universidad central del ecuador facultad · pdf fileflujo salival en el 54,5% de los pacientes...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
Análisis Cuantitativo del flujo salival en pacientes oncológicos sometidos
a quimioterapia del Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala. SOLCA-
NÚCLEO DE QUITO. Período Abril – Mayo del 2016.
Trabajo de Titulación previo a la obtención del
Título de Odontóloga
Sánchez Arias Lisseth Alexandra
TUTORA: Dra. Alba Narcisa Coloma Valverde
Quito, 2016
ii
DEDICATORIA
A Dios por ser el motor de mi vida.
A mi madre Lilian Arias, ejemplo de valentía y
constancia, que con amor y dedicación consolidó una
hermosa familia.
A mi hermana Jessica Sánchez por su apoyo y cariño
incondicional.
A mi sobrina Lia González por ser el motivo para
mejorar cada día.
iii
AGRADECIMIENTO
A Dios por ser el centro de mi vida, por su guía, cuidado
y protección.
A mi tutora de tesis, Dra. Alba Narcisa Coloma Valverde,
por compartir conmigo sus enseñanzas y guiarme en la
elaboración de esta investigación.
De todo corazón agradezco a mi prima Kathalina Arias por
impulsarme a seguir adelante y ayudarme a abrir puertas que
parecían imposibles de abrir.
Agradezco de manera especial a todas las personas que
forman parte del Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala,
SOLCA- NÚCLEO DE QUITO: Al General Solón Espinosa
Ayala por abrirme las puertas de su hospital, al Director
Médico, Dr. Ramiro Hidalgo Rojas; al Dr. Carlos Torres, Jefe
de Docencia e Investigación; a todo el personal
administrativo, a médicos y enfermeras que me recibieron con
mucha amabilidad y me brindaron una espacio en su rutina
diaria y gracias de todo corazón a todos los pacientes que me
colaboraron, gracias por su entusiasmo, amabilidad y cariño.
iv
v
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE GRADUACIÓN, TITULACIÓN E INVESTIGACIÓN
APROBACIÓN DEL TUTOR
Quito, 1 de Julio del 2016
Dra. Mariela Balseca
COORDINADORA DE LA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, GRADUACIÓN Y TITULACIÓN
DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
Presente
De mi consideración:
Yo, ALBA NARCISA COLOMA VALVERDE, APRUEBO como TUTORA la tesis titulada
“ANÁLISIS CUANTITATIVO DEL FLUJO SALIVAL EN PACIENTES ONCOLÓGICOS
SOMETIDOS A QUIMIOTERAPIA DEL HOSPITAL ONCOLÓGICO SOLÓN ESPINOSA
AYALA. SOLCA- NÚCLEO DE QUITO. PERÍODO ABRIL – MAYO DEL 2016.”, que se
desarrolló en el área del conocimiento de la especialidad de Odontología cuyo AUTOR es la estudiante
Srta. LISSETH ALEXANDRA SÁNCHEZ ARIAS.
Dra. Alba Narcisa Coloma Valverde
C.C. 1706944301
vi
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE GRADUACIÓN TITULACIÓN E INVESTIGACIÓN
HOJA APROBACIÓN DE TESIS
“ANÁLISIS CUANTITATIVO DEL FLUJO SALIVAL EN PACIENTES
ONCOLÓGICOS SOMETIDOS A QUIMIOTERAPIA DEL HOSPITAL ONCOLÓGICO
SOLÓN ESPINOSA AYALA. SOLCA- NÚCLEO DE QUITO. PERÍODO ABRIL – MAYO
DEL 2016.”,
Quito, 1 de Julio del 2016
Dra. Alejandra Cabrera
COORDINADORA DE LA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, GRADUACIÓN Y
TITULACIÓN DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL
DEL ECUADOR
Presente
De mi consideración:
Los abajo firmantes miembros del Jurado Calificador APROBAMOS la tesis titulada
“ANÁLISIS CUANTITATIVO DEL FLUJO SALIVAL EN PACIENTES
ONCOLÓGICOS SOMETIDOS A QUIMIOTERAPIA DEL HOSPITAL
ONCOLÓGICO SOLÓN ESPINOSA AYALA. SOLCA- NÚCLEO DE QUITO.
PERÍODO ABRIL – MAYO DEL 2016.”, cuyo autor es la Srta. LISSETH ALEXANDRA
SÁNCHEZ ARIAS
Para constancia certifican
vii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DEDICATORIA .................................................................................................................... II
AGRADECIMIENTO ......................................................................................................... III
APROBACIÓN DEL TUTOR ............................................................................................. V
HOJA APROBACIÓN DE TESIS ...................................................................................... VI
ÍNDICE DE CONTENIDOS .............................................................................................. VII
ÍNDICE DE ANEXOS ......................................................................................................... X
ÍNDICE DE FIGURAS ....................................................................................................... XI
ÍNDICE DE TABLAS ........................................................................................................ XII
ÍNDICE DE GRÁFICOS ................................................................................................. XIV
RESUMEN ......................................................................................................................... XV
ABSTRACT ..................................................................................................................... XVI
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 1
CAPÍTULO I ....................................................................................................................... 2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 2
1.2 OBJETIVOS ......................................................................................................... 3
1.2.1 OBJETIVO GENERAL: ....................................................................................... 3
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: .............................................................................. 3
1.3 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................. 4
1.4 HIPÓTESIS ........................................................................................................... 5
1.4.1 HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN. ................................................................... 5
CAPÍTULO II ........................................................................................................................ 6
2 MARCO TEÓRICO .............................................................................................. 6
2.1 EL FLUJO SALIVAL EN RELACIÓN CON LOS EFECTOS SECUNDARIOS
ORALES DE LA QUIMIOTERAPIA. ................................................................. 6
2.2 MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE SOMETIDO A
QUIMIOTERAPIA. ............................................................................................ 20
CAPÍTULO III .................................................................................................................... 26
3 METODOLOGÍA ............................................................................................... 26
viii
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................. 26
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA .............................................................................. 26
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ........................................................................... 27
3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .......................................................................... 27
3.5 IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES ............................................................... 27
3.5.1 VARIABLE INDEPENDIENTE. ....................................................................... 27
3.5.2 VARIABLE DEPENDIENTE. ........................................................................... 27
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES. ................................................. 28
3.7 DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. ................................................. 28
3.7.1 DELIMITACIÓN ESPACIAL Y TEMPORAL. ................................................ 28
3.7.2 DELIMITACIÓN DE LAS UNIDADES DE OBSERVACIÓN. ...................... 28
3.8 LIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. ....................................................... 29
3.9 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS. .................................................................. 29
2.1.1. AUTORIZACIÓN. ............................................................................................. 29
2.1.2. ASPECTOS ÉTICOS. ......................................................................................... 30
3.10 MATERIALES Y METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN. .................. 30
3.10.1 TÉCNICAS Y MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS: ........................ 30
3.10.1.1 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS: ...................................................... 30
3.10.1.2 CONSENTIMIENTO INFORMADO. ............................................................... 31
3.10.2 PROCEDIMIENTO. ........................................................................................... 31
3.10.2.1 PRUEBAS SIALOMÉTRICAS: ........................................................................ 31
3.10.3 DESECHO DE MUESTRAS BIOLÓGICAS. ................................................... 34
CAPÍTULO IV .................................................................................................................... 35
4 RESULTADOS. .................................................................................................. 35
4.1 ANÁLISIS DE DATOS ...................................................................................... 35
4.2 ANÁLISIS ESTADISTICO. ............................................................................... 43
4.2.1 PRUEBAS NO PARAMÉTRICAS: POR NÚMERO DE CICLOS .................. 48
4.2.2 PRUEBAS NO PARAMÉTRICAS: POR FAMILIA DE MEDICAMENTOS. 49
4.3 DISCUSIÓN ....................................................................................................... 54
CAPÍTULO V ..................................................................................................................... 57
5.1 CONCLUSIONES .............................................................................................. 57
5.2 RECOMENDACIONES ..................................................................................... 58
ix
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 59
ANEXOS ............................................................................................................................. 62
x
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO 1. AUTORIZACIÓN DEL HOSPITAL ONCOLÓGICO SOLÓN ESPINOSA
AYALA ............................................................................................................... 63
ANEXO 2. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS. ..................................................... 64
ANEXO 3. FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO EXPLICATIVO INFORMADO. 66
ANEXO 4. MANEJO DE DESECHOS. ............................................................................. 70
ANEXO 5: RENUNCIA DEL TRABAJO ESTADÍSTICO ............................................... 71
xi
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA N° 1: TUBOS DE ENSAYO, EMBUDO Y GRADILLA. ................................. 32
FIGURA N° 2: TUBO DE ENSAYO GRADUADO EN MILILITROS. .......................... 32
FIGURA N° 3: EMBUDO DE VIDRIO DE PP30 MM ..................................................... 33
FIGURA N° 4: TOMA DE MUESTRA SALIVA .............................................................. 33
FIGURA Nº5: DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE LOS MEDICAMENTOS
QUIMIOTERÁPICOS EMPLEADOS EN LOS PACIENTES QUE
PARTICIPARON EN EL ESTUDIO. ................................................................ 41
FIGURA Nº 6: PRUEBA U DE MANN WHITNEY, COMPARACIÓN POR
GÉNERO. ........................................................................................................... 45
FIGURA Nº 7: PRUEBA DE KRUSKAI - WALLIS, COMPARACIÓN POR RANGO DE
EDADES. ............................................................................................................ 47
FIGURA Nº 8: PRUEBA DE KRUSKAI - WALLS, FLUJO SALIVAL POR NÚMERO DE
CICLO DE QUIMIOTERAPIA. ........................................................................ 48
FIGURA Nº 9: PRUEBA DE KRUSKAI - WALLS, FLUJO SALIVAL POR FAMILIA DE
MEDICAMENTOS. ........................................................................................... 50
FIGURA Nº10: MEDICAMENTOS QUIMIOTERÁPICOS EMPLEADOS EN LOS
PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO. ................................ 50
xii
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA Nº1. COMPUESTOS INORGÁNICOS DE LA SALIVA. .................................... 8
TABLA Nº2. COMPUESTOS ORGÁNICOS DE LA SALIVA. ......................................... 8
TABLA Nº 3. TASA DE FLUJO SALIVAL EN MILILITROS POR MINUTO. ............. 10
TABLA 4. FÁRMACOS ASOCIADOS CON LA HIPOSALIVACIÓN .......................... 12
TABLA 5. GRADOS DE LA MUCOSITIS ORAL, SEGÚN LA OMS ............................ 16
TABLA Nº6. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ......................................... 28
TABLA Nº 7: GÉNERO DE LOS PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO.
............................................................................................................................. 36
TABLA N° 8: RANGO DE EDADES DE LOS PACIENTES DEL HOSPITAL
ONCOLÓGICO SOLCA, QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO. ............ 37
EDADES DE LOS PACIENTES DEL HOSPITAL ONCOLÓGICO SOLCA, QUE
PARTICIPARON EN EL ESTUDIO. ................................................................ 37
TABLA Nº 9: PATOLOGÍAS ONCOLÓGICAS DE LOS PACIENTES QUE
PARTICIPARON EN EL ESTUDIO ................................................................. 38
TABLA Nº 10: NÚMERO DE CICLOS DE QUIMIOTERAPIA A LOS QUE FUERON
SOMETIDOS LOS PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN. ................ 39
TABLA Nº 11: FRECUENCIA DE CICLOS DE QUIMIOTERAPIA A LOS QUE
FUERON SOMETIDOS LOS PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN. 40
TABLA Nº 12: MEDICAMENTOS QUIMIOTERÁPICOS EMPLEADOS EN LOS
PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO. ................................ 41
TABLA Nº13: GRUPOS DE MEDICAMENTOS QUIMIOTERÁPICOS EMPLEADOS
EN LOS PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO................... 42
TABLA Nº 14. TASA DE FLUJO SALIVAL EN REPOSO EN MILILITROS POR 5
MINUTOS. ......................................................................................................... 43
TABLA Nº 15: CUADRO DE COMPARACIÓN ENTRE FLUJO SALIVAL NORMAL,
BAJO E HIPOSALIVACIÓN DE PACIENTES ONCOLÓGICOS SOMETIDOS
A QUIMIOTERAPIA. ........................................................................................ 43
TABLA Nº 16 DISMINUCIÓN DEL FLUJO SALIVAL EN PACIENTES SOMETIDOS
A QUIMIOTERAPIA. ........................................................................................ 44
TABLA Nº17: CUADRO DE COMPARACIÓN DE FLUJO SALIVAL EN HOMBRES Y
EN MUJERES. ................................................................................................... 45
xiii
TABLA Nº18: CUADRO DE COMPARACIÓN DE FLUJO SALIVAL POR RANGO DE
EDADES. ............................................................................................................ 47
TABLA Nº19: CUADRO DE COMPARACIÓN DE FLUJO SALIVAL POR NÚMERO
DE CICLOS DE QUIMIOTERAPIA. ................................................................ 48
TABLA Nº20: CUADRO DE COMPARACIÓN DE FLUJO SALIVAL POR FAMILIA DE
MEDICAMENTOS. ........................................................................................... 49
TABLA Nº21: MEDICAMENTOS QUIMIOTERÁPICOS OBSERVADOS EN LA
INVESTIGACIÓN. ............................................................................................ 51
xiv
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO N° 1: GÉNERO DE LOS PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL
ESTUDIO. .......................................................................................................... 36
GRÁFICO N° 2: RANGO DE EDADES DE LOS PACIENTES DEL HOSPITAL
ONCOLÓGICO SOLCA, QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO. ............ 37
GRÁFICO Nº 3: PATOLOGÍAS ONCOLÓGICAS DE LOS PACIENTES QUE
PARTICIPARON EN EL ESTUDIO ................................................................. 38
GRÁFICO Nº 4: NÚMERO DE CICLOS DE QUIMIOTERAPIA A LOS QUE FUERON
SOMETIDOS LOS PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN. ................ 39
GRÁFICO Nº 5: FRECUENCIA DE CICLOS DE QUIMIOTERAPIA A LOS QUE
FUERON SOMETIDOS LOS PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN. 40
GRÁFICA Nº6: GRUPOS DE MEDICAMENTOS QUIMIOTERÁPICOS EMPLEADOS
EN LOS PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO................... 42
GRÁFICA 7: TASA DE FLUJO SALIVAL EN PACIENTES ONCOLÓGICOS
SOMETIDOS A QUIMIOTERAPIA. ................................................................ 43
GRÁFICA Nº 8 DISMINUCIÓN DEL FLUJO SALIVAL EN PACIENTES SOMETIDOS
A QUIMIOTERAPIA. ........................................................................................ 44
GRÁFICA Nº 9: TASA DE FLUJO SALIVAL POR GÉNERO ....................................... 46
GRÁFICA Nº 10: TASA DE FLUJO SALIVAL POR RANGO DE EDADES ................ 47
GRÁFICA Nº 11: TASA DE FLUJO SALIVAL POR NÚMERO DE CICLOS ............... 49
GRÁFICA Nº 12: TASA DE FLUJO SALIVAL POR FÁRMACOS ................................ 51
xv
TEMA: “Análisis Cuantitativo del flujo salival en pacientes oncológicos sometidos a
quimioterapias del Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala. SOLCA- Núcleo de Quito.
Período Abril – Mayo del 2016”.
Autora: Lisseth Alexandra Sánchez Arias.
Tutora: Dra. Alba Coloma
RESUMEN
Los fármacos quimioterapéuticos son capaces de provocar alteraciones transitorias del flujo
salival, limitando sus funciones de protección, lubricación y defensa de tejidos orales, lo que
desencadena efectos secundarios adversos.
OBJETIVO: El presente estudio tiene como objetivo determinar la cantidad de flujo salival
en pacientes oncológicos sometidos a quimioterapia. MATERIALES Y MÉTODOS: El
diseño de la investigación es de tipo Transversal de punto: Hospital Oncológico Solón
Espinosa Ayala, SOLCA-Núcleo de Quito; participantes: 99 pacientes de edades
comprendidas entre 20 a 62 años, de los cuales se obtuvo una muestra salival utilizando la
técnica de Drenaje de saliva para cuantificación global en reposo, posteriormente se
concentró la información en una base de datos y se aplicaron pruebas estadísticas de Mann
– Whitney y Kruskai – Wallis. RESULTADOS: se observa disminución de la cantidad de
flujo salival en el 54,5% de los pacientes sometidos a quimioterapia. Por su parte el flujo
salival en relación con los fármacos quimioterapéuticos reflejan que los esquemas
conformados (Cetuximab+ Oxaliplatino + Leucovorina + Fluoruracilo) e (Ifosmamida
+Mesna); promueven a la disminución de la cantidad de flujo salival, conjuntamente se
evidencia reducción significativa de flujo salival en los pacientes que se encuentran cursando
el Ciclo 2, 6 y 12 de quimioterapia en relación con los otros ciclos. CONCLUSIONES: Los
pacientes sometidos a quimioterapia presentan disminución de la cantidad de flujo salival.
Palabras clave: QUIMIOTERAPIA / FÁRMACOS / QUIMIOTERAPÉUTICOS / FLUJO
SALIVAL.
xvi
TITLE: "Quantitative analysis of salivary flow in oncological patients subjected to
chemotherapy at Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala (SOLCA), Quito nucleus,
throughout the period between April and May 2016. Observational study".
Author: Lisseth Alexandra Sánchez Arias.
Tutor: Dr. Alba Coloma
ABSTRACT
Chemotherapy drugs can cause transitory alterations in salivary flow, limiting its protective,
lubricating, and oral tissue-defense functions, which brings forward a series of adverse
effects.
OBJECTIVE: This study has the goal of determining salivary flow in oncological patients
subjected to chemotherapy.MATERIALS AND METHODS: This is a cross-sectional
study conducted at Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala (SOLCA), Quito nucleus, on a
total of 99 patients between the ages of 20 and 62. The author collected saliva samples using
the saliva draining technique for subsequent quantifícation. Then, the information obtained was
concentrated in a data base and analyzed using the Mann-Whitney and Kruskal-Wallis statistical
tests.RESULTS: There was a 54.5 % reduction in the volume of saliva in patients subjected to
chemotherapy. Moreover, there was a reduction in salivary flow in patients taking (Cetuximab+
Oxaliplatin + Leucovorin + Fluoruracil) and (Ifosmamida + Mesna). It was also noted that
there is a significant reduction in salivary flow in patients coursing their 2nd, 6th and 12th
chemotherapy cycles, in relation to other cycles. CONCLUSIONS: Patients subjects to
chemotherapy have reduced salivary flow.
Keywords: CHEMOTHERAPY/ CHEMOTHERAPY DRUGS / SALIVARY FLOW.
1
INTRODUCCIÓN
En Ecuador la prevalencia de neoplasias malignas muestran importantes cifras que
aumentan de forma acelerada, Sociedad de Lucha Contra el Cáncer, Registro Nacional de
Tumores, (2014) en el período de 1986 al 2010, ha registrado 44.961 casos de cáncer, cifras
que representan una causa importante de mortalidad y morbilidad en la población
Ecuatoriana.
Hamilton, (2002) manifiesta que con el transcurso del tiempo las distintas modalidades
de tratamientos antineoplásicos y cuidados de soporte han llevado a una mejoría gradual del
pronóstico de pacientes con Cáncer, alcanzando así mayores expectativas de supervivencia.
Por su parte Merino, (2005) argumenta que se debe considerar la calidad de vida de los
pacientes oncológicos y buscar disminuir las complicaciones derivadas tanto de la neoplasia
como también las inducidas por los diferentes tipos de tratamientos antineoplásicos.
Las principales complicaciones orales del cáncer y de su terapia según Sabater Recolons,
(2006) son mucositis, xerostomía, hemorragia e infecciones por parte de microorganismos
oportunistas; las mismas que alteran funciones fundamentales como la fonación, masticación
y deglución, asociándose con el aumento de morbilidad y dolor del paciente oncológico.
En este contexto la saliva cumple un papel primordial en el mantenimiento de la salud
oral gracias a sus múltiples funciones, principalmente se resalta su función reguladora, la
misma que mantiene el pH bucal adecuado para la excreción y el equilibrio hídrico lo que
favorece a la reparación fisiológica de la cavidad bucal, además de su participación en la
defensa del huésped, ya que posee actividad inmunológica, antibacterial, antiviral y anti
fúngica que le otorga las proteínas antibacterianas y las inmunoglobulinas de su composición
(Ibañez M, 2011).
2
CAPÍTULO I
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las Complicaciones Orales derivadas de los tratamientos antineoplásicos se encuentran
relacionadas directamente con la Saliva, sus características, propiedades y funciones, ya que
la saliva constituye la primera línea de defensa del cuerpo Humano y al encontrarse alterada
exacerba las condiciones patológicas de la cavidad bucal. (Sabater Recolons R. d., 2006).
La pérdida de la hidratación y lubrificación de la mucosa oral asociada a una disminución
de la tasa de flujo salival llevan a una serie de alteraciones funcionales que se manifestarán
por sensación de boca seca, molestias para la formación del bolo alimenticio, para la
masticación, deglución, fonación, entre otros ((SESPO), 1998).
Por lo tanto esta investigación pretende valorar la cantidad de flujo salival de pacientes
que reciben quimioterapia y relacionar los resultados en función a los diferentes tipos de
fármacos quimioterapéuticos.
3
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVO GENERAL:
Determinar la cantidad de flujo salival secretado por pacientes oncológicos
sometidos a quimioterapia, que acuden al Hospital Oncológico Solón Espinosa
Ayala, SOLCA – Núcleo de Quito.
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Identificar el tipo de fármacos administrados a los pacientes sometidos a
quimioterapia
Establecer la cantidad de flujo salival en relación con el tipo de fármacos
empleados en la quimioterapia.
Relacionar la cantidad de flujo salival con el número de ciclos de la
quimioterapia.
4
1.3 JUSTIFICACIÓN
De acuerdo con la literatura consultada entre el 40 y 60% de los pacientes con neoplasias
malignas son sometidos a quimioterapias, de estos el 40% presenta toxicidad bucal, aun sin
estar involucrada la región cérvico-facial en la lesión primaria (Martínez Blanca, 2014). Esto
representa que las complicaciones orales derivadas del tratamiento quimioterápico no se
limitan a los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, si no que representa una afección
sistémica independiente del tipo y la localización de la neoplasia.
La afección directa de la quimioterapia sobre mucosa de la cavidad bucal se traduce en el
efecto citotóxico de los fármacos administrados, que retrasan la reepitelización de la mucosa
bucal y afectan a la estructura de las glándulas salivales, lo que en efecto altera el equilibrio
de la ecología bucal provocando complicaciones orales significativas (González, 2010),
(Bascones A, 2007).
Por lo tanto, con la presente investigación se pretende establecer la cantidad de flujo
salival secretado por pacientes sometidos a diferentes fármacos quimioterapéuticos, y
evidenciar si el flujo salival se encuentra alterado o no, ya que investigaciones similares
enfatizan la citotoxicidad de tejidos bucales a efecto de la quimioterapia.
5
1.4 HIPÓTESIS
1.4.1 Hipótesis de Investigación.
La cantidad del flujo salival disminuye en los pacientes que reciben quimioterapia.
6
CAPÍTULO II
2 MARCO TEÓRICO
2.1 EL FLUJO SALIVAL EN RELACIÓN CON LOS EFECTOS SECUNDARIOS
ORALES DE LA QUIMIOTERAPIA.
Algunos de los efectos secundarios al tratamiento de quimioterapia, se manifiestan en
boca afectando principalmente la integridad del epitelio bucal, con la afección directa de la
cantidad y calidad de la saliva, lo que conlleva a la alteración de la homeostasis y a la
disminución del sistema defensivo y protector de la saliva.
En un contexto académico, se establece que la saliva es un fluido corporal acuoso y algo
viscoso proveniente de las glándulas salivales mayores en un 93% y de las glándulas
salivales menores en el 7% restante de su volumen (Tenovuo, 2006); es así que la saliva
cumple funciones primordiales como fluido protector de los tejidos duros y blandos de la
boca, permitiendo la conservación de la homeostasis en la cavidad bucal, a más de constituir
un sistema defensivo para resistir a los daños potenciales de agentes físicos y/o microbianos,
sin descartar las propiedades de lubricación de tejidos bucales facilitando de esta manera la
masticación, deglución, gusto y fonación (Harris, Odontología Preventiva Primaria, 2001).
La saliva se forma en las células acinares y ductales principalmente de las glándulas
salivales mayores: parótidas, submaxilares y sublinguales y en menor proporción por las
glándulas salivales menores, las mismas que revisten la mucosa bucal. (Fabre, 2009). En el
mismo contexto Llena (2006) describe que las células acinares de la parótida producen una
secreción esencialmente serosa rica en amilasa, las glándulas salivales submaxilares y
sublingual son de secreción mixta, es decir que poseen células mucosas y serosas,
abundantes en mucinas, proteínas ricas en prolina e histatina y las glándulas salivales
menores son esencialmente mucosas.
Al adentrarnos en la fisiología de la secreción salival Nauntofte y cols. (1999) determinan
que la secreción salival serosa está bajo el control del estímulo de fibras nerviosas del
sistema parasimpático y la saliva mucinosa bajo el control del sistema nervioso simpático,
de tal modo que la secreción salival depende del estímulo recibido.
7
Por su parte Laurence J. (2008) especifica que la estimulación de los nervios
parasimpáticos causa la liberación de agua e iones, pero no de proteínas; mientras que la
estimulación de los nervios simpáticos produce la liberación de proteínas inmersas en las
células acinares. Estos mecanismos funcionan conjuntamente en el control del flujo salival
y dependen del transporte activo de solutos por parte del tejido glandular. (Bordoni,
Odontología Pediatrica, 2010).
De acuerdo con Harris (2001) la saliva es clasificada en Saliva Pura y Saliva Total;
entendiendo por pura, a la saliva estéril previo a la descarga en cavidad bucal y saliva total
o mixta, a la mezcla compleja de toda la saliva secretada dentro de cavidad bucal junto con
agua, electrolitos, inmunoglobulinas, lípidos, proteínas, fluido crevicular, suero sanguíneo,
células sanguíneas, células epiteliales descamadas de la boca, bacterias, fragmentos disueltos
de alimento, entre otras células.
En cuanto a su composición Bordoni (2010) afirma que el 99% de la saliva total es agua
y el 1% restante lo constituyen moléculas orgánicas e inorgánicas; dentro de las moléculas
inorgánicas más representativas que se encuentran inmersas en la saliva son: calcio, fosfato
inorgánico, fluoruros e hidrogeno los cuales participan en la capacidad neutralizadora de la
saliva que contribuye a la homeostasis del pH bucal, el mismo que depende del sistema de
los bicarbonatos, fosfatos y proteínas, siendo el sistema neutralizador más activo el de los
bicarbonatos ya que actúa convirtiendo ácidos o álcalis ionizados en sustancias menos
ionizadas; dentro de los componentes orgánicos encontramos a las glucoproteínas,
estaterina, proteínas ricas en prolina, cistatinas , amilasa, proteínas antimicrobianas,
lisozimas, lactoferrina, lactoperoxidasas, aglutininas, mucinas, inmunoglobulinas, lípidos y
carbohidratos. (Ver tabla 1 y 2).
8
Tabla Nº1. Compuestos inorgánicos de la saliva.
COMPUESTOS INORGÁNICOS DE LA SALIVA
CONCEPTO CARACTERÍSTICAS
CALCIO
- Ión bivalente.
- Depende del pH bucal para encontrarse en forma ionizada o no ionizada.
- Participa en su forma ionizada en los procesos de desmineralización y remineralización
de tejidos dentales.
FOSFATO
INORGÁNICO
- Su concentración depende del pH salival.
- Garantiza la estabilidad de los minerales en el medio ambiente bucal.
- Participa en la capacidad neutralizadora de la saliva.
- Sirve como nutriente para algunos microorganismos.
- Necesario en la glucólisis.
- Contribuye a la solubilidad de los fosfatos de calcio.
FLUORURO
- Disminuye la perdida de minerales del esmalte y acelera su reincorporación al mismo.
- Otorga resistencia al esmalte frente ataques ácidos al unirse a la hidroxiapatita.
- Interfiere con el metabolismo bacteriano, reduciendo la producción de ácidos.
HIDRÓGENO
- Ion regulador de la mayoría de las reacciones que ocurren en la cavidad bucal.
- Mantiene el equilibrio de las sales de fosfato y calcio entre los tejidos dentales y saliva.
- Parte de los hidrogenoides resultan del metabolismo de bacterias, de bebidas gaseosas y
de secreciones glandulares.
- Se expresan en unidades de pH, el pH normal salival en 7.
Fuente: Noemí Bordoni, “Odontología pediátrica” 2010.
Elaborado por: Lisseth Alexandra Sánchez Arias
Tabla Nº2. Compuestos orgánicos de la saliva.
COMPUESTOS ORGÁNICOS DE LA SALIVA
CONCEPTO CARACTERÍSTICAS
GLUCOPROTEÍNA
S
“mucinas”
- Cadenas laterales de carbohidratos unidos a proteínas.
- Producidas por las glándulas salivales menores del paladar.
- Protegen los tejidos blandos contra el desgarramiento.
- Poseen propiedades lubricantes e impiden la deshidratación de las
mucosas.
- Aglutinan bacterias, facilitando su eliminación de la cavidad bucal.
ESTATERINA - Regula la precipitación del calcio y fosfato sobre la superficie del
esmalte.
PROTEÍNAS RICAS
EN PROLINA
- Inhibe la precipitación espontanea de sales de calcio y fosfato.
- Facilita la adherencia de bacterias como el Actinomyces viscosus
sobre la superficie del esmalte.
CISTATINAS - Poca participación en la homeostasis de las sales de calcio de la
saliva.
AMILASA - Enzima más concentrada 40 % - 50% de las proteínas salivales y la más activa
de la saliva, representada por la alfa amilasa.
- Cataliza la hidrólisis de las uniones glucosídicas α1-4 del almidón.
- Limpia la cavidad bucal de restos alimenticios ricos en almidón.
- Enzima de acción digestiva.
PROTEÍNAS
ANTIMICROBIANAS - Proteínas sin inmunoglobulinas
- Son Sistemas de defensa innato, no específicos ya que carecen de memoria
inmunológica y no dependen de estímulos específicos.
- Limitan el crecimiento bacteriano.
- Interfieren con el metabolismo de la glucosa.
- Promueven la aglutinación de bacterias facilitando su eliminación.
Lisozima - En presencia de un detergente como el lauril sulfato sódico, lisa bacterias como
estreptococos cariogénicos y no cariogénicos.
Lactoferrina - Proteína fijadora del hierro, el mismo que es un nutriente esencial para el
crecimiento bacteriano.
9
Lactoperoxidasa
Peroxidasa salival
- Actividad antimicrobiana.
- Protección de células y proteínas del huésped, contra la toxicidad del peróxido
de hidrógeno producido por bacterias.
Aglutininas - Glucoproteínas no asociada con inmunoglobulinas, que crean agregados
bacterianos para su fácil eliminación en la deglución.
INMUNOGLOBULINAS
IgA, IgG, IgM, IgA
secretoria
- Inhiben la adherencia bacteriana mediante el bloqueo de adhesinas bacterianas.
- IgA es la más abundante en saliva, presente a la semana de vida. Posee actividad
antiinflamatoria en la gíngiva.
- IgG presente en recién nacidos. Participa en la opsonización de las bacterias
previa su fagocitosis. Induce inflamación gingival y aumento de la penetración
superficial.
LÍPIDOS - Existe el 80-100mg/L de lípidos en saliva, producto se la secreción de las
glándulas salivales mayores y 400mg/L de las glándulas salivales menores,
asociados con proteínas.
- En su mayoría son lípidos neutros y en menor proporción glucolípidos y
fosfolípidos.
CARBOHIDRATOS - La presencia de carbohidratos en saliva es mínima.
Fuente: Noemí Bordoni, “Odontología pediátrica” 2010.
Elaborado por: Lisseth Alexandra Sánchez Arias.
Laurence (2008) en sus reportes describe las principales funciones salivales, las cuales
incluyen: el inicio de la digestión gracias a la presencia de enzimas digestivas en la saliva
como la alfa amilasa, la cual desdobla principalmente el almidón en maltosa, maltotriosa y
dextritas, ayudando así a la formación del bolo alimenticio, además ayuda a la función
gustativa gracias a la presencia de la proteína Gustina que actúa como solvente para iones,
en cuanto a su función protectora la saliva lubrica las mucosas de la cavidad bucal lo que
ayuda a una correcta deglución y fonética, así también la saliva participa en el control
microbiano a través de una limpieza mecánica fisiológica, en su función reguladora la saliva
mantiene el pH idóneo de la cavidad bucal así como también participa en la excreción y el
equilibrio hídrico. Además Ibañez (2011) afirma que otra de las funciones de la saliva es la
defensa del huésped, ya que posee actividad inmunológica, antibacterial, antiviral y anti
fúngica que le otorga las proteínas antibacterianas y las inmunoglobulinas de su
composición.
Banderas (2000) considera que el papel que ejerce la saliva en cavidad bucal depende del
volumen y calidad de la misma, ya que en estado normal cumple su función protectora de
superficies bucales y regula el pH gracias a su capacidad amortiguadora y a los agentes
orgánicos e inorgánicos presentes en su composición.
Al hablar de la cantidad de flujo salival normal, Nauntofte B, (2003) en sus reportes
señala que la secreción diaria de saliva varía entre 500 y 700 ml, con un volumen medio en
boca de 1,1 ml/min. Ibañez M, (2011) por su parte detalla que el 90% de la saliva es secretada
10
por las glándulas mayores, en reposo la parótida secreta 0.04 mL/min. (45% total de la
saliva), la submaxilar secreta el 40% total de la saliva, la sublingual secreta 0.12mL/min (el
5% del total de la saliva) y las glándulas salivales menores producen el 10% del total de la
saliva.
En este contexto se aclara que la cantidad “normal” de saliva secretada en cavidad bucal
depende de la presencia o ausencia de estímulo de secreción, por lo que se tiene una cantidad
“normal” de saliva en reposo y una cantidad “normal” de saliva estimulada (Harris,
Odontología Preventiva Primaria, 2001) . Razón por la cual se ha tomado como datos
referenciales en la actual investigación, al cuadro de la Tasa de Flujo Salival en ml/minuto
establecido por (Ship y cols., 1991) citado por (Bordoni, Odontología Pediatrica, 2010, pág.
129). (Ver tabla 3).
Tabla Nº 3. Tasa de flujo salival en mililitros por minuto.
TASA DEL FLUJO SALIVAL EN ml/minuto
Calidad HIPOSALIVACIÓN BAJA NORMAL
En Reposo < 0.10 ml/min 0.10 – 0.25
ml/min
0.26 – 0.35 ml/min
Estimulada < 0.70 ml/min 0.70 – 1.00
ml/min
1.00 – 3.00 ml/min
Fuente: (Ship JA, 1991) citado por (Bordoni, Odontología Pediátrica, 2010)
Elaborado por: Lisseth Alexandra Sánchez Arias.
Sin embargo Bordoni (2010) afirma que los valores normales para la saliva estimulada y
no estimulada exhiben variaciones biológicas considerables relacionadas con el peso, sexo
y la edad, por su parte Llena (2006) aclara que la disminución de la saliva no es parte del
envejecimiento directamente, sino que está estrechamente relacionado con los fármacos que
consume con frecuencia la población geriátrica.
En el mismo contexto Laurence (2008) describe que el ciclo circadiano influye sobre la
cantidad de flujo salival normal en reposo, el mismo que varía en las diferentes horas del
día, datos que corrobora Nauntofte (2003) afirmando que el volumen salival aumenta antes,
durante y después de las comidas, alcanzando su pico máximo alrededor de las 12 del
mediodía y disminuye de forma muy considerable por la noche, durante el sueño. Harris
(2001) agrega que en variaciones estacionales el flujo salival normal disminuye con el clima
cálido y aumenta con el frío, la privación de la luz también interfiere en la cantidad de saliva,
disminuyéndola en el caso de los ciegos.
11
Clínicamente existen dos trastornos diferentes referentes a la cantidad de saliva secretada,
la hipersecreción o sialorrea y la hiposecreción o hiposalivación; la sialorrea se define como
el aumento de saliva en cavidad bucal por incremento de su producción o disminución de
su deglución, por el contrario la hiposalivación representa la disminución de la producción
salival o aumento de su consumo, (Ibañez M, 2011).
Habitualmente los términos hiposalivación y xerostomía se utilizan indistintamente para
hablar de disminución del flujo saliva (Bagán, 2010), el mismo que se indagará a profundidad
ya que es el tema crucial en la actual investigación.
La xerostomía se describe como la percepción subjetiva de sensación de sequedad en la
cavidad bucal, la cual perturba su función e interfiere con la calidad de vida. (Sreebny, 1996),
por su parte Bergdahl (2000) define a la hiposalivación como la cantidad de saliva producida
por debajo de los valores aceptados como “normales”, saliva no estimulada: < 0.1 mL/min
y saliva estimulada: < 0.5 a 0.7 mL/min. Se describe a la hiposalivación no como una
enfermedad si no como el signo de múltiples padecimientos, los mismos que pueden ser
persistentes e irreversibles o temporales y reversibles, según su etiología (Ibañez M, 2011);
por lo que podríamos afirmar que la xerostomía es un síntoma y la hiposalivación un signo.
La xerostomía así como la hiposalivación en conjunto se evidencian en cavidad bucal
como dificultad para hablar, masticar, deglutir, ardor, dolor e irritación de tejidos blandos
bucales, mucosa seca y pegajosa, saliva con consistencia pastosa, cavidad oral con aspecto
pálido y grietas generalizadas, mucosa de aspecto muy delgado y susceptibilidad a
problemas bucodentales graves tales como gingivitis, caries, halitosis, trastornos
alimenticios e incluso susceptibilidad a infecciones patógenas oportunistas como queilitis
angular, candidiasis, herpes oral. (Chapa Arizpe G, 2012)
Varias investigaciones afines, manifiestan que la disminución del flujo salival puede ser
reversible si la causa que la desencadena es temporal, como una infección de tipo aguda en
las glándulas salivales, enfermedades psicológicas, neurosis, depresión, estrés, lesiones a
nervios asociados a la secreción salival, estados de deshidratación, respiración bucal o como
efecto secundario de algunos medicamentos, en cambio, si la causa es de tipo crónico
conduce a una sequedad de boca permanente como ocurre en algunas anomalías congénitas,
en enfermedades autoinmunes, infecciosas, reumatológicas (Síndrome de Sjögren y
12
fibromialgia), alergias, radioterapia, quimioterapia, diabetes mellitus, infección por VIH,
hepatitis C, cirrosis biliar primaria, Alzheimer, agenesia de glándulas salivales, Síndrome
triple A y lesiones a nervios asociados a la secreción de glándulas salivales (Ibañez M, 2011).
Sreebny (1996) por su parte determina que la ingesta de medicamentos es la causa
principal de la xerostomía, pero rara vez provoca un daño irreversible a las glándulas
salivales.
Existen más de 400 medicamentos que inducen la hipofunción de las glándulas salivales,
como los antidepresivos tricíclicos, agentes antihipertensivos, antipsicóticos,
antihistamínicos, broncodilatadores, diuréticos, anfetaminas, omeprazol, calcio y fármacos
utilizados para el tratamiento de VIH. (Scully, 2003). (Ver tabla Nº4).
Tabla N° 4. Fármacos asociados con la hiposalivación
FÁRMACOS ASOCIADOS CON LA HIPOSALIVACIÓN
Fármacos anticolinérgicos
Antidepresivos tricíclicos
Antagonistas de los receptores muscarínicos para el tratamiento de la vejiga
hiperactiva
Antagonistas de los receptores alfa para el tratamiento de la retención urinaria.
Antipsicóticos tales como fenotiazinas
Diuréticos
Antihistamínicos
Fármacos simpaticomiméticos
Agentes antihipertensivos
Antidepresivos (agonistas de la serotonina, o noradrenalina y o bloqueadores de los
receptores de serotonina)
Antiméticos
Supresores del apetito
Descongestionantes
Broncodilatadores
Relajantes del músculo esquelético
Benzodiacepinas, hipnóticos, opiáceos y drogas de abuso (sedantes y narcóticos)
H2 antagonistas e inhibidores de la bomba de protones
Los fármacos citotóxicos
Los retinoides
Los fármacos anti-VIH, como dideoxyinosina (DDI)
Los inhibidores de la proteasa y citoquinas Fuente: (Scully, 2003, pág. 166)
Elaborado por: Lisseth Alexandra Sánchez Arias
Siguiendo con la etiología de la disminución del flujo salival, Báscones M, (2004)
determina que el flujo salival puede disminuir por varias causas, como ansiedad, depresión,
13
somatización, psicosis, emociones miedo, excitación, estrés, deshidratación, aplasia,
obstrucción o infección del parénquima glandular. Así como también existen hormonas que
pueden influir en el flujo salival ya que actúan directamente sobre elementos acinares o
ductales de las glándulas salivales, las hormonas del sexo femenino pueden aumentar el flujo
salival en reposo, por lo que el flujo salival en reposo a menudo aumenta durante el
embarazo y disminuye durante la menopausia. (Laurence, 2008).
La hiposalivación y xerostomía expresados como signos y síntomas, se manifiestan en
cavidad bucal como dificultad para tragar (disfagia), sed frecuente, dificultad para hablar,
dificultad para comer alimentos secos, necesidad de beber agua frecuentemente (polidipsia),
dificultad en el uso de prótesis dentales, halitosis, dolor e irritación de las mucosas, sensación
de quemazón en la lengua y alteración en el gusto (disgeusia), pérdida del brillo de la mucosa
oral, sequedad de las mucosas, mucosas finas y friables, mayor prevalencia de enfermedades
periodontales, fisuras en el dorso de la lengua, queilitis angular, saliva espesa, aumento de
acumulación de placa bacteriana, aumento de la frecuencia de infecciones orales
oportunistas, especialmente por Candida spp y presencia de caries en lugares atípicos
(Sreebny L B. B., 1992)
Del mismo modo Laurence (2008) indica que la reducción de la cantidad de secreción
salival o los cambios en las propiedades de la saliva, son responsables de una cantidad de
problemas orales, los cuales tienen un impacto directo en la calidad de vida de la persona,
dichas lesiones orales pueden a su vez influir en el estado general de salud del paciente, ya
que existen molestias principalmente durante la alimentación, lo que conlleva a largo plazo
a sufrir de desnutrición por una inadecuada alimentación.
En la mayoría de los casos la disminución de flujo salival no presenta sintomatología
hasta que está muy avanzada, por lo que se considera la necesidad de estar alerta, para un
adecuado diagnostico e intervención siendo lo más adecuado el manejo preventivo, además
estudios científicos afirman que se puede llegar a perder hasta un 50 % del flujo salival sin
todavía percibir sequedad en la boca (Bascones A, 2007).
De las diferentes causas de la disminución del flujo salival nombradas previamente, se
destaca el efecto de la quimioterapia en cavidad bucal por ser el tema principal de la actual
14
investigación, es así que a continuación se establece un precedente del mecanismo de acción
de los fármacos quimioterapéuticos
Díaz (2000) afirma que la quimioterapia es la principal forma de tratamiento de las
neoplasias malignas, usada para tratar muchos tipos de cáncer. Los medicamentos
citostáticos son administrados ya sea solos o en combinación con otros medicamentos o
tratamientos, estos medicamentos varían ampliamente en su composición química, en su
administración, su utilidad y sus efectos secundarios.
Según Granados (2010) los medicamentos quimiterapéuticos actúan a nivel de la célula,
induciendo sus efectos citotóxicos en fases específicas del ciclo celular ya que los tumores
malignos se caracterizan por la proliferación anómala e incontrolada de las células del propio
organismo y comparten procesos metabólicos y funcionales con las células normales, por lo
que cualquier fármaco que actué sobre ellas también lo hará en sobre todas las demás células
del organismo. Del mismo modo Martínez (2014) corrobora que los tratamientos sistémicos
contra el cáncer actúan también sobre aquellas células corporales normales que se dividen
rápidamente, como lo son las de la médula ósea, las del aparato digestivo, el sistema
reproductor, los folículos pilosos y la piel; es por ello que los tratamientos quimioterápicos
se asocian a una serie de efectos adversos sobre el resto del organismo denominándose
efectos tóxicos o secundarios, en la gran mayoría de los casos se trata de efectos citotóxicos
sobre las células sanas, (Sabater Recolons R. d., 2006)
Lalla R. (2011) afirma que la mucosa del tracto gastrointestinal, incluyendo la mucosa
oral, se encuentra principalmente afectada por la acción de los fármacos quimioterapéuticos,
en virtud de su multiplicación celular a gran velocidad muy similar a las características de
las células tumorales, por lo que hace que la cavidad oral sea muy susceptible a efectos
tóxicos directos e indirectos de la quimioterapia.
Martínez Blanca y cols, (2014) manifiestan que casi todos los quimioterápicos producen
algún grado de estomatotoxicidad. En la experiencia clínica de algunos autores, los
antimetabolitos, el metotrexato, 5-fluoracilo, doxorrubicina, bleomicina, dactinomicina,
daunorrubicina y ciclofosfamida representan los agentes citotóxicos más frecuentes.
15
En reportes de investigación se han identificado algunos citostáticos en la saliva de
pacientes que reciben quimioterapia, entre ellos el 5-fluoracilo, el etopósido, el metotrexate
o el melfalán se asocian a una mayor incidencia de mucositis, además se resalta la estrecha
relación de la xerostomía con la mucositis inducida por quimioterapia (Oñate R, 2004).
Información que corroboran otras investigaciones (McCarthy, 1998) (Andrew D, 2005)
(Sabater Recolons R. d., 2006)
En este contexto existen reportes de investigaciones en las cuales se evidencia la
citotoxicidad del fluorouracilo y leucovorina sobre la glándula submaxilar, produciendo
sialodenitis y daño al parénquima glandular, estudio realizado en ratas que marcan un
precedente de daño selectivo inducido por el tratamiento de fluorouracilo y leucovorina.
(Andrew D, 2005).
Eghbali A. (2016) señala que uno de los principales efectos secundarios de la
quimioterapia en cavidad bucal es la Mucositis, la cual generalmente se encuentra asociada
a una disminución transitoria en la producción de saliva por fallo en la reepitelización de la
mucosa; Por su parte Oñate R (2004) afirma que también son comunes las alteraciones del
flujo salival, la sobreinfección de las lesiones orales, la posibilidad de hemorragias
gingivales y disfagia, precediendo a la sequedad bucal y a la Mucositis sintomatología como
disgeusia y glosodinia debida a la afectación de las papilas linguales y por la
desmielinización de las fibras nerviosas.
Sabater Recolons (2006) manifiesta que los principales efectos secundarios orales de la
quimioterapia se pueden agrupar en cuatro grandes apartados: mucositis, infecciones,
xerostomía y hemorragia.
La mucositis es una reacción inflamatoria que afecta a la mucosa de todo el tracto
gastrointestinal, aunque suele adquirir un mayor protagonismo en el área
orofaríngea. (Epstein JB S. M., 2003).
La severidad de la mucositis oral es expresada por una escala de valoración, la escala
más usada es la desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (Molina S E. J.,
2010), (Ver Tabla 5).
16
Tabla N° 5. Grados de la mucositis oral, según la OMS
Grado Descripción
0 Normal – ausencia de mucositis.
1 Doloroso con o sin eritema, no ulceración
2 Ulceración y eritema, el paciente puede deglutir dieta sólida
3 Ulceración y eritema, el paciente no puede deglutir dieta sólida
4 Ulceración o formación de pseudomembranas de tal severidad que la
alimentación no es posible. Fuente: (Molina S E. J., 2010, pág. 137)
Elaborado por: Lisseth Alexandra Sánchez Arias
La mucositis considerada una de las causas más importantes de morbilidad tras la
administración de quimioterapia (Epstein JB S. M., 2003), se asocia con la morbilidad
significativa, dolor, disfagia, disgeusia y la subsiguiente deshidratación y malnutrición, lo
que afecta la calidad de vida de los pacientes (Treister N, 2007).
Adicionalmente, Molina S, (2010) manifiesta que la mucositis constituye un factor de
riesgo para infecciones, prolongación o terminación de tratamientos antineoplásicos, fallos
en el tratamiento y por ende progresión de la enfermedad de base.
Algunos quimioterápicos que generan mayor riesgo para desarrollar mucositis son
agentes antimetabolitos, antibióticos antitumorales, agentes alquilantes y otros misceláneos:
Actinomycina D, Amsacrina, Bleomicina, Cisplatino, Clorambucil, Cytarabina,
Daunorubicina, Docetaxel, Doxorubicina, Etopósido, Floxuridina, 5-Fluoracilo,
Metrotexate, Mitoxantron, Paclitaxel, Plicamicina, Thioguanina, Vinblastina, Vindesina1;
Para lo cual el autor aclara que la toxicidad en la mucosa bucal depende del agente
antineoplásico, el régimen terapéutico, la duración del tratamiento, la dosis, medicación
concomitante y tratamientos previos tóxicos. (Eilers J, 2007)
Fisiológicamente se conoce que después de la administración del fármaco
quimioterapéutico, en el epitelio afectado, en este caso en el epitelio no queratinizado de la
mucosa bucal se desencadena la liberación de radicales libres y algunas citoquinas como el
factor de necrosis tumoral α, interleuquinas 1 y 6 (IL-1, IL-6), los cuales pueden causar daño
directo o a través del aumento de la permeabilidad vascular, lo que permite la acumulación
de medicamentos citotóxicos, posteriormente se presenta reducción en la renovación
epitelial, con atrofia y ulceración. Los cuales son mediados por el efecto citotóxico de la
quimioterapia en la división celular del epitelio basal oral. La atrofia y la ulceración se
17
producen más por la producción de citoquinas que por el trauma directo y el grado de daño
tisular en esta fase está directamente relacionado con la tasa proliferativa del epitelio oral
(Köstler WJ, 2001).
Las infecciones en cavidad bucal derivan de la presencia constante de
microorganismos, pero el factor de riesgo primordial para la aparición de
infecciones durante la quimioterapia es el estado inmunitario disminuido, agravado
por una higiene oral escaza (McCarthy, 1998).
Aproximadamente a los siete días del inicio de la quimioterapia se produce una neutropenia,
por lo que la presencia bacterias, hongos, virus, entre otros, en cavidad bucal constituyen
una de las complicaciones más graves, pudiendo llevar incluso a la muerte del paciente
(Gudiol F B. J., 2000). Epstein y cols, señalan que más de un 25% de las sepsis en los
pacientes oncológicos, podrían tener su origen en la cavidad bucal.
La xerostomía es de igual manera un efecto secundario frecuente tras la
administración de quimioterapia, en presencia de la mucositis el síndrome de boca
seca agravaría su condición, causando que la mucosa oral sea más susceptible tanto
al factor traumático como a las posibles infecciones. Además, a medio plazo sería
responsable de una mayor incidencia de caries dental sobre todo cervical y radicular
(Epstein JB T. A., 2002).
El riesgo de hemorragia es potencial ya que la trombocitopenia en un paciente con
cáncer es típicamente secundaria al tratamiento de quimioterapia, pero también
puede ser debida a la coagulación intravascular diseminada asociada a algunas
neoplasias o puede aparecer por distintos medicamentos utilizados en el tratamiento
de complicaciones. La hemorragia se correlaciona de forma lineal con el grado de
trombocitopenia hasta las 10-20.000 plaquetas/mm3. Las transfusiones de plaquetas
se realizan cuando su concentración en sangre es inferior a las 10.000-20.000
plaquetas, siempre que el paciente no presente fiebre o signos de sangrado, en ese
caso se administrarán por debajo de 60.000 plaquetas/mm3. Complicaciones
clínicamente relevantes asociadas a la trombopenia son inusuales con las dosis
convencionales. (Ferreiro J, 2003)
18
Los efectos secundarios o adversos dependen principalmente del tipo de fármaco,
esquema, dosis terapéutica y número de ciclos programados, “en términos generales, puede
decirse que las dosis se basan en la superficie corporal o peso del paciente (miligramos/m2
de superficie o miligramos/ peso en kilogramos) y en los estadios clínicos avanzados se
aplican dosis altas y un mayor número de ciclos, lo que induce más manifestaciones tóxicas”
(Martínez Blanca y cols, 2014, pág. 90). Motivo por el cual a continuación se detallan las
diferentes clases de agentes terapéuticos.
Los agentes antineoplásicos se dividen en varias clases y tipos entre ellos comparten un
mismo mecanismo de acción dependiendo la clase a la que pertenezcan.
Granados (2010) clasifica a los agentes antineoplásicos según su mecanismo de acción.
Agentes Alquilantes: según Granados (2010) los agentes alquilantes alteran la función
celular al formar uniones covalentes con moléculas de importancia biológica. Alteran
principalmente al ADN, a ARN y a proteínas, no es especifico de ninguna fase del ciclo
celular. Se clasifican en:
Mostazas nitrogenadas: Ciclofosfamida, Ifosfamida, clorambucilo.
Nitrosureas: carmustina, lomustina, estreptozocina, temozolamida
Triazinas: dacarbazina.
Toxicidad: Hematopoyética, gastrointestinal (mucositis, esofagitis y diarrea),
hepatomegalia, daño gonadal, Neumonitis intersticial, fibrosis y cistitis hemorrágica
(Holland-Frei, 2000).
Derivados del platino: constituyen un grupo de fármacos importantes para el tratamiento
del cáncer, actúan alterando la configuración tridimensional del ADN, producen errores en
la transcripción e imposibilitan la separación de cadenas para la replicación del ADN. Se
clasifican en: cisplatino, carboplatino y oxaliplatino (Holland-Frei, 2000).
Toxicidad: El cisplatino es el fármaco antineoplásico más nefrotóxico, ya que interfiere
en el incremento de creatinina y de urea. Las lesiones renales consisten en esclerosis
glomerular, fibrosis y necrosis tubular, lo que origina hipomagnesemia, hipocalcemia e
19
hiponatremia.a diferencia del oxaliplatino que presenta toxicidad neurológica. (Holland-
Frei, 2000)
Antimetabolitos: son análogos estructurales de metabolitos que participan en la síntesis
de DNA y ARN, los antimetabolitos actúan en la fase S y presentan muy poca actividad en
la fase G0, por lo que son más activos en tumores de rápido crecimiento (Granados, 2010),
se clasifican en:
Análogos de folatos: metotrexato, pemetrexedo.
Análogos de purina: fludarabina, mercaptopurina, tioguanina.
Análogos de pirimidinas: capecitabina, citarabina, floxuridina, 5FU, gencitabina.
Sustitutos de la urea: hidroxiurea.
Toxicidad: Harrison (2009) manifiesta que las fluoropirimidinas, ejercen una toxicidad
significativa en el tracto digestivo y en la médula ósea, siendo la mucositis y la diarrea los
efectos secundarios más comunes de estos medicamentos, que pueden conducir a la
deshidratación, sepsis y mielosupresión.
Antibióticos: según Granados (2010) estos antineoplásicos producen oxidación sobre el
ADN y formación de radicales libres de oxígeno. Su representante es: Bleomicina.
Toxicidad: principalmente se detallan lesiones como eritema cutáneo, debilidad,
ulceraciones sobre las articulaciones, la toxicidad pulmonar es uno de los efectos a largo
plazo (Harrison, 2009).
Antracíclicos: La molécula de antraciclina se intercala entre las bases del ADN y produce
alteraciones de la replicación y la transcripción proteica. Además, estos compuestos
provocan una inhibición de la topoisomerasa tipo II, enzima que mantiene la estructura
terciaria del ADN, lo que da lugar a la rotura del ADN y la alteración de los procesos de
reparación. (Granados, 2010)
20
Sus representantes son: Dactimomicina, daunorrubicina, doxorrubicina, epirrubicina,
mitoxantrona, mitomicina.
Toxicidad: Producen cardiotoxicidad. (Granados, 2010)
Antineoplasicos de origen vegetal /Taxanos: detienen el ciclo celular en la mitosis. Son
derivados semisintéticos. Representados por: Paclitaxel y Docetaxel (Granados, 2010).
Alcaloides de la Vinca: se unen a la tubulina celular en la fase S, bloqueando la
polimerización celular e inhibiendo la fase M del ciclo. Se clasifican en: Vincristina,
Vinplastina, Vinorelbina (Harrison, 2009).
Epipodofilotoxinas: producto sintético, inhibe la topisomerasa II e inhabilita la síntesis
de ADN, y la célula es detenida en la fase G1. Se clasifica en: Etopósido, Tenipósido,
Irinotecan (Holland-Frei, 2000).
Análogos de Camptotecinas: derivado ornamental, inhibe la topoisomerasa I con lo cual
impide la replicación de ADN (Holland-Frei, 2000).
Anticuerpos monoclonales: actúan efectivamente sobre receptores de factor de
crecimiento, epidérmico, factor de crecimiento vascular endotelial. Se clasifican en:
Rituximabo, trastuzumabo, bevacizumabo, cetuximabo (Granados, 2010).
Moléculas pequeñas: inhibidores de la KT contra el factor de crecimiento epidérmico
abl, bcr. Representados por: Erlotinibo y Imatinibo (Granados, 2010).
Otros: son llamados fármacos huérfanos. Actúan como quimioprotectoresentre otras
indicaciones. Representados por: Mesna, Zometa, Permetrexed (Holland-Frei, 2000).
2.2 MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE SOMETIDO A
QUIMIOTERAPIA.
Ciertos quimioterápicos son capaces de provocar alteraciones transitorias en el flujo
salival y hasta el 40% de los pacientes en tratamientos antineoplásicos se quejan de este
efecto secundario. La Xerostomía está asociada a los diferentes tratamientos oncológicos,
21
no sólo a radioterapia, a quimioterapia, sino también al trasplante de médula ósea, los cuales
cursan con severas mucositis, estomatitis, que pueden en efecto, suponer un motivo de
interrupción del tratamiento oncológico. (Bascones A, 2007)
Sabater Recolons (2006) manifiesta la importancia de que el paciente oncológico acuda
al estomatólogo antes de iniciar su tratamiento antineoplásico. Del mismo modo Martínez
Blanca y cols (2014) expresan la enorme relevancia de eliminar las enfermedades dentales
y periodontales (caries, placa dentobacteriana y cálculo dentario), así como las obturaciones
en mal estado, antes de que el paciente inicie su tratamiento de quimioterapia.
Si es el caso en que el paciente ya ha iniciado su tratamiento antineoplásico, el control y
la supervisión odontológica puede realizarse durante la misma, en los intervalos, o incluso
después del tratamiento. (Sabater Recolons R. d., 2006)
Independientemente del momento en que el paciente acuda al odontólogo, el paso inicial
consiste en hacer una historia clínica detallada en la que se deben constatar todos los datos
de la terapéutica antineoplásica y para ello es relevante una estrecha comunicación del
odontólogo con el médico oncólogo (Caribé Gomes F, 2003).
Sabater Recolons (2006) señala que es primordial realizar una historia clínica médica
detallada y una exploración bucodental completa antes de efectuar cualquier tratamiento
odontológico, para obtener un diagnóstico temprano y así evitar complicaciones al paciente.
Asimismo es conveniente practicar una radiografía panorámica y otras exploraciones
complementarias que se consideren oportunas.
Oñate R (2004) ha dividido el manejo de las complicaciones bucales del tratamiento
oncológico en tres apartados:
a) Antes de iniciar tratamiento oncológico.
b) Durante el tratamiento oncológico.
c) Después del tratamiento oncológico.
22
A. Antes del inicio del tratamiento oncológico.
Como se había descrito anteriormente es de gran importancia que un paciente oncológico
acuda al estomatólogo previo al inicio de su tratamiento antineoplásico
En esta fase se procede a la realización de una historia clínica y exploración oral
minuciosa, profilaxis generalizada, eliminación de todos los focos infecciosos tanto dentales
como periodontales, extracción de dientes irreparables, tomando en cuenta que las
exodoncias simples deben realizarse como mínimo 15 días antes del inicio de la
quimioterapia y las exodoncias quirúrgicas en el caso de ser necesarias deberán practicarse
de 4 a 6 semanas antes del inicio del tratamiento, Del mismo modo es fundamental sanear
todos los procesos cariosos y ajustar o eliminar prótesis defectuosas para eliminar los
posibles factores traumáticos, también será imprescindible instruir y motivar al paciente
para que realice una cuidadosa higiene de la cavidad bucal que puede complementarse con
enjuagues fluorados o antisépticos sin alcohol. (Sabater Recolons R. d., 2006)
B. Durante el tratamiento oncológico.
En esta etapa (Caribé Gomes F, 2003) señala que es primordial la prevención y control
del estado de salud bucodental con una adecuada instrucción y orientación de hábitos de
higiene oral al paciente, es importante también evitar cualquier maniobra invasiva en la
cavidad oral como extracciones dentarias.
En este período, el paciente suele presentar ya algunas manifestaciones orales,
principalmente en forma de mucositis, las cuales deben ser tratadas en función de la gravedad
de las mismas, existen diversos protocolos que incluyen diferentes fármacos y soluciones
antisépticas y anestésicas.
Estos fármacos y soluciones son utilizados como agentes preventivos y/o terapéuticos en
la mayoría de hospitales oncológicos, aunque la literatura no recomienda este tipo de
tratamiento de modo ambulatorio. (Sabater Recolons R. d., 2006).
23
El manejo de la mucositis incluye intervenciones para su prevención, intervenciones para
el control del dolor, soporte nutricional, cuidado de la cavidad oral e intervenciones
terapéuticas específicas.
Molina S.(2010) manifiesta que dentro de las intervenciones preventivas de la mucositis
se encuentran: el Aciclovir, enjuagues orales con Alopurinol, antibióticos tópicos y beta
carotenos; por su parte (Kin-fong Cheng K (2006) recomienda el uso de Benzydamina y
Clorhexidina, del mismo modo Potting C, (2006) aconseja el uso de Camomila y medicina
china; Büntzel J, (2000) recomienda también el uso de amifostin y fosfato de calcio; Además
Djuric M, (2006) sugiere el uso de enzimas hidrolíticas, hielo (principalmente en pacientes
en quimioterapia con 5-fluoracilo), Benzydamina, fosfato de calcio, bolos de Etopósido,
miel, sulfato de zinc y un adecuado cuidado oral.
Molina S. (2010) sugiere un protocolo que consiste fundamentalmente en la eliminación
de la placa bacteriana (suero salino/ solución bicarbonatada), enjuagues con clorhexidina al
0,12%, aplicación tópica de povidona yodada y enjuagues con nistatina cada 8 h.
También es importante mantener una buena hidratación de la mucosa oral y de los labios
mediante una ingesta hídrica. No se recomienda la vaselina por su intenso efecto de sequedad
posterior. Las prótesis removibles deben mantenerse fuera de la boca hasta que la mucositis
haya cicatrizado y están totalmente prohibidos los colutorios con excipiente alcohólico
(Sabater Recolons R. d., 2006).
Gudiol F (2000) indica que el cepillado dental siempre será prioritario, excepto en los
pacientes que presenten parámetros hematológicos alterados (habitualmente leucocitos <
500/mm3, plaquetas, plaquetas < 50.000/mm3) o bien no puedan realizar un cepillado por la
gravedad de la afectación mucosa, en estos casos, se pueden realizar enjuagues con solución
salina al 0,9% de cloruro sódico o con solución de bicarbonato al 5% para eliminar detritus.
Los enjuagues con peróxido de hidrógeno diluido en agua o suero salino no se recomiendan
más de uno o dos días ya que dificultarían la granulación del tejido (Alonso P, 2001).
Tras la remoción de la placa dentobacteriana algunos autores recomiendan enjuagues con
alguna solución antiséptica, Epstein y cols, (2003) comentan que dado que la cavidad bucal
podría ser responsable del 25-50% de sepsis en pacientes inmunodeprimidos, la clorhexidina
24
sería útil como profilaxis de la mucositis ya que disminuiría la carga microbiana oral tanto
bacteriana como fúngica.
En presencia de una sobreinfección por candidiasis, se recomienda el uso de nistatina a
dosis de 250-500.000 UI/6 h, aunque también puede aplicarse miconazol en gel (Puyal M,
2003).
Para el tratamiento del dolor bucal, generalmente se administra anestésicos locales en
forma de soluciones orales de aplicación tópica, principalmente clorhidrato de lidocaína
viscosa al 2% cada 4-6 h. lo que proporcionará al paciente un alivio temporal para poder
alimentarse, sin embargo, la administración de lidocaína provoca una serie de efectos
secundarios como náuseas, alteración del gusto y reflejo nauseoso (Epstein JB S. M., 2003).
Para aliviar el dolor bucal, además del uso de anestésicos tópicos, suelen administrarse
analgésicos por vía oral o parenteral como paracetamol, metamizol o antiinflamatorios no
esteroidales si no hay contraindicación hematológica ni alteraciones gástricas. Si no se
consigue una mejoría se administraría morfina por vía parenteral controlando al máximo los
efectos secundarios. (Sabater Recolons R. d., 2006)
Además (Sabater Recolons R. d., 2006) indica que si es necesario practicar alguna
intervención odontológica cruenta durante la quimioterapia, se debe tomar en cuenta el
estado general y hematológico del paciente y consultar con el oncólogo responsable. Si
intervención odontológica es imprescindible, se recomienda realizarla en medio hospitalario;
cuando las plaquetas son inferiores a 50.000-80.000/mm3 debe practicarse previamente una
transfusión y siempre realizarse en ambiente estéril. Si el paciente se ha recuperado de la
neutropenia y su coagulación está dentro de valores normales, puede realizarse en consulta.
Como indicación final en el manejo odontológico del paciente durante el tratamiento
oncológico, Gudiol F B. (2000) recomienda que durante las fases de neutropenia, la dieta
debe contener una baja carga microbiana, en este sentido, no se recomienda ingerir alimentos
crudos como ensaladas, frutas, verduras, ni alimentos frescos como quesos o yogures y el
agua debe ser embotellada. Tampoco están permitidos alimentos picantes, ácidos ásperos o
salados que contribuirían aumentar la alteración mucosa.
25
C. Después del tratamiento oncológico
Caribé Gomes F (2003) determina que después de terminado el tratamiento oncológico
no se debe descuidar la salud oral, siendo oportuno un seguimiento de la higiene oral con
fluorizaciones continuas por parte del odontólogo, es recomendable también la eliminación
de dieta cariogénica por parte del paciente, del mismo modo se debe evitar exodoncias o
intervenciones cruentas hasta pasados los 6 meses de la última quimioterapia y en el caso
de ser necesaria realizar la intervención con cobertura antibiótica 48 horas antes de la
intervención y desde 7 hasta 15 días después de la misma. Sabater Recolons, (2006) del
mismo modo recomienda que se debe evitar el uso de prótesis total o removible en 1 año
posterior a la culminación de la terapia antineoplásica, además de acudir al estomatólogo
cada mes en el primer semestre, cada tres meses el primer año y cada seis meses hasta
cumplir los tres años.
Es relevante resaltar la importancia de una evaluación adecuada de la cavidad oral antes,
durante y después del tratamiento antineoplásico, esto permitiría reducir los efectos
secundarios del tratamiento, mejorando así la calidad de vida del paciente oncológico y
reduciendo la morbilidad y mortalidad derivada (Castellanos, 2002).
26
CAPÍTULO III
3 METODOLOGÍA
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El presente estudio corresponde a una Investigación de tipo Transversal ya que es
observacional en el presente y describe la relación entre variables en un punto específico en
el tiempo, no involucra seguimiento. Además es descriptiva ya que se describe una
exposición o resultado en una población definida.
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA
Población: Infinita
Muestra: la muestra consta de 99 pacientes según el cálculo de la muestra para universo
infinito.
Cálculo de la muestra para universo infinito
p * q*z²
e²
0.5*0.5*1.99²
0.10²
0.990025
0.01
n = 99
Tamaño de la muestra: 99
Población Infinita
Cuando no se conoce cuántos elementos
tiene la población
Parámetros Valores
Z = nivel de confianza 1,99²
e = error de estimación 0,10²
p = probabilidad a favor 0,5
q = probabilidad en contra 0,5
n = tamaño de la muestra 99
n
=
n
=
n
=
27
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Los criterios de inclusión son:
Pacientes oncológicos mayores de edad entre 20 y 62.
Pacientes que estén actualmente sometidos a quimioterapia.
Pacientes que libre y voluntariamente decidan colaborar con la investigación y
firmen el consentimiento informado.
3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Los criterios de exclusión son:
Pacientes menores de edad y adultos mayores sometidos a quimioterapia.
Pacientes con Cáncer de cabeza y cuello.
Pacientes sometidos a radiación en la zona de cabeza y cuello.
Pacientes oncológicos de gravedad, que se encuentren en una etapa avanzada de
su enfermedad.
Pacientes con enfermedades sistémicas que acompañen a la patología oncológica.
Pacientes con enfermedades psiquiátricas que acompañen a la patología
oncológica.
Pacientes oncológicos en cuidados paliativos y terapia del dolor.
Pacientes que se negaran a colaborar con la investigación y no deseen firmar el
consentimiento informado.
3.5 IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES
3.5.1 Variable Independiente.
Paciente oncológico sometido a Quimioterapia
Tipo de Fármaco
Número de Ciclos
3.5.2 Variable Dependiente.
28
Cantidad de Flujo Salival.
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.
Tabla Nº6. Operacionalización de Variables Variable Definición conceptual Definición
operacional
Dependiente Independiente Indicadores Escalas
FÁRMACOS
ANTINEOPLÁSI
COS
Sustancia que sirve para pre-
venir, curar o reducir los
efectos de una enfermedad o dolor. (González,
2010)
Sustancias citotóxicas que
alteran el ciclo
celular.
X 1.Antimetabolitos
Metotrexato 5-Fluorouracilo
Citarabina
6-mercaptopurina; 6-tioguanina
2.Antibióticos
antitumorales
Antraciclinas
Bleomicina
Dactinomicina
3.-Agentes
alquilantes
Mostazas
nitrogenadas
Nitrosoureas
4.Complejos de
platino
Cisplatino
Carboplatino
Oxaliplatino
5.Fijadores de la
tubulina
Vincristina
Vinblastina
Vindesina
6.Inhibidores de la topoisomerasa
Camptotecina Irinotecán
Topotecán
7.Terapia hormonal
Glucocorticoides Hormonas sexuales
CICLO DE LA
QUIMIOTE-
RAPIA
Serie de etapas o estados
por los que pasa un acon
tecimiento o fenómeno que se repiten en el mism
o orden hasta que
vuelven a repetirse en el mismo orden. (Real
Academia Española, )
Es el periodo
de
administración del tratamiento
antineoplásico.
X Número de Ciclos. C1-C12
FLUJO
SALIVAL
Saliva segregada por glándulas salivales
mayores y menores hacia
la cavidad bucal (Bordoni, 2010).
Saliva normal segregada 0.25
– 0.35 ml/min
X Salivación Normal en Reposo:0.25 –
0.35
Salivación Baja en Reposo: 0.10 –
0.25
Hiposalivación en Reposo: < 0.10
ml/min
Elaboración y Fuente: Lisseth Alexandra Sánchez Arias.
3.7 DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.
3.7.1 Delimitación espacial y temporal.
La presente investigación se llevó a cabo en Quito-Ecuador, en el Hospital Oncológico
Solón Espinosa Ayala, SOLCA – Núcleo de Quito, en un período de dos meses, entre Abril
y Mayo del año 2016.
3.7.2 Delimitación de las unidades de observación.
29
La investigación se basó en la toma de muestras salivales a 99 pacientes sometidos a
quimioterapia del área de Oncología Clínica del Hospital SOLCA, para la toma de muestra
salival se utilizó la técnica de drenaje para cuantificación de la saliva global en reposo, con
la finalidad de cuantificar la saliva secretada por el paciente en 5 min.
La investigación busca cuantificar la cantidad de flujo salival en pacientes sometidos a
quimioterapia.
3.8 LIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.
En el desarrollo del presente trabajo investigativo se presentaron las siguientes
limitaciones:
Imposibilidad de ciertos pacientes de colocarse en posición adecuada para la toma
de muestra salival.
Dificultad para clasificar los diferentes esquemas farmacológicos empleados en
la quimioterapia, ya que existe gran variedad de fármacos, además su
administración depende del tipo de patología, peso y talla de cada paciente.
3.9 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS.
2.1.1. AUTORIZACIÓN.
Las autoridades del Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala, otorgaron la respectiva
autorización para la ejecución de la investigación titulada “Análisis Cuantitativo del flujo
salival en pacientes oncológicos sometidos a quimioterapias del Hospital Oncológico Solón
Espinosa Ayala, SOLCA- NÚCLEO DE QUITO. Periodo abril-mayo 2016, Estudio
Observacional. La misma que fue concedida por el Director Médico. Dr. Ramiro Hidalgo
Rojas y por autoridades del departamento de Docencia e Investigación. (Ver Anexo 1).
30
2.1.2. ASPECTOS ÉTICOS.
Esta investigación está basada en los principios bioéticos de autonomía, justicia,
beneficencia y no maleficencia, entendiendo por autonomía al derecho del paciente de
participar libre y voluntariamente en la presente investigación, el consentimiento informado
es la máxima expresión de este principio de autonomía. La justicia se refiere a que con este
tipo de investigación se le da un trato justo al paciente respetando su condición de salud y
su autonomía, sin negarle información, imponerle una responsabilidad u obligación indebida
o exigirle más de lo requerido por la ley. En cuanto a la beneficencia, este tipo de
investigación establece un precedente para proponer un plan de prevención en salud oral
para pacientes sometidos a quimioterapia. Y la No maleficencia, procurando hacer el bien
y no dañar la integridad física y mental del paciente.
La investigación se realizó con la seriedad y respeto que se merecen los pacientes, y el
personal de salud; no se interrumpió procedimientos hospitalarios y el paciente no fue
sometido a ningún tratamiento odontológico. Los datos obtenidos se utilizaron únicamente
con fines investigativos.
Se aclara que para identificar a cada paciente se asignó un código y un número específico,
por lo que no se utilizaron los nombres ni datos sociodemográficos de los pacientes, en los
resultados de la investigación.
3.10 MATERIALES Y METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN.
3.10.1 TÉCNICAS Y MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
3.10.1.1 Ficha de Recolección de Datos:
Se procedió a exponer la temática de la investigación a cada paciente del área de
Oncología Clínica del Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala, posteriormente se
procedió a la recolección de datos de los pacientes interesados a colaborar con la
investigación, utilizando la ficha de recolección de datos, en la cual se obtuvieron datos socio
demográficos y datos de las variables establecidas (Ver Anexo 2).
31
3.10.1.2 Consentimiento Informado.
Se entregó un Formulario de Consentimiento Informado donde se justifica la realización
de la investigación por escrito; explicando los procedimientos a realizar, los riesgos y
beneficios de la misma (Ver Anexo 3).
3.10.2 PROCEDIMIENTO.
3.10.2.1 Pruebas Sialométricas:
Se aplicó la Técnica de Drenaje para recolección de saliva mixta en reposo ya que ésta
tiene la ventaja de contener la secreción de todas las glándulas salivales, el cual es un
indicador excelente de la sequedad oral. ((SESPO), 1998).
Técnica de drenaje
Indicaciones generales al paciente: previo a la toma de muestra salival se procedió a dar
una serie de instrucciones generales al paciente, nos aseguramos que el paciente no haya
ingerido alimentos 2 horas previas, no haber masticado chicle ni haber fumado 2 horas antes
de la toma de muestra salival. Se estableció un horario unificado para la toma de muestra a
todos los pacientes, la que fue a las 10:00 am, las muestras de saliva fueron recolectadas en
una sola sesión para cada paciente, bajo las mismas condiciones y por el mismo investigador,
en un ambiente tranquilo para evitar estímulos importantes ajenos a las pruebas.
Antes de comenzar, el sujeto permanece unos minutos en posición de reposo,
cómodamente sentado con los ojos abiertos, la cabeza inclinada ligeramente hacia delante y
con los labios entreabiertos, una vez posicionado el sujeto, e instruido correctamente se
procede a la toma de muestra salival, la cual se realizará de 0 a 72 horas después de la
Quimioterapia.
Se entregó a los participantes un tubo de ensayo de 15 ml graduado, un embudo de vidrio
de pp 30 mm previamente rotulado y un campo desechable, para dar paso a la prueba
propiamente, el paciente dejó fluir espontáneamente la saliva entre los labios hacia el
32
embudo previamente fijado al tubo de ensayo, este procedimiento se realizó durante 5
minutos cronometrados, al terminar el tiempo de recolección de la muestra, el sujeto
expectoró la saliva que le queda en la boca y posteriormente se procede a la lectura del
flujo salival en ml/5min.
Figura N° 1: Tubos de ensayo, embudo y gradilla.
Fotografía tomada por: Lisseth Sánchez
Figura N° 2: Tubo de ensayo graduado en mililitros.
Fotografía tomada por: Lisseth Sánchez
33
Figura N° 3: Embudo de vidrio de pp30 mm
Fotografía tomada por: Lisseth Sánchez
Figura N° 4: Toma de muestra saliva
Fotografía tomada por: Lisseth Sánchez
Una vez obtenida la muestra de saliva se esperó unos minutos y se procedió a registrar la
cantidad de saliva secretada en la ficha de recolección de datos, para determinar si existe o
no una disminución de flujo salival, basándose en parámetros de flujo salival normal en
reposo en ml/minuto. (Ship y cols, 1991) citado por (Bordoni, Odontología Pediatrica, 2010,
pág. 129). (Ver tabla Nº5)
34
3.10.3 Desecho de Muestras Biológicas.
Una vez tomada la muestra y concluido el registro de la cantidad de flujo salival se
trasvasó la saliva a un recipiente de plástico previamente rotulado, resistente, con tapa,
que contenía Solución de Hipoclorito al 10% (concentración alta, debido efecto
desinfectante del hipoclorito con la materia orgánica), en un volumen aproximadamente
igual al volumen de muestra desechada. Se dejó actuar el desinfectante por al menos 30
minutos (recipiente cerrado – los vapores de cloro tóxicos) y se procedió a descartar todo el
contenido del recipiente a un lavadero, dejar correr agua, desinfectar y limpiar. Según indica
el Art. 230 del Reglamento Interno de Seguridad y Salud de los Trabajadores del Hospital
Oncológico Solón Espinosa Ayala (Ver Anexo 4).
35
CAPÍTULO IV
4 RESULTADOS.
4.1 ANÁLISIS DE DATOS
Los datos obtenidos en el análisis estadístico de las muestras salivales, fueron organizados
en una hoja de cálculo en Microsoft Exel 2010, luego de una depuración y codificación de
los resultados se exportó como base de datos al programa SPSS 23, con el cual fue posible
obtener valores promedio de los datos, aplicando las pruebas estadísticas de Mann-Whitney
y Kruskal Wallis, posteriormente organizados en las tablas y gráficas siguientes.
Los análisis de datos se dividen en Estadísticas descriptivas las cuales representan la
información mediante tablas y gráficos, e Inferenciales para la representación de las pruebas
de comparación.
36
Tablas de frecuencia.
Tabla Nº 7: Género de los pacientes que participaron en el estudio. GÉNERO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido Masculino 33 33,3 33,3 33,3
Femenino 66 66,7 66,7 100,0
Total 99 100,0 100,0 Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez A.
Gráfico N° 1: Género de los pacientes que participaron en el estudio.
Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
Del 100% de participantes, el 66,7% corresponden al género femenino y el 33,3%
corresponden al género masculino. El género que predomina entre los participantes es el
femenino con el 66,7%.
33,3%
66,7%
GÉNERO
Masculino Femenino
37
Tabla N° 8: Rango de Edades de los pacientes del Hospital Oncológico SOLCA, que
participaron en el estudio.
Edades de los pacientes del Hospital Oncológico SOLCA, que participaron en el
estudio.
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje acumulado
Válido 15 15,2 % 15,2 15,2
30 A 39 Años 20 20,2 % 20,2 35,4
40 A 49 Años 22 22,2 % 22,2 57,6
50 A 59 Años 29 29,3 % 29,3 86,9
60 o Más años 13 13,1% 13,1 100,0
Total 99 100,0% 100,0 Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez A.
Gráfico N° 2: Rango de Edades de los pacientes del Hospital Oncológico SOLCA, que
participaron en el estudio. Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
Los pacientes que participaron en el estudio, fueron agrupados por rangos de edad. Del
100% de los pacientes, el 15,2 % corresponden a pacientes menores de 30 años, el 20,2%
corresponden a pacientes de 30 a 39 años, el 22,2% corresponden a pacientes de 40 a 49
años, el 29.3% a pacientes de 50 a 59 años, y el 13% a pacientes de 60 años o más.
Siendo el grupo más representativo el de pacientes de 50 a 59 años.
15,2, %
20,2%
22,2%
29,3%
13,1%
Rango de Edades de los pacientes del Hospital Oncológico SOLCA, que
participaron en el estudio.
Menor a 30 Años
30 A 39 Años
40 A 49 Años
50 A 59 Años
60 o Más años
38
Tabla Nº 9: Patologías oncológicas de los pacientes que participaron en el estudio PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido CA CÉRVIX 27 27,3 27,3 27,3
CA CÓLON - RECTO 10 10,1 10,1 37,4
CA GÁSTRICO 15 15,2 15,2 52,5
CA MAMA 21 21,2 21,2 73,7
LEUCEMIA 5 5,1 5,1 78,8
LINFOMA HODGKIN 7 7,1 7,1 85,9
LINFOMA NO HODGKIN 7 7,1 7,1 92,9
SARCOMA 7 7,1 7,1 100,0
Total 99 100,0 100,0 Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
Gráfico Nº 3: Patologías oncológicas de los pacientes que participaron en el estudio Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
Se evidenciaron ocho patologías oncológicas, entre las cuales las frecuentes fueron CA
de cérvix con el 27,3% y CA de mama con el 21,2%.
27,3
10,1
15,2
21,2
5,17,1 7,1 7,1
CA CÉRVIX CA COLON- RECTO
CAGÁSTRICO
CA MAMA LEUCEMIA LINFOMAHODGKIN
LINFOMANO
HODGKIN
SARCOMA
PATOLOGíA ONCOLÓGICA
39
Tabla Nº 10: Número de ciclos de quimioterapia a los que fueron sometidos los
participantes de la investigación. NÚMERO DE CICLOS
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido C1 34 34,3 34,3 34,3
C2 8 8,1 8,1 42,4
C3 15 15,2 15,2 57,6
C4 14 14,1 14,1 71,7
C5 14 14,1 14,1 85,9
C6 7 7,1 7,1 92,9
C8 3 3,0 3,0 96,0
C9 2 2,0 2,0 98,0
C12 2 2,0 2,0 100,0
Total 99 100,0 100,0 Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
Gráfico Nº 4: Número de ciclos de quimioterapia a los que fueron sometidos los
participantes de la investigación. Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
El ciclo de quimioterapia más representativo de los participantes del estudio es el C1, con
el 34,3%, le sigue el C3 con el 15,2 % y el C4 y C5 con el 14,1%.
34,3
8,1
15,2 14,1 14,1
7,1
3 2 2
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C8 C9 C12
NÚMERO CICLOS
40
Tabla Nº 11: Frecuencia de ciclos de quimioterapia a los que fueron sometidos los
participantes de la investigación.
FRECUENCIA CICLOS
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido 7 5 5,1 5,1 5,1
10 3 3,0 3,0 8,1
15 21 21,2 21,2 29,3
21 64 64,6 64,6 93,9
30 6 6,1 6,1 100,0
Total 99 100,0 100,0 Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
Gráfico Nº 5: Frecuencia de ciclos de quimioterapia a los que fueron sometidos los
participantes de la investigación. Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
Del 100% de participantes, el 64,6% recibió quimioterapia cada 21 días, el 21.2% recibió
quimioterapia cada 15 días y el 14% restante se divide entre siete, diez y treinta días.
5,1 3
21,2
64,6
6,1
siete diez quince veintiuno treinta
FRECUENCIA CICLOS
41
Tabla Nº 12: Medicamentos quimioterápicos empleados en los pacientes que
participaron en el estudio. FAMILIA DE MEDICAMENTOS
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido 1 Antimetabolitos 4 4,0 4,0 4,0
2 Derivados del platino +
Antimetabolitos 31 31,3 31,3 35,4
3 Derivados del platino +
Antineoplásicos de origen vegetal 19 19,2 19,2 54,5
4 Agentes Alquilantes
+Antineoplásicos de origen vegetal +
Antibióticos Antitumorales.
7 7,1 7,1 61,6
5 Anticuerpos monoclonales+
Antimetabolitos +Derivados del
platino
3 3,0 3,0 64,6
6 Anticuerpos monoclonales
+Inhibidores de las Topoisomerasa
+ Derivados del platino+
Antimetabolitos.
10 10,1 10,1 74,7
7 Agentes Alquilantes + Alcaloides de
la Vinca + Antibióticos
Antitumorales + Otros
5 5,1 5,1 79,8
8 Agentes Alquilantes + Otros 3 3,0 3,0 82,8
9 Derivados del platino + Antibióticos
antitumorales 3 3,0 3,0 85,9
10 Agentes Alquilantes + Alcaloides de
la Vinca + Antibiot. Antitumorales +
Anticuerpos monoclonales
5 5,1 5,1 90,9
11 Anticuerpos monoclonales +
Antineoplásicos de origen vegetal
+Derivados del platino
5 5,1 5,1 96,0
12 Derivados del platino 4 4,0 4,0 100,0
Total 99 100,0 100,0
Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
Antimetabolitos GRUPO 1
Derivados del platino + Antimetabolitos GRUPO 2
Derivados del platino + Antineoplásicos de origen vegetal GRUPO 3
Agentes Alquilantes + Antineoplásicos de origen vegetal + Antibióticos. Antitumoral. GRUPO 4
Anticuerpos monoclonales + Antimetabolitos + Derivados del platino GRUPO 5
Anticuerpos monoclonales + Inhibidores de las Topoisomerasa,+ Derivados del platino +
Antimetabolitos GRUPO 6
Agentes Alquilantes + Alcaloides de la Vinca+ Antibióticos Antitumorales + Otros GRUPO 7
Agentes Alquilantes + Otros GRUPO 8
Derivados del platino + Antibióticos antitumorales GRUPO 9
Agentes Alquilantes + Alcaloides de la Vinca + Antibióticos Antitumorales + Anticuerpos
monoclonales GRUPO 10
Anticuerpos monoclonales + Antineoplásicos de origen vegetal + Derivados del platino GRUPO 11
Derivados del platino GRUPO 12
Figura Nº5: Distribución por grupos de los medicamentos quimioterápicos empleados
en los pacientes que participaron en el estudio. Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
42
Tabla Nº13: Grupos de medicamentos quimioterápicos empleados en los pacientes
que participaron en el estudio.
GRUPOS
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje
acumulado
Válido GRUPO 1 4 4,0 4,0 4,0
GRUPO 2 31 31,3 31,3 35,4
GRUPO 3 19 19,2 19,2 54,5
GRUPO 4 7 7,1 7,1 61,6
GRUPO 5 3 3,0 3,0 64,6
GRUPO 6 10 10,1 10,1 74,7
GRUPO 7 5 5,1 5,1 79,8
GRUPO 8 3 3,0 3,0 82,8
GRUPO 9 3 3,0 3,0 85,9
GRUPO 10 5 5,1 5,1 90,9
GRUPO 11 5 5,1 5,1 96,0
GRUPO 12 4 4,0 4,0 100,0
Total 99 100,0 100,0 Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
Gráfica Nº6: Grupos de medicamentos quimioterápicos empleados en los pacientes
que participaron en el estudio. Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
Existe una gran variedad de medicamentos, entre los cuales los esquemas más usados son
los representados por el Grupo 2 con el 31,3%, que corresponde a Derivados del platino +
Antineoplásicos de origen vegetal y el Grupo 3 con el 19,2 % que corresponde al esquema
de Derivados del platino + Antineoplásicos de origen vegetal.
4
31,3
19,2
7,1
3
10,1
5,13 3
5,1 5,1 4
GR
UP
O 1
GR
UP
O 2
GR
UP
O 3
GR
UP
O 4
GR
UP
O 5
GR
UP
O 6
GR
UP
O 7
GR
UP
O 8
GR
UP
O 9
GR
UP
O 1
0
GR
UP
O 1
1
GR
UP
O 1
2
GRUPOS
43
4.2 ANÁLISIS ESTADÍSTICO.
Tabla Nº 14. Tasa de flujo salival en reposo en mililitros por 5 minutos. TASA DE FLUJO SALIVAL EN REPOSO EN ml/5minutos
NORMAL 1,26 a 1,75 ml/5min BAJA 0,50 a 1,25 ml/5min HIPOSALIVACIÓN < 0,50 ml/5min
Fuente: (Bordoni, Odontología Pediátrica, 2010)
Elaborado por: Lisseth Alexandra Sánchez Arias.
Tabla Nº 15: Cuadro de comparación entre flujo salival normal, bajo e hiposalivación
de pacientes oncológicos sometidos a quimioterapia. COMPARACIÓN ENTRE FLUJO SALIVAL NORMAL, BAJO E
HIPOSALIVACIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS A QUIMIOTERAPIA
Tasa de flujo salival Pacientes sometidos a
Quimioterapia
Porcentaje
Normal 45 45,45%
Baja 38 38,38%
Hiposalivación 16 16,16%
TOTAL 99 100%
Elaboración y fuente: Lisseth Alexandra Sánchez Arias.
Gráfica 7: Tasa de flujo salival en pacientes oncológicos sometidos a quimioterapia. Elaboración y fuente: Lisseth Sánchez
Se observa que el 45,45 % de los pacientes sometidos a quimioterapia presentan una
salivación normal, por su parte el 38,38% presentan una tasa de salivación baja y el 16,16%
presentan hiposalivación.
45, 45%
38; 38%
16; 16%
Cuadro de comparacion entre flujo salival normal, bajo e hiposalivación Pacientes
sometidos a Quimioterapia
NORMAL
BAJA
HIPOSALIVACIÓN
44
Tabla Nº 16 Disminución del flujo salival en pacientes sometidos a quimioterapia.
Disminución de Flujo salival en pacientes oncológicos sometidos a
quimioterapia
Tasa de flujo salival Pacientes
sometidos a
Quimioterapia
Porcentaje
Normal 45 45,45%
Disminución de Flujo
salival
54 54,54%
TOTAL 99 100%
Elaboración y Fuente: Lisseth Sánchez
Gráfica Nº 8 Disminución del flujo salival en pacientes sometidos a quimioterapia. Elaboración y Fuente: Lisseth Sánchez
Se observa mayor porcentaje de disminución de flujo salival en pacientes que reciben
quimioterapia, con un 54,54%.
Pruebas no paramétricas: COMPARACIÓN POR GÉNERO
Ho: las medias son similares
Ha: las medias no son similares.
45; 45%54; 55%
Disminución de Flujo salival en pacientes oncológicos sometidos a
quimioterapia
Normal
Disminución de Flujosalival
45
Tabla Nº17: cuadro de comparación de flujo salival en hombres y en mujeres.
Estadísticas de grupo
GÉNERO N Media Desviación
estándar
Media de
error estándar
CANTIDAD
SALIVA
Masculino 33 1,7788 1,01512 0,17671
Femenino 66 1,1773 0,71270 0,08773
Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
Figura Nº 6: Prueba U de Mann Whitney, comparación por género.
Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
46
Gráfica Nº 9: Tasa de Flujo salival por género Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
De la prueba de Mann Whitney, nivel de significación asintótica = 0,004 es menor que
0,05 (95% de confiabilidad), luego se acepta Ha, esto es las medias si son diferentes entre el
género masculino y femenino. Por lo que concluimos que el género femenino presenta un
mayor grado de disminución de flujo salival en comparación con el género masculino. Con
una media de salivación de 1.1ml/5min.
Pruebas no paramétricas: COMPARACIÓN POR EDADES
Ho: las medias son similares
Ha: las medias no son similares
1.7ml/5min
1,1 ml/5min
FLUJO SALIVAL
MASCULINO
FEMENINO
47
Tabla Nº18: cuadro de comparación de flujo salival por rango de edades. Descriptivos
CANTIDAD SALIVA
N Media Desviación
estándar
Error
estándar 95% del intervalo de confianza
para la media
Mínimo Máximo
Límite inferior Límite superior
Menor a 30 Años 15 1,1533 ,96649 ,24955 ,6181 1,6886 0,10 3,60
30 A 39 Años 20 1,4100 1,00886 ,22559 ,9378 1,8822 0,10 4,40
40 A 49 Años 22 1,5364 ,82436 ,17575 1,1709 1,9019 0,40 3,40
50 A 59 Años 29 1,3931 ,86888 ,16135 1,0626 1,7236 0,20 3,20
60 o Más años 13 1,2846 ,62429 ,17315 ,9074 1,6619 0,20 2,20
TOTAL 99 1,3778 ,86868 ,08731 1,2045 1,5510 0,10 4,40
Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
Figura Nº 7: Prueba de Kruskai - Wallis, comparación por rango de edades.
Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
Gráfica Nº 10: Tasa de Flujo salival por rango de edades Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
1,151,41 1,54 1,39 1,28
0
0,5
1
1,5
2
Menor a 30Años
30 A 39Años
40 A 49Años
50 A 59Años
60 o Másaños
Menor a 30 Años 30 A 39 Años 40 A 49 Años
50 A 59 Años 60 o Más años
48
De la prueba de Kruskal Wallis por rango de edad, el nivel de significación asintótica =
0,612 es mayor que 0,05 (95% de confiabilidad), luego se acepta Ho, esto es las medias son
similares entre las edades.
Sin embargo se determina disminución de flujo salival en pacientes menores de 30 años,
con una media de salivación del 1,15 ml/5min.
4.2.1 Pruebas no paramétricas: Por Número de ciclos
Tabla Nº19: Cuadro de comparación de flujo salival por número de ciclos de
quimioterapia. Descriptivos
CANTIDAD SALIVA
N Media Desviación
estándar
Error
estándar
95% del intervalo de confianza para
la media
Mínimo Máximo
Límite inferior Límite superior
C1 34 1,5147 1,01836 ,17465 1,1594 1,8700 0,20 4,40
C2 8 1,0000 ,68243 ,24128 0,4295 1,5705 0,40 2,00
C3 15 1,4800 ,87440 ,22577 0,9958 1,9642 0,60 3,20
C4 14 1,2786 ,65888 ,17609 0,8981 1,6590 0,10 2,00
C5 14 1,3214 ,85050 ,22731 0,8304 1,8125 0,10 2,40
C6 7 1,1286 ,93223 ,35235 0,2664 1,9907 0,10 2,20
C8 3 1,6667 ,50332 ,29059 0,4163 2,9170 1,20 2,20
C9 2 1,6000 ,56569 ,40000 -3,4825 6,6825 1,20 2,00
C12 2 1,1000 1,27279 ,90000 -10,3356 12,5356 ,20 2,00
Total 99 1,3778 ,86868 ,08731 1,2045 1,5510 ,10 4,40
Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
Figura Nº 8: Prueba de Kruskai - Walls, flujo salival por número de ciclo de
quimioterapia. Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
49
De la prueba de Kruskal Wallis, nivel de significación asintótica = 0,797 es mayor que
0,05 (95% de confiabilidad), luego se acepta Ho, esto es las medias son similares por número
de ciclos.
Gráfica Nº 11: Tasa de Flujo salival por número de ciclos
Elaborado por: Ing. Molina
Fuente: Lisseth Sánchez
Podemos observar que los pacientes que se encontraron cursando el C2, C6 y C12
presentaron una tasa de flujo salival disminuido, con una tasa de salivación de 1ml/5min,
1.13 ml/5min y 1.10ml/5minutos respectivamente.
4.2.2 Pruebas no paramétricas: Por familia de medicamentos.
Tabla Nº20: Cuadro de comparación de flujo salival por Familia de medicamentos. Descriptivos
CANTIDAD SALIVA
N Media Desviación
estándar
Error
estándar
95% del intervalo de confianza para la
media
Mínimo Máximo
Límite inferior Límite superior
GRUPO 1 4 2,2000 ,74833 ,37417 1,0092 3,3908 1,40 3,20
GRUPO 2 31 1,2767 ,81397 ,14861 ,9727 1,5806 0,20 3,20
GRUPO 3 19 1,2650 ,87074 ,19470 ,8575 1,6725 0,10 3,40
GRUPO 4 7 1,5857 ,62297 ,23546 1,0096 2,1619 0,80 2,40
GRUPO 5 3 ,6667 ,50332 ,29059 -,5837 1,9170 0,20 1,20
GRUPO 6 10 1,6200 ,49396 ,15620 1,2666 1,9734 0,80 2,40
GRUPO 7 5 1,3000 ,86603 ,38730 ,2247 2,3753 0,40 2,50
GRUPO 8 3 ,5667 ,40415 ,23333 -,4373 1,5706 0,10 0,80
GRUPO 9 3 1,4667 1,84752 1,06667 -3,1228 6,0562 0,40 3,60
GRUPO 10 5 2,2833 1,18729 ,48471 1,0373 3,5293 0,80 4,40
GRUPO 11 5 1,2400 ,74027 ,33106 ,3208 2,1592 0,20 2,00
GRUPO 12 4 1,3000 ,66332 ,33166 ,2445 2,3555 0,80 2,20
Total 99 1,3853 ,86510 ,08566 1,2154 1,5552 0,10 4,40
Elaborado por: Ing. Molina
Fuente: Lisseth Sánchez
1,51
1,00
1,481,28 1,32
1,13
1,67 1,60
1,10
0
0,5
1
1,5
2
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C8 C9 C12
Flujo Salival por Ciclo de Quimioterapia
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C8
50
Figura Nº 9: Prueba de Kruskai - Walls, flujo salival por familia de medicamentos.
Elaborado por: Ing. Molina.
Fuente: Lisseth Sánchez
De la prueba de Kruskal Wallis, nivel de significación asintótica = 0,114 es mayor que
0,05 (95% de confiabilidad), luego se acepta Ha, esto es las medias no son similares entre
los diferentes grupos de medicamentos y la cantidad de flujo salival.
Antimetabolitos GRUPO 1
Derivados del platino + Antimetabolitos GRUPO 2
Derivados del platino + Antineoplásicos de origen vegetal GRUPO 3
Agentes Alquilantes + Antineoplásicos de origen vegetal + Antibióticos.
Antitumoral. GRUPO 4
Anticuerpos monoclonales + Antimetabolitos + Derivados del platino GRUPO 5
Anticuerpos monoclonales + Inhibidores de las Topoiso,+ Derivados del
platino + Antimetabolitos GRUPO 6
Agentes Alquilantes + Alcaloides de la Vinca+ Antibióticos Antitumorales +
Otros GRUPO 7
Agentes Alquilantes + Otros GRUPO 8
Derivados del platino + Antibióticos antitum GRUPO 9
Agentes Alquilantes + Alcaloides de la Vinca + Antibióticos Antitumorales +
Anticuerpos monoclonales GRUPO 10
Anticuerpos monoclonales + Antineoplásicos de origen vegetal + Derivados
del platino GRUPO 11
Derivados del platino GRUPO 12
Figura Nº10: Medicamentos quimioterápicos empleados en los pacientes que
participaron en el estudio. Elaboración y fuente: Lisseth Sánchez.
51
Gráfica Nº 12: Tasa de Flujo salival por Fármacos
Elaboración y fuente: Lisseth Sánchez
Podemos observar que los pacientes sometidos a Anticuerpos monoclonales +
Antimetabolitos + Derivados del platino, correspondientes al grupo 5 y los pacientes
sometidos a Agentes Alquilantes + otros (fármacos sin clasificación) del grupo 8,
presentaron flujo salival disminuido con un rango de salivación de entre 0.57 a 0.67 ml/5min.
Tabla Nº21: Medicamentos quimioterápicos observados en la investigación. GRUPO 1 Antimetabolitos Leucovorina, Fluoracilo
GRUPO 2 Derivados del platino
Antimetabolitos
Oxaliplatino Fluoracilo
GRUPO 3 Antineoplásicos de origen vegetal
Derivados del platino
Docetaxel Oxaliplatino
GRUPO 4 Agentes Alquilantes
Antineoplásicos de origen vegetal
Antibióticos Antitumorales
Ciclofosfamida Docetaxel
Doxorrubicina
GRUPO 5 Anticuerpos monoclonales
Derivados del platino
Antimetabolitos
Cetuximab Oxaliplatino
Leucovorina Fluoracilo
GRUPO 6 Anticuerpos monoclonales
Inhibidores de las Topoisomerasa
Derivados del platino.
Antimetabolitos
Rituximab Etoposidio
Carboplatino Citarabina
GRUPO 7 Agentes Alquilantes
Alcaloides de la Vinca
Antibióticos. Antitumorales
Otros
Ciclofosfamida Vincristina
Doxorrubicina Mesna
GRUPO 8 Agentes Alquilantes
Otros
Ifosfamida Mesna
GRUPO 9 Derivados del platino Antibióticos
antitumorales
Cisplatino Doxorrubicina
GRUPO 10 Agentes Alquilantes
Alcaloides de la Vinca
Antibióticos. Antitumorales
Anticuerpos monoclonales
Ciclofosfamida Vincristina
Doxorrubicina Rituximab
2,20
1,28 1,261,59
0,67
1,621,30
0,57
1,47
2,28
1,24 1,30
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Flujo Salival
GRUPO 1
GRUPO 2
GRUPO 3
GRUPO 4
GRUPO 5
GRUPO 6
GRUPO 7
52
GRUPO 11 Anticuerpos monoclonales
Antineoplásicos de origen vegetal
Derivados del platino
Transtuzumab Docetaxel
Carboplatino
GRUPO 12 Derivados del platino Cisplatino
Elaboración y fuente: Lisseth Sánchez
ANÁLISIS DE RESULTADOS:
Análisis de tablas de frecuencia.
El 54,54% de pacientes que reciben quimioterapia presentan un flujo salival disminuido,
el 45,45% restante presentan valores normales de flujo salival.
Del 100% de participantes, el 66,7% corresponden al género femenino y el 33,3%
corresponden al género masculino. El género que predomina es el femenino con el 66,7%.
Los pacientes que participaron en el estudio fueron agrupados por rangos de edad. Del
100% de los pacientes, el 15,2 % corresponden a pacientes menores de 30 años, el 20,2%
corresponden a pacientes de 30 a 39 años, el 22,2% corresponden a pacientes de 40 a 49
años, el 29.3% a pacientes de 50 a 59 años, y el 13% a pacientes de 60 años o más. Siendo
el grupo más representativo el de pacientes de 50 a 59 años.
Se evidenciaron ocho patologías oncológicas, entre las cuales las más frecuentes fueron
CA de cérvix con el 27,3% y CA de mama con el 21,2% de los participantes.
El ciclo de quimioterapia más representativo de los participantes del estudio es el C1, con
el 34,3%.
Del 100% de participantes, el 64,6% recibió quimioterapia cada 21 días, el 21.2% recibió
quimioterapia cada 15 días y el 14% restante se divide entre siete, diez y treinta días.
Los esquemas farmacológicos más usados son los representados por el Grupo 2 con el
31,3%, que corresponde a Oxaliplatino + Fluoracilo y el Grupo 3 con el 19,2 % que
corresponde al esquema de Docetaxel + Oxaliplatino.
Análisis de pruebas no paramétricas de comparación
53
El 54,54% de pacientes que reciben quimioterapia presentan un flujo salival disminuido,
el 45,45% restante presentan valores normales de flujo salival.
En el análisis por género en la prueba de Mann Whitney, el nivel de significación
asintótica = 0,004 es menor que 0,05 aceptando que las medias si son diferentes entre el
género masculino y femenino, por lo que el género femenino presenta un mayor grado de
disminución de flujo salival con una media de salivación de 1.1ml/5min, en comparación
con el género masculino que presento un flujo salival de 1.7ml/5min.
Se determina una mayor disminución de flujo salival en pacientes menores de 30 años,
con una media de salivación del 1,15 ml/5min, que corresponde a un flujo salival bajo.
Los pacientes sometidos al esquema farmacológico conformado por: Cetuximab +
Oxaliplatino + Leucovorina + Fluoracilo, y al esquema de Ifosfamida + Mesna, presentaron
flujo salival disminuido con un rango de salivación de entre 0.57 a 0.67 ml/5min
respectivamente.
Los esquemas de fármacos del grupo 2 y 3, los más representativos del estudio:
Oxaliplatino + Fluoracilo y Docetaxel + Oxaliplatino, presentan un rango de flujo salival de
1.26 a 1.28 ml/5min.
Los pacientes que se encontraron cursando el C2, C6 y C12 presentaron una tasa de flujo
salival disminuido, con una tasa de salivación de 1ml/5min, 1.13 ml/5min y 1.10ml/5minutos
respectivamente. El ciclo más representativo del grupo, C1 presenta una tasa de salivación
normal con 1.5ml/5min.
54
4.3 DISCUSIÓN
Los datos de la literatura confirman que los efectos secundarios derivados de la
quimioterapia tienen manifestaciones estomatológicas. Reportes de Sabater Recolons R.,
(2006) Martínez Blanca y cols., (2014) y muchos otros como Alonso P., (2001), Caribé
Gomes F.,(2003), Ferreiro J.,(2003), Gudiol F B., (2000), confirman la presencia de
mucositis, xerostomía, hemorragias e infecciones como efecto secundario de la
quimioterapia, condiciones en las cuales se producen alteraciones transitorias del flujo
salival por lo que se establece la importancia de identificar la disminución de flujo salival,
ya que se la considera como factor representativo de estos efectos secundarios y en ciertos
casos como un factor agravante de los mismos.(Bascones A, 2007).
Martínez Blanca., (2014) confirma que como consecuencia del tratamiento
quimioterapéutico se evidencia una reduccion de flujo salival a partir del segundo día de
tratamiento , ademas en sus reportes resalta la existencia de atrofia acinar, necrosis celular,
degeneración y fibrosis glandular, condiciones que provocan dismunucion del flujo salival,
alteracion del pH y de la capacidad buffer de la saliva, factores que aceleran el deterioro de
la salud bucal.
Báscones A., (2007) y González M.,(2011) concuerdan que la disminución del flujo
salival junto con sus enzimas, minerales y proteínas, afectan directamente al órgano dental
en su remineralización, provocando así mayor incidencia de caries dental, así como también
se ven afectadas funciones básicas estomatológicas como: fonación, dicción, masticación y
deglución del paciente, influyendo en su alimentación y su calidad de vida.
Botero Torres k.,(2003), en sus reportes determina la disminución progresiva de flujo
salival en pacientes con Leucemia Linfocítica Aguda sometidos a drogas citotóxicas,
evidenciando la disminución progresiva de flujo salival junto con el aumento del recuento
de levaduras en saliva lo cual podría incrementar el riesgo de una infección bacteriana, viral
o fúngica,
Reportes de investigaciones afirman que la administración de esquemas farmacológicos
durante la quimioterapia, juegan un papel importante en la manifestación de efectos
secundarios orales, particularmente los relacionados con el metotrexato, doxorrubicina,
fluorouracilo, mercaptopurina, melphelan o bleomicina según afirma (Trophimus
55
Gnanabagyan Jayakaran, 2014). Información que corrobora Sabater Recolons R. d., (2006)
al manifestar que la administración de determinados citostáticos implica una mayor
incidencia y gravedad de complicaciones orales.
Se ha demostrado que el Fluorouracilo y la leucovorina está presente en secreciones
salivales provocando alteraciones funcionales de las glándulas salivales, lo que se manifiesta
en una disminución de flujo salival (Mazzeo Marcelo, 2009). Por ello cabe resaltar
investigaciones como la de Andrew D., (2005) el cual valoró la toxicidad que produce la
administración de 5-fluorouracilo y leucovorina, estudio realizado en ratas, determinando en
las mismas sialoadenitis y destrucción de tejido glandular en especial de las glándulas
submaxilar y sublingual, hallazgos previamente no enunciados, que dan pie a nuevas
investigaciones.
Otros factores que también contribuyen a la disminución del flujo salival es la
deshidratación producida por una disminución de ingesta de alimentos y de líquidos por
efectos colaterales que produce la quimioterapia. (WahlinYB, 1991)
El presente estudio se llevó a cabo para identificar el grado de disminución de flujo salival
de pacientes oncológicos, en relación con los fármacos citotóxicos administrados en la
quimioterapia, sus ciclos y frecuencia. El estudio se realizó en 99 pacientes, los cuales
recibieron poliquimioterapia, o por lo menos uno de los fármacos antineoplásicos reportados
como asociados con manifestaciones estomatológicas, de los cuales se obtuvo una muestra
de saliva por medio de un tubo de ensayo graduado en mililitros y un embudo en un tiempo
de 5 minutos, según la técnica de Drenaje para cuantificación global de saliva en reposo,
Analizando la cantidad de flujo salival basándose en parámetros de flujo salival normal en
reposo en ml/minuto. (Ver tabla Nº5).
De los resultados obtenidos en esta investigación se establece que en la población de
estudio predomina el género femenino con el 66,7% y el grupo de edad más representativo
fueron pacientes de 50 a 59 años, del 100% de pacientes que participaron en la investigación
se evidenciaron 8 patologías oncológicas, siendo las frecuentes CA de cérvix con el 27,3%
y CA de mama con el 21,2%.
56
Los resultados confirman mayor disminución de flujo salival en pacientes de género
femenino en relación con el género masculino, con una media de 1,1ml/5minutos; así como
también mayor disminución de flujo salival en pacientes menores de 30 años, con una media
de salivación del 1,15 ml/5min.
Podemos observar que los pacientes que se encontraron cursando el C2, C6 y C12
presentaron una tasa de flujo salival disminuido, con una salivación menor al 1,1ml/5min,
resultados que concuerdan con los de (Echevarría E, 2008) quien en sus reportes determina
que existe mayor estomatotoxicidad en aquellos participantes que recibieron 4 y 6 ciclos.
En la presente investigación se observó que los pacientes sometidos al esquema de
fármacos del grupo 5 (Anticuerpos monoclonales + Antimetabolitos + Derivados del platino)
y del grupo 8 (Agentes Alquilantes + otros) presentaron flujo salival disminuido con un
rango de salivación de entre 0.57 a 0.67 ml/5min. Datos que sugieren una relación de la
administración de fármacos citotóxicos con la disminución de flujo salival en este caso
fármacos como: Cetuximab+ Oxaliplatinno + Leucovorina + fluouracilo e Ifosmamida
+Mesna; coincidiendo con estudios previos que determinan la citotoxicidad de estos
fármacos y su manifestación como efectos secundarios en cavidad bucal. (Andrew D, 2005),
(Mazzeo Marcelo, 2009) y (Trophimus Gnanabagyan Jayakaran, 2014).
Uno de los hallazgos más importantes de esta investigación es la prevalencia generalizada
de disminución de flujo salival, ya que el 54,54 % de los pacientes que participaron en el
estudio presentaron disminución del flujo, lo que provoca efectos secundarios orales
adversos a mediano y largo plazo. Basados en lo anterior podemos decir que el 54,54% que
presentaron flujo salival disminuido, representan una población de alto riesgo para la
estomatotoxicidad inducida por quimioterapia, cifras que concuerdan con resultados
obtenidos por Vico Zúñiga,(2011) quien afirma que aproximadamente un 50% de los
pacientes en tratamiento quimioterápico presentarán como efecto secundario toxicidad
gastrointestinal.
De allí la importancia de la prevención y/o tratamiento de estas manifestaciones orales
secundarias a fármacos utilizados en la quimioterapia, con el fin de minimizar o evitar
complicaciones al paciente en tratamiento Quimioterapéutico para de esta manera mejorar
la calidad de vida del paciente, contribuyendo así al cuidado del paciente oncológico en el
área de la odontología.
57
CAPÍTULO V
4.4 CONCLUSIONES
El flujo salival disminuyó en el 54.5% pacientes sometidos a quimioterapia, con
un rango de salivación de 0.10 a 1.20 ml/5min, menor al rango normal establecido
de 1.26 a 1.75 ml/5min.
Los esquemas conformados por (Cetuximab + Oxaliplatino + Leucovorina
+Fluorouracilo) y (Mesna + Ifosfamida) se relacionan con la disminución del flujo
salival, mostrando un rango de salivación de 0.57 a 0.67 ml/5min.
Los ciclos quimioterápicos 2, 6,12 están relacionados con una tasa de flujo salival
disminuido, mostrando un rango de 1.10 a 1.13 ml/5min de salivación.
58
4.5 RECOMENDACIONES
Se recomienda instaurar la atención odontológica preventiva, curativa y de
mantenimiento de la salud oral, como parte del protocolo integral del manejo de
pacientes oncológicos sometidos a quimioterapia.
Es conveniente que se continúe con estudios similares a efecto de sensibilizar
tanto al cuerpo médico tratante como a los pacientes sobre la importancia de la
atención odontológica antes durante y después de la quimioterapia.
59
BIBLIOGRAFÍA
(SESPO), S. E. (1998). Saliva y Salud Dental. (J. M. Silla, Ed.) Valencia: PROMO LIBRO.
Alonso P, B. M. (2001). Prevención y tratamiento de la mucositis en el paciente onco-
hematológico. Farm Hosp, 25(3), 139-149.
Andrew D, E. E. (2005). Fluorouracil Plus Leucovorin Induces Submandibular Salivary
Gland enlargement in rats. Department of Pharmacology and Therapeutics, Roswell
Park Cancer Institute,, 507-515.
Bagán, J. V. (2010). Medicina Bucal. Valencia, España: Editorial Medicina Oral.
Bascones A, T. S. (2007). Conclusiones del Simposium 2007 de la Sociedad Española de
Medicina Oral sobre “Xerostomía. Síndrome de Boca Seca. Avances en
Odontoestomatología, 23(3), 119-124.
Bascones Martinez, A. (2004). Medicina Bucal. Madrid -España: Avances Medico Dentales.
Bergdahl, M. (2000). Salivary flow and complaints in adult dental patients. Community Dent
Oral Epidemiol, 59-66.
Bordoni, N. (2010). Odontología Pediátrica. Buenos Aires: Medica Panamericana.
Botero Torres k, B. T. (2003). Efecto de la quimioterapia sobre la microbiota subgingival y
recuento de levaduras en saliva en pacientes de 6 a12 años con Leucemia Linfocítica
Aguda del Hospital Universitario de Valle. Revista Estomatológica , 11(1).
Büntzel J, G. M. (2000). Amifostine in simultaneous radiochemotherapy of advanced head
and neck cancer. . Semin Radiat Oncol. , 4-13.
C Scully, C. (2003). Drug effects on salivary glands: dry mouth. Oral Diseasses, 165-176.
Caribé Gomes F, E. C. (2003). Manejo odontológico de las complicaciones de la radioterapia
y quimioterapia en el cancer oral. Medicina Oral, 178-187.
Castellanos, J. L. (2002). Medicina en Odontología. Manejo dental de pacientes con
enfermedaddes sistémicas. México DF: El Manual Moderno.
Chapa Arizpe G, *. B. (2012). Hiposalivación y xerostomía; diagnóstico,modalidades de
tratamiento en la actualidad:Aplicación de neuroelectroestimulación. Revista
Mexicana de Periodoncia, 3(1), 38-45.
Djuric M, H.-K. V. (2006). Mucositis prevention by improved dental care in acute leukemia
patients. . Support Care Cancer., 137-146.
e. (2016). Effect of Chewing Gum on Oral Mucositis in Children Undergoing
Chemotherapy: A Randomized Controlled Study.
60
Echevarría E, P. Y. (2008). Toxicidad bucal en pacientes con cancer tratados con
quimioterapia. Gaceta Mexicana de Oncología, 108-118.
Eghbali A, M. B. (2016). Effect of Chewing Gum on Oral Mucositis in Children Undergoing
Chemotherapy: A Randomized Controlled Study. Iran J Ped Hematol Oncol.
Eilers J, M. R. (2007). Prevention and management of oral mucositis in patients with cancer.
Semin Oncol Nurs., 201-212.
Epstein JB, S. M. (2003). Oropharyngeal mucositis in carcer therapy. Oncology, 67-79.
Epstein JB, T. A. (2002). The role of salivary function on modulating chemotherapy-
induced oropharyngeal mucositis. . Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod , 39-44.
Fabre, c. (2009). La saliva y su utilidad en la evaluacion de la funcion endocrina. SAEGRE,
26.
Ferreiro J, J. G. (2003). Quimioterapia: efectos secundarios. Gac Med Bilbao, 69-74.
González Medina M, M.-S. E.-J. (2011). Xerostomía. GAMO, 10(4), 222-229.
González, B. (2010). ONCOLOGIA CLINICA. ESPAÑA: Mc GRAW HILL.
Granados, M. y. (2010). Manual de Oncología, Procedimientos médico quirúrgicos. México
.
Gudiol F, B. J. (2000). Infecciones en el paciente neutropénico. Protocolos Clínicos SEIMC
, 5-27.
Hamilton, H. K. (2002). Enfermedades Neoplásicas. México: Editorial Científica.
Harris, N. (2001). Odontología Preventiva Primaria. México: El manual moderno.
Harrison. (2009). Manual de Oncología. México: Mc. Graw Hill.
Holland-Frei. (2000). Cancer Medicine (5th Ed. ed.). (Hamilton, Ed.) Hoboken, New Jersey,
United States: Decker.
Ibañez M, N. G. (2011). Hiposalivación/xerostomía. Medicina Oral, 58-64.
Joyston-Bechal. (1992). Prevention of dental disease following radiotherapy and
quemotherapy. Int Dent J., 47-53.
Kin-fong Cheng K, T. Y. (2006; 29(5).). A pilot study of chlorhexidine and benzydamine
oral rinses for the prevention and treatment of irradiation mucositis in patients with
head and neck cancer. Cancer Nurs. , 423-430.
Köstler WJ, H. M. (2001). Oral mucositis complicating chemotherapy and/or radiotherapy:
options for prevention and treatment. Cancer Journal for Clinical, 290-315.
Lalla RV, B. M. (2011). Oral complications of cancer therapy. Pharmacology and
Therapeutics for Dentistry, 782.
61
Laurence, J. W. (2008). Aspectos Clínicos de biología salival para el clinico dental. minima
intervención en Odontología, 6-24.
Llena, C. (2006). La saliva en el mantenimiento de la salud oral y como ayuda en el
diagnóstico de algunas patologías. Medicina Oral, E449-E455.
Martínez Blanca y cols, .. R. (2014). Estomatotoxicidad bucal inducida por quimioterapia.
Revista Odontológica Mexica, 89-95.
Martínez Blanca, M. E. (2014). Estomatotoxicidad bucal inducida por quimioterapia. Revista
Odontológica Mexicana, 18(2), 89-95.
Mazzeo Marcelo, J.-A. L. (2009). Manifestaciones bucales de la quimioterapia endovenosa
con 5-fluorouracilo y leucovorina cálcica para el tratamiento de cáncer de colon.
Medicina oral, patología oral y cirugía bucal. , 14(3), 136-141.
McCarthy, A. J. (1998). Risk factors associated with mucositis in cancer patients receiving
5-fluorouracil. Oncologia Oral, 484-490.
Molina S, E. J. (2010). Mucositis oral en el paciente con terapia antineoplásica. MEDICINA
UPB 29(2), 135-143.
Nauntofte B, T. J. (2003). Secretion and composition of saliva. The disease and its clinical
management., 7-29.
Oñate R, C. C. (2004). Asistencia Odontológica a pacientes oncológicos. Tratamiento
odontológico en pacientes especiales, 407.
Potting C, U. R. ( 2006). The effectiveness of commonly used mouthwashes for the
prevention of chemotherapyinduced oral mucositis: a systematic review. Eur J
Cancer Care, 431-439.
Puyal M, J. C. (2003). Protocolo de estudio y tratamiento de la mucositis bucal en los
pacientes con hemopatías malignas. . Medicina Oral , 10-18.
Rosenberg, S. (1989). Atención bucal de los pacientes bajo quimioterapia. “Care of the
mouth”. En S. Rosenberg, Manual de Oncología (págs. 227-237.).
Sabater Recolons, R. d. (2006). Manifestaciones orales secundarias al tratamiento
oncológico. Pautas de actuación odontológica. Avances en Odontología, 22(6), 335-
342.
Scully, C. (2003). Drug effects on salivary glands: Dry mouth. Oral Diseases, 165/176.
Ship JA, F. P. (1991). How much saliva is enough? Normal Function defined. (J. Am, Ed.)
Dent Assoc, 63-69.
Sociedad de Lucha Contra el Cáncer, Registro Nacional de Tumores. (2014). Epidemiología
del Cancer en Quito 2006-2010 (15 ed.). (Y. J. Cueva P, Ed.) Quito - Ecuador.
62
Sreebny, L. (1996). Xerostomia: diagnosis,management and clinical complications. Saliva
and oral health, 43-66.
Tenovuo, J. (2006). alivary parameters of relevance for assessing caries activity in
individuals and populations. Community Dentistry and Oral Epidemiology, versión
of record online 36, 82-86.
Treister N, S. S. (2007). Mucositis: biology and management. Curr Opin Otolaryngol Head
Neck Surg., 123-129.
Trophimus Gnanabagyan Jayakaran, J. P. (2014). The Effect of Drugs in the Oral Cavity -
A Review. Journal of Pharmaceutical, science and research, 6(2), 89-96.
WahlinYB. (1991). Salivary secretion rate, yeast cells, and oral candidiasis in patients with
acute leukemia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol., 689-95.
Zúñiga, I. V. (2011). PACIENTE EN TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO: MANEJO DE
COMPLICACIONES. Servicio de Obstetricia y Ginecología. HOSPITAL
UNIVERSITARIO. GRANADA: Ed. Universitario.
ANEXOS
63
ANEXO 1. Autorización del Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
64
ANEXO 2. Ficha de recolección de datos.
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS Y CLÍNICOS
Fecha: CÓDIGO DEL PACIENTE
(Toma de Muestra Salival del paciente con
Quimioterapia)
Ficha #
1. DATOS GENERALES
NOMBRE:
EDAD:
GÉNERO:
1.1 DATOS DE UBICACIÓN
TELÉFONO FIJO E-MAIL CELULAR
2. DATOS CLÍNICOS
2.1 TIPO DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA:
___________________________________________
2.2 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (ENFERMEDADES
SISTÉMICAS):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2.3 TIPO DE TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO.
Cirugía ________
Quimioterapia ________
Radioterapia ________
Inmunoterapia ________
Terapia dirigida __________
Terapia hormonal __________
Trasplante de Médula __________
Otros __________
TMSPQT- # 1
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
65
2.6 FÁRMACOS ANTINEOPLASICOS ADMINISTRADOS:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________
2.7 ESQUEMA DE LA QUIMIOTERAPIA
Número de Ciclo Frecuencia del ciclo
(Cada 7,15, 21,30 días)
2.10. CANTIDAD DE SALIVA NO ESTIMULADA SECRETADA
EN 5 MINUTOS:
F. ______________________
Firma del participante
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE GRADUACIÓN, TITULACIÓN E INVESTIGACIÓN
66
ANEXO 3. Formulario de consentimiento explicativo informado.
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO EXPLICATIVO
INFORMADO
1. Este Formulario de Consentimiento Informado se dirige a hombres y mujeres mayores de
edad que son atendidos en el Hospital Oncológico SOLCA - Núcleo de Quito, invitándoles
a participar en la investigación “Análisis Cuantitativo del flujo salival en pacientes
oncológicos sometidos a Quimioterapias del Hospital SOLCA- NÚCLEO DE QUITO
en el periodo 2016. Estudio Observacional”
2. INVESTIGADORES TUTORES Y/O RESPONSABLES:
Investigador: Lisseth Alexandra Sánchez Arias
Tutor Académico: Dra. Alba Narcisa Coloma Valverde
3. PROPÓSITO DEL ESTUDIO.
Una de las complicaciones orales más comunes que presentan los pacientes sometidos a
tratamientos como Quimioterapia es la inflamación de la mucosa bucal “Mucositis”, la cual
está acompañada de una marcada disminución del Flujo Salival, razón por la que realizamos
este estudio. Con esta investigación se busca identificar la disminución del flujo salival en
pacientes sometidos a quimioterapia, para así establecer un protocolo de prevención y
evitar complicaciones derivadas que conlleva esta condición, como son: Mucositis,
Xerostomía e Infecciones Oportunistas en cavidad oral.
4. PROCEDIMIENTO A SEGUIR.
Para esta investigación es necesaria una única toma de muestra salival, la cual se realizará
de 0 a 72 horas después de la Quimioterapia. Si usted decide participar en esta investigación
deberá estar sentado con la cabeza inclinada hacia delante aproximadamente 45º para que
permita que la producción salival no estimulada sea reunida en el piso de la boca y luego sea
dirigida a la salida de la boca por encima del labio, directamente hacia un embudo
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE GRADUACIÓN, TITULACIÓN E INVESTIGACIÓN
67
introducido en un tubo de ensayo rotulado y pesado previamente, este procedimiento se lo
realiza durante 5 minutos.
Una vez obtenida la muestra de saliva se sella el recipiente, posteriormente se analiza la
cantidad de flujo salival y se procede a desechar la muestra biológica según parámetros
establecidos de bioseguridad. Cabe recalcar que la muestra salival solamente será observada
y no se realizarán pruebas químicas ni biológicas de cualquier índole.
RIESGOS: Mientras se obtiene la muestra salival existe la posibilidad de incomodidad
pero no de riesgo vital.
BENEFICIOS: La información recopilada en este estudio servirá para establecer que un
protocolo de prevención de las complicaciones orales en pacientes sometidos a
Quimioterapia en el Ecuador.
5. VOLUNTARIEDAD: Su participación en esta investigación es totalmente voluntaria y
usted puede elegir participar o no en la misma. Usted puede optar por no participar o dejar
de participar aun después de haber aceptado, sin que esto genere indemnización de tipo
alguno a favor los investigadores o viceversa.
6. COSTOS: es totalmente gratuito para los participantes.
7. CONFIDENCIALIDAD: Se garantizará absoluta confidencialidad sobre la identidad de
cada uno de los participantes y reserva de la información proporcionada. Los datos obtenidos
se utilizarán únicamente con fines investigativos.
La investigación será realizada con la seriedad y respeto que se merecen los pacientes y
el personal de salud, no se interrumpirá procedimientos hospitalarios, el paciente que
participe en el estudio indicado no será sometido a ningún tratamiento odontológico,
simplemente una toma de muestra de saliva.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE GRADUACIÓN, TITULACIÓN E INVESTIGACIÓN
68
NÚMERO DE TELÉFONO DE LOS INVESTIGADORES TUTORES Y/O
RESPONSABLES
Yo comprendo que si tengo alguna pregunta o problema con esta investigación, puedo
llamar a los doctores:
Dra. Narcisa Coloma Valverde Telf. 0998249432
Lisseth Sánchez Arias Telf. 0984164124
DECLARACIÓN DEL PARTICIPANTE
YO,……………………………………………………………………………… he leído
este formulario de consentimiento y he discutido con los investigadores los procedimientos
descritos anteriormente. Dejo expresa constancia de que recibí de parte de los
investigadores la información oportuna, suficiente y necesaria sobre la investigación antes
detallada en un lenguaje claro, sencillo y de fácil entendimiento.
Entiendo que me han elegido por mi diagnóstico médico y por estar recibiendo
Quimioterapia y además por ser paciente del Hospital SOLCA - NÚCLEO DE QUITO.
Comprendo que mi participación en este estudio implica que seré entrevistado(a) por el
investigador y que me tomará una muestra de saliva, lo que puede causarme incomodidad
pero no riesgo vital. Este examen no tiene costo económico para mí. Además se me ha
informado que la entrevista y la toma de muestra de saliva no tomarán más de 15minutos, y
que al finalizar podré conocer los resultados que se obtuvieron.
Entiendo que mi participación en este estudio es voluntaria y que en cualquier momento
puedo decidir no participar o dejar de participar en él, sin consecuencias negativas.
También se me explicó que la información que le sea proporcionada por mi persona y la
obtenida de la presente investigación, será tratada con la debida reserva y confidencialidad
y que mi nombre no aparecerá en los informes finales de este estudio.
Declaro que he leído este documento y que he tenido la oportunidad de hacer todas las
preguntas necesarias, las mismas que han sido contestadas satisfactoriamente en un lenguaje
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE GRADUACIÓN, TITULACIÓN E INVESTIGACIÓN
69
claro, sencillo y de fácil comprensión. Además, en caso de tener preguntas o comentarios
durante el estudio, se me ha informado que puedo contactarme con la Srta. Lisseth Sánchez
Arias a su número Telefónico 00984164124.
Se me ha informado ampliamente de la investigación antes mencionada, con sus riesgos
y beneficios, y por medio de este instrumento consiento participar libre y voluntariamente
en la investigación antes descrita. Para constancia de lo anterior, suscribo el presente
formulario.
Nombre del paciente: _______________________________________________
Firma: ___________________
Fecha: Quito, DM __________________
Día/mes/año
Dejo expresa constancia que he explicado ampliamente, en términos claros, sencillos y
fácil entendimiento a __________________________ la naturaleza y propósito del estudio
antes mencionado, así como las posibles molestias, riesgos y beneficios que están
involucrados en el desarrollo del mismo.
Firma: _____________________ Firma: _____________________
Investigador: Lisseth Sánchez Tutor: Dra. Narcisa Coloma
Fecha: Quito, DM_________________________
Día/mes/año
*Se ha entregado al participante una copia del Documento de Consentimiento Informado.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE GRADUACIÓN, TITULACIÓN E INVESTIGACIÓN
70
ANEXO 4. Manejo de desechos.
En el folleto del Reglamento Interno de Seguridad y Salud de los Trabajadores del
Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala, se detalla el manejo de aguas y residuos
líquidos.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE GRADUACIÓN, TITULACIÓN E INVESTIGACIÓN
71
ANEXO 5: Renuncia del trabajo estadístico