ulcera peptica topicos selectos med int 2006

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Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

Úlcera péptica

CAPÍTULO 11

Dr. Carlos Rodríguez Ulloa

INTRODUCCIÓN

Desde hace más de un siglo la enfermedadulcerosa péptica constituye una causaimportante de morbilidad y mortalidad a nivelmundial.

Raramente mencionada como motivo dehospitalización o muerte en el siglo XIX, es ainicios del siglo XX que tuvo un brote de tipoepidémico seguido por una disminuciónpaulatina y constante de su incidencia en lasúltimas cuatro décadas, cambios relacionadoscon variación de la prevalencia de los factoresque intervienen en la enfermedad.

Clásicamente se ha considerado que la úlcerapéptica es consecuencia de un desequilibrioentre factores agresores y defensores de lamucosa gastroduodenal, desbalance quepermite la acción lesiva o injuria provocadapor el ácido y la pepsina sobre esta mucosa.

Han transcurrido a la fecha ya más de 20 añosdesde que los investigadores australianosWarren y Marshall descubrieron la relaciónexistente entre la bacteria inicialmentedenominada Campylobacter pylori, hoyHelicobacter pylori (HP) y la úlcera péptica. Ellosdemostraron una altísima correlación entreinfección por este microorganismo, gastritisactiva y úlcera péptica. Esta relación fuetambién observada y descrita precozmente ennuestro país.

En la actualidad existe mucha evidencia a favorde que la infección por HP es un prerequisitopara la formación de la mayoría de úlceras,vale decir, esta bacteria constituye el más

importante factor determinante en la génesisde esta enfermedad.

Si bien, la incidencia de la úlcera péptica hadisminuido paulatinamente a nivel mundial apartir de la década de los años 50, se hapodido notar, paradójicamente, sobre todoen pacientes de edad geriátrica, unincremento en la incidencia de las complica-ciones de la misma: sangrado, perforación yobstrucción. Este cambio es debido a la mayortasa de enfermedades comórbidas y mayoruso de medicamentos tales como losantiinflamatorios no esteroides (AINES) yaspirina en este grupo etáreo en particular.

Aunque la indicación de una cirugía electivapara úlcera péptica intratable (dolor intra-table, inefectiva cicatrización) ha disminuidodramáticamente, el número de operacionesde emergencia o de urgencia realizadasanualmente debido a complicaciones de estaenfermedad ha permanecido relativamenteconstante o incluso en algunas estadísticas haaumentado.

Nos proponemos revisar en este artículo ladefinición, etiología, manifestaciones clínicas,el diagnóstico, y el tratamiento, así comotambién las principales complicaciones de laúlcera péptica.

DEFINICIÓN DE ÚLCERA

Desde el punto de vista morfológico-histológico, la úlcera péptica es la soluciónde continuidad de la superficie de la mucosagastroduodenal debido a la exposición al

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Úlcera Péptica - Dr. Carlos Rodríguez Ulloa

ácido y a la pepsina, que se extiende enprofundidad hasta alcanzar o penetrar lamuscularis mucosae.

Desde una perspectiva clínica, una úlcera esla pérdida de la superficie de la mucosa, visiblepor endoscopía o radiología, que, además detener una profundidad inequívoca o visible yuna extensión mayor que 5 mm en diámetro,se acompaña de un conjunto de síntomas osignos que indican su presencia.

El término enfermedad ulcerosa péptica serefiere a la tendencia a desarrollar úlceras enlugares expuestos a la acción del jugo péptico(ácido y pepsina).

La úlcera puede ocurrir también en unestómago aclorhídrico, lo cual sugiere queotros mecanismos asociados, como porejemplo la acción de los antiinflamatorios noesteroides (AINES), ácido acetil salicílico, salesbiliares, nicotina, son también importantesfactores determinantes de esta patología.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA DE LA ÚLCERAPÉPTICA

Aunque actualmente se considere que la granmayoría de las úlceras duodenales y gástricasson debidas a infección por Helicobacter pyloriy/o por el uso de antiinflamatorios noesteroides (AINES), la vía final común para laformación de úlcera es la agresión de labarrera de mucosa gastroduodenal por lasecreción acido-péptica.

Así, el adagio «no hay úlcera sin ácido» es tancierto en nuestros días como cuando fueenunciado por Schwartz en 1910.

Dado que la importancia del factor ácido ypepsina es diferente ya sea que se trate deúlcera gástrica o duodenal, vamos a describiren forma separada los factores implicados enla etiología de cada una de éstas.

La úlcera duodenal (UD) ha sido vistahistóricamente como una enfermedad en laque existe un incremento de los factoresagresivos dependientes de ácido y pepsinasobre la mucosa duodenal.

En la contraparte, la úlcera gástrica se conside-ró como una enfermedad de debilitamiento

de las defensas de la mucosa frente a unaagresión ácido-péptica relativamente normal.

En la actualidad se sabe que una mucosadebilitada es importante en ambos tipos delesiones, sea úlcera duodenal o gástrica (UDen pacientes HP- que toman AINES), en tantoque la agresión ácido-péptica puede resultaren úlcera gástrica o duodenal en un contextode defensa mucosa normal (pacientes conZollinger Ellison, úlcera gástrica en obs-trucción pilórica, estasis antral).

El término úlcera idiopática se adjudica a loscasos en los se ha investigado exhaus-tivamente, con resultado negativo, la presenciade HP, el antecedente de ingesta de AINES oaspirinas. Este grupo de pacientes tendría unamayor predisposición genética, un vaciamientogástrico más rápido, defectuosos mecanismosde defensa mucosa al estrés y tabaco.Representa un especial riesgo pues parece sermás resistente a la terapia estándar, se asociaríaa mayor número de complicaciones, yrequieren mayor tiempo de terapia demantenimiento para evitar las recaídas

Úlcera duodenal

Se produce por un desequilibrio entre lasecreción ácida que llega al duodeno y laincapacidad de la mucosa del mismo paraneutralizar esta sobrecarga.

La importancia de este mecanismo se notaclaramente al observar el efecto benéfico dela supresión terapéutica de ácido querápidamente induce la cicatrización de úlcerasduodenales, lo cual permite concluir que enel caso de éstas, es claro el rol de la hiperse-creción ácida.

ROL DEL HELICOBACTER PYLORI

La prevalencia de la infección por HP en laúlcera duodenal se sitúa entre el 95 y 100%en la mayoría de las series publicadas, y elpromedio en un metaanálisis realizado porDixon es del 93%. Este alto porcentajeevidenciado desde el descubrimiento de labacteria ha sufrido en los últimos años unatendencia declinante.

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Grupos de investigadores han identificado lasalteraciones fisiológicas que se producen enlas úlceras duodenales asociadas a Helicobacterpylori:

1. Aumento de la secreción gástrica basal yestimulada.

2. Reducción del efecto inhibitorio de lasomatostatina sobre la secreción de lagastrina.

3. Defectuosa inhibición de la secrecióngástrica en respuesta a la distensión antral.

4. Insensibilidad de las células D al ácidoinhibiéndose la secreción de somatos-tatina, efecto atribuido al amonio pro-ducido por la acción de la ureasa bac-teriana.

5. El proceso inflamatorio generado por HPen la mucosa gástrica, con producción deinterleukinas y TNF-alfa produce unaalteración del mecanismo de interacciónentre células D productoras de somatos-tatina y las células G productoras degastrina., alterando el control o inhibiciónde las gastrina producida por la soma-tostatina.

El resultado neto de todas esta alteracioneses un incremento en la producción de ácidolo cual genera la producción de úlceras en elduodeno.

Pero quizás el punto más importante en dondese puede notar el peso de la influencia de lainfección por Helicobacter pylori en la úlcerapéptica es la alteración del curso de laenfermedad. Antes del descubrimiento de estabacteria se consideraba que la enfermedadulcerosa era una enfermedad crónica, y confrecuentes recidivas. En nuestros días sabemosque en la mayoría de los casos tratar la infecciónpor HP en pacientes que tienen úlcera garantizauna marcada disminución de la tasa derecurrencia de esta enfermedad. Sonnumerosos los trabajos científicos a nivelmundial que avalan esta posición.

El hecho de haberse observado una baja en laincidencia de esta enfermedad en diversaspoblaciones del mundo, incluido el Perú,coincide con una disminución paulatina, pero

constante, de los índices de infección por HPen las mismas poblaciones de estudio. En elPerú, Ramírez Ramos y col. han reportado unadisminución de la prevalencia de infección porHP en la úlcera duodenal y gástrica de 89,5%y 84,8% respectivamente a 71,9% y 77,3%respectivamente entre los años 1981 a 2002,datos que se han reportado en otras áreasgeográficas a nivel mundial.

Importancia de la metaplasia gástrica

Se considera que la metaplasia gástrica en elduodeno es una respuesta adaptativa de lamucosa duodenal al incremento persistentedel flujo ácido proveniente del estómago. Estefenómeno se observa con menor frecuenciaen poblaciones que tienen gastritis atrófica ypor ende menor secreción gástrica.

La aparición de epitelio gástrico en el duodenolo hace susceptible a la colonización porHelicobacter pylori.

Cuando se produce colonización por HP deáreas de metaplasia gástrica en el duodenosobreviene duodenitis y si el proceso inflama-torio continúa posteriormente se puedeproducir ulceración.

Sin embargo, no existe un consenso acep-tando esta secuencia como la causa de laaparición de úlceras duodenales. Parecería quela modulación de la secuencia metaplasiagástrica-duodenitis depende de otros factoresentre ellos, nutricionales, geográficos, tiposcepa de HP, pues en contraposición a loreportado en países sajones, otros investiga-dores no encuentran diferencia significativaen la incidencia de metaplasia gástrica delbulbo duodenal entre pacientes con úlceraduodenal y gastritis por HP.

Secreción del bicarbonato duodenal

Los pacientes con úlcera duodenal tienen unasecreción deficiente de bicarbonato en elduodeno proximal, alteración que revierteluego de erradicación del HP.

A diferencia de otras alteraciones, ésta parececorresponder sólo a pacientes con úlceraduodenal. En estudios realizados en animales

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parecería ser un efecto mediado a través dealteración del óxido nítrico.

Factor virulencia bacteriana del Helicobacterpylori

Tipos de Helicobacter pylori con toxina Cag Ao Vac C

Los pacientes infectados con cepas de HP queposeen la toxina Cag-A tienen una reaccióninflamatoria mucho más intensa, una mayorconcentración de interleukina 8 y también sonmás susceptibles de tener ulceración queaquellos pacientes infectados con cepas Cag-A negativos.

La toxina Vac-A también está ligada avirulencia, sin embargo la asociación no estan fuerte como ocurre con la toxina Cag-A.

El factor de adherencia de Lewis, está ligadoen algunos reportes a mayor incidencia deúlcera duodenal o adenocarcinoma deestómago.

Úlcera gástrica

Mucho antes que se conociera el rol del HPen la génesis de la enfermedad ulcerosa, seconocía que el patrón de gastritis asociada aesta enfermedad, era diferente sea el caso deuna úlcera duodenal o gástrica.

La UD se asocia a gastritis que afectapredominantemente el antro. En cambio la UGse asocia mayormente a una gastritis difusa ocorporal atrófica que se acompaña dehipoclorhidria, fenotipo gástrico relacionadocon atrofia gástrica y adenocarcinoma gástrico.

Otro hallazgo ligado a la úlcera gástrica es laintrigante predilección por aparecer en la zonade transición antro-corporal, tambiénconocida como zona de transición donde lamucosa antral súbitamente aparece en lamucosa secretoria. Es la zona de mayorcolonización por la bacteria, donde la atrofiay la metaplasia intestinal es más severa,especialmente en pacientes con baja acidez.

La disrupción de la defensa de la mucosagástrica por la intensa inflamación originadapor la infección bacteriana es uno de los

factores que podría estar implicado en estalocalización preferente.

Rol de los antiinflamatorios no esteroides:

Un estudio publicado en 1969 descubrió queel ácido acetil salicílico (aas) inducía injuriatópica a la mucosa de perros. Se evidencióque la acumulación en forma ionizada de aasprovocaba esta injuria tópica por atrapa-miento iónico.

Sin embargo al demostrarse que aún en laforma de medicamentos con cubierta enté-rica, en la forma de pro-droga, o por la admi-nistración sistémica también se provocabadaño, la importancia del rol de la injuria tópicapara el daño fue minimizada.

Vane descubrió que los antiinflamatoriosactuaban por medio de la inhibición de lasíntesis de las prostaglandinas. Esto sirvió parasustentar por medio de esta acción el meca-nismo ulcerogénico provocado por este tipode medicamentos.

Las prostaglandinas endógenas regulan el flujosanguíneo de la mucosa, la proliferacióncelular epitelial, la función inmunocitaria dela mucosa, la secreción de moco y bicarbo-nato, y la secreción basal de ácido.

La inhibición de las prostaglandinas no pareceser el único factor en juego y últimamente seha prestado mucha atención al rol del óxidonítrico (NO), que es un mediador quemantiene un adecuado flujo sanguíneo de lamucosa. Además este importante mediadorestimula la secreción de moco e inhibe laadherencia de los neutrófilos.

Estudios realizados en animales permitendemostrar incluso que AINES de últimageneración, liberadores de NO producenmenos daño que sus precursores e inclusoprotegen contra la aparición de úlceras.

Los principales factores de riesgo para laproducción de úlceras asociadas a este tipode medicamentos son :

• Dosis altas.

• Uso concomitante de 2 ó más AINES.

• Enfermedad co-mórbida.

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• Historia de úlcera sangrante previa.

• Cotratamiento con esteroides oanticoagulantes.

• Probablemente, la infección concurrentepor HP.

La causa de este efecto tóxico se debe a lasupresión de las prostaglandinas endógenasgástricas. La reducción en las prostaglandinaslleva a la disminución del moco epitelial, de lasecreción de bicarbonato, de la perfusión de lamucosa, de la proliferación celular epitelial ypor último de la resistencia mucosa a la injuria.

El riesgo de contraer úlceras en usuarios deAINES por largo plazo varía de 1 al 4%.

Helicobacter pylori se encuentra enaproximadamente el 50% de pacientes conulceras inducidas por AINES. Es la poblaciónadulta la que está más en riesgo para lainfección por HP así como también lascomplicaciones inducidas por AINES, sinembargo el rol del HP es aún especulativo. Seha reportado resultados que difieren. Alparecer la presencia de erosiones antes deempezar el tratamiento con los AINESpredisponen a la formación de úlcerascomparado con los pacientes HP negativos.

La adherencia de los neutrófilos al endoteliode la microvasculatura gástrica es un factormuy importante en la producción de la injuria.

La adherencia de los neutrófilos daña lamucosa liberando radicales libres de oxígeno,así como proteasas, y obstruyendo lascapilares sanguíneos.

Los AINES inducen la síntesis de factor alfa denecrosis tumoral y también de leucotrienosque estimulan la adherencia de neutrófilospor medio de proteínas de adhesión. Lasprostaglandinas endógenas, el óxido nítrico,inhibidores de leucotrienos y del factor denecrosis tumoral alfa inhiben la adherenciacon lo cual tienen un rol protector contra elefecto ulcerogénico de los AINES.

Tabaco

Estudios epidemiológicos indican que losfumadores tienen doble prevalencia de úlcerasque aquellos que no lo son.

El tabaco incrementa la producción de ácidogástrico e incrementa el reflujo duodeno-gástrico. También disminuye la producción deprostaglandinas gastroduodenales ydisminuye la producción de bicarbonatopancreático-duodenal, favoreciendo así laproducción de la lesión ulcerosa.

Rol del stress

Stress es una amenaza aguda contra lahomeostasis de un organismo. Provoca res-puestas adaptativas para mantener la esta-bilidad del medio interno y asegurar la super-vivencia del organismo.

El uso frecuente de estos mecanismos porexposición a stress crónico, excesivo o fre-cuente puede llevar a desadaptación y pre-dispone a enfermedad.

Existen múltiples observaciones que remarcanla relación entre el stress y la aparición de laenfermedad ulcerosa, considerándose demanera clásica como un importante factordeterminante de esta enfermedad.

La primera descripción de la relación entrestress y ulcera péptica fue la observación deque personas que ejercían labor desupervisores tenían mayor prevalencia deúlceras que empleados comunes.

Ulceras duodenales han sido descritas con másfrecuencia en veteranos de guerra que hansido prisioneros que en aquellos que no lofueron durante un seguimiento a largo plazodespués de su participación bélica.

Feldman y cols. observaron que los pacientesulcerosos sentían sus eventos de vida de modomás negativo que la población general.

Alp y Ellard describieron que elementosestresantes de la vida se asociaron con el inicioo recaída de la úlcera.

El stress social puede afectar a gran parte dela población, observaciones realizadas enpersonas que viven en zonas devastadas porterremotos muestran una mayor incidencia deúlceras gástricas que similares poblaciones nosometidas a tal riesgo, controladas ambas porendoscopía.

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Igualmente la observación de que complica-ciones ulcerosas como la perforación fueronmás frecuentes en la población inglesabombardeada durante la segunda guerramundial da una idea del rol del stress social.

De este modo se puede decir que el stresspuede explicar muchas de aquellas úlcerasdescritas en pacientes que son negativos ainfección por HP o que no reciben tratamientocon AINES.

CUADRO CLÍNICO

Presentación típica de la úlcera péptica

La presencia de dolor de tipo urente, ardor oquemante localizado en el epigastrio, amenudo referido como dolor de hambre, conritmo horario, es decir que se presenta adeterminada hora del día que generalmentecoincide con ayunos y que calma parcial ototalmente con la ingesta de alimentos, lecheo antiácidos pero retorna entre 1 a 4 horasdespués de la ingesta, que aparece tambiénen relación con situación de stress, y puededespertar al paciente en la noche, se haconsiderado como el síntoma clásico de laenfermedad ulcerosa péptica.

Algunas veces el dolor se irradia a la espalda,o hipocondrio derecho sugiriendo esto laaparición de una úlcera de la cara posteriordel bulbo duodenal, incluso si pierde lascaracterísticas de ritmo y se vuelve contínuoe intenso se considera que pueda haber unacomplicación penetrante hacia el páncreas.

Otra característica típica del dolor ulceroso essu periodicidad, es decir, que tiende a recurriro exacerbar sucesivamente por periodos desemanas o meses hasta que remiten.

Las variaciones en este patrón clásico de dolorpodrían ser índices clínicos de una complica-ción de la úlcera.

Náuseas y vómitos que alivien el dolor puedenaparecen en los casos crónicos como signosde obstrucción. Difícilmente ocurren en casosno complicados.

Sin embargo, se ha sugerido que no existeuna presentación clínica típica de la UP. Enun estudio realizado por León Barúa y cols.

en nuestro medio acerca del clásico dolor dehambre como predictor de úlcera, al realizarseel examen endoscópico sólo se encontró queésta existía en un 11% de los casos estudiados,concluyendo que era un mal predictor deúlcera.

Presentación atípica de la úlcera péptica

Es común que la UP tenga una presentaciónatípica, en la cual el dolor puede estar ausenteo puede ser de presentación más vaga, comodispepsia o como una simple indigestión.

Muchos pacientes presentan sólo molestiaabdominal inespecífica que aumenta lasconsideraciones del diagnóstico diferencialincluyendo enfermedad por reflujo gastro-esofágico, enfermedad vesicular, trastornospancreáticos, cáncer de estómago, páncreaso del sistema biliar; insuficiencia vascularmesentérica o síndrome de intestino irritable.

Sólo una pequeña proporción de pacientesdebuta con sangrado digestivo, pérdida depeso o vómitos; el vómito puede ser secundarioa obstrucción pilórica.

En pacientes asintomáticos usuarios de AINEssometidos a endoscopia, la UP es un hallazgocomún. Más del 50% de las complicacionesocurren sin presentar síntomas previos y lamayoría en pacientes usuarios de AINEs.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico está basado en la obtenciónde una buena historia clínica, con hincapiéen la obtención de datos acerca de lossíntomas denominados clásicos de la úlcera,pese a la inespecificidad de los mismos. Detodas las características clínicas del dolorparece que la presentación nocturna sería lade mayor especificidad.

En otras ocasiones la referencia de hemate-mesis o melena, vómito de tipo retencionistapueden alertar sobre la presencia de unacomplicación de esta enfermedad.

Además es importante la informaciónobtenida en la historia clínica que registre eluso de alcohol, medicamentos como los

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antiinflamatorios, tabaquismo y undiagnóstico previo de úlcera péptica.

El método radiológico utilizando papilla desustancia baritada brinda un adecuado mediodiagnóstico, mediante la secuencia deimágenes por relleno y a doble contraste bajovisión fluoroscópica.

Sin embargo, la endoscopía de fibra es elmétodo de diagnóstico más eficaz, pues esseguro y permite la toma de biopsias paraestudio histológico. Es un examen que sepractica a nivel mundial, y se le considera comoel estándar de oro para el diagnóstico de estaenfermedad, debiendo efectuarse cuandoclínicamente se sospeche de una úlcera.

Brinda información sobre el tamaño, locali-zación, etapa de la evolución de la úlcera, ypermite además tomar muestra de la mucosapara un correcto diagnóstico diferencial.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Es necesario diferenciar la enfermedadulcerosa péptica, particularmente la úlceragástrica, del cáncer gástrico. Así mismo conaquellos casos de dispepsia no ulcerosa y conla gastritis.

El diagnóstico de certeza se logra mediantela radiografía a doble contraste de estómagoy duodeno y en especial con el estudioendoscópico mediante instrumento flexible.

En la actualidad se considera que el estudioendoscópico es el examen diagnóstico deelección para la úlcera péptica. Una esófago-gastroduodenoscopía realizada en todopaciente con dispepsia crónica es lo másindicado, lo que además permitirá detectarcasos de cáncer gástrico en etapa curable puesen 80% de los casos esta es una de susmanifestaciones.

Como sabemos el clásico dolor de hambreno es exclusivo de la úlcera péptica y un buenporcentaje de ulcerosos presentan síntomasatípicos o dispepsia, por lo que la única formade determinar las causa de las molestiasdispépticas es mediante la endoscopía.

Con la aplicación de la radiografía de doblecontraste propugnada por Shirakabe se llegó

a establecer que con la combinación de losmétodos radiológicos y endoscópicos, lacertidumbre diagnóstica de las lesionesulceradas gástricas era de cerca del 100% yde cada uno aislado entre 95 y 96%.

Con el advenimiento de la endoscopía de fibrapara el examen del tracto gastrointestinalsuperior se establecieron y aclararon una seriede conceptos erróneamente aceptados en elpasado, tales como: «una úlcera benignasiempre cicatriza» y «una úlcera malignanunca cicatriza», los que fueron desestimadosdespués de las observaciones de Murakami,quien describió el «ciclo de la úlcera benigna»,el «ciclo de la úlcera maligna» y la«cicatrización en santuario». Se recomiendael seguimiento endoscópico, con biopsias delas lesiones ulceradas gástricas, ya que unaúlcera maligna podría simular ser benigna yviceversa.

La aparición de úlceras en lugares que no sonfrecuentes como duodeno distal, yeyuno ó demúltiples úlceras con frecuente recurrenciasugiere el diagnóstico de Zollinger Ellison, quese asocia a una alta concentración de gastrinae hipersecreción gástrica.

Linfoma gástrico, tuberculosis, enfermedad deCrohn de estómago o duodeno también sonotras enfermedades en las que se puedeobservar la presencia de úlceras generalmentemúltiples en estómago o duodeno y en lasque la biopsia ayuda a obtener el diagnósticodefinitivo.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la úlcera péptica debe estardirigido a controlar todos los factoresimplicados en la génesis de la misma, seafactor ácido pepsina, bacteriano, usoconcomitante de medicación como aas oAINEs. Stres, tabaco, alcohol.

A la luz del actual conocimiento de todos losfactores etiopatogénicos determinantes de laúlcera péptica (gástrica o duodenal) y de lagravitante importancia del rol del Helicobacterpylori dentro de la multifactoriedad causal deesta enfermedad, resulta impracticable tratar

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la enfermedad ulcerosa péptica sin considerarel tratamiento antibacteriano contra HP en loscasos positivos.

En vista que la terapia específica contra labacteria será tratada con amplitud en otrocapítulo de esta publicación nos eximimos deconsiderar la misma en esta oportunidad. Sólodiremos que la terapia anti HP debe estarsustentada por la confirmación que el pacientese encuentre infectado, que los mejoresresultados de erradicación se logran conterapia múltiple que incluye 2 antibióticos yun bloqueador de la bomba de protones porun mínimo de 7 días y máximo de 14 días,que en nuestro medio se reportan niveles muyaltos de resistencia bacteriana al metronidazolpor lo que no sería conveniente su uso paraeste fin y que la tasa de recurrencia bacterianadifiere según las condiciones sanitarias dedonde proviene el paciente.

Los objetivos generales que persigue eltratamiento integral de la úlcera péptica son:

1. Alivio del dolor.

2. Estimular el proceso de cicatrización.

3. Prevenir la aparición de complicaciones y

4. Evitar las recidivas.

Antes del conocimiento de la importancia dela infección por HP en la génesis de la úlcerapéptica, con el empleo de los alcalinos yanticolinérgicos se lograron los dos primerosobjetivos y luego, con la prescripción de losantagonistas de los receptores H2 einhibidores de la bomba de protones seobtuvo, de un lado, mejores porcentajes enla cicatrización de la úlceras y una disminuciónsignificativa en el porcentaje de lascomplicaciones.

Posteriormente, después de la aceptación delrol del Helicobacter pylori en la patogenia dela úlcera péptica, principalmente en lasrecidivas, con la erradicación de esta bacteriase logró una significativa disminución y casidesaparición del porcentaje de recurrencias.

El impacto del tratamiento de la infección porHP en la reducción de la incidencia de larecurrencia ulcerosa sin complicaciones se hadocumentado en diversos estudios.

Van Der Hulst estudió 247 pacientes coninfección por HP histológicamentedemostrada. 186 tuvieron documentación deerradicación de infección y cicatrizaciónulcerosa (141 con UD y 45 con UG) sin terapiaantiácida posterior. Los 186 pacientes fueronchequeados y vigilados por endoscopíadurante un año sin evidenciarse una recidivaulcerosa. Noventiséis pacientes (64 con UD y32 con UG) tuvieron seguimiento endoscópicodurante una media de 2.5 años (rango de 0.5a 9.8 años) sin ulterior ulceración y sin evidenciade reinfección por HP.

En otro estudio realizado por Graham y col.,109 pacientes con úlcera duodenal o gástricacicatrizadas, positivos a HP, fueron asignadosaleatoriamente a tratamiento contra HP vsantagonistas de histamina solamente.

El tratamiento fue descontinuado a las 16semanas y la erradicación de la infección porHP fue documentada en aquellos tratados.

La vigilancia endoscópica fue realizada por 2años. El 95% de aquellos con úlcera duodenalque no recibieron tratamiento contra HPtuvieron recurrencia documentada versus12% que recibieron terapia médicaerradicadora.

Las tasas correspondientes para las ulcerasgástricas son 74% y 13% respectivamente.

Dieta y estilo de vida

Pese a no haberse reportado ventajaterapeútica en cuanto a la tasa de cicatrizacióny prevención de recidivas o complicacionesde la úlcera péptica por la limitación en ladieta y cambios en el estilo de vida, en lapráctica clínica, la mayoría de pacientes lograventajas en el control de los síntomas con elconsumo de dieta sin irritantes, aderezosexcesivos, horario adecuado, excepción delicor, cafeína y tabaco.

Tratamiento anti-secretor

Antagonistas de los receptores H2 dehistamina

La identificación en 1960 por Black de losreceptores H2 de histamina y el subsiguiente

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desarrollo de los antagonistas de losreceptores H2 revolucionaron el tratamientode los desórdenes ácido pépticos.

La histamina inicia la secreción ácidaestimulando los receptores del subtipo H2 enlas células parietales.

La cimetidina, ranitidina, famotidina ynizatidina son los antagonistas de losreceptores H2, reducen la secreción gástricaácida y su concentración tanto en condicionesbasales como estimuladas.

Debido a su efectividad y baja incidencia deefectos colaterales, los antagonistas de losreceptores H2 reemplazaron a los regimenesanti-ulcerosos más tradicionales en base aantiácidos y anticolinérgicos

Actualmente su uso para el tratamiento de laenfermedad acido-péptica ha sido desplazadopor la mayor efectividad lograda por losmedicamentos que actúan sobre la bombade protones de la célula parietal.

Bloqueadores de bomba

Existen 5 inhibidores de la bomba de protonesque se usan en la práctica clínica: omeprazol,lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, mezclasracémicas de sus dos formas enantiomericasR y S, y esomeprazol, enantiomero S delomeprazol.

Deben tal denominación al efecto inhibitoriode la enzima adenosineotrifosfatasa H+, (K)+de la célula parietal del estómago, lo que dacomo resultado una potente y duraderasupresión de la secreción ácida basal yestimulada.

Aproximadamente un billón de célulasparietales revisten la mucosa gástrica ysecretan ácido ante diversos estímulosneurocrinos, endocrinos y paracrinos.

El paso final de la secreción ácida involucrauna enzima de transporte gástrico denomi-nada trifosfatasa adenosina potásica, conocidacomo bomba de protones.

Los bloqueadores de la bomba de protones(BBPs) inhiben solamente las unidades queestán activas. Siguiendo a una ingesta de

comida, sólo el 70 a 80% de bombas seactivarán. Por ello, sólo el 70 al 80% de lasbombas son bloqueadas a la primera dosisde este tipo de fármacos, y en 3 a 4 días selogra un efecto máximo y sostenido de controlde la acidez.

Son compuestos metabolizados por el sistemacitocromo p 450, específicamente porcyp2c19 y cyp3a4. Sus metabolitos soninactivos y no demuestran actividad ácido-supresora, siendo excretados principalmenteen la orina y en menor cantidad por las heces.

CYP2c19 exhibe un polimorfismo genético.Mientras la mayoría de pacientes metabolizanrápidamente, un 3% de afro-americanos y 17a 23% de asiáticos son metabolizadorespobres. En ellos la droga se degrada máslentamente, la vida media puede ser de 10horas, por lo cual ejercen una acción másduradera.

Los BBPs exhiben también un metabolismoselectivo a su constitución estereo-selectiva.En el caso del omeprazol el enantiómero R esmetabolizado más rápidamente que surespectivo enantiomero S. Este, el enan-tiomero S, esomeprazol es metabolizado máslentamente y por lo tanto ejerce una mayorpotencia inhibitoria a igual dosis que elomeprazol.

Presentan una “hipersecreción ácida de rebote”,debido al efecto prolongado de bloqueo de labomba de protones que ocurre en las semanassiguientes a la descontinuación de este tipo defármacos

La eficacia de los BBPs depende de la cantidadde bomba de protones bloqueadas. Por ellodeben usarse cuando existan la mayorcantidad posible de bomba de protones, queocurre cuando el sujeto se encuentra enayunas, especialmente 30 minutos antes deldesayuno, y en caso de requerirse una mayoracción puede doblarse la dosis siempre coneste concepto.

No deberían usarse sólo con el objetivo delograr solamente una mejoría sintomática,pues es recién al tercer o cuarto día de usoque se logra un bloqueo completo.

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La absorción de digoxina, nifedipina, metadonay enzimas pancreáticas es incrementada conel uso de este tipo de drogas.

En contraste algunos antimicóticos como elketoconazol o itraconazol y antivíricos comoel indinavir tienen una disminución de suabsorción por lo que no se recomienda su usoconcomitante.

Omeprazol y esomeprazol inhiben el sistemade citocromo p-450, por lo que disminuyenel metabolismo de algunas drogas como eldiazepam o la fenitoína y la R-warfarina.

Lansoprazol inhibe el sistema cyp1a2 por loque altera el metabolismo de la teofilina.

No se ha reportado interacciones con rabepra-zol y pantoprazol

Omeprazol

Es el primero en descubrirse y usarse para laterapia antiulcerosa de una nueva clase dedrogas antisecretoras, denominada inhidoresde la bomba de protones.

Se les considera más potentes que los an-tagonistas de los receptores H2 de histaminapara el efecto de lograr una más rápida ycompleta cicatrización de la úlcera duodenalo gástrica.

Los pacientes que responden pobremente aantagonistas de los receptores H2 dehistamina responden bien a omeprazol, lasúlceras cicatrizan en 4 a 8 semanas detratamiento con una dosis de 40 mg/día.

También ha sido administrado a una dosis de20 a 40 mg por una media de 5,5 años comotratamiento de mantenimiento con muy pocarecurrencia ulcerosa.

Es considerado como la mejor opciónterapeútica al síndrome de Zollinger Ellison auna dosis de 20 a 360 mg/día (media de 60 a70 mg diarios), la cual reduce en formaadecuada los niveles de secreción gástrica basal.

Lanzoprazol

En una revisión mediante meta-análisis seconsidera que el lanzoprazol es equi-efectivo

como otros bloqueadores de bomba deprotones y es más efectivo que losantagonistas de los receptores H2 dehistamina para el tratamiento y prevenciónde la úlcera péptica.

Es tan efectivo como omeprazol o rabeprazolen la terapia combinada con antibióticos paraerradicar HP, se recomienda su uso sobre todoen ancianos y niños.

Previene las complicaciones relacionadas aAINES o en la cicatrización de la úlcera ymejoría de los síntomas.

Efectos colaterales principales incluyen diarreadependiente de dosis, nausea-vómitos, cefaleay dolor abdominal y son menores al 5% delos casos.

Lanzoprazol es una útil y segura opción detratamiento en el manejo de los trastornosasociados al ácido

Las úlceras gástricas son también cicatrizadaspor 30 mg diarios de lansoprazol durante 4 a8 semanas, con tasas de cicatrización despuésde 8 semanas de aproximadamente 85 a 95%

Es útil en cicatrizar úlceras refractarias a losantagonistas H2 de histamina y en pacientescon síndrome de Zollinger-Ellison.

Por virtud de su capacidad para cicatrizarúlceras y el alivio sintomático rápido lanso-prazol representa una útil alternativa para eltratamiento de los transtornos asociados alácido.

La biodisponibilidad de lansoprazol es de 85%y de omeprazol es de 54%. Aunque lanso-prazol y omeprazol tienen una vida media dedos horas su duración de acción es mayor de24 horas.

Prevención de las úlceras inducidas porAINEs prostaglandinas

Aunque los análogos de la prostaglandina E1y E2 (misoprostol, emprostil y rioprostil)ofrecen una buena alternativa al tratamientomédico de la úlcera péptica pues combinanpropiedades antisecretoras y citoprotectoras,se ha limitado su utilidad a la prevención delas úlceras inducidas por AINEs o aas, pues en

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estos casos no se observa una respuestaadecuada a los bloqueadores de los receptoresH2 de histamina.

Se ha demostrado que las prostaglandinasinhiben la secreción gástrica, estimulan lasecreción de bicarbonato e incrementan elvolumen de sangre en el estómago. Elpretratamiento con prostaglandinaspromueve la restitución del epitelio superficialde la mucosa gástrica y preserva las capas másprofundas.

También son de utilidad para pacientesfumadores que no cicatrizan sus úlceras y enconsumidores crónicos de AINEs o alcohol.

La diarrea es su mayor efecto adverso limitadoa la dosis.

Evidencia de efectos estimulantes sobre elútero en el primer trimestre del embarazo hadado como resultado su contraindicacióndurante el embarazo.

Otros agentes terapeúticos

Sucralfato y otros agentes no antisecretorios(bismuto)

Así como el subcitrato de bismuto coloidal ytambién probablemente el subsalicilato debismuto, el sucralfato es efectivo en eltratamiento de la úlcera péptica.

Las tasas de cicatrización son equipares a lasde los antagonistas de los receptores H2 dehistamina.

Sus efectos colaterales son raros, transitoriosy generalmente leves.

La terapia con bismuto debe restringirse a 4 a8 semanas pues puede producir unaencefalopatía.

El sucralfato ejerce un rol protector en laprevención de las úlceras inducidas por AINEs.

Las propiedades cicatrizantes del bismuto(CBS) sobre la úlcera péptica han sido bienestablecidas y varios estudios han demostradoque esta cicatrización se asocia a una más bajatasa de recaída ulcerosa que la producida porlos antagonistas de los receptores H2 dehistamina. Efecto atribuible a la resolución dela infección por Helicobacter pylori.

Furazolidona

Es un antimicrobiano perteneciente al grupode los nitrofuranos y su uso como tratamientopara la úlcera péptica se ha reportado durantemás de 20 años.

Experimentos clínicos y de laboratorioconfirman que su efecto es satisfactorio acorto y largo plazo.

La tasa de cicatrización está relacionada a ladosis y al curso del tratamiento. La tasa decicatrización con dosis alta en un curso de 2semanas es alrededor de 70 a 75% y la tasade recaída a 3 años es 9,5%.

Los efectos adversos no son serios y en generalson bien tolerados por los pacientes.

El mecanismo de acción no está biencomprendido y quizás sea debido a la reaccióninhibitoria de la monoaminoxidas y en partea la acción antibacteriana contra Helicobacterpylori.

COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA

Perforación

La evidencia sugiere que el tratamientomédico dirigido a erradicar el HP da comoresultado una permanente resolución de unafutura diátesis ulcerosa sin la necesidad de unaterapia antiácida de largo plazo o deintervención quirúrgica, disminuyendo elriesgo de la perforación.

La etiología de las úlceras duodenalesperforadas parece ser multifactorial pero mása menudo se asocia con infección por HP.

Los reportes a la fecha sugieren que en lamayoría de pacientes el cierre primario de laperforación con evaluación posterior deinfección por HP sería suficiente. Puesto queun pequeño porcentaje de pacientes tendránotras etiologías de enfermedad ulcerosa(Zollinger-Ellison, enfermedad de Crohn,ingesta de AINES) es importante documentarla infección por HP y no tratar empíricamente.

La fisiopatología de las ulceras duodenalesperforadas en consumidores de cocaínapermanece especulativa. Lo más probable esque la perforación se produzca por una

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vasoconstricción localizada o por trombosisvascular. Se ha descrito que en estos casos lamayor parte (40%) mayormente es yuxta-pilórica. En estos casos se usó la sutura conomento. En los últimos años el estudio encontróque en cuatro de 5 casos se encontró infecciónpor HP, de modo que se especula el rol que HPpuede ejercer sobre la perforación gastro-duodenal que ocurre en adictos a cocaína.

SANGRADO

La incidencia de sangrado gastro-duodenalsecundario a enfermedad ácido-péptica y lasadmisiones hospitalarias por esta complicaciónno han cambiado significativamente en las dosúltimas décadas.

El sangrado se correlaciona con la edad, amayor edad mayor frecuencia de sangrado.

La mortalidad por úlceras sangrantes semantiene en 10%.

A pesar de los progresos en el tratamientomédico y de los diversos métodos de terapiaendoscópica, las operaciones por sangradohan permanecido casi constantes.

Estas operaciones se realizan entre un 10 a20% de pacientes hospitalizados porhemorragia del tracto gastrointestinal.

La necesidad quirúrgica en estos casos perma-nece igualmente importante y se realiza gene-ralmente en las primeras 48 horas del episodio.

Puede la terapia endoscópica obviar lanecesidad de cirugía y debe considerarse másde una vez?

El análisis de los autores revela que lahipotensión antes de la segunda endoscopíay una úlcera más grande que 2cm se correla-cionan con falla de la terapia endoscópica. Lamortalidad en los pacientes que requieren unasegunda endoscopía no difiere de los querequirieron cirugía.

Lau y col., en un estudio de 4 años de segui-miento, aproximadamente un tercio de 3 500pacientes admitidos por sangrado digestivo porUP recibieron terapia endoscópica. Diecisiete(1,5%) fueron directamente a cirugía luego dela primera endoscopía de control.

El sangrado recurrió en 100 pacientes, valedecir 8,7% de la población entera. La mediade transfusiones fue de 5 unidades, sugiriendohemorragia significativa. De los 48 pacientesrandomizados para repetir endoscopía, 27%fueron sometidos a endoscopía fallida yrequirieron cirugía de emergencia con unatasa de complicaciones de 46%. En aquelloscon una segunda endoscopía exitosa ocurrióen 14%. En contraste, 93% de pacientes quefueron directamente a cirugía sin repetirendoscopía alcanzó hemostasia permanentecon una tasa de complicaciones post-operatoria de 36%.

El método más apropiado para el diagnósticoen el contexto de una hemorragia aguda esla prueba de aliento.

De diversos estudios practicados llega a serclaro que la incidencia de la infección por HPen una cohorte de pacientes quirúrgicos consangrado significativo es mucho más bajavariando entre 39,1% y 55% que en aquelloscon úlceras no complicadas o con menor gradode sangrado.

Y esta incidencia es menor en pacientesmayores que sangran masivamente

Esta disminución no puede explicarse en basea un exceso en el consumo de AINEs, pues otraspoblaciones similares lo consumen por igual.

No hay sustento para tratar empíricamentecontra HP, a un paciente con sangradodigestivo masivo y menos aún diferir eltratamiento quirúrgico.

OBSTRUCCIÓN

Representa aproximadamente el 5 al 8% delas complicaciones relativas a la úlcera, queen EEUU representa unos 2 000 casos al año.

La estenosis pilórica lleva a ectasia, queaumenta el pH gástrico lo cual da comoresultado una pronunciada liberación degastrina y excesiva producción de ácido, queayuda a perpetuar el cuadro. Además hay unadilatación gástrica excesiva que incrementala liberación de gastrina.

El rol del HP no ha sido bien definido en estetipo de población.

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El tratamiento de esta complicación puede serquirúrgico o endoscópico.

La intervención quirúrgica dirigida a unprocedimiento formal para reducir el ácidoha sido históricamente principal medio deterapia con reiterados buenos resultadosasociados a baja morbilidad y mortalidad.

El manejo no quirúrgico incluye la dilataciónneumática con o sin tratamiento anti HP. Enmuchos casos, la dilatación neumática esusada primariamente y con frecuencia enforma repetida, antes de considerar lareferencia a cirugía. Este procedimiento(dilatación pilórica) para estrechez pépticabenigna fue reportada por primera vez en1982 y continúa siendo usada como terapiade primera línea, sin embargo adolece de faltade datos publicados especialmente conperíodos libres de síntomas de largo plazo.

El tratamiento quirúrgico para este tipo decomplicación continúa ofreciendo unamejoría definitiva y duradera de los síntomasen este tipo de población.

TRATAMIENTO MÉDICO DE LASCOMPLICACIONES DE ÚLCERA PÉPTICA

El sangrado recurrente ocurre en 15 a 20%de pacientes contribuyendo a la morbilidad ymortalidad en estos pacientes. La acidez delestómago puede contribuir a la recurrenciade este sangrado. Estudios in vitro hanpermitido establecer que un pH alto ayuda ala agregación plaquetaria y a disminuir laactividad del pepsinógeno lo cual mejora laestabilidad del coágulo.

La eficacia de los bloqueadores de losreceptores H2 de histamina es conflictiva. Elresultado de meta-análisis de 27 estudios diceque los brh2 redujeron el sangrado, lanecesidad de cirugía y el riesgo de muerte.Esto se ha observado principalmente enpacientes con úlcera gástrica.

El primer estudio randomizado que demostróel beneficio de omeprazol para prevenir larecurrencia del sangrado por úlceras fuerealizado por Khuroo y cols. quienesdemostraron que una dosis alta de omeprazol

por vía oral (40 mg cada 12 horas) fueasociada con una reducción significativa delsangrado y de la necesidad de cirugíacomparado con placebo. (9 vs 35% y 7 vs24% respectivamente).

El análisis de subgrupos permitió definir queeste beneficio alcanzaba sólo a los pacientesque no tenían vaso visible o coágulo adherido.En este estudio no se realizó terapia endos-cópica inicial.Otro estudio realizado en lamisma institución reveló que la adición deomeprazol a la terapia endoscópica disminuyóel riesgo de resangrado (7 vs 21%), la estanciahospitalaria (4,6 vs 6 días) y el requerimientode transfusión sanguínea (35 vs 73%).

Ensayos clínicos randomizados han demos-trado disminución del resangrado con trata-miento adyuvante con omeprazol endovenosoal tratamiento endoscópico con otros métodoscomo probeta caliente, electrocoagulaciónmultipolar, o combinación de inyección conadrenalina y probeta caliente, cuando secomparó con placebo (6,7 vs 22,5%) o concimetidina (4 vs 24%). Sin embargo eltratamiento con omeprazol no se asoció conuna reducción significativa de las tasas demortalidad o de la necesidad de cirugía.

Otros estudios han demostrado el beneficiode la somatostatina y el octeotride en eltratamiento de la HDA no variceal (en parti-cular úlcera péptica).

Aunque la evidencia es conflictiva, los meta-análisis han demostrado que tienen efectobenéfico en comparación con placebo yranitidina o incluso que omeprazol.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LASCOMPLICACIONES DE LA ÚLCERA PÉPTICA

Las complicaciones de la UP que requierentratamiento quirúrgico han disminuido ennúmeros absolutos.

Las razones son de tipo multifactorial y múltiples:una efectiva terapia antiácida, la terapiaendoscópica, el tratamiento antihelicobacter.

Todos estos factores han contribuído a unefectivo tratamiento no quirúrgico.

Con respecto a la ulcera complicada, el trata-miento y erradicación del HP han desviado la

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opción de tratarlas quirúrgicamente. Estecambio en el manejo ha ocurrido pese a unarelativa disminución en relación a los datos deincidencia y a la contribución de la infecciónpor HP a la etiología de la UP complicada.

La segunda mitad del siglo XX fue notablepor el aporte de técnicas quirúrgicas basadasen principios fisiológicos que dieron comoresultado tratamiento efectivo de la EUPcomplicada.

La vagotomía y piloroplastía, la vagotomíaaltamente selectiva, vagotomía combinadacon drenaje son los procedimientos máscomúnmente usados. En tanto quecomplicaciones como dumping, reflujo biliary atonía gástrica han sido descritos, lamorbilidad a largo plazo ha permanecido muybaja. Estas operaciones han probado serseguras y efectivas con muy baja tasa derecurrencia.

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