ULCERES DE JAMBE

O DEREUREService de Dermatologie

CHRU Montpellier

EPIDEMIOLOGIE

Trés fréquents +++ surtout veineux avec retentissement socio-économique trés lourd(>70 Millions d’Euros en 2002 en soins + arrêts de travail)

Problème majeur de santé publique

incidence : 175 nouveaux cas/100 000/an en GBprévalence : environ 16% des plus de 70 ans en GB

augmente avec l’âgeDonnées non-disponibles en France !

vasculaire +++veineux : varices

post-phlébitiquecomposante lymphatique

artériopathie oblitérante des gros troncsmixte +++capillarite (« angiodermite nécrosante »)vasculites inflammatoiressmaladies micro-occlusives

neurotrophique incluant MPP des DSinfectieux : bactéries, mycobactéries, parasites, mycosestumoralautres

ETIOLOGIES DES UJ

ULCERES VEINEUX

Les plus fréquents +++- varices “pures” dans le cadre d’une

maladie variqueuse souvent familiale- syndrôme post-thrombotique +/- varices

hyperpression veineuse superficielle et/ou profonde avec ischémie cutanée

Liés directement au retentissement micro-circulatoire d’amont de cette hyperpression veineuse

VARICES

Maladie variqueuse ou varices post-thromboseMaladie variqueuse :

incontinence des crosses et des valvules

(troncs et perforantes++)souvent familiale F>>>Hfavorisées par certaines conditions physiques, mode de vie

imprégnation hormonale, grossesse etcsymptômes croissants : pesanteur, oedème, dilatation visible, douleurs, ulcère

Varices post-thrombotiques :mal systématisées, isolées, thrombose parfois ancienne et inconnue...

Physiopathologie des varices

UJ VEINEUX : CLINIQUE

Ulcère : peu ou pas douloureux d’ancienneté variablesouvent peu profond, fibrineux ou fibrino-bourgeonnanttopographie variable

* variqueux pur : sous et derrière malléole interne* post-thrombotique : face interne ou externe de jambe

parfois multiples voire circonférencieltaille parfois importante !

Signes associés : varices systématisées ou nonhyperpression veineuse : dermite ocre, atrophie blancheeczéma, parakératose, hypodermite sclérodermiformeoedème chronique en “gigot”pouls perçus si veineux “pur” (mais svt mixtes !)blocage de la cheville

UJ VEINEUX : EXPLORATIONSEcho-doppler artério-veineux des MI par un spécialiste entrainé +++

- points de fuite (reflux superficiel) : crosses, perforantes- reflux profond voire occlusion résiduelle- pression veineuse profonde- examen systématique des artères

véritable cartographie des reflux et points de fuite

Bactériologie ssi suspicion clinique d’infection

Radiographies simples pied-jambe

Biologie : suivant clinique : NFS CRP protidémie coagulation etc

UJ VEINEUX : TRAITEMENT

ETIOLOGIQUE +++varices : éveinage (stripping) chaque fois que possible !

mesures hygiéno-diététiques ; phlébotoniques ?scléroses, phlébectomie, contention

Sd post-thrombotique : contention +/- scléroses ou phlébectomie ambulatoire si varices associées

seule garantie d’un succés durable !(Pas toujours trés efficace pour les Sd post-thrombotiques d’où une

cicatrisation plus difficile et des récidives fréquentes)préventif ++++ : cure précoce des varices

+ mesures hygiéno-diététiquesdu Sd post-thrombotique :

diagnostic, lever et contention précoces +++

DE LA PLAIE ELLE-MEME

UJ ARTERIELS : PHYSIOPATHOLOGIE

En général liés à une athéromatose des gros troncs

Plus rarement artériopathie d’autre nature (vasculite)Facteurs de risque : tabac +++, HTA

hyperCT, diabète, ATCD famx

Hypoxie chronique + troubles micro-circulatoires+ troubles de coagulation locaux

surtout sur extrémités et face antéro-externe de jambe (territoires “terminaux” sans anastomoses)

UJ ARTERIELS : CLINIQUEUlcère : en général douloureux ou trés douloureux

souvent profond, nécrotique ou trés fibrineux

assez récent le plus souvent (car douloureux)

dos du pied, orteil

suspendu sur face antéro-externe de jambetaille variable !

Signes associés : pouls non-perçus, index de Pr systolique bas (<0,7)

téguments secs dépilés froids + amyotrophie

claudication intermittente, douleurs de décubitus

autres localisations d’athéromatose (cou, coeur, rein)

MALADIE GENERALE+++ ET ENJEU IMPORTANT (URGENCE)

UJ ARTERIELS : EXPLORATIONS

Echo-doppler artério-veineux des MI

Mesure des TcPO2 (pression tissulaire en O2) étagées

Artériographie : obligatoire si chirurgie envisagée

Bactériologie ssi suspicion clinique d’infection

Biologie : suivant clinique : NFS CRP protidémie coagulation

glycémie, HbA1c, cholestérol, TG etc

Etude systématique de l’extension de l’athérome ++++ :

coeur, rein, oeil, cou, TD etc

et des complications du diabète

UJ ARTERIELS : TRAITEMENT

Etiologique encore plus que pour les UJ veineuxsinon aucune cicatrisation possible !

Moyens : médicaux : correction des FRanti-coagulants, anti-agrégantsvasodilatateurs IV, O2, assauts liquidiensantalgiques puissants +++attention à la contention !

chirurgicaux : stent, angioplastie, pontagesympatholyse lombaire : bof !!amputation...hélas !

De le plaie : attention +++ à la détersion !greffes souvent nécessaires +++

ANGIODERMITE NECROSANTE (I)

Cause rare et méconnue d’ulcère de jambe

Ulcère par capillarite liée à une micro-occlusion aiguë des artérioles

Causes : diabète

HTA (poussée)

troubles de coagulation

Clinique : livedo nécrosant d’évolution rapide et superficielle

union 1/3 moyen-1/3 inférieur de jambe

(vascularisation terminale)

TRES douloureux

pas de signe associé d’artériopahie

ou d’insuffisance veineuse

ANGIODERMITE NECROSANTE (II)

TRAITEMENT : antalgiques puissants +++

correction des facteurs déclenchants

anticoagulants, vasodilatateurs,

corticoïdes ??

détersion-greffe en un temps +++

(aprés arrêt de l’évolution)

à l’étude : PDGF topique, Kc de culture

UJ : COMPLICATIONSTrés diverses !

Douleur

infection locale régionale généraleeczématisation (contact +++)ankylose articulaire (cercle vicieux)hémorragiechronicisation : ulcère “invétéré”perte de fonction du membre et perte d’autonomieconséquences sociales et professionnellesSd dépressifsocio-professionnellescancérisation (maintenir haut degré de suspicion)

CAT DEVANT UN UJObjectif double +++ :

- cicatriser l’ulcère le plus vite possible et aumoindre prix

- éviter la récidive

TRAITEMENT ETIOLOGIQUE +++TRAITEMENT LOCAL

indissociables donc prise en charge multidisciplinaire

EXAMEN CLINIQUE

Anamnèse par fois très longue !

Examen de l’ulcère :taille forme douleurfond : % fibrine/nécrose/bourgeonnement/épidermebords écoulementtéguments péri-ulcéreux :

eczéma, érosions, sclérose, inflammation, parakératose, atrophie, micro-infarctus, livedo…

Terminer par un calque daté et un schéma en 4 couleurs

Examen régional : vasculaire debout/couché :

veines, artéres, lymphatiquesOMIneurologiqueostéo-articulaire, musclestéguments

Examen général : nutrition, cardiaque, pulmonaire

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE PRINCIPAL

… ET TOUJOURS CHERCHER FACTEURS ASSOCIES !(OMI lympoedème ankylose articulaire AOCMI etc)

EXAMEN CLINIQUE (II)

STADE de l’ulcère / dynamique de cicatrisation :- nécrose- détersivo-inflammatoire- prolifération conjonctive +/- épithéliale

PRISE EN CHARGE LOCALE

EXPLORATIONS PARACLINIQUES

Toujours orientées par la clinique +++- vasculaires : écho-doppler, artériographie, TcPo2

lymphographie isotopique- morphologie ostéo-articulaire +/- tissus mous

scanner pelvien, échographie etc- prélèvement bactériologique- hématologiques, coagulation- immunologiques- neurologiques : IRM, EMG etc- biopsie

UJ : PRONOSTIC

Variqueux : bon si bonne compliance/contentionSd post-thrombotique : réservé ! Souvent traînant

récidives +++Artériel : bon si trt étiologique efficace possible

mauvais sinon avec risque d’amputationcapillarite : bon le plus souvent

mais risque de récidivesAutres causes : selon étiologie