimuladaCefálica: Vista, olfato y el sabor de los alimentos (estimulación del nervio vago)Gástrica: cuando los alimentos entran en el estomago Intestinal: la distención de la luz del intestino por la entrada del alimento
Célula parietal
Secretoras de acido
Localizadas en las glándulas
oxínticas
Receptores: H ₂ (histamina), colesistocinina B (receptor de
gastrina), M₃ (acetilcolina)
Expresión de receptores que
inhiben la producción de acido
(prostaglandinas, somatostatina, factor
de crecimiento epidérmico ;EGF)
Regulan la bomba H⁺,K⁺-ATPasa
FISIOPATOLOGÍA DE LA ULCERA GÁSTRICA
Se atribuye a una infección por H.pilory o a una lesión inducida por AINES Presencia de ulcera
HClNormal: 0.5 -2 mEq/hrConcentración: 150 -160 mEq/L (canalículo)
Ulcera: es la rotura de la superficie de la mucosa >5mm de diámetro, y en profundidad alcanza la
submucosa
Trastornos por H. pylori
Factores de H.pylori
Factores del hospedador Ulcera
ureasa
• Para poder residir en el estomago
Amoniaco
• Lesionar células epiteliales
Reclutamiento de
neutrófilos, linfocitos,
macrófagos y
plasmocitos
Concentración de
IL-1,2,6 ,8 TNFα
INDUCIDA POR AINES
Las prostaglandinas mantienen la integridad y la reparación de la mucosa gastroduodenal
COX-1
SIGNOS Y SINTOMAS DE ULCERA PEPTICA PERFORADA
Dolor abdominal difuso inicio súbito e intenso
Taquicardia
Hipotensión
Oliguria
Fiebre Hipersensibilidad abdominal
Perdida de la matidez hepática
Peristalsis disminuida
Diagnostico
EXPLORACION RADIOLOGIA
BARITADA-80%-Deposito generalmente redondeado (línea de hamptom)
SIGNOS DE BENIGNIDAD Y MALIGNIDAD RADIOLÓGICOS
Signos sugestivos de benignidad:– Localización en curvatura menor gástrica
– Radiación simétrica de los pliegues– Regularidad de los pliegues
– Pliegues alcanzando el cráter ulceroso– Existencia de una banda o collar radiolucente alrededor de la úlcera
producida por el edema– Línea de Hampton: Línea radiolucente de 1 mm de grosor que rodea el
borde ulceroso– Existencia de espasmo en la pared opuesta a la lesión ulcerada
– Extensión del cráter ulceroso por fuera de la luz gástrica– Coexistencia de una ulcera duodenal con una úlcera gástrica
Signos sugestivos de malignidad:– Localización de la úlcera en la curvadura mayor gástrica
– Ulceras de gran tamaño– Existencia de una imagen de masa alrededor de la úlcera
– Pliegues irregulares y nodulares, borrados o interrumpidos– Defectos o irregularidades en el centro del cráter ulceroso– Localización por dentro de la línea teórica de la curvatura
– Existencia del menisco de Carman– Ausencia de replección con el contraste
ESTUDIO ENDOSCOPICO• Mas preciso
localización de la úlcera su tamaño y morfología
su profundidadlas características de los bordes
fondo del cráter así como la existencia o no de lesiones asociadas.
Hemorragia
2 meses después
BIOPSIACaracterísticas histológicasApariencia (benignidad o
malignidad)6-10 tomas
DIAGNOSTICO POR HELICOBACTER PILORY
Métodos no invasivos
Prueba del aliento
Serología
Métodos invasivos
Endoscopia
Test rápido de la ureasa
Radiología baritada