61

Paediatr Croat 2000; 44 (Supl 1): 61-6 Pregled Review

ULKUSNA BOLEST

MARGARETA DUJIN*

Postoji uzrona povezanost izmeu peptikog ulkusa i infekcije bakterijom Helicobacter pylori. Drugi imbenici mogu utje-cati na sekreciju kiseline i obranu sluznice. Oni igraju vanu ulogu u etiologiji i poveavaju rizik pojave ulkusa. Raspravlja se o dijagnostikim postupcima za dokazivanje oteenja sluznice. Endoskopija je najpouzdanija. Za potvrdu infekcije s H. pylori naj-sigurnija je kultivacija bakterije. Pozitivan nalaz uz primjenu vie razliitih metoda moe takoer dokazati infekciju. Terapijski pristup usmjeren je prema kontroliranju eluane kiseline, te prema eradikaciji H pylori. Kljune rijei: peptini ulkus, Helikobacter pylori, endoskopija

UVOD

Ulkus ili vrijed predstavlja otee-nje sluznice onih dijelova probavnog sustava koji su u dodiru sa eluanom kiselinom. Najee su to eludac i dvanaestnik, no moe biti jednjak i ektopina sluznica eluca u Meckelo-vom divertikulu u ileumu. imbenici koji uzrokuju vrijed, djeci ee difuz-no oteuju sluznicu uzrokujui gastri-tis (1-4).

Prema patogenezi ulkusi su pri-marni ili sekundarni. Primarni su obi-no kronini, u dvanaestniku, najee zbog infekcije H. pylori. Sekundarni vrijed obino nastaje zbog nesteroidnih protuupalnih lijekova, u elucu je, ne recidivira, obiteljska je anamneza ne-gativna, tijek podmukao, pa se mani-festira komplikacijama (2,3,5).

Nedostaju toni podaci o inciden-ciji i prevalenciji ulkusa u djece. Uvo-enje endoskopije pokazalo je veu incidenciju nego to se ranije smatralo, u veim centrima 4-6 novih ulkusa godinje. Gormally i sur. nalaze 14

* Kliniki bolniki centar Zagreb

Adresa za dopisivanje: Mr. sc. dr. Margareta Dujin Kliniki bolniki centar Zagreb i Medicinski fakultet Sveuilita u Zagrebu Klinika za pedijatriju 10000 Zagreb, Kipatieva 12

ulkusa u 2 godine u populaciji od oko milijun djece i adolescenata. Ulkus je po nekim procjenama razlog 1:2500 hospitalizacija djece. Incidencija je znatno nia nego u odraslih. Studije ukazuju da do 10 % odraslih obolijeva od ulkusa tijekom ivota (1-3, 6-8).

ETIOLOGIJA

Vodei uzronik ulkusa je bakte-rija Helicobacter pylori. Iskljue li se bolesnici koji primaju nesteroidne pro-tuupalne lijekove te oni s pojaanom sekrecijom gastrina, vie od 95% bo-lesnika s vrijedom dvanaestnika, a 80% s vrijedom eluca zaraeno je bakteri-jom. Povezana je s kroninim atrofi-kim gastritisom i posebnim oblikom limfoma eluca-MALT limfoma (mu-cosa associated lymphoid tissue). Svje-tska zdravstvena organizacija svrstava H. pylori u karcinogen I grupe, za kar-cinom eluca, est u podrujima gdje se djeca rano zaraze (9-12). No bakteri-ji se pripisuju i protektivna svojstva. Raste uestalost gastroezofagealnog refluksa nakon eradikacije bakterije, a rjee su zaraeni bolesnici s refluksom. U razvijenim se zemljama porast kar-cinoma gastroezofagealnog prijelaza tumai iezavanjem H. pylori (13-15).

U razvijenim zemljama je seropo-zitivno oko 50% ljudi dobi iznad 50 godina, a u nerazvijenim zemljama oko

80%. Tamo se i djeca zaraze rano, 50% do 10. godine. U razvijenim je ze-mljama prevalencija H. pylori u djece 10-40%, obrnuto proporcionalno visini socioekonomskog statusa (10,16).

Bakterija je specifina za ljudsku vrstu, a u raznih sisavaca nalaze se srodne bakterije. Naseljava probavni sustav od zubnih plakova do dvanaest-nika. Moe se izolirati iz fecesa. Pre-nosi se fekalno-oralnim ili oralno-oral-nim putem, izgleda da se moe iriti vodom, a najee putem sirovog voa i povra (6,9,10).

H. pylori je gram pozitivni tapi dimenzija 30,5 m, lagano spiralno savijen poput slova S, na jednom polu ima 4-6 flagela. Mikroaerofilan je, pro-izvodi ureazu, cijepa ureu na amonijak i bikarbonat, alkalizira mikrookolinu, jer mu ne odgovara niski pH. Proizvodi vakuolizirajui citotoksina i katalazu koja ga titi od reaktivnih kisikovih radikala. Izgleda da sve bakterije ne-maju jednaku virulenciju (6,9,10).

Oko 25% osoba bez ulkusa ima H. pylori. To dokazuje da su za nastanak bolesti potrebni brojni imbenici. Za razliku od odraslih, u djece bakterija ee izaziva gastritis. Nije dokazana ea infekcija u djece s recidivima bolova u trbuhu, ali je opisan nestanak simptoma neulkusne dispepsije nakon eradikacije bakterije (16,17).

M. Dujin. Ulkusna bolest. Paediatr Croat 2000; 44 (Supl 1): 61-6

62

Na drugom su mjestu kao mogui izaziva vrijeda nesteroidni protuupal-ni lijekovi: indometacin, naproxen, be-noxaprofen, fenbufen, ibuprofen, piro-xicam, tolmetin i sulindac. Oni oteu-ju sluznicu i lokalno i pri sistemnoj primjeni. Aspirin obloen antacidnim slojem nema manje tetno djelovanje na sluznicu (1-3,18).

Za ulogu nasljea u nastanku ul-kusa govori tri puta vea konkordancija meu monozigotnim blizancima (50%) nego meu dizigotnim. Preko 60% djece s vrijedom ima oboljele bliske srodnike, u oko 30% to je otac, a u oko 8% majka (1,3,5,6).

Kao uzrok vrijeda ranije se nagla-avao emocionalni stres, u djece gubi-tak bliske osobe, ili zahtjevi iznad dje-tetovih mogunosti. Koliko god se sada stavljalo teite na infekciju, sloeni psihoneuroimunoloki odgovori ne mo-gu se zanemariti (19).

Posebni, rjei uzrok vrijeda je Crohnova bolest eluca ili dvanaestni-ka, a rijetki su oblici gastritisa: eozino-filni ili autoimuni gastritis, te Mentrie-rova bolest (1-3).

Patogeneza nastanka vrijeda

Sluznica probavnog sustava pod-lona je napadakom utjecaju proteoli-tikih enzima i kiseline iz eluanog soka. Pepsini uz cijepanje peptida iz hrane, razaraju i glikoprotein sluzi, naruavaju obranu i napadaju sluznicu uzrokujui vrijed (1-3).

Kiselinu stvaraju parijetalne stani-ce eluca, djelovanjem K+ H +ATP-aza pumpe u lumen izluuju vodikov ion u zamjenu za kalij. Gastrin, acetilkolin i histamin stimuliraju stvaranje kiseline, a inhibiraju je somatostatin i prosta-glandini (2,3).

Stanja s poveanim stvaranjem ki-seline pogoduju nastanku vrijeda: po-veano izluivanje gastrina uz hiper-plaziju ili hiperfunkciju antralnih G stanica, ili Zollinger-Ellison sindrom, kad gastrin stvaraju stanice tumora nonbeta stanica pankreasa. Bolestan bubreg slabije razgrauje gastrin, uz sklonost vrijedu. Parijetalne stanice stimulira histamin uz sistemnu masto-citozu. U nekim je obiteljima djece s

ulkusom poviena vrijednost pepsino-gena (1-3).

Bikarbonat i sluz su mehanizmi kojima se sluznica titi od pepsina i kiseline. Parijetalne stanice stvaraju bikarbonat, a pH je 5 jedinica vei is-pod sloja sluzi nego u lumenu. Hidro-fobni sloj sluzi, deblji 10-20 puta od epitela, s neutralnim lipidima i fosfoli-pidima, neprobojan je za kiselinu i pepsin (3). Elektronskim mikroskopom prikazalo se u elucu tvar slinu plu-nom surfaktantu, koja zatiuje slu-znicu (20).

Nesteroidni protuupalni lijekovi smanjuju sintezu prostaglandina, to umanjuje stvaranje glikoproteina i bi-karbonata i mijenja sastav sluzi. Korti-kosteroidi mogu poveati rizik pojave vrijeda, ali ne u onoj mjeri kako se ra-nije smatralo. Napadaki djeluju re-fluks ui, spojevi eljeza, kalijev klo-rid, kalcij, te antibiotici: penicilin, klor-amfenikol, sulfonamidi i cefalosporini (1,3,8).

Za oporavak sluznice od minimal-ne lezije i funkciju sluzi i bikarbonata, neophodna je normalna mikrocirkula-cija, na koju utjeu sloeni neuralni i humoralni imbenici, lokalni metabo-liti-prostaglandini, leukotrieni, faktor aktivacije trombocita (PAF), te faktori rasta: epidermalni faktor rasta, gastrin, bFGF (basic Fibroblast Growth Factor) i PDGF (Platelet Derived Growth Fac-tor) (21). Sluznica eluca nema enzime za anaerobnu glikolizu, pa je osjetljiva na poremeaj mikrocirkulacije uz ok, sepsu, opekotine, dehidraciju ili traumu poroda. Intrakranijske povrede ili ope-racije prati hipergastrinemija, koja mo-e uzrokovati Cushingov ulkus (1,3, 22).

KLINIKA SLIKA

Klinika slika je manje karakteri-stina, to je dijete mlae. U novoro-eneta je obino rije o sekundarnom vrijedu zbog stresa tijekom poroda. Ponekad dijete povraa ili odbija hra-nu, ali prva manifestacija moe biti krvarenje ili perforacija. U dojeneta klinika slika moe odgovarati simp-tomima hipertrofine stenoze pilorusa.

Tek u malog djeteta klinikom sli-kom dominira bol. Lokalizacija je neti-

pina: bol je difuzna ili oko pupka, ne ovisi o stanju sitosti ni dobu dana, e-sto je povraanje.

Vee dijete opisuje rekurirajui bol u epigastriju ili srednjem abdomenu, bol ovisi o obrocima, poputa nakon hrane ili antacida i budi dijete nou. Ali samo manje od 20% djece s ulku-som ima takvu klasinu sliku (1,3, 8,23). Ako vrijed oskudno krvari, ane-mija uzrokuje umor, dok se obilno kr-varenje javlja kao hematemeza, mele-na, te moe dovesti do hemoragijskog oka.

Komplikacije vrijeda su krvarenje, penetracija, perforacija, stenoza bulbu-sa dvanaestnika, a u odraslih se moe javiti karcinom. Veina krvarenja spo-ntano prestaje, a oko 30% treba aktivno zaustaviti. Penetracija je najea pre-ma guterai.

DIJAGNOSTIKA

Anamneza i fizikalni pregled ne mogu osigurati dijagnozu, ali su bitni pri donoenju odluke koje dijete treba uputiti na daljnje pretrage (23).

Endoskopski se fiber optikim apa-ratom temeljito pregleda gornji pro-bavni sustav ak u novoroeneta. Kad god je mogue, pretragu se izvodi uz prisvjesnu sedaciju djeteta. Vrijed se vidi kao okrugli ili ovalni defekt slu-znice, obino pokriven fibrinom. Ako krvari, mogue je endoskopski zausta-viti krvarenje (24-28).

Uz H. pylori gastritis, u antrumu se prikazuje zrnata sluznica. U Sydneyu su dogovoreni endoskopski standardi za klasifikaciju gastritisa. Registrira se eritem, edem, ranjivost, eksudat, ero-zije, atrofija, vaskularni crte i nodu-larnost. Gastritis nije klinika ni radi-oloka dijagnoza, ve endoskopska uz histoloku potvrdu. Ako se ne nalaze elementi upale, pr