ultrazvu Čni pregled sagiba Čkih tetiva … kod...ultrazvu čni pregled sagiba čkih tetiva konja...

UNIVERZITET U NOVOM SADU POLJOPRIVREDNI FAKULTET

Departman za veterinarsku medicinu

ULTRAZVU ČNI PREGLED SAGIBA ČKIH TETIVA KONJA

Spasojević Jovan, dvm

Novi Sad, 2011.

SADRŽAJ

1. Uvod........................................................................................................................................ 1

2. Pregled literature.................................................................................................................. 2

2.1. Fizika ultrazvuka.................................................................................................................. 2

2.2. Ultrazvučni aparat................................................................................................................ 3

2.3. Nastanak ultrazvučne slike................................................................................................... 5

2.4. Anatomija esktremiteta konja ............................................................................................. 10

2.5. Oboljenja tetiva kod konja................................................................................................... 18

3. Ciljevi i zadaci istraživanja.................................................................................................. 24

4. Materijal i metod................................................................................................................... 25

5.Rezultati.................................................................................................................................. 29

5.1. Analiza anatomskih i ultrazvučnih karakteristika sagibačkih tetiva.................................... 29

5.2.Ultrazvučna dijagnostika oboljenja tetiva............................................................................. 34

6. Diskusija................................................................................................................................. 37

7. Zaključci................................................................................................................................. 41

8. Literatura............................................................................................................................... 42

Ultrazvučni pregled sagibačkih tetiva konja

Jovan Spasojević, dipl. vet.

Kratak sadržaj

Hromost kod konja je najznačajnije patološko stanje kod ove vrste životinje.

Najčešći uzrok hromosti su različita oboljenja koja svoju lokalizaciju imaju na

eksteremitetima. Među ovim oboljenjima, oboljenja tetiva se naročito ističu i zauzimaju

značajno mesto. Cilj ovoga rada je bio da se prouče anatomske osobenosti sagibačkih

tetiva u predelu metatarzusa i metakarpusa. Paralelno sa anatomskom studijom, vršen je

i ultrazvučni pregled sagibačkih tetiva, te je ultrazvučni nalaz upoređivan sa

anatomskim nalazom. Pri tome su definisani veličina, topografski odnos i ehogenost

površinske sagibačke tetive, duboke sagibačke tetive, akcesornog ligamenta duboke

sagibačke tetive i suspenzornog ligamenta. Kod konja sa klinički izraženom hromošću,

ultrazvučnim pregledom dijagnostikovani su akutni i hronični tendiniti i parcijalne

rupture tetiva.

Klju čne reči: konji, tetive, ultrazvučna dijagnostika, tendinitisi

Ultrasound egzamination oh horse tendons

Jovan Spasojević, dvm

Abstract

Lameness at horses are one of the most important health issue at this species.

The most common cause of lameness are disorders of musculo-sceletal system of the

limbs. The tendons diseases taking a great part of this pathology. The aim of this work

was to investigate anatomical characteristics of flexor tendons et metacarpal and

metatarsal region. Together with anatomic study, the ultrasound egzamination of flexor

tendons were perform in oder to compare anatomic and ultrasound study. During the

ultrasound egzamination the shape, position and echogenity of deep digital flexor

tendon, superfitial flexor tendon, inferior chek ligament and suspensory ligament, were

assesed. We used ultrasound egzamination after clinical egzamination of horse with

lameness. The acute and chronic tendinitis and partial rupture was diagnosed.

Key words: horse, tendons, ultrasound diagnostics, tendinitis.

Spisak skraćenica

U radu je korišćen međunarodno prihvaćen sistem obeležavanja sagibačkih tetiva kod konja (Ranaten, 1998). Međunarodna skraćenica

Naziv na engleskom jeziku Naziv na latinskom jeziku Naziv na srpskom jeziku

SD Superfitial digital fleksor tendon Tendo mi. flexor digitorum superfitialis

Površinska sagibačka tetiva

ICL Inferior chek ligament Caput tendineum mi. flexor

digitorum profundus

Akcesorni ligament

duboke sagibačke teive

SL Suspensory ligament M. interoseus medius Suspenzorni ligament

DD Deep digital flexor tendon Tendo mi. flexor digitorum profundus

Duboka sagibačka tetiva

1

1. UVOD

Uloga konja u razvoju društva se kroz istoriju menjala. Tako kroz istoriju od značaja je

bila njegova uloga u vojnim pohodima i radu. Međutim u novijoj istoriji, sve više dolazi

do izražaja uloga konja u sportskim aktivnostima, pre svega u trkama, rekreativnom

jahanju i sl. Ipak i dalje, pogotovo u nepristupačnim krajevima, konji se i dalje u znatnoj

meri koriste kao radna životinja. Od mnogobrojnih oboljenja koja se javljaju kod konja,

oboljenja lokomotornog sistema su najznačajnija jer direktno i značajno smanjuju

upotrebnu vrednost konja. Među njima su oboljenja tetiva svakako najznačajnija, zajedno

sa frakturama, artritisima, oboljenjima kopita i sl. Konji koji se koriste u galopskom,

kasačkom, preponskom i jahanju na daljinu, kao i konji koji služe za obavljanje teških

fizičkih poslova, imaju najveće šanse da zadobiju povrede tetiva i ligamenata. Međutim,

povrede se mogu javiti kod konja svih rasa i namena, uključujući i konje koji se koriste za

razonodu. Povrede tetiva dominiraju u patologiji lokomotornog sistema kod konja.

Povredama su najčešće zahvaćene palmarne tetive, a površinska sagibačka tetiva je ta koja

je najčešće zahvaćena povredom, naročito u metakarpalnom predelu. Imajući u vidu

značaj konja, rana interesovanja iz oblasti veterinarske medicine su upravo bila fokusirana

na konju. Tako još Aristotel opisuje laminitis, njegove uzroke i kliničku sliku. Paralelno sa

razvojem dijagnostičkih tehnika rastao je i kapacitet i mogućnost postavljanja dijagnoze.

Razvoj rendgenske dijagnostike u XIX i XX veku je značajno unapredio dijagnostiku

oboljenja lokomotornog sistema naročito kada su u pitanju oboljenja kostiju (frakture i sl).

Međutim, za dijagnostiku oboljenja mekih tkiva u akutnim inflamatornim procesima tek je

ultrazvuk dao pravo rešenje. Rani razvoj ultrazvučne dijagnostike u veterinarskoj medicine

bio je fokusiran na kardiologiju, reproduktivni system, abdomen i grudnu duplju.

Ultrazvučna dijagnostika mekih tkiva na ekstremitetima konja razvijana je mnogo sporije.

U 1982., Rantanen i sr., uveli su ultrazvučnu dijagnostiku kao potencijalnu metodu u

ispitivanju tetiva i ligamenata kod konja. Od tada postoji znatan napredak u veterinarskoj

medicini koji omogućava što tačniju dijagnostikuju povreda mekih tkiva. Tako je

ultrazvučna dijagnostika postala zlatni standard kod pregleda tetiva i ligamenata kod

konja.

2

2. PREGLED LITERATURE

2.1. Fizika ultrazvuka

Zvuk predstavljaju mehaničke oscilacije čestica nekog elastičnog medijuma

(voda, vazduh) koje se kroz njega prostiru kao longitudinalni, pravolinijski talas. Te

oscilacije, odnosno broj osilacija u jedinici vremena (br. oscilacija/sekund), nazivaju se

kao frekvencijom koja se označava u Hercima (Hz). Čovek može da čuje zvuk čiji se

raspon frekvencije kreće od 20 do 20.000 Hz (Slika 1.1.), (Popović, 2000).

Slika 1.1. Shematski prikaz zvučne ose. Frekvencije iznad 20 000 Hz, ljudsko uho ne moze da registruje kao zvuk, i taj

zvuk se naziva ultrazvuk. Frekvencija ultrazvuka se nalazi u rasponu od 20 000 Hz do

1 000 000 000 Hz. U medicinske svrhe se koriste frekvencije od 2 MHz do 16 MHz.

Ultrazvuk je našao svoju primenu u mnogim granama savremene industrije (kontrola

debljine materijala, nesavršenosti u metalu i sl.) Najpoznatija primjena ultrazvuka je u

medicini - ultrazvučna dijagnostika, no koristi se i u mnoge druge svrhe (otkrivanje jata

riba i podmornica, kontrola debljine materijala, nesavršenosti u metalu i sl.). Princip

korišćenja je vrlo jednostavan: odašilje se ultrazvučni talas koji se odbija od prepreke te

se prema vremenu potrebnom da se talas vrati određuje udaljenost i oblik objekta.

Ultrazvuk nastaje na taj način, što se električna energija propušta kroz

piezoelektrične kristale. Najrasprostranjeniji generator ultrazvuka je kvarcni generator,

čiji je rad zasnovan na tzv. piezoelektričnom efektu. To je pojava kada se na nekim

3

kristalima (kvarc, turmalin i dr.), pogodno odrezanima, javlja električna polarizacija

kada se silom izvrši elastična deformacija. Umesto da se deluje silom, može se postići

obrnut efekt (elektrostrikcija) stavljanjem pločica u izmenično električno polje vrlo

visoke frekvencije.

Slika 1.2. Shematski prikaz piezoelektričnog efekta i nastanka ultrazvuka.

Kada se frekvencija izmeničnog napona poklopi sa svojstvenom (vlastitom)

frekvencijom kvarcne pločice, nastupa rezonancija. Usled rezonancije, pločica jako titra

i proizvodi ultrazvučne talase znatne amplitude. Upotrebom turmalina mogu se dobiti

ultrazvučne oscilacije i do nekoliko stotina MHz. Imajući u vidu ove mogućnosti

piezoelektričnog kristala jasno je da on može da se ponaša i kao prijemnik, ali i kao

detektor ultrazvučnih talasa.

2.2. Ultrazvučni aparat

Za korišćenje ultrazvuka u medicini, odnosno za dobijanje slike koja se stvara na

osnovu ultrazvuka, neophodan je ultrazvučni aparat. Bez obzira koliko je tehnika danas

uznapredovala, svaki ultrazvučni aparat mora da se sastoji od najmanje 2 osnovna

elementa, a to su kućište aparata i sonda. Međutim pored ovih osnovnih delova

savremeni stacionarni ultrazvučni aparati imaju i dodatne uređaje kao što su tastatura,

zvučnici i dr. (Slika 1.3.) Najvažniji deo ultrazvučnog aparata je ultrazvučna sonda. U

ultrazvučnoj sondi nalaze se u nizovima raspoređeni piezoelektrični kristali, zatopljeni u

plastičnu masu. Kroz "prozor" ultrazvučne sonde, ultrazvučni talasi se usmeravaju ka

4

telu. Samo jedan stoti deo sekunde ultrazvučna sonda emituje talase, a ostalih 99

milisekundi ona se ponaša kao prijemnik i "hvata" odbijene ultrazvučne talase (eho).

Slika 2.4. Delovi ultrazvučne sonde i različiti tipovi ultrazvučnih sondi.

Eho predstavlja ultrazvuk koji se odbije od tkiva i vrati do sonde. Piezoelektrični kristali

“hvataju“ eho i pretvaraju ga u impuls električne struje. Ovaj električni signal se dalje

šalje do procesora i u njemu obrađuje i emituje na ekranu ultrazvučnog aparata kao

tačka ili grupa tačaka sa većom ili manjom osvetljnošću. Osvetljenost tačaka na ekranu

je proporcionalna jačini eha koji se vratio iz tkiva. Lokalizacija tačaka na ekranu se

određuje na osnovu vremena potrebnog da se eho vrati do sonde.Brzina ultrazvuka u

tkivu je uglavnom ujednačena i iznosi 1540 m/s. Ultrazvuk iz sonde izlazi iz sonde u

obliku “sečiva“, približno 1 mm debljine. Slika na ekranu je dvodimenzionalna i

predstavlja topografski presek tkiva. U odnosu na način produkcije ultrazvučnog talasa

sonde se dela na mehaničke i elektronske sonde. Kako je zbog komplikovanosti izrade i

nepouzdanosti mehaničkih sondi, taj koncept uglavnom napušten, danas se u

savremenoj dijagnostici mahom koriste elektronske sonde. U odnosu na raspored

piezoelektričnih kristala sonde se dele na linearne i sektoreske. Kod sektorskih sondi

piezoelektrični kristali su raspoređeni po obodu kružnice, dok su kod linearnih sondi

kristali raspoređeni po pravoj liniji. Sektorske sonde se uglavnom koriste za pregled

tkiva koja se nalaze dublje (npr. prilikom pregleda abdomena) dok se linearne sonde

5

koriste za pregled struktura koje se nalaze neposredno ispod sonde (pregled tetiva).

Slika na ekranu kod linearnih sondi je oblika pravougaonika, dok je kod sektorski sondi

ona oblika isečka kruga. Jedna od bitnih karakteristika ultrazvučne sonde je njihova

frekvencija. Većom frekvencijom, dobija se kvalitetnija rezolucija na ekranu, dok

manjom frekvencijom dobija se lošija rezolucija. Takođe, kod sondi sa većom

frekvencijom je slabija penetracija u tkivo, dok se kod sondi sa slabijom frekvencijom

prodire duboko u tkivo. Dakle, za pregled delova tela koja se anatomski nalaze dalje od

kože (na većoj dubini) potrebne su nam sonde sa manjom frekvencijiom. Dok je za

pregled struktura koje se nalaze neposredno ispod kože koriste sonde sa znatno većim

frekvencijama (Tabela 2.1.), (Ranaten, 1998). Kod većine sondi kod savremenih

ultrazvučnih uređaja, postoji mogućnost izbora frekvencije, obično u nekom opsegu.

Stacionarni ultrazvučni aparati poseduju i dve ili više sondi priključenih na aparat.

Međutim manji ultrazvučni aparati najčešće imaju jedan port na koji se u zavisnosti od

potrebe mobu priključiti različiti itpovi sondi.

Tabela 2.1. Frekvencije sondi i njihove namene.

Frekvencija sonde vrsta pregleda

2,5 MHz abdomen duboko

3,5 MHz abdomen opšta namena

5,0 MHz krvni sudovi

7,5 MHz tetive

10,0 MHz površinske vene

2.3. Nastanak ultrazvučne slike

Kako je u prethodnom podnaslovu detaljnije objašnjeno, ovde će ukratko biti

objašnjeno stvaranje ultrazvuka i ultrazvučne slike, a detaljnije će biti reči o

karakteristikama ultrazvuka i njegovom interakcijom sa tkivom organizma. Ultrazvuk,

stvarajući se u ultrazvučnoj sondi, emituje se u tkivo, odakle se “hvata“ reflektujući eho,

koji se zatim u istoj sondi konvertuje u električne impulse, koji se prenose do procesora

koji se nalazi u kućištu ultrazvučnog aparata, gde se električni impulsi obrađuju i

prikazuju na ekranu kao tačke, odnosno dolazi do formiranja ultrazvučne slike. Postoji

6

nekoliko modaliteta (modova) rada ultrazvučnog aparata, a koji će se od njih upotrebiti,

zavisi od toga koji pregled obavljamo.

Tako, imamo sledeće modove :

• B mod ( eng. Brightnes mode)

• M mod (eng. Motion mode )

• D mod (eng Doppler mode )

B mod (Brightnes mod), naziva se još i topografski mod jer korišćenjem ovoga

moda, dobijamo informaciju, odnosno sliku o položaju posmatranog predmeta, odnosno

organa. Pojednostavljeno rečeno, B mod se koristi za topografsko skeniranje organa u

realnom vremenu.

Slika 2.5. Ultrazvučna slika humanog fetusa u abdomenu žene dobijena korišćenjem B mod-a.

M mod (Motion mod), služi za posmatranje dinamičkih procesa, a najviše se

primenjuje u analizi rada srca, odnosno u posmatranju srčanih zalisaka i posmatranju

pomeranja ploda.

7

Slika 2.6. Posmatranje rada srčanih zalisaka korišćenjem M mod-a.

D mod (Dopler mod), koristi se za posmatranje funkcionalnog stanja kardiovaskularnog

sistema, odnosno za merenje protoka krvi (Slika 2.7.). U ovom modu iskorišćena je

pojava tzv. Doplerovog efekta odnosno smanjivanja ili povećanja frekvencije talasa u

zavisnsti od toga da li se on odbija od predmeta koji se kreće ka sondi ili se od nje

udaljava.

Slika 2.7. Posmatranje protoka krvi u karotidnoj arteriji.

Kako bismo jasno razumeli proces nastanka slike na ultrazvučnom aparatu potrebno je

poznavati osnove interakcije ultrazvuka sa tkivom. Prilikom prolaska ultrazvuka kroz

tkivo javljaju se sledeći fenomeni:

8

• Refleksija

• Refrakcija (prelamanje)

• Transmisija (prenošenje)

• Atenuacija (slabljenje)

Naime, zbog slabog prostiranja kroz određene sredine i prelasku ultrazvuka iz

jedne sredine u drugu nastaje prelamanje i refleksija. Refleksija je pojava pri kojoj se

zvuk odbija od prepreka na koje naiđe, a tako se reflektuje i pri prelasku iz jedne sredine

u drugu. U suštini, refleksija i prelamanje zavise od odnosa karakterističnih mehaničkih

impedansi Z (akustične impedance) odgovarajućih sredina i predstavlja proizvod ρ

(gustina sredine) i υ (brzine prostiranja talasa u sredini). Ona predstavlja kompleksan

broj koji opisuje kako materijal ili sredina apsorbuju zvuk upoređujući amplitudu i fazu

primenjenog zvučnog pritiska sa amplitudom i fazom rezultujućeg zvučnog fluksa.

Različite brzine u različitim sredinama, kao i refleksija talasa na graničnom sloju dve

sredine omogućavaju da registrovanjem i analiziranjem reflektovanih talasa dobijemo

informaciju o kvalitativnim i kvantitivnim osobinama tkiva (Popović, 2000).

Tabela 2.2. Gustina materijala, brzina prostiranja zvučnih talasa i akustične imendance za različite materijalne sredine.

Supstanca α[dB/cm] ρ[g/cm3] v [m/s] ZC106

Voda 0,002 0.992 1529 1.50

Mišići 1.65-1.75 1.07 1570 1.68

Masno tkivo 1.35-1.68 0.97 1440 1.40

Kost 3-10 1.77 3360 6

Krv 0.1 1.01 1550 1.56

Jedan deo ultrazvučnih talasa se probija do dubljih tkiva gde biva reflektovan ili

dalje proveden. Fenomen prolaska ultrazvučnog talasa kroz tkivo se naziva transmisija.

Kako putuje kroz tkivo, ultrazvučni talasi gube energiju kombinacijom tri procesa:

refleksijom, apsorpcijom i refrakcijom, tj. dolazi do njihovog slabljenja (atenuacije).

Tako da ako na primer imamo dve identične strukture koje se nalaze na različitim

dubinama, do njih stiže različita količina ultrazvučnih talasa, pa dublja struktura daje

9

slabiji eho. Ovo se kompenzuje u procesoru podešavanjem pojačanja (gain) na

odgovarajuću dubinu. Ovom kontrolom pojačavanja menja se sposobnost prijema

signala, a ne menja se snaga signala. Povećanjem pojačanja dobijamo svetliju sliku na

ekranu ultrazvučnog aparata, dok smanjenjem dobijamo tamniju sliku. Eho koji se

reflektuje i biva "uhvaćen" sondom je ultrazvuk koji učestvuje nakon procesovanja u

formiranju ultrazvučne slike. Refleksija tako može biti slaba. Takve strukture koje daju

slab eho nazivamo hipoehogenim strukturama. Ovo se na ekranu očituje crnim

tačkama ili zatamnjenim područjem. Hipoehogenost je karakteristična za šuplje organe

ili strukture ispunjene tečnošću, urinom ili krvlju .Slaba refleksija je karakteristična za

parenhimatozne organe koji na ekranu ultrazvučnog aparata daju tzv. biber-so strukturu.

Za ovakav nalaz kažemo da je izoehogen. Hiperrefleksija nastaje na granici dvaju tkiva

sa velikom razlikom u akustičnim impendansama (dijafragma, kosti). Za ove strukture

kažemo da su hiperehogene. Važno je napomenuti i da se prilikom opisivanja

ultrazvučnog nalaza koristimo upoređivanjem ehogenosti različitih struktura, pa se često

koristi komparacija npr. ova struktura je hiperehogenija od one i sl.

Za pravilnu interpretaciju ultrazvučnog nalaza važno je poznavati i pojavu tzv.

artefakta, odnosno odjeka koji ne daju realnu sliku tkiva. Od mnogo vrsta artefakta

najvažniji su akustična senka i akustično pojačanje. Akustična senka (Slika 2.8.)

predstavlja slabljenje ili totalno gubljenje eha ispod struktura sa jakom refleksijom

(kost, kalcifikacije, tumorozne mase velike gustine ).

Slika 2.8. Levo - akustično slabljenje i desno-akustično pjačanje.

Akustično pojačanje (Slika 2.8.) predstavlja pojačani eho sa struktura koje se nalaze

ispod neke hipoehogene mase (vodena cista). Kako u ovom slučaju procesor očekuje

kontinuirano slabljenje signala, sam vrši kompenzaciju podjednako kao i za druge

10

delove slike. Reverberacija se manifestuje pojavom naizmeničnih svetlih hrizontalnih

linija na ekranu ultrezvučnog aparata. Nastaje zbog pojave hiperrefleksije eha od tkiva u

blizini sonde. Taj reflektovani eho se odbija od sonde opet odlazi utkivo gde ga ono

ponovo reflektuje, ali sada je zbog dužine puta njegova linija prezentacije na ekranu

pomerena za nakoliko linija na dole (Slika 2.9.).

Slika 2.9. Reverbracija, vide se bele horizontalne linije

počevšo od gornjeg levog ugla fotografije.

2.4. Anatomija esktremiteta konja

Za pravilno tumačenje ultrazvučnog nalaza od velike je važnosti i dobro

poznavanje topografske anatomije (Rananten, 1998). Na ovom mestu će biti bliže

opisani anatomija ekstremiteta konja sa fokusom na regio metatarsi i regio metacarpi,

budući da je upravo u tim regionima vršen ultrazvučni pregled tetiva i anatomska

studija. Osnovu ekstremiteta čine kosti kao pasivni deo lokomotornog sistema. Mišići bi

se analogno tome mogli nazvati aktivnim delom lokomotornog sistema.U građi

ekstremiteta učestvuju još i krvni sudovi i nervi

2.4.1. Kosti ekstremiteta

Kao što je već rečeno, kosti predstavljaju osnovu lokomotornog sistema. Kosti

prednjih i zadnjih ekstremiteta mogu se podeliti na tri celine:

• pojas

• srednji deo – stub noge

• vrh noge (Janković, 1995; Šijački, 1997)

11

Pojas na prednjim ekstremitetetima se naziva rameni pojas, a čini ga lopatica (scapula).

Na zadnjem ekstremitetu, ovaj predeo se naziva karlični pojas i čine ga tri kosti:

bedrena kost (os ilium), sedna kost (os ischii) i preponska kost (os pubis). Sve tri kosti

karličnog pojasa ubrzo posle rođenja srastaju u jednu, karličnu kost (os coxae). Karlične

kosti su kod sisara srasle u simfizi karlice. Rameni i karlični pojas povezuju ekstremitet

za trup. Rameni pojas, kod konja, kao i kod ostalih domaćih životinja sisara, povezuje

kosti prednjeg ekstremiteta za kosti trupa pomoću mišića – takozvana sinsarkozna veza.

Stub noge se sastoji od dva reda kostiju. U gornjem redu, na prednjem ekstremitetu

nalazi se ramena kost (humerus), a na zadnjem ekstremitetu butna kost (femur). U

donjem redu se nalaze po dve kosti. Na prednjem ekstremitetu to su žbica (radius) i

lakatna kost (ulna), a na zadnjem ekstremitetu to su golenjača (tibia) i lisnjača (fibula).

Slika 2.10. Skelet konja.

Vrh noge se sastoji od tri segmenta: gornjeg, srednjeg i donjeg. Gornji segment

čine na prednjim ekstremitetima karpalne kosti (ossa carpi), a na zadnjim tarzalne kosti

(ossa tarsi). Srednji segment, kosti korenova prstiju, čine na prednjem ekstremitetu

metakarpalne kosti (ossa metacarpi), a na zadnjem metatarzalne kosti (ossa metatarsi).

12

Donji segment čine prsti prednjeg (ossa digitorum manus), odnosno zadnjeg

ekstremiteta (ossa dogitorum pedis). Kod konja je dobro razvijen samo treći prst, dok su

ostali prsti u potpunosti zakržljali.

2.4.2. Mišići prednjih i zadnjih ekstremiteta

Mišići predstavljaju aktivni deo lokomotornog sistema jer vrše aktivne pokrete.

Glavna struktura mišića je mišićno vlakno. Više mišićnih vlakana zajedno spojenih

vezivnim tkivom čine tzv. primarni snopić. Više primarnih snopića međusobno spojenih

i obavijenih perimizijumom čine sekundarne i tercijarne snopiće. Udruživanjem

sekundarnih i tercijarnih mišićnih snopova, formira se mišić. Na mišiću često možemo

da razlikujemo: glavu (caput), pomoću koje se mišić pričvršćuje za kost. Najširi deo

mišića se naziva trbuh (venter). Završni, najtanji deo mišića- rep (cauda) se pričvršžuje

za kost ili završava u vidu tetive. Svaki mišić ima svoj početak (origo) kao mesto na

skeletu gde počinje mišić i koje je uglavnom nepokretno. Takođe, svaki mišić ima i svoj

kraj, odnosno pripoj (insertio). Mišići se prihvataju za kosti, hrskavice, ligamente, kožu,

fascije, uvek indirektno preko vezivnog tkiva. U pomoćne delove mišića spadaju:

fascije, tetive, sinovijalne kesice i tetivne ovojnice (Janković, 1995).

Fascije (fasciae) su inkontinuirane vezivne opne različite debljine i čvrstine.

Sastavljene su od kolagenih i elastičnih vezivnih vlakana. Fascije prekrivaju mišiće u

obliku omotača (epimizijuma), zalaze između mišića i obrazuju pregrade između njih

(septa intermuscularia).

Tetive (tendo) prenose mišićne kontrakcije na skelet. Tetive su srebrno sjajne, bele

boje, znatno tanje od odgovarajućih mišića, čvrste, elastične, slabo rastegljive i

vaskularizovane.

Sinovijalne kesice (bursa synovialis) se nalaze ispod tetiva, odnosno na mestima gde

tetive prelaze preko istaknutih koštanih delova, a izložene su pritisku ili oštećenju.

Građene su slično zglobnoj kapsuli, od spoljašnjeg vezivnog i unutrašnjeg sinovijalnog

sloja. unutrašnjost sinovijalnih kesica je ispunjena sinovijalnom tečnošću.

Tetivne ovojnice (vagina synovialis tendinis) su cilindrične sinovijalne šupljine koje

potpuno oblažu većom dužinom tetivu.

Radi lakšeg izučavanja mišići prednjih ekstremiteta su podeljeni u nekoliko

grupa:

• mišići koji povezuju prednji ekstremitet za trup

13

• mišići ramenog zgloba

• mišići lakatnog zgloba

• mišići karpalnog zgloba

• mišići prstiju (Janković, 1995).

Slika 2.11. Muskulatura prednjeg ekstremiteta.

Imajući u vidu cilj i zadatke ovoga istraživanja, na ovom mestu će biti deteljnije

opisani neki mišići karpalnog zgloba i prstiju, koji ustvari završavaju tetivama koje su

od interesa o ovom istraživanju.

Mišići karpalnog zgloba i mišići prstiju leže na podlaktici i to: dorzalno i

lateralno ekstenzori, a palmarno i medijalno se nalaze fleksori. Svi ovi mišići počinju

uglavnom distalno na humerusu i na kolateralnim ligamentima lakatnog zgloba i to

14

ekstenzori na lateralnom, a fleksori na medijalnom epikondilusu. Mišići distalno prelaze

u tetive. Na prelazu preko karpalnog zgloba, tetive su presvučene tetivnim ovojnicama,

a ispod pojedinih tetiva se nalaze burze. U ekstenzore karpalnog zgloba spadaju: m.

extensor carpi radialis, m. extensor carpi ulnaris i m. abductor policis longus.

Fleksornu grupu mišića karpalnog zgloba sačinjavaju: M. flexor carpi radialis, m. flexor

carpi ulnaris.

M. extensor carpi radialis se pruža po dorzalnoj strani radiusa. Kod konja ovaj mišić

prima od m. biceps brachii tetivni krak, laceratus fibrosus, koji omogućava konjima da

dugo stoje bez zamora jer drži u ekstenziji karpalni i rameni zglob.

M. extensor carpi ulnaris leži lateralno u regio antebrachii, palmarno od m. extensor

digitorum lateralis. Počinje na lateralnom epikondilusu humerusa, a završava na

karpalnim i metakarpalnim kostima. Kod konja završava na karpalnim i metakarpalnim

kostima (Slika 2.11.).

M. abductor policis longus počinje lateralno na srednjoj trećini radijusa, pruža se

distalno i koso preko karpusa i završava na drugoj metakarpalnoj kosti (Slika 2.11.).

Ovaj mišić je ekstenzor i abduktor kartpalnog zgloba.

M. flexor carpi radialis leži medijalno u regio antebrachii, palmarno od radijusa.

Počinje na epicondylus medialis humeri, a završava na drugoj metakarpalnoj kosti

(Slika 2.11.).

M. flexor carpi ulnaris počinje na epicondylus medialis humeri i medijalno na

olekranonu, a završava na karpalnim kostima (Slika 2.11.).

Mišiće prstiju čine takođe čine ekstenzori i fleksori koji u distalnoj trećini

podlaktice prelaze u tetive i kao takvi se pružaju do svojih završetaka. Pored ekstenzije i

fleksije prstiju, vrše i ekstenziju i fleksiju karpalnog zgloba (Slika 2.11.).

U ekstenzore prsta spadaju: m. extensor digitorum communis, m. extensor digitorum

lateralis. U fleksore prsta spadaju: m. flexor digitorum superficialis, m. flexor digitorum

profundus, m. interosseus medius.

M. extensor digitorum communis je zajednički ispružač prstiju. Pruža se po dorzo-

lateralnoj strani regio antebrachii. Počinje na lateralnom epikondilusu humerusa i

kolateralnom ligamentu lakatnog zgloba. završava se na processus extensorius kopitne

kosti (Slika 2.11.).

M. extensor digitorum lateralis leži površinski na lateralnoj strani regio antebrachii, a

palmarno od m. extensor digitorum communis. Počinje na lig. collaterale laterale

15

lakatnog zgloba i lateralno na proksimalnom delu radijusa. Kod konja je slabo razvijen i

završava se na gornjem članku trećeg prsta (Slika 2.11.).

M. flexor digitorum superficialis je površinski savijač prsta i leži u regio antebrachii sa

palmarne strane i medijalno je pokriven sa m. flexor carpi ulnaris (Slika 2.11.). Počinje

na epicondylus medialis humeri, a završava se tetivasto na člancima prstiju. kod konja,

u distalnoj trećini radiusa prima tetivasto pojačanje (caput tendineum), a završava se na

gornjoj i srenjoj falangi prsta. Iznad i ispod kičičnog zgloba tetiva ovoga mišića

prstenasto obuhvata tetivu dubokog fleksora prsta.

M. flexor digitorum profundus je duboki savijač prstiju i leži u regio antebrachii sa

palmarne strane. Počinje većim delom na epicondylus medialis humeri (caput

humerale), manjim delom na radijusu (caput radiale), ulni (caput ulnare) i metacarpusu

(caput tendineum). Caput tendineum ustvari predstavlja akcesorni ligement duboke

sagibačke tetive koji se u gornjoj trećini metakarpusa spaja sa tetivom dubokoga

sagibača. Tetive svih ovh delova se spajaju u jednu, zajedničku tetivu, koja se kod konja

završava na kopitnoj kosti.

Tetive površinskog i dubokog savijača prsta obuhvaćene su zajedničkom tetivnom

ovojnicom (Adams, 1979). Proksimalna – vagina synovialis communis mm. flexorum –

počinje 8 – 10 cm iznad karpusa i pruža se do sredine metakarpusa. Distalna – vagina

synovialis digitorum manus počinje od distalne četvrtine metakarpusa i pruža do sredine

srednje falange. Na prelasku tetive dubokog savijača prsta preko distalne sezamoidne

kosti (žabične kosti), odnosno ispod tetive, nalazi se bursa podotrochlearis (sinovijalna

kesica).

M. interosseus medius leži u regio metacarpi sa palmarne strane, a pokrivaju ga tetive

od površinskog i dubokog sagibača prsta. Počinje palmarno na proksimalnom delu

metakarpusa iz lig. carpi palmare profundum. Završava se sa dva kraka na ossa

sesamoidea proximalia i lateralno i medialno na tetivi m. extensor digitorum communis.

Mišićno tkivo se lagano zamnjuje tetivastim vlaknima. Kod jedinki starijih od dve

godine mišićno tkivo u potpunosti suptituiše tetivastim vlaknima. Tada se obično ova

struktura naziva suspenzorni ligement. Postoje i izvesne varijacije u brzini supstitucije

mišićnoga tkiva kolagenim vlaknima što može biti od značaja kod tumačenja

ultrazvučnog nalaza (Rantanen, 1998).

16

Radi lakšeg izučavanja, mišići zadnjih ekstremiteta su podeljeni u nekoliko grupa:

• mišići karlice

• mišići kolenog zgloba

• mišići skočnog zgloba

• mišići prstiju

Shodno ciljevima i zadacima ovog istraživanja, ovde će biti detaljnije opisani mišići

skočnog zgloba i mišići prstiju.

Ekstenzor kolenog zgloba je m. quadriceps femoris. Sastoji se od četiri glave, od kojih

jedna počinje na na karlici iznad acetabuluma, a ostale tri na vratu butne kosti. Sve četiri

glave sjedinjene završavaju na bazi patele, a preko ligamenta patele na crista tibiae.

Fleksor kolenog zgloba je m. popliteus. Pruža se od lateralnog kondila femura, savija

kaudalno i završava medijalno na proksimalnoj trećini tibie.

Mišići skočnog zgloba – Ekstenzor ovog zgloba je m. gastrocnemius. Ovaj jak mišić

počinje na femuru sa dve glave (caput laterale et mediale), a završava na tuber

calcanei.Njegova završna tetiva – tendo Achilis – prima pojačanja medijalno od m.

semitendinosus-a, i lateralno od bicepsa. Fleksori ovog zgloba su sledeći: m. tibialis

anterior - leži direktno na dorzolateralnoj strani tibije. Počinje na sulcus muscularis

tibiae, distalno se sužava i završava proksimalno na trećoj metatarzalnoj kosti. M.

fibularis tertius – leži dorzalno u regio cruris. Počinje distalno na femuru. Kod konja je

tetivastog oblika i leži ispod m. extensor digitalis pedis longus zajedno sa m. tibialis

anterior završava sa pet tetiva na tarzalnim i metatarzalnim kostima. Mišići prstiju –

ekstenzori – m. extensor digitorum pedis longus – leži dorzo-lateralno u regio cruris.

Kod konja, ovaj mišić ima jednu tetivu (za razliku od drugih životinja sisara kod kojih

ima dve) koja se završava na procesusu extensorius-u kopitne kosti. M. extensor

digitorum pedis lateralis – leži u regio cruris lateralno i kaudalno od prethodnog.

Počinje na spoljašnjem kondilu tibie i kolateralnom ligamentu kolenog zgloba, a

završava se na tetivi m. extensor digitorum pedis longus. M. extensor digitorum pedis

brevis – pruža se od ligamenata skočnog zgloba do tetive dugačkog i lateralnog

ekstenzora prsta, na kojima se i završava.

Fleksori prsta: – m. flexor digitorum pedis supeficialis – počinje na femuru, u fossa

plantaris, između obe glave m. gastrocnemius-a. Kod konja, ovaj mišić je potpuno

17

tetivast. U distalnom delu potkolenice sa Ahilovom tetivom čini tendo calcanei

communis, pričvršćuje se za petnu kvrgu, a ispod tetive se nalazi bursa calcanea. Kao i

na prednjoj nozi i na zadnjoj se završava na gornjem i srednjem članku trećeg prsta.

M. flexor digitorum pedis profundus – leži kaudalno na golenjači. Sastoji se od tri

glave. Najjača – m. flexor hallucis longus – je direktno na tibiji, prima tetivu m. tibialis

posterior-a i zajedno klize po sulcus muscularis petne kosti. Treća glava – m. flexor

digitalis pedis longus – leži na medijalnoj strani golenjače, delimično prekrivena

medijalnom glavom m.gastrocnemius-a, a njena tetiva pridružuje se tetivi prethodne

dve glave. Zajednička tetiva se pruža po plantarnoj strani metatarzusa, pokrivena

tetivom površinskog fleksora na m. interosseus medius-u.

M. interosseus medius odgovara istoimenom mišiću prednje noge.

Slika 2.12. Muskulatura zadnjeg ekstremiteta

18

2.5. Oboljenja tetiva kod konja

Tetive su snažno fleksibilno tkivo koje ujedinjuje, odnosno povezuje mišiće sa

kostima. Njihova funkcija je prenos sile kontrakcije mišića na kost i pokretanje

zglobova potrebnih za kretanje životinje. Tokom lokomocije, tetive nose energiju koja

se prenosi na ekstremitet te tako povećava efikasnost pokreta, Kako bi mogle obavljati

ovaj zadatak tetive imaju veliku napetost i elasticitet i mogućnost klizanja preko

peritendinoznog tkiva. Fleksorne tetive i akcesorni ligamenti, zajedno sa suspenzornim

ligamentima, su od presudne važnosti za potporu tela tokom kretanja. Bilo kakav

poremećaj u njihovoj funkciji, uzrokovan upalom i prekidom kontinuiteta, rezultira

značajnim smetnjama u hodanju i hromošću. U oboljenja tetiva spadaju: spoljašnje

traume tetiva, rupture tetiva, zapaljenje tetiva, zapaljenje tetivnih ovojnica (Tadić,

1979).

Rupture tetiva-etiologija i patogeneza

Uzroci su prekomerno opterećenje tetiva kada sila istezanja prekorači koeficijent

elastičnosti tetiva. Uzrok često može biti i neki patološki proces koji je svojim razornim

delovanjem toliko oslabio tetivu da ona puca i kod normalnog opterećenja. Prekid

kontinuiteta tetiva može biti fibrilarno kompletan (potpuna ruptura), i fibrilarno

nekompletan (parcijalna ruptura), (Slika 2.13).

Slika 2.13. Potpuna i nepotpuna ruptura tetiva.

19

Fibrilarno-fascikularni prekid tkiva tetive (upala, tendnitis).

Prejako istezanje dovodi do prekida kontinuiteta fibrila i fascikula. Tetivni

snopovi se razlabave u vezivnom tkivu gubeći time napetost i elasticitet. Tok takvih

fibrila je izvijugan i talasast, a morfološki su fibrile složene u paralelne ravne snopove.

U intrafibrilarnom i interfascikularnom vezivu se javljaju krvni izlivi, serozna

nakupljanja i upalna stanja. Nakon toga se defekt ispuni vezivnim tkivom koje preuzima

funkcije tetivnih fibrila, no nema elasticiteta, usled čega peri- i paratendineum zadeblja.

Intersticijum, a ponekad i interfascikularno vezivni tkivo, u kasnijoj fazi bolesti se

preobraze u zbijeno vezivno tkivo. Oboljele tetive prepoznajemo po zadebljanju i

bolnosti. Prekidi tetivnih fibrila i fascikula manjeg stepena nisu vidljivi niti su opipljivi.

Kontura i kontinuitet tetive su očuvani. Uglavnom nastaje fibrozna upala. Usled

izrazitog statičkog opterećenja dolazi do promena, u smislu pojave bolesti, u području

fleksornih tetiva konja. Najčešće obolevaju površinska fleksorna tetiva, duboka

fleksorna tetiva, suspenzorni ligament i akcesorni liigament duboke sagibačke teive.

Kod konja prednje noge zbog većeg opterećenja, su češće pogođene tendinitisom.

Kovač, 2002 nalazi da je od 1955 ispitanih konja kod 64,7% lokalizacija oboljenja na

prednjim ekstremitetima. Duboka fleksorna tetiva i njen akcesorni ligament češće

obolevaju u teglećih konja jer su jače opterećeni pri odupiranju noge o tlo – pokretanju

tereta. Kod galopera i kasača, naprotiv češće oboli površinska sagibačka tetiva (Radišić,

2010). Duboka fleksorna tetiva ređe oboli kod galopera i kasača. Površninska fleksorna

tetiva, tendo interosseus i noseći aparat sezamoidnih kostiju obolevaju pretežno u

sportskih konja (galopera, preponaša i kasača). Ova ruptura nastaje mahom na

distalnom delu metakarpusa. Obolevaju sva grla koja se kreću u brzoj akciji jer ove

tetive pri prizemljenju moraju na sebe preuzeti celi teret. Uzroci oštećenja tih tetiva su:

prekomerno opterećenje – teško i naporno tegljenje, prenaprezanje u skoku, galopu, rad

na tvrdom terenu. Predispozicija su slabe i uske tetive, pogrešni stavovi i loš potkov.

20

Slika 2.13. Levo - ruptura tetive – m. extensor digitalis longus, Desno - Ruptura tetive m. interosseus

Jaka jednokratna prenaprezanja uzrokuju trenutni nastanak bolesti prilikom čega

se tetive izduže pa je jača dorzalna fleksija – zapravo ekstenzija zglobova prsta.

Punokrvni konji posle trenutnog fibrilarnog pucanja površine fleksorne tetive tlo

dodiruju kičicom. Već u ovoj fazi bolesti postoji prelaz ka parcijalnoj rupturi tetive.

Putište je gotovo paralelna s tlom. Naredni dan se uglovi zglobova delimično isprave,

jer dio telesne mase preuzima tendo interosseus. Naglo nastajanje fibrilarnog pucanja se

naziva padom tetive (Slika 2.13., desno).

Klini čka slika tendinitisa

U slučaju akutnog tendinitisa fleksornih tetiva uvek postoji hromost u fazi

opterećenja. Hromost je najčešće srednje do jakog inteziteta. Dok stoji životinja nogu

drži u fleksiji radi rasterećenja bolesne tetive. Za vreme rada intenzitet hromosti se

moze povećati (Alicia, 1996). Lokalni nalaz zavisi od prirode oboljenja, faze zapaljenja

i intenziteta promena na tetivi i njenoj okolini. U početku zapaljenja (serozna

infiltracija) otok je temperiran, bolan i meke konzinstencije. Pulzacija digitalnih arterija

je pojacana. Prelaskom oboljenja u hroničan tok hromost i dalje postoji ali je manjeg

intenziteta, a ispoljava se takodje u fazi opterećenja. U kasnijem toku može doći do

kontrakture tetive kada se obično ustanovljava više čvrstih tetivnih ožiljaka, koji su ili

ograničeni (cirkumskriptni) ili difuzni po tetivi. Ovi ožiljci su posledica recidiva, jer

vlasnici po pravilu čine greske koje se satoje u ponovnom naglom opterećenju životinje,

odmah po gubljenju simptoma bolesti (Tadić, 1995). Konzistencija otoka okolnog tkiva

postaje čvrsto-elastična, nema temperiranosti i slabije je izražen bol. Pulzacija digitalnih

tetiva nije naročito izražena. Posmatranjem ekstremiteta sa strane zapaza se krivina

21

profila tetive, koja se naziva ,"kifla" , gornja ili donja "kifla" , gornji ili donji

"list",zavisno od lokalizacije tj. u gornjoj ili donjoj trećini metakarpusa odnosno

metatarsusa tj. ispod karpusa odnosno tarzusa i iznad kičice. Bez obzira na tok

zapaljenja (akutni ili hronični) ne dolazi do poremećaja opšteg stanja. Upotreba za rad

ovako obolelih životinja produžava proces reparacije tetiva, dovodi do skraćivanja istih,

a samim tim i do fiksiranja zglobova odnosno kontrakture. Kod zapaljenja duboke

fleksorne tetive u teskih teglećih životinja i drugih radnih konja izloženih velikom

opterećenju, vuči tereta, javlja se hromost neposredno posle pokliznuca, pada ili se

drugi put hromost razvija postepeno. Lokalni otok ,,kifla’’ je ispoljen u gornjoj trećini

metakarpusa, ređe metatarsusa. Ukoliko je obostrani tendinitis životinja se kreće

ukočeno, teško leže i ustaje. U cilju rasterećenja prednjih nogu, životinja zadnje noge

podvlači pod trup. Kao posledica tendinitisa razvije se štulasta noga, ispravlja se kopito

i više raste u petnom delu. Zapaljenje površne fleksorne tetive javlja se prvenstveno kod

sportkih konja, jahaćih konja i galopera. Klinički manifestuje kao difuzno zadebljanje

koje se pruza duž tetive u predelu metakarpusa, odnosno metatarzusa. Ako je

zadebljanje samo u predelu iznad sezamoidnih kostiju oznacava se kao donja ,,kifla’’ ili

donji ,,list’’. Kao posledica zapaljenja površne fleksorne tetive ne razvija se "štulatsa

noga". Kod zapaljena suspenzornog ligamenta otok se ispoljava zadebljanjem područja

iza kičicnog zgloba, a javlja se kod kasača i preponskih konja, što je i razumljivo kada

se ima u vidu funkcija nosioca kičice – da prima teret u prvoj fazi opterećenja.

Oboljenje se može javljati kod svih konja, bez obzira na rasu i upotrebu. Do njega

dolazi i pri prokliznuću ili padu. Često se radi o istovremenom oboljenju povrsnog

fleksora i interoseusa, jer se oni u svojoj funkciji nadopunjavaju (oba primaju teret u

prvoj fazi opterećenja).

Dijagnostika

Dijagnostika tendinitisa sagibačkih tetiva konja se najpre sprovodi adspekcijom

u mirovanju i kretanju. Primeti se tada obično hromost u fazi opterećenja. Pregled dalje

nastavljamo palpacijom sagibačkih tetiva. Četo se pronađe oteklina i bol prilikom

palpacija, koji su naročito uočljivi ukoliko se uporede sa drugom, zdravom nogom. U

koristi pri lokalizaciji patološkog procesa od koristi mogu da budu i dijagnostičke, blok

anestezije (Muminović, 2006). Međutim, za sticanje saznanja o obimnosti oštećenja

tetive ultrazvučni pregled je od naročitog značaja (Amalia, 2009). Od ostalih "imaging

22

tehnika", od značaja su i magnetna rezonanca, kompjuterizovan tomografija i nuklearna

scintigrafija (Kovač, 2002 a,b)

Slika2.14. Dijagnostika hromosti kod konja. Levo - adspekcija prilikom kretanja na traci, desno - ultrazvučni pregled sagibačkih tetiva konja. Terapija tendinitisa

Mirovanje nakon povrede, istegnuća ili rupture tetive je od velike važnosti.

Imobilizacija ekstremiteta je takođe veoma važna radi sprečavanja daljeg oštećenja

tetive (Kasajima, 1998). Imobilizacija se vrši poStavljanjem zavoja ili specijalno

dizajniranih longeta (Slika 2.15.)

Slika 2.15. Imobilizacija distalnog dela ekstremiteta

specijalno dizajniranim longetama.

Minimalno vreme oporavka je 6–8 nedelja, a u zavisnosti od stepena oštećenja, moguće

je da sam tok ozdravljenja traje mnogo duže. Lokalni tretman hlađenjem takođe može

biti od koristi. Lokalno se postavljaju hladni oblozi (led, suvi led, polivanje hladnom

23

vodom) u trajnju od 20 minuta, a ponavljaju se svakih 4-6 sati u prvog dana nakon

povrede. Krioterapijom sa smanjuje opseg krvarenja (zbog vazokonstrikcije), smanjuje

se eksudacija tečnosti u okolno tkivo i bolnost mehaničkog oštećenja. Nakon hladnih,

lokalno se mogu stavljati topli oblozi, resorptivne masti, alkoholni oblozi i blisteri.

Gnojni tendinitis leči se primenom antibiotika i toplo-vlažnih obloga. Za lečenje

hroničnih slučajeva obavlja se tačkaso ili linijsko kutano paljenje, blistiranje,

desmotomija ligamenta površinskog fleksornog mišica (Aziz, 2010). U novije vreme

opisana je i terapija matičnim ćelijama (Carvalho, 2011), krvnom plazmom

obogaćenom trombocitima (Leandro, 2009).

24

3. CILJEVI IZADACI ISTRAŽIVANJA

Ciljevi istraživanja

• Ispitivanje mogućnosti ultrazvučnog pregleda sagibačkih tetiva konja.

• Ispitivanje tehnike ultrazvučnog pregleda.

• Definisanje ehogenosti sagibačkih tetiva.

• Klini čki pregled i dijagnostika tendinitisa.

Zadaci istraživanja:

• Na koštanim preparatima i preparatima sa klanice upoznati se sa anatomskim

detaljima koji su od značaja za uspešno savlađivanje tehnike ultrazvučnog

pregleda.

• Prikupiti preparate sa klanice u cilju vršenja ultrazvučnog pregleda površinske i

duboke sagibačke tetive kod konja.

• Na klaničnim preparatima identifikovati strukture koje je potrebno pregledati

ultrazvukom i izvršiti pregled.

• Na zamrznutim klaničnim preparatima napraviti serijske rezove električnom

testerom u cilju verifikacije ultrazvučnog nalaza i makroskopske slike preseka

tkiva.

• Izvršiti klinički pregled na pacijentima, te ukoliko je indikovano izvršiti

ultrazvučni pregled.

25

4. MATERIJAL I METOD

Istraživanje je vršeno na uzorcima distalnih delova ekstremiteta, koji su

prikupljani na klanici, kao i klničkim pregledom konja.

4.1. Klanični preparati

U ovom delu istraživanja vršeno je poređenje normalnih anatomskih struktura

distalnih delova ekstremiteta konja sa ultrazvučnim nalazom. Ukupno su pregledani

uzorci od 14 zaklanih konja. Polovina uzoraka je pregledana ultrazvučno, a polovina

uzoraka je pripremljena za anatomsku sekciju. Metodologija rada je bila takva da su

prednji levi i zadnji levi ekstremitet od jednog grla pripremani za ultrazvučni pregled, a

prednji desni i zadnji desni ekstremitet od istog grla su pripremani za anatomsku

sekciju. Uzorci su predstavljali distalne delove prednjih i zadnjih ekstremiteta,

presečenih u karpalnom, odnosno tarzalnom zglobu (Slika 4.1.). Za ultrazvučni pregled

uzorci su prani toplom vodom i deterdžentom a zatim je izvršeno šišanje i brijanje

dlačnog pokrivača u predelu sagibačkih tetiva u metakarpalnoj i metatarzalnoj regiji.

Uzorci predviđeni za anatomsku sekciju su zamrzavani na -37°C.

Slika 4.1. Preparat distalnog dela ekstremiteta konja, (foto: Spasojević, J., 2010).

26

Anatomska sekcija

Prethodno zamrznuti uzorci su transferzalno presecani, električnom testerom u

predelu metakarpusa i metatarzusa na tri odnosno četiri mesta, analogna mestu

pozicioniranja ultrazvučne sonde prilikom ultrazvučnog pregleda.

Slika 4.2. Shematski prikaz lokalizacije preseka na: a) prednjim i b) zadnjem ekstremitetu; c) anatomske strukture od interesa u istraživanju, DD - duboka sagibačka tetiva, ICL - akcesorni ligament duboke sagibačke tetive, SL - suspenzorni ligament, (foto: Spasojević, J., 2010).

Na tako dobijenim poprečnim presecima preparata vizuelno su identifikovane

anatomske strukture od interesa u ovome istraživanju, a to su: površinska sagibačka

tetiva, duboka sagibačka tetiva, akcesorni ligament duboke sagibačke tetive i

suspenzorni ligement (Slika 4.1.)

27

. Slika 4.3. Levo - transferzalni presek prednje noge u predelu metakarpusa; Desno - transferzalni presek zadnje noge u predelu metatarzusa. SD - površinska sagibačka tetiva, DD - duboka sagibačka tetiva, ICL - akcesorni ligament duboke sagibačke tetive Mct3 - metakarpalna (metatarzalna) kost, (foto: Spasojević, J., 2010).

Ultrazvučni pregled sagibačkih tetiva

Ultrazvučni pregled dubokih sagibačkih tetiva je vršen na klaničnim preparatima

i na živim životinjama. Pre ultrazvučnog pregleda vršena je priprema dijagnostičkog

polja koja se sastojala od pranja, šišanja i brijanja. Potom je nanošen transdjuserski gel.

Ultrazvučni pregled je vršen pomoću ultrazvučnog aparata Falcovet (Esaote Pie

Medical) i linearne sonde frekvencije 6-8 Mhz, opšte namene (Slika 4.4.). Pregled je

vršen u tzv. B ("brightness") modu u realnom vremenu. Linearna sonda u ovom slučaju

ima prednost u odnosu na konveksnu zbog bolje vizuelizacije struktura koje su bliže

sondi.

Slika 4.4. Levo - ultrazučni pregled na klaničnim preparatima; u sredini - ultrazvučni pregled sagibačkih tetiva konja, položaj sonde kod transferzalnog skeniranja; desno - položaj snonde kod longitudinalnog skeniranja.

28

Procedura ultrazvučnog pregleda počinje od proksimalnog dela metakarpusa ili

meatatarzusa transferzalnim pozicioniranjem sonde sa palmarne (planterne) strane

ekstremiteta. Sonda se zatim pomera ka distalno vršeći kontinuirani pregled čitavom

dužinom palmarne (plantarne) strane metakarpusa (metatarzusa). Pa ipak se zbog

standardizacije postupka vrši snimanje ultrazvučnog nalaza u određenim zonama. Tako

smo na prednjem ekstremitetu snimanje izvršili na tri mesta (zone), (FZ1, FZ2, FZ3), a

na zadnjem ekstremitetu, zbog veće dužine metatarzusa, na četiri mesta (zone),

(HZ1,HZ2,HZ3,HZ4), (Slika 4.2.). Zona 1 metakarpusa, u kojoj je vršeno

standardizovano snimanje, nalazi se neposredno ispod karpalnog zgloba. U toj zoni se

nalazi početak suspenzornog ligamenta i akcesornog ligamenta duboke sagibačke tetive,

kao i deo površinske i duboke sagibačke tetive. Zona 2 (FZ2) metakarpusa predstavlja

sredinu prve trećine metakrpusa i uključuje strukture do bifurikacije suspenzornog

ligamenta. Zona 3 metakarpusa (FZ3) se proteže od bifurikacije suspenzornog ligamenta

do kičičnog zgloba. Metatarzus je anatomski duži, pa smo standardizovano snimanje

kod ultrazvučnog pregleda vršili u četiri zone (Slika 4.2.). Ultrazvučni pregled

sagibačkih tetiva, međutim, podrazumeva kontinuiranu egzaminaciju celom dužinom

tetive, a snimanje na standardizovanim mestima se obavlja u cilju evaluacije kontrolnog

pregleda. Osim transferzalnog skeniranja po opisanim zonama na metakarpusu i

metatarzusu, vršili smo pregled tetiva i u longitudinalnoj projekciji. Za pregled u

longitudinalnoj projekciji, ultrazvučna sonda je pozicionirana kao na slici 4.4..

U ovom istraživanju vršili smo poređenja anatomskih struktura uočenih na

anatomskoj sekciji sa analognim ultrazvučnim nalazom. Analiziran je kvalitet slike,

mogućnost pregleda, oštrina, veličina i oblik tetiva i dr. Strukture od interesa u ovom

istraživanju su bile površinska sagibačka tetiva, duboka sagibačka tetiva, akcesorni

ligament duboke sagibačke tetive i suspenzorni ligement. Pregledana su i tri konja sa

klinički izraženom hromosti.

29

5. REZULTATI

5.1. Analiza anatomskih i ultrazvučnih karakteristika sagibačkih tetiva

Pozicioniranjem sonde na standardizovanim mestima u metakarpalnoj i metatarzalnoj

regiji ekstremiteta konja, dobijeni su odgovarajući ultrazvučni nalazi, koji su po metodi analogije

upoređivani sa nativnim presecima.

Analizirajući ultrazvučni nalaz i rezultate anatomske studije izvršeno je opisivanje

osobenosti anatomskih detalja u pogledu položaja, veličine, oblika, međusobnog odnosa, a zatim

i ultrazvučnih karakteristika kao što su ehogenost, oštrina i sl. Tako su opisne: površinska

sagibačka tetiva (SD), duboka sagibačka tetiva (DD), akcesorni ligament duboke sagibačke

tetive (ICL) i suspenzorni ligament (SL).

Površinska sagibačka tetiva (superfitial digital tendon SD)

Površinska sagibačka tetiva, prednjeg ekstremiteta konja je nastavak od m. flex. dig. superf. koji

počinje na medijalnom epikondilu lakatnog dela humerusa, dok na zadnjem delu počinje na fossa

supracondylaris femoris. Ovi mišići se znatno razlikuju, kako po veličini tako i po obliku, ali su

tetive od ovih mišića u predelu metatarzusa (metakarpusa) skoro identičnog oblika veličine,

lokalizacije i pružanja.Tetiva od površinskog sagibača prsta i dubokok sagibača prsta se spuštaju

distalno i prelaze karpalni zglob sa palmarne strane obavijeni zajednikom ovojnicom. Ispod

karpalnog zgloba tetiva površinskog sagibača se nalazi neposredno ispod kože. Ultrazvučni nalaz

ukazuje na hipoehogenost u strukturi u odnosu na duboku sagibačku tetivu. Neposredno ispod

karpalnog zgloba tetiva SD je elipsoidnog oblika promera 7-10 mm u dorzo palmarnom smeru.

Kroz zonu 1 (Slika 5.1.) tetiva SD postaje pljosnatija što se nastavlja i kroz zonu 2 (Slika 5.2.)

gde se ona na poprečnom preseku ukazuje u obliku zareza sa oštrom stranom okrenutom

lateralno. Longitudinalni sken (Slika 5.8.) površinske sagibačke tetive ukazuje na pravilan

raspored kolagenih vlakana organizovanih u tetivne snopove. U zoni 2 SD je i dalje hipoehogena

u odnosu na duboku sagibačku tetivu (DD) i akcesorni ligament (ICL). U zoni 3 (Slika 5.3.) SD

30

se i dalje progresivno stanjuje i u vidu polumeseca obavija tetivu DD sa palmarne strane. Budući

da je regija metatarzusa duža od metakarpalne regije, to se u metatarzalnoj regiji vrši još jedno

standardizovano snimanje u zoni 4 (Slika 5.7.). Nakon što obavije DD sa palmarne strane, tetiva

SD se pruža distalno preko kičičnog zgloba obavijena zajedno sa DD anularnim ligamentom.

Duboka sagibačka tetiva (DD) prednjeg ekstremiteta konja predstavlja nastavak mišića

m. flexor digitalis profundus koji leži na kaudalnoj strani podlaktnih kostiji i sastoji se iz tri glave

(caput humerale, caput radiale, caput ulnare). Tetiva ovoga mišića prelazi zajedno sa tetivom m.

ext. dig. superf. sa palmarne strane karpalnog zgloba obavijena zajedničkom ovojnicom. U

proksimalnom delu treće metakarpalne kosti ova tetiva prima još jedno tetivasto ojačanje

(akcesorni ligament duboke sagibačke tetive, ICL). Dalje, put distalno, ova tetiva prelazi preko

kičičnog i krunskog zgloba te završava na papčanoj kosti, prelazeći prethodno preko distalne

sezamoidne (žabične) kosti. Na zadnjem ekstremitetu duboka sagibačka tetiva je na stavak od m

flex. dig. pedis. prof. koji leži u kaudalnoj kruralnoj regiji. Ova tetiva se pruža po medio-

kaudalnoj (plantarnoj) strani skočnog zgloba i distalno se pruža i završava kao i na prednjem

ekstremitetu.

U zoni 1 duboka sagibačka tetiva ima oblik zaobljenog trougla, na transferzalnom

ultrazvučnom skenu (Slika 5.1. i 5.4.). Približavajući se zoni 2 i mestu spajanja sa akcesornim

ligamentom (ICL), (Slika 4.2. i 4.5.) tetiva DD postaje zaobljenija. Akcesorni ligametn (ICL)

duboke sagibačke tetive počinje od palmarnih ligamenata i zglobne kapsule karpalnog zgloba.

ICL je blika širokog pravugaonika u zoni 1 sa dimenzijama 4-7×14-16 mm. ICL postaje oštrih

ivica i stapa se sa DD u zoni 2. ICL je hipoehogeniji u odnosu na SD, DD i SL. ICL postaje

izoehogen sa DD neposredno pre spajanja sa DD. Nakon spajanja sa ICL, duboka sagibačka

tetiva DD postaje zaobljenija i deblja. Kroz zonu 3 (Slika 5.3. i 5.6.) DD postaje eliptična i sa

palmarne strane u potpunosti prekrivena sa površinskom sagibačkom tetivom. U zoni 4 u regiji

metatarzusa (Slika 5.7.) tetiva DD postaje još više spljoštenija. Na transferzalnom ultrazvučnom

skenu (Slika 5.8.) duboka sagibačka tetiva se nalazi ispod površinske i celom dužinom je

hiperehogenije prezentacija sa finom strukturom i rasporedom kolagenih snopova.

31

Suspenzorni ligament (SL) i na prednjem i na zadnjem ekstremitetu ima isti oblik,

početak i anatomske odnose. Međutim, na prednjem ekstremitetu je jače izražen. Suspenzorni

ligament ustvari nastaje transformacijom od m.interoseusa koji se nalazi kod ždrebadi. Početak

ovoga mišića, odnosno kasnije tetive, je proksimalni deo palmarne strane treće metakarpalne

kosti MC3 i sa distalnog reda palmarne strane karpalnih kostiju. Suspenzorni ligament je širok i

spljošten u zoni 1 i intimno naleže na treću metakarpalnu kost (Slika 5.1. i 5.4.) i nalazi se u

žlebu između Mc2 i Mc4. U zoni 2 (Slika 5.2. i 5.5.) SL je razdvojen od duboke sgibačke tetive i

metakarpalne kosti sa hipoehogenim vezivnim tkivom. To se naročito uočava na

longitudinalnom skenu. U proksimalnom delu zone 3 (Slika 5.3. i 5.6.) suspenzorni ligament se

deli na dve divergirajuće grane, lateralnu i medijalnu. Obe ove grane se spuštaju distalno preko

abaksijalne površine odgovarajuće proksimalne sezamoidne kosti. Nakon što se suspenzorni

ligament podeli na grane, nemoguće je u transferzalnom skenu obuhvatiti obe grane. Neposredno

pre nego se podeli na grane SL postaje više trouglast i ovalan. Grane suspenzornog ligamenta su

hiperehogene teksture. Obe grane suspenzornog ligamenta su približno istog promera koji iznosi

oko 1 cm. Najveći deo vlakana od grana suspenzornog ligamenta završava na proksimalnim

sezamoidnim kostima. Manji deo nastavlja distalno, prelazi na dorzalnu stranu i spaja se sa

tetivom od m. extensor digitalis communis.U longitudinalnom skenu hiperehogenost

suspenzornog ligamenta naročito dolazi do izražaja, pri čemu se uočava snopovi kolagenih

vlakana koja se pružaju u longitudinalnom smeru.

Slika 5.1. Levo - poprečni presek prednje noge konja u metakarpalnoj regiji u predelu zone 1, nativni preparat; Desno - Ultrazvučni nalaz dobijen poziconiranjem sonde u predelu zone 1, na mestu analognim sa nativnim presekom (foto: J. Spasojević, 2010). SD - površinska sagibačka tetiva, DD - duboka sagibačka tetiva, ICL -

akcesorni ligament duboke sagibačke tetive, SL - suspenzorni ligament, Mc 2,3,4 metakarpalne kosti.

32





Slika 5.4. Levo - poprečni presek zadnje noge konja u metatarzalnoj regiji u predelu zone 1, nativni preparat; Desno

- Ultrazvučni nalaz dobijen poziconiranjem sonde u predelu zone 1, na mestu analognim sa nativnim presekom (foto: J. Spasojević, 2010). SD - površinska sagibačka tetiva, DD - duboka sagibačka tetiva, ICL - akcesorni

ligament duboke sagibačke tetive, SL - suspenzorni ligament, Mt 2,3,4 metatarzalne kosti.

33









ligament duboke sagibačke tetive, SL - suspenzorni ligament, Mc 2,3,4 metakarpalne kosti.

34

Slika 5.8. Ultrazvučni nalaz u longitudinalnom skenu prednje i zadnje noge u regiji metakarpusa (levo) i

metatarzusa (desno). SD-superfitial digital flexor tendon, SD - površinska sagibačka tetiva, DD - duboka sagibačka tetiva, ICL - akcesorni ligament duboke sagibačke tetive, SL - suspenzorni ligament.

5.2. Ultrazvučna dijagnostika oboljenja tetiva

Klini čki slučaj br 1.

Pastuv, satrosti 10 godina. Iz anamnestičkih podataka saznajemo da je duži vremenski

period kod konja prisutno otežano kretanje sa nespretnim i ukočenim hodom. Nakon završenog

opšteg kliničkog pregleda i konstatovanog opšteg stanja bez osobenosti, pažnja je dalje usmerena

na pregled ekstremiteta. Pregledom nalazimo da je kod konja prisutan prizemno razmaknut stav

prednjih ekstremiteta te hiperekstenzija u kičičnom zglobu (tzv. "meka kičica") kao i stečena

"klecavost kolena" (Slika 4.9.). Adspekcijom u toku hoda uočava se pojačana akcija ekstremiteta

i "oprezno" isturanje ekstremiteta.

Slika 4.9. Levo - klinički pregled konja, "klecavo koleno", u sredini - hiperekstenzija kičičnog zgloba, levo -

izvođenje ultrazvučnog pregleda (foto: J. Spasojević, 2010).

Nakon izvršenog ultrazvučnog pregleda ustanovljena je hiperehogenost tetivnih ovojnica na svim ekstremitetima (Slika 4.10.).

35

Slika 4.10. Longitudinalni sken prednje desne noge u predelu metakarpusa.

Na slici se uočava hiperehogenost tetivnih ovojnica (crvene strelice) što govori o hroničnom zapaljenju.

Nakon sprovedene kliničke pretrage i ultrazvučnog pregleda postavljena je dijagnoza: Dg: Tendinitis et peritendovaginitis chronica tendo mi. flexor digitorum superfitialis et mi. flexor

digitorum profundus quadrilateralis Terapija u ovom slučaju nije sprovođena zbog obima i rasprostranjenosti navedenih promena. Klini čki slučaj br. 2

Pastuv starosti 7 godina, dorat, niskočarapast na zadnjim ekstremitetima, sa zvezdom na

glavi. Iz anamnestičkih podataka saznajemo da je hromost nastala naglo u toku rada. Objektivno:

Vrednosti trijasa u granicama normale, prilikom stajanja, konj izbegava oslanjanje na zadnju

desnu nogu (Slika 4.11.). Adspekcija u mirovanju bez osobenosti. Hromost drugog stepena na

zadnjem desnom ekstremitetu prilikom neforsiranog, pravolinijskog hoda. Palpatorni nalaz

ukazuje na bolnost u proksimalnom plantarnom delu regio metatarsi extremitas posterior dexter.

Imajući u vidu, anamnezu kliničku sliku i klinički nalaz sprovedeno je ultrazvučno snimanje

tetiva u regiji metatarzusa suspektne noge. Pronađena je hipoehogena zona, nepravilnog oblika u

proksimalnom delu suspenzornog ligamenta. Nakon sprovedenih kliničkih pretraga i

ultrazvučnog nalaza postavljena dijagnoza:

Dg: Ruptura partialis cum desmitis acuta lig suspensorius extremitas posterior dexter

36

Slika 4.11. Levo - adspekcija u mirovanju, primeti se blago oslanjanje na zadnju desnu nogu, desno - hipoehogena

zona nepravilnog oblika (crvena strelica) u predelu suspenzornog ligamenta. Terapija: Mirovanje, NSAIL, bandažiranje noge, kontrola za 10 dana ili ranije po potrebi. Klini čki slučaj br 3. Konj starosti 9 godina, vranac. Anamnestički podaci: nakon prokliznuća na kaldrmi,

prilikom vuče javila se hromost. Kliničkim pregledom nalazimo nepromenjene vrednosti trijasa.

Nakon opšteg kliničkog pregleda pristupilo se pregledu na hromost. Hromost drugog stepena je

prisutna prilikom hoda na prednjoj desnoj nozi. Palpatorni nalaz je ukazao na prisustvo boli u

predelu sagibačkih tetiva u proksimalnom delu metakarpusa. Ultrazvučnim pregledom

ustanovljeno je prisustvo hipoehogenog do anaehogenog fokusa u predelu duboke sagibačke

tetive i u transferzalnom i u longitudinalnom skenu (Slika 4.12.)

Dg.: Ruprura partialis cum tendinitis tendo mi. flexor dig. prof. extremitas anterior dex.

Terapija: bandažiranje, mirovanje, NSAIL.

Slika 4.12. Levo - transferzalni ultrazvučni sken prednje desne noge u predelu zone 1, primećuje se hipoehogeni fokus oblika suze u predelu duboke sagibačke tetive, desno - tranverzalni ultrazvučni sken prednje desne noge, primećuje se hipoehogeni fokus u predelu duboke sagibačke tetive.

37

6. DISKUSIJA Rani razvoj ultrazvučne dijagnostike se fokusirao na ultrazvučni pregled reproduktivnih

organa, srca i abdomena. Ultatzvučni pregled mekih tkiva ekstremiteta se razvio nešto kasnije.

Tako 1982, Rantanen i sar., prvi uvode ultrazvuk kao potencijalnu dijagnostičku alatku za

pregled tetiva i ligamenata kod konja. Od tada, do danas ultrazvuk je postao ključna

dijagnostička metoda za dijagnostiku povreda tetiva i evaluaciju procesa zaceljenja (Van Shie i

Baker, 2000). Ultrazvučna dijagnostika nam tako omogućuje da procenimo veličinu, oblik i

lokalizaciju lezije, a u akutnim inflamatornim oboljenjima tetiva (parcijalna ruptura i sl.)

ultrazvuk je jedina dijagnostička alatka (pored magnetne rezonance) kojom možemo potvrditi

dijagnozu (Van Shie i sar., 2001). Rendgenska dijagnostika je od većeg značaja u dijagnostici

hroničnih tendinitisa, artritisa, luksacija, fraktura i drugih oboljenja lokomotornog sistema, a

zajedno sa magnetnom rezonancom najčešće nije rutinski dostupna (zbog složenosti opreme i

cene) najvećem broju praktičara na terenu.

Paralelno sa razvojem ultrazučne tehnike i ultrazvučnog aparata, razvijana je i sama

tehnika i metodologija ultrazvučnog pregleda. Za ultrazvučni pregled koristi se linearna sonda

visoke frekvencije (minimalno 6MHz). Ova sonda daje bolji uvid u tkiva koja su bliže sondi (što

sagibačke tetive svakako jesu). Za izvođenje ultrazvučnog pregleda neophodno je uklanjanje

dlake sa površine tela kao i aplikovanje transdjuserskog gela. Uloga ovog gela je da smanji

impendansu između tkiva i sonde, kako bi što više ultrazvučnih talasa prodrlo u tkivo. Nakon što

ultrazučna sonda ispusti ultrazvučni talas, ona se "pretvara" u ultrazvučni prijemnik i hvata

odbijene talase koji se vraćaju iz tkiva. Na osnovu kvaliteta i vremena vraćanja (zakašnjenja) eha

iz tkiva procesor formira odgovarajući raspored osvetljenih i neosvetljenih tačaka na ekranu,

čime se dobija slika koja je analogna strukturi i anatomskim odnosima unutar tkiva.

Najkvalitetniji ultrazvučni sken se dobija onda kada ultrazvučni talasi padaju pod

normalnim uglom na površinu tetiva. Ukoliko je ugao pod kojim padaju ultrazvučni talasi veći

od kritičnog ugla refleksije, dolazi do potpunog odbijanja ultrazvučnih talasa, što se na ekranu

38

ultrazvučnog aparata prikazuje kao lažno hipoehogeno područje. da bi se izbegle krive

interpretacije, prilikom ultrazvučnog pregleda tetiva potrebno je da se sonda kontinuirano

pomera i to najbolje od proksimalno ka distalno prateći smer dlake (Ranaten, 1998). Ultrazvučni

pregled tetiva je potrebno izvesti celom dužinom tetive. Ipak, zbog lakše komunikacije među

kliničarima i evidentiranja i upoređivanja nalaza sa prvog pregleda i kontrola, pregled je

standadizovan i podrazumeva evidentiranje nalaza na standardizovanim mestima. Tako se na

prednjem ekstremitetu, u predelu metakarpusa, koriste tri standardizovane zone, a na zadnjem

ekstrremitetu, u predelu metatarzusa, koriste četiri standardizovane zone. Na ovim

standardizovanim mestima vrši se transferzalno ultrazvučno skeniranje, što znači da se

ultrazvučna sonda postavlja perpendikularno na osu ekstremiteta. Pored tranferzalnog skena

potrebno je načiniti i longitudinalni ultrazvučni sken koji se dobija pozicioniranjem sonde

paralelno sa osom ekstremiteta. Prilikom pregleda procenjuje se ehogenost, anatomski odnosi i

veličina pojedinih struktura od interesa. Ehogenost zavisi od količine reflektovanih talasa , a

najveća refleksija se postiže kada ultrazvučni talas pada pod normalnim uglom na kolagena

vlakna tetiva (Crevier-Denoix i sar., 2005). Sagibačke tetive, akcesorni ligament i suspenzorni

ligament na ekranu ultrazvučnog aparata se prikazuju kao hiperehogene strukture sa blagim

varijacijama. Između njih se uočava jasna granica, a u "real time" skenu uočava se jasna

okretljivost prilikom palpacije i smicanja tetiva.

Značaj ultrazvučne dijagnostike je pre svega u potvrđivanju dijagnoze tendinitisa,

utvrđivanju obimnosti povrede i evaluaciji procesa zarastanja, kako bi se što bolje definisao plan

oporavka konja (Kasajima, 1998).

Tetive su vrlo snažna, savitljiva tkiva, koja povezuju mišiće sa kostima. Njihova funkcija

je prenos sile kontrahovanog misica na kost i pokretanje zglobova, potrebnih za kretanje

zivotinje. Kako bi mogle obavljati svoju funkciju, tetive moraju imati veliku napetost i elasticitet

i mogucnost da lako klize preko peritendinoznog tkiva. Tetive i ligamenti konja su strukture koje

su deo vrlo složenog potpornog aparata koji ekstremitetima omogucava fleksiju i ekstenziju, a

zglobovima daje odredjenu čvrstinu i fleksibilnost. Fleksorne tetive i akcesorni ligameti, zajedno

sa suspenzornim ligamentom, sezamoidnim kostima i distalnim sezamoidnim ligametima su od

velike vaznosti za potporu tela usled opterecenja. Bilo kakav poremećaj u njihovoj funkciji

uzrokovan zapaljenjem ili prekidom kontinuiteta dovešće do znacajnih nemogućnosti i hromosti

39

zivotinje (Radišić, 2009). Prema stepenu, ostecenja tetiva delimo na fibrilarna ili fascikularna

prsnuca, delimične rupture i potpune rupture tetiva. Dijagnostika tendinitisa svakako započinje

prikupljanjem anamnestičkih podataka, opštim kliničkim pregledom, a potom pregled

nastavljamo izvodeći tehnike dijagnostike hromosti. Adspekcija u mirovanju i kretanju, obično

su dovoljni za postavljanje sumnje na zapaljenje tetiva. Od velikog značaja je i palpacija

(Cristopher, 2007). Na ovaj način može se registrovati prisustvo lokalizovane otekline u predelu

optećenja tetive, a od velikog značaja je i bolna reakcija životinje. Imaging tehnike (rtg,

kompjuterizovana tomografija, ultrazvuk, magnetna rezonanca, nuklearna scintigrafija) su

svakako metode kojim se osim potvrde dijagnoze steče još i saznajne o obimu i tačnoj

lokalizaciji povrede. Ultrazvučna dijagnostika ima prednost u odnosu na ostale imaging tehnike i

predstavlja "zlatni standard" u dijagnostici tendinitisa i evaluaciji procesa zarastanja (Ferrari,

2006). Pored dijagnostike tendinitisa i evaluacije procesa zarastanja. ultrazvuk se množe

korisititi u ultrazvučno asistiranim operativnim zahvatima na tetivama gde se po principima

minimalno invazivne hirurgije u real time modu, ultrazvučnog aparata, vrši uvid u operaciono

polje, položaj instrumenata i dr. (Aziz, 2010).

U našem istraživanju izvršen je pregled i dijagnostika različitih formi i lokalitzacija

tendinitisa. Tako je dijagnostikovan tendinitis kao posledica parcijalne rupture tetive dubokog

sagibača prsta. Ovaj oblik tendinitisa je bio akutne naravi, a u ultrazvučnom nalazu opisana je

pojava hipoehogenog do anehogenog fokalnog područja u predelu tetive. Fokus je uočljiv i na

transferzalnom i na longitudinalnom skenu. Značaj ultrazvučnog pregleda u dijagnostici akutinih

tendinitisa navodi i Weishaupt, 2008. U drugom kliničkom slučaju dijagnostikovana je parcijalna

ruptura suspenzornog ligamenta i posledični suspenzorni dezmitis. Kod zapaljena suspenzornog

ligamenta otok se ispoljava zadebljanjem područja iza kičicnog zgloba. Češće se javlja kod

kasača i preponskih konja, što je i razumljivo kada se ima u vidu funkcija nosioca kičice – da

prima teret u prvoj fazi opterećenja (Radišić, 2010). Oboljenje se može javljati kod svih konja,

bez obzira na rasu i upotrebu. Do njega dolazi i pri prokliznuću ili padu. Često se radi o

istovremenom oboljenju površnog fleksora i suspenzornog ligamenta interoseusa, jer se oni u

svojoj funkciji nadopunjavaju (oba primaju teret u prvoj fazi opterećenja). U našem istraživanju

dijagnostikovana je i hronična forma tendinitisa duboke i površinske sagibačke tetive. Ovakav

oblik tendinitisa se sreće nakon više puta ponavljanih akutnih tendinitisa, kada se pre potpunog

40

zalečenja hromosti grlo koristi za rad. Uzrok tome može biti i nepravilan stav ekstermiteta, što

predisponira nastanku kontinuiranih tendinitisa. Na taj način se snopovi kolagenih vlakana

supstituišu ožiljnim tkivom i prožimaju kalcijumom što se u ultrazvučnom nalazu definiše kao

pojava hiperehogenosti.

U terapiji tendinitisa najvažnije je mirovanje i fiksiranje ekstremiteta. Dalje se koristi u

akutnoj fazi hlađenje ekstremiteta aplikovanjem hladnih obloga. Farmakološka terapija

podrazumeva primenu antiinflamatornih lekova. Najčešće su to nesteroidni antiinflamatorni

lekovi, koji su od značaja i zbog svog analgetičkog delovanja (Gils, 2004). Pored ovog klasičnog

vida terapije u poslednje vreme primenjuju se i tretmani matičnim ćelijama (Carvalho, 2011), i

trombocitima (Leandro, 2009).

41

7. ZAKLJU ČCI

1. Na presecima zamrznutih preparata jasno se mogu identifikovati sagibačke tetive,

suspenzorni ligament i akcesorni ligament duboke sagibačke tetive.

2. Ultrazvučni pregled se izvodi u dve projekcije transverzalnoj i longitudinalnoj.

3. Transverzalno skeniranje se na prednoj nozi izvodi u minimalno tri standardizovanje

pozicije, a na zadnjem ekstremiteteu na četiri standardizovane pozicije.

4. Sagibačke tetive su izoehogene strukture na ultrazvučnom ekranu sa manjim varijacijama

u međusobnim ehogenim odnosima.

5. Ultrazvučna pregled je važna dijagnostička metoda u dijagnostici tendinitisa

6. Ultrazvučnim pregledom moguće je dijagnostikovati akutne i hronične tendinite,

parcijalne i totalne rupture tetiva.

Jovan Spasojević, dipl vet Master rad 8. Literatura

42

8. LITERATURA

1. Adams, R.: Lameness in horses - third edition. Lea & Febiger, Philadelfia, 1979. 2. Amalia, A., Maria, L.: ,Ultrasonographic characteristics (cross-sectional area and

relative echogenicity) of the digital flexor tendons and ligaments of the metacarpal region in Purebred Spanish horsesThe Veterinary Journal, 180(3): 377-383 ,2009.

3. Alicia L. Bertone: Equine tendinitis. Journal of Equine Veterinary Science, 16(1):16-17, 1996.

4. Aziz T.: Desmotomy of the accessory ligament of the deep digital flexor tendon in horses Journal of Equine Veterinary Science,30(12):715-719, 2010.

5. Carol, G.: Soft tissue injuries: tendinitis and desmitis. Equine Sports Medicine and Surgery, 412-432, 2004. 2004.

6. Carvalho, A., Ana Liz Garcia Alves: Use of adipose tissue-derived mesenchymal stem cells for experimental therapy in equines. Journal of Equine Veterinary Science, 31(1): 26-34, 2011.

7. Christopher B. O’Sullivan: Injuries of the Flexor Tendons: Focus on the Superficial Digital Flexor Tendon, Clinical techniques in equine practice,6:189-197, 2007.

8. Crevier-Denoix, N.: Correlations between mean echogenicity and material properties of normal and diseased equine superficial digital flexor tendons: an in vitro segmental approach / Journal of Biomechanics 38:2212–2220, 2005.

9. Ferrari, M., Weller, R., Pfau, T., Rache,C., Payne, A.: Acomparison of three-dimensional ultrasound and dissections for determination of volume in tendons. Ultrasound in medicine and biology, 32(6):797-804, 2006.

10. Janković, Ž., Popović, S.: Anatomija domaćih životinja ,osteologija i miologija, Veterinarski fakultet, Beograd 1995.

11. Kasajima, Y.: Tendinitis rehabilitation on Japan. Journal of Equine Veterinary Science, 18(4):239, 1998.

12. Kovač, M., Nowak, M., Küpers, S., Tambur, Z.: Retrospektivno ispitivanje učestalosti pojavljivanja ortopedskih oboljenja konja Veterinarski glasnik, 56(5-6): 307-319, 2002.

13. Kovač, M., Nowak, M., Küpers, S., Tambur, Z.: Dijagnostika oboljenja kopita konja kompjuterizovanom tomografijom 56(5-6): 321-328, 2002a.

14. Kovač, M., Nowak, M., Küpers, S., Tambur, Z.: Upotreba scintigrafije u dijagnostici ortopedskih bolesti konja. 56(5-6): 339-346, 2002b.

15. Leandro, M., Maria, V., José, R.: Platelet-rich plasma in the treatment of induced tendinopathy in horses - histologic evaluation. Journal of Equine Veterinary Science, 29(8):618-626, 2009.

16. Muminovi ć, M., Kučuk, A., Stevančević, M.: Lokalna anestezija domaćih životinja. Udžbenik, Veterinarski fakultet Sarajevo, 2006.

Jovan Spasojević, dipl vet Master rad 8. Literatura

43

17. Popović, D. : Fizika sa osnovama biofizike, Fakultet veterinarske medicine Beograd, 2000.

18. Radišić, B.: Bolesti tetiva i ligamenata. Autorizovana skripta, Veterinarski fakultet Zagreb, 2010.

19. Rantanen, N.: The use of diagnostic ultrasound in limb disorders of the horse: a preliminary report. Journal of Equine Veterinary Science 2:62–64, 1982.

20. Rantanen, N., McKinnon, A.,O.: Equine diagnostic ultrasonography. Wiliams and wilkins, 1998.

21. Šijački, N., Pantić-Jablan Olivera, Pantić, V.: Morfologija domaćih životinja. Nauka, Beograd, 1997.

22. Tadić, M.: Specijalna hirurgija, patologija i terapija lokomotornog sistema domaćih životinja, Naučna knjiga, Beograd, 1979.

23. Tadić, M.: Onichologia equi, Veterinarski fakultet Beograd, 1995. 24. Van Shie, H.T., Bakker, E.M.: Structure-related echoes in ultrasonographic images of

equine superficial digital flexor tendons. American Journal of Veterinary Research 61:202–209, 2000.

25. Van Shie, H.T., Bakker, E.M., Jonker, A.M., van Weeren, P.R.: Efficacy of computerized discrimination between structure-related and non-structure-related echoes in ultrasonographic images for the quantitative evaluation of the structural integrity of superficial digital flexor tendons in horses. American Journal of Veterinary Research 62, 1159–1166, 2001.

26. Crevier-Denoix, N.: Correlations between mean echogenicity and material properties of normal and diseased equine superficial digital flexor tendons: an in vitro segmental approach / Journal of Biomechanics 38:2212–2220, 2005.

ultrazvu Čni pregled sagiba Čkih tetiva … kod...ultrazvu čni pregled sagiba čkih tetiva konja...

Documents