ùnf`o ÅÎ åïµ -...

合剤そしてアドヒアランス

よこづかハートクリニック横塚　仁

2011年2月27日日曜日

合剤


合剤

• 一種または二種以上の薬剤を水に溶解、または混和した薬剤。

http://kotobank.jp/word/合剤


http://kotobank.jp/word/%E4%B8%80%E7%A8%AE

http://kotobank.jp/word/%E4%B8%80%E7%A8%AE

http://kotobank.jp/word/%E4%BB%A5%E4%B8%8A

http://kotobank.jp/word/%E4%BB%A5%E4%B8%8A

http://kotobank.jp/word/%E8%96%AC%E5%89%A4

http://kotobank.jp/word/%E8%96%AC%E5%89%A4

http://kotobank.jp/word/%E6%BA%B6%E8%A7%A3?dic=daijisen

http://kotobank.jp/word/%E6%BA%B6%E8%A7%A3?dic=daijisen

http://kotobank.jp/word/%E6%B7%B7%E5%92%8C




http://kotobank.jp/word/

http://kotobank.jp/word/

4．合剤

• 合剤の使用により服薬錠数を少なく，処方を単純化することは，アドヒアランス改善に有用である。ACE阻害薬と利尿薬の合剤とプラセボの効果を糖尿病患者において比較したADVANCEでは，合剤の有用性が示された。また合剤とプラセボのアドヒアランスは同等であった。高血圧患者においてACE阻害薬とCa拮抗薬，あるいはACE阻害薬と利尿薬との合剤による治療を比較したACCOMPLISHでは，両群とも約50％が合剤のみの使用であり，比較的少ない服用薬剤数で降圧目標に到達した。なお，心血管病予防効果はACE阻害薬とCa

拮抗薬の合剤が優れていた。欧米では利尿薬とその他の降圧薬の合剤を中心に多種類の合剤が使用されている。本邦では現在，利尿薬とARBの合剤が使用可能であるが，今後，ARBとCa拮抗薬の合剤も加わり使用頻度が増加していくと思われる。

■日本高血圧学会高血圧治療GL作成委員会／医療・GL（09年）／ガイドライン


合剤（compound drugs）

• 何種類かの同じような薬効、あるいは、異なる薬効を持った成分を１つの薬の中に配合した医薬品を合剤（ごうざい）と言います。配合剤とも言います。複数の成分を組合わせることにより、単一成分による薬（単剤）よりも、効果を高めたり、副作用を抑え安全性を高めたりすることができます。合剤の中でも、副作用を抑え、同時に、作用が弱い（穏やかな）タイプの合剤は高齢者にとって安心して使える医薬品として重宝されています。


•昨今の降圧薬における合剤の新製品のラッシュ



•私が思い出すのはかつて大先輩に言われたこと



•私が思い出すのはかつて大先輩に言われたこと

•「循環器医は合剤なんか使っていはいけません！」


エシドライ

• 薬効　2149　その他の血圧降下剤• 一般名　レセルピン・塩酸ヒドララジン配合剤錠• 英名　Esidri

• 剤形　錠• 薬価　7.20

• 規格　１錠• メーカー　ノバルティス　ファーマ• 効能・効果　本態性高血圧症＜中等症及び重症＞


種類薬剤名発売年末梢性交感神経抑制薬レセルピン 1954血管拡張薬アプレゾリン 1954サイアザイド系利尿薬ダイクロトライド 1958交感神経末端遮断薬イスメリン 1960中枢性交感神経抑制薬アルドメット 1962Ｋ保持性利尿薬アルダクトンＡ 1963ループ系利尿薬ラシックス 1965β遮断薬インデラル 1966Ca拮抗薬ヘルベッサー 1974Ca拮抗薬アダラート 1975α遮断薬ミニプレス 1981ACE阻害薬カプトリル 1982ACE阻害薬レニベース 1986ＡII受容体拮抗薬ニューロタン 19982011年2月27日日曜日

•合剤に対してはそのように認識していました．


•合剤に対してはそのように認識していました．

•でも、気がつかずに、合剤を結構使っていました．


• 本剤は1錠中アスピリン81mg，ダイアルミネート（ジヒドロキシアルミニウムアミノアセテート11mg及び炭酸マグネシウム22mg）33mgを含有する．

• 添加物として，トウモロコシデンプン，サッカリン，サッカリンナトリウム水和物，タルク，D-マンニトール，ゼラチン，黄色五号アルミニウムレーキ，香料を含む．

バファリン配合錠A81


ST合剤

• ST合剤とはサルファ剤であるサルファメソキサゾール（SMK）とトリメトプリム（TMP）という抗菌薬を5対1の比率で配合した合剤である。作用機序としては葉酸の合成を阻害することであり、2種類の葉酸合成拮抗薬を用いることで相乗効果を得ている。腸内細菌の葉酸合成も阻害するので副作用に葉酸欠乏がある。

http://ja.wikipedia.org/wiki/ST合剤


http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%B5%E3%83%AB%E3%83%95%E3%82%A1%E5%89%A4

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%B5%E3%83%AB%E3%83%95%E3%82%A1%E5%89%A4

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%B5%E3%83%AB%E3%83%95%E3%82%A1%E3%83%A1%E3%82%BD%E3%82%AD%E3%82%B5%E3%82%BE%E3%83%BC%E3%83%AB




http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%88%E3%83%AA%E3%83%A1%E3%83%88%E3%83%97%E3%83%AA%E3%83%A0

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%88%E3%83%AA%E3%83%A1%E3%83%88%E3%83%97%E3%83%AA%E3%83%A0

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%8A%97%E8%8F%8C%E8%96%AC

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%8A%97%E8%8F%8C%E8%96%AC

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%91%89%E9%85%B8

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%91%89%E9%85%B8

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%9B%B8%E4%B9%97%E5%8A%B9%E6%9E%9C

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%9B%B8%E4%B9%97%E5%8A%B9%E6%9E%9C

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%85%B8%E5%86%85%E7%B4%B0%E8%8F%8C

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%85%B8%E5%86%85%E7%B4%B0%E8%8F%8C

http://ja.wikipedia.org/wiki/ST

http://ja.wikipedia.org/wiki/ST

ペニシリン系抗生剤

• 広域ペニシリンの抗菌力、抗菌スペクトラムを維持しつつ、β-ラクタマーゼ産生菌にも作用させるために、β-ラクタマーゼ阻害薬とペニシリン系抗生物質を配合した合剤が販売され広く使用されている。β-ラクタマーゼ阻害薬としてはクラブラン酸、スルバクタム、タゾバクタムがある。β-ラクタマーゼと結合後、活性化されβ-ラクタマーゼを阻害する。ESBL産生菌に対しても有効であり、ペニシリナーゼ（プラスミド上）には効果あるが、セファロスポリナーゼ（染色体上）には効果が弱い。、アモキシシリンとクラブラン酸の合剤であるオーグメンチン®やクラバモックス®、アンピシリンとスルバクタムの合剤であるユナシン®が知られている。


http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%AF%E3%83%A9%E3%83%96%E3%83%A9%E3%83%B3%E9%85%B8

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%AF%E3%83%A9%E3%83%96%E3%83%A9%E3%83%B3%E9%85%B8

http://ja.wikipedia.org/w/index.php?title=%E3%82%B9%E3%83%AB%E3%83%90%E3%82%AF%E3%82%BF%E3%83%A0&action=edit&redlink=1

http://ja.wikipedia.org/w/index.php?title=%E3%82%B9%E3%83%AB%E3%83%90%E3%82%AF%E3%82%BF%E3%83%A0&action=edit&redlink=1

http://ja.wikipedia.org/w/index.php?title=%E3%82%BF%E3%82%BE%E3%83%90%E3%82%AF%E3%82%BF%E3%83%A0&action=edit&redlink=1

http://ja.wikipedia.org/w/index.php?title=%E3%82%BF%E3%82%BE%E3%83%90%E3%82%AF%E3%82%BF%E3%83%A0&action=edit&redlink=1

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%A2%E3%83%A2%E3%82%AD%E3%82%B7%E3%82%B7%E3%83%AA%E3%83%B3

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%A2%E3%83%A2%E3%82%AD%E3%82%B7%E3%82%B7%E3%83%AA%E3%83%B3

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%A2%E3%83%B3%E3%83%94%E3%82%B7%E3%83%AA%E3%83%B3

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%A2%E3%83%B3%E3%83%94%E3%82%B7%E3%83%AA%E3%83%B3

• スルバクタム・アンピシリン (sulbactam/ampicillin : SBT/ABPC)

• 注射剤。主に呼吸器感染症、周術期感染阻止に用いられる。一部嫌気性菌にも有効。2006年時点では日本で一番使用されている注射用ペニシリン製剤である。商品名ユナシンS®である。

• タゾバクタム・ピペラシリン (tazobactam/piperacillin : TAZ/PIPC)

• 注射剤。グラム陰性菌に強い。世界でもっとも消費されている注射抗菌剤である（商品名ゾシン®）。

• アモキシシリン・クラブラン酸 (amoxicillin/clavulanic acid : AMPC/

CVA)• 経口剤。アモキシシリン単独では無効な菌種にも有効である（商品名　オーグメンチン®・クラバモックス®）。

• チカルシリン・クラブラン酸 (ticarcillin/clavulanic acid : TIPC/CVA)

• 注射剤。日本では発売中止（明治製菓-GSK）。


http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%AB%8C%E6%B0%97%E6%80%A7%E8%8F%8C

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%AB%8C%E6%B0%97%E6%80%A7%E8%8F%8C

葛根湯• 本品7.5g中、下記の割合の混合生薬の乾燥エキス3.75gを含有する。

• 日局カッコン.........4.0g

• 日局ケイヒ............2.0g

• 日局タイソウ.........3.0g

• 日局シャクヤク......2.0g

• 日局マオウ............3.0g

• 日局ショウキョウ...2.0g

• 日局カンゾウ.........2.0g


•そもそも合剤であることを意識していない．



•単独の成分で使うことを全く考えていない．



•単独の成分で使うことを全く考えていない．

•それぞれの成分の配合比を変えようと思っていない．


合剤のメリット（医療機関）

• 医療機関で、「効果は高いけど、胃が荒れるから、もうひとつ別の薬出しておきますね」と患者に言う場面がよく見受けられます。製薬企業は、臨床の現場で他の薬と組み合わされて処方されることが予想される場合、単独の薬で処方できるよう、あらかじめ合剤として開発・販売します。医療機関では、合剤を使用することで、医師の処方の手間が軽減され（複数の医薬品の組み合わせを覚えておく必要がなく、組み合せを間違えるリスクもない）、医療機関における保管スペースも節約できます。

http://www.chikennavi.net/2011年2月27日日曜日

http://www.chikennavi.net


合剤のメリット（製薬企業）

• 製薬企業としては、医師・医療機関が使いやすい医薬品として改良することにより、販売量の増加が期待できます。開発コストの節約というメリットもあります。合剤の開発においても、やはり臨床試験は必要とされますが、小規模な試験や限定的な試験だけ済む場合も多い。その為、全くの新規化合物による治療薬と比較して低コストで開発できます。また、医薬品の特徴も、これまでの単剤による使用によって、ある程度明らかになっているので、未知の副作用の発現による開発中止のリスクも低い。さらに、合剤はジェネリック対策にも有効です。新規開発の合剤には新しく特許が認められます。少ない開発費用で、法的な保護期間を延長することができ、ジェネリックメーカーを気にせず、既存製品ブランドのてこ入れと共に寿命を延長できるというメリットがあります。




合剤のメリット（患者）

• 患者にとっても、処方された複数の薬（単剤）を服用するよりも、合剤は手軽でＱＯＬも高く、服用ミス（一方の飲み忘れ、服用比率のミス）を防げる点でも安全です。作用が弱い（穏やかな）タイプの合剤は高齢者にとって安心して使えるというメリットがあります。また、単剤を別々に服用する場合に比べ、配合剤の方が価格が安い、つまり、薬剤費の自己負担額が軽減されるといった経済的メリットもあります。




合剤の例１

• 例えば、パーキンソン治療では、有効成分（ドパミン前駆体）が目標部位（脳）に達するまでに分解されないように、分解を阻害する別の成分（ドパ脱炭酸酵素阻害薬）と配合するタイプの合剤が用いられます。この場合、単剤に比べ効果は4～5

倍に達すると言われています。




合剤の例２

• 異なる疾患ではあっても互いに関連している場合、同時に複数の疾患に罹病した患者が多く存在します。この場合、それらの疾患をひとつの配合剤で同時に治療することにより、患者の疾患全体の発症リスクを低下させることができます。例えば、高血圧症治療薬と高コレステロール血症治療薬を配合剤にすることにより、患者の心血管疾患全体の発症リスクを低下させることができるのです。

• なお、このように複数の疾患の治療薬を組み合わせる場合、医師の処方の柔軟性（自由度）を保証する為、複数の用量の組み合わせによる合剤（配合比を変えた複数の合剤）を販売するといった現場への気配りも必要になります。




患者・医師にとってのデメリット

• 配合剤の投薬によって副作用が生じた場合、どの成分によるものなのか、または、成分間の相互作用によるものなのか、原因の特定が難しくなります。




医師のデメリット

• あらかじめ一定の割合に配合されているので、特定の成分のみ量を増やすことができないため、投薬治療の柔軟性、つまり投薬計画の自由度が失われてしまいます。結果的に治療が進展しなければ、患者にとってもデメリットなのです。




各製品添付文書より（2010年12月）

ARBARBCa拮抗薬Ca拮抗薬利尿薬利尿薬

ARBARB アムロジピン2.5mg

アムロジピン5mg

ヒドロクロロチアジド6.25mg


ミカルディス錠テルミサルタン

80mg ミコンビ配合錠BPミカルディス錠テルミサルタン 40mg ミカムロ配合錠AP ミコンビ配合錠AP

ディオバン錠バルサルタン

80mg エックスフォージ配合錠

コディオ配合錠MD コディオ配合錠EX

ブロプレス錠カンデサルタン

8mg ユニシア配合錠LD ユニシア配合錠HD エカード配合錠HDブロプレス錠カンデサルタン 4mg エカード配合錠LD

ニューロタン錠ロサルタン 50mg プレミネント配合錠

ARBARBアゼルニジピン

8mgアゼルニジピン

16mgヒドロクロロチアジド

6.25mgヒドロクロロチアジド

12.5mgオルメテック錠オルメサルタン

20mg レザルタス配合錠HDオルメテック錠オルメサルタン 10mg レザルタス配合錠LD

ARB合剤一覧監　修：檜垣實男先生（愛媛大学大学院病態情報内科学教授）　


多くの患者さんが降圧薬を追加することに抵抗を感じています

降圧薬の追加に対する患者の抵抗感

齋藤郁夫: 血圧 2006；13：1019-1025

方法：ケアネットの調査パネルに登録した高血圧患者7,000例を対象に、郵送法を用いて、血圧管理状況、服薬コンプライアンスなどに関するアンケート調査を実施した。有効回答は502例から得られた。

抵抗感がある24.8％

少し抵抗感がある43.2％

どちらでもない12.9％

あまり抵抗感はない15.2％

抵抗感はない3.8％

(n＝495)


1錠で強力な降圧効果が期待できるミコンビ配合錠は服薬コンプライアンスの面からもメリットがあります降圧薬の服薬コンプライアンス(海外データ)

Dezii CM: Manag Care (Suppl) 2000; 9(9): S2-S6

対象：高血圧患者1,674例方法：米国の大規模pharmacy benefit managerの処方データを基に、ACE阻害薬/ヒドロクロロチアジド合剤が投与された969

例、ACE阻害薬/ヒドロクロロチアジドが併用された705例の服薬アドヒアランスをレトロスペクティブに追跡した。

1009590858075

50

服薬継続率

(％)

0 4 8 9 12期間

ACE阻害薬/ヒドロクロロチアジド合剤

ACE阻害薬/ヒドロクロロチアジド併用

7065

6 7 11

6055

1 2 3 5 10

70.0％

57.5％

＊

＊ p＜0.05

(月)

(ACE阻害薬/ヒドロクロロチアジド合剤 n＝969、ACE阻害薬/ヒドロクロロチアジド併用 n＝705)＊統計学的有意性(p＜0.05)は6ヵ月、12ヵ月経過時に両群を比較した。

＊























143.8

219.8

148.8142.2

213.6

64.935.3 1.55 3.1


￥160￥230

￥100

単品で頼むと￥490

ハッピーセットで￥470


薬剤薬価薬剤薬価薬剤薬価ノルバスク5mg

64.9 ノルバスク5mg

64.9

ミカルディス40mg

142.2 ミカムロAP 143.8 ミコンビAP 148.8

ダイクロトライド12.5mg

3.1 ダイクロトライド12.5mg

3.1

合計薬価 210.2 146.9 213.7

組み合わせによる薬価の違い


Adherence to MedicationLars Osterberg, M.D., and Terrence Blaschke, M.D.

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• Drugs don’t work in patients who don’t take them.

• — C. Everett Koop, M.D.

N Engl J Med 2005;353:487-97.


アドヒアランスを定量する

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 患者が医療提供者により処方されたように薬を飲む程度．「アドヒアランス」という言葉が多くの医療提供者に好まれる．なぜなら、「コンプライアンス」という言葉は患者は受動的に医師のオーダーに従う、そして治療プランは患者と医師との間に結ばれた契約に基づくものではないということを示唆するからである．

薬物治療へのアドヒアランス（あるいはコンプライアンス）

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• ある特定の期間に

• 患者に実際に飲まれた薬の量／処方された投与量（％）

個々の患者のアドヒアランスの率

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 臨床試験における平均のアドヒアランス率は試験患者が受ける注意、患者の選択などにより非常に高い

• にもかかわらず臨床試験において慢性疾患の治療を受ける患者のアドヒアランス率の平均はたった４３から７８％である．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• アドヒアランス不良を認識する医師の能力は低い．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• アメリカにおける全ての薬物関連の入院の３３から６９％は服薬アドヒアランスの不良に基づく．結果としておよそ年間１０００億ドルが費やされている．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


テスト利点欠点直接法

直接観察

薬物血中濃度の測定

血中生物学的マーカーの測定間接法

患者への質問法

薬を数える

処方補充の頻度

患者の臨床的反応の評価

電気的処方モニター

生理学的指標の測定

患者日誌

最も正確口に含んで捨てることもできる．実際的でない

客観的代謝の変動、白衣アドヒアランスにより誤る可能性あり、高価

客観的高価、検体の採取が必要

簡単、安価、臨床的には最も有用

外来間隔が延びると間違えやすい．容易にゆがめられる．

客観的、定量可能、簡便患者によりデータを容易に変えられる．

客観的、簡便処方の補充は内服とは同等ではない．

簡単アドヒアランス以外の因子により影響される

正確、容易に定量可能、服薬パターンを追跡できる

高価、データをダウンロードする必要がある．

しばしば簡便他の理由で指標が欠如する場合がある．代謝、吸収、反応

曖昧な記憶を正す患者によって容易に変えられる

N Engl J Med 2005;353:487-97.2011年2月27日日曜日

服薬行動の疫学

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 服薬の逸脱のほとんどは内服の省略（追加ではなく）や内服のタイミングの遅れである．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 患者は医療サービス提供者との面談前後5日間は30

日後と比較して内服行動が向上する．

”白衣アドヒアランス”

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• ほぼ完璧なアドヒアランス• ほとんど内服するがタイミングが不規則になる場合がある• 時に抜ける日、タイミングの不一致がある．• 年に３−４回「薬剤の休暇」（drug holiday）があり、時に服薬を忘れる．

• 毎月あるいはそれ以上に「薬剤の休暇」があり、しばしば服薬を忘れる．

• 良好なアドヒアランスを装いながらほとんどあるいは全く服薬しない

慢性疾患で服薬する患者の６つの一般的なパターン

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 単純な用法（１剤、１日１回）がアドヒアランスを最大にする、特に頻回に確認の受診をさせた場合

• にもかかわらずこのような単純な用法の患者の１０から４０％は不完全な内服を続ける．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


n engl j med

353;5

www.nejm.org august

4

,

2005

The

new england journal

of

medicine

490

ies using these monitors have shown six generalpatterns of taking medication among patients treat-ed for chronic illnesses who continue to take theirmedications. Approximately one sixth come closeto perfect adherence to a regimen; one sixth takenearly all doses, but with some timing irregularity;one sixth miss an occasional single day’s dose andhave some timing inconsistency; one sixth takedrug holidays three to four times a year, with occa-sional omissions of doses; one sixth have a drug hol-iday monthly or more often, with frequent omissionsof doses; and one sixth take few or no doses whilegiving the impression of good adherence.

40,46

Simple dosing (one pill, once daily) helps tomaximize adherence, particularly when combinedwith frequent reinforcing visits, despite the fact that10 to 40 percent of patients taking these simpleregimens continue to have imperfect dosing.

47,48

In a large systematic review of 76 trials in whichelectronic monitors were used, Claxton and col-leagues

7

found that adherence was inversely pro-portional to frequency of dose (Fig. 1), and patientstaking medication on a schedule of four times dailyachieved average adherence rates of about 50 per-cent (range, 31 to 71 percent).

Indicators of poor adherence to a medication reg-imen are a useful resource for physicians to help

identify patients who are most in need of inter-ventions to improve adherence.

5,49,50

Table 2 listsmajor predictors associated with poor adherence.Race, sex, and socioeconomic status have notbeen consistently associated with levels of adher-ence.

59,61

When these predictors, listed in Table 2,are present, physicians should have a heightenedawareness of the possibility of poor adherence, buteven patients in whom these indicators are absentmiss taking medications as prescribed. Thus, pooradherence should always be considered when a pa-tient’s condition is not responding to therapy.

The simplest and most practical suggestion forphysicians is to ask patients nonjudgmentally howoften they miss doses. Patients generally want toplease their physicians and will often say what theythink their doctor wants to hear. It can be reassur-ing to the patient when the physician tells them,“I know it must be difficult to take all your medi-cations regularly. How often do you miss takingthem?” This approach makes most patients feelcomfortable in telling the truth and facilitates theidentification of poor adherence. A patient whoadmits to poor adherence is generally being can-did.

29,62

Patients should also be asked whetherthey are having any side effects of their medica-tions, whether they know why they are taking theirmedications, and what the benefits of taking themare, since these questions can often expose pooradherence to a regimen.

63

Research on adherence has typically focused on thebarriers patients face in taking their medications.Common barriers to adherence are under the pa-tient’s control, so that attention to them is a neces-sary and important step in improving adherence.In responses to a questionnaire, typical reasons cit-ed by patients for not taking their medications in-cluded forgetfulness (30 percent), other priorities(16 percent), decision to omit doses (11 percent),lack of information (9 percent), and emotional fac-tors (7 percent); 27 percent of the respondents didnot provide a reason for poor adherence to a regi-men.

64

Physicians contribute to patients’ poor ad-herence by prescribing complex regimens, failingto explain the benefits and side effects of a medica-tion adequately, not giving consideration to the pa-tient’s lifestyle or the cost of the medications, andhaving poor therapeutic relationships with theirpatients.

49,65-67

identifying poor adherence

barriers to adherence

Figure 1. Adherence to Medication According to Frequency of Doses.

Vertical lines represent 1 SD on either side of the mean rate of adherence (horizontal bars). Data are from Claxton et al.

7

Rate

of A

dher

ence

(%)

80

90

70

60

40

30

10

50

20

0Oncedaily

Twicea day

Three timesa day

Four timesa day

Medication Schedule

100

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org by HITOSHI YOKOZUKA on February 6, 2011. For personal use only. No other uses without permission.

Copyright © 2005 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

N Engl J Med 2005;353:487-97.


アドヒアランス不良を特定する

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 人種、性別、そして社会経済的状況はアドヒアランスレベルと必ずしも関連しない．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 精神的問題とくにうつ病の存在

• 認知機能障害の存在• 症状のない病気の治療• 不適切なフォローアップあるいは退院計画

• 薬剤の副作用• 治療の利益に対する患者の信頼の欠如

• 患者の病識の欠如

• 治療者患者関係の不良• 医療あるいは薬物治療への障壁の存在

• 外来予約のキャンセル• 治療の複雑さ• 薬剤、医療費，あるいは両方のコスト

内服薬へのアドヒアランス不良の主要予測因子

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 予測因子がある場合、医師はアドヒアランス不良の可能性に強く注意しなければならない、しかしこれらの予測因子がない患者でも処方された通りの服薬をしそこなうことがある．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 患者の状態が治療に反応しない場合、常にアドヒアランスの不良を考えるべきである．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 患者は一般的に医者を喜ばせたいものであり、しばしば医師が聞きたいと思っているであろうことを話す．医師が「全ての薬を定期的に全部服用するのは難しいですよね．何回くらい飲み忘れがありましたか？」と話すと患者は安心することができる．このアプローチは、ほとんどの患者を真実を語り易くし、アドヒアランス不良の識別を容易にする．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 患者に内服薬の副作用がないかどうか，なぜ薬を服用しているかを知っているかどうか、それらを服用することの利益を尋ねなさい．なぜならこれらの質問によりしばしば投薬に対するアドヒアランス不良が露見するかもしれないからである．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


アドヒアランスに対する障壁

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 忘れる（ 30%）• 他の優先事項（30%）• 飲まないと決めた（16%）• 情報の不足（11%）• 感情的な因子（7%）• 理由なく（27%）

患者の挙げる薬を服用しない典型的な理由

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 複雑な処方をする• 薬の利益と副作用を適切に説明しない• 患者の生活様式や内服薬のコストに配慮しない• 患者との治療的関係が不良

患者のアドヒアランス不良に対する医師の関与

N Engl J Med 2005;353:487-97.


医療システム

• 医療へのアクセスを制限したり、処方を限定したり、別な処方に変更したり、薬、治療費、あるいは両方が法外に高いことなどにより医療システムがアドヒアランスへの障壁となる

N Engl J Med 2005;353:487-97.


HMO (Health Maintenance Organization) 健康維持機構

• アメリカの医療保険システムの1つ。アメリカ合衆国は、先進国の中で唯一国民皆保険制度を備えていない。

• 公的な健康保険制度は2つあり、65歳以上を対象としたメディケアと低所得者を対象としたメディケイドである。

• これらに含まれない多数を占めるアメリカ合衆国市民は、個別の企業が福利厚生として提供する健康保険に加入することが多い。企業の提供する健康保険は3種類に分かれる。PPO、フリーフォアサービス、そして本項HMOである。HMOが最大で、次にPPOの規模が大きく、この2つで企業の健康保険の約7割をカバーする。

N Engl J Med 2005;353:487-97.


http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%A2%E3%83%A1%E3%83%AA%E3%82%AB%E5%90%88%E8%A1%86%E5%9B%BD

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%A2%E3%83%A1%E3%83%AA%E3%82%AB%E5%90%88%E8%A1%86%E5%9B%BD

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%8C%BB%E7%99%82%E4%BF%9D%E9%99%BA

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%8C%BB%E7%99%82%E4%BF%9D%E9%99%BA

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%9B%BD%E6%B0%91%E7%9A%86%E4%BF%9D%E9%99%BA

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%9B%BD%E6%B0%91%E7%9A%86%E4%BF%9D%E9%99%BA

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%A1%E3%83%87%E3%82%A3%E3%82%B1%E3%82%A2

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%A1%E3%83%87%E3%82%A3%E3%82%B1%E3%82%A2

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%A1%E3%83%87%E3%82%A3%E3%82%B1%E3%82%A4%E3%83%89

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%A1%E3%83%87%E3%82%A3%E3%82%B1%E3%82%A4%E3%83%89

http://ja.wikipedia.org/w/index.php?title=%E3%83%95%E3%83%AA%E3%83%BC%E3%83%95%E3%82%A9%E3%82%A2%E3%82%B5%E3%83%BC%E3%83%93%E3%82%B9&action=edit&redlink=1




• HMOに分類される保険会社は多数あり、企業が契約を結んだ保険会社が医療水準を決定する。

• 3つの大きな制限• 保険会社と契約を結んだ登録された医療機関でしか診療が受けられないことだ。

• 特定の病歴を持っていた場合、企業が契約した保険会社からHMO加入を認められない場合があることである。これは医療費がかかる見込みがある加入者を受け入れると、コスト増が見込まれるからである。

• 登録医療機関の医師は保険会社であるHMOと雇用契約を結んでいるため、コスト削減の観点から、患者に提供する医療水準を下げることが望ましいとされている。したがって、難病などへの対応が困難で、複雑な外傷など高額な医療が求められる治療も受けにくい。 N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 患者の薬物療法に従う能力を高めるためには、アドヒアランスに対する全ての潜在的障壁を考慮する必要がある．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


医療者ー患者のコミュニケーション不良患者は病気をあまり理解していない

患者は治療の利益と危険をあまり理解していない．患者は薬剤の適正な使用をあまり理解していない．

医師が過度に複雑な治療法を処方する

患者の医療システムとの相関アクセス不良あるいは予約のキャンセルクリニックスタッフによるお粗末な治療

薬物治療へのアクセス不良別の処方への変更

薬局へアクセスできない高額な投薬コスト

医師の医療システムとの相関薬剤コストに対する知識不足

別な処方に保険がカバーするかどうかに対する知識不足

低レベルの職業的満足

患者医療者

制度

アドヒアランスに対する障壁

N Engl J Med 2005;353:487-97.2011年2月27日日曜日

介入

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 患者教育• 投与スケジュールを改善する• クリニックが開いている時間を増やす（夜の時間帯を含め）、そしてそれゆえ短い待ち時間

• 医師と患者のコミュニケーションの向上

アドヒアランスを向上させるために用いることのできる方法

N Engl J Med 2005;353:487-97.


薬剤投与計画に対するアドヒアランス改善への戦略

• アドヒアランス不良の同定• アドヒアランス欠如の指標を見る：予約のキャンセル、薬剤への反応の欠如、補充の欠如

• 対立的でなくアドヒアランスへの障壁に対して質問する

• 処方の価値およびアドヒアランスの効果を強調する

• 処方に従えるという感覚を引き出す、もし必要であればアドヒアランスを促進する支援を計画する

• 可能な限り単純で明快な指示および単純な処方

• 服薬システムの使用を促す• 話を聞き、患者の希望に従って処方をカスタマイズする

• 家族、友人、そして必要であれば社会サービスの助けを借りる

• 適切なときは、望ましいふるまいそして結果であることをほめる

• アドヒアランスが難しそうな場合は、より「寛容な」投薬を考慮する• 長い半減期の薬剤• 徐放性の薬剤• 経皮的投薬

N Engl J Med 2005;353:487-97.


アドヒアランスに対する挑戦の例

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 血圧の一貫性のあるコントロールには高血圧患者が内服薬と食事療法に従うことが必要とされる．しかし、高血圧治療は好ましくない副作用の可能性があり、ほとんど症状の改善がないかも知れない．とうのは高血圧はしばしば無症状であるから．どんなに効果的に医師が高血圧治療の利益を伝えても、それでも最終的に薬を服用する責任は患者にある．患者が治療の医学的判断と治療のモニタリングに関与するとアドヒアランスは強化されるので、権威的な提供者という伝統的なモデルは医療提供者と患者によるもっと有用な共有意思決定に置き換えられるべきである．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 治療法の有用性を最大化するために、患者は薬物治療の選択と調節そして生活様式の変更に積極的に参加しなければならない.

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 血圧の自己測定はアドヒアランスを強化する．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 患者に対する説明と投薬スケジュールを単純化することは必須である、そして１日の服薬回数を最小化することは薬の総数を最小化するよりもアドヒアランスをうながすことにとって重要である．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 半減期に依存しないあるいはより長い半減期をもつ— 内服が遅くなったり抜けたりに効果が影響されない —薬剤は不完全なアドヒアランスでもより安定な血圧の維持におそらく役立つであろう

“より寛容な” 降圧薬

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 主要なクラスの降圧薬— カルシウム拮抗薬、アンギオテンシン変換酵素阻害薬、アンギオテンシンIIタイプ１受容体拮抗薬、αブロッカー、そして直接的血管拡張薬— を選択する際に、医師はそれぞれのクラスで一番半減期の長い薬剤を選択することを考えるべきである．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• ある薬剤、例えばサイアザイド利尿薬、の降圧作用は血漿濃度あるいは薬の半減期関係しない、そしてこれらの薬剤にとって、規則的な内服とアドヒアランスにおける短期間の抜けはおそらく臨床的に重要ではない．最も寛容な処方、例えばサイアザイドや経皮的クロニジンパッチのような薬剤、はより寛容度の低い薬剤に比べて、許容される治療結果を達成しやすい．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 不応性高血圧の患者の研究でBurnierらによって用いられたもう一つの戦略は超小型モニターを用いてアドヒアランスを客観的にモニターすることであった．当初不応性高血圧とされた３０％以上の患者が、モニターの結果だけで血圧はコントロールされた．更に２０％の患者がコンプライアンスを放棄していることが判った．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 引き続きのモニタリングと内服薬の調整に同意したコンプライアンス不良の非検者グループで更なる血圧のコントロールが得られた．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


結論

N Engl J Med 2005;353:487-97.


• 内服治療へのアドヒアランス不良は一般的で、疾患の悪化、死亡そして医療コストの増大に関与している．医師は常にアドヒアランス不良を探し、治療法の価値を強調し、処方を簡単にし、処方を患者の生活スタイルにカスタマイズすることによりアドヒアランスを強化できる．患者に服薬行動について質問することはアドヒアランス不良を見つける実際的な戦略である．ケアに対する協調的アプローチはアドヒアランスを向上させる．適切なアドヒアランスを維持することが困難な患者にはもっと集中的な戦略、より寛大な薬物投与計画あるいはその両方が必要である．

• 慢性疾患を管理する革新的な方法はついていけないような治療法でもアドヒアランスの向上にある程度成功した．携帯電話やPDAによる催促そして呼び出し付きピルボックスなどの新しい技術が治療法の目標を最も達成しがたい患者の助けになるかもしれない．

N Engl J Med 2005;353:487-97.


ご清聴有り難うございました．2011年2月27日日曜日

ùnf`o ÅÎ åïµ -...

Documents