umetna dihalna pot in mehanska ventilacija · ventilacija – prekinjeno napihovanje pljuč oz....
TRANSCRIPT
UNIVERZA V MARIBORU
FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE
UMETNA DIHALNA POT IN MEHANSKA
VENTILACIJA
(Diplomsko delo)
Maribor, 2012 Nataša Radovanović
UNIVERZA V MARIBORU
FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE
UMETNA DIHALNA POT IN MEHANSKA
VENTILACIJA
(Diplomsko delo)
Maribor, 2012 Nataša Radovanović
UNIVERZA V MARIBORU
FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE
Mentor: predav. Barbara Donik, univ. dipl. org.
ZAHVALA
Iskreno se zahvaljujem mentorici predav. Barbari Donik, dipl. univ. org. za vso prijaznost,
potrpežljivost, pomoč in svetovanje pri pisanju in izdelavi diplomskega dela.
Prav tako se zahvaljujem tudi vsem izvajalcem zdravstvene nege iz Oddelka za anestezijo,
intenzivno terapijo in terapijo bolečin ter Oddelka za internistično intenzivno terapijo
Univerzitetnega kliničnega centra Maribor, ki so prijazno odgovorili na anketo.
Posebej pa se zahvaljujem staršem za vso podporo in spodbudo v času študija.
I
POVZETEK
V diplomskem delu smo opisali umetno dihalno pot in mehansko ventilacijo ter predstavili
specifične naloge izvajalcev zdravstvene nege pri obravnavi bolnikov z umetno dihalno potjo. Pri izdelavi diplomskega dela smo uporabili deskriptivno metodo dela. Pri tem nam
je bila v pomoč slovenska in tuja literatura, s katero smo predstavili teoretična izhodišča. Raziskava je temeljila na kvantitativni metodologiji dela. Izvedli smo študijo, podatke smo zbrali s pomočjo anketnega vprašalnika. Anketirali smo izvajalce zdravstvene nege, ki so
zaposleni na Oddelku za anestezijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin ter na Oddelku za internistično intenzivno terapijo Univerzitetnega kliničnega centra Maribor. Rezultati
raziskave so potrdili, da izvajalci zdravstvene nege upoštevajo ukrepe za preprečevanje bolnišničnih okužb povezanih z umetno dihalno potjo in mehansko ventilacijo ter standarde aktivnosti zdravstvene nege pri izvajanju zdravstvene nege ter da sta aspiracija
sekreta iz dihalnih poti in nadzor nad umetno dihalno potjo najpomembnejši nalogi pri bolniku z umetno dihalno potjo in mehansko ventilacijo. Zapleti, povezani z umetno
dihalno potjo in mehansko ventilacijo, se pojavljajo redko. Izvajalci zdravstvene nege so seznanjeni z uporabo vseh pripomočkov, namenjenih vzdrževanju proste dihalne poti in mehanske ventilacije ter z najnovejšimi smernicami za vzdrževanje umetne dihalne poti in
mehanske ventilacije.
Ključne besede: umetna dihalna pot, endotrahealna intubacija, aspiracija, mehanska ventilacija, izvajalci zdravstvene nege.
II
SUMMARY
In this diploma paper we describe respiration and mechanical ventilation. We also describe
work and various specific tasks of nursing in the treatment of patients with artificial respiration. In this diploma paper we used the descriptive method of work. To write and
complete this certificate of qualification we used Slovene and foreign literature with which we presented the theoretical background. This survey was based on the quantitative methodology of work. We conducted a study, data and all other information was gathered
with questionnaires. We surveyed health care providers who are employed at the Department of Intensive Care at the University Medical Center Maribor. The survey results
confirmed that all the medical care and nursing staff are taking measures to prevent different hospital infections that are associated and connected with artificial respiration and mechanical ventilation. We also looked into all the standard activities of medical care and
medical staff. We also realized that aspiration of nasal secretions and control of artificial respiration are the most important tasks of the medical care staff. Complications associated
with artificial respiration and mechanical ventilation rarely occure. Nursing personnel is familiar with all the medical equipment and its usage that is provided to maintain regular, normal breathing and mechanical ventilation. Medical staff is also informed on all the
latest information and guidelines for maintenance of artificial respiration and medical ventilation. Key words: artificial respiration, endotracheal intubation, aspiration, mechanical
ventilation, nursing.
III
KAZALO
POVZETEK
SUMMARY
1 UVOD IN OPIS PROBLEMA………………………………………………………….1
2 NAMEN IN CILJI DELA……………………………………………………………….2
2.1 Cilji diplomskega dela…………………………………………………………………..2
3 DIHANJE KOT OSNOVNA ŽIVLJENJSKA AKTIVNOST………………………..3
3.1 Spremembe v dihanju…………...………………………………………………………3
3.2 Odpoved delovanja dihal………………………………………………………………..5
4 UMETNA DIHALNA POT……………………………………………………………..7
4.1 Pomen oskrbe dihalne poti……………………………………………………………...7
4.2 Pripomočki za vzpostavitev in vzdrževanje umetne dihalne poti………………………8
4.2.1 Osnovni enostavni pripomočki………………………………………….…………….8
4.2.1.1 Dodatni enostavni pripomočki…………………………………………………….11
4.2.2 Supraglotični pripomočki……………………………………………………………13
4.3 Način vzpostavitve umetne dihalne poti………………………………………………16
4.3.1 Endotrahealna intubacija…………………………………………………………….17
4.3.1.1 Indikacije za endotrahealno intubacijo…………………………………………….17
4.3.2 Prednosti in zapleti endotrahealne intubacije………………………………………..19
4.3.2.1 Prednosti in zapleti orotrahealne intubacije……………………………………….19
4.3.2.2 Prednosti in zapleti nazotrahealne intubacije……………………………………...19
4.3.2.3 Prednosti in zapleti traheotomije…………………………………………………..20
4.3.3. Priprava zavestnega bolnika na načrtovano endotrahealno intubacijo skozi usta ali
nos…………………………………………………………………………………………20
4.4 Ekstubacija bolnika……………………………………………………………………21
5 ASPIRACIJA DIHALNIH POTI……………………………………………………..23
5.1 Pripomočki za aspiracijo sekreta iz dihalnih poti……………………………………...24
5.1.1 Pravilna izbira aspiracijskega katetra………………………………………………..24
IV
5.2 Način aspiracije dihalnih poti………………………………………………………….25
5.2.1 Supraglotična aspiracija……………………………………………………………..25
5.2.2 Endotrahealna aspiracija……………………………………………………………..26
6 MEHANSKA VENTILACIJA………………………………...…………………..…..28
6.1 Razlika med dihanjem in predihavanjem……………………………………………...28
6.1.1 Indikacije za mehansko predihavanje bolnika……………………………………….29
6.2 Način mehanskega predihavanja………………………………………………………30
6.2.1 Invazivni način mehanskega predihavanja……………...…………………………...30
6.2.1.1. Popolna dihalna podpora………………………………………………………….30
6.2.1.2 Delna dihalna podpora……………………………………………………………..31
6.2.2 Neinvazivni način mehanskega predihavanja……………………………………….32
6.2.2.1 Indikacije za neinvazivno mehanično predihavanja……………………………….32
6.3 Zapleti mehanskega predihavanja……………………………………………………..33
6.4 Specifične naloge izvajalcev zdravstvene nege pri bolniku z umetno dihalno potjo in
mehansko ventilacijo………………………………………………………………………36
6.5 Odvajanje bolnika od mehanskega ventilatorja………………………………………..38
6.5.1 Načini odvajanja bolnika od mehanske ventilacije………………………………….38
7 RAZISKOVALNA METODOLOGIJA ……………………………………………...41
7.1 Raziskovalna vprašanja………………………………………………………………..41
7.2 Postopki zbiranja podatkov……………………………………………………………41
7.3 Raziskovalni vzorec…………………………………………………………………...42
7.4 Raziskovalno okolje…………………………………………………………………...42
7.5 Etični vidik…………………………………………………………………………….42
8 REZULTATI…………………………………………………………………………...42
8 RAZPRAVA………………………………………………………………………….....54
9 SKLEP…………………………………………………………………………………..59
10 LITERATURA………………………………………………………………………..60
11 PRILOGA……………………………………………………………………………..68
V
KAZALO SLIK
Slika 1: Ustno žrelni tubusi različnih velikosti……………….…………….………………9
Slika 2: Nosno žrelni tubus……………………………………………………………….10
Slika 3: Laringoskop…………………………………………………………....…………11
Slika 4: Magiilova prijemalka……………………………………………….……………12
Slika 5: Dihalna cev………………………………………………………………...……..13
Slika 6: Laringealna maska…………………………………………………..…………....14
Slika 7: Laringealni tubus……………………………………………………………...….15
Slika 8: I – gel ………………………………………………………………………….…16
KAZALO TABEL
Tabela 1: Vrste in opis sprememb v dihanju……………………………………………….4
Tabela 2: Vzroki za nastanek motenj v delovanju dihal…………………………...…..….6
Tabela 3: Indikacije za intubacijo……………………………………………………….. 16
Tabela 4: Mere opisne statistike za spremenljivko pomembnost nalog izvajalcev
zdravstvene nege pri bolniku z umetno dihalno potjo in mehansko ventilacijo………......43
Tabela 5: Mere opisne statistike za spremenljivko pomembnost ukrepov za preprečevanje
bolnišničnih okužb povezanih z umetno dihalno potjo in mehansko ventilacijo………….44
Tabela 6: Mere opisne statistike za spremenljivko najpogostejši zapleti pomanjkljive
zdravstvene nege pri bolnikih z dolgotrajno intubacijo (umetna dihalna pot)………...…..48
Tabela 7: Mere opisne statistike za spremenljivko zapleti povezani z mehanskim
predihavanjem….………………………………………………………………………….49
Tabela 8: Mere opisne statistike za spremenljivko pogostost zapletov pri aspiraciji
dihalnih poti pri umetno ventiliranem bolniku………….……………..…………………..50
VI
KAZALO GRAFOV
Graf 1: Znanje in izkušnje pri obravnavi bolnikov z umetno dihalno potjo in mehansko
ventilacijo…………………………………………………………………………...……..44
Graf 2: Delovanje v skladu z standardi aktivnosti zdravstvene nege……………….…….45
Graf 3: Upoštevanje navodil in predpisov za preprečevanje bolnišničnih okužb...............46
Graf 4: Poznavanje pripomočkov pri vzdrževanju umetne dihalne poti in mehanske
ventilacije………………………………………………………………………………….51
Graf 5: Udeležba seminarjev, namenjenih dodatnemu izobraževanju……………………52
Graf 6: Seznanjenost z najnovejšimi smernicami za vzdrževanje umetne dihalne poti in
mehanske ventilacije…………………………………………………….………….……..53
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
1
1 UVOD IN OPIS PROBLEMA
Dihanje je osnovna življenjska aktivnost, ki človeku omogoča življenje in preživetje. Naše
telo je izjemno zapleteno in funkcionalno dovršeno. Deluje tako samoumevno, da se zdi,
kot da je njegov mehanizem delovanja popolnoma brez nadzora, torej avtonomen. Toda
vsaka celica organizma je skrbno nadzorovana in njeno delovanje uravnava višji organski
sistem – možgani, ki uravnavajo vsak vdih in izdih. Ko nadzor tako pomembnega organa
zataji, človek potrebuje pomoč. V takih primerih človek potrebuje umetno dihalno pot in
mehansko ventilacijo.
Ventilator je naprava za nadomeščanje ali krepitev bolnikovega spontanega dihanja.
Nadomeščanje spontanega dihanja z ventilatorjem imenujemo nadzorovano predihavanje,
krepitev nezadostnega spontanega dihanja pa asistirano predihavanje. Kadar pa
uporabljamo napravo med anestezijo, jo imenujemo anestezijski ventilator
(Manohin & Križmarić, 2006).
Bolniki, ki potrebujejo pomoč pri dihanju (umetno dihalno pot in mehansko ventilacijo), so
nameščeni v enote intenzivne terapije. Te enote so visoko specializirane, izvajalci
zdravstvene nege pa morajo tako imeti veliko znanja o posegih, postopkih zdravstvene
nege in aparatih, ki bolnika vzdržujejo pri življenju. Poleg izjemnega strokovnega znanja
in izkušenj celotnega zdravstvenega in negovalnega tima je preživetje in uspešno
okrevanje teh bolnikov odvisno tudi od narave bolezni, poškodbe ali nesreče, ki je privedla
do tega stanja ter v končni fazi same vitalnosti bolnika.
Pri bolniku z umetno dihalno potjo, ki je priključen na mehansko ventilacijo, mora
izvajalec zdravstvene nege izvajati neprekinjeni nadzor vseh vitalnih funkcij, ki vključuje
opazovanje dihanja, stanje zavesti in zenic, merjenje frekvence pulza, sistemskega krvnega
tlaka, osrednjega venskega tlaka, telesne temperature, urne diureze in tekočinske bilance.
Poleg tega je izvajalec zdravstvene nege dolžan vzdrževati prehodno umetno dihalno pot in
vzdrževati optimalno lego ter globino endotrahealnega tubusa/kanile. Zelo pomembno je
tudi preprečevati aspiracijo eventuelne izbruhane želodčne vsebine in posledični razvoj
aspiracijske pljučnice (Kodila, 2008).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
2
2 NAMEN IN CILJI DELA
Namen diplomskega dela je opisati umetno dihalno pot in mehansko ventilacijo ter
predstaviti specifične naloge izvajalcev zdravstvene nege pri obravnavi bolnikov z umetno
dihalno potjo.
2.1 Cilji diplomskega dela:
predstaviti prednosti in slabosti umetne dihalne poti in mehanske ventilacije;
opisati najpogostejše zaplete bolnikov z umetno dihalno potjo in mehansko
ventilacijo;
ugotoviti seznanjenost izvajalcev zdravstvene nege z uporabo vseh pripomočkov,
potrebnih pri vzdrževanju umetne dihalne poti in mehanske ventilacije in
ugotoviti seznanjenost izvajalcev zdravstvene nege z najnovejšimi smernicami za
vzdrževanje umetne dihalne poti in mehanske ventilacije.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
3
3 DIHANJE KOT OSNOVNA ŽIVLJENJSKA AKTIVNOST
Dihanje je osnovna življenjska aktivnost, ki je za človekovo preživetje najpomembnejša.
Človek brez dihanja lahko preživi le nekaj minut. Z dihanjem se pri človeku zadovoljuje
potreba po kisiku, ki je lahko včasih večja ali manjša (Pajnkihar, 1999).
Celice človeškega organizma potrebujejo stalno preskrbo z O2, ki je ključen za življenje.
Najbolj občutljive celice v človeku so možganske celice, ki propadejo, če so brez kisika
samo nekaj minut. Kisik vnašamo v telo z vdihovanjem zraka, ta pa v pljučih prehaja v kri,
kjer se veže na hemoglobin in skozi krvni obtok doseže vsako celico. Celice uporabljajo
O2 za oksidacijo ogljikovih hidratov, maščob in beljakovin, pri čemer se sprošča energija.
Oksidacijski procesi v celicah so zelo zapleteni, končni produkti pa so CO2, voda in
nekatere odpadne snovi. CO2 iz telesa izločamo skozi pljuča (Dragšič & Voršič, 2011).
Z vsakim dihalnim ciklusom se opravi določeno dihalno delo, in sicer premagovanje upora
v dihalnih poteh in premagovanje elastičnosti pljuč ter površinske napetosti v pljučnih
mešičkih (Ferk & Šturm, 2011).
Dihanje je tristopenjski proces:
ventilacija – prekinjeno napihovanje pljuč oz. mehanično gibanje zraka v pljuča in
iz njih;
difuzija – prehajanje plinov skozi alveolarno membrano in kapilarno steno in
perfuzija – transport plinov do celic preko kapilar (Ivanuša & Železnik, 2008).
3.1 SPREMEMBE V DIHANJU
Človek tekom življenja pri sebi opaža in zaznava različne oblike dihanja, ki pa ne spadajo
pod t.i. normalno dihanje. Te spremembe dihanja so večinoma normalen fiziološki pojav,
ki nastanejo npr. zaradi športne aktivnosti. Nekatere spremembe pa nastanejo kot posledica
poškodbe ali bolezni in trajajo različno dolgo ter različno intenzivno.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
4
(Tabela 1): Vrste in opis sprememb v dihanju
Vrste dihanja Opis dihanja
Bradipneja Dihanje je nenormalno počasno, vendar ritmično.
Tahipneja Dihanje je nenormalno hitro, vendar pravilno.
Hiperpneja Povečani sta frekvenca in globina dihanja. Normalno se to
dogaja med povečano aktivnostjo.
Apneja Dihanje se za nekaj sekund ustavi, lahko se tudi v celoti prekine.
Hiperventilacija
Hitrost dihanja presega metabolične potrebe po izmenjavi
plinov. Frekvenca in globina dihanja sta povečani. Kisik se
vdihava v preveliki količini, ogljikov dioksid pa se pretirano
izdihava.
Cheyne-Stokesovo
dihanje
Ritem dihanja je nepravilen. Značilna so obdobja apneje in
hiperventilacije. Začne se s počasnim plitvim dihanjem, ki
postopoma prehaja v nenormalno globoko in hitro dihanje, nato
v počasnejše in plitvejše dihanje, dokler se ne ustavi v času od
10 do 20 sekund, nato pa se enako dihanje ponavlja.
Kussmaulovo dihanje Dihanje je nenormalno globoko, vendar ritmično, podobno
hiperventilaciji. Značilno je za bolnike v diabetični ketoacidozi.
Dispneja Dihanje je naporno pri vdihu in izdihu. Bolnik diha s
pomožnimi dihalnimi mišicami.
Stridor
Piskajoče dihanje pri zoženih dihalnih poteh. Zaradi vnetja
glasilk ali tujka v grlu nastane ovira pri vdihu – inspiratorna
dispneja; pri astmi pa ekspiratorna dispneja.
Globok vdih Vdih je fiziološko preventivni mehanizem za razpenjenje
manjših dihalnih poti in pljučnih mešičkov.
Ortopneja Hudo pomanjkanje sape. Bolnik lahko diha le, če sedi ali stoji.
Vir: Perry & Potter (1994, v Ivanuša & Železnik, 2008, str. 188).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
5
3.2 ODPOVED DELOVANJA DIHAL
Mekiš (2011a) je vzroke za odpoved dihanja razdelil v tri skupine, in sicer na zaporo
dihalne poti, moteno dihalno funkcijo in bolezenske spremembe pljučnega parenhima
(tabela 2). Nastane lahko akutna ali kronična (pri napredovanju bolezni) odpoved
delovanja dihal, ki postopoma slabša dihalno funkcijo.
Najpogostejši vzrok za odpoved dihanja je zapora dihalnih poti, ki je lahko delna ali
popolna. Vzroki za nastanek so različni (tabela 2) in lahko nastopijo na katerem koli delu
dihale poti. Pri nezavestnem bolniku pride najpogosteje do zapore dihalne poti v predelu
žrela, ker ima zmanjšan mišični tonus, zaradi česar jezik in mehka tkiva v žrelu zaprejo
dihalno pot (Bullock, etal., 2010).
Zaporo dihalne poti najbolje prepoznamo tako, da:
opazujemo gibanje prsnega koša in trebuha;
poslušamo dihalne šume in
občutimo pretok zraka skozi nos in usta (Bullock, etal., 2010).
Na neustrezno dihanje nas opozarjata dispneja, cianotična barva kože in sluznic ter
navsezadnje tudi znižanje nasičenosti hemoglobina s kisikom v periferni krvi, izmerjena s
pulznim oksimetrom in povečana vsebnost CO2 v izdihanem zraku, izmerjena s
kapnografijo (Mekiš, 2011a).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
6
(Tabela 2): Vzroki za nastanek motenj v delovanju dihal
Zapora dihalne poti Motena dihalna funkcija Bolezni pljučnega
parenhima
Motnje zavesti:
neustrezna zaščita
dihalne poti in
zapora dihalne poti z
jezikom.
Poškodba:
obraza;
zob;
obraznih kosti in
grla.
Aspiracija:
tujkov;
krvi;
izbruhane mase in
želodčne vsebine.
Oteklina:
opeklina;
infekt dihalnih poti
in
alergična reakcija.
Okvara dihalnega centra:
travma, ishemija;
tumor in
opiati.
Živčno-mišične bolezni:
ALS;
Guillain-Barrejev
sindrom;
polimielitis;
myasthenia gravis in
mišični relaksanti.
Zastrupitev.
Motena mehanika dihanja:
serijski zlomi reber;
opeklina;
pnevmotoraks in
hemotoraks.
Kronična obstruktivna
pljučna bolezen.
Akutni respiratorni
distresni sindrom.
Pljučnica.
Pljučna embolija.
Pljučni edem.
Bolezni intersticija:
intersticijska pljučna
fibroza in arkoidoza.
Vir: Mekiš (2011a, str. 12).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
7
4 UMETNA DIHALNA POT
Bolniki, ki zaradi poškodbe, bolezni ali drugega patološkega stanja sami ne morejo
vzdrževati proste dihalne poti, so življenjsko ogroženi zaradi zadušitve. Naloga izvajalcev
zdravstvene nege je, da takšnim bolnikom nemudoma omogočimo in pomagamo
vzdrževati prosto dihalno pot s t.i. umetno dihalno potjo s pomočjo različnih pripomočkov.
Pri bolnikih v bolnišnici umetno dihalno pot vzpostavi zdravnik, izvajalci zdravstvene nege
pa morajo dobro poznati postopek in pripomočke ter jih tudi ustrezno pripraviti.
4.1 POMEN OSKRBE DIHALNE POTI
Prosen (2011) je dihalno pot opredelil kot pot, ki jo mora zrak oz. kisik prepotovati izpred
obraza do sapnika. Dihalno pot sestavljajo nos, usta, žrelo, grlo z glasilkami in sapnik. Do
zapore dihalne poti lahko pride kjerkoli na tej poti iz najrazličnejših vzrokov (tujek, edem
dihalne poti, globoka nezavest ali infekcije).
Z oskrbo in zagotovitvijo varne dihalne poti omogočimo:
povrnitev bolnikovega zadovoljivega spontanega dihanja;
umetno asistirano in kontrolirano mehanično predihavanje bolnika;
uporabo učinkovin za globoko sedacijo, analgezijo in/ali mišično relaksacijo bolnika;
izvedbo diagnostičnega ali kirurškega posega v splošni anesteziji in
toaleto dihalnih poti ter optimalizacijo dihalne funkcije (Mekiš, 2011a, str. 13).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
8
4.2 PRIPOMOČKI ZA VZPOSTAVITEV IN VZDRŽEVANJE UMETNE
DIHALNE POTI
Poznamo dve skupini pripomočkov, s pomočjo katerih lahko vzpostavimo in vzdržujemo
umetno dihalno pot. To so: enostavni ali endotrahealni pripomočki, kamor spadata
ustno-žrelni (orofaringealni) in nosno-žrelni (nazotrahealni) tubus in supraglotični ali
alternativni pripomočki, kamor spadata laingealna maska in tubus ter I-gel
(Zorko, 2011a).
4.2.1 OSNOVNI ENOSTAVNI PRIPOMOČKI
Enostavni ali endotrahealni pripomočki so včasih ključni za vzdrževanje proste dihalne
poti. Uporabnost so predvsem pokazali pri premostitvi časa za pripravo naprednih
postopkov za prehodnost in zaščito dihalne poti življenjsko ogroženih bolnikov
(Čander, 2011).
Ustno - žrelni tubus
Ustno - žrelni tubus ima obliko cevi in je zgrajen iz trde plastike. Ukrivljeni del plastike je
vstavljen čez jezik in mu tako preprečuje naslanjanje na zadnjo steno žrela. Uporabljamo
ga pri nezavestnih bolnikih, ki ne dihajo ali imajo odsotni požiralni refleks. Ustno-žrelni
tubus ne uporabljamo pri zavestnih bolnikih, ker povzroči bruhanje in aspiracijo
(University of Virginia School of Medicine, 2004).
Pred vstavitvijo ustno-žrelnega tubusa moramo izbrati ustrezno velikost, ki jo določimo
neposredno ob pacientu. Primerno velikost ocenimo tako, da dolžina ustno-žrelnega tubusa
ustreza razdalji med bolnikovimi sekalci in kotom spodnje čeljusti. Za odrasle moške
ustreza številka od 8 do 9, za ženske od 7 do 8 (Bullock, etal., 2010).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
9
(Slika 1): Ustno-žrelni tubusi različnih velikosti
Vir: Usposobljenost reševalcev, ključ do življenja (2003).
Tehnika vstavitve ustno-žrelnega tubusa
Bolniku moramo najprej odpreti usta, da se prepričamo, da v njih ni tujka, ki bi ga s
tubusom lahko potisnili v grlo. Ustno-žrelni tubus vstavimo v usta v obratnem položaju (s
krivino navzdol) vse do stika med trdim in mehkim nebom. Na tem mestu tubus zasukamo
za 180 stopinj in ga potiskamo naprej do žrela. Ta zasuk tubusa zmanjša možnost, da bi
pri vstavitvi potisnili jezik še bolj nazaj in navzdol (Bullock, etal., 2010).
Pomembno je, da je bolnik globoko nezavesten in da na tubus ne reagira z napenjanjem.
Če opazimo refleksen odgovor na vstavitev ustno-žrelnega tubusa, ga moramo takoj
odstraniti. Pravilni položaj tubusa nam potrdi izboljšana prehodnost dihalne poti in
pravilen položaj ojačanega dela tubusa med bolnikovimi zobmi ali dlesnimi
(Bullock, etal., 2010).
Nosno-žrelni tubus
Nosno žrelni tubus je pripomoček, ki se v Sloveniji uporablja vse manj. Izdelan je iz
mehkih materialov (plastike ali gume), ki ga lahko zvijamo. Primeren je za bolnike, ki
imajo stisnjeno čeljust ali poškodbo na področju čeljusti (Čander, 2011).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
10
Tubus je na enem koncu širok in zaobljen, na drugem pa prirezan. Bolniki, ki niso globoko
nezavestni, ga bolje prenašajo kot ustno-žrelni tubus. Previdno ga je potrebno uporabljati
pri sumu na zlom baze lobanje, saj lahko med vstavljanjem zaide skozi razpoko v možgane
(Bullock, etal., 2010).
Da izberemo nosno-žrelni tubus pravilne velikosti za določeno osebo, je pomembno
pravilno merjenje le-tega. Tubus položimo na obraz bolnika, in sicer od vrha nosu pa do
ušesne mečice (Šimunović, 2011).
(Slika 2): Nosno- žrelni tubus
Vir: Usposobljenost reševalcev, ključ do življenja (2003).
Tehnika vstavitve nosno- žrelnega tubusa
Najprej moramo preveriti prehodnost nosnice, v katero nameravamo tubus vstaviti.
Nosnico nato dobro namažemo z lubrikantom. Nosno-žrelni tubus vstavljamo z blagimi
rotirajočimi gibi s prirezanim koncem naprej, navpično pa dnu nosne votline. Krivina
tubusa je usmerjena proti bolnikovim nogam. Ko je tubus na mestu, preverimo prehodnost
dihalne poti z opazovanjem, poslušanjem in občutenjem dihanja. Še vedno je potrebno
obračati glavo in potiskati spodnjo čeljust naprej (Bullcok, etal., 2010).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
11
4.2.1.1 DODATNI ENOSTAVNI PRIPOMOČKI
Poleg ustno-žrelnega in nosno-žrelnega tubusa poznamo še dodatne endotrahealne
pripomočke, ki so nam v pomoč pri vzpostavitvi umetne dihalne poti.
Laringoskop
Laringoskop je tog instrument, ki ga uporabljamo za ogled grla, kar močno olajša
endotrahealno intubacijo. Sestavljen je iz dveh delov, in sicer iz držala, ki vsebuje baterijo,
in lopatke, ki je namenjena premikanju jezika in mehkih tkiv na stran, da se razkrije pogled
na grlo. Laringoskop držimo v nedominantni roki. Lopatko previdno vstavimo v desno
stran ustne votline. Laringoskopa nikoli ne smemo pritiskati proti zobem, ker jih lahko
poškodujemo (University of Virginia School of Medicine, 2004).
(Slika 3): Laringoskop
Vir: University of Virginia School of Medicine (2004).
Za direktno laringoskopijo in orotrahealno intubacijo najpogosteje uporabljamo
Mcintoshev laringoskop. Mcintosheve ukrivljene žlice in Millerjeve ravne žlice so na voljo
v različnih velikosti, za odraslega moškega se uporablja velikost do 4 (Mekiš, 2011b).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
12
Magillova prijemalka
Gre za posebej oblikovan inštrument za odstranitev tujkov iz dihalne poti, katerih ne
moremo odstraniti s prsti ali z aspiracijo. Pod kontrolo očesa lahko s kleščami tujek
primemo, učvrstimo in rahlo izvlečemo iz ust. Magillova prijemalka se uporablja tudi za
tamponiranje žrela pri raznih krvavitvah in kot pomoč pri uvajanju vrha endotrahealnega
tubusa (Čander, 2011).
(Slika 4): Magillova prijemalka
Vir: Perpetuum Lab (2011).
Dihalne cevke različnih velikosti in vodilo
Na dihalni cevki so zapisane vrednosti njenega notranjega (ID) in zunanjega premera in
oddaljenost do njenega konca. Dihalna cevka ima nizkotlačni mešiček, v katerega po
vstavitvi dihalne cevke v sapnico vbrizgamo z brizgalko 5-10 ml zraka skozi enosmerni
ventilček. Na koncu dihalne cevke je 15 mm nastavek za spojitev dihalne cevke z
anestezijskim dihalnim sistemom. Za orotrahealno intubacijo izberemo za odrasle ženske
dihalno cevko z ID 7-7,5 mm, za odrasle moške pa 8-8,5 mm. Vodilo je narejeno iz
upogljive kovinske žice, prevlečene s plastiko premera 3,5-5 mm. Vodilo dihalne cevke ne
sme gledati iz odprtine na konici cevke, saj bi se lahko poškodovala sapnica
(Mekiš, 2011b).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
13
(Slika 5): Dihalna cev
Vir: University of Virginia School of Medicine (2004).
4.2.2 SUPRAGLOTIČNI PRIPOMOČKI
Supraglotični pripomočki za razliko ustno-žrelnega tubusa sežejo veliko globlje in zato
dihalno pot oskrbijo veliko bolj zanesljivo. Njihove vstavitve se je relativno enostavno
naučiti. Supraglotični pripomočki večinoma ne zagotavljajo popolne zaščite pred aspiracijo
in zato ne štejejo kot dokončna oskrba dihalne poti. Supraglotične pripomočke je (brez
sedacije/paralize) možno vstaviti le globoko komatoznim (Čander, 2011).
Laringealna maska
Laringealna maska (LMA) je sestavljena iz dveh delov, in sicer iz tubusa ter maske. Če je
LMA narejena iz silikona, jo lahko po uporabi steriliziramo s pomočjo avtoklava in jo
ponovno uporabimo. Oblikovana je tako, da ovalni del zavzame prostor okoli laringealne
odprtine. Preko LMA je ventilacija bolj učinkovita kot preko maske in dihalnega balona
(Sood, 2005).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
14
(Slika 6): Laringealna maska
Vir: Wikipedia (2011).
Kljub vsem prednostim LMA ni idealen supraglotičen pripomoček, saj v primeru
nezadostnega tesnjenja balončka, ki se ga po uporabi napihne, da zapre laringealni prostor,
povzroči zadostno ventilacijo s pozitivnim tlakom. Prav tako pa ne zaščiti pljuč pred
aspiracijo želodčne vsebine v žrelo (University of Virginia School of Medicine, 2004).
Tehnika vstavljanja laringealne maske
Najprej izberemo LMA primerne velikosti in povsem izpraznimo mešiček. Za odrasle ljudi
je navadno primerna LMA velikosti 4 ali 5. Zunanjo površino mešička (ki ni v stiku z
grlom) obilno namažemo z lubrikantom. Bolnik mora ležati na hrbtu. Glava in vrat morata
biti poravnana. Če ni možno doseči glave bolnika, LMA lahko vzpostavimo tudi od
spredaj. LMA primemo za cev kot svinčnik in jo vstavimo v usta tako, da kažejo spodnje
odprtine proti bolnikovim nogam. Konico LMA potiskamo navzdol tako, da pritiskamo
zunanjo površino LMA na trdo nebo, vse dokler ne dosežemo zadnje stene žrela. Takrat
potisnemo LMA nazaj in navzdol po krivini žrela, vse dokler ne začutimo upora, ko se
LMA zasidra v hipofarinks (Bullock, etal., 2010).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
15
Laringealni tubus
Laringealni tubus (LT) je pripomoček za vzdrževanje proste dihalne poti za enkratno
uporabo, ki ima obliko cevi. Na voljo so v različnih modelih in so različnih velikosti. Pred
uvedbo je potrebno balonček preveriti, popolnoma izprazniti in vrh tubusa namazati z
vodotopnim gelom (Zorko, 2011b).
LT uporabljamo tudi namesto intubacije takrat, kadar je intubacija neuspešna, ali kadar
osebje, ki izvaja oživljanje, ni vešče intubacije. Vstavitev LT je v primerjavi LMA lažja in
varnejša in se je še enostavnejše naučiti pravilne uporabe Prehodnost dihalne poti
preverimo z avskultacijo med predihavanjem in opazovanjem dvigovanja prsnega koša. Če
se slišijo šumi prehajanja zraka ob tubusu, je potrebno LT izvleči in ponovno vstaviti. V
usta postavimo zaščito proti ugrizu in tubus fiksiramo (Čander, 2011).
(Slika 7): Laringealni tubus
Vir: Topić (2011).
Tehnika vstavljanja laringealnega tubusa
Pred uvedbo je potrebno balonček popolnoma izprazniti in vrh tubusa namazati z
vodotopnim gelom. Vrh tubusa postavimo na trdo nebo in ga uvajamo v usta tako dolgo,
dokler ne naletimo na odpor. LT je uveden, ko je odebljeni vrh tubusa takoj za zobmi
(Čander, 2011).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
16
I-gel
I-gel je novejši supraglotičen pripomoček za vzdrževanje proste dihalne poti, ki za
tesnjenje ne potrebuje napihljivega mešička, saj je narejen iz termoplsatičnega elastomera
(Zorko, 2011b).
(Slika 8): I-gel
Vir: AnaesthesiaUK (2010).
V pripomočku se nahaja standardna dihalna cev in ločeno tudi gastrični kanal, s pomočjo
katerega se lahko po potrebi aspirira vsebino želodca ali pa se preko njega vstavi
nazogastrično sondo (Čander, 2011).
4.3 NAČIN VZPOSTAVITVE UMETNE DIHALNE POTI
Umetno dihalno pot vzpostavimo s postopkom, imenovanim endotrahealna intubacija.
Pri tem postopku uporabimo endotrahealni tubus, ki ga lahko uvedemo skozi usta. Takrat
govorimo o orotrahealni intubaciji, ali pa skozi nos. V tem primeru govorimo o
nazotrahealni intubaciji, pri čemer se slednja zelo redko uporablja (Zorko, 2011a).
Kadar pa iz različnih vzrokov ne moremo vzpostaviti in vzdrževati umetne dihalne poti s
pomočjo endotrahealnega tubusa, se zdravnik odloči za endotrahealno kanilo, ki jo kirurg
vstavi v sprednjo steno sapnika. V tem primeru govorimo o traheotomiji (Kodila, 2008).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
17
4.3.1 ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA
Endotrahealna intubacija (EI) je postopek, kjer s pomočjo laringoskopa in dihalne cevke
vzpostavimo umetno dihalno pot pri bolnikih, pri katerih je prišlo do dihalne stiske ali
nezavesti, ki bi lahko dihalno pot ogrozila (Zorko, 2011a).
EI omogoči zanesljivo prosto dihalno pot, zmanjša nevarnost aspiracije, omogoča
aspiracijo tujega materiala iz traheje in ustrezno ventilacijo z visokim odstotkom kisika ter
je pot, preko katere lahko apliciramo nekatera pomembna zdravila (Kavčič, 2000).
Intubacija je lahko nujna (urgentna) ali načrtovana (programska). O nujni (urgentni)
intubaciji govorimo takrat, kadar iz različnih bolezenskih razlogov (npr. akutna pljučna
embolija) nastopi akutna dihalna stiska, ki ogroža življenje bolnika. O načrtovani
(programski) intubaciji pa govorimo takrat, če se dihalna stiska šele razvija (npr. obsežne
atelektaze) in bolnik ni neposredno ogrožen, zato imamo čas za pripravo pripomočkov
(Kodila, 2008).
4.3.1.1 Indikacije za endotrahealno intubacijo
Obstajajo številne indikacije za intubacijo bolnika. Ali je bolnika potrebno intubirati, je
odvisno od njegove diagnoze, znakov in simptomov bolezni, plinske analize arterijske krvi
in izkušenj zdravnika (Trinkaus, 2009).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
18
(Tabela 3): Indikacije za intubacijo
Štiri osnovne skupine za
intubacijo Razlaga posameznih skupin indikacij za intubacijo
1. Zaščita in toaleta
dihalne poti
Dihalno pot zaščitimo v primeru:
izgube zaščitnih refleksov;
zapore dihalne poti – npr. akutni edem grla in
grozeče zapore dihalne poti.
2. Hipoksemija
Pojavijo se lahko:
motnje difuzij in
ventilacijsko-perfuzijske motnje.
3. Motnje ventilacije
Pomembni vzroki so:
nevrološke motnje (centralne, spinalne in periferne);
mišične motnje;
anatomske anomalije in
motnje v izmenjavi plinov.
4. Splošna anestezija
Indikacije za intubacijo in umetno predihavanje v
primeru splošne anestezije so:
odprtje, zaščita in toaleta dihalne poti;
predihavanje s pozitivnim tlakom;
posegi na glavi in vratu in položaj bolnika, ki omogoča
predihavanje z masko in
posegi v prsni in trebušni votlini.
Vir: Zabavnik (2011, str. 23).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
19
4.3.2 PREDNOSTI IN ZAPLETI ENDOTRAHEALNE INTUBACIJE
Orotrahealni in nazotrehalni način EI ter trahetomija imajo številne prednosti in slabosti,
kar se tudi upošteva, ko se je potrebno odločiti, na kakšen način bomo bolniku vstavili
tubus oz. kanilo.
4.3.2.1 Prednosti in zapleti orotrahealne intubacije
Orotrahealna intubacija je najpogostejši način endotrahealne intubacije, ki se pojavlja v
bolnišnicah. Orotrahealna intubacija je zaradi relativne preprostosti v primerjavi s
traheotomijo najbližje idealni nujni medicinski pomoči pri akutni respiratorni insuficienci.
Za tak poseg potrebujemo le laringoskop z lastnim virom svetlobe in tubus z vodilom
(Medenosrce, 2006).
Zapleti, ki se pojavljajo, so dokaj pogosti, še posebej če je bolnik dlje časa intubiran.
Najpogosteje prihaja do sekundarnih poškodb dihalnih poti, poškodbe zobovja, ustnic,
ustne sluznice in spodnje čeljusti. Drugi najpogostejši zaplet je aspiracija želodčne vsebine,
zato je izjemnega pomena, da izvajalci zdravstvene nege bolnike redno aspirirajo. Redkeje
se pojavijo poškodbe žrela glasilk in sapnic. Te poškodbe največkrat nastanejo zaradi
nehotene ekstubacije, zaradi napačne lege dihalne cevke
(University of Virginia School of Medicine, 2004).
4.3.2.2 Prednosti in zapleti nazotrahealne intubacije
Nazotrahealna intubacija je za bolnika ugodnejša, ker ima prosto ustno votlino, vendar
lahko vstavimo le tubus manjšega premera, zaradi tega pa ga bolnik tudi lažje prenaša.
Tubus je tudi tako bolje fiksiran in težje zdrsne v en od glavnih bronhov. Ugodnejša je za
daljši transport. Nazotrahealni tubus uporabljamo pri poškodbah ust in ustne votline pri
cirkulacijsko nestabilnih bolnikih, ker ni potrebna močnejša sedacija (Šimunović, 2011).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
20
Najpogostejši zaplet je krvavitev iz nosu, zato nosno-žrelni tubus ne smemo vstaviti
bolnikom z motnjami koagulacije. Ta način endotrahealne intubacije je manj ustrezen med
oživljanjem. Tubus je ožji in daljši, zato se velikokrat zamaši s sekretom, katerega nato
tudi težje odstranimo (University of Virginia School of Medicine, 2004).
4.3.2.3 Prednosti in zapleti traheotomije
Pri traheotomiji je poškodba sapnika manjša kot pri endotrahealnem tubusu, prav tako
omogoča boljše prezračevanje alveolov in preskrbo s kisikom. S pomočjo endotrahealne
kanile lažje odstranjujemo sluz, saj se spontano dihajoč bolnik lahko sam ali deloma sam
izkašlja. Menjava kanile je manj boleča in manj ogroža dihalno pot. Kanila ima običajno
dva tesnilna mešička, ki ju izmenjaje napihujemo in s tem razbremenjuje sapnik stalnega
pritiska na eno mesto. Bolnik ima prosto ustno votlino, kar ugodno vpliva na njegovo
počutje in tudi ustna nega je bolj učinkovitejša (Kodila, 2008).
Zgodnji zapleti pri trahetomiji so predvsem močnejše krvavitve iz traheostome in/ali
endotrahealne kanile in močan edem ter podkožni emfizem v predelu vratu. Pride lahko do
zdrsa jodformovega traku ob kanili v sapnik, izpada kanile, nezadostnega tesnjenja ali poka
tesnilnega mešička in navsezadnje do aspiracije zatekajoče oz. izbruhane želodčne vsebine
(Kodila, 2008).
4.3.3 PRIPRAVA ZAVESTNEGA BOLNIKA NA NAČRTOVANO
ENDOTRAHEALNO INTUBACIJO SKOZI USTA ALI NOS
Glavna naloga izvajalcev zdravstvene nege pri endotrahealni intubaciji je priprava vseh
potrebnih pripomočkov in redno preverjanje njihovega delovanja, saj so v nasprotnem
primeru neuporabni.
Pri načrtovani (programski) intubaciji je zelo pomembna psihična in fizične priprava
bolnika, kadar je le-ta zavesten. Za to poskrbi medicinska sestra, zdravnik pa mu razloži
namen in potek postopka ter pridobi njegovo soglasje.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
21
Po končanem postopku je izvajalec zdravstvene nege dolžan nenehno opazovati umetno
dihalno pot bolnika in spremljati njegovo zdravstveno stanje ter o morebitnih zapletih
pravočasno obvestiti zdravnika.
Izvajalec zdravstvene nege mora poskrbeti, da je bolnik priključen na monitor, s pomočjo
katerega se spremlja EKG, saturacija, arterijska krivulja, prav tako pa mora biti tudi kisik
(kisikova jeklenka) vedno na razpolago. Bolnik mora imeti vzpostavljeno intravensko pot.
Če ima bolnik nazogastrično sondo, mora biti želodčna vsebina aspirirana
(Jukes, Ferns & Hill, 2003).
Priprava pripomočkov za endotrahealno intubacijo:
laringoskop – pred uporabo moramo preveriti delovanje. Pripraviti moramo
dodatne lopatke za laringoskop in baterijo za svetilko;
vir kisika in dihalni balon;
vodilo;
aspirator in aspiracijski kateter;
ustno žrelni ali nosno žrelni tubus;
rokavice;
dihalne cevi;
Magillove prijemalke;
10 ml brizgalka;
stetoskop;
delujoči ventilator;
oprema za primer reanimacije in
zdravila po naročilu zdravnika (Jukes, etal., 2003).
Psihična priprava bolnika na intubacijo
Izvajalec zdravstvene nege zavestnemu bolniku pred intubacijo pokaže endotrahealni tubus
in mu pomirjajoče razloži, da bo med postopkom zaspal in da ne bo čutil bolečin. Prav tako
mu povemo, da bo po vstavitvi tubusa dihal sam, ali pa bo priključen na mehanski
ventilator. Pomembno je, da ga opozorimo, da po končanem postopku ne bo sposoben
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
22
govoriti (seznanimo ga z možnimi načini komunikacije), in da mu bomo s tanko cevko
odstranjevali izločke iz tubusa, ker sam ne bo mogel učinkovito izkašljevati
(Kodila, 2008, str. 91).
Fizična priprava bolnika na intubacijo
Pred izvedbo endotrahealne intubacije mora biti bolnik tešč. Odstranimo mu zobno
protezo, če jo ima. Pred postopkom medicinska sestra z aspiratorjem posrka izločke iz
ustne votline. Zdravniku mora zagotoviti dober dostop za bolnikovim vzglavjem ter
navsezadnje poskrbeti za ustrezen položaj bolnika (bolnik leži na hrbtu, vzglavje je ravno
ali drugače po navodilu zdravnika. Glava je podložena za 10—15 cm, vrat rahlo skrčen in
glava iztegnjena (Kodila, 2008, str. 91).
4.4 EKSTUBACIJA BOLNIKA
Ekstubacija pomeni odstranitev endotrahealnega tubusa ali kanile. Je dokončna faza
odvajanja bolnika od mehanskega ventilatorja. Postopek ekstubacije se začne, ko bolnik ne
potrebuje več mehanskega predihavanja, sam zadostno diha in je primerno oksigeniran.
Priprava pripomočkov za ekstubacijo bolnika:
ročni dihalni balon z obrazno masko in kisikovim rezervoarjem, kisikov vlažilec;
aspirator in aspiracijski katetri;
tasa za intubacijo;
sterilna 20 ml brizgalka;
Venturijeva maska, inhalator in terapevtski aerosol po naročilu zdravnika in
pripomočki za oživljanje (Kodila, 2008, str. 100).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
23
Izvedba ekstubacije
Pri ekstubaciji bolnika mora biti prisoten zdravnik in respiracijski fizioterapevt. Postopek
izvede medicinska sestra ali zdravstveni tehnik 20 minut po dajanju zdravil. Z aspiratorjem
najprej posesamo vsebino iz tubusa, ustne votline in želodčne cevke. Nato odvežemo trak
za pričvrščevanje tubusa. V tubus vstavimo nov, sterilen aspiracijski kateter, ki mora segati
izpod konice tubusa in bolnika prosimo, naj diha počasi in globoko. V nadaljevanju
postopek poteka hitro in usklajeno: ena oseba z brizgalko posrka zrak iz tesnilnega
mešička; oseba, ki izvaja aspiracijo, bolnika prosi, da globoko vdihne, hkrati vzpostavi
vakuum in ob koncu bolnikovega vdiha hitro izvleče tubus in obenem aspirira
(Kodila, 2008).
Možni hudi zapleti po ekstubaciji:
akutni edem grla – bolnik se lahko zaduši;
močan stridor – naznanja lahko edem grla;
močno oslabljen refleks kašljanja in posledično kopičenje sluzi v dihalnih poti in
prehodna disfunkcija glasilk (Kodila, 2008, str. 102).
5 ASPIRACIJA DIHALNIH POTI
Bolniki, ki se zdravijo v enotah intenzivne terapije, so v večini primerov intubirani ali
imajo vstavljeno trahealno kanilo in so istočasno priključeni na mehanski ventilator. Zaradi
intubacije/kanalizacije potrebujejo pri vzdrževanju proste dihalne poti pomoč medicinske
sestre. Medicinska sestra ali zdravstveni tehnik izvajata pri bolniku aspiracijo dihalne poti
(Lipovšek & Jokić, 2011).
Traheobronhialna aspiracija bolnika je eden izmed postopkov, ki jih mora izvajalec
zdravstvene nege pri svojem vsakodnevnem delu v intenzivni terapiji poznati teoretični in
praktično. Vsaka aspiracija bolnika naj bo izvedena z občutkom. Potrebno je dobro
poznavanje bolnikovega zdravstvenega stanja. Še posebno smo pozorni pri bolnikih pri
katerih je predpisano terapevtsko mirovanje (Kavčič, 2000).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
24
5.1 PRIPOMOČKI ZA ASPIRACIJO SEKRETA IZ DIHALNIH POTI
Za aspiracijo potrebujemo številne pripomočke, ki jih izvajalci zdravstvene nege morajo
poznati in tudi obvladati njihovo uporabo.
Med pripomočke sodi:
aspiracijski kateter različne debeline. Za bolnika s tubusom sme kateter zavzemati
1/3 premera tubusa;
sterilne rokavice – lahko ena sterilna in ena nesterilna;
sterilna fiziološka raztopina – 100 ml steklenička, ki ima zamašek z navojem;
zaščita za bolnika;
palčke za čiščenje nosu, staničevina – za aspiracijo bolnika skozi nos;
xylokain – razpršilo za anesteziranje nosne sluznice ali katetra – po naročilu
zdravnika;
aspirator – stenski ali prenosni, posoda s čisto vodo za splakovanje aspiracijske
cevi;
cev za aspiracijo z Y- nastavkom (konektom);
ustični tubus (če je potrebno) za aspiracijo na slepo;
maska za izvajalca in
vrečka za odpadke (Ivanuša & Železnik, 2008, str. 394).
5.1.1 PRAVILNA IZBIRA ASPIRACIJSKEGA KATETRA
Pri izbiri aspiracijskega katetra moramo upoštevati odprti oz. zaprti sistem aspiracije.
Kadar gre za odprt sistem aspiracije, izberemo atravmatski kateter, ki je mehak in ima
zaobljeno konico. Tik ob konici katetra se nahaja glavna odprtina in več drobnih odprtin, ki
preprečujejo prisesavanje katetra. Ustrezna dolžina katetra znaša 60 cm, pri trahealni kanili
pa moramo upoštevati krajšo dihalno pot, zato tudi izberemo kateter manjše dolžine.
Kateter za desni bronh je raven, kateter za levi bronh ima usmerjeno konico, na konici je
spiralno zvit (oblika dvojne črke S) ali ukrivljen (oblika črke L). Krivino že na začetku
uvajanja usmerjamo v levo (Vahčič & Simončič, 2012).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
25
Pri zaprtem sistemu aspiracije je primerna velikost aspiracijskega katetra za tubus med
54 in 57 cm, za kanilo pa med 30 in 30,5 cm. Številke aspiracijskega katetra so prilagojene
številkam endotrahealnega tubusa ali kanile (številka tubusa krat 2 in nato minus 2).
Primeri: številka tubusa je 8x2=16-2=14 Ch (Charriere) ali od dobljenega rezultata (16)
izberemo za eno številko manjši aspiracijski kateter (Lipovšek & Jokić, 2011).
5.2 NAČIN ASPIRACIJE DIHALNIH POTI
Aspiracija dihalnih poti skozi tubus ali trahealno kanilo in skozi usta ter nos predstavlja
invazivno metodo čiščenje dihalnih poti. Namen aspiracije dihalne poti skozi usta in nos je
odstranitev sekreta iz zgornjih dihalnih poti. Za aspiracijo v zgornjih dihalnih poteh se
največkrat uporablja široka cev, ki se konča z rigidno plastično cevjo, ki je na koncu
ukrivljena (Yankauer kateter). So različne velikosti; za odrasle uporabljamo velikost 12 F.
Postopek ne sme trajati neprekinjeno več kot 15 sekund, saj lahko povzročimo hipoksijo.
Če se kateter zamaši, cevko izperemo v pripravljeni posodi z vodo (Čander, 2011).
5.2.1 Supraglotična aspiracija
Subglotično aspiracijo lahko izvajamo s pomočjo brizgalke ali s črpalko za subglotično
aspiracijo. Ta črpalka nam omogoča intermitentno ali kontinuirano aspiracijo. Za
intermitentno aspiracijo uporabljamo jakost vleka največ do 150 mm Hg, za kontinuirano
aspiracijo po uporabljamo jakost vleka največ do 20 mm Hg. Sekret iznad zračnega
mešička se preko zbirne cevke zbira v zbiralni posodi, ki jo zamenjamo, ko je le-ta polna
do dveh tretjin. Izogibati se moramo prenapolnjenosti zbiralne posode. Ročno aspiracijo
izvajamo s pomočjo brizgalke, ki jo namestimo na lumen endotrahealnega tubusa, preko
katerega lahko izvajamo subglotično aspiracijo. Zaradi gostega sekreta se lahko odprtinica,
preko katerega izvajamo subglotično aspiracijo, zamaši in aspiracija ni več učinkovita.
Pomagamo tako, da v lumen s pomočjo brizgalke injiciramo zrak in na ta način ponovno
vzpostavimo vlek in prehodnost lumna. Pred čiščenjem in spiranjem lumna moramo
preveriti pritisk v zračnem mešičku in s tem tesnjenje. Izrednega pomena je, da redno
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
26
preverjamo pritisk v zračnem mešičku endotrahealnega tubusa, ki mora znašati 20-30 cm
H2O (Lorente, 2007 v Jaklič, 2011).
Za preverjanje pritiska uporabljamo manometer, nikakor pa se ne smemo zanašati na lasten
občutek in ročno preverjati pritisk v mešičku. Tlak v mešičku endotrahealnega tubusa
lahko sčasoma popusti zaradi menjave lege endotrahealnega tubusa ob izvajanju ustne
nege. Pogosto popusti tudi zaradi spreminjanja lege bolnika in respiratornega cevja. Na
tržišču so na voljo razni pripomočki in aparature za preverjanje tesnosti mešička. Dandanes
pa imamo na voljo tudi aparature, ki nadzorujejo in vzdržujejo stalen optimalen pritisk v
mešičku ne glede na spreminjajoče se stanje traheje (premikanje bolnika, kašljanje)
(Jaklič, 2011).
5.2.2 Endotrahealna aspiracija
Na tržišču in v praksi sta v uporabi odprt in zaprt sistem aspiracije. Glede na varnost tako
za bolnika kot izvajalca aspiracije ima zaprta aspiracija prednost pred odprto aspiracijo. Z
malo prilagoditve lahko zaprt sistem za aspiracijo uporabimo tudi pri aspiraciji bolnika, ki
ima trahealno kanilo in diha spontano. Ali bomo izbrali zaprti ali odprti sistem aspiracije,
se odločamo pri vsakem bolniku posebej (Kavčič, 2000).
Zaprt sistem ima med tubusom in respiratornimi cevmi vstavljen priključek, ki omogoča
aspiracijo z zaščitenim aspiracijskim katetrom, ne da bi med posegom prekinili ventilacijo
bolnika. Prednost takega načina aspiracije je, da je ves čas zagotovljen končni tlak v
izdihanem zraku. Pri tem je zmanjšan stik osebja z izločki, aspiracijo opravi ene sama
medicinska sestra, časovno je postopek krajši in možnost okužbe osebe, ki izvaja aspiracijo
je manjša. Sistem menjamo na 24 ur in je za enkratno uporabo za enega bolnika. Pri
odprtem sistemu aspiracije je prednost v subjektivnem občutku izvedene aspiracije, ker
izvajalec zdravstvene nege sliši, kako poteka aspiracija. Aspiracija bolnika mora biti
izvedena v skladu s standardi aktivnosti zdravstvene nege in higienskimi priporočili
ustanove (Strokovne podlage za pripravo programa za obvladovanje in preprečevanje
bolnišničnih okužb, 2009).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
27
Zapleti traheobronhialne aspiracije:
poškodba sluznice in krvavitve iz dihalnih poti;
motnje srčnega ritma: bradikardija, tahikardija, prekatne ekstrasistole;
hipoksija;
nihanje krvnega tlaka;
bronhospazem;
razvoj atelektaz;
ekstubacija ali dekanilacija;
bruhanje in aspiracija želodčne vsebine v dihala;
okužba dihalne poti in/ali prenos bolnišničnih okužb in
porast znotraj lobanjskega tlaka, tlaka v prsni ali trebušni votlini
(Vahčič & Simončič, 2012).
6 MEHANSKA VENTILACIJA
Mehanska ventilacija ali umetno predihavanje pljuč je metoda, s katero pomagamo
bolniku, ki iz različnih vzrokov ne more z lastnimi močmi zagotoviti zadostne spontane
ventilacije. To je periodični prenos zraka oz. mešanice zraka in kisika med dvema
mehanskima sistemoma – aparatom za dihanje in torakopulmonalnim sistemom bolnika.
Pogoj za mehansko predihavanje je povezava med bolnikom in ventilatorjem po
endotrahealnem tubusu ali kanili (Vahčič & Simončič, 2012).
Bolnik na mehanski ventilaciji je življenjsko ogrožen. Ima odpoved enega ali več
življenjsko pomembnih organskih sistemov oz. obstaja verjetnost, da do take odpovedi
pride. Umetna dihalna pot, ki bolnika povezuje z mehanskim ventilatorjem je nenaravna,
invazivna in nefiziološka pot dihanja. Tudi če bolnik ni uspavan, je zaradi tega omejen v
vseh dnevnih aktivnostih (Škerjanec Hodak, 2011).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
28
6.1 RAZLIKA MED DIHANJEM IN PREDIHAVANJEM
Temeljna razlika med spontanim dihanjem in nadzorovanim predihavanjem je v začetku
vdiha. Pri spontanem dihanju se prične vdih zaradi negativnega tlaka v plevralnem
prostoru, pri nadzorovanem predihavanju pa zaradi pozitivnega tlaka v dihalnih poteh, ki
je navadno 2-3 kPa. Zaradi tega se pri nadzorovanem predihavanju poveča tlak tudi v prsni
votlini, kar upočasni venski priliv krvi v srce in zveča osrednji venski tlak za približno 1
kPa (10 cmH2o). To spremembo imenujemo negativni hemodinamski učinek ventilatorja.
Poleg tega se zaradi vpihovanja dihalne zmesi v bolnikova pljuča poveča hitrost plinskega
curka, kar privede do vrtinčenja in neenakomerne porazdelitve dihalne plinske zmesi v
pljučih; to je negativni dihalni učinek ventilatorja (Manohin & Križmarić, 2006).
Med spontanim dihanjem se dihalne mišice skrčijo in razširijo prsni koš. Zato se zmanjša
tlak v plevralnem prostoru, ki razširi pljuča in omogoči vstop zraka v dihala. Med
elastične lastnosti pljuč in prsne stene vključujemo tudi trebušno prepono in trebušno
steno, ki tako povrnejo dihalni sistem v mirovanje – izdih je praviloma pasiven. Med
spontanim dihanjem nastane gibanje prsne stene in trebušne prepone zaradi sile dihalnih
mišic in nasprotno usmerjenih elastičnih sil pljuč in prsne stene. Pri nadzorovanem
predihavanju izpade aktivnost dihalnih mišic. V primerjavi s spontanim dihanjem se pri
nadzorovanem predihavanju gibanje zgoraj ležečih predelov trebušne prepone povečuje,
gibanje spodaj ležečih predelov pa se zmanjšuje. Pri nadzorovanem predihavanju se prsni
koš širi v smeri od hrbta proti trebuhu, oži pa v stranski smeri. Ta sprememba je nasprotna
kot pri spontanem dihanju, kjer se stranski premer širi bolj, premer v smeri od hrbta proti
trebuhu pa manj (Manohin, 2000).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
29
6.1.1 INDIKACIJE ZA MEHANSKO PREDIHAVANJE BOLNIKA
Indikacija za umetno predihavanje je respiratorna insuficienca, ki jo opredeli analiza
dihalnih plinov v arterijski krvi (Jurca, 2011).
Respiratorna insuficienca je prisotna, če znaša delni tlak kisika manj kot 8 Kpa (60 mm
Hg) in/ali delni tlak ogljikovega dioksida več kot 6,6 kPa (49 mm Hg). Klinična slika
dihalne odpovedi je neznačilna. Bolniki največkrat postanejo zmedeni in nemirni. Pojavijo
se motnje zavesti, ki se lahko poglobijo do kome. Bolniki navajajo glavobol, dispnejo,
opazimo tahikardijo, potenje, tahipnejo, toplo in vlažno kožo ter cianozo. Prehodno se
lahko zviša sistolični krvni tlak, ob poglabljanju dihalne odpovedi pride do hipotonije.
Znak napredovalne respiratorne insuficience je tahipneja nad 35 vdihov na minuto in
paradoksno dihanje. Opisane znake spremlja poslabšanje osnovne pljučne bolezni, ki je
privedla do dihalne stiske (Krajnc & Pečovnik Balon, 2000).
Mehansko predihavanje je eden od ključnih načinov premostitve respiratorne insuficience,
ki ga izvajamo predvsem v enotah intenzivne medicine (Cerović, 2011).
Mehansko predihavanje potrebujemo pri:
boleznih pljuč – pnevmonitis zaradi okužbe, aspiracije ali inhalatorne poškodbe,
poškodba prsnega koša;
kardiogenem pljučnem edemu – akutni miokardni infarkt, kardiomiopatija,
volumska preobremenitev;
boleznih dihal – poslabšanje KOPB, hudo poslabšanje astme;
odpovedi dihalne muskulature – sindrom Guillain-Barre, miastenija gravis,
predoziranje zdravil, bolezen prsne stene;
sistemskih bolezni – šok in sepsa in
med splošno anestezijo (Jurca, 2011).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
30
6.2 NAČIN MEHANSKEGA PREDIHAVANJA
Poznamo dva načina mehanskega predihavanja. To sta invazivni in neinvazivni način
predihavanja. Glavna razlika je ta, da pri invazivnem načinu predihavanja mora bolnik
imeti vzpostavljeno umetno dihalno pot, s katero je povezan z mehanskim ventilatorjem,
pri neinvazivnem načinu predihavanja pa bolnik umetne dihalne poti ne potrebuje, ker ga
predihavamo s pomočjo maske ali čelade, pri čemer se slednja skoraj ne uporablja
(Trinkaus, 2009).
6.2.1 INVAZIVNI NAČIN MEHANSKEGA PREDIHAVANJA
Pri izbiri načina invazivnega mehanskega predihavanja se zdravnik odloči za vsakega
bolnika individualno, torej ali le-ta potrebuje popolno oz. delno dihalno podporo.
6.2.1.1. Popolna dihalna podpora
Popolna dihalna podpora se imenuje nadzorovano mehansko predihavanje/controlled
mechanical ventilation/kontrolirana mehanska ventilacija (CMV). Pri tem predihavanju
bolnik ne sodeluje, saj je farmakološko blokiran. Na aparatu se odberejo ustrezni parametri
dihanja, oblika pretoka in količina kisika. CMV uporabljamo pri najhujših oblikah dihalne
stiske in pri stanjih, ko je potrebna globoka sedacija. CMV je volumsko nadzorovano
predihavanje (VCV), če se želimo izogniti morebitnim povečanim inspiracijskim tlakom,
pa uporabljamo tlačno nadzorovano predihavanja (PCV) (Pečan, 2006).
Asistirano/nadzorovano predihavanje/assist control (AC) je oblika CMV, kjer bolnik dobi
določeno prednastavljeno število tlačnih ali volumskih vpihov na minuto. Ta način
predihavanja je primeren za komatozne, relaksirane ali globoko sedirane bolnike
(Pečan, 2006).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
31
6.2.1.2 Delna dihalna podpora
Delna dihalna podpora je lahko podpora minutnemu predihavanju ali tlačna podpora
posameznemu vdihu. Podpora minutnemu predihavanju temelji na kombinaciji obveznega
(mandatornega) in spontanega dihanja (Pečan, 2006).
Sinhronizirana intermitentna mandatorna ventilacija/synchronised intermetent mandatory
ventilation, (SIMV) je tlačni ali volumski način predihavanja, kjer lahko bolnik diha med
vpihi aparata. Bolnikov vdih je tolikšen, kolikor zmore sam. Sinhronizacija pomeni, da
aparat ne bo vpihnil v času, ko to stori bolnik. Da so bolnikovi vdihi primerni, SIMV
kombiniramo s tlačno podporo (Pressure support – PS). Pri odvajanju bolnika od aparata
uporabljamo SIMV in postopno nižamo frekvenco mandatornih vpihov. Nižamo tudi
tlačno podporo (Jurca, 2011).
Predihavanje s tlačno podporo/pressure support (PS): Po doseženi meji tlaka bolnik
pasivno izdihne. Podana so merila, kdaj je način predihavanja pravilno odbran. PSV terja
manjšo farmakološko blokado, bolniku je ugodneje, boljše spi, manjša je nevarnost
nastanka atelektaz, odvajanje od ventilatorja je hitrejše (Pečan, 2006).
Minimalna mandatorna ventilacija/minimal mandatory ventilation (NMV): Ventilator se
ravna po bolnikovi lastni frekvenci dihanja. Pri tem zdravnik odobri minutni volumen.
Količina vdihanega zraka je odvisna od bolnikove sposobnosti dihanja. Ventilator
nadzoruje, ali bolnik dosega odobrani minutni volumen. V nasprotnem primeru pa je pri
tlačno usmerjeni podpori ob posameznemu vdihu (PSV) povečan bolnikov enkratni dihalni
volumen. Zrak prihaja v bolnikova pljuča v času spontanega vdiha. V usklajenih časovnih
intervalih »doda« manjkajoči del minutnega volumna (Kodila, 2008).
Spontano dihanje s stalnim pozitivnim tlakom v dihalnem sistemu/contineous positive
airway pressure (CPAP) je spontano dihanje na povišanem tlaku v dihalnih poteh in v
alveolih skozi ves dihalni ciklus. Bolnik diha z lastno frekvenco dihanja. Če bolnikovo
lastno dihanje odpove, ga ventilator začne predihavati z odobranimi t.i. »apnea« parametri;
le-ti morajo biti prilagojeni vsakemu posameznemu bolniku
(Oberauner, Strauch, Sakelšek Jeras, Špec Marn & Štupnik Pirtovšek, 2010).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
32
Novejše oblike mehanskega predihavanja:
APRV (airway pressure release ventilation) - prehajanje iz višjega nivoja na
prehodno nižji nivo CPAP-a;
BIPAP (biphasic positive airway pressure) - zdravnik odobri dva nivoja tlaka z
dvema časoma trajanja in
PAV (proportional asitt ventilation) - je proporcionalno asistirano predihavanje,
kjer s tlakom podpremo posamezni spontani bolnikov vdih (Kodila, 2008).
6.2.2 NEINVAZIVNI NAČIN MEHANSKEGA PREDIHAVANJA
Neinvazivno predihavanje (NIV) pomeni predihavanje bolnika brez umetne dihalne poti –
brez tubusa ali kanile. Prednosti NIV so v preprečevanju z intubacijo povezanih zapletov v
zmanjšanju obolevnosti, povezane z mehanskim predihavanjem, in smrtnosti, v skrajšanju
časa bivanja v bolnišnici ter zmanjšanju stroškov zdravljenja
(Oberauner, Strauch, Sakelšek Jeras, Špec Marn & Štupnik Pirtovšek, 2010).
Vloga medicinske sestre je pri uvajanju in nadzoru bolnika na NIV izredno pomembna,
zlasti v prvih urah. V primeru, da NIV ni učinkovita, moramo biti pripravljeni, da bolnika
pravočasno intubiramo in invazivno ventiliramo (Trinkaus, 2009).
6.2.2.1 Indikacije za neinvazivno mehanično predihavanja
NIV uporabljamo za paciente z akutno respiracijsko insuficienco, pri pacientih z akutnim
poslabšanjem kronične obstruktivne pljučne bolezni, akutnim kardiogenim pljučnim
edemom, hipoksemični dihalni odpovedi, za odvajanje od dihalnega aparata in redkeje za
dolgotrajno NIV pacienta. Ustrezna izbira NIV zniža potrebo po intubaciji, zniža možnost
okužb spodnjih dihal, sedacija pacienta ni potrebna, skrajša ležalno dobo in s tem zniža
stroške zdravljenja (Nava, Navalesi & Conti, 2006 v Makarovič & Novak, 2011).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
33
Zapleti NIV:
neudobje zaradi pritiska maske;
otečena nosna sluznica;
rdečina obraza;
bolečine v sinusih in ušesih;
draženje očesne veznice;
napihovanje želodca;
klavstrofobija;
aspiracijske pljučnice;
padec krvnega tlaka in
pnevmotoraks
(Oberauner, Strauch, Sakelšek Jeras, Špec Marn & Štupnik Pirtovšek, 2010).
6.3 ZAPLETI MEHANSKEGA PREDIHAVANJA
Z ventilatorjem povezano okvaro pljuč (VALI, iz angl. Ventilator associated lung injury)
opredelimo kot okvaro pljuč, ki spominja na akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) in
se razvije pri bolniku, ki ga mehansko predihavamo. VALI se klinično ne razlikuje od
okvare, ki jo povzročijo okužbe, toksične učinkovine ali imunski dražljaji, zato jo pri
bolnikih le stežka zanesljivo opredelimo kot samo posledico mehanske ventilacije.
Patofiziološka osnova VALI temelji na treh prvinah, in sicer pljučnemu edemu zaradi
povečane prepustnosti alveole – kapilarne membrane, mehanskem raztegu čezmerno
razpetih alveolov in vnetju pljučnega tkiva (Fileković Ribarič, 2012).
Barotravma
Kmalu po začetku uporabe mehanskega ventilatorja s pozitivnim tlakom so ugotovili, da
velika transalveolarna tlačna razlika (tj. razlika med tlakom v alveolih in okolnim
bronhovaskularnim intersticijem) privede do raztrganja alveola, tj. do barotravme. Zaradi
tega lahko zrak iz alveola vstopa v pljučni inersticij (razvije se intersticijski emfizem) in ob
pljučnem žilju napreduje v okolne strukture. Kot posledice se lahko razvijejo
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
34
pnevmomediastinum, podkožni emfizem, pnevmotoraks, pnevmoperitonej in
pnevmoperikard (Fileković Ribarič, 2012).
Podkožni emfizem
Podkožni emfizem lahko povzročijo plini ali zrak, ki jih med rutinskimi kirurškimi posegi
vnesemo v tkivo. Zrak vstopi v cervikofacialne prostore in se lahko širi vse do
mediastinuma, ali pa ostane umeščen v obravnavanem področju. Do emfizma lahko pride
tudi sekundarno zaradi uporabe vodikovega peroksida kot sredstva za spiranje koreninskih
kanalov. Vodikov peroksid je oksidant, sprošča kisik in tako se tvorijo mehurčki, ki se
širijo v mehka tkiva. Sekundarno lahko nastane tudi zaradi uporabe nesterilnega
komprimiranega zraka za hlajenje kosti pri posegih, kot je na primer dvig mukoperiostalne
krpe (Toplak, Kopriva & Baloh – Grošelj, 2005).
Pnevmomediastinum
Pnevmomediastinum kot posledica obraznega emfizema je zelo redek zaplet pri kirurških
posegih v področju glave in vratu. Večinoma pride do spontane regresije emfizema in
pnevmomediastinuma, vendar so možni tudi zapleti, ki ogrožajo življenje in zahtevajo
nujno ukrepanje. Najpogostejši vzrok pnevmomediastinuma so poškodbe in pljučne
bolezni (astma, okužba), redkeje pa pride do kopičenja zraka v mediastinumu iatrogeno ali
celo spontano (Toplak, Kopriva & Baloh – Grošelj, 2005).
Pnevmotoraks
Pnevmotoraks lahko nastane pri poškodbi prsnega koša, lahko pa nastane tudi spontano pri
kroničnih pljučnih bolnikih ali procesih na organih prsnega koša. Pri pnevmotoraksu se
zrak nabira v plevralni votlini in odriva medpljučje s krvnimi žilami in srcem. Zaprti
pnevmotoraks postane ogrožujoč, če je obsežen, kar ugotovimo iz poslabšanja klinične
slike. Pri nekoliko večji odprtini pri odprtem pnevmotoraksu nihanje medpljučja lahko
ovira krvni obtok in delovanje srca. Stanje pri poškodovancu z ventilnim pnevmotoraksom
se lahko zelo hitro poslabša (Kavčič, 2000).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
35
Atelektaze
Atelektaza je stanje, v katerem del pljuč ostaja brez zraka in posledično pride do sesedanja
pljuč. Glavni vzrok atelektaze je zamašitev bronha, enega od dveh glavnih bronhov traheje,
kateri vodi naravnost v pljuča. Vzrok zamašitve bronha je lahko sluz, tumor itd. Ko pride
do zamašitve dihalnih poti, zrak iz alveol potuje v krvni obtok, kar pripelje do stisnjenja
pljuč. Stisnjeno pljučno krilo se običajno napolni s krvjo, serumom in/ali sluzjo in se
inficira. Atelektaza lahko nastaja počasi ali hitro (Vaš doktor, 2012).
Pljučni edem
Kardiogeni pljučni edem nastane zaradi levostranskega popuščanja srca, dviga pritiska v
pljučnih venah in posledično dviga kapilarnega pljučnega pritiska do take mere, da se
prične intersticijska tekočina kopičiti v pljučnem tkivu in prestopati alveolarno membrano.
Nekardiogeni pljučni edem lahko nastane zaradi infekta, zunanjih toksičnih učinkov,
alergičnih reakcij, višinskih pljučnih edemov ali metabolnih motenj. Pljučni edem je
pogosto podoben aspiracijski pljučnici. Pljučni edem nastane hitreje. Nekardiogeni pljučni
edem pomeni povečano propustnost alveolarne membrane ob normalnem hidrostatskem
tlaku. (Kavčič, 2000).
Okužba dihal
Pljučnica povezana z mehanskim predihavanjem je okužba spodnjih dihal, ki se začne po
48 urah po uvedbi dihalne cevke. Je najpogostejši zaplet pri bolnikih, ki so sprejeti v enoto
intenzivne terapije, kar pomeni tudi veliko finančno breme. Metode in aktivnosti za
preprečevanja VAP (ventilator/associated pneumonia/pljučnica ob umetnem predihavanju)
pri mehansko ventiliranih bolnikih lahko strnemo v uporabo tako imenovanega VAP
svežnja ukrepov (VAP Prevention Bundle). Sveženj ukrepov zajema: dvig bolnikovega
vzglavja za 30-35 stopinj, kontrola tlaka v zračnem mešičku, menjava dihalnega cevja le,
ko je vidno umazano, uporaba aktivnega vlaženja, nega ustne votline z 2% klorheksidinom
v vodi vsakih 6-8 ur, subglotična aspiracija z zaprtim sistemom, kinetične postelje,
zmanjševanje sedacije, dnevna ocena možnosti odvajanja od ventilatorja in preprečevanje
stresnih ulkusov na gastrointestinalnem traktu (Muzlović, 2007).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
36
6.4 SPECIFIČNE NALOGE IZVAJALCEV ZDRAVSTVENE NEGE PRI
BOLNIKU Z UMETNO DIHALNO POTJO IN MEHANSKO VENTILACIJO
Znanje in ustrezna strokovna usposobljenost izvajalcev zdravstvene nege sta ključna za
pravočasno prepoznavanje kakršnih koli zapletov, ki jih lahko povzroči umetna dihalna pot
oziroma mehanska ventilacija. Na osnovi pravočasnega prepoznavanja zapletov lahko tudi
hitro ukrepajo in prav ti hitri ukrepi velikokrat bolniku rešijo življenje.
Nadzor dihanja
Izvajalci zdravstvene nege morajo kontinuirano nadzorovati alarme ventilatorja in
poznavanje le-teh ter hitro ukrepati ob morebitnih zapletih in pravočasno poročanje
zdravniku. Ventilatorske cevi se menjavajo na 7 dni oz. po potrebi. Po vsaki uporabi je
potrebno ventilator testirati (Kampuš, 2011).
Pri dihanju opazujemo:
frekvenco dihanja – normalno 16-22 vdihov/min;
način dihanja – prsno, trebušno;
ritem dihanja – ritmično, aritmično;
globino dihanja – površno, plitvo in globoko in
upoštevamo tudi druge podatke v zvezi dihanjem – subjektivne: strah, bolečina,
itd. (Pajnkihar, 1999).
Nadzor lege in globine tubusa
Lego tubusa lahko kontroliramo s poslušanjem in primerjanjem dihanja v obeh pljučnih
krilih; njegovo lego nam pokaže tudi rentgenska slika pljuč. Če tubus ni na pravem mestu,
moramo takoj obvestiti zdravnika in začeti z oživljanjem (Ivanuša & Železnik, 2008).
Izvajalci zdravstvene nege opazujejo globino tubusa, ki jo zdravnik določi ob intubaciji.
Medicinska sestra/zdravstveni tehnik dnevno opazuje optimalno napihnjenost zračnega
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
37
mešička oz. cuff-a. Optimalno napihnjenost zračnega mešička izmerimo s posebno
aparaturo, imenovano Endotest (Kampuš, 2011).
Nadzor in spodbujanje bolnika pri delni mehanski podpori dihanja
Medicinska sestra/zdravstveni tehnik bolnika spodbuja, da diha tudi sam zadovoljivo. Pri
odstopanjih od normalnih vrednosti mora obvestiti zdravnika (Kodila, 2008).
Preprečevanje nastanka razjede zaradi pritiska
Zaradi pritiska priveze tubusa ima medicinska sestra/zdravstveni tehnik stalni nadzor nad
privezo traka za ušesi. Zato je potrebna vsakodnevna menjava lege preveza tubusa. Pozorni
smo tudi na vsakodnevno menjavo lege tubusa (Kampuš, 2011).
Zagotavljanje varnosti in obračanje bolnika
Preprečevati moramo poškodbe in samopoškodbe (padec s postelje, izvlek tubusa ali
kanile) z namestitvijo posteljnih ograjic in fiksacijo bolnika (po zdravnikovem naročilu).
Pri obračanju bolnika in menjavi posteljnega perila mora sodelovati zadovoljivo število
medicinskih sester/zdravstvenih tehnikov (odvisno tudi od bolnikovega zdravstvenega
stanja). Bolnika moramo prav tako na dve uri obračati (če ni kontraindikacij), da
preprečimo nastanek razjed zaradi pritiska, atelektaze in zastojne pljučnice (Kodila, 2008).
Nastavitev in nadzor nad intravenskimi in arterijskimi kanali ter centralno venskimi
sistemi
Medicinska sestra/zdravstveni tehnik v enoti intenzivne terapije nastavlja venske kanile in
periferne kanale. Strokovno sodeluje tudi pri vstavitvah hemodinamskih kanalov in
centralnih venskih katetrov. Opazujemo morebitne spremembe (rdečina, edem itd). Kanale
prevezujemo dnevno oz. po potrebi. Spremembe in preveze beležimo na temperaturni list.
Meritve centralno venskega pritiska (CVP) beležimo na temperaturni list. Sisteme
menjavamo na tri dni. Beležimo jih na sistem in na temperaturni list (Kampuš, 2011).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
38
Nadzor nad trajnim urinskim katetrom
Medicinska sestra/zdravstveni tehnik mora vsako uro oz. po potrebi beležiti urne diureze,
dokumentirati količino urina in poročati o spremembah zdravniku. Urinske vrečke se
menjavajo na sedem dni oz. po potrebi prej. Na urinsko vrečko beležimo datum nastavitve
urinske vrečke (Kampuš, 2011).
6.5 ODVAJANJE BOLNIKA OD MEHANSKEGA VENTILATORJA
Odvajanje bolnika od popolne ali delne dihalne podpore in prehod na spontano dihanje
pomenita naravni konec mehanske podpore dihanju. Ta proces se mora končati bodisi z
ekstubacijo ali z zagotovitvijo proste dihalne poti tistim bolnikom, pri katerih ekstubacija
ni izvedljiva. V preteklosti, ko je bila popolna dihalna podpora skorja edina oblika
mehanske ventilacije, sta bila začetek in potek odvajanja jasno opredeljena
(Cerović, 2008 v Doberšek, 2011).
Odstavljanje od ventilatorja moramo razlikovati od ekstubacije. Škodljivi sta tako
prezgodnja kot prepozna ekstubacija. Uporabno je poimenovanje odstavljanja od
ventilatorja kot proces in ne kot enkratnega dogodka (Šifrer & Meglič, 2006).
Medicinska sestra mora poznati delovanje pripomočkov za odvajanje bolnika od
ventilatorja, pravočasno prepoznati poslabšanja bolnikovega stanja in hitro ter pravilno
ukrepati. V času mehanske ventilacije je zelo pomembna timska obravnava bolnika, v
kateri ima pomembno vlogo zdravstvena nega (Doberšek, 2011).
6.5.1 NAČINI ODVAJANJA BOLNIKA OD MEHANSKE VENTILACIJE
Za uspešno odstavljanje je potreben dober nadzor bolnika. Zmanjševanje dihalne podpore
namreč povzroči dvig frekvence dihanja in zmanjšanje dihalnega volumna – nastopi plitko
dihanje, katerega lahko izmerimo z indeksom, ki je razmerje teh dveh parametrov in ima
dobro napovedano vrednost. Bolniki z visokim indeksom ob nadaljevanju spontanega
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
39
dihanja prikažejo simptome in znake utrujenosti dihalnih mišic: tahipnejo, paradoksno
dihanje, hiperkapnijo in nekompenzirano respiratorno acidozo (Šifrer & Meglič, 2006).
Poznamo štiri načine odvajanje od ventilatorja:
asistirana ventilacija (SIMV);
tlačna podpora (PS);
nadpritisk v dihalnih poteh – kontinuiran (CPAP) oz. dvonivojski nadpritisk v
dihalnih poteh (BiPAP) in
odstavljanje brez podpore dihanju (Šifrer & Meglič, 2006).
Pripomočki, ki jih potrebujemo za prehod na spontano dihanje:
manometer za določanje pretoka kisika;
vlažilno posodo in sterilno destilirano vodo;
T-konekt (t.i. umetni nos);
cev za dovod kisika, ki jo povežemo z umetnim nosom in
brizga 10 ml, da izpraznimo zrak iz tesnilnega balončka na endotrahealnem tubusu
(Doberšek, 2011).
Bolniku razložimo postopek in ga psihično pripravimo na poseg. Razlaga postopka je za
bolnika zelo pomembna, saj lahko pomisli, da bo endotrahealni tubus odstranjen.
Velikokrat je bolnike strah, saj si ne predstavljajo, kako bodo lahko samostojno dihali z
vstavljenim endotrahealnim tubusom (Doberšek, 2011).
Pri odklopu bolnika od ventilatorja sodelujeta dve medicinski sestri. Medicinska sestra A
poveže t - konekt in izvor kisika. Po naročilu zdravnika naravna pretok kisika, ki ga bo
bolnik prejemal med spontanim dihanjem. Nato odklopi dihalni sistem ventilatorja iz
endotrahealnega tubusa in na tubus pritrdi t - konekt, takoj za tem spusti tesnilni balonček
na endotrahealnem tubusu. Medicinska sestra B zaščiti dihalni sistem ventilatorja v sterilni
ovoj in izklopi ventilator. Tesnilni balonček na endotrahealnem tubusu mora biti med
spontanim dihanjem spuščen, da bolniku omogočimo dihanje skozi endotrahealni tubus in
ob njem (Šifrer & Meglič, 2006).
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
40
Medicinska sestra mora poznati načine mehanske ventilacije in delovanje ventilatorja, saj
bo le tako poznala pomen odvajanja bolnika od ventilatorja in njeno vlogo pri tem. Pri
svojem delu se morajo medicinske sestre permanentno izobraževati in pridobivati tako
strokovne kot praktične izkušnje, saj je pri delu na intenzivnem oddelku potrebno obsežno
strokovno znanje in odgovornost do dela. Za dober nadzor bolezni in ugotavljanje
bolnikove zmožnosti za spontano dihanje je pomembno timsko sodelovanje medicinskih
sester in zdravnikov (Doberšek, 2011).
7 RAZISKOVALNA METODOLOGIJA
7.1 Raziskovalna vprašanja:
1. Ali izvajalci zdravstvene nege upoštevajo ukrepe za preprečevanje bolnišničnih
okužb povezanih z umetno dihalno potjo in mehansko ventilacijo?
2. Ali izvajalci zdravstvene nege upoštevajo standarde aktivnosti zdravstvene nege pri
izvajanju zdravstvene nege pri bolnikih z umetno dihalno potjo in mehansko
ventilacijo?
3. Ali izvajalci zdravstvene nege menijo, da sta najpomembnejši nalogi pri obravnavi
bolnika z umetno dihalno potjo nadzor nad umetno dihalno potjo in aspiracija
sekreta iz dihalnih poti?
7.2 Raziskovalne metode
Raziskava je temeljila na kvantitativni metodologiji dela. Izvedli smo študijo, podatke smo
zbrali s pomočjo anonimnega anketnega vprašalnika. Anketni vprašalnik je vseboval 13
vprašanj, od tega 12 zaprtega in enega polodprtega tipa. Podatke smo prikazali v obliki
grafov in tabel, obdelali smo jih ročno in s pomočjo računalniških programov Microself
Word ter Statistical package for Social Sciences (SPSS). Izračunali smo frekvenčno
porazdelitev posameznih odgovorov, aritmetično sredino in standardni odklon.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
41
7.3 Postopki zbiranja podatkov
Anketni vprašalnik je vseboval 13 vprašanj med katerimi so bile tudi trditve, na katere so
anketirani odgovorili po Likertovi lestvici z ocenami od 1 do 4. Anketiranje je potekalo
med 6.7. 2012 in 20.7. 2012.
7.4 Raziskovalni vzorec
Anketirali smo 35 izvajalcev zdravstvene nege. Od tega je bilo 32 (91,4%) anketirank
ženskega spola, 3 (8,6%) anketiranci so bili moškega spola. 8 (22,9%) anketiranih je starih
med 21 in 30 let, 4 (11,4%) anketirani so stari med 31 in 35 let, 10 (28,6%) anketiranih je
starih med 36 in 40 let, 12 (34,3%) anketiranih je starih med 41 in 49 let in 1 (2,9%)
anketiranec je star nad 50 let. V raziskavi je sodelovalo 15 (42,9%) srednjih medicinskih
sester/zdravstvenih tehnikov, 19 (54,3%) višjih medicinskih sester oz. diplomiranih
medicinskih sester/diplomiranih zdravstvenikov in 1 (2,9%) diplomirana medicinska
sestra/diplomiran zdravstvenik, magister/-ica organizacije. 8 (22,9%) anketiranih je na
oddelku zaposlenih med 6 in 10 let in med 11 in 15 let, 7 (20,0%) anketiranih je na
oddelku zaposlenih med 16 in 20 let in 5 (14,3%) anketiranih je na oddelku zaposlenih
med 21 in25 let ter nad 25 let.
7.5 Raziskovalno okolje
Raziskavo smo izvedli v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor, na Oddelku za
anestezijo intenzivno terapijo in terapijo bolečin in na Oddelku za internistično intenzivno
terapijo. Za odobritev smo zaprosili Službo zdravstvene nege v Univerzitetnem kliničnem
centru Maribor, strokovne vodje obeh klinik in glavne medicinske sestre omenjenih
oddelkov. V raziskavi je sodelovalo 21 (60,0%) izvajalcev zdravstvene nege, zaposlenih na
Oddelku za anestezijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin ter 14 (40,0%) izvajalcev
zdravstvene nege, zaposlenih na Oddelku za internistično intenzivno terapijo.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
42
7.6 Etični vidik
Anketirancem smo razložili namen raziskave in so imeli tudi možnost odklonitve
sodelovanja. Prav tako smo zagotovili anonimnost sodelujočih v raziskavi, in sicer tako, da
so vrnjene vprašalnike oddali v zaprti kuverti. Upoštevali smo etična načela. Podatki, s
katerimi smo raziskovali, so verodostojni, aktualni in uporabljeni v namen strokovne
obravnave.
8 REZULTATI
(Tabela 4): Mere opisne statistike za spremenljivko pomembnost nalog izvajalcev
zdravstvene nege pri bolniku z umetno dihalno potjo in mehansko ventilacijo
Mini.
vrednost
Maks.
vrednost
Ar.
sredina
St.
odklon
Vzdrževanje nenehne prehodnosti umetne dihalne poti
(tubusa). 4 4 4,00 ,000
Zagotavljanje nenehnega nadzora nad bolnikovimi vitalnimi
funkcijami. 4 4 4,00 ,000
Zagotavljanje optimalne lege bolnika. 3 4 3,80 ,406
Preprečevanje nastanka razjed zaradi pritiska v sapniku. 3 4 3,80 ,406
Preprečevanje aspiracije iztekajoče in/ali izbruhane želodčne
vsebine v dihala. 3 4 3,91 ,284
Aspiracija izločkov iz ustne votline po potrebi. 2 4 3,69 ,583
Nadzor globine, do katere je vstavljen distalni konec tubusa. 3 4 3,94 ,236
Nadzor optimalne napihnjenosti tesnilnega mešička. 3 4 3,86 ,355
Nadzor optimalne pritrditve tubusa. 3 4 3,86 3,55
Pravočasno zaznavanje zapletov pomanjkljive zdravstvene
nege. 3 4 3,74 ,443
Optimalno vlaženje vdihanega zraka in dodanega kisika. 3 4 3,77 ,426
Ustna nega in menjava medzobnega tampona. 3 4 3,80 ,406
Nadzorovanje in spodbujanje bolnika pri delni mehanski
podpori dihanja. 2 4 3,83 ,453
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
43
Omogočanje in spodbujanje bolnikove ohranjene gibalne
sposobnosti. 3 4 3,69 ,471
Komuniciranje z bolnikom, ki ga mehansko predihavamo. 2 4 3,63 ,547
Iz tabele je razvidno, da izvajalci zdravstvene nege menijo, da sta vzdrževanje nenehne
prehodnosti umetne dihalne poti (tubusa) in zagotavljanje nenehnega nadzora nad
bolnikovimi vitalnimi funkcijami najpomembnejši nalogi pri bolniku z umetno dihalno
potjo in mehansko ventilacijo. Minimalna in maksimalna vrednost izbranega odgovora
znaša 4 z aritmetično sredino 4,00 ter standardnim odklonom ,000. Prav tako je razvidno,
da je po mnenju izvajalcev zdravstvene nege najmanj pomembna naloga komuniciranje z
bolnikom, ki ga mehansko predihavamo. Minimalna vrednost izbranega odgovora znaša 2,
maksimalna vrednost pa 4, z aritmetično sredino 3,63 in standardnim odklonom ,547.
(Tabela 5): Mere opisne statistike za spremenljivko pomembnost ukrepov za
preprečevanje bolnišničnih okužb povezanih z umetno dihalno potjo in mehansko
ventilacijo
Mini.
vrednost
Maks.
vrednost
Ar.
sredina
St.
odklon
Umivanje in razkuževanje rok. 4 4 4,00 ,000
Uporaba rokavic pri delu z respiratornimi izločki. 3 4 3,86 ,355
Dosledno upoštevanje pravila asepse in aseptične metode dela. 3 4 3,89 ,323
Dosledno upoštevanje standardov aktivnosti zdravstvene nege. 3 4 3,71 ,458
Razkuževanje ali sterilizacija pripomočkov in respiratorne
opreme. 3 4 3,89 ,323
Pravočasno obveščanje zdravnika o prvih znakih okužbe. 3 4 3,89 ,323
Iz tabele je razvidno, da je po mnenju izvajalcev zdravstvene nege najpomembnejši ukrep
za preprečevanje bolnišničnih okužb, povezanih z umetno dihalno potjo in mehansko
ventilacijo umivanje in razkuževanje rok. Minimalna in maksimalna vrednost izbranega
odgovora znaša 4, z aritmetično sredino 4,00 in standardnim odklonom ,000. Najmanj
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
44
pomemben ukrep za preprečevanje bolnišničnih okužb, povezanih z umetno dihalno potjo
in mehansko ventilacijo pa je dosledno upoštevanje standardov aktivnosti zdravstvene
nege. Minimalna vrednost izbranega odgovora znaša 3, maksimalna vrednost pa 4, z
aritmetično sredino 3,71 in standardnim odklonom ,458.
(Graf 1): Znanje in izkušnje pri obravnavi bolnikov z umetno dihalno potjo in
mehansko ventilacijo
32 (91,4%) anketiranih meni, da ima dovolj znanja in izkušenj, 1 (2,9%) anketiranec meni,
da ima malo znanja in izkušenj in 2 (5,7%) anketiranca menita, da imata vsekakor premalo
znanja ter izkušenj pri obravnavi bolnikov z umetno dihalno potjo in mehansko ventilacijo.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
45
(Graf 2): Delovanje v skladu z standardi aktivnosti zdravstvene nege
28 (80,0%) anketiranih je odgovorilo, da pri bolnikih z umetno dihalno potjo in mehansko
ventilacijo vedno delajo v skladu z standardi aktivnosti zdravstvene nege, ker je to osnova
za preprečevanje zapletov med zdravljenjem z umetno dihalno potjo in mehansko
ventilacijo, predvsem pa je temelj za preprečevanje bolnišničnih okužb. 7 (20,0%)
anketiranih pa je odgovorilo, da pri bolniku z umetno dihalno potjo in mehansko
ventilacijo ne delajo vedno v skladu s standardi aktivnosti zdravstvene nege, ker je to po
njihovem mnenju nemogoče, ker delovanje v skladu s standardi zahteva veliko časa,
katerega pa ni vedno na voljo, vsekakor pa poskrbijo, da pri svojem delu ne ogrožajo
bolnika.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
46
(Graf 3): Upoštevanje navodil in predpisov za preprečevanje bolnišničnih okužb
18 (51,4%) anketiranih je odgovorilo, da vedno upoštevajo navodila za preprečevanje
bolnišničnih okužb, medtem ko je 17 (48,6%) anketiranih odgovorilo, da posvečajo
preprečevanju bolnišničnih manj pozornosti, če je ogroženo življenje bolnika, saj je v
tistem trenutku bolj pomembno rešiti življenje bolnika.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
47
(Tabela 6): Mere opisne statistike za spremenljivko najpogostejši zapleti
pomanjkljive zdravstvene nege pri bolnikih z dolgotrajno intubacijo (umetna
dihalna pot)
Iz tabele je razvidno, da je po mnenju izvajalcev zdravstvene nege najpogostejši zaplet
pomanjkljive zdravstvene nege pri bolnikih z dolgotrajno intubacijo izsušena ustna
sluznica. Minimalna vrednost izbranega odgovora znaša 2, maksimalna vrednost pa 4, z
aritmetično sredino 2,94 in standardnim odklonom ,765. Prav tako je razvidno, da se
najmanj pogosto pojavlja traheoezofagealna fistula. Minimalna vrednost izbranega
odgovora znaša 1, maksimalna vrednost pa 3, z aritmetično sredino 1,74 in standardnim
odklonom ,561.
Mini.
vrednost
Maks.
vrednost
Ar.
sredina
St.
odklon
Izsušena ustna sluznica. 2 4 2,94 ,765
Močno obložen jezik ali zamašen endotrahealni tubus . 2 4 2,71 ,789
Zapora endotrahealnega tubusa. 1 4 2,31 ,785
Izlitje kondenozne tekočine v dihalne poti. 1 4 2,09 ,658
Odklop dihalnega sistema. 1 4 2,29 ,622
Poškodbe in krvavitve, povzročene z “grobo” aspiracijo. 1 4 2,20 ,632
Okužba dihalnih poti. 2 4 2,69 ,583
Aspiracijska pljučnica. 1 4 2,54 ,817
Atelektaze. 2 3 2,17 ,382
Razjede zaradi pritiska. 2 4 2,46 ,701
Traheomalacija. 1 3 1,97 ,568
Zožitev sapnika. 1 3 1,86 ,494
Traheoezofagealna fistula. 1 3 1,74 ,561
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
48
(Tabela 7): Mere opisne statistike za spremenljivko zapleti povezani z mehanskim
predihavanjem
Mini
vrednost
Maks.
vrednost
Ar.
sredina
St.
odklon
Pnevmoperikard. 1 4 1,80 ,833
Pnevmotoraks. 1 4 2,09 ,658
Pnevmoperitonej. 1 4 1,80 ,833
Podkožni emfizem. 1 4 2,09 ,658
Pnevmomediastinum. 1 4 1,80 ,833
Atelektaze. 1 4 2,26 ,657
Pljučni edem. 1 4 2,29 ,789
Motnje v delovanju srca in ožilja. 1 4 2,20 ,632
Zapleti v prebavilih. 1 4 2,17 ,618
Nevrološki zapleti (vpliv sprememb v koncentraciji CO2). 1 4 2,34 ,684
Okužba dihal (razvoj pljučnice). 2 4 2,83 ,707
Iz tabele je razvidno, da je po mnenju izvajalcev zdravstvene nege okužba dihal (razvoj
pljučnice) najbolj pogost zaplet, ki se pojavlja pri bolnikih z mehanskim predihavanjem.
Minimalna vrednost izbranega odgovora znaša 2, maksimalna vrednost pa 4, z
aritmetično sredino 2,83 in standardnim odklonom ,707. Prav tako je razvidno, da se
najmanj pogosto pojavlja pnevmoperikard, pnevmoperitonej in pnevmomediastinum.
Minimalna vrednost izbranih odgovorov znaša 1, maksimalna vrednost pa 4, z
aritmetično sredino 1,80 in standardnim odklonom 8,33.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
49
(Tabela 8): Mere opisne statistike za spremenljivko pogostost zapletov pri aspiraciji
dihalnih poti pri umetno ventiliranem bolniku
Mini.
vrednost
Maks.
vrednost
Ar.
sredina
St.
odklon
Ekstubacija. 1 2 1,60 ,497
Motnje srčnega ritma (tahikardija, bradikardija). 1 3 2,26 ,611
Nihanje krvnega tlaka. 2 3 2,54 ,505
Bruhanje in vdihanje želodčne vsebine. 2 4 2,20 ,473
Okužba dihalnih poti in/ali prenos bolnišničnih okužb . 1 4 2,31 ,631
Hipoksija. 1 3 2,20 ,531
Bronhospazem. 1 3 2,09 ,445
Razvoj atelektaz. 1 2 1,60 ,497
Iz tabele je razvidno, da je po mnenju izvajalcev zdravstvene nege nihanje krvnega tlaka
najbolj pogost zaplet, ki se pojavlja pri aspiraciji dihalnih poti pri umetno ventiliranem
bolniku. Minimalna vrednost izbranega odgovora znaša 2, maksimalna vrednost pa 3, z
aritmetično sredino 2,54 in standardnim odklonom ,505. Prav tako je razvidno, da se
najmanj pogosto pojavljata ekstubacija in razvoj atelektaz. Minimalna vrednost izbranega
odgovora znaša 1, maksimalna vrednost pa 4, z aritmetično sredino 1,60 in standardnim
odklonom ,497.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
50
(Graf 4): Poznavanje pripomočkov pri vzdrževanju umetne dihalne poti in
mehanske ventilacije
14 (40,0%) anketiranih je odgovorilo, da zelo dobro poznajo in obvladajo uporabo vse
pripomočkov, medtem ko je 21 (60,0%) anketiranih odgovorilo, da dobro poznavajo
uporabo vseh pripomočkov za vzdrževanje umetne dihalne poti in mehanske ventilacije,
vendar bi lahko svoje znanje izboljšali.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
51
(Graf 5): Udeležba seminarjev, namenjenih dodatnemu izobraževanju
18 (51,4%) anketiranih je odgovorilo, da se seminarjev, namenjenih dodatnem
izobraževanju udeležujejo 3 krat na leto, 5 (14,3%) anketiranih je odgovorilo, da se
seminarjev udeležujejo 1 krat na leto in 12 (34,3%) anketiranih je odgovorilo, da se
seminarjev udeležujejo občasno.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
52
(Graf 6): Seznanjenost z najnovejšimi smernicami za vzdrževanje umetne dihalne
poti in mehanske ventilacije
21 (60,0%) anketiranih je odgovorilo, da so seznanjeni z najnovejšimi smernicami za
vzdrževanje umetne dihalne poti in mehanske ventilacije, 13 (40,0%) anketiranih pa je
odgovorilo, da niso natančno seznanjeni z najnovejšimi smernicami za vzdrževanje
umetne dihalne poti in mehanske ventilacije.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
53
8 RAZPRAVA
Anketirali smo 21 izvajalcev zdravstvene nege, ki so zaposleni na Oddelku za anestezijo,
intenzivno terapijo in terapijo bolečin ter 14 izvajalcev zdravstvene nege, ki so zaposleni
na Oddelku za internistično intenzivno terapijo Univerzitetnega kliničnega centra
Maribor. V raziskavi je sodelovalo 15 (42,9%) srednjih medicinskih sester/zdravstvenih
tehnikov, 19 (54,3%) višjih medicinskih sester oziroma diplomiranih medicinskih sester/
diplomiranih zdravstvenikov in 1 (2,9%) diplomirana medicinska sestra/diplomiran
zdravstvenik, magister/- ica organizacije.
Anketni vprašalnik je vseboval 5 vprašanj s trditvami, na katere so anketiranci
odgovarjali po Likertovi lestvici z ocenami od 1 do 4. Prvo tovrstno vprašanje se je
nanašalo na pomembnost nalog izvajalcev zdravstvene nege pri bolniku z umetno dihalno
potjo in mehansko ventilacijo ter je vsebovalo 15 trditev. Najbolje sta bili ocenjeni trditvi
»vzdrževanje nenehne prehodnosti umetne dihalne poti (tubusa)« in «zagotavljanje
nenehnega nadzora nad bolnikovimi vitalnimi funkcijami«, saj so bili vsi anketiranci
enotnega mnenja, da sta ti dve nalogi zelo pomembni. Zelo zanimivo je spoznanje, da so
se vsi izvajalci zdravstvene nege strinjali, da je najpomembnejša naloga vzdrževanje
nenehne prehodnosti umetne dihalne poti, medtem ko je bila trditev »aspiracija izločkov
iz ustne votline po potrebi« med najslabše ocenjenimi. Aritmetična sredina tega
odgovora je znašala 3,69, kar pomeni, da je ta naloga tudi zelo pomembna pri bolniku z
umetno dihalno potjo in mehansko ventilacijo, ampak takšnega mnenja je samo 74,3%
vseh anketirancev. Ocena te trditve pa je tudi v nasprotju z oceno trditve »preprečevanje
aspiracije in/ali izbruhane želodčne vsebine v dihala«, kjer je kar 91,4% vseh anketiranih
odgovorilo, da je ta naloga zelo pomembna pri bolniku z umetno dihalno potjo in
mehansko ventilacijo. Torej, kako je mogoče, da je vzdrževanje nenehne prehodnosti
dihalne poti najbolje ocenjena trditev, medtem ko je aspiracija izločkov iz dihalnih poti
po potrebi med najslabše ocenjenimi, če upoštevamo, da je bila tudi trditev preprečevanje
aspiracije in/ali izbruhane želodčne vsebine v dihala zelo visoko ocenjena? Aspiracija
dihalnih poti je namreč eden od ključnih pogojev za vzdrževanje prehodne umetne
dihalne poti in preprečevanje aspiracije, zato menimo, da bi morala ta trditev biti
nekoliko bolje ocenjena. Po mnenju izvajalcev zdravstvene nege pa je najmanj
pomembna naloga pri bolniku z umetno dihalno potjo in mehansko ventilacijo
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
54
»komuniciranje z bolnikom, ki ga mehansko predihavamo«. Razlog, da je bila ta trditev
najslabše ocenjena, predpisujemo temu, da ta naloga ne spada med življenjsko
pomembne, saj ne vpliva na poslabšanje bolnikovega fizičnega stanja, blagodejno pa
vpliva na psihično boljše počutje, zmanjšuje občutek strahu in tesnobe.
Z drugim vprašanjem, ki je vsebovalo 6 trditev, smo izvajalce zdravstvene nege
spraševali o pomembnosti ukrepov za preprečevanje bolnišničnih okužb, povezanih z
umetno dihalno potjo in mehansko ventilacijo. Najbolje ocenjena trditev je bila
»umivanje in razkuževanje rok«, saj so se vsi anketiranci strinjali, da je ta ukrep zelo
pomemben. Najslabše ocenjena trditev pa je bila »dosledno upoštevanje standardov
aktivnosti zdravstvene nege«, čeprav je tudi ta ukrep spadal med zelo pomembnega, saj je
aritmetična sredina znašala 3,71, vendar se je s tem strinjalo samo 71,4% vseh
anketirancev.
S tretjim vprašanjem smo s pomočjo 13 trditev želeli ugotoviti, kateri zapleti se po
mnenju izvajalcev zdravstvene nege najpogosteje pojavljajo pri bolnikih z dolgotrajno
intubacijo (umetna dihalna pot). Ugotovili smo, da je po mnenju izvajalcev zdravstvene
nege najpogostejši zaplet »izsušena ustna sluznica«. Aritmetična sredina je znašala 2,94,
kar pomeni, da se ta zaplet manj pogosto pojavlja pri bolnikih z dolgotrajno intubacijo.
Takšnega mnenja je bilo 42,9% vseh anketirancev. Zaplet »treheoezofagealna fistula« je
bil najslabše ocenjen. Aritmetična sredina je znašala 1,74, kar pomeni, da se ta zaplet kot
posledica pomanjkljive zdravstvene nege redko pojavlja pri bolnikih z dolgotrajno
intubacijo. Takšnega mnenja je bilo 62,9% vseh anketiranih.
S pomočjo četrtega vprašanja, ki je vsebovalo 11 trditev smo prišli do spoznanja, da je po
mnenju izvajalcev zdravstvene nege »okužba dihal (razvoj pljučnice)« najbolj pogost
zaplet, ki se pojavlja pri bolnikih z mehanskim predihavanjem. Aritmetična sredina je
znašala 2,83, kar pomeni, da se ta zaplet pogosto pojavlja. Takšnega mnenja je bilo
48,6% vseh anketirancev. Prav tako smo spoznali, da se zapleti »pnevmoperikard«,
»pnevmoperitonej« in »pnevmomediastinum« najmanj pogosto pojavljajo pri bolnikih na
mehanski ventilaciji. Aritmetična sredina izbranih odgovorov je znašala 1,80, kar
pomeni, da se ti zapleti redko pojavljajo pri bolnikih na mehanski ventilaciji. Takšnega
mnenja je bilo 62,9% vseh anketirancev
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
55
In navsezadnje smo s pomočjo zadnjega vprašanja, ki je vsebovalo 8 trditev želeli
ugotoviti pogostost zapletov, ki se pojavljajo pri aspiraciji dihalnih poti pri umetno
ventiliranem bolniku. Najpogostejši zaplet je »nihanje krvnega tlaka«, z aritmetično
sredino 2,54, kar pomeni, da se ta zaplet pri aspiraciji dihalnih poti pri umetno
ventiliranem bolniku redko pojavlja. Takšnega mnenja je bilo 54,3% vseh anketirancev.
Najslabše sta bili ocenjeni trditvi »ekstubacija« in »razvoj atelektaz«. Aritmetična sredina
je znašala 1,60, kar pomeni, da se ta zaplet pri aspiraciji dihalnih poti pri umetno
ventiliranem bolniku redko pojavlja. Takšnega mnenja je bilo 60,0% vseh anketirancev.
V empiričnem delu diplomskega dela smo si postavili tri raziskovalna vprašanja. Na
raziskovalno vprašanje št. 1, kjer smo se spraševali, ali izvajalci zdravstvene nege
upoštevajo ukrepe za preprečevanje bolnišničnih okužb, povezanih z umetno
dihalno potjo in mehansko ventilacijo lahko sicer odgovorimo pritrdilno. Rezultati
raziskave nam potrjujejo, da 18 (51,4%) izvajalcev zdravstvene nege vedno upošteva vsa
navodila in predpise za preprečevanje bolnišničnih okužb, 17 (48,6%) izvajalcev
zdravstvene nege pa posveča preprečevanju bolnišničnih okužb manj pozornosti, če je
ogroženo življenje bolnika, ker je v tistem trenutku bolj pomembno rešiti življenje
bolnika. Lahko vidimo, da sta si glede na odstotek izjemno blizu.
Menimo, da sta pri upoštevanju navodil in predpisov za preprečevanje bolnišničnih
okužb smiselna samo dva odgovora, in sicer: »upoštevam vsa navodila in predpise« in
»ne upoštevam navodil in predpisov«, torej delno upoštevanje navodil in predpisov ni
mogoče, saj s tem potrjujemo, da v bistvu ne upoštevamo ukrepov za preprečevanje
bolnišničnih okužb. Prav s tem »delnim upoštevanjem« lahko kritično bolnega bolnika
okužimo in s tem povzročimo vrsto zapletov, v najhujšem primeru tudi smrt.
Zato je tudi zanimiv drugi odgovor, kjer je kar 17 (48,6%) anketirancev odgovorilo, da v
kritičnih situacijah posvečajo preprečevanju bolnišničnih okužb manj pozornosti. Torej,
kakšen je smisel vlagati vse napore v reševanje bolnikovega življenja in pri tem ne
upoštevati ukrepov za preprečevanje bolnišničnih okužb? Bolnik sicer preživi, a ga lahko
okužimo že nekaj dni po tem, ko smo mu rešili življenje umre.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
56
Žavb, Kramar & Rajgelj (2006) so bolnišnične okužbe opredelili kot okužbe, ki nastanejo
pri pacientih med bivanjem v bolnišnici ali pa po odpustitvi iz bolnišnice oz. pri
ambulantnih pacientih, pri katerih so bili izvedeni invazivni posegi.
Tomič (2006) je navedla ukrepe za preprečevanje prenosa okužb v enoti intenzivne
terapije (EIT):
dosledno izvajamo razkuževanje rok – umivanje z vodo in milom le v primeru, da
so roke vidno umazane;
so vsi diagnostični/terapevtski/negovalni postopki zapisani in izvedeni tako, da je
možnost prenosa okužbe minimalna;
so zagotovljeni vsi ustrezni pripomočki in materiali za izvedbo
diagnostičnega/terapevtskega/negovalnega postopka. Kadar je le možno,
uporabljamo pripomočke za enkratno uporabo;
izvajanje postopkov preverjamo z občasnimi napovedanimi in nenapovedanimi
nadzori in
vse ugotovljene napake in pomanjkljivosti takoj odpravimo.
Na raziskovalno vprašanje št. 2, s pomočjo katerega smo želeli izvedeti, ali izvajalci
zdravstvene nege upoštevajo standarde aktivnosti zdravstvene nege pri izvajanju
zdravstvene nege pri bolnikih z umetno dihalno potjo in mehansko ventilacijo, lahko
odgovorimo pritrdilno. Rezultati raziskave so pokazali, da 28 (80,0%) izvajalcev
zdravstvene nege vedno dela v skladu s standardi aktivnosti zdravstvene nege, ker je to
osnova za preprečevanje zapletov med zdravljenjem, predvsem pa je temelj za
preprečevanje bolnišničnih okužb, samo 7 (20,0%) anketirancev pa je mnenja, da je to
nemogoče, ker delovanje v skladu s standardi zahteva veliko časa, katerega pa ni vedno
na voljo, poskrbijo pa, da pri svojem delu bolnika ne ogrožajo.
S prvim odgovorom tega vprašanja lahko torej razberemo, da je delovanje v skladu za
aktivnosti zdravstvene nege pomembno za preprečevanje bolnišničnih okužb, in da v
bistvu ne zahteva tako veliko časa, da bi bilo to nemogoče, kakor trdi 7 (20,0%)
anketiranih.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
57
Izvajalci zdravstvene nege morajo izvajati zdravstveno nego bolnika z upoštevanjem
veljavnih strokovnih načel, smernic in standardov ter tako bolniku zagotavljati najvišjo
možno raven varnosti in kakovosti v zdravstveni negi in oskrbi (Zbornica zdravstvene in
babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in
zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2011).
Na raziskovalno vprašanje 3, pri katerem smo se spraševali, ali izvajalci zdravstvene
nege menijo, da sta najpomembnejši nalogi pri obravnavi bolnika z umetno dihalno
potjo nadzor nad umetno dihalno potjo in aspiracija sekreta iz ustne votline , lahko
pritrdimo. Vprašanji sta bili merjeni s štiristopenjsko lestvico, pri kateri je bilo 1-
nepomembno, 2- manj pomembno, 3 - pomembno in 4- zelo pomembno.
Vsi anketiranci so tudi ogovorili, da je vzdrževanje nenehne prehodnosti umetne dihalne
poti zelo pomembna naloga. 74,0% izvajalcev zdravstvene nege je odgovorilo, da je
aspiracija sekreta iz ustne votline zelo pomembna naloga. Zanimivo je, da sta bila samo 2
(5,7%) izvajalca zdravstvene nege mnenja, da je aspiracija sekreta manj pomembna
naloga.
Da je aspiracija sekreta iz dihalnih poti zelo pomembna naloga, se strinjata tudi Jokić &
Lipovšek (2011), ki menita, da je aspiracija dihalnih poti postopek, katerega izvajalci
zdravstvene nege, zaposleni v enotah intenzivne terapij pri svojem delu izvajajo
vsakodnevno. Izvajalci zdravstvene nege načrtujejo delo zdravstvene nege (ZN). V načrt
ZN mora zajeti ukrepe, s katerimi vzdržuje prehodnost zgornjih in spodnjih dihalnih poti.
Aspiracija sekreta iz žrela ali iz sapnika sta tehniki toalete dihalne poti, ki sta potrebni za
vzdrževanje proste dihalne poti (Ivanuša 2002 v Jemec & Petrič, 2011).
Pred aspiracijo se morajo izvajalci zdravstvene nege seznaniti z bolnikovim
zdravstvenim stanjem, z možnimi kontraindikacijmi in zapleti, ki se lahko pojavijo med
aspiracijo.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
58
9 SKLEP
Orotrahealna intubacija je najpogostejši način intubacije bolnika v bolnišnici. Zapleti,
povezani z umetno dihalno potjo in mehansko ventilacijo, se pojavljajo redko. Izvajalci
zdravstvene nege so seznanjeni z uporabo vseh pripomočkov, namenjenih vzdrževanju
proste dihalne poti in mehanske ventilacije. Prav tako so seznanjeni z najnovejšimi
smernicami za vzdrževanje umetne dihalne poti in mehanske ventilacije.
Medicina je v zadnjih desetletjih zelo napredovala. V življenja ljudi vse bolj močno
posegamo. Pri življenju želimo človeka obdržati pogostokrat za vsako ceno. Velikokrat
nam vse te mogoče aparature povrnejo svojca nazaj v naše okolje, večkrat pa se zgodi, da
se nekoga vzdržuje pri življenju in ljudje vegetirajo. Narava bo vedno tista, ki nam bo
postavljala meje in nam jih ne bo dovolila prečkati ne glede na naše iznajdbe, želje in
znanja.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
59
10 LITERATURA
AnaesthesiaUK. (2010). I-gel supraglottic airway. Prevzeto 20. julij 2012 iz
http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=101119.
Bullock, I., Colquhoun, M., Goldhill, D., Gwinnutt, C., Handley, A., Lockey, A., etal.
(2010). Začetni postopki oživljanja. Prevzeto 20. maj 2012 iz
http://shrani.si/f/3s/W6/3YkZ2C59/zacetni-postopki-ozivlja.pdf.
Cerović, O. (2011). Mechanical ventilation - where are we today, where to go in future/
Mehanska ventilacija - kje smo danes in kam gremo v prihodnje. V G. Voga
(Ured.), 20. simpozij intenzivne medicine in 17. seminar intenzivne medicine za
medicinske sestre in zdravstvene tehnike (str. 50-59). Bled, Slovenija: Slovensko
združenje za intenzivno medicino.
Čander, D. (2011). Odprta dihalna pot - enostavni postopki, enostavni pripomočki. V A.
Posavec (Ured.), Oskrba dihalne poti in umetna ventilacija v predbolnišničnem
okolju (str. 19-36). Ljubljana, Slovenija: Zbornica zdravstvene in babiške nege
Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih
tehnikov Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu.
Dragšič, P. & Voršič, M. (2011). Nadzor nad ogljikovim dioksidom v izdihanem zraku
pri mehansko predihavanem pacientu. V K. Peternelj (Ured.), Mehanska
ventilacija: zbornik prispevkov z recenzijo (str. 35-47). Ljubljana, Slovenija:
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev
medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija
medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji
in transfuziologiji.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
60
Doberšek, D. (2011). Odvajanje bolnika od mehanske ventilacije. V K. Peternelj (Ured.),
Mehanska ventilacija: zbornik prispevkov z recenzijo (str. 100-110). Ljubljana,
Slovenija: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih
društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija
medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji
in transfuziologiji.
Ferk, Z. & Šturm, R. (2011). Nedonošenček na mehanski ventilaciji. V K. Peternelj
(Ured.), Mehanska ventilacija: zbornik prispevkov z recenzijo (str. 20-26).
Ljubljana, Slovenija: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza
strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije,
Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni
terapiji in transfuziologiji.
Fileković Ribarič, S. (2012). Zapleti mehanske ventilacije. V 21. mednarodni simpozij
intenzivne medicine in 18. seminar intenzivne medicine za medicinske sestre in
zdravstvene tehnike (str. 50-62). Bled, Slovenija: Slovensko združenje za
intenzivno medicino.
Ivanuša, A. & Železnik, D. (2008). Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor,
Slovenija: Fakulteta za zdravstvene vede Univerze v Mariboru.
Jaklič, S. (2011). Preprečevanje VAP - aktivnosti zdravstvene nege. V A. Nunar Perko &
A. Stjepanović Vračar (Ured.), Nadzor in vrednotenje življenjskih funkcij
(str. 25-31). Ljubljana, Slovenija: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih
tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji.
Jemec, H. & Petrič, S. (2011). Ustna nega intubiranega pacienta v nevrološki intenzivni
terapiji. Prevzeto 30. maj 2012 iz http://www.zbornica-
zveza.si/dokumenti/sekcije/Izobrazevanje/USTNA%20NEGA%20INTUBIRAN
EGA%20PACIENTA%20V%20NEVROLO%C5%A0KI%20INTENZIVNI%2
0TERAPIJI.pdf.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
61
Jukes, G., Ferns, T. & Hill, A. Endotraheal intubation. Prevzeto 20. maj 2012 iz
http://www.nursingtimes.net/nursing-practice-clinical-research/endotracheal-
intubation/199630.article.
Jurca, T. (2011). Nadzor dihalnih spremenljivk pri umetno predihavanem bolniku. V A.
Nunar Perko & A. Stjepanović Vračar (Ured.), Nadzor in vrednotenje
življenjskih funkcij (str. 83-86). Ljubljana, Slovenija: Sekcija medicinskih sester
in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji.
Kampuš, I. (2011). Zdravstvena nega umetno ventiliranega pacienta v EIIT. V E. Kavaš
(Ured.), Medicinske sestre in babice zagotavljamo dostopnost in enakost
zdravstvene oskrbe pacientov (str. 48-55). Murska Sobota, Slovenija: Strokovno
društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Pomurja.
Kavčič, S. (Ured.). (2000). Nujna stanja. Ljubljana, Slovenija: Združenje za
splošno/družinsko medicino Slovenskega zdravniškega društva.
Kodila, V. (2008). Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenja. Ljubljana,
Slovenija: Univerzitetni klinični center, Kirurška klinika, Klinični oddelek za
anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok.
Krajnc, I. & Pečovnik Balon, B. (2000). Interna medicina. Maribor, Slovenija: Visoka
zdravstvena šola.
Lipovšek, B. & Jokić, R. (2011). Aspiracija dihalnih poti skozi endotrahealni tubus ali
trahealno kanilo in higiensko vzdrževanje pripomočkov za aspiracijo. V K.
Peternelj (Ured.), Mehanska ventilacija: zbornik prispevkov z recenzijo
(str. 48-56). Ljubljana, Slovenija: Zbornica zdravstvene in babiške nege
Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih
tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v
anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
62
Makarovič, B. & Novak, L. (2011). Neinvazivna mehanska ventilacija s čelado in masko.
V K. Peternelj (Ured.), Mehanska ventilacija: zbornik prispevkov z recenzijo
(str. 38-45). Ljubljana, Slovenija: Zbornica zdravstvene in babiške nege
Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester in zdravstvenih
tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v
anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji.
Manohin, A. (2000). Temeljne razlike med spontanim dihanjem in nadzorovanim
predihavanjem ter izmenjava plinov. V V. Paver – Eržen (Ured.), Respiracija:
kontinuirano podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije (CME) (str. 1-27).
Ljubljana, Slovenija: Slovensko združenje za anesteziologijo in intenzivno
medicino, Slovensko zdravniško društvo.
Manohin, A. & Križmarić, M. (2006). Temeljne fizikalne osnove v anesteziologiji,
anestezijski aparat, anestezijski dihalni sistemi in anestezijski ventilator.
Maribor, Slovenija: Visoka zdravstvena šola.
Medenosrce. (2006). Dihalna stiska. Prevzeto 1. junij 2012 iz
http://www.medenosrce.net/pogled.asp?ID=1487.
Mekiš, D. (2011a). Pomen zagotovitve varne dihalne poti in nadzora dihanja. V Z.
Borovšak (Ured.), Oskrba dihalne poti (str. 11-16). Maribor, Slovenija:
Univerzitetni klinični center, Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in
terapijo bolečin.
Mekiš, D. (2011b). Oskrba dihalne poti – supraglotični pripomočki. V Z. Borovšak
(Ured.), Oskrba dihalne poti (str. 47-54). Maribor, Slovenija: Univerzitetni
klinični center, Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo
bolečin.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
63
Muzlovič, I. (2007). Pljučnica ob umetnem predihavanju. V I. Muzlovič, M. Jereb, T.
Jurca, P. Karner, A. Jaklič & J. Munih (Ured.), Respiracijski center: 50 let
prvega slovenskega oddelka intenzivne terapije Klinike za infekcijske bolezni in
vročinska stanja: strokovno srečanje z mednarodno udeležbo (str. 161-170).
Ljubljana, Slovenija: Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični
center: Združenje za infektologijo pri Slovenskem zdravniškem društvu.
Oberauner, L., Strauch, L., Sakelšek Jeras, L., Špec Marn, A. & Štupnik Pirtovšek, Š.
(2010). Neinvazivno predihavanje s pozitivnim tlakom v pooperativnem obdobju.
Prevzeto 2. junij 2012 iz:
http://www.szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/2010/april/322-9.pdf.
Pajnkihar, M. (1999). Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor, Slovenija: Visoka
zdravstvena šola.
Pečan, M. (2006). Anesteziologija. Prevzeto 5. junij 2012 iz
http://www.szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/vestnik/st6-9/st6-9581-.
Perpetuum Lab. (2011). Magillov forceps. Prevzeto 20. julij 2012 iz http://perpetuum-
lab.com.hr/forum/page/medicinski_eponimi/_/m-n/magillov-forceps-r271.
Prosen, G. (2011). Oskrba dihalne poti v predbolnišničnem okolju. V A. Posavec (Ured.),
Oskrba dihalne poti in umetna ventilacija v predbolnišničnem okolju (str. 7-18).
Ljubljana, Slovenija: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza
strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije,
Sekcija reševalcev v zdravstvu.
Sood, J. (2005). Laryngeal mask airway and its variants. Prevzeto 5. junij 2012 iz
http://medind.nic.in/iad/t05/i4/iadt05i4p275.pdf.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
64
Strokovne podlaga za pripravo programa za obvladovanje in preprečevanje bolnišničnih
okužb (2009). Preprečevanje prenosa okužb z respiratornimi pripomočki in
opremo. Prevzeto 9. junij 2012 iz
http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/mz_dokumenti/delovna_p
odrocja/zdravstveno_varstvo/zdravstveno_varstvo_v_posebnih/NAKOBO_septe
mber_2010/MZ_pogl_7.3_Resp.oprema_2009.pdfrajnc.
Šifrer, F. & Meglič, M. (2006). Odvajanje bolnika od ventilatorja. V M. Košnik,
Obravnava pljučnega bolnika na intenzivnem oddelku: zbornik predavanj/5.
golniški simpozij (str. 64-72). Golnik, Slovenija: Bolnišnica, Klinični oddelek za
pljučne bolezni in alergijo.
Šimunović, V. J. (Ured.). (2011). Temeljne i opće kliničke vještine. Prevzeto 15. maj 2012
iz
http://neuron.mefst.hr/docs/katedre/anesteziologija//Clinical%20Skills,%202nd
%20draft%20April%2029,%202011.pdf.
Škerjanec Hodak, A. (2011). Zdravstvena nega odraslega bolnika na mehanski ventilaciji.
V A. Nunar Perko & A. Stjepanović Vračar (Ured.), Nadzor in vrednotenje
življenjskih funkcij (str. 41-50). Ljubljana, Slovenija: Sekcija medicinskih sester
in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji.
Tomič, V. (2006). Prenos okužb v EIT. V M. Košnik (Ured.), Obravnava pljučnega
bolnika na intenzivnem oddelku: zbornik predavanj/5.golniški simpozij
(str. 34-45). Golnik, Slovenija: Bolnišnica, Klinični oddelek za pljučne bolezni
in alergijo.
Topić, A. (2011). Tehnomedika. Prevzeto 20. julij 2012 iz
http://www.tehnomedika.hr/dogadjanja.html.
Toplak, N., Kopriva, S. & Baloh – Grošelj, M. (2005). Podkožni obrazni emfizem in
pnevmomediastinum kot zaplet pri zdravljenju zoba. Prevzeto 28. maj 2012 iz
http://szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/vestnik/st5-9/525-527.pdf.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
65
Trinkaus, D. (2009). Pacienti na neinvazivni ventilaciji v hujši respiracijski insuficienci.
V S. Kadivec (Ured.), Zdravstvena obravnava bolnika z obstruktivno boleznijo
pljuč in cistično fibrozo: zbornik predavanj: program za medicinske sestre in
zdravstvene tehnike (str. 53-56). Golnik, Slovenija: Bolnišnica, Klinični oddelek
za pljučne bolezni in alergijo.
Universitiy of Virginia School of Medicine. (2004). How to intubate Prevzeto 16. junij
2012 iz: http://www.healthsystem.virginia.edu/Internet/Anesthesiology-
Elective/airway/Intubation.cfm.
Usposobljenost reševalcev, ključ do življenja. (2003). Ustno žrelni tubus. Prevzeto 20.
julij 2012 iz http://sbi.eucilnica.si/index.php?stran=2_15.
Vahčič, M. & Simončič, S. (2012). Vzdrževanje umetne dihalne poti pri bolniku na
mehanski ventilaciji. V Mednarodni simpozij intenzivne medicine/21.
mednarodni simpozij intenzivne medicine in 18. seminar intenzivne medicine za
medicinske sestre in zdravstvene tehnike (str. 42-45). Ljubljana, Slovenija:
Slovensko združenje za intenzivno medicino.
Vaš doktor. (2012). Atelektaza pluća. Prevzeto 28. maj 2012 iz
http://www.vasdoktor.com/medicina-od-a-do-z/pulmologija/1517-atelektaza
pluca.
Wikipedia. (2011). Laryngeal mask airway. Prevzeto 20. julij 2012 iz
http://en.wikipedia.org/wiki/Laryngeal_mask_airway.
Zabavnik, Z. (2011). Indikacije za oskrbo dihalne poti in umetno predihavanje. V Z.
Borovšak (Ured.), Oskrba dihalne poti (str. 23-26). Maribor, Slovenija:
Univerzitetni klinični center, Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in
terapijo bolečin.
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih
sester, babic in zdravstvenih tehnikov (2011). Predstavitev podobe medicinskih
sester, babice in tehnika zdravstvene nege. Prevzeto 8. junij 2012 iz
http://www.zbornica-zveza.si/Medicinske_sestre_in_babice.aspx.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
66
Zorko, N. (2011a). Endotrahealna intubacija. V A. Posavec (Ured.), Oskrba dihalne poti
in umetna ventilacija v predbolnišničnem okolju (str. 37-42). Ljubljana,
Slovenija: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih
društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija
reševalcev v zdravstvu.
Zorko, N. (2011b). Orotrahealna intubacija. V Z. Borovšak (Ured.), Oskrba dihalne poti
(str. 55-64). Maribor, Slovenija: Univerzitetni klinični center, Oddelek za
anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin.
Žavb, N., Kramar, Z. & Rajgelj, D. (2006). Varnost pacienta - zagotovimo jo! V M.
Rebernik Milić (Ured.), Zbornik xxx - zagotovimo varnost pacienta (str. 75-64).
Ljubljana, Slovenija: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza
društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija
medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
1
11 PRILOGA
ANKETNI VPRAŠALNIK
Sem Nataša Radovanović, študentka 3. letnika Fakultete za zdravstvene vede v Mariboru
in pišem diplomsko nalogo z naslovom UMETNA DIHALNA POT IN MEHANSKA
VENTILACIJA. S pomočjo anonimnega anketnega vprašalnika, ki je pred Vami želim
pridobiti podatke, ki jih potrebujem v raziskovalnem delu mojega diplomskega dela.
Anketa je anonimna!
Vljudno Vas prosim za sodelovanje! Nataša Radovanović
1. Spol:
a) Ženski. 4. Kje ste zaposleni?
b) Moški. a) Na Oddelku za anestezijo intenzivno terapijo
in terapijo bolečin.
2. Vaša starost: b) Na Oddelku za internistično intenzivno terapijo.
a) Do 20 let.
b) 21 – 30 let. 5. Kako dolgo ste že zaposleni na tem oddelku?
c) 31 – 35 let. a) Manj kot 5 let.
d) 36 – 40 let. b) 6 – 10 let.
e) 40 – 49 let. c) 11 – 15 let.
f) Nad 50 let. d) 16 – 20 let.
. e) 21 – 25 let.
f) Nad 25 let.
Vaša izobrazba:
a) Srednja medicinska sestra/ zdravstveni tehnik.
b) Višja medicinska sestra/diplomirana medicinska sestra/diplomiran zdravstvenik.
c) Drugo ______________________________.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
2
5. Sledita dva sklopa vprašanj glede pomembnosti nalog izvajalcev zdravstvene nege
pri bolniku z umetno dihalno potjo in mehansko ventilacijo. Odgovori so podani v
obliki tabele. V vsaki vrstici prosim označiti ustrezen odgovor: 1- nepomembno, 2-
manj pomembno, 3- pomembno in 4- zelo pomembno.
5.1 Pomembnost nalog izvajalcev zdravstvene nege pri bolniku z umetno dihalno
potjo in mehansko ventilacijo:
nepomembno manj pomembno pomembno zelo
pomembno
Vzdrževanje nenehne prehodnosti umetne dihalne poti (tubusa).
1 2 3 4
Zagotavljanje nenehnega nadzora nad bolnikovimi vitalnimi funkcijami.
1 2 3 4
Zagotavljanje optimalne lege bolnika. 1 2 3 4
Preprečevanje nastanka razjed zaradi pritiska v sapniku.
1 2 3 4
Preprečevanje aspiracije iztekajoče in/ali izbruhane želodčne vsebine v dihala.
1 2 3 4
Aspiracija izločkov iz ustne votline po potrebi.
1 2 3 4
Nadzor globine, do katere je vstavljen distalni konec tubusa.
1 2 3 4
Nadzor optimalne napihnjenosti tesnilnega mešička.
1 2 3 4
Nadzor optimalne pritrditve tubusa. 1 2 3 4
Pravočasno zaznavanje zapletov pomanjkljive zdravstvene nege.
1 2 3 4
Optimalno vlaženje vdihanega zraka in dodanega kisika.
1 2 3 4
Ustna nega in menjava medzobnega tampona.
1 2 3 4
Nadzorovanje in spodbujanje bolnika pri delni mehanski podpori dihanja.
1 2 3 4
Omogočanje in spodbujanje bolnikove ohranjene gibalne sposobnosti.
1 2 3 4
Komuniciranje z bolnikom, ki ga mehansko predihavamo.
1 2 3 4
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
3
5.2 Pomembnost ukrepov za preprečevanje bolnišničnih okužb povezanih z umetno
dihalno potjo in mehansko ventilacijo:
nepomembno manj pomembno pomembno zelo
pomembno
Umivanje in razkuževanje rok. 1 2 3 4
Uporaba rokavic pri delu z respiratornimi izločki. 1 2 3 4
Dosledno upoštevanje pravila asepse in aseptične metode dela. 1 2 3 4
Dosledno upoštevanje standardov aktivnosti zdravstvene nege.
1 2 3 4
Razkuževanje ali sterilizacija pripomočkov in respiratorne opreme. 1 2 3 4
Pravočasno obveščanje zdravika o prvih znakih okužbe. 1 2 3 4
6. Ali menite, da ste dovolj izkušeni in imate dovolj znanja pri obravanavi bolnikov
z umetno dihalno potjo oziroma mehansko ventilacijo?
a) Da, menim da imam dovolj znanja in izkušenj.
b) Bolj malo imam znanja in izkušenj.
c) Menim, da imam vsekakor premalo znanja in izkušenj.
7. Ali pri delu z bolnikom z umetno dihalno potjo in mehansko ventilacijo delate v
skladu z standardi aktivnosti zdravstvene nege?
a) Da, vedno, ker je osnova za preprečevanje zapletov med zdravljenjem, predvsem
pa je temelj za preprečevanje bolnišničnih okužb.
b) Ne, ker je to nemogoče, namreč delovanje v skladu s standardi, zahteva veliko
časa, katerega pa ni vedno na voljo, vsekakor pa poskrbim, da pri svojem delu
bolnika ne ogrožam.
c) Nikoli, standardov aktivnosti zdravstvene nege ne poznam dovolj dobro.
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
4
8. Ali dosledo upoštevate vsa navodila in predpise za preprečevanje bolnišničnih
okužb povezanih z umetno dihalno potjo in mehansko ventilacijo?
a) Vedno.
b) Če je ogroženo življenje bolnika, posvečam preprečevanju bolnišničnih okužb
manj pozornosti, ker je v tistem trenutku bolj pomembno rešiti življenje bolnika.
c) Občasno.
d) Nikoli.
9. Sledijo trije sklopi vprašanj glede pogostosti zapletov povezanih z umetno dihalno
potjo in mehansko ventilacijo. Odgovori so podani v obliki tabele. V vsaki vrstici
prosim označiti ustrezen odgovor: 1- se ne pojavi, 2- redko se pojavi, 3- pogosto se
pojavi in 4- zelo pogosto se pojavi.
9.1 Kateri so po vašem mnenju najpogostejši zapleti pomanjkljive zdravstvene nege
pri bolnikih z dolgotrajno intubacijo (umetna dihalna pot)?
se ne
pojavi redko pogosto zelo
pogosto
Izsušena ustna sluznica. 1 2 3 4
Močno obložen jezik ali zamašen endotrahealni tubus. 1 2 3 4
Zapora endotrahealnega tubusa. 1 2 3 4
Izlitje kondenozne tekočine v dihalna pota. 1 2 3 4
Odklop dihalnega sistema. 1 2 3 4
Poškodbe in krvavitve povzročene z “grobo” aspiracijo. 1 2 3 4
Okužba dihalnih poti. 1 2 3 4
Aspiracijska pljučnica. 1 2 3 4
Atelektaze 1 2 3 4
Razjede zaradi pritiska. 1 2 3 4
Traheomalacija. 1 2 3 4
Zožitev sapnika. 1 2 3 4
Traheoezofagealna fistula. 1 2 3 4
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
5
9.2 Kateri zapleti povezani z mehanskih predihavanjem se po vašem mnenju
pojavljajo?
se ne pojavi redko pogosto zelo
pogosto
Pnevmoperikard. 1 2 3 4
Pnevmotoraks. 1 2 3 4
Pnevmoperitonej. 1 2 3 4
Podkožni emfizem. 1 2 3 4
Pnevmomediastinum. 1 2 3 4
Atelektaze. 1 2 3 4
Pljučni edem. 1 2 3 4
Motnje v delovanju srca in ožilja. 1 2 3 4
Zapleti v prebavilih. 1 2 3 4
Nevrološki zapleti (vpliv sprememb v kocentraciji CO2). 1 2 3 4
Okužba dihal (razvoj pljučnice). 1 2 3 4
9.3 Pogostost zapletov pri aspiraciji dihalnih poti pri umetno ventiliranem bolniku:
se ne
pojavi redko pogosto zelo
pogosto
Ekstubacija. 1 2 3 4
Motnje srčnega ritma (tahikardija, bradikardija, prekatne ekstrasistole).
1 2 3 4
Nihanje krvnega tlaka. 1 2 3 4
Bruhanje in vdihanje želodčne vsebine. 1 2 3 4
Okužba dihalnih poti in/ali prenos bolnišničnih okužb. 1 2 3 4
Hipoksija. 1 2 3 4
Bronhospazem. 1 2 3 4
Razvoj atelektaz. 1 2 3 4
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
6
10. Kakšno je vaše poznavanje pripomočkov pri vzdrževanju umetne dihalne poti in
mehanske ventilacije.
a) Zelo dobra, poznam in obvladam uporabo vseh pripomočkov.
b) Dobra, vendar bi svoje znanje lahko izboljšal /a.
c) Slaba, nujno moram izboljašati svoje znanje.
11. Kako pogosto se udeležujete vseh seminarjev, ki so namenjeni dodatnemu
izobraževanju?
a) 2-3 krat na leto.
b) 1 krat na leto.
c) Občasno.
14. Ali ste seznanjeni z najnovejšimi smernicami za vzdrževanje umetne dihalne poti
in mehanske ventilacije?
a) Da.
b) Ne natančno.
c) Ne.
HVALA ZA VAŠE SODELOVANJE!
Nataša Radovanović: Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija
1