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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO
DE ODONTÓLOGO/A
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
RESTABLECIMIENTO DEL MARGEN CERVICAL PREVIA
CEMENTACIÓN DE RESTAURACIONES ADHESIVAS INDIRECTAS
AUTOR/A:
Nicole Janeth Bravo Ponce
TUTOR/A:
Esp. José Alfonso Moretta
Guayaquil, Mayo, 2018
Ecuador
ii
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de
Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad de
Odontología, por consiguiente, se aprueba.
…………………………………..
Dr. Miguel Alvares Avilés, Msc
Decano
………………………………………
Esp. Julio Rosero Mendoza Msc.
Gestor de Titulación
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es:
RESTABLECIMIENTO DEL MARGEN CERVICAL PREVIA CEMENTACIÓN
DE RESTAURACIONES ADHESIVAS INDIRECTAS, presentado por la Srta. Bravo
Ponce Nicole Janeth, del cual he sido su tutor/a, para su evaluación y sustentación, como
requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a.
Guayaquil mayo del 2018.
…………………………….
Esp. José Alfonso Moretta
CC:0925023459
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Bravo Ponce Nicole Janeth, con cédula de identidad N° 0704320829, declaro ante el
decano y autoridades de la Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil, que
el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros
autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, mayo del 2018.
…………………………….
Nicole Janeth Bravo Ponce
CC. 0704320829
v
DEDICATORIA
Dedico este proyecto de investigación a Dios por ser el guía de cada una de mis acciones;
a mis padres, mis mejores amigos, mis compañeros y fututos colegas, por ser el incentivo
para seguir adelante con este objetivo, a mi tutor el Dr. Alfonso Moreta y a mi mentor el
Dr. Javier Robalino por brindarme sus enseñanzas y ayudarme a realizar este proyecto.
vi
AGRADECIMIENTO
“Dios no te hubiera dado la capacidad de soñar sin darte también la posibilidad de
convertir tus sueños en realidad.” Héctor Tassinari
- A Dios por ser mi guía en todo momento.
- A mis padres Janet y Jorge por apoyarme en cada decisión y cada meta que me
proponga.
- A mis mejores amigos Maria, Dani, Belén, Maitte y David por ayudarme de
maneras que ni se imaginan.
- A mis amigos y futuros colegas Marcelo, Andrea, Michel, Yaly y Allison por
todos los momentos que vivimos en nuestra vida Universitaria.
- A mi mentor Javier Robalino por ser mi mejor maestro no solo en la Odontología
sino también en la vida.
- A mi tutor el Dr Alfonso Moretta.
- A mi Pucky por ser mi fiel compañera de estudio todas esas malas noches.
- A todas aquellas personas que de alguna u otra manera ya sea con su tiempo o
apoyo hicieron realidad este proyecto.
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Miguel Álvarez Avilés, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de
Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo RESTABLECIMIENTO DEL
MARGEN CERVICAL PREVIA CEMENTACIÓN DE RESTAURACIONES
ADHESIVAS INDIRECTAS realizado como requisito previo para la obtención del
título de Odontólogo/a, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil mayo del 2018.
…………………………….
Nicole Janeth Bravo Ponce
CC: 0704320829
viii
INDICE
Página de carátula o portada……………………………………………………….……...i
Página de certificación de aprobación……………………………………………………ii
Página de aprobación por el tutor………………………………………………………..iii
Página de declaración de autoría de la investigación…………………………………….iv
Página de dedicatoria…………………………………………………………………….v
Página de agradecimiento……………………………………………………………….vi
Página de cesión de derechos de autor a la Universidad de Guayaquil…………………vii
Índice General…………………………………………………………………………viii
Índice de cuadros………………………………………………………………………..ix
Índice de gráficos………………………………………………………………………...x
Resumen…………………………………………………………………………...……xi
Abstract………………………………………………………………..……………….xii
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………...1
CAPÍTULO I ……………………………………………………………………………2
1. EL PROBLEMA …………………………………………………………………...2
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ……………………………………..2
1.1.1 Problematización ………………………………….……………………..2
1.1.2 Delimitación del problema ……………………….………………...……2
1.1.3 Formulación del problema ………………………………………...….….3
1.1.4 Preguntas de investigación……………….………………………....……3
1.2 JUSTIFICACIÓN ………………………………………………………........…3
1.3 OBJETIVOS ……………………………………………………………………4
1.2.1 Objetivo general………………………………………………………,…4
1.2.2 Objetivos específicos……………………………………………………..4
1.4 HIPÓTESIS…………………………………………………………………..….4
1.4.1 Variables………………………………………………………………....5
1.4.1.1 Variable Independiente…………………………………………..5
1.4.1.2 Variable Dependiente……………………………………………5
1.4.2 Operacionalización de Variables………………………………………...5
ix
CAPÍTULO II ………………………………………………………………………….6
MARCO TEÓRICO……………………………………………………………...…….6
2.1 Antecedentes…………………………………………………………………………6
2.2 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA …………………………………………….9
2.2.1 ODONTOLOGÍA BIOMIMÉTICA…………………………………………….9
2.2.1.1 Principio Biomimético…………………………………………………………...9
2.2.1.2 Biomecánica en dientes naturales ……………………………………………...10
2.2.1.4 Unión Dentina Esmalte…………………………………………………………11
2.2.2 ADHESIÓN AL SUSTRATO DENTAL………………………...…………..11
2.2.2.1 Requisitos para una correcta adhesión…………………………………………12
2.2.2.2 Adhesión a esmalte…………………………………………………………….12
2.2.2.2.1 Técnica de grabado selectivo………………………………….……………14
2.2.2.3 Adhesión a dentina……………………………………………………………..15
2.2.2.3.1 Adhesivos autoacondicionantes…………………………………………….17
2.2.2.3.2 Sellado inmediato de la dentina…………………………………………….18
2.2.2.3.2.1 Consideraciones practicas del sellado inmediato de la dentina…………….21
2.2.2.3.2.1 Técnica de sellado inmediato de la dentina para preparaciones dentales…..22
2.2.3 RESTAURACIÓN DE DIENTES TRATADOS
ENDODONTICAMENTE………………………………...………………….23
2.2.3.1 Consideraciones generales……………………………………………………...23
2.2.4 RESTABLECIMIENTO DEL MARGEN CERVICAL……………………26
2.2.4.1 Complicaciones provocadas por márgenes subgingivales……………………..26
2.2.4.2 Consideraciones generales para el restablecimiento de márgenes cervicales….27
2.2.4.3 Técnica de restablecimiento de márgenes subgingivales………………………29
2.2.5 RESTAURACIONES ADHESIVAS INDIRECTAS……………………….31
2.2.5.1 Consideraciones generales……………………………………………………..31
2.2.4.1 Cementación de Restauraciones adhesivas indirectas…………………………33
x
CAPÍTULO III ………………………………….……………………………………35
MARCO METODOLÓGICO………………….…………………….………………35
3.1 Diseño y tipo de investigación………………………………………..…………….35
3.2 Población y muestra………………………………………………….………..……35
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos…………………………………….…………….35
3.4 Procedimiento de la investigación…………………………………….……………36
3.5 Análisis de los resultados…………………………………………….…………….38
3.6. Discusión de los resultados………………………………………………………...42
CAPÍTULO IV ………………………………………………………………….…….45
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES………………………………….…..45
4.1 Conclusiones…………………………………………………………………..……45
4.2 Recomendaciones…………………………………………………………….…….46
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………47
ANEXOS…………………………………………………………………………..…..50
xi
RESUMEN
El objetivo de este proyecto fue determinar la eficacia del restablecimiento del margen
cervical previa cementación de restauraciones adhesivas indirectas.
Se realizó la debida recopilación de evidencia científica y se aplicó la técnica de
“Reubicación del margen cervical” en un caso clínico de un molar con perdida estructural
y tratado endodonticamente, al cual se le cementó una restauración indirecta de Disilicato
de litio.
El diseño metodológico del trabajo fue cualitativo y descriptivo, al ser posible una amplia
interpretación de los resultados obtenidos y descripción sistematizada de la técnica
utilizada basada en un principio biomimético.
Los resultados obtenidos por medio de la observación, análisis fotográfico y
radiográfico, muestran que el método de reubicación del margen cervical logró
desarrollarse de manera óptima y sin complicaciones durante y después de la
cementación. Tampoco se evidenciaron signos de inflamación periodontal.
Concluyendo que, con esta técnica se evita realizar un procedimiento más invasivo como
alargamiento de corona sin perjudicar su pronóstico.
Palabras clave: Márgenes subgingivales, restauraciones adhesivas indirectas, Disilicato
de lito, Dientes tratados endodonticamente, Principio biomimético.
xii
ABSTRACT
This project objective was to determine the effectiveness of restoring the cervical margin
prior cementing indirect adhesive restorations.
The scientific evidence was compiled and the "Deep margin elevation” technique was
applied in a clinical case of a molar with structural loss and endodontically treated, to
which an indirect restoration of lithium disilicate was bonded.
The methodological design of the work was qualitative and descriptive, due to the
interpretation of the results and description of the technique based on biomimetics
principles.
The results were obtained by observational, photographic and radiographic analysis,
showing that the deep margin elevation method permits an optimal development without
complications during and after cementation.
In conclusion, this technique allows to avoid more invasive procedures, such as crown
lengthening and, at the same time, offers a good outcome.
Key words: Subgingival margins, indirect adhesive restorations, lithium disilicate,
endodontically treated tooth, Biomimetic principle.
INTRODUCCIÓN
La restauración de dientes severamente deteriorados es un desafío constante en la práctica
clínica diaria. Los dientes estructuralmente comprometidos tienen propiedades mecánicas
significativamente diferentes en comparación con los dientes ilesos. Las principales
modificaciones en la biomecánica del diente con compromiso estructural son atribuibles
a la pérdida de tejido después de la lesión de caries, fractura o preparación de la cavidad,
incluida la cavidad de acceso antes de la terapia endodóntica.
El éxito del tratamiento de un diente con perdida sustancial de tejido dentario no solo
depende de la eliminación de la causa etiológica sino también del tratamiento restaurador
que se le aplique. El pronóstico del tratamiento restaurador de dientes con compromiso
estructural y márgenes subgingivales es poco favorable, debido a los problemas clínicos
y técnicos que se producen.
Al momento de restaurar casos como el mencionado, antes existían dos alternativas
previas a la restauración para mejorar su pronóstico, las cuales podían ser la extrusión
ortodóntica o el alargamiento de corona. Es problema con estos procedimientos recae en
el largo tiempo de espera antes de la restauración definitiva, el malestar para el paciente
y afectación de dientes vecinos en el caso del alargamiento.
De modo similar, otra alternativa para casos de compromiso subgingival consiste en la
reubicación del margen cervical reconstruyéndolo con resina. Método comúnmente
utilizado para la restauración directa de cavidades Clase II.
Por lo cual, este proyecto de investigación propone realizar el restablecimiento del
margen cervical previa preparación y cementación de restauraciones adhesivas indirectas
favoreciendo el tiempo operatorio y técnico, además del resultado biológico, biomecánico
y finalmente estético.
2
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La restauración de dientes con gran perdida estructural y compromiso subgingival
presentan un gran desafío clínico al momento de realizar la configuración cavitaria y
seleccionar el material con el cual se va a restaurar. Las alternativas de restauración
convencional no son suficientemente confiables con respecto al sellado marginal y
además presentan dificultades operacionales, sobre todo al momento de aislar de forma
absoluta. Además, tratamientos más invasivos como la extrusión ortodóntica y el
alargamiento de corona conllevan demasiado tiempo, resultados poco predecibles y en
algunos casos compromiso de dientes vecinos. El restablecimiento del margen cervical
mediante la reposición de este y la utilización de restauraciones adheridas indirectas,
pueden solucionar los problemas operacionales, técnicos y a su vez disminuir el tiempo
operatorio. Con este proyecto de investigación se busca demostrar la eficacia del uso de
este tipo de tratamiento por medio de la exposición de un caso clínico.
1.1.1 Delimitación del problema
El presente trabajo de investigación se realizará en el Consultorio Odontológico
“Medicina Odontológica Moderna” durante el periodo comprendido entre noviembre del
2017 a abril del año 2018.
Línea de investigación: Salud oral, prevención, tratamiento y servicios de salud
Sublínea de investigación: Tratamiento
3
1.1.2 Formulación del problema
¿Cuál es la eficacia de restablecer el margen cervical previa cementación de
restauraciones adhesivas indirectas?
1.1.3 Preguntas de investigación
¿Cómo realizar el restablecimiento del margen cervical?
¿Cuáles son las ventajas del restablecimiento del margen cervical?
¿Cuál es el pronóstico del reposicionamiento del margen cervical en relación con otras
técnicas?
¿Qué beneficios tiene el uso de restauraciones adhesivas indirectas?
1.2 Justificación
El presente trabajo de investigación tiene como propósito brindar una alternativa de
tratamiento más conservador en casos de dientes estructuralmente comprometidos
afectados por restauraciones defectuosas o caries cervicales, que ocasionan problemas al
momento de su preparación para recibir una restauración adhesiva indirecta.
Técnicas adhesivas, que antiguamente estaban restringidas para dientes muy
comprometidos, ahora es posible aplicarlas con la seguridad de obtener un pronóstico
favorable. Esto se debe a la posibilidad de adherirse correctamente a la dentina y al avance
de los sistemas cerámicos para la elaboración de restauraciones indirectas, encontrando
actualmente materiales como el disilicato de litio que brinda excelentes propiedades
ópticas y mecánicas.
Para lograr la correcta adhesión de las restauraciones al sustrato dental, es imprescindible
el uso de aislamiento absoluto, el cual puede dificultarse cuando existe la presencia de
márgenes subgingivales. Además de dificultar el aislamiento del campo operatorio, los
márgenes subgingivales están altamente relacionados con el fracaso de restauraciones
directas proximales por la complejidad que existe al momento del sellado marginal.
La alternativa que propone este trabajo de investigación asegura resolver ciertas
dificultades operacionales, además de facilitar el proceso de laboratorio y reducir el
4
número de citas. Esta alternativa consiste principalmente en la reubicación del margen
subgingival a una posición supragingival de manera protésica, facilitando la preparación
dental e impresión definitiva y por ende un mejor resultado en la elaboración de la
restauración indirecta.
Además, esta investigación tiene como objetivo brindar información confiable sobre la
técnica para que tanto odontólogos como estudiantes de odontología puedan practicarla y
verse beneficiados por las ventajas que ofrece. También busca servir como fuente
bibliográfica para futuras investigaciones relacionadas al tema o áreas como al
prostodoncia, estética dental y periodoncia.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo general
Determinar la eficacia del restablecimiento del margen cervical previa cementación de
restauraciones adhesivas indirectas
1.3.2 Objetivos específicos
• Describir el método de reposicionamiento del margen cervical
• Identificar las ventajas del reposicionamiento del margen cervical previa
cementación de restauraciones adhesivas indirectas en relación con otros métodos
de exposición del margen.
• Evaluar el pronóstico del restablecimiento del margen cervical.
• Determinar los beneficios del uso de restauraciones adhesivas indirectas
1.4 Hipótesis
Si se restablece el margen cervical previa cementación, se mejora el manejo de las
restauraciones adhesivas indirectas.
5
1.4.1 Variables de la Investigación
1.4.1.1 Variable Independiente:
Restablecimiento del margen cervical previa cementación de restauraciones adhesivas
indirectas
1.4.1.2 Variable Dependiente:
Mejora el sellado marginal de restauraciones adhesivas indirectas.
1.4.2 Operacionalización de las variables
Variables Variables
intermedias Indicadores Metodología
Independiente
Restablecimiento
del margen cervical
previa cementación
de restauraciones
adhesivas indirectas
Complejidad
de la técnica
Tiempo
operatorio
Fácil–Intermedio-
Complicado
Corto – Intermedio -
Largo
Observación
Observación
Dependiente
Mejora el sellado
marginal de
restauraciones
adhesivas
indirectas.
Satisfacción del
paciente
Sellado
Marginal
Pronostico
Salud
periodontal
Satisfacción –
Insatisfacción
Posible – Imposible
Favorable-Reservado-
Poco Favorable
Presencia de inflamación-
Ausencia de inflamación
Observación
Evidencia
radiográfica y
Fotográfica
Evidencia
Fotográfica
Observación
6
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes
Los protocolos biomimeticos actuales se basan en la revolución de la odontología
adhesiva que se desarrolló durante los años 80 y 90. Esta fue impulsada por investigadores
japoneses que lograron adherirse exitosamente a la dentina por medio de la identificación
de dos capas de dentina cariosa utilizando un detector de caries que permitía diferenciar
las zonas de dentina sana de las de colágeno desnaturalizado y proceder con su remoción,
especialmente en la zona de sellado periférico (Alleman, Alleman, & Nejad, 2017).
Al exponer la dentinaria libre de colágeno desnaturalizado, se pudo establecer un enlace
a la dentina usando monómeros polimerizarles recientemente desarrollados que eran
hidrofílicos e hidrófobos. Con estos dos avances tecnológicos, el Dr. Takao Fusayama y
su equipo de investigadores de la Universidad Médica y Dental de Tokio comenzaron la
búsqueda de restauraciones adhesivas conservadoras y de larga duración (Alleman,
Alleman, & Nejad, 2017). A partir de este momento comenzó el desarrollo de
biomateriales con la capacidad de ser adheridos al sustrato dental con el fin de crear un
íntimo contacto entre estas superficies permitiéndole al diente comportarse como un
diente ileso.
Antiguamente los tratamientos se basaban en principios de retención y estabilidad, de
modo que al haber evidencia de gran pérdida de sustrato dental, lo intuitivo era pensar en
la colocación de un sistema de postes y por ende el tratamiento endodóntico del diente.
Normalmente el poste seleccionado, ya sea de fibra o metálico, anatómico o paralelo, es
cementado dentro del conducto donde la unión adhesiva presenta muchas desventajas.
7
En un estudio bibliográfico sobre la interfase Poste – Endodoncia, concluyeron que “la
colocación de un poste podría perjudicar el tratamiento endodóntico debido al riesgo de
microfiltración entre el agente cementante y el conducto radicular” (Maroulakos, He, &
Nagy, 2017).
El concepto de adhesión dentinaria se basa en crea una capa denominada “capa híbrida”
en la interfase adhesivo-dentina. La capa híbrida es una zona de interdifusión entre la
resina, fibras colágenas y dentina parcialmente desmineralizada. El método actual para
lograrlo está representado por los Primers autoacondicionantes. Estos Primers contienen
ácidos débiles que penetran y disuelven la capa de residuos y desmineralizan al sustrato
dentinario (Silva, Hoffmann, Rossell, & Rodriguez). Cuando se está desmineralizando la
dentina, la malla de fibras colágenas de la dentina es expuesta y simultáneamente
infiltrada con el monómero hidrofílico del Primers permitiendo la formación de la capa
hibrida y favoreciendo la adhesión al máximo (Nakabayashi, Kojima, & Masuhara,
1982).
Magne, Hyung, Cascione, & Donovan (2005) mencionan que la simulación de la unión
dentina-esmalte (UDE) mediante hibridación de dentina ha demostrado establecer una
nueva referencia para la optimización de los procedimientos de adhesión dentinaria y abre
una amplia ventana de oportunidades para la restauración conservadora y biomimética de
los dientes utilizando porcelana como sustituto del esmalte.
El manejo actual de dientes vitales y no vitales con gran compromiso estructural se ha
reducido a las restauraciones adhesivas indirectas. “Las restauraciones indirectas Inlay
deberían ser consideradas el tratamiento de elección en dientes no vitales sin la necesidad
de postes y protección cuspídea” (Krejci, Duc, Dietschi, & de Campos, 2003).
En un estudio realizado comparativo sobre la longevidad de las restauraciones,
mencionan que las principales causas de fracaso son: la caries secundaria, deficiencias
marginales, abrasión y sensibilidad postoperatoria. Además, se encontró que las
restauraciones de cerámica prensada y sistema CAD/CAM muestran una tasa de fracaso
8
de 1.8% y 1.6% respectivamente, la cual fue muy baja en relación con otros materiales,
incluidas las resinas directas (Goldstein, 2010).
Los factores determinantes para una correcta adhesión son el aislamiento absoluto de la
zona y el manejo correcto de la técnica adhesiva. Existen ocasiones en las que estos
factores se ven afectados, como es el caso de caries subgingival donde su preparación
dificulta el aislamiento y cementación de la restauración definitiva. Las soluciones más
comunes a este problema son el alargamiento de corona y extrusión ortodóntica donde el
tiempo de espera previa cementación es de aproximadamente 2 y 6 meses
respectivamente.
Zurr & Hurzeler (2011) explican que los alargamientos de corona requieren la reducción
de hueso interproximal provocando una desventaja estética tanto por vestibular como
interproximal, por lo que la extrusión ortodóntica sería el tratamiento ideal en el caso de
márgenes subgingivales. El principal problema con las extrusiones ortodóncicas es el
tiempo de espera y el gran número de citas que involucran.
Magne & Spreafico (2012) brindan una solución a los margenes subgingivales a la que
denominaron “Deep Margin Elevation” o Reposicionamiento del margen cervical. Este
método asegura facilitar el manejo técnico y operacional en estos casos y a su vez
proporcionar un mejor sellado marginal de las restauraciones adhesivas.
Debido a los problemas clinicos que presentan las restauraciones subgingivales.
Veneziani (2010) propone una nueva clasificación para el manejo de margenes
subgingivales respetando los parametros biologicos donde recomienda el
reposicionamiento del margen gingival si al ser aislado se expone el margen y la
reconstrucción se de una altura no mayor a 1.5 mm.
La influencia del restablecimiento del margen cervical en la fuerza de la unión adhesiva
no muestra diferencias significativas en relacion con la cementación sobre el margen
original (Da Silva, Cura, Ceballos, & Fuentes, 2015). Pero si muestra ventajas que
mejoran el procedimiento clinico.
9
2.2 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
2.2.1 ODONTOLOGÍA BIOMIMÉTICA
La odontología basada en principios biomimeticos, ha permitido que la prostodoncia
cambie significativamente. Esto se debe a la “revolución adhesiva” que actualmente
permite realizar procedimientos más conservadores debido que la retención y estabilidad
anteriormente brindados por la preparación ahora es dada por la unión adhesiva.
Simonsen (1991) en su publicación New Materials on the Horizon, habla sobre el “ciclo
de vida del molar”, el cual comienza con una pequeña caries y termina con el reemplazo
de este por un implante. Esta cadena de eventos puede prevenirse siempre y cuando la
prioridad del odontólogo sea mantener la integridad del sustrato dental sobre la integridad
de la restauración. La mejor opción para el tipo de odontólogos que buscan preservar la
integridad del sustrato es sin lugar a duda la adhesión, porque le permite al diente
comportarse como un diente intacto devolviéndole su función.
Actualmente, los tratamientos como puentes y coronas han sido reemplazados por
implantes y restauraciones parciales respectivamente. Esto permite realizar
procedimientos lo menos invasivos posibles. La corona, por supuesto, todavía tiene su
lugar, en el arsenal terapéutico, pero su indicación en primera intención se limitó
considerablemente a favor de restauraciones adhesivas parciales.
2.2.1.1 Principio Biomimético
La comprensión del principio biomimético es posible analizando al diente intacto y como
emularlo al momento de restaurarlo. La formación fisiológica del diente es el producto
de la relación íntima y equilibrada entre factores biológicos, mecánicos, funcionales y
estéticos. La relación íntima que existe entre estos factores no solo es observable durante
la función sino también durante la parafunción como en el caso de un traumatismo, donde
un diente intacto presenta una falla mecánica con un posible costo biológico y por ende
10
estético. Por años, se ha buscado mejorar la manera de reforzar al diente creando
materiales cada vez más rígidos con el fin prevenir fracturas durante la función, pero se
ha dejado de lado la posibilidad de un fracaso durante eventualidades parafuncionales, las
cuales pueden dar resultados catastróficos cuando los factores biomimeticos no son
respetados (Magne & Belser, 2004). Por lo tanto, es importante cuestionarse que es mejor,
seguir perfeccionando las restauraciones fuertes y rígidas o, por el contrario, realizar
tratamientos que emulen el comportamiento del diente natural.
2.2.1.2 Biomecánica en dientes naturales
El diente intacto es más resistente a la fractura que los dientes restaurados con distintos
tipos de restauraciones. Gracias a su propiedad de resiliencia el diente ileso se ve
protegido, porque al ser una estructura dúctil es capaz de amortiguar un impacto súbito
curvándose elásticamente bajo la carga mecánica. Esta capacidad de prevenir fracturas es
inherente a la flexibilidad de la dentina, pero no tendría la misma resistencia sin la rigidez
que le brinda el esmalte y la transmisión de cargas que le permite la unión amelo
dentinaria (Magne & Belser, 2004) .
El estrés biomecánico que sufre el diente intacto debe ser comprendido y relacionado con
la deformación que éste provoca. Los tipos de estés biomecánico generados sobre el
diente durante la función son la compresión, tensión, cizallamiento y flexión. Si la dentina
y el esmalte fueran biomateriales, estos serían muy frágiles y a pesar de ello presentarían
una alta resistencia a la compresión y moderada resistencia a la tensión. Incluso los
dientes anteriores que están sometidos constantemente a fuerzas flexionales no presentan
un estrés lesivo. Por otro lado, el cizallamiento lo observamos durante la abrasión
fisiológica que se hace presente durante el envejecimiento dental (Magne & Belser,
2004).
Los procedimientos restauradores, en los cuales se ve sacrificado el sustrato dentario,
afectan el equilibrio que existe entre estos tejidos disminuyendo su resistencia o poniendo
en juego su integridad. La selección del biomaterial que va a reemplazar estos tejidos
debe ser basada no solo en su resistencia al fallo mecánico que se traduce en fractura, sino
11
también en cómo se comporta frente al estrés mecánico, con el fin de encontrar un
material que imite al diente intacto en función.
2.2.1.3 Unión Dentina Esmalte
Los dientes desempeñan un papel fisiológico muy importante durante la masticación, sin
dañar o dividir el esmalte y la dentina. Esto se debe principalmente a la relación estrecha
que existe entre estos dos elementos.
Gil-Chavarria, Garcia y Reyes (2007) realizaron un estudio sobre la bioestructura de la
unión entre el esmalte y la dentina por medio del Microscopio Electrónico de Barrido
(MEB), por medio el cual encontraron un material de aspecto poco mineralizado con
forma de red que se extendía desde la dentina hacia las zonas intercaladas del esmalte,
formando una interfase casi imposible de separar.
La fuerza tensional cohesiva que existe en la Unión Dentina Esmalte (UDE) en dientes
humanos es aproximadamente de 51.5 MPa (Urabe, Nakajima , & Tagami, 2000).
Mientras que las fuerzas tensionales de la unión adhesiva oscilan entre 38 a 55 MPa (Sano
& Shono, 1994). Esto lleva a pensar que al no existir una gran diferencia entre la unión
adhesiva y la UDE, es posible emularla por medio de técnicas restauración adhesivas.
La simulación de la unión dentina-esmalte (UDE) mediante hibridación de dentina ha
demostrado establecer una nueva referencia para la optimización de los procedimientos
de adhesión dentinaria y brinda nuevas oportunidades para la restauración conservadora
y biomimética de los dientes utilizando porcelana como sustituto del esmalte (Magne,
2005).
2.2.2 ADHESIÓN AL SUSTRATO DENTAL
Adhesión y cohesión son dos términos utilizados de manera frecuente en Odontología y
pesar de ser muy diferentes entre sí, existe cierta relación entre ellos. La cohesión es una
fuerza de atracción entre átomos o moléculas adyacentes dentro de un mismo cuerpo
12
mientras que la adhesión es la interacción entre las superficies de distintos cuerpos
(Sierra, 2003).
Por otro lado, el adhesivo es una sustancia fluida caracterizada por poseer cualidades que
le permiten cubrir la superficie dental y que al ser polimerizado logre unirse al sustrato.
“El principio fundamental de la adhesión al sustrato dental se basa en un proceso de
intercambio mediante el cual se cambia el material inorgánico del diente por resina
sintética” (Segovia, 2010). Este proceso involucra dos fases. Una fase consiste en
eliminar los fosfatos de calcio por los que se exponen las microporosidades tanto en el
esmalte como en la dentina. La otra fase de hibridación implica la infiltración y posterior
polimerización de la resina dentro de las microporosidades superficiales creadas.
2.2.2.1 Requisitos para una correcta adhesión
La correcta adhesión al sustrato dental es llevada a cabo siempre y cuando se cumplan
ciertos requisitos. Entre ellos encontramos: aislamiento absoluto del campo operatorio,
superficies limpias, humectación del adhesivo, íntimo contacto entre el adhesivo y el
sustrato y correcta polimerización.
Así mismo, existen factores que afectan la adhesión. La humedad, es la principal causa
de fallas adhesivas. El mal manejo de fluidos o la falta de aislamiento absoluto hacen que
una correcta unión adhesiva sea imposible de alcanzar. Un pronunciado ángulo de
contacto del adhesivo, baja energía superficial del sustrato y contaminación de la
superficie son otras de las causas que afectan la adhesión (Garg & Garg, 2010). Por lo
que es importante controlar cada paso para evitarlas.
2.2.2.2 Adhesión a esmalte
El esmalte es un tejido duro, compuesto por materia inorgánica (hidroxiapatita) en su 95%
y 5% restante de proteínas y agua. Para lograr adherirse al esmalte es muy importante
enfocarse en su parte inorgánica.
13
La adhesión al esmalte se logra mediante el grabado con ácido ortofosforico. El
porcentaje con el que se maneja este acido va desde 10 a 50#, siendo el 37% el mas
utilizado. El protocolo estándar de grabado acido en esmalte establece un tiempo de
grabado de 60 segundos, pero estudios muestran que no debe grabarse mas de 15 a 20
segundos. El grabado excesivo puede conllevar una excesiva profundidad en las
microrretenciones, que difícilmente serán impregnadas con adhesivo (Garg & Garg,
2010).
El grabado acido produce varios efectos sobre el esmalte, entre los cuales encontramos:
❖ Limpia los detritus producidos por la preparación dental de la superficie del
esmalte.
❖ Produce una compleja microtopografia tridimensional en la superficie del esmalte.
❖ Aumenta la tensión superficial de la superficie del esmalte para la correcta
humectación del adhesivo.
❖ Produce microporos en los cuales se formará posteriormente microrretenciones o
“microtags” de resina.
Existen tres tipos de grabado del esmalte observables microscópicamente:
❖ TIPO I: desmineralización del centro de los prismas del esmalte, dejando la
periferia intacta.
❖ TIPO II: desmineralización de esmalte Interprismático dejando el centro de los
prismas intactos.
❖ TIPO III: Es una combinación de los tipos I y II, con una desmineralización
agresiva de los prismas del esmalte.
El grabado acido produce microporosidades de una profundidad que oscila entre 5-50
micrones.
La fuerza adhesiva que se forma al grabado acido y colocación de adhesivo, usualmente
varía entre 15 – 25 MPa (Garg & Garg, 2010).
14
Loa factores que interfieren la adhesión al esmalte son:
❖ La consistencia del ácido ortofosfórico utilizado, una tixotropía fluida no permite
grabar selectivamente, por lo que se recomienda una tixotropía tipo gel.
❖ La concentración del acido y el tiempo en el que se aplique. A altas
concentraciones el tiempo de grabado disminuye.
❖ El tipo de ácido utilizado
❖ La naturaleza química del esmalte
❖ Si el esmalte fluorizado o desmineralizado
❖ Tipo de dentición, es decir si es primaria o secundaria. En el caso de dientes
primarios se recomienda grabar por mayor tiempo que en dientes permanentes,
debido a la presencia de esmalte aprismático la superficie.
2.2.2.2.1 Técnica de grabado selectivo
A pesar de existir avances en los sistemas adhesivos autoacondicionanates, su
comportamiento con relación al esmalte todavía sigue siento un tema muy debatido. Por
lo que, el grabado selectivo es la mejor opción en estos casos. Estudios muestran que a
pesar de no haber una diferencia significativa de la unión adhesiva con o sin grabado del
esmalte previo uso de adhesivos autoacondicionantes, si se logró observar defectos y
descoloraciones a nivel del margen de la restauración (Peumans, y otros, 2010). Lo que
nos hace dudar de una futura microfiltración en los casos donde no se grabó el esmalte.
Algunos autores recomiendan el grabado selectivo, con ácido fosfórico, del esmalte de
los márgenes de la cavidad, seguido de la aplicación del sistema adhesivo de autograbado
en esmalte y dentina (Garrofe, Martuaxi, & Pixa, 2014).
15
La técnica de grabado selectivo consiste principalmente en:
❖ Profilaxis del diente usando una pasta profiláctica no fluorada y libre de aceites.
❖ Limpiar y lavar el diente con agua.
❖ Aislar el diente con dique de goma, para prevenir la contaminación del esmalte
con saliva o fluido crevicular.
❖ Aplicar acido grabador de gel de 10 a 15 segundos sobre el esmalte. Evitando
tocar la dentina o grabar 15 segundos en esmalte y 5 segundos en dentina.
❖ Lavar con abundante agua de 10 a 15 segundos.
❖ Secar y observar que la superficie esté correctamente grabada, debe observarse un
esmalte opaco.
❖ Aplicar el adhesivo autoacondicionante sobre esmalte y dentina y permitir la
formación de macro y microtags de resina en toda la superficie. Seguido de la
polimerización del adhesivo
2.2.2.3 Adhesión a dentina
La correcta adhesión a dentina puede resultar difícil de lograr en relación con la adhesión
a esmalte, esto se debe básicamente a la composición de la dentina. La dentina esta
compuesta por un 50% de parte inorgánica formada principalmente por hidroxiapatita. El
otro 50% esta formado por proteínas, fibras colágenas y agua.
El patrón de los cristales de hidroxiapatita en el esmalte está organizado, en relación con
el patrón en la dentina donde se encuentran organizados aleatoriamente en la matriz
orgánica. Además, la presencia de la capa residual o “smear layer” hace difícil la
humectación del adhesivo sobre la superficie.
16
La dentina contiene túbulos, en los cuales se encuentran las prolongaciones
odontoblásticas provenientes de la pulpa, lo que lo hace un tejido muy sensible. La
dentina también muestra respuestas diferentes a la caries, el envejecimiento y
procedimientos operatorios.
El fluido presente en los túbulos dentinarios dificulta la adhesión. Por lo cual, la fuerza
adhesiva es muy variable y va a depender de los siguientes factores:
❖ La calidad de la dentina, el número, tamaño y diámetro de los túbulos dentinarios
en la dentina superficial y profunda. Debido a estos factores, mientras más cercana
a la pulpa sea la cavidad, menor será la fuerza adhesiva que se logre.
❖ La cantidad de colágeno, debido al envejecimiento la dentina se va volviendo mas
mineralizada y el número de túbulos dentinario disminuye, afectando la calidad
de la adhesión (Garg & Garg, 2010).
El acondicionamiento de la dentina se puede lograr de diferentes formas:
❖ Grabado acido: el ácido comúnmente utilizado es el ácido ortofosforico al 37%.
El grabado acido de la dentina remueve la capa residual o “smear layer” pero
también expone los microporos de la red colágena.
❖ Quelantes de calcio: se los utiliza para remover o modificar el “smear layer” sin
la desmineralización de la superficie dentinaria. El quelante comúnmente
utilizado es el EDTA.
El colágeno presente en la dentina en un factor determinante para la correcta adhesión a
este sustrato. Al grabar la dentina, la remoción del smear layer y minerales de la estructura
de la dentina, las fibras colágenas quedan expuestas. Las áreas que ocupaban los
minerales son remplazadas por agua, permitiendo mantener la estructura de las fibras
colágenas. Al resecar la dentina se elimina el agua y por ende la red de colágeno colapsa
17
impidiendo la impregnación del adhesivo y formación de la capa hibrida (Garg & Garg,
2010).
Estudios sobre el efecto de la humectación, secado o desecado de la dentina recién cortada
en relación con la fuerza adhesiva de adhesivos universales, muestran que la adhesión a
dentina húmeda muestra los valores más altos de fuerza adhesiva en comparación con la
dentina desecada que muestra los valores más bajos (Singhal, Antonson, Antonson, &
Bush, 2014).
Por lo tanto, la presencia de una dentina húmeda es necesario para permitir que el solvente
del adhesivo se difunda junto con los polímeros de resina dentro de la matriz
desmineralizada de la dentina y los túbulos dentinarios.
2.2.2.3.1 Adhesivos autoacondicionantes
Los sistemas adhesivos de autograbado o autoacondicionantes “utilizan una solución de
polímero acido que penetra a través del agua que rodea las partículas del barro dentinario,
que dificulta y restringe el grado de penetración dentro de la dentina subyacente,
invadiendo más la dentina sobre los túbulos de la zona intertubular” (Aguilera, Guachalla,
Urbina, Sierra , & Valenzuela, 2001). Favoreciendo a la formación de la capa hibrida,
pero de menor grosor.
Los adhesivos universales son materiales prometedores por su fácil utilización, adhesión
química a la estructura dental, lo que es importante para la longevidad de la fuerza
adhesiva.
La simplicidad de los sistemas adhesivos universales permite eliminar ciertos pasos
operativos. Sin embargo, la reducción de ciertos elementos puede afectar
significativamente la fuerza adhesiva. Por lo cual se busca sistemas adhesivos que además
de ser de simple aplicación ofrezcan estabilidad a largo plazo. Breschi, y otros (2007)
presentan varias formas para favorecer a la estabilidad adhesiva:
18
❖ Aplicar varias capas de adhesivo en lugar de una sola. Esto permite aumentar la
resistencia de la unión adhesiva y disminuir la nanofiltración.
❖ Usar una capa adicional de un adhesivo hidrofóbico, convirtiendo a los adhesivos
universales en un sistema de dos pasos, para aumentar la fuerza adhesiva. Este
procedimiento mejora la resistencia de unión adhesiva y elimina la
incompatibilidad de estos sistemas adhesivos con las resinas compuestas
químicamente activadas.
❖ Extender el tiempo de curado que indica el fabricante. Esto a demostrado mejorar
la polimerización y reducir la permeabilidad en el comportamiento de los
adhesivos.
❖ El uso de inhibidores de metaloproteinasas (MMPs) como un primer adicional,
mejora significativamente la longevidad de la interfase adhesiva.
❖ Mejorar la impregnación del adhesivo. Existen varios métodos para intensificar la
impregnación del adhesivo. Un mayor tiempo de aplicación y un frotado vigoroso
del adhesivo aumentan la fuerza adhesiva y reducen la nano filtración.
❖ Permitir la mayor evaporación posible del solvente, para lograr un intimo contacto
entre el adhesivo y la red colágena.
2.2.2.3.2 Sellado inmediato de la dentina
Immediate dentin sealing (IDS) o sellado inmediato de la dentina hace referencia al
sellado de la dentina recién preparada. Estudios demuestran que la mejor adhesión a
dentina se da en la dentina recién cortada por lo que el IDS puede aumentar
significativamente la retención del sistema adhesivo y mejorar la fuerza adhesiva.
La preparación dental para la restauración mediante restauraciones adhesivas indirectas
de resina o porcelana puede generar exposición dentinaria. Produciendo problemas de
19
sensibilidad dentinaria, contaminación de la superficie y fallos en la unión adhesiva de
restauraciones indirectas.
(Magne, 2005) afirma que existen al menos cuatro motivos racionales y algunos otros
prácticos y técnicos para apoyar la técnica de sellado inmediato de la dentina. Entre los
que se encuentran:
❖ La dentina recién cortada es un sustrato ideal para la adhesión. La mayoría de los
estudios sobre la fuerza adhesiva de los sistemas adhesivos es hecha sobre dentina
recién cortada. Sin embargo, en la practica diaria, los dientes tienen que ser
protegidos temporalmente debido a necesidades funcionales y estéticas del
paciente. Los cementos provisionales pueden contaminar significativamente la
superficie dentinaria, disminuyendo la fuerza adhesiva en comparación con la
dentina recién cortada.
❖ El pre curado del sistema adhesivo mejora la fuerza adhesiva. Estudios
demuestran que polimerizar el adhesivo antes de la cementación incrementa la
fuerza adhesiva en relación con la polimerización del adhesivo junto con el
cemento. Esto se debe al colapso de la capa hibrida no polimerizada a causa de la
presión ejercida durante la cementación. la polimerización previa del adhesivo es
común durante la aplicación directa de resina compuesta, pero puede provocar
ciertos problemas al cementar restauraciones indirectas debido al espesor de la
capa adhesiva. El grosor de esta capa va a variar dependiendo de la geometría de
la superficie, en un estimado de 60 a 80 μm en superficies convexas y de 200 a
300 μm en superficies cóncavas como las terminaciones marginales chanfer.
Debido a todas estas variantes, se recomienda el sellado inmediato de la dentina
antes de la toma de impresión y la polimerización del adhesivo antes de la
cementación.
❖ El sellado inmediato de la dentina permite una adhesión a dentina libre de estrés.
La fuerza de la unión adhesiva se va desarrollando durante el tiempo, estudios
muestran un aumento de la fuerza adhesiva después de una semana. La unión
20
adhesiva de restauraciones directas es cuestionada debido a que está expuesta
inmediatamente a la contracción por polimerización y a las fuerzas masticatorias.
En el caso de restauraciones indirectas adhesivas cuando se realiza el sellado
inmediato de la dentina, al no ser cementada la restauración y no existir una carga
masticatoria inmediata, la adhesión a dentina puede desarrollarse sin estrés dando
como resultado una mejor adaptación de la restauración y por ende un mejor
sellado.
❖ El sellado inmediato de la dentina la protege de filtración bacteriana y sensibilidad
durante la provicionalización. Las restauraciones provisionales pueden permitir el
paso de bacterias y por ende sensibilidad. Estudios demuestran el alto índice de
microfiltración en la etapa de provicionalización y recomiendan el sellado de la
dentina en dientes preparados para coronas con el fin de disminuir la sensibilidad
y microfiltración.
❖ Comodidad del paciente. los pacientes que reciben el sellado inmediato de la
dentina manifiestan tener una mejor experiencia durante la provicionalización,
limitado uso de anestesia y disminución de la sensibilidad postoperatoria.
❖ Preservación máxima de la estructura dental. El sellado inmediato de la dentina
aumenta la retención de coronas cementadas con cementos de ionómero de vidrio
y cementos resinosos.
❖ Adhesión separada del esmalte. El sellado inmediato de la dentina se enfoca en la
adhesión a la misma, por lo que el protocolo adhesivo dejando la dentina húmeda
puede ser llevado a cabo con mayor facilidad.
Un estudio sobre la fuerza tensional adhesiva que comparaba tres grupos: un grupo
control (C), un grupo de sellado tardío de la dentina (DDS) y un grupo al que se le aplico
el sellado inmediato de la dentina (IDS), demostró que el grupo que demostró mayor falla
adhesiva fue el grupo DDS en relación con el grupo C y IDS. La falla se localizó
principalmente sobre la capa hibrida. Lo cual llevó a concluir que al momento de preparar
dientes para recibir restauraciones adhesivas indirectas, es recomendable realizar el
21
sellado inmediato de la dentina previa toma de impresión (Magne, Hyung, Cascione, &
Donovan, 2005).
2.2.2.3.2.1 Consideraciones practicas del sellado inmediato de la dentina
El sellado inmediato de la dentina ha mejorado significativamente la fuerza adhesiva entre
el sistema adhesivo y la dentina. Existen ciertas consideraciones prácticas que se deben
tomar en cuenta para el correcto sellado de la dentina.
Es primordial identificar las zonas de dentina expuesta antes de sellar la dentina. Esto se
puede lograr con el grabado previo de la superficie de 2 a 3 segundos y observar las zonas
donde se encuentra esmalte de un color opaco y zonas donde se encuentra dentina
brillante y húmeda. Luego se podrá seguir con la preparación, grabado y aplicación del
sistema adhesivo (Magne, 2005).
En relación con la profundidad de la preparación, mientras más cóncava sea esta mayor
será el grosor en micrómetros del sistema adhesivo. El uso del sellado inmediato de la
dentina puede ser desfavorable cuando el espacio de la preparación de demasiado
pequeño. “Cuando los márgenes terminan en dentina, un marcado chanfer de 07. A 0.8
mm es recomendado para proveer la adecuada definición del margen y el suficiente
espacio para el adhesivo y la restauración” (Magne, 2005). En el caso de que la
exposición de dentina sea demasiado pequeña, la técnica esta contraindicada para no
afectar el grosor de la restauración definitiva.
Teniendo en cuenta la superficie de la dentina sellada con adhesivo tiene tendencia a
unirse con provisionales hechos en base a resinas, lo que puede dificultar la remoción de
este. También es importante no utilizar cementos provisionales en base a resina, sino
crear formas de retener el provisional mecánicamente. Además, se recomienda que la
provisionalización no dure más de 2 semanas (Magne, 2005).
22
2.2.2.3.2.2 Técnica de sellado inmediato de la dentina para preparaciones
dentales
La técnica de sellado inmediato de la dentina para preparaciones dentales, planteada por
Magne (2005) consiste principalmente en:
1. Cortar la dentina con una fresa diamantada o de carburo de tungsteno, para
remover todos los contaminantes de la superficie.
2. Aplicar el sistema adhesivo de 3 pasos (grabado acido) o de 2 pasos
(autoacondicionante) de acuerdo con el fabricante y polimerizar.
3. Luego colocar resina fluida para proteger la capa adhesiva y polimerizar de forma
suave.
4. Como paso opcional se puede reconstruir zonas que no favorezcan con la correcta
geometría de la preparación, elevando la preparación o corrigiendo socavados con
resina compuesta.
5. Luego se aplica glicerina sobre la superficie y se polimeriza por 10 segundos.
6. Se pulen los márgenes del esmalte con fresa diamantada.
7. Antes de la toma de impresión, se pule levemente la superficie de la preparación.
8. Se procede a tomar la impresión digital o analógica.
9. Colocar provisional para aislar la preparación del medio.
10. Por último, cementar la restauración mediante el arenado con oxido de aluminio,
grabado con ácido ortofosfórico y cementación con un cemento resinoso (colocar
adhesivo de ser necesario).
23
2.2.3 RESTAURACIÓN DE DIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE
2.2.3.1 Consideraciones generales
La configuración estructural de los dientes tratados endodonticamente es diferente a la de
los dientes vitales. Las principales diferencias son atribuibles a la perdida de sustrato
dental, características físicas y discromías. “Por lo cual, antes de restaurar dientes
endodonciados se deben evaluar las modificaciones que presenten en distintos niveles
como son la composición del diente, la microestructura de la dentina y la macroestructura
del diente” (Hargreaves, Cohen, & Berman, 2011).
Los dientes endodonciados no presentan normalmente cambios significativos en su
composición debido al tratamiento endodóntico como tal. No existe evidencia
significativa de cambios en el modulo de elasticidad, fuerza tensional y fuerza compresiva
en los dientes no vitales en relación con los vitales. Tampoco existe evidencia de que la
parte orgánica de la dentina se vea afectada.
Los principales cambios en la composición de la dentina después de un tratamiento
endodóntico están relacionados con los agentes irritantes que se utilizan durante el
tratamiento mas no con la eliminación de la pulpa. “Supuestamente, el hipoclorito de
sodio posee un efecto proteolítico, ya que causa la fermentación de las cadenas peptídicas
largas, como las del colágeno. Esto parece aumentar la fragilidad de la dentina y reducen
la adhesión a este sustrato” (Hargreaves, Cohen, & Berman, 2011).
Los cambios presentes en la microestructura de la dentina están relacionados con el
módulo de elasticidad y la microdureza de la misma. “Se ha demostrado que la dureza de
la dentina se correlaciona inversamente con la densidad de túbulos que esta contiene”
(Hargreaves, Cohen, & Berman, 2011). Pero a pesar de ello, no existe evidencia
significativa que afirme una disminución en la dureza dentinaria por la eliminación de la
pulpa, esta característica es atribuible a la reducción del tejido para la apertura
preendodontica, preparación dental y el envejecimiento.
24
La macroestructura del diente hace referencia a la resistencia a la fractura o rigidez de los
dientes, la principal causa de la falla biomecánica de los dientes se debe a la perdida de
tejido dentario. “La perdida de estructura del diente después de la apertura cameral
mediante un acceso conservador afecta la rigidez de los dientes en solo un 5%”
(Hargreaves, Cohen, & Berman, 2011). Lo que impide pensar que la eliminación de la
pulpa pueda causar efectos catastróficos en la biomecánica del diente.
La pérdida de tejido dental durante el tratamiento endodóntico es inevitable, a pesar de
poder realizar aperturas mínimamente invasivas, siempre existirá disminución en su
estructura. Según Anil (2006), “ la perdida de tedijo dentinario comprometerá la
integridad mecanica del remanente de la estructura dental”. Por lo que, son requeridos
tratramientos restaurativos lo menos invasivo posible.
Hargreaves, Cohen, & Berman ( 2011) mencionan que las restauraciones deben tener
como objetivo cumplir siguientes puntos:
❖ Proteger el diente remanente frente a la fractura
❖ Prevenir la reinfección del sistema de conductos radiculares, mediante un buen
sellado de la restauración.
❖ Reemplazar la estructura perdida del diente, sin preparar agresivamente el diente
y preservar su remanente.
Por varias décadas, el tratamiento de elección para dientes tratados endodonticamente fue
la colocación de postes y corona, independientemente del material con el que estén
fabricados.
En la actualidad, con la aparición de los sistemas adhesivos, los tratamientos con postes
se han dejado a un lado y las coronas han sido reemplazadas con restauraciones parciales.
Incluso en los casos más delicados, donde existe gran pérdida de tejido, la presencia de
postes puede afectar el modo de fracaso de la restauración, resultando en la fractura del
25
diente (Cardoso, 2014). Por lo que no se recomienda el uso de este si no hay presencia de
efecto férula.
La selección del material restaurador en el caso de dientes endodonciados, va a depender
de la cantidad de estructura dental remanente. Las opciones restauradoras que
encontramos se pueden clasificar según el material en restauraciones directas de
composite y restauraciones indirectas de composite o cerámica.
Cuando existe una perdida de tejido mínima, como en el caso de aperturas endodónticas
mínimamente invasivas o en dientes anteriores, el tratamiento de elección siempre va a
ser la restauración con resina directa. “Los composites contemporáneos tienen unas
fuerzas compresivas en torno a 280 MPa y un modulo de Young que, en general, varia
entre 10 y 16 Mpa, un valor cercano al de la dentina” (Hargreaves, Cohen, & Berman,
2011).
En otros estudios se muestra como la resistencia a la fractura disminuye en dientes
endodonciados con cavidades Clase II y en cavidades MOD se reduce hasta un 69%.
(Hargreaves, Cohen, & Berman, 2011). En circunstancias como esa, las restauraicion con
resina directa no es la mejor opción y se debe optar por una restauración adhesiva
indirecta.
Las restauraciones indirectas pueden presentarse de distintas formas como inlays, onlays,
overlays y endocoronas de resina o cerámica. Las restauraciones parciales previenen el
desgaste innecesario, como la reducción completa de las cúspides para la fabricación de
coronas.
La elección numero uno al momento de restaurar dientes endodonciados con gran perdida
estructural, son las restauraciones cerámicas. Debido a su apariencia estética, resistencia
mecánica, fácil fabricación.
En el caso de coronas completas, los sistemas cerámicos también ofrecen buenos
resultados. Por ejemplo, Las coronas monolíticas de disilicato de litio utilizadas en el sector
posterior “ofrecen una opción de tratamiento con excelente resultado estético y de longevidad
26
previsible con un alto pronóstico de éxito sustentado por ensayos clínicos prospectivos de 4 y 9
años de evaluación” (Castro -Aguilar, Matta-Morales, & Valdivieso, 2014).
En el caso de dientes severamente comprometidos, se recomienda la utilización de postes
siempre y cuando exista un efecto férula. “Con suficiente efecto férula se evita la
descementación de la restauración y/o la fractura radicular, garantizando el éxito de la
restauración a largo plazo” (Delgado, 2014). Asimismo, estudios muestran evidencias que
el poste no cumple una función indispensable cuando existe efecto férula pudiendo
adherirse directamente al diente.
2.2.4 RESTABLECIMIENTO DEL MARGEN CERVICAL
2.2.4.1 Complicaciones provocadas por márgenes subgingivales
Los márgenes subgingivales se observan frecuentemente al reemplazar restauraciones
Clase II o al remover caries interproximales muy profundas. La restauración directa con
resina mediante el uso de matrices prefabricadas y cuñas no siempre muestran resultados
favorables. A pesar de utilizar materiales fluidos y mejorar las técnicas de aplicación y
polimerización existe un alto índice de microfiltración marginal debido a un sellado
marginal deficiente. Por otra parte, los márgenes subgingivales exhiben ciertas
complicaciones técnicas y operacionales como el aislamiento absoluto del campo
operatorio, toma de impresión definitiva, procedimientos adhesivos y eliminación de
excesos post cementación (Magne & Spreafico, 2012).
La sensibilidad postoperatoria es otra complicación frecuente en restauraciones con
márgenes subgingivales en dientes vitales, y está estrechamente relacionada con una
pobre adaptación marginal. Se han desarrollado estudios comparando tipos de resinas de
varias consistencias aplicadas mediante diferentes técnicas, pero ninguna ha demostrado
diferencias significativas en la disminución de microfiltración marginal (Chuang, Liu ,
Chao , Liao, & Chen , 2000).
27
Además, en el caso de restauraciones indirectas, es posible encontrar una falta de
polimerización del agente cementante cuando el margen es muy profundo, lo que no
permite la correcta unión entre el diente y la restauración.
2.2.4.2 Consideraciones generales para el restablecimiento de márgenes
cervicales
La restauración consiente de dientes severamente comprometidos, con perdida parcial de
la corona clínica, es de gran importancia. En estos casos, se debe asegurar la preservación
del espacio biológico periodontal entre el margen de la corona y la cresta alveolar. se
recomienda una distancia de al menos 3 mm entre estos elementos. Caso contrario, se
necesita realizar procedimientos como el alargamiento de corona que afecta
negativamente reduciendo la raíz clínica y la extrusión ortodóntica que conlleva un largo
tiempo de espera (Juloski, Goracci, Vulicevic, & Ferrari, 2012). Por lo que, un
restablecimiento protésico del margen puede ser una opción viable en estos casos.
El manejo de restauraciones adhesivas con márgenes subgingivales va a depender de dos
parámetros decisivos: el parámetro técnico-operacional que está relacionado con la
posibilidad de aislar el campo operatorio y el parámetro biológico que está determinado
por la distancia del margen a la cresta ósea (Veneziani, 2010).
Según estos parámetros, pueden presentarse tres situaciones clínicas. Las cuales
Veneziani (2010) dividió según su grado de importancia:
❖ GRADO 1: colocación correcta del aislamiento absoluto con la debida
invaginación del dique dentro del surco que permita observar el margen cervical
adecuadamente preparado.
❖ GRADO 2: No es posible aislar el campo operatorio pero el espacio biológico es
respetado, la distancia entre el margen y el epitelio de unión es mayor a 2 mm o
la distancia del margen a la cresta ósea es mayor a 3 mm. Esto es posible debido
que pacientes con un biotipo periodontal grueso presentan una profundidad de
surco con una profundidad de al menos 3 mm en interproximal
28
❖ GRADO 3: Margen cervical subgingival causado por lesión cariosa o fractura
coronaria con violación del espacio biológico (distancia de margen a epitelio de
unión menor a 2 mm y a cresta ósea menor a 3 mm).
El tratamiento de márgenes subgingivales según el grado de importancia fue establecido
de la siguiente manea según Veneziani (2010):
❖ GRADO 1: Reubicación del margen cervical utilizando resina fluida de un grosor
no mayor a 1.5 mm, seguido de la reconstrucción, preparación e impresión
definitiva. Cementación adhesiva después de 7 días.
❖ GRADO 2: exposición quirúrgica del margen y utilizando resina fluida con un
grosor no mayor a 0.5 mm, seguido de la reconstrucción, preparación e impresión
definitiva. Cementación adhesiva 7 días después de retirar la sutura.
❖ GRUPO 3: Alargamiento de corona clínica del diente usando tres secuencias
operacionales dependiendo de la situación clínica:
a) Impresión inmediata: alargamiento de corona, colocación del dique,
reconstrucción de 0.5 mm con resina fluida, seguido de la reconstrucción,
preparación e impresión inmediata postquirúrgica. Cementación adhesiva
después de 7 días.
b) Impresión temprana: Alargamiento de corona y reconstrucción pre
endodóntica del margen en la primera cita, seguido de la impresión temprana
a las 3 semanas después de la cirugía. Cementación adhesiva 7 días después.
c) Impresión retrasada: Alargamiento de corona, reconstrucción temporaria,
impresión a las 8 a 12 semanas, aplicación de resina fluida no mayor a 0.5
mm, reconstrucción y preparación. Cementación adhesiva después de 7 a 10
días.
29
2.2.4.3 Técnica de restablecimiento de márgenes subgingivales
El restablecimiento de márgenes cervicales fue descrito por primera vez por Magne &
Spreafico (2012) como la tecnica “Deep margin elevation” o reposicionamiento de
margen profundo.
La dificultad al momento de aislar, tomar impresión y la cementación definitiva, llevo a
desarrollar un método mediante el cual se pudiera exponer un margen que estaba
subgingival a nivel supragingival.
Este concepto de reposicionamiento del margen cervical es aplicable tanto en
restauraciones semi directas como en indirectas. Sobre todo, en aquellos casos en los que
no es posible aislar antes de cementar y los excesos de cemento son difíciles de limpiar.
Además de prevenir tratamientos invasivos como el alargamiento de corona, el cual no
siempre es posible por el riesgo de exposición de furca.
El Deep Margin Elevation o Reposicionamiento del margen cervical se consigue de la
siguiente manera según lo explican Magne & Spreafico (2012):
Se realiza el aislamiento absoluto con dique, luego con la ayuda de una matriz Tofflemire
modificada se expone el margen. Una vez expuesto se procede a realizar el sellado
inmediato de la dentina, una vez realizado se coloca resina compuesta en el margen,
quitando los excesos antes de polimerizar. Luego se toma una radiografía para confirmar
la usencia de espacios o sobre contornos. Al confirmar un correcto sellado, se procede a
realizar la debida preparación de la cavidad, seguido de una toma radiográfica para
confirmar que el sellado no fue modificado por la preparación y por último la toma de
impresión digital o analógica.
En una segunda cita, se evalúa clínicamente como se encuentran los tejidos periodontales
y si existe algún signo de inflamación. Una vez confirmada la ausencia de inflamación,
se coloca el aislamiento absoluto, el cual será más fácil, y se cementa la restauración
adhesiva indirecta, según el protocolo de cementación que el clínico prefiera.
30
Para asegurar la efectividad de la técnica se recomienda utilizar los siguientes elementos:
1. Una matriz precurvada o una matriz tradicional modificada.
2. Suficiente remanente dental en las paredes vestibular y lingual o palatina, para
brindar buen soporte a la matriz.
3. Si es necesario la reducción de la matriz de 2 a 3 mm, levemente mas arriba de
lugar de posición deseada del margen.
4. En el caso de dientes tratados endodonticamente, el clínico debe confirmar un
tratamiento de conducto exitoso. Colocación de ionómero de vidrio sobre los
accesos a los canales. El DME también puede ser utilizado para estabilizar un
correcto aislamiento absoluto.
5. Una vez colocada la matriz el diente debe estar completamente sellado por la
matriz y no debe exponerse tejido gingival.
6. Con el fin de favorecer la adhesión el margen debe ser preparado con una fresa
diamantada en movimientos oscilatorios. Esto permitirá limpiar el margen y evitar
contaminaciones futuras.
7. Se debe realizar el sellado inmediato de la dentina con la matriz colocada, seguido
de la colocación de resina hasta el nivel donde se quiera el margen.
8. La resina utilizada para elevar el margen puede ser resina compuesta condensable
o fluida. La polimerización final debe ser realizada mediante una capa de glicerina
para asegurar la polimerización de la capa inhibida por oxígeno.
9. Una vez reposicionado el margen, se puede seguir con la preparación de la
cavidad y remoción cuidadosa de cualquier exceso de resina.
31
10. Al final debe tomarse una radiografía para asegurar la ausencia de excesos o
espacios antes de tomar la impresión definitiva.
11. La técnica matriz en una matriz es la última opción en caso de márgenes
demasiado profundos. Esta técnica consiste en colocar un pedazo de matiz entre
el margen y la matriz existente.
2.2.5 RESTAURACIONES ADHESIVAS INDIRECTAS
2.2.5.1 Consideraciones generales
Actualmente las restauraciones adhesivas ocupan un gran campo de la odontología
restauradora. Antes las preparaciones de las cavidades eran diseñadas en relación con las
propiedades del material y retenciones macromecánicas eran necesarias. Con el fin de
lograr la menor invasión posible, surge la generación adhesiva.
Las resinas directas se han vuelto el material restaurador de elección común y las
restauraciones adhesivas indirectas han remplazado a las coronas de oro y metal
porcelana. La razón de este cambio es la búsqueda de una mejor estética, bajos costos y
sobre todo un manejo más conservador.
Las restauraciones indirectas varían de acuerdo con material el material con el que están
fabricadas. Pero se las pueden dividir en dos grandes grupos: Restauraciones indirectas
de resina y restauraciones indirectas de porcelana.
Las restauraciones indirectas de porcelana están compuestas por materia inorgánica y
mayoritariamente por elementos no metálicos. La mayoría de las cerámicas están
compuestas por una matriz vítrea (cuyos átomos están desordenados) en la que se
encuentran inmersas partículas más o menos grandes de minerales cristalizados (cuyos
átomos están dispuestos uniformemente) (Martinez, Pradies , Suarez, & Rivera, 2007).
Las cerámicas feldespáticas, contiene tres elementos principales que son el feldespato,
cuarzo y caolín. El feldespato, es el responsable de la translucidez de la porcelana. El
32
cuarzo constituye la fase cristalina. El caolín confiere la plasticidad y facilita el manejo
de esta cuando no está cocida. Actualmente se han desarrollado porcelanas que constan
de un magma de feldespato en el que están dispersas partículas de cuarzo y menor
cantidad de caolín (Martinez, Pradies , Suarez, & Rivera, 2007).
Debido a las demandas actuales funcionales y estéticas, se han desarrollado avances en
los sistemas cerámicos. Los sistemas cerámicos vítreos monolíticos presentan una
estética excepcional, cuando son requeridos para carillas o coronas unitarias. La fuerza
flexural de este material oscila entre los 130 a 160 MPa, por lo cual están limitados a
restauraciones de un solo diente. Por lo que, se desarrolló cerámicas de disilicato de
disilicato de litio, que a la vez que brindan una alta estética ofrecen una alta resistencia
flexural de aproximadamente 360 a 400 MPa (Culp & McLaren, 2010).
El disilicato de litio permite solucionar un sin número de problemas clínicos y técnicos.
Se puede realizar de forma monolítica sin necesidad de colorantes adicionales. También,
en caso de necesitarse efectos mas profundos de color, se puede elaborar a partir de una
técnica de estratificación parcial, manteniendo la alta dureza que lo caracteriza mientras
cumple los requisitos estéticos.
Además, los problemas de color se ven resueltos con la cantidad de opciones que brinda
el sistema cerámico de disilicato de litio. Se pueden encontrar porcelanas de alta opacidad
(HO), Mediana Opacidad (MO), baja translucidez (LT) y alta translucidez (LO). Las
porcelanas de mediana opacidad pueden ser utilizadas en casos que la restauración tiene
que ser estratificada por completo. Las porcelanas de baja translucidez pueden ser
utilizadas con tintes y glaze al igual que las porcelanas de alta translucidez (Culp &
McLaren, 2010)
Asimismo, el desarrollo de las porcelanas ha permitido ahora permite realizar
procedimientos mas conservadores al no ser necesario el desgaste excesivo para brindarle
espacio al material restaurador o realizar grandes terminaciones en el margen de las
preparaciones dentales.
El disilicato de litio esta recomendado la manufactura de:
33
❖ Carillas finas
❖ Inlays y Onlays mínimamente invasivos
❖ Coronas totales y parciales
❖ Coronas full veneer
❖ Subestructuras de implantes
❖ Puentes hasta premolares y anteriores de 3 unidades
❖ Sobre estructuras de puentes de óxido de circonio (Ivoclar, 2018).
Gracias a la translucidez del disilicato de litio, este puede ser adherido al sustrato dental
por medio de cementos autoacondicionantes o acido dependientes fotopolimerizables o
duales.
Además, el disilicato de litio presenta ventajas como:
❖ Tonalidad natural para soluciones altamente estéticas
❖ Restauraciones duraderas gracias a su elevada resistencia
❖ Preparación mínimamente invasiva
❖ Fácil utilización
❖ Adhesivo, autoadhesivo o cementación dependiendo la indicación (Ivoclar,
2018).
2.2.5.2 Cementación de Restauraciones adhesivas indirectas
El pronostico de las restauraciones adhesivas indirectas va a depender de muchos factores
como el aislamiento previa cementación, el agente adhesivo y las propiedades y
composición del agente cementante.
Consecuentmente debe elegirse un agente cementante que ofresca la mejores
caracteristicas en cuando a resistencia, metodo de apliación y fuerza adhesiva. Kramer,
Lohbauer, & Frankenberger (2000) afirman que:
34
Los cementos en base a resina son el material de elección para la cementación adhesiva.
Tanto las propiedades del material como su comportamiento ante el degaste muestran
mejores resultados en comparación con otros materiales. Además, poseen excelentes
características tixotrópicas, esparciéndose correctamente sobre la superficie y dejando
una capa de un grosor entre 8 a 21 micrones. Para un exitoso control postoperatorio es
necesaria una alta radiopacidad del cemento, los cementos resinosos muestran la mas alta
radiopacidad en relación con otros cementos.
La fractura de la restauración es la causa mas frecuente de fracaso en las restauraciones
cerámicas. El riesgo de la fractura del material depende de, entre muchos factores, la
resistencia del material. Los materiales cerámicos son susceptibles a fallos por fuerzas
tensionales, mientras que son resistentes a fuerzas compresivas. Fallas en la superficie
interna o externa, son el origen de pequeñas fisuras que pueden propagarse y terminar en
una factura (Manhart, Chen, Hamm, & Hickel, 2004).
En un estudio se analizó la fuerza adhesiva al corte en restauraciones adhesivas directas
e indirectas. Los resultados mostraron que las restauraciones directas presentaban
resistencia al corte más alto que las restauraciones indirectas. A pesar de esto, los modos
de fracaso fue el mismo en ambos grupos (Orcun, Ozakar, & Demirbuga, 2013).
Todos los sistemas restaurativos indirectos requieren de un cemento que permita la
conexión entre el diente y la restauración. Los cementos dentales usados para adherir
restauraciones indirectas son conocidos como agentes cementantes.
Con el fin de simplificar las técnicas de cementación adhesiva, los cementos resinosos
autoacondicionantes y autoadhesivos fueron introducidos al mercado. Esto productos
aseguran no necesitar de un previo tratamiento de la superficie.
Los agentes cementantes auto adhesivos son recomendados para restauraciones parciales
indirectas de cerámica o composite. En el caso de cerámicas, estos cementos producen
una mejor adaptación marginal (Kaizo, Pavanelli, Tomm, & Villaça , 2012).
35
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño y tipo de investigación
El diseño de esta investigación es cualitativo porque está basado en la observación por
medio de fotografías y respuesta por parte del paciente. También es de tipo descriptivo
porque se va a observar el desarrollo cronológico del caso clínico por medio de fotografías
y se va a detallar el procedimiento mientras se lo realiza.
3.2 Población y muestra
El presente trabajo de investigación no cuenta con una población y muestra de
investigación debido que es tipo documental. Razón por la cual la recopilación de
información se ha hecho de manera bibliográfica. Además, con la finalidad de dar mayor
profundidad a la información se ha desarrollado un caso clínico aplicando el
restablecimiento de margen cervical previa cementación de una restauración adhesiva
indirecta, para evidenciar los resultados de su aplicación.
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos
• Método: Este proyecto de investigación está basado en el método científico
debido que se ha planteado un problema, objetivos y propuesto una hipótesis
sobre el restablecimiento de margen cervical en un caso clínico que pretende
obtener como resultado un pronóstico favorable previa cementación de
restauraciones adhesivas.
36
• Técnica: Este proyecto de investigación se basa en la técnica de observación
debido que al desarrollarlo se ira observando el método de restablecimiento
del margen cervical y como se presenta en controles subsiguientes.
• Instrumento: Historia clínica, estudio radiográfico y fotográfico del caso,
buscadores como Pubmed, Google Académico y Scielo.
3.4 Procedimiento de la investigación
El presente trabajo de investigación se desarrolló en varias etapas:
En la primera etapa se realizó la planificación de las actividades para llevar el proyecto.
En esta etapa se desarrolló la metodología con la que iba a ser manejada la investigación.
Se localizó el problema y se empezó a seleccionar la información más relevante referente
al tema.
Una vez analizadas suficientes fuentes de libros, artículos, páginas web y consulta con
docentes y profesionales relacionados al área, se establecieron objetivos y se planteó una
hipótesis, la cual fue demostrada mediante un caso clínico. También se desarrolló una
lista de indicadores mesurables mediante el método de observación
El marco teórico fue sistemáticamente organizado de acuerdo con la información
necesaria para desarrollar la investigación y fundamentar cada acción realizada durante el
caso clínico.
En una segunda etapa, se realizaron revisiones del desarrollo del proyecto con ayuda del
tutor científico y se hicieron las respectivas correcciones. Luego se prosiguió con el
análisis del caso clínico, el cual fue realizado durante el periodo de Noviembre del 2017
a Abril del 2018 en el consultorio odontológico “Medicina Odontológica Moderna” en la
ciudad de Guayaquil.
37
El caso clínico presentado fue realizado en un paciente al que se le elaboró una historia
clínica, la reflejan antecedentes personales o familiares de enfermedades sistémicas.
Durante la anamnesis el paciente manifestó insatisfacción estética y molestia al cepillado
de una restauración localizada en el sector posterior derecho en el maxilar inferior.
Al realizar el examen intraoral se encontró una restauración vestíbulo-ocluso-distal
defectuosa en la pieza #46, el paciente refirió habérsela realizado hace aproximadamente
un año junto con el tratamiento endodóntico del misma. Clínicamente se observó una
restauración de gran extensión con filtración marginal y leve inflamación en el lado distal
de la pieza. Se procedió a remover el material restaurador y eliminar caries secundaria
donde se evidenció compromiso subgingival de la pared distal.
Al analizar el caso, debido a la profundidad del margen, se optó por restablecer el margen
cervical, mediante la técnica Deep Margin Elevation (DME) o Reposicionamiento del
margen cervical (RMC). El caso clínico fue llevado de la siguiente forma:
Se comenzó con el aislamiento absoluto de la zona con dique de goma seguido de la
colocación de una matriz de banda sujetada por un porta matriz Tofflemire y una cuña de
madera interproximal para asegurar el sellado de la matriz.
Una vez aislado y expuesto el margen, se preparó levemente el margen con una fresa
diamantada. Luego se realizó el sellado inmediato de la dentina mediante el grabado acido
de la superficie por 3 segundos para diferenciar las zonas de esmalte y dentina. Se grabó
el esmalte del margen y la dentina con ácido ortofosfórico al 37 % por 15 y 5 segundos
respectivamente. Se colocó adhesivo autoacondicionante frotándolo vigorosamente por
20 segundos y polimerizándolo con la ayuda de una lampara LED.
Después de sellar la dentina, se empaquetó resina compuesta nano hibrida en la zona del
margen cervical, asegurando que no queden burbujas y se logre un sellado perfecto. Luego
se incorporó resina en toda la superficie seguido de su polimerización.
38
Al estar sellada la dentina y elevado el margen cervical, se retiró la matriz y se preparó el
diente restableciendo la posición del margen levemente a nivel supragingival y se hizo
una radiografía periapical para confirmar el sellado del marginal. Luego se tomó
impresión definitiva con silicona de adición en dos tiempos y se elaboró un provisional
en base a resina bis acrílica. Luego se envió al laboratorio, donde realizaron una
restauración indirecta de porcelana de disilicato de litio prensada en color A2 y de
mediana opacidad.
En la siguiente cita se examinó el diente y se confirmó ausencia de signos de inflamación.
Luego se probó la restauración y ajustó hasta observar un sellado perfecto. En la misma
cita se realizó el aislamiento absoluto de la zona seguido del protocolo de cementación
con un cemento resinoso dual que requiere sistema adhesivo.
Se realizaron controles a los 2 y 4 meses post cementación, en los cuales se buscaron
signos de inflamación gingival o desajuste marginal.
En una tercera etapa se realizó el análisis de los resultados obtenidos por parte del caso
clínico y se los comparó con la información recopilada durante la primera etapa, para así
poder dictar las conclusiones y recomendaciones del proyecto.
3.5 Análisis de Resultados
El proyecto de investigación estuvo basado en la fundamentación teórica y exposición de
un caso clínico de restablecimiento de margen cervical previa la cementación de una
restauración adhesiva indirecta, como se observa en la Fig. 2 el margen se encontraba
subgingival.
39
Fig. 2 Foto post remoción de restauración previa (Se observa perdida de la pared
distal y margen subgingival) por Nicole Bravo P.
La técnica realizada de reposicionamiento del margen fue de fácil aplicación. Se logró
aislar correctamente y elevar el margen sin mayor problema como se aprecia en las fig. 5
y 6. A pesar de extenderse un poco tiempo de la cita inicial, se logró simplificar el
tratamiento y terminarlo en dos citas. Lo que dio como resultado un corto tiempo
operatorio.
Fig. 5 Aislamiento absoluto y colocación de matriz en el diente a restaurar, por
Nicole Bravo P.
40
Fig. 6 Sellado inmediato de la dentina y Elevación del margen con composite, por
Nicole Bravo P.
Fue posible la lograr la reubicación asegurando el correcto sellado marginal de la misma
que se comprobó mediante un análisis fotográfico y radiográfico como se ilustra en las
Fig. 7 y 8.
c
Fig. 7 Preparación del diente (se observa la elevación del margen), por Nicole
Bravo P.
41
Fig. 8 Radiografía periapical de la pieza #46 (se observa el correcto sellado
marginal), por Nicole Bravo P.
Se realizaron controles periódicos a los 2 y 4 meses post cementación definitiva. A los
dos meses se observó un buen sellado marginal de la restauración indirecta en el diente,
sin signos clínicos de inflamación gingival como se observa en las Fig. 21 y 22. A los 4
meses de control se encontró todavía un buen sellado de la restauración y leve
acumulación de placa en el lado mesial de la pieza, pero sin signos de inflamación gingival
como lo muestran las Fig. 23 y 24.
Fig. 21 Control a los 2 meses post cementación (Vista Oclusal), por Nicole Bravo P.
42
Fig. 22 Control a los 2 meses post cementación (Vista Lateral), por Nicole Bravo P.
Fig. 23 Control a los 4 meses post cementación (Vista Oclusal), por Nicole Bravo P.
Fig. 24 Control a los 4 meses post cementación (Vista Lateral), por Nicole Bravo P.
43
El paciente no presento molestia y se encontraba satisfecho con el resultado estético y
funcional de la restauración. Además, al haber ausencia de inflamación y mostrar salud
periodontal, se predice un pronóstico favorable a pesar del corto tiempo de control.
3.6 Discusión de los resultados
En este estudio se determinó la eficacia del restablecimiento del margen cervical,
mediante la técnica de reposicionamiento de margen cervical o Deep Margin Elevation
(DME), previa cementación de restauraciones adhesivas indirectas, lo cual dio un
resultado óptimo y con un pronóstico prometedor.
Según Magne & Spreafico (2012) la técnica de reposicionamiento de margen cervical o
Deep Margin Elevation (DME), resulta ser una opción muy útil para evitar
procedimientos más invasivos y preservar la estructura dental, además de facilitar la
elaboración de restauraciones indirectas e incluso grandes restauraciones directas.
La principal discusión del restablecimiento de márgenes cervicales (RMC) es su relación
con los tejidos periodontales. Ferrari, Koken, Grandini, & Joda (2017), realizaron un
estudio controlado en el cual se evaluaron parametros periodontales en casos de
reubicación del margen cervical (grupo 1) en comparación con preparaciones de hombro
subgingivales (grupo 2) ambas ubicadas bajo la unión amelodentinaria, con un
seguimiento de 12 meses. Los resultados no demostraron una diferencia significativa en
la presencia de placa bacteriana o inflamación en ambos grupos, pero si un aumento de
sangrado al sondaje en el grupo 1, por lo cual los autores concluyeron que “Se puede
esperar una mayor incidencia de Sangrado al sondaje alrededor de los dientes tratados
con el concepto de RMC y en coincidencia con márgenes profundos situados a una
distancia de 2 mm o más cerca de la cresta ósea”.
Otro estudio, en el que se señalaban las ventajas, consecuencias y limitaciones
operacionales de la reubicación coronal del margen cervical, propone evaluar dos
parámetros antes de tomar la decisión de realizar este procedimiento. Los parámetros
evaluados fueron biológicos y técnico-operacionales, de los cuales concluyeron que esta
técnica puede ser aplicada siempre y cuando sea posible aislar de forma absoluta, el
44
espacio biológico no se vea afectado y la reubicación del margen se realice con resina
fluida de un grosor no mayor a 1.5 mm (Veneziani, 2010)
El comportamiento de los tejidos periodontales frente al reposicionamiento del margen
cervical es diferente entre los individuos y la causa, aún es desconocida. Razón por la
cual el entrenamiento personalizado de higiene bucal (incluyendo el uso de cepillos
interdentales de adaptabilidad exacta) en pacientes con restauraciones ocluso-proximales
que involucran la anchura biológica es necesario para lograr una situación clínica no
inflamatoria (Frese, Wolff, & Staehle, 2014).
A pesar del gran debate que existe del método de reposicionamiento del margen cervical
y su relación con los tejidos periodontales, este presenta ventajas operacionales clínicas
y técnicas. Las principales ventajas que encontramos en este método son: sellado
inmediato de la dentina, evita la invasión microbiana y dolor postoperatorio, mejor
control del fluido oral, mejor calidad en impresiones digitales o analógicas, recuperación
del punto de contacto y sobre todo disminución del tiempo operatorio (Kielbassa &
Philipp, 2015). Por lo que es importante mencionar la validez de la técnica a pesar ciertas
implicaciones que puedan presentarse.
En un estudio in vitro realizado para comprobar la integridad adhesiva de Inlays
cerámicos en cavidades con y sin elevación del margen cervical, concluyeron que dentro
de los límites de este estudio in vitro, todos los materiales evaluados tuvieron un buen
rendimiento para el cementado de los inlays. La técnica de elevación de la pared proximal
puede ser una solución prometedora para restaurar las cavidades proximales profundas
en condiciones clínicas (Müller, y otros, 2016).
La posibilidad de mejorar el manejo clínico sin repercusiones mecánicas es una
característica de la técnica de restablecimiento del margen cervical. Da Silva, Cura,
Ceballos, & Fuentes (2015) mencionan que “la elevación del margen proximal no afecta
los valores de fuerza de adhesiva”. Mostrando valores muy similares al adherirse
directamente al diente, pero facilitando el aislamiento y remoción de excesos de cemento.
45
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Conclusiones
En conclusión, se logró determinar la eficacia del restablecimiento del margen cervical
previa cementación de restauraciones adhesivas indirectas mediante las bases científicas
y la exposición de un caso clínico, el cual al evaluarlo se observó la posibilidad de un
pronostico favorable al no presentar características desfavorables durante el tiempo de
control.
Además, se describió el método de reposicionamiento del margen cervical, también
conocido como Deep Margin Elevation (DMP), que resultó ser de fácil aplicación y a su
vez, disminuir el tiempo operatorio reduciendo el número de citas evitando realizar la
exposición del margen mediante otros métodos.
Así mismo, fueron identificaron las ventajas de este método sobre otros, como la
extrusión ortodóncica o alargamiento de corona que conllevan mucho tiempo de espera y
recuperación respectivamente.
También, fue posible determinar los beneficios que este método le brinda a las
restauraciones adhesivas indirectas, como lo son la facilidad al aislar de forma absoluta,
eliminación de excesos de forma sencilla y mejor localización del margen al momento de
su elaboración.
46
4.2 Recomendaciones
Luego de realizar este proyecto de investigación y analizar los resultados se recomienda:
• Realizar estudios posteriores basados en el mismo diseño del proyecto, con la
finalidad de seguir probando este método.
• Promover el uso de este método en las áreas de operatoria dental y prótesis fija.
• Incentivar a los docentes de la Facultad de odontología de la Universidad de
Guayaquil a poner en práctica este método y enseñárselo a sus alumnos.
47
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50
ANEXOS
Fig. 1 Foto inicial de la pieza #46 (Vista Oclusal), por Nicole Bravo P.
Fig. 2 Foto post remoción de restauración previa (Se observa perdida de la pared
distal y margen subgingival), por Nicole Bravo P.
Fig. 3 Foto post remoción de restauración previa (vista lateral), por Nicole Bravo P.
51
Fig. 4 Foto post preparación del diente (vista oclusal), por Nicole Bravo P.
Fig. 5 Aislamiento absoluto y colocación de matriz en el diente a restaurar, por
Nicole Bravo P.
Fig. 6 Sellado inmediato de la dentina y Elevación del margen con composite, por
Nicole Bravo P.
52
Fig. 7 Preparación del diente (se observa la elevación del margen), por Nicole
Bravo P.
Fig. 8 Radiografía periapical de la pieza #46 (se observa el correcto sellado
marginal), por Nicole Bravo P.
Fig. 9 Impresión final, por Nicole Bravo P.
53
Fig. 10 Elaboración de provisional, por Nicole Bravo P.
Fig. 11 Encerado previo prensado vista oclusal
Fig. 12 Encerado previo prensado vista lateral, por Nicole Bravo P.
Fig. 13 Incrustación lista para prensar, por Nicole Bravo P.
54
Fig. 14 Foto previa Cementación de incrustación en la pieza #46, por Nicole Bravo
P.
Fig. 15 Prueba de la porcelana en boca (vista oclusal), por Nicole Bravo P.
Fig. 16 Prueba de la porcelana en boca (vista lateral), por Nicole Bravo P.
55
Fig. 17 Asilamiento Absoluto, por Nicole Bravo P.
Fig. 18 Cementación de la restauración parcial adhesiva en pieza #46, por Nicole
Bravo P.
Fig. 19 Incrustación después de la cementación (vista oclusal), por Nicole Bravo P.
56
Fig. 20 Incrustación después de la cementación (vista lateral), por Nicole Bravo P.
Fig. 21 Control a los 2 meses post cementación (Vista Oclusal), por Nicole Bravo P.
57
Fig. 22 Control a los 2 meses post cementación (Vista Lateral), por Nicole Bravo P.
Fig. 23 Control a los 4 meses post cementación (Vista Oclusal), por Nicole Bravo P.
Fig. 24 Control a los 4 meses post cementación (Vista Lateral), por Nicole Bravo P.
58
Fig. 25 Historia Clínica del paciente (H.C. de M.O.M.)