UNIONE ITALIANA

CIECHI e IPOVEDENTI

O.N.L.U.S.

Sezione di Biella

CROCE ROSSA ITALIANA

Sezioni Femminili

Biella - Cossato

PROGETTO

“A ME GLI OCCHI 10”

ANNO SCOLASTICO

2012/2013

Con la collaborazione della Dottoressa

ANNA ZANINETTA

ORTOTTISTA - ASSISTENTE IN OFTALMOLOGIA

Visite oculistiche di prevenzione ai bambini delle Scuole del Biellese

RELAZIONE CONCLUSIVA LINEE GUIDA PER L’ATTUAZIONE DI UN PROGRAMMA DI SCREENING ORTOTTICO DELL’AMBLIOPIA (Riferimento scientifico tratto da AIORAO- associaz. italiana Ortottisti Assist. In Oftalmologia)

L’ambliopia è una patologia oculare tipica dell’età infantile, che comporta un deficit monolaterale o bilaterale dell’acuità visiva, non correggibile attraverso ausili ottici, quali gli occhiali, e che può diventare irreversibile se non diagnosticata in tempi utili al suo ripristino attraverso misure terapeutiche mirate. La diagnosi deve quindi avvenire entro il 6° anno di vita, periodo in cui il sistema visivo è ancora plastico e suscettibile di modificazioni e miglioramenti se trattato correttamente. La diagnosi precoce di tale menomazione visiva può avvenire attraverso un programma di screening rientrante nell’ambito della prevenzione secondaria. Lo screening è un intervento sulla salute pubblica atto ad identificare i soggetti affetti da una determinata patologia ancora in fase asintomatica o subclinica; si prefigge quindi lo scopo di identificare precocemente le malattie presenti in una comunità, permettendo di attuare interventi terapeutici tempestivi in modo da ridurre l’incidenza di una condizione morbosa o delle sue conseguenze. Soddisfando tutti i criteri per l’attuazione di uno screening stabiliti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e dalla UK National Screening Committee e come già attuato in molti Paesi europei ed extraeuropei (tra cui Giappone, Norvegia, Finlandia, Francia e Canada) da alcuni decenni, un programma di prevenzione dell’ambliopia deve comprendere controlli su tutta la popolazione (anche nei casi di mancanza di sintomi, indicazione clinica o familiarità per la patologia) in primis all’età di 3-4 anni e quindi un ulteriore controllo a 6 anni di vita, come consigliato anche da diverse associazioni e società sia italiane che internazionali (tra cui l’American Academy of Ophthalmology, International Agency for the Prevention of Blindness, Charming Italia e Bright Futures). Tali visite consistono nell’esame dell’acuità visiva per lontano e per vicino preferibilmente con un ottotipo lineare, quali ad esempio le E di Albini. Per incrementare la sensibilità, la specificità e quindi l’efficacia del programma di screening, senza aumentarne sostanzialmente i costi di attuazione, è utile eseguire in concomitanza all’esame dell’acuità visiva, altri test specifici quali: • il cover test, importante per la diagnosi di uno strabismo manifesto o latente; • lo studio della motilità oculare e della convergenza fusionale; • l’esame della stereopsi, mediante ad esempio il test di Lang o il Titmus stereotest. Questi esami sono considerati essenziali per l’identificazione di tutte le cause ambliopigene che possono presentarsi. Un ulteriore primo controllo potrebbe essere eseguito all’età di 9 mesi, al fine di valutare subito eventuali asimmetrie, imparità o disallineamenti oculari, tutti sintomi di possibile insorgenza di ambliopia. A questa età si prendono in considerazione l’allineamento

oculare, le reazioni monoculari (attraverso il test dell’occlusione e lo studio del nistagmo optocinetico), la motilità oculare e il test di Bruckner (test del riflesso rosso). Importante all’interno di una valutazione di prevenzione a qualsiasi età è l’analisi anamnestica riguardo la presenza tra consanguinei di forme di strabismo, ambliopia o vizi di refrazione rilevanti, oltre che notizie sulla nascita e sullo sviluppo del bambino, l’eventuale prematurità, traumi ostetrici o infezioni perinatali, crisi convulsive e febbri elevatissime, tutti fattori predisponenti a disturbi visivi e oculomotori anche gravi. Tali visite devono essere a titolo gratuito per tutti i partecipanti. È da considerarsi positivo al test un bambino che: • all’età di 3-4 anni presenta un’acuità visiva inferiore a 8/10 in almeno uno dei due occhi o presenta risposte anomale ad almeno uno dei test; • all’età di 6 anni presenta un’acuità visiva inferiore a 10/10 in almeno uno dei due occhi o presenta risposte anomale ad almeno uno dei test. L’esito anomalo ad uno degli altri esami (quali il cover test o l’esame della motilità) deve in ogni caso far considerare il bambino positivo al test di screening. In caso di dubbi o incertezze sull’esito della valutazione, è consigliabile, anche da un punto di vista economico, ripetere l’esame di screening dopo un periodo di tempo variabile tra i 3 e i 6 mesi (a seconda della gravità del caso sospetto). Tutti i soggetti riconosciuti quindi positivi devono essere inviati per accertamenti ad un centro oculistico – ortottico; è altamente sconsigliabile l’esecuzione di una valutazione diversa da quelle appena citate. Gli accertamenti specialistici devono comprendere una valutazione ortottica approfondita, la valutazione della refrazione oggettiva in midriasi farmacologica con l’ausilio della schiascopia a striscia e dell’autorefrattometro, ed una valutazione oculistica composta da esame del segmento oculare anteriore e fundus oculi in midriasi al fine di escludere lesioni organiche. Nei casi in cui venga quindi riscontrata una reale anomalia, bisogna provvedere alla prescrizione dell’eventuale correzione ottica e/o alla presa in carico del paziente al fine di ottimizzarne il follow up per il corretto trattamento dell’ambliopia o di altre alterazioni oculari o oculomotorie.

PROGETTO

MATERIALI E METODI In questo progetto di screening sono state eseguite 3.907 visite oculistiche sul territorio di Biella e Provincia per un periodo di circa 8 mesi (Ottobre 2012 - Maggio 2013). Il tutto è stato realizzato su Unità Mobile Oftalmica appositamente attrezzata, presso i locali scolastici e presso la sede dell’Unione Italiana Ciechi e Ipovedenti di Biella. Per il quarto anno consecutivo, grazie alla collaborazione della Croce Rossa Italiana - sezione di Biella e Cossato, si è riuscito a estendere il progetto anche alle prime classi delle scuole secondarie di primo grado. E’ stato visitato un totale di 3907 alunni, di cui:

- 1148 bambini di 4 anni appartenenti a 87 Scuole Materne - 1314 bambini frequentanti la prima classe della Scuola Primaria per un totale di 70

scuole - 1445 ragazzi frequentanti la prima classe della Scuola Secondaria di primo grado

per un totale di 38 Scuole.

Il reclutamento della popolazione soggetta alle visite avviene attraverso le strutture scolastiche previa informativa e consenso da parte dei genitori/tutori del bambino. La visita dura in media 3-4 minuti circa e viene eseguita presso la scuola durante l’orario scolastico. Gli OBIETTIVI di questo screening visivo sono:

1. diagnosticare il più precocemente possibile qualsiasi deficit visivo ed ogni alterazione della motilità oculare o strabismo (spesso presenti anche in forma latente);

2. indirizzare i bambini con sospetti problemi presso centri specializzati al fine di instaurare tempestivamente il trattamento adeguato dei difetti, difficilmente recuperabili dopo la prima infanzia.

Da questo, sono stati stabiliti due livelli di screening:

- I LIVELLO di SCREENING consiste in visite oculistiche presso le strutture scolastiche grazie all’ausilio dell’unità mobile oftalmica appositamente attrezzata e presso la sede dell’Unione Italiana Ciechi ed Ipovedenti;

- II LIVELLO di SCREENING, gestito dall’Azienda Ospedaliera: consiste nel

controllo della vista nei propri ambulatori qualora siano necessari ulteriori accertamenti diagnostici e nell’ipotesi in cui la famiglia scelga il Servizio Sanitario Nazionale.

Nell’età prescolare, i bambini con sospetti deficit visivi sono esaminati nell’Ambulatorio di Ortottica e dopo i test effettuati, se positivi, vengono sottoposti a visita oculistica.

Nell’età scolare, i sospetti deficit vengono direttamente sottoposti a visita oculistica. Ogni visita è stata cosi articolata:

- ESECUZIONE DELL’ESAME DELL’ACUITA’ VISIVA (esame del Visus).

L’esame del visus è un test psicofisico, in quanto necessita di risposte soggettive da parte del paziente, attraverso cui si deve misurare la quantità visiva per lontano (distanza paragonabile all’infinito). Si invita il bambino a leggere una tavola ottotipica che presenta dei simboli via via di dimensioni decrescenti prima con un occhio e poi con l’altro. Il paziente deve leggere partendo dai caratteri di dimensioni maggiori fino ad arrivare a quelli di dimensioni minori. Per i bambini della Scuola Materna sono state utilizzate le E di Albini; mentre per i bambini delle Scuole Elementari e i ragazzi delle Scuole Medie ci siamo serviti del normale ottotipo con le lettere.

Come si esegue il visus con le E di Albini? La E di Albini viene data al bambino (cartoncino) il quale deve posizionarla nello stesso modo in cui l’ortottista o l’oculista la mostra a distanza sull’ottotipo.

Il bambino deve semplicemente riconoscere l’orientamento delle E (in alto, in basso, a destra, a sinistra) iniziando da quelle più grandi, procedendo verso il basso fino alla riga in cui non si è più in grado di valutare l’orientamento di almeno metà dei caratteri.

- ESAME DEL COVER TEST (CT).

E’ impiegato per rilevare l’eventuale presenza di strabismi manifesti o latenti. Per eseguire il cover test si possono utilizzare la mano e meglio una paletta occlusore. Il paziente deve fissare un oggetto (es. cubo di Lang) mentre l’ortottista occlude alternativamente gli occhi.

- ESAME DELLA STEREOPSI (senso della profondità).

Il metodo più utilizzato prevede la presentazione al paziente dello Stereotest di Lang I o II. La cartolina rigida deve essere posta a 40 cm di distanza e il soggetto deve percepire tutte le figure in rilievo.

La visita non deve assolutamente spaventare il bambino in quanto è basata per lo più sulla presentazione di immagini o figure da identificare. Bisogna quindi tranquillizzare il bambino e stimolare la sua curiosità affinchè collabori spontaneamente. L’esito della visita viene registrato e consegnato al bambino al termine della visita. E’ da considerarsi positivo al test un bambino che:

- all’età di 4 anni presenta un’acuità visiva inferiore agli 8/10 in almeno uno dei due occhi o presenta risposte anomale in almeno uno degli altri test

- all’età di 6 e 11 anni presenta un’acuità visiva inferiore ai 10/10 in almeno uno dei due occhi o presenta risposte anomale in almeno uno degli altri test.

Modello di visita oculistica.

SCHEMA VISITA OFTALMICA PAESE: SCUOLA: COGNOME __________________________ NOME ______________________ COMUNE DI RESIDENZA _____________________________PROV__________ SESSO ________________ ETA’ __________ ANAMNESI: - pregresse patologie: SI NO - porta lenti: SI NO VISUS ODV /10 OSV /10 COVER TEST DI NORMA ALTERATO TEST DI LANG POSITIVO NEGATIVO NOTE: DI NORMA UTILE APPROFONDIMENTO OCULISTICO DATA ____________________ FIRMA ___________________________

ANALISI STATISTICA E RISULTATI

SCUOLA MATERNA Per 1148 bambini della Scuola Materna, al momento della visita, 1120 bambini (99,47%) non portavano occhiali; mentre 28 bambini (2,49%) usavano occhiali. All’esame della vista, in 9 bimbi non è stato possibile determinare l’acuità visiva in quanto è stato difficile rapportarsi con il paziente; in 15 bambini invece la collaborazione è risultata scarsa dando un risultato poco attendibile. In entrambi i casi ovviamente è stato segnalato un ulteriore controllo per escludere difetti visivi. Nei restanti casi invece è risultato quanto segue:

OD OS

1/10 0 0,00% 1 0,09%

2/10 1 0,09% 1 0,09%

3/10 3 0,26% 1 0,09%

4/10 3 0,26% 3 0,26%

5/10 3 0,26% 5 0,43%

6/10 14 1,22% 18 1,57%

7/10 29 2,52% 24 2,09%

8/10 26 2,26% 28 2,43%

9/10 16 1,39% 14 1,22%

10/10 1044 90,78% 1044 90,78%

All’esame del cover test e al test della stereopsi o test di Lang, lo 0,96% dei bambini

(11 bambini) risultava avere un’alterazione con conseguente presenza di strabismo; nel 98,61% (1134 bimbi) gli esami sono risultati nella norma; mentre nel restante 0,26% dei casi (3 bambini) per la

scarsa collaborazione non è stato possibile eseguire i test.

COVER TEST

nella norma 1134 98,61%

alterato 11 0,96%

Ineseguibile 3 0,26%

LANG TEST

nella norma 1134 98,61%

alterato 11 0,96%

ineseguibile 3 0,26%

Alcuni bambini si sono sottoposti a visita ortottica nonostante fossero già in cura presso altri specialisti. Durante la visita sono state confermate patologie oculari quali:

PTOSI PALPEBRALE CONGENITA

2 casi 0,17%

ESOTROPIA 3 casi 0,26%

ESOTROPIA ALTERNANTE 4 casi 0,35%

DALTONISMO 1 caso 0,09%

ROP 1 caso 0,09%

Da questo progetto è anche emerso come in 6 bambini fosse stabilito già un piano riabilitativo volto a migliorare in certi casi l’acuità visiva in un occhio e in altri casi a migliorare l’entità dello strabismo. Da questo risulta quanto segue:

TRATTAMENTO OCCLUSIONE 5 casi 0,43%

RIABILITATIVO FILTRO BANGERTER 1 caso 0,09%

In relazione a tutti gli esami effettuati, a 119 bambini pari al 10,35% è stato consigliato un approfondimento oculistico, mentre nell’ 89,48% dei casi (1029 bambini) la visita è risultata nella norma.

Visita oculistica di approfondimento - scuola Materna

90%

10%

Legenda: 10% necessita visita oculistica di approfondimento 90% non necessita di viita oculistica di approfondimento

SCUOLA ELEMENTARE

Per 1314 bambini della Scuola Elementare, al momento della visita, 1211 bambini (92,02%) non portavano occhiali; mentre 103 bambini (7,83%) usavano occhiali. All’esame della vista, non è stato possibile determinare l’acuità visiva in 1 bimbo solamente in quanto è stato difficoltoso l’approccio iniziale; in un altro bambino ancora la collaborazione è risultata scarsa dando un risultato poco attendibile. Nei restanti casi invece è risultato quanto segue:

OD OS

1/10 2 0,15% 2 0,15%

2/10 3 0,23% 2 0,15%

3/10 4 0,30% 4 0,30%

4/10 8 0,61% 6 0,46%

5/10 8 0,61% 5 0,38%

6/10 16 1,22% 18 1,37%

7/10 16 1,22% 18 1,37%

8/10 10 0,76% 23 1,75%

9/10 23 1,75% 18 1,37%

10/10 1222 92,86% 1217 92,48%

All’esame del cover test e al test della stereopsi o test di Lang si sono ottenuti risultati pressochè sovrapponibili con una differenza riscontrata in solo 2 bimbi. Lo 0,53% dei bambini (7 bambini) risultava avere un’alterazione al C.T.; mentre 9 bimbi hanno dato risposta negativa al test di Lang; nel 99,24% (1306 bimbi) gli esami sono risultati nella norma; mentre nel restante 0,08% dei casi (1 bambino soltanto) per la scarsa collaborazione non è stato possibile eseguire i test.

COVER TEST

nella norma 1306 99,24%

alterato 7 0,53%

Ineseguibile 1 0,08%

LANG TEST

nella norma 1304 98,61%

alterato 9 0,68%

ineseguibile 1 0,08%

Durante la visita sono state confermate patologie oculari e non oculari quali:

MISCOSTRABISMO 1 caso 0,08%

PATOLOGIE OCULARI DSA 2 casi 0,15%

E NON OCULARI DALTONISMO 2 casi 0,15%

AUTISMO 2 casi 0,15%

ESOTROPIA ALT. 1 caso 0,08%

Da questo progetto è anche emerso come in 6 bambini fosse stabilito già un piano riabilitativo volto a migliorare in certi casi l’acuità visiva in un occhio e in altri casi a migliorare l’entità dello strabismo e in 1 caso solo si sia optato per l’intervento chirurgico per strabismo. Da questo risulta quanto segue:

TRATTAMENTO OCCLUSIONE 3 casi 0,23%

RIABILITATIVO FILTRO BANGERTER 3 casi 0,08%

INT. PER STRABISMO 1 caso 0,08%

In relazione a tutti gli esami effettuati, a 118 bambini pari all’ 8,87% è stato consigliato un approfondimento oculistico, mentre nel restante 90,88% dei casi (1196 bambini) la visita è risultata nella norma.

Visita oculistica di approfondimento - scuola Elementare

91%

9%

Legenda: 9% necessita di visita oculistica di approfondimento 91% non necessita di visita oculistica di approfondimento

SCUOLA MEDIA

Per 1445 ragazzi della Scuola Media, al momento della visita, 1165 ragazzi (80,51%) non portavano occhiali; 276 (19,07%) usavano occhiali e 4 ragazzi solamente pari allo 0,35% portavano LAC. Nello 0,07% dei casi, ossia in un solo ragazzo non è stato possibile eseguire la visita per scarsa collaborazione in quanto affetto da ritardo psicofisico. All’esame della vista è risultato quanto segue:

OD OS

1/10 4 0,28% 7 0,48%

2/10 14 0,97% 11 0,76%

3/10 12 0,83% 15 1,04%

4/10 22 1,52% 21 1,45%

5/10 38 2,63% 25 1,73%

6/10 20 1,38% 15 1,04%

7/10 36 2,49% 53 3,66%

8/10 37 2,56% 43 2,97%

9/10 42 2,90% 38 2,63%

10/10 1217 84,11% 1214 83,90%

All’esame del cover test, lo 0,70% dei ragazzi risultava avere un’alterazione con conseguente presenza di strabismo; mentre nel 99,10% (1434 ragazzi) il cover test è risultato negativo. Parallelamente è stato anche eseguito il test della stereopsi o test di lang per la valutazione del senso di profondità: il 98,76% dei ragazzi aveva una stereopsi nella norma; mentre nell’ 1,04% dei casi (15 ragazzi) il test è risultato alterato. Solamente in un ragazzo non è stato possibile eseguire entrambi i test. Non si sono riscontrate particolari patologie oculari e di conseguenza anche il trattamento riabilitativo in questa fascia d’età non riveste una parte rilevante di questo screening soprattutto perchè dal momento in cui si riscontra un difetto visivo il momento giusto per

COVER TEST

nella norma 1434 99,10%

alterato 10 0,69%

Ineseguibile 1 0,07%

LANG TEST

nella norma 1429 98,76%

alterato 15 1,04%

ineseguibile 1 0,07%

poter intervenire e ottenere miglioramenti è proprio intorno ai 4-6 anni di età, periodo in cui l’apparato visivo è ancora plastico e si possono ottenere ancora risultatti soddisfacenti. In relazione a tutti gli esami effettuati, a 273 ragazzi pari al 18,87% è stato consigliato un approfondimento oculistico, mentre nel restante 81% dei casi (1172 ragazzi) la visita è risultata nella norma.

Visita oculistica di approfondimento - scuola Media

81%

19%

Legenda: 19% necessita di visita oculistica di approfondimento 81% non necessita di visita oculistica di approfondimento

La Croce Rossa Italiana - Comitato Femminile di Biella e Cossato partecipa a questo progetto di screening intervenendo in aiuto alle famiglie degli alunni che necessitano di occhiali da vista. Concretamente danno l’opportunità di poter acquistare gli stessi con particolari agevolazioni: viene chiesto alle famiglie interessate di effettuare una visita oculistica presso l’Asl, con la prescrizione degli occhiali possono acquistare le lenti presso ottici convenzionati dando solo un piccolo contributo. Nell’anno scolastico corrente la C.R.I. è venuta incontro alle famiglie fornendo un totale di N° 10 paia di occhiali.

Con gli anni il progetto “ A me gli occhi” ha cercato di ottenere risultati sempre più soddisfacenti, tanto che quest’anno, forse uno dei pochi, tutte le scuole del Biellese hanno aderito al progetto. Da questo, risulta molto importante la sensibilizzazione da parte dei Pediatri, informando i genitori dei bambini di questa opportunità che l’Unione Italiana dei Ciechi e degli Ipovedenti di Biella offre alle famiglie ma anche da parte dei Dirigenti Scolastici e quindi delle Insegnanti affinchè sollecitino le famiglie facendo loro capire quanto importante sia questa campagna di prevenzione della vista.