M ~ d e c l n e e t M a l a d i e s I n f e c t l e u s e s . t 9 7 3 - 3 - 4 - 1 5 9 - 1 6 6

Une observalion de polyarlhrile s v re en rapporl avec une inleciion par u enierocolilico*

par C. BREGEON** J.C. RENIER**, P. FONTY***, G. LEDUC**** et H.H. MOLLARET*****

Yers in ia en te roco l i t i ca , connue depuis une dizaine d'ann~es pour son rdle pathog~ne chez les animaux, prend actuellemenl une importance croissante en pathologie humaine : le hombre des cas s'accroit de fagon impressionnante, de mdme que celui des pays alleints ; apr~s l'Europe oecidentale et l'Am~rique du Nord, l'Afrique el le Japon ont dt~ touchds ~ leur tour.

La gamme des formes cliniques s'dtend paralIMemcnt : ~t c6ld de l'entdro- oolite aigu~', statistiquement dominante, ont pris place les syndromes aigus de la .fosse iliaque droite - - addnite mdsenldrique el ildite terminale - - et l'~ry- th~me noueua', is'old ou associd d u n syndrome diqesli[ ; aux seplicdmles des cirrhotiques ou diabdtiques s'ajoulent, de plus en plus nombreuses, les septic~- mies survenant au cours des hdmopathies de I'enfance.

Les polyarthriles aigu~'s ti Y. en l e roco l i t i ea , ddcriles en 1969 par Ahoonen, paraissalent curieusement localities au:r pays scandinaoes. Nous rapportons iei le premier cas diagnosliqud en Fr~mce.

OBSERVATION

M. Br . . . . lean-Claude, 32 ans, Off icier de Mar ine Marchande , p r6sen te b ru ta l emen t , le 27 s ep t embre 1972, hui t jours apr6s avo i r t ravers6 le cana l de P a n a m a en d i r ec t i on de Tahi t i , une for te pouss6e de fi~vre, qu ' i l 6value h 39~ au moths, qui s ' accom- pagne de f r i ssons et d i s p a r a i t au hour de 48 heures sans aucune th6rapeu t ique . Suit a lo rs imm6dia t e - ment une d iar l 'h6e intense, fa i te de 4 s 5 selles p a r jour, l iquides , naus6abondes , noires , qui pe rs i s te 4 jours et cesse le 2 oc tobre , ~t l ' e sca le de Papee te et apr~s qu ' i l efit p r i s du Po ly s i l ane p e n d a n t deux jours . Le 3 oc tobre , darts l ' ap r~s -mid i , a lors que le nav i r e f a i sa i t rou te vers Noum6a, il ressen t une dou- leur du genou gauche, qui s ' in tens i f ie r a p i d e m e n t et voit a p p a r a i t r e un gonf lement chaud , a ins i qu 'un e n r a i d i s s e m e n t du m6me genou. En 36 heures , les s ignes i n f l ammato i r e s gagnen t la chevi l le gauche, le genou d r o i t et la chevi l le d ro i te , l ' ob l igeau t it s ' a l i te r , puts les jour s su iwmts , p lus i eu r s m6ta ta r so -pha- l ang iennes et l ' i n t e r p h a l a n g i e n n e p r o x i m a l e du m6- d ius gauche. La t emp6ra tu re , cons ign6e sur le l ivre de bord , est h 39,6* et 39,7 ~ le 6 oc tob re et var ie en t re 38 ~ et 38,7" du 7 au 10 oc lobre . Le t r a i t e m e n t e o m p o r t e l ' i n j ec t i on d ' un gr de S t r e p l o m y c i n e le 4 oc tobre , d ' une ampoule de P 6 n i e i l i l n e - S l r c p t o m y - e ine le 5 oe tobre et de deux ampoules d ' une associa- t ion de m6me type, avec ties an ta lg iques , du 6 au 9 oc tobre inclus .

" Manuscrit regu le 17 mars 1973. ** C.H.U., Clinique Rhumntologique (Pr J.C. Renter),

49036 Angers Cedex. " '" 43, bd du Roi-Ren5, 49000 Angers.

. . . . Clinique Saint-Louis, 6, rue Ren6-Brdmont, 49060 Angers.

. . . . . Centre National des Yersinia, Insti tut Pasteur, 25, rue du Dr-Roux, 75015 Paris.

II est hosp i l a l i s6 h Noum6a du 10 au 25 oc tobre 1972. Sa t emp6ra tu r e est fi 37,9 ~ le 10, a t te in t 38,5 ~ ]e l e n d e m a i n et se m a i n t i e n d r a en t re 37,1 ~ et 38,4 ~ p e n d a n t tout son s6jour, malgr6 l ' a d m i n i s t r a t i o n q u o t i d i e n n e de 30 fi 50 mg de P r e d n i s o n e et deux gr d ' A m p i c i l l i n e . Ce t r a i t emen t ne fai t pas d i s p a r a i t r e les a r th r i t e s qui p r e n n e n t un caract /we m i g r a t o i r e i r r6gu l i e r

Examens biologiques d Noumda : u 120-135 mm, puts 105-135 mm ; f ib r in6mie 9,20 gr p a r l i t re ; h6- m o g r a m m e : le 12-10-72 = 4.200.000 h6mat ies , 11.800 leucocytes , po lynuc l6a i r e s ne u t roph i l e s 82 %, 6osi- noph i l e s 1 % ; le 24-10-72 = 4.350.000 h6mat ies , 16.400 leucocytes , p o l y n u c l 6 a i r e s neu t roph i l e s 84 %, 6os inoph i les 2 %. L ' u r i c 6mie est 55 mg/ l , ]es ant i - s t r ep to ly s ines s6r iques fi 200 U.AS ; le l i qu ide syno- v ia l est sr r i c h e en po lynuc l6a i r e s neu- t roph i l es , p lus ou moths alt6r6s, s t6r i le 'h l ' examen

lqapat r i6 p a r avion, il est hosp i t a l i s6 le 27 oc tobre ~l la Cl in ique Sa in t -Louis h Angers . La t emp6ra tu re est a lors h 38,8". Sur le p lan a r t i cu l a i r e , on note une a r th r i t e t i b io - t a r s i enne b i la t6ra le avcc impo- tence fone t ionne l l e complbte , une a r t h r i t e m t t a - e a r p o - p h a l a n g i e n n e des deux m6dius , des a lg ies ar- t i eu la i res , sans s ignes object i fs , au n iveau des eoudes et des genoux. L ' auseu l t a t i on c a r d i a q u e et pu lmo- n a i r e est normale . I1 n ' y a ni hdpa tom6gal ie , ni sp l6nom6gal ie , ni ad6nopah ies , ni 6 rup t ion eutan6e, ni p h a r y n g i t e , ni con jonc t iv i t e , ni aueune mani fes - ta t ion in tes t ina le . L ' 6 I e c t r o c a r d i o g r a m m e met en 6v idenee une d i se r6 te i seh6mie sous -6p i ca rd ique pos t6 r i eure .

Examens biologiques h Angers : i ls sont en f aveur d 'un s y n d r o m e in f l a mma to i r e ou i n f ec t i eux s6v/~re, mats ne d o n n e n t aucune o r i e n t a t i o n 6 t io logique : V.S. 97-115 mm~ f ib r in6mie 7,57 g / l , h 6 m o g r a m m e :

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4.100.000 h6maties , 14.100 leucocytes , po lynuc t6a i r e s neu t roph i l e s 70 %, h6moeu l tu re n6gat ive i~ deux re- pr i ses apr/~s hui t jou r s d '6 tuve it 37* ; t r a n s a m i n a s e s SGOI 31 U Karmen , SGPT 37 U K a r m e n ; test d 'Ad- dis 1.300 h6mat ies p;w minute , 20.000 l eucocy tes p a r m i n u t e ; a i b u m i n u r i e nul le ; test au la tex + ; r6ac- t ion de W a a l e r Rose n6gat ive ; s6 rod iagnos t i c ant i - m61itensis : n6gatif du 1/20 ~ au 1/1.260 ~ ; r e c h e r c h e de cel lules de Ha rg raves nt~gative h deux r e p r i s e s ; an t i s t r ep to ly s ine s : 200 U AS le 27-10, 400 U le 4-11, 300 U le 14-11. Les a n t i s t r e p t o h y a l u r o n i d a s e s seront dos6s plus l a rd fi 260 U (no rma le in f6 r ieure fi 1000). On re t i en t le d i agnos t i c de p o l y a r l h r i t e pos t - infec t ieuse , v r a i s e m l a b l e m e n t non s t r ep tococ - cique, d6j~ pos6 h Noum6a.

Un essai de r6duc t ion de la c o r t i c o t h 6 r a p i e est suivi d ' une for te pouss6e p o l y a r t i e u l a i r e qui n6- cessi te la p r i se q u o t i d i e n n e de 8 c o m p r i m 6 s de Beta- me lhasone pout ' 6tre contrb l6e . Le ma lade reqoit 6galement 2.000.000 d 'un i t6s de P6n ic i l l ine et 100 mg d ' I n d o m 6 t h a c i n e chaque jour . Le 6 novembre , la p o l y a r t h r i t e est encore mod6r6menl in f l ammato i r e et touche les deux genoux, la chevi l le gauche, les m6 ta t a r so -pha l ang i ennes moyennes des deux p ieds , la m 6 t a c a r p o - p h a l a n g i e n n e et l ' i n t e r p h a l a n g i e n n e p r o x i m a l e du m6dius gauche, l ' i n t e r p h a l a n g i e n n e p r o x i m a l e et l ' i n t e r p h a l a n g i e n n e d i s ta le de l ' annu- la i re d ro i t . L ' auseu l t a t i on c a r d i a q u e res le normale .

L ' i n t e r r o g a t o i r e r e p r i s fi nouveau, pe rme t de fa i re p r6c i se r qu 'un au t re m e m b r e de 1'6quipage avai l pr6sent6, quelques jours avant la h 'avers6e de Pa- nama, un 6p isode f6br i le a t e ignan t 39~ du ran t 2 fi 3 jours , sans aut re man i fes t a t ion pa lho log!que . L 'hy- poth/~se d ' une y e r s i n i o s c est soulev6e et a m i n e fi d .emander un s6 rod iagnos t i c p o u r Yersinia entero- colilica, dont le r6sultat , soumis fi p lns i eu r s con- tr61cs, sera connu avec re ta rd .

La c o r t i c o t h 6 r a p i e p ro long6e fi doses fortes (8 com- pr im6s p a r j ou r au cours du mois de novembre ) fai t r6gresse r les s ignes a r t i cu la i r e s , a ins i que la vitesse de s6d imen ta t ion qui rcste cepend-mt il 38-75-122. Le n ta lade est au tor i s6 fi r e n t r c r chcz lui le 16-11-72, o0 le m/role t r a i t emen t an t i - in t l amma- lo i re est pour su iv i , associ6 h la p r i s e de 6 c ompr i - c6s de S i g m a m y c i n e et 3 c o m p r i m 6 s d 'Ospen .

C'est a lo rs seulentent que l 'on reco i l les r6sul ta ls s6ro logiques qui donnen t la p reuve d ' une infec t ion r6cente p a r Y. enlerocoli l ica : st~rodiagnost ic posi- tif au 1/1000 ~ sur le pr61~:vement du 8-11-72, pos i l i f au 1/500 ~ sur celui du 18-11-72. Un t ro is i~me pr6- l~vemenl, le 30-11-72, scra pos i t i f au 1/900". La co- p rocu l tu re , fa i te h t i t re sys l6mat ique , le 18 novem- bre, p e r m e l t r a enfin d ' i so l e r une Yersinia enleroco- litictt et d ' 6 tud i e r sa sens ih i l i t6 aux an t ib io t iques . La S t r e p t o m y c i n e (1 gr i n t r a - m u s c u l a i r e p a r jour) est subs t i tu6e aux au t res an t ibo t iqnes et le m6me t ra i tcn ten t a n t i i n f l a m m a t o i r e est p o u r s u i v i .

Le 1-12-72, quelques man i fe s t a t ions ob jec t ives dis- cra tes (pet i t gonflement , 16g~re augmen ta t i on de eha l eu r locale , dou leu r mod6r6e en fin de mouve- ment ) pe r s i s t en t su r les a r t i cu l a t i ons touch6es. La e o r t i e o t h 6 r a p i e est major~e i n d i r e c t e m e n t p a r l ' in - j ee t ion de T6 t r acosae t i de - z ine 1 mg (Synae th ine - Re ta rd) , deux fois au eours de la p r e m i 6 r e s e ma ine

i

de d~cembre , une fois p a r s e ma ine ensui te jusqu '~ la fin de d6cembre . Une pouss~e dou loureuse de quel- ques heures , sans gonflcment , se p r o d u i t n 6 a n m o i n s dans la nui t du 19 all 20 d6cembrc , b ien que la V.S. soi t success ivemen t de 14 mm et 5 mm h la p r e m i e r e heure. A l ' examen du 3-1-73, la chevi l le gauche est un peu chaude , l ' i n t e r p h a l a n g i e n n e p r o x i - male du m6dius gauche est encore 16gbrement l imi- t6e p o u r les mouvemen t s ac t i fs et les cu ls -de-sac s y n o v i a u x des genoux son t encore discr /e tement tu- m6fi6s. Du genou gauche, on r e t i r e 1/2 ml de l i qu ide tr6s v i squeux e o n t e n a n t 19 cel lu les p a r m m 3, peu al- t6r6, se r6pa r t i s san t en p o l y n u c l 6 a i r e s ne n t roph i l e s 2 1 % , l y m p h o c y i e s 63 %, cel lules r6 t i cu lo -h i s t iocy- t a i r es 16 % ; la r e c h e r c h e de c r i s t aux est n6gative. La vi tesse de s6d imen ta t ion est a lors h 11 m m /l la p r e m i 6 r e heure .

On r6du i t la c o r t i c o t h 6 r a p i e q u o t i d i e n n e d 'un corn- pr im6, p a r pa l t e r s d ' uue semaine e t l a S t r ep tomy- c ine est i n t e r r o m p u e apr/~s l ' a d m i n i s t r a t i o n d 'un total de 53 gr. Le s6 rod iagnos t i c du 10-1-73 est po- s i t i f au 1/500 ~ .

Le 12-1-73, une pouss6e f6bri le fi 38*6, de type g r ippa l , "lvec p h a r y n g o - t r a c h 6 i l e et toux, se p r o d u i t en m6mc temps que des dou leurs a r t i cu la i r e s , sans gonl lement , r 6 a p p a r a i s s e n t au in6dius gauche, au ge- nou gauche, it l ' avan t -p i ed gauche. La V.S. s'61~ve fi 43 mm it la premi/~re heure e t l a l eucocytose passe de 12.200 il 7.200. La c o r t i c o t h 6 r a p i e est fi nouveau aug- ment~e jusqu'fi 7 c o m p r i m 6 s de Be lhamethasone , p e r m e l t a n t d ' o b t e n i r uue am61iorat ion e l in ique ra- p ide et un aba i s semen t p rog res s i f de la V.S. qui est mesur6e i~ 25 nun il la p r e m i 6 r e heure le 30-1, 11 mm le 9-1, 13 m m i e 16-2 et se ma in t i en l en l re 8 mm et 14 nun fi la p r emi6 re heure ensui te .

A la lin du mois de f6v r i e r 1973, il r e ssen t encore , au cours d ' une matin6e, ties dou leurs in tenses des deux genoux qui ccssent auss i h ru ta l emeu t qu 'e l les se sont p rodu i t e s . L ' e x a m e n a r t i c u l a i r e ne mon t r e a lo rs aucun gonf lement ni aucune l imi ta t ion . Les r a d i o g r a p h i e s de toules les a r t i cu l a t i ons touch6es sont no rma le s ; cel les ties s ac ro - i l i aques ne mon t ren t aucuu p i n e e m e n t ni aucune i r r6gu la r i t6 des con- tours. Le s6 rod iagnos t i c est pos i t i f au 1/50 ~ La e o r t i c o t h 6 r a p i e csl pou r su iv i e fi la dose tie 6 com- p r im6s p a r j o u r jusqu ' au 10 mars , fi r a i son de 5 eom- p r im6s p a r j ou r du 10 au 22 mars . A cette da te le m a l a d e ne ressenl p lus aucune dou leu r ou l imi- ta t ion a r t i cu l a i r e , mats se p l a in t sur tou t d ' une fai- hlesse muscu la i r e et d ' une p r i se tie po ids de 4 fi 5 kg en r a p p o r t avec un ce r l a in degr6 d ' h y p e r c o r l i c i s m e lh6rapeu t ique , l .a vi lesse de s6d imen ta t ion est il 1 4 - 3 5 - 83 ram.

En r6sum6, p o l y a r t h r i t e aigui~ f6bri le , in ig ra to i re au d6but, puts de ea rac l6 re fixe, ayan t touch6 les genoux, les t ib io - t a r s i ennes , les m6 ta l a r so -pha l an - g iennes des deux p ieds , la m 6 t a c a r p o - p h a l a n g i e n n e et l ' i n t e r p h a l a n g i e n n e p r o x i m a l e du m6dius gauche, les i n t e r p h a l a n g i e n n e s p r o x i m a l e et d i s t a le de l ' an- nu la i r e d ro l l , les deux eoudes , sans a t te in te car - d iaque , su rvenue au d6cours d ' une en t6 roco l i t e ai- gui~; le d i agnos t i c d ' i n f ec t i on h Y. enlerocoli t ica fur affirm6 p a r la eourbe des a n t i e o r p s et l ' i so le- men t du germe.

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Le contrSle des signes inflammatoires articulaires n6cessite, outre 100 mg d'Indom6thoeaine, une corti- eoth6rapie forte et prolong6e, sup6rieure ou 6gale h 8 comprim6s quotidiens de B6tam6lhasone pendant plus de deux roots, ientement d6gressive au eours des deux mois suivants jusqu'~ 5 eomprim6s, poso- logie qui dolt 6tre maintenue fi la fin du 6 ~ d'6volution.

COMMENTAIRES

Cette observation nous a paru digne d'6tre rap- portde, d'une part pour son caract/~re excel)tionnel, au moins en France jusqu'h ce jour, d'autre part paree qu'il convient d6sormais de retenir Y. enle- rocolitica eomme 6tiologie possible d'un rhuma- tisme de type iufeetieux aigu ou subaigu.

A) SUR LE PLAN CLINIQUE

1 - L e s p o l y a r t h r i t e s :

Les polyarthrites dues h l'infection par Y. enlero- colitica ont 6t6 observ6es presque exclusivement jus- qu'ici dans les pays nordiques. Elles out 616 bien individualis6es par Ahvonen, Sievers et Aho en 1969, qui ont pu regrouper 46 observations eta re- eherehant syst6matiquement les antieorps anti-Yer sinia sur 3.875 s6rums qui leur avaient 6t6 adress~s pour une recherche du facteur rhumatoide.

I1 s'agit cliniquement d'oligo-arthrites ou de poly- arthrites f6briles, d6butant brutalement et s'6tendant en une courte p6riode, qui varie de quelques jours h deux semaines, fi la presque totalit6 des articula- tions qui seront touch6es.

Parfois, cependant, d'autres jointures peuvent Ore atteintes jusqu'h ]a fin du premier mois d'dvolution. Les arthrites sont le plus souvent fixes, mats parrots migratrices comme dans le rhumatisme articulaire aigu, sans que les signes iuflammatoires disparais- gent eompl~tement sur les articles pr6e6demment tuu- eh6s. Les signes objectifs d'inflammation artieulaire, ehaleur, rougeur, gonflement, sensibilit6 h la palpa- tion, sont en rbgle intenses, mats des arthralgies pures sont assez fr6quentes. Les articulations at- teintes, si l'on eompte l'ensemble des doigts d'une main et rensemble des orteils d'un pied respective- ment comme une seule artieulation,%ont peu nom- breuses : 3 /a 3,3 pour ]es arthrites, 5,1 h 6,6 pour ] e s arthralgies. I1 s'agit de pr6f6rence, hormis l'at- teinte des doigts, des articulations des membres in- f6rieurs, soit par ordre d6eroissant : les doigts, ]es ehevilles, les genoux, les hanehes, Its poignets, l e s eoudes, les 6paules, mats 6galement le rachis Iom- baire ou cervical, les sacro-iliaques, les temporo- maxillaires. La bilat6ralit6 parait 6tre la r~gle, avee de grandes variations n6anmoins dans l'intensit6 des signes d 'un eSt6 et de l'autre. Des myalgies sont not6es aussi dans un tiers des eas.

Le liquide articulaire, parfois abondant, est de type inflammatoire, eontenant 4.000 fi 58.000 celhdes par mm s, fi pr6dominanee de polynuel6aires. Les cultures sont toujours n6gatives.

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L'6volution des manifestations artieulaires est, e'n r/~gle, favorable, mats duns des d61ais variables. Les arthrites gu6rissent assez vile, sans sdquelle, apr6s une p6riode qui s'6tale entre une h deux semaines et cinq mois dans la majorit6 des c a s e t qui est de trois mois en moyenne. Elles peuvent parfois per- sister plus longtemps, d6passant onze nmis chez quatre roulades d'Ahvonen, plus de dix-sept roots, sous forme d'une hydarthrose r6cidivante des ge- noux et d'un gonflement p6riarticulaire des che- villes, chez un malade de Laitinen (recul de dix- huit mois). I1 n'est pas exclu que certains ph6no- m~nes intercurrrents puissent raviver temporaire- ment l 'inflammation synoviale et provoquer a,ssi une modification des r6actions immunologiques. Nous sommes tent6s d'interpr6ter ainsi la pouss6e douloureuse polyarticulaire survenue le 12-1-73 chez notre malade, en m6me temps qu'une pharyngo-lra- ch6ite d'origine grippale. La V.S. s'61bve alors de 11 h 43 mm h la premibre heure et ]e s6rodiaguostic du 10-1-73, pr61ev6 48 h avant le d6but de l'atleiute respiratoire clinique, est positif au taux de 1/500 ~ alors que les valeurs avaient d6eru r6guli~rement de 1/1.000 ~ jusqu'h 1/200 ~ au 30-11-72 et que le pr61bve- ment du 19-2-73 sera positif au 1/50o seulement. Ce- pendant, m6me ehez les roulades gu6ris, ties tlou- leurs artieulaires ou musculaires, parrots r6veilldes par l'ingestion de blare ou d'alcool, une discrbte raideur, des cr6pitements artieulaires, peuvent per- sister pendant de nombreux mois aprbs la dispari- tion des signes cliniques inflammatoires.

2 - L e s s y m p t 6 m e s a s s o e i 6 s :

Ils sont divers et iuconsfants :

a) La diarrhde, manifestation la plus fr6quente de l 'infection par Y. enleroco/ilica, est renconir6e duns les deux tiers des cas de polyarthrile. Elle pr6c~de le plus souvent les arthrites, de 4 11 23 jours, mats elle peut se produire simultan6ment ou m6me par- fois suivre de 2 h 3 jours le d6but des signes arti- culaires. Elle pent rev6tir tous]es aspects : liquide, pfiteuse, parrots glaireuse ou purulente, rarement sanguinolente, t3tre isol6e ou associ6e fi des douleurs abdominales. EIle est tr6s rarement grave au point d 'entrainer une d6shydratation. Elle gu6rit en r~gle spontan6ment en quelques semaines. L'examen r6- vble un abdomen sensible et gargouillant ; il n 'y a ni spl6nom6galie, ni h6patom6galie, ni ad6uopathies p6riph6riques.

b) D'autres signes digestifs sont d6crits : douleurs abdominales, simulant parrots une ,~ppendicite ai- gu~; une ad6nolymphite m6seut6rique a 06 d6cou- verte h l 'intervention chez un roulade op6r6 avec ce diagnosti.c.

c) La [i~vre, habituellement comprise entre 38 ~ et 39 ~ et accompagn6e de c(~phal6es, d'un 6tat de fatigue, manque rarement et pr6cbde les alteiutes articulaires.

d) Un dryth~me noueux, autre manifestation ha- bituelle de l 'infection il Y. enterocolitica, n'a 6t6 eonstat6 qu'une fois simultan6ment h la polyarthrite avee signes digestifs, mats les formes de Yersiniose off l '6ryth~me noueux est pr6domin'mt s 'accompa- ghent, dans plus de la moiti6 des cas, d'arthralgies parfois rives.

e) La sdquence entdrite, dysurie, con]onctivile el polyarthrile, 6vocatrice d'un syndrome de Fiessin- ger-Leroy-Beiter a 6[6 rencontrfe chez un seul ma- lade, probablement atteint d'uue pelvispondylile rhumatismale fruste depuis une dizaine d'ann6es.

f) De petits signes d'alleinle cardiaqne sont rela- tivement fr6quents (1/5 il 1/3 des cas) : tachycardie, souffle systolique, augmentation de l'aire cardiaque, modifications transitoires du segment ST et de l'onde T h l'61ectrocardiogramme. Mats on n'a ja- mats fait la preuve d'une cardiopathie vraie.

g) Le clinicien devra donc 6voquer l 'hypoth~se d'une polyarthrite "~ Y. enlerocolilica dans plusieurs circonstances :

- - d e v a n t une alteinte polyarliculaire aigu/~ ou subaigu~ f6brile, accompagn6e ou non d'ar- thralgies et d'un 6ryth6me noueux et qui res- semble parfois d'assez pros au rhumatisme arli- eulaire aigu, hormis l'atteinle cardiaque, si les arthriies sonl migratrices, ou correspond par- faitement au tableau habihlellemellt r6alis6 par un rhumatisme subaigu de l'adulte, si les ar- thrites sont fixes ; le plus souvent devant une polyarihrite fixe, pr6dolninant aux memln'es inf6rieurs, pr6c6- d6e ou aecompagn6e par une ent6rocolite at- gut:, et done suggestive d'un syndrome de Fiessingcr-Leroy-Reiter, o6 manque cependant l'atteinte oculaire et ur6trale et o6 les arthrites son| relativement sym6triques.

B) LE DIAGNOSTIC BIOLOGiQUE

a) Les examens biologiques usuels :

lis ont peu d'int6r~'t et ne peuvel~t, notamment, contribuer h 61trainer .de fa$on certaine une forme incompl6tt~ de syndr6me de Fiessinger-Leroy-Rei- ter. La V.~;. est souvent tr6s 61ev6e. L'h6mogramme t6moigne d'une an6mie mod6r6e, normocytaire et normochrome darts la majorit6 des cas, et une fois sur deux environ, d'une hyperleucocytose pouvant atteindre 19.200 avec polynucl6ose relative. Quel- ques malades pr6sentent une prot6inurie ou une augmentation marqu6e du hombre des leucocytes dans le s6diment urinaire, sans qu'une infection urinaire air pu fitre prouv6e.

t - -

b) La raise en 6vidence du germe :

La mise en 6vidence du germe "h partir des selles constitue l 'argument diagnostique formel et apporte en outre, gff~ce h la d6termination du type biochi- mique, du type antig6nique et du lysotype de la souche isol6e, des indications 6pid6miologiques.

Y. enterocolitica peut fitre retrouv6e darts les selles des malades plusieurs semaines apr~s l'dpisode intes- tinal initial : dans le cas de notre malade, la souche fut isol6e /~ partir d'uu 6chantillon de selles du 18 novembre 72, l'6pisode intestinal s'61ant situ6 entre le 27 septembre et le 2 octobre.

La coproculture doit tenir compte du fait que, "h la temp6rature habituelle, Y. enlerocolilica ne sur- vit que peu de temps dans les selles : trois jours dans la moiti6 des cas, parfois /I peine 24 h. On devra tenir compte de ce d61ai lots de l 'envoi de

selles au laboratoire et pratiquer l'ensemencement aussi rapidement que possible.

Par contre, en conservanl les selles il + 4~ en liquide de Bangxang et Eliot, ou simplement en s6- rum physiologique, il y a non seulement survie du- rable, mats encore multiplication de Y. enlerocoli- tica : cette technique assure done un enrichissement des selles. Dans le cas de notre malade, la culture faite d~s r6ception des selles fut n6gative, mats la culture effectu~e 6 jours plus tard fi partir du m~me 6chantillon de selles conserv6 en s6rum physiolo- gique 5 + 4 ~ C fut positive.

Parmi les milieux classiques de coproculture, Wauters eonseille la g~lose au d6soxycholate-ci- trate-lactose ou la g61ose S.S. qui seront incub6es de pr6f6renee ix 29~ en sachant que les colonies ne deviennent nettement visibles qu'apr~s 36 11 (plus tardivement si l ' incubation est faite h 370C).

L'identification de Y. enterocolilica repose sur les caract6res suivants : bacille Grant ndgatif, a~ro- ana6robie, mobile uniquement au-dessous de 30~ ur6ase +, TDA 0, rhamnose 0, saccharose +. La d6termination du type biochimique (1 h 5) est ba- s6e sur l 'action sur la l~cithine et sur l 'ornithine, la production d'indole, l'attaque du lactose, du xy- lose, du tr6halose e t l a r6duction ties nitrates.

e) Le s6rodiagnostie : II constitue une m6thode diagn, ostique de valeur,

mats qui reste encore du domaine de laboratuires spfcialis6s, poss6dant toute la gamme des souches- types des divers groupes antig6niques.

Quelle que soit la forme clinique, le s6rodiagnos- tic est habituellement positif d6s les premiers jours de la maladie ; il l'est constamment dans les formes articulaires, lors de l 'apparition des premi6res ma- nifestations arthralgiques.

On ne retiendra comme sp6cifiques que des titres 6gaux ou sup~rieurs au 1/200 ~ ; un titre inf6rieur ne donne qu'une pr6somption et n6cessite un second examen une semaine plus tard. Les anticorps per- sistent trois h cinq mois en moyenne. Chez notre malade, les titres suivants furent const'tt6s : + 1/1.000 ~ le 8-11-72; + 1/500" le 20-11-72 et le 30-11-72; + 1/50 ~ le 19-2-73.

I1 faut signaler l'existence de r6actions s6rolo- giques crois6es entre Y. enterocolitica du groupe 0:9 et Brucella aborlus : les sfrums des malades infec' t6s par une souche du groupe 0:9 agglutinent Bru- cella abortus h u n titre inf6rieur. Dans le cas de notre malade, infect6 par une souche du groupe 0:3, le s6rodiagnostic de Wright fut constamment n6- gatif.

d) Anatomo-pathologie : L'~tude anatomo-pathologique des ganglions m6-

sent6riques pr~lev6s chirurgicalement montre des 16- sions diverses mats peu sp6cifiques, plages de sup- puration, polynucl~ose diffuse.

C) AU POINT DE VUE THERAPEUTIQUE

Comme dans tous les rhumatismes post-infectieux, le traitement doit s'atlacher h d6truire le germe responsable et h combattre l'inflammatiotl articu-

.laire.

163

a) L'ant ib io th~'rapie :

Une a n t i b i o t h 6 r a p i e auss i p r6eoce que poss ib l e est ind i spensab le . La vote de p6n6t ra t ion du germe brant en r~gle diges t ive , on pout se eon ten te r , si i 'on vol t le m a l a d e au tout d6but, de l ' a d m i n i s t r a - t ion ora le de S t r e p t o m y c i n e , ou encore de K a n a m y - c ine ou N6omyc ine p e n d a n t .'m moins un mois. A un s tade plus t a rd i f , l ' a n t i b i o t h 6 r a p i e p a r vote g6n6- rale est j u g t e pr6f6rable . Selon Scavizzi et Borgel , les Be ta - lac tamines - - A m p i e i l l i u e et C6falot ine - - sont peu ou pas ac t ives in v i t r o ; les a m i n o s i d e s - - S t r ep tomyc ine , K a n a m y c i n e et G e q t a m y c i n e - - ct la Col is t ine sont les an t ib io t iques les p lus effi- caces in oilro.

L 'absence de pouvo i r pa thog~ne e x p 6 r i m e n t a l in- l e rd i t toute 6rude de l ' ac t ion in vioo des an t ib io - t iques. Cl in iquement , la S t r e p l o m y c i n e et le Chlo- r amph6n ico l sont c o u r a m m e n t ut i l is6s avec suec~s, a lors que la P6n ic i l l i ne est inefficaee. Notre ma lade a ret;u .500 mg /~ 1 g p a r jou r de S t r e p t o m y c i n e in t r amuscu la i r e , du 8 ~ au 13 ~ j ou r apr6s le d6but (le sa ma lad ie , puis de la P6n ic i l l i ne sous d ive r ses formes, A m p i c i l l i n e 2 g r p a r j o u r du 15 ~ au 29 ~ jour , Orae i l l ine 2 mi l l i ons d 'un i t6s p a r jou r du 44 ~ au 50 ~ jour . Sa c o p r o c u l t u r e rut c c p e n d a n t pos i t ive le 53 ~ jour . Ii fut t ra i t6 ensui te p a r la S t r e p t o m y c i n e i n t r a m u s c u l a i r e (1 gr p a r jou r p e n d a n t 53 jours) , apr6s v6r i f ica t ion de l ' ac t iv i t6 de cet an t i b io t i que sur la souche dont il 6tait por teur .

b) Le t r a i t e m e n t a n t i - i n f l a m m a t o i r e :

I1 dol t ~trc adap t6 i] I ' in tens i t6 des s ignes inl /am- matoires . Les ma l ades d 'Ahvonen ct coll., en 1969, n ' ava ien t requ qt]e de l ' I n d o m 6 t h a c i n e et de la Ph6- ny lbytazone . Ceux de La i t inen , Tuuhea et Ahvo- hen ont 6t6 trait~s, de 1969 a 1972, avec 20 fi 40 mg (le P r e d m i s o n e p a r jour . Il a failu 6galement u t i l i se r la c o r t i c o t h 6 r a p i e /t doses fortes, l ' 6qu iva len t de 40

h 50 mg de P r e d m i s o n e , associ6 t e m p o r a i r e m e n t tl de s in j ec t ions de T6 t r aeosae t ide -Z ine , p o u r eontr61er no t re ma lade .

Sa dur6e, p a r f o i s p ro long6e , est d6 te rmin6e p a r l '6volu t ion de la ma lad i e . La r6due t i on des doses dol t tou jours 6tre p r u d e n t e et tr~s lente, p o u r 6vi- ter les ph6nom6nes de r ebond .

Dans les formes, assez rares , qui pe r s i s t en t p lus de 4 a 0 roots, il est 16gitime de d i s e u t e r l ' i n d i e a t i o n des a n t i m a l a r i q u e s et des sels &or , qui oa t 6t6 em- ploy6s qua t re lo is p a r les au teurs f in landais . De m6me La i t i nen et coll . s igna len t un ass6chement p ro long6 d ' une h y d a r t h r o s e du genou apr~s in jec- t ion locale d ' a e i d e osmique.

D) AU POINT DE VUE EPIDEMIOLOGIQUE

Notre malade , nav iga t cu r au long cours , e m b a r q u a h L i sbonne le 19 aofit 1972, fit escale ~ Marse i l le du 29 aofit au 2 s e p t e m b r e (sa femme et sa fille a in6e le r e j o i g n i r e n t et d e m e u r 6 r e n t h b o r d avee lui du- ran t ces 5 jours) , puts a T a r r a g o n e le 26 ao0t, h P a n a m a du 19 au 20 s ep t embre et tomba m a l a d e le 27.

Les ca rae t6 re s de la souche isol6e chez lui (souehe Y.e. 2580, c h i m i o t y p e 4, s6 ro type 0:3, l y so type 8) sont ceux des souches isol6es chez l ' H o m m e en Eu- rope. On peu t done exe lu re une c o n t a m i n a t i o n h P a n a m a oh le ma lade ne de scend i t pas h ter re , mats of 1 le l )a t iment e m b a r q u e r a des v ivres f ra is . Ceci four- nit une i n d i c a t i o n sur la dur6e de I ' i ncuba t ion qui au ra 6t6, darts ce cas, au m i n i m u m de 38 jours .

Parrot les 35 au t res m e m b r e s de l '6quipage, un no- v ice fut 6galement a t te in t de d i a r r h 6 e f6br i le d u r a n t 48 h, du 17 au 19 septeml)re . I1 n 'a pas 616 poss ib le d ' e x a m i n e r son s t r u m , ni ses selles.

RESUME Les au teurs r e l a t en t le p r e m i e r cas de p o l y a r t b r i t e aigu/; h Yersinia entero- colita su rvenu en F rance .

L ' a t t e in t e a r t i c u l a i r e d6buta au d6cours d 'un 6p isode d ' en t6 roco l i t e aigufi f6br i le et toucha p r i n c i p a l e m e n t et de fa~on sym6t r ique les genoux, les t ib io - t a r s iennes , les m6 ta t a r so -pha l ang i ennes , les coudes. II n ' y cut pas d ' a t t e in t e e a rd i aque .

Le d i agnos t i c 6 t io logique fur affirm6 p a r la eourbe des a n t i c o r p s et l ' i sole- ment de la souche.

Mo~,s-elef :

Yersinia enlerocolitica - P o l y a r t h r i t e aigu~ - En t~roco l i t e aigu&

SUMMARY The authors report the first case of acute polyarthritis with Yers in i a ente- r oco l i t i c a occurs in France.

The articular attack began at the abatement of a febrile acute enterocolitis and attained mainly and symmetrically knees, tibio-tarsal, metatarso-phalangeal, elbows, withoul cardiac attack. The etiological diagnosis was done by the curve o[ antibodies and the igolation of the strain.

K e y - w o r d s :

Yers in i a e n t e r o c o l i t i e a - - Acute Polyarthritis - Acute Enterocolitzs.

165

B I B L I O G R A P H I E

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CORRESPONDANCE

A P R O P O S D E S B A C T E R I E M 1 E S A B A C I L L E S D Y S E N T E R I Q U E S

Avec M. Ala in , il n o u s a 6t6 d o n n 6 , h d e u x r e p r i s e s en 1940, de c o n s l a t e r de t e l l e s b a c t 6 r i 6 m i e s fi Sai- gon :

Obs. 1 : U n E u r o p 6 e n p r 6 s e n t e u n e d y s e n t e r i c h B. de S h i g a q u i 6vo lue d ' a b o r d n o r m a l e m e n t . D ix j o u r s a p r 6 s le d 6 b u l , d e v a n t u n e r e p r i s e d u syn - d r o m e d y s e n i 6 r i q u e a v e c g r a n d e s o s c i l l a t i o n s t h e r - m i q u e s , o n p r a t i q u e u n e h 6 m o c u l t u r e q u i p e r m e t t r a d ' i s o l e r u n b a c i l l e de S h i g a . Ce b a e i l l e s e r a a g g l u t i n d il 1 /300 p a r le s 6 r u m d u m a l a d e , au m ~ m e t a u x q u ' u n b a c i l l e d e S h i g a de c o l l e c t i o n . T r a i t 6 e fi d o s e i n t e n s i v e p a r le s 6 r u m s p d c i f i q u e , la m a l a d i e s ' e s t t e r m i n 6 e p a r la g u 6 r i s o n a p r 6 s u n e c o n v a l e s c e n c e l o n g u e et p 6 n i b l e .

Obs. 2 : U n E u r o p 6 e n e n t r e h l ' H 6 p i t a l Gra i l de Sai 'gon au q u a t r i 6 m e j o u r d ' u n e d y s e n t e r i e b a c i l - l a i r e . E t a t g 6 n 6 r a l b o n . T e m p 6 r a t u r e r e c t a l e fi 39~ S u b i c t 6 r e c o n j o n c t i v a l . A b d o m e n m 6 t 6 o r i s 6 a v e c c o r d e s c o l i q u e s t r6s d o u l o u r e u s e s . F o i e a u g m e n t 6 de

" Voir Mdd. Mat. Infect. , 1973, I11, 1, p. 36 : J.C. Menard et H. Nyame r Sur nn cas de baet~ri( imie il Shigella f l exner i ~.

1 6 6

v o h m l e et t rbs d o u l o u r e u x . R a l e p a l p a b l e sous 1:, r e b o r d cos l a l . Le n o m b r e de s se l l e s d 6 p a s s e 80 p a r j o u r . Sous l ' i n t l u e n c e du t r a i t e m e n t s d r i q u e , le syn - d r o m e d y s e n t 6 r i q u e s ' a m 6 1 i o r e t a n d i s q u e les s i g n e s g 6 n 6 r a u x g a r d e n t rou te l e u r i n l e n s i t 6 . Au n e u v i 6 m e j o u r de la m a l a d i e , l ' l a 6 m o c u l t m ' e p e r m e t d ' i s o l e r un l )ac i l l e de S h i g a . D a n s les j o u r s s u i v a n t s , l ' 6 ta t du m a l a d e va en e m p i r a n t . Au 12" j o u r I ' h 6 m o e u l h w : , l ) e r m e t d ' i s o l e r u n S t a p h y l o c o q u e d o r 6 en b o u i l l o n el on c o m p t e d i x c o l o n i e s de ce g e r m e p a r mi l l i - l i t r e e n s e m e n e 6 en m i l i e u de Boez. La m a l a d i e s 'es l t c r m i n d e p a r le d6c6s .

Le p a s s a g e de b a c i l l e s d y s e n t 6 r i q u e s d u n s le mi- l ieu s a n g u i n p a s s e p o u r e x e e p t i o n n e l . P e u t - 6 t r e l ' es t - il m o i n s q u ' o n n e le p e n s e e a r on n ' a p a s l ' h a b i - r ude dc p r a t i q u e r s y s t 6 m a t i q u e m e n t ee l t e r e c h e r c h e au t o u r s de s s y n d r o m e s d y s e n l 6 r i q u e s a u t h e n t i q u e s . Un i n t e s t i n g r a v e m e n t 16s6 d o l t o f f r i r u n e b a r r i ~ r c l ) ien a f f a i b l i e aux g e r m e s qu i se t r o u v e n t d a n s sq l u m i 6 r e .

V. R E Y N E S ,

P r o [ e s s e u r agrdgd d u S e r v i c e de S a n t d d 'Ou l re -Mer , 2, rile Gue ta l 38 - Grenob le .