universidad nacional autonoma de honduras · manejo de la paciente que se infecta en los días...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Morbimortalidad Puerperal en el
Hospital Regional de Occidente
T E S I S
PRESENTADA POR:
Br. Roberto Antonio Esquivel
PREVIA OPCIÓN AL TITULO DE:
Doctor en Medicina y
Cirugía
TEGUCIGALPA, D. C. HONDURAS, C. A. — 1 9 8 7 —
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MORBIMORTALIDAD PUERPERAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DE OCCIDENTE
PREVIA OPCIÓN AL TÍTULO DE:
DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA
PRESENTADA POR: Br. ROBERTO ANTONIO ESQUIVEL
TEGUCIGALPA, D.C. HONDURAS, C.A,
19 8 7
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
AUTORIDADES UNIVERSITARIAS
RECTOR ABOGADO OSWALDO RAMOS SOTO
SECRETARIO GENERAL LÍC. ÓSCAR ALVARENGA
***
JUNTA DIRECTIVA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
DECANO DR. RAÚL FELIPE CALIX
VICE-DECANO DR. RENATO VALENZUELA
SECRETARIA LIC. EVA LUZ DE ALVARADO
PROSECRETARIO DR. JESÚS ADELMO ARITA
VOCAL DRA. XENIA JOSEFINA PINEDA
" DR. CARLOS RAMÓN GARCÍA V. " BR. ISNAYA NUILA
" BR. GUSTAVO MONCADA " BR. WALTER GALINDO " BR. MARVIN CALDERÓN " BR. JOSÉ OCTAVIO IZAGUIRRE " BR.EDDY JUÁREZ " BR. CELINA LINO " BR. HUGO ALONZO
T E R N A E X A M I N A D O R A
DR. CARLOS H. MEDINA (Coordinador)
DR. JORGE ANÍBAL GONZÁLEZ
LIC. MARÍA ISABEL ESCOLAN
S U S T E N T A N T E :
BR. ROBERTO ANTONIO ESQUIVEL
ASESOR
DR. J A V I E R GUEVARA
PADRINOS
LIC. LILIAM DEL CARMEN FERRERA
DR. CESAR LÓPEZ CANALES
D E D I C A T O R I A
A l p u e b l o h o n d u r e ñ o c u y a s a l u d d e b e s e r l a p r i n c i p a l p r e o c u -
p a c i ó n d e l o s m é d i c o s c o n s i e n t e s d e e s t e p a í s .
A G R A D E C I M I E N T O
A D I O S , E L me ha permitido l l e g a r hasta a q u í .
A m i s PAD RES, J o s é E s q u i v e l y Dalila de Esquivel, quienes n u n c a me
d e j a r o n s o l o . Su e s f u e r z o no ha s i d o en vano
A m i s HERMANOS, Reina M a r í a y J o s é Danilo, quie n e s siempre h a n
s i d o y s e r á n u n e s t i m u l o d e s u p e r a c i ó n p a r a m í .
A ANA L O U R D E S F E R R E R A , S i e m p r e e s t u v i s t e s cuando más te n e c e s i -
t a b a . G r a c i a s .
AL DR. J A V I E R GUEVARA, cuya a s e s o r í a f u e fundamental p a r a la
r e a l i z a c i ó n d e e s t e t r a b a j o d e t e s i s ,
A mis MAESTR O S , cuyas e n s e ñ a n z a s me han permitido optar a e s t e
grado universitario.
A t o d o s M U C H A S G R A C I A S .
INDICE
PAGS.
INTRODUCCION 1
PROBLEMA 2
OBJETIVOS 3
MARCO TEORICO 5
- PUERPERIO 5 - HEMORRAGIA POST-PARTO 5 - INFECCION PUERPERAL 5
HIPOTESIS ENDOMETRITIS POST-PARTO 13
HIPOTESIS HEMORRAGIA POST-PARTO 29
VARIABLES 30
DISEÑO METODOLOGICO 38
RESULTADOS 43
DISCUSION 88
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 97
RESUMEN 103 ANEXOS 106
BIBLIOGRAFIA 110
INDICE DE TABLAS
PAGINA
TABLA 1 Sangrado post-parto. 44
TABLA 2 Frecuencia de hemorragia post-parto. 46
TABLA 3 Distribución de los casos con HPP por 48
grupos de edad.
TABLA 4 Distribución de los casos de HPP por 50
paridad de las pacientes.
TABLA 5 Relación entre uso de oxitocina y HPP. 52
TABLA 6 Relación entre HPP y óbito fetal. 54
TABLA 7 Relación de la HPP con el peso de los 55
recién nacidos.
TABLA 8 Relación entre HPP y atonía uterina. 57
TABLA 9 Relación entre HPP y las laceraciones 59
en el tracto genital inferior.
TABLA 10 Manejo de la HPP. 61
TABLA 11 Distribución de los casos de EPC por 65
grupos de edad.
TABLA 12 Relación entre EPC y control prenatal. 68
TABLA 13 Distribución de los casos EPC de acuerdo 70
al número de controles prenatales.
TABLA 14 Relación entre EPC y el tiempo desde la 72
ruptura de membranas hasta el nacimiento.
TABLA 15 Relación entre EPC y la duración del 74
primero y segundo periodos del parto.
TABLA 16 Combinaciones antibióticas en el 77
tratamiento de la corioamnionitis.
PAGINA
TABLA 17 Relación entre EPC y el uso de 78
antibiótico profilaxis.
TABLA 18 Antibióticos profilácticos usados. 79
TABLA 19 Tratamiento de la EPC. 81
TABLA 20 Antibióticos usados en los casos de 83
fiebre sin causa determinada.
TABLA 21 Morbilidad Febril. 84
INDICE DE GRAFICAS
PÁGINA
GRAFICA 1 45
GRAFICA 2 47
GRAFICA 3 49
GRAFICA 4 51
GRAFICA 5 53
GRAFICA 6 56
GRAFICA 7 58
GRAFICA 8 60
GRAFICA 9 62
GRAFICA 10 66
GRAFICA 11 69
GRAFICA 12 71
GRAFICA 13 73
GRAFICA 14 75
INTRODUCCION En la ciudad de Santa Rosa de Copan se encuentra localizado el
Hospital Regional de Occidente, constituyendo, por su gran área
de cobertura el principal centro hospitalario que brinda servicios
de salud además del departamento de Copan a los departamentos de
Ocotepeque, Lempira, Sta. Bárbara y aún Intibucá. Este Hospital
cuenta con los cuatro servicios especializados básicos y la
cantidad de pacientes que se remiten al Hospital Escuela de
Tegucigalpa es relativamente poco. El presente estudio tiene como
propósito evaluar uno de los aspectos cotidianos en este tipo de
centro hospitalario, tal es la atención del parto y la morbilidad
puerperal, y más específicamente la hemorragia y endometritis
post-parto, incluyendo, por supuesto, la endometritis post-cesárea.
Normalmente, en este centro las mujeres embarazadas son evaluadas
por el médico únicamente a su ingreso y luego hasta después del
parto, cuando se pasa la visita general por las mañanas en la sala
de puerperio. Las excepciones son cuando por cualquier motivo las
pacientes presentan una u otra complicación como prolongación del
período expulsivo, hemorragia post-parto importante, retención
placentaria, etc.
El monitoreo de la actividad uterina y bienestar fetal junto con
la atención del parto y reparación de desgarros y episioto-
-2-
tomías corre por cuenta del personal de enfermería que, como dije
anteriormente, pide ayuda al medico en casos especiales no
normatizados.
El área de labor y partos no es una área blanca, no hay uso de
mascarillas, gorros, batas, ni campos estériles.
Todos estos factores presuponen la posibilidad de un incremento en
la predisposición a cualquier tipo de complicaciones post-parto según
la literatura actual. Es ésta la razón que me motiva al desarrollo de
semejante tema, teniendo como principal inquietud la evaluación del
manejo de la paciente que se infecta en los días siguientes al parto y la
evaluación del manejo de la paciente en trabajo de parto y la atención
del mismo en un centro hospitalario regional. Con éste fin valoraré
varios factores de acuerdo a la literatura aceptada actualmente y espero
lograr al final, el comienzo de lo que será la evaluación del s e r v i c i o
de maternidad en el hospital Regional de Occidente.
-3-
II EL PROBLEMA
¿Como se manejan las pacientes con endometritis y hemorragia post-parto
en el Hospital Regional de Occidente y cuáles son los factores
asociados con su ocurrencia?
- 4 -
O B J E T I V O S
OBJETIVO GENERAL
Evaluación del servicio de maternidad en el Hospital Regional de
Occidente y de los factores asociados a su morbi-mortalidad
puerperal.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.- Identificar factores de riesgo para el desarrollo de
hemorragia postparto en el Hospital Regional de Occidente
(H.R.O.)
2.- Identificar factores de riesgo para el desarrollo de
endometritis postparto en el H.R.O.
3.- Analizar el manejo de las pacientes con Hemorragia post-
parto en el H.R.O.
4.- Analizar el manejo de las pacientes con endometritis post-
parto en el H.R.O.
5.- Establecer la frecuencia de Hemorragia Post-parto en el H.
R.O.
6.- Establecer la frecuencia de Endometritis post-parto en el
H.R.O.
7.- Establecer la frecuencia de muertes por endometritis post-
parto en el H.R.O.
8.- Establecer la frecuencia de muertes por hemorragia post-
parto en el H.R.O.
- 5 –
MARCO TEORICO
PUERPERIO
El puerperio es el período que comienza inmediatamente después del
alumbramiento y termina cuando el aparato genital femenino ha
retornado o sus condiciones normales fuera de la gravidez.
Este proceso dura unas 6 semanas aproximadamente (47a).
Durante el tiempo que dura el puerperio se suceden importantes
cambios en los diferentes aparatos y sistemas del organismo de la
puérpera. Anotaremos algunos de estos cambios que son relevantes
para el presente estudio.
HEMORRAGIA POST-PARTO
La hemorragia post-parto es definida corrientemente como la pérdida
de una cantidad de sangre superior a los 500 cc durante las 24 horas que
siguen al alumbramiento, aunque se han estimado como valores normal
es hasta 650 cc. La hemorragia que ocurre después de las primeras 24
horas se denomina hemorragia post-parto tardía (4 7b). En un estudio
reciente, 22% de muertes maternas se relacionaban con hemorragia
post-parto. (45)
- 6 –
Condiciones asociadas con hemorragia post-parto
Atonía Uterina
Contribuye con la mayoría de casos de hemorragia post-parto (47, 15,
45). Ocurre cuando el cuerpo uterino no se contrae después del parto,
permitiendo una pérdida continuada de sangre a partir del sitio
placentario.
El tratamiento de la atonía uterina incluye técnicas manipulati-
vas, médicas y quirúrgicas.
Las técnicas manipulativas incluyen masaje uterino bimanual, ta-
ponamiento uterino y el uso de contrapresión externa. El masaje
cuidadoso del cuerpo uterino es a menudo exitoso, logrando con-
tracción uterina y por lo tanto el cese de la hemorragia. Inicialmente
esto debe ser hecho bimanualmente con una mano en el abdomen masajeando
el útero en sentido circular mientras que la otra mano hecha un puño
dentro de la vagina ejerce masajes sobre el útero en sentido
ascendente. Al mismo tiempo se hace exploración del útero en busca
de retención placentaria o ruptura uterina, ya que ambas condiciones
se asocian con atonía uterina.
El tratamiento médico incluye el uso de oxitócicos tales como
oxitocina, ergotrate y preparaciones de prostaglandinas. La oxitocina
se puede aplicar I.V. o I.M. Su administración rápida I.V. no se
recomienda pues puede producir una disminución rápida de la presión
arterial. Un método adecuado de administración es agregar unas 20-30
unidades de oxitocina a un litro de una solución cristaloide a pasar
200 ml por hora. Concomitantemente se pueden in-
-7-
yectar 10 unidades de oxitocina I.M. (.15)
Mientras que la administración de oxitocina puede causar hipotensión,
la administración de Ergotrate puede causar hipertensión. Por eso,
tales preparados no se deben administrar a pacientes hipertensos. La
dosis standard de maleato de ergonovina (Ergotrate) o methergonovina
(Methergín), es de 0,2 mg I.M.
Disrupción del Tracto Genital
La disrupción del tracto genital puede ser seguida de hemorragia
profusa. Entre sus causas se encuentran, en el tracto reproductivo
alto, la ruptura y la inversión uterina, mientras que en el tracto
genital inferior, las laceraciones del cérvix y de la vagina son
capaces de provocar sangrado inmediatamente después del parto o formar
hematomas que se asocian a la hemorragia encubierta o tardía.
Retención Placentaria
Las contracciones uterinas son responsables de la separación entre
la zona basal y la zona esponjosa, sitio a nivel del cual ocurre la
separación placentaria. El intervalo entre el nacimiento del niño y
la expulsión de la placenta es de 10 minutos o menos en aproximadamente
el 75% de los casos. A los 30 minutos del nacimiento del niño, la
expulsión placentaria ha ocurrido en 94% de las pacientes.
En general, placenta acreta se refiere a cualquier adhesión anormal
del tejido placentario al miometrio. Específicamente la adhesión
superficial solamente es denominada placenta acreta; la invasión
-8-
del miometrio como placenta increta y la penetración a través del
miometrio como placenta percreta.
La magnitud de la pérdida sanguínea con placenta acreta puede ser
desastrosa, promediando casi 4000 ml. Las multigrávidas -(particu
larmente las que tienen más de 5 embarazos), las pacientes con cesárea
anterior y que tienen placenta previa coexistente, son propensas a
experimentar placenta acreta.
Las malformaciones uterinas, leiomiomas uterinos, infecciones
uterinas y adenomiosis son otras causas predisponentes.
MANEJO PRELIMINAR DE LA PACIENTE CON HEMORRAGIA POST-PARTO
(Tomado de “Management of Postpartum hemorrhage”. Clinics Obstetrics and
Gynecology, vol. 27, No. 1, Marzo 1984)
- Evalúe rápidamente una vez que se detecte sangrado excesivo.
- Revise el curso clínico en busca de la causa probable.
- ¿alguna dificultad para extraer la placenta?
- ¿se usaron fórceps?
- ¿Hay otros factores predisponentes?
- Haga un examen bimanual.
- ¿Está el útero blando? Haga masaje. Incremente o inicie oxi-
tocina, 40 U en 1000 ml de cristaloide a 200 ml/hora. Si no hay
una respuesta rápida, aplique inethergin 0.2 mg por vía intramus-
cular.
- ¿Hay restos placentarios dentro del útero?. Si es así, haga
curetaje.
- ¿Laceraciones o hematomas?. Repare en sala de partos.
-9-
- Monitoree y mantenga la circulación. - canalice una o dos vías con catéter de calibre grueso
- s o l i c i t e t i p o sanguíneo y Rh, cruce sangre.
- Mida hematocrito y p e r f i l de coagulación con conteo plaquetario
- Avise al gineco-obstetra, enfermeras y personal de sala de
operaciones y anestesia la eventual necesidad de intervención
quirúrgica.
- Visualice el cérvix y vagina en busca de laceraciones
- repárelas si hay.
- Recuerde que la hemorragia post-parto puede sor por múltiples causas,
- Observe al paciente constantemente. Repita el examen bimanual
a menudo.
- ¿está el útero contraído?
- ¿persiste el sangrado?
- ¿esta coagulando la sangre?
Informe a la paciente sobre el problema y las medidas correctivas
que se están tomando para solucionarlo. Obtenga una apreciación
de sus deseos sobre futuros hijos e histerectomía.
-10-
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO INMEDIATA
(Tomado de "Manual de normas de Obstetricia", Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social de Honduras, 1979).
1.- Revisión del canal del parto para su tratamiento y control
posterior.
2. - Extracción manual de restos placentarios y membranas.
3.- Sutura de laceraciones vagino-perineales y cervicales. En caso
de ruptura uterina debe practicarse de inmediato una laparotomía
exploradora.
4.- En caso de atonía uterina se comprime manualmente el útero para
expulsar todos los coágulos. Administración por vía
intravenosa de solución glucosada al 5% 1000 ml mas 40 Unidades
de oxitocina sintética y/o dos ampolletas de ergonovina, así
como masaje uterino suave.
5.- Cuando las medidas anteriores no resuelven el problema, se
deberá practicar una histerectomía total.
6. - La persistencia de la hemorragia o la presencia de choque,
requiere de un reemplazo inmediato de sangre, la corrección
inmediata del problema del sangrado y otras medidas para
corregir el choque.
-11-
T A B L A 1 FACTORES QUE PREDISPONEN A LA HEMORRAGIA POST-PARTO Y TIPOS DE DESORDENES
TIPOS DE DESORDENES.
Factores
Atonía Laceraciones, Anormalidades Trastornos disrupción placentarias de coagulación.
-12- (Continuación de tabla 1)
TIPOS DE DESORDENES
Factores
Atonía Laceraciones, Anormalidades Trastornos disrupciones placentarias de coagulación.
-13-
INFECCIÓN PUERPERAL
Es la infección post-parto del aparato genital, se localiza gene-
ralmente en el endometrio, aunque frecuentemente se extiende a otros
sitios (47c). Se habla así, de infección puerperal alta o baja,
dependiendo de si ocurre por arriba del cérvix uterino inclusive o hacia
afuera del mismo. (28).
Debido a que la presencia o ausencia de fiebre constituye un signo
importante de infección, se han reunido todas las fiebres puerperales
bajo el término de morbilidad puerperal infecciosa y ésta ha sido
definida por el Joint Comittee on Maternal Welfare de los Estados Unidos
como: "Temperatura de 38°C o más que aparece durante dos días en el
transcurso de los 10 días que siguen al parto, excluyendo las primeras
24 horas; temperatura que es determinada por la vía oral, mediante el
empleo de una técnica standard, por lo menos 4 veces al día". (47c).
Sin embargo, esta definición fue elaborada hace ya más de medio siglo
cuando el manejo de la puérpera era muy diferente al actual, en que
las pacientes son dadas de alta a las 24 horas post-parto (en nuestro
medio) y en que se utilizan potentes antibióticos al menor inicio de
fiebre, con lo que las curvas febriles declinan rápidamente. (10).
Se han reportado estudios que cuestionan esta definición, uno de ellos
(1) encontró solamente 1% de morbilidad febril standard, pero un 5% de
complicaciones febriles post-parto. Otro grupo de investigadores
encontró que de menos de un tercio a más de la mitad
-14-
de pacientes con diagnóstico de endometritis llenaron el criterio
standard. Sweet y Ledger (39) demostró que solamente 56% de pacientes
con diagnóstico clínico de endometritis llenaron este requisito.
Las elevaciones leves de la temperatura son comunes en el período
post-parto y con frecuencia se resuelven espontáneamente. Calman y
Gibson encontraron que más de un tercio de las puérperas tuvieron por
lo menos una temperatura de 37,2°C; de estas elevaciones térmicas más
de la mitad fueron transitorias y se resolvieron espontáneamente. (10)
Sweet y Ledger encontraron que 124 pacientes de un total de 6,436
tuvieron lo que se llamó "fiebre de un día", a la cual no se le encontró
causa y cedió espontáneamente. Las causas de tales fiebres incluyen
deshidratación y reacción a la infusión de proteínas fetales.
Se han hecho ya varios estudios con la finalidad de identificar
ciertos factores de riesgo que predisponen al desarrollo de las
infecciones puerperales y específicamente de la endometritis
post-parto, pues es el sitio más frecuentemente afectado de las vías
genitales.
¿Por qué es tan importante identificar estos factores de riesgo?
básicamente por dos razones: la primera de ellas es que nos
permitirá evitar los factores que son susceptibles de serlo, o en
el peor de los casos, se modificaran; y la segunda, podremos saber con
cierto grado de certeza que pacientes se beneficiarán de
-15-
Los antibióticos profilácticos. Teniendo en mente
estas dos metas, revisaremos algunos factores de riesgo
y su importancia de acuerdo a los estudios más recientes.
En primer lugar, dividimos los factores de riesgo en base
a tres criterios (7): Relacionados con el riesgo
general de infección; relacionados con el trabajo de
parto; y relacionadas con factores de riesgo
operatorio.
En el primer grupo tenemos:
- Anemia
- Falta de control prenatal
- Obesidad
- Bajo nivel socio-económico
- Relaciones sexuales durante el embarazo
Los relacionados con el trabajo de parto incluyen:
- Ruptura prolongada de membranas
- Corioamnionitis
- Monitorización fetal interna
- Número de exámenes vaginales durante el trabajo de parto
- Trabajo de parto prolongado
Y por último, los factores de riesgo operatorio:
- Cesárea
- Anestesia General
- Urgencia de la operación
- Variaciones en la técnica operatoria
- Extracción manual placenta
- Hemorragia
-16-
- Empleo de fórceps
- Episiotomía y laceraciones en el canal del parto
CESÁREA:
Es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de endo-
metritis (. 6, 36, 5, 30 31, 22, 7, 39, 9 10)
Los porcentajes de endometritis post-parto varían grandemente de
acuerdo a los criterios que se utilizan para su diagnóstico variando
desde un 19.4% a un 65% (6, 31).
Aunque los porcentajes varían en un gran margen, se puede fácilmente
observar que, en efecto, la cesárea es un factor de riesgo para el
desarrollo de endometritis, siendo la frecuencia de esta luego de
cesárea, unas 20 veces mayor que luego de parto. (7)
TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA CESÁREA
También ha sido identificado como factor de riesgo en la mayoría de
los estudios (7, 6, 10) aunque algunos otros investigadores lo refutan
(31). El problema es cuánto tiempo ha estado la paciente en trabajo de
parto.
Utilizando 10 horas como tiempo diferencial, Fara y Col. no en-
contraron diferencia en la incidencia de infección; en cambio
Humprhey utilizó 18 horas como tiempo diferencial y sí encontró una
diferencia estadística significativa. (10)
Se ha reportado una frecuencia 3 veces mayor de mortalidad febril en
pacientes que tienen trabajo de parto antes de la operación. (7)
- 17 -
RUPTURA DE MEMBRANAS:
La mayoría de estos datos muestran que el tiempo que transcurre entre
la ruptura de membranas y el nacimiento, es factor predictivo para el
desarrollo de endometritis post-parto aunque la tendencia es a admitir
que lo verdaderamente importante es el tiempo que dure el trabajo de
parto (6, 7).
Fisiopatología de la Endometritis Post-parto
Discutiremos ahora la fisiopatología de la infección puerperal
uterino-peritoneal.
La parte superior de la cavidad endometrial probablemente es estéril
en la vasta mayoría de mujeres que no tienen fiebre u otros signos de
infección luego del parto.
Sin embargo, es claro que la vagina y cérvix contienen, en el período
post-parto, una gran cantidad de bacterias incluyendo algunas
potencialmente patógenas, y algunas de estas bacterias aumentan
paulatinamente en el período puerperal (26). En algún lugar de la
parte inferior del útero cesa la colonización bacteriana y la cavidad
se vuelve estéril. La localización de la interface colonizada-estéril
en el útero post-parto normal es desconocida hasta la fecha, pero
presumiblemente se encuentre próxima a la unión
endometrial-cervical.
Durante el trabajo de parto, algunos microorganismos cérvicovaginales
penetran a la cavidad uterina, lo cual contribuye para la
correlación entre endometritis post-parto y la duración del trabajo
de parto.
-18-
En la mayoría de los casos, los microorganismos entran al líquido
amniótico cuando las membranas están rotas y está bien documentado que
puede ocurrir infección uterina cuando las membranas han sido rotas
antes del inicio del trabajo de parto.
Sin embargo, reportes recientes han demostrado la presencia de
organismos dentro de la cavidad amniótica cuando las membranas están
intactas. Previamente se reconoció que la Listeria podía causar una
amnionitis con membranas íntegras, pero como se menciono previamente,
ahora es evidente que otras bacterias, incluyendo anaerobios, pueden
también infectar la cavidad amniótica intacta. En efecto, la
colonización del líquido amniótico durante el trabajo de parto puede
ser un evento común. Prevedourakis y col. recuperaron organismos en
10% de mujeres en trabajo de parto y membranas íntegras; Mi11er y col.
recuperaron organismos en 42% de mujeres con membranas íntegras. Todas
las mujeres en el primer estudio y 5 de las 13 en el segundo, carecían
de infección clínica.
El líquido amniótico tiene un efecto antibacteriano. Algo de esta
acción antibacteriana se relaciona a un polipéptido unido al zinc,
mientras que otros sistemas de lisozimas y de inmunoglobulinas
indudablemente también limitan el crecimiento de bacterias
en el líquido amniótico.
Aunque el trabajo de parto y la ruptura de membranas contribuyen a
la mayoría de casos en que hay contaminación endometrial y del líquido
amniótico, también existen otros mecanismos de infección,
-19-
los cuales ya fueron expuestos anteriormente (Ver factores de riesgo).
Estos mecanismos explican cómo son introducidas las bacterias en la
cavidad amniótica o uterina. Presumiblemente, luego del parto,
grandes cantidades de organismos virulentos se adhieren a la decidua
y causan endometritis. En otros casos,
las bacterias también entran a través de los grandes canales vas-
culares venosos, produciendo parametritis, o en las trompas de
falopio produciendo salpingitis.
Sin embargo, estos mecanismos no explican el incremento porcentaje de
infección que ocurre entre las que sufren cesárea comparado con las
que tienen sus hijos por vía vaginal. Hay 3 posibles mecanismos:
Gílstrap y Cuningham han propuesto que la presencia de bacterias en
el área de tejido de vitalizado por la cirugía acelera la diseminación
del proceso infeccioso hacia el miometrio y parametrio.
Alternativamente, la incisión uterina podría exponer los vasos
intramiométricos y linfáticos a una invasión bacteriana directa.
Finalmente, la contaminación directa del peritoneo abdominal por
bacterias que están presentes dentro de la cavidad amniótica, podría
ocurrir al momento de la cesárea.
Las bacterias aisladas de la cavidad amniótica o endometrio al
momento de la cesárea, son las mismas aisladas en las mujeres con
endometritis post-parto. De tal manera que las bacterias ya están
presentes dentro del útero al momento de la operación.
Tal vez todos estos mecanismos contribuyen a la gran incidencia de
endometritis post-cesárea. Ciertamente, estas bacterias podrían
proliferar en áreas de tejido de vitalizado y ganar acceso al miometrio
-20-
através de los canales vasculares en el sitio de la incisión. Sin
embargo, la pared uterina inferior esta a menudo muy adelgazada en las
mujeres en trabajo de parto y es difícil asumir que estos dos primeros
mecanismos explican la endometritis post-cesárea. Creemos que la
tercera alternativa explica el incremento en la incidencia de
infección luego de cesárea.
Se han recogido, tanto del fondo de saco posterior y de la herida
abdominal los mismos organismos que estaban presentes dentro de la
cavidad endometrial luego de extraer al niño durante una cesárea.
Estas observaciones demuestran una contaminación directa
abdominoperitoneal por microorganismos que permanecerían confinados
al útero en caso de un parto. Parece probable que la mayoría de
infecciones post-cesárea representan una peritonitis primaria
análoga a un apéndice roto, aunque puede existir simultáneamente la
endometritis en algunos pacientes, mientras que otros pueden también
desarrollar una infección de la incisión uterina, parametritis o
salpingitis.
Bacteriología de la Endometritis
Organismos aerobios:
- estreptococos
- enterococos
- H. Coli
- Gardnerella vaginalis
- S. aureus
Organismos anaerobios:
- Pestoestreptococos
- Peptococos
-21-
- Bacteroides sp.
- Bacteroides fragilis
- Bacteroides bivius
PATOLOGÍA
Luego del tercer período del parto, el sitio de implantación
placentaria constituye un medio de cultivo excelente para las bacte-
rias y constituye la puerta de entrada más común para los micro-
organismos patógenos. Asimismo, en este momento, toda la decidua está
propensa a infectarse pues apenas mide 2mm, está infiltrada de sangre
y presenta numerosos pequeños orificios. Ya que el cuello casi siempre
sufre laceraciones, se convierte en otro sitio favorable para la
invasión bacteriana.
Endometritis
Es la manifestación más frecuente de la infección puerperal. Luego
de un período de incubación que varía de algunas horas a varios días,
las bacterias invaden los tejidos de una herida endometrial, situada,
casi siempre, en el sitio de implantación placentaria. (47d, 38)
Los vasos sanguíneos y linfáticos vecinos al área afectada se in-
gurgitan y la infección se propaga rápidamente implicando todo el
endometrio. Si el proceso se limita al endometrio, los tejidos necróticos
superficiales se expulsan en el transcurso de alrededor de un semana.
El aspecto del endometrio varía, a veces la mucosa necrótica se
reblandece, el detritus es abundante y el flujo tiene mal olor,
-22-
es copioso, sanguinolento y a veces forma espuma. El material
necrótico que cubre el endometrio suele presentar un color verde
amarillento, pero puede ser de color oscuro debido a la sangre
descompuesta que contiene. El cuello generalmente es afectado
también. Casi siempre la involución se retarda. Histológicamente se
aprecia una gruesa capa de tejido necrótico superficial que contiene
bacterias y una zona de infiltración leucocítica espesa, por encima
del tejido normal.
Evolución Clínica
Las pacientes post-parto frecuentemente tienen dolor abdominal bajo
debido a contracciones uterinas, Ocasionalmente ellas tienen "fiebre
de un día" (39) y hasta 50% de pacientes infectadas pueden no
desarrollar fiebre. (39)
La leucocitosis es común luego del parto. Los cultivos obtenidos del
cérvix son de utilidad limitada como ya se expuso. A pesar de ciertas
limitaciones, la fiebre es una de los más útiles datos para el
diagnóstico de endometritis post-parto.
La frecuencia de fiebre baja transitoria en las primeras 24 horas
post-parto debería obligar a un examen físico, pero la terapia
antibiótica debe ser suspendida a menos que exista otro signO de
infección. Actualmente se cree que esta elevación de temperatura es
resultado de una infección transitoria que no se vuelve a manifestar
y que no requiere terapia antibiótica. Las fiebres altas en las
primeras 24 horas del post-parto son indicativas de infección
-23-
hasta en un 93% de los casos.
De 44 pacientes que murieron por sepsis luego de parto, el primer
síntoma fueron loquios anormales, seguido de dolor abdominal
palpatorio y fiebre. En contraste, los pacientes que sufrieron cesa
rea, usualmente desarrollaron primero signos de peritonitis Leve, lo
cual es consistente con la diseminación de bacterias del útero hacia
el abdomen al momento de la operación. Los primeros, signos clínicos
en pacientes que murieron de sepsis post-cesárea fueron náuseas,
vómitos, distensión abdominal, y, especialmente, una disminución en
los ruidos intestinales.
La paciente infectada puede tener dolor abdominal o loquios fétidos,
sin embargo, estos síntomas no son sensibles ni específicos lo
suficiente como para ser nada más que útiles para establecer el
diagnostico. El dolor abdominal debido a contracciones uterinas y la
fetidez debida a la vaginitis pueden ocurrir en pacientes sin
infección y alternativamente, estos síntomas pueden ser leves o aún
estar ausentes entre pacientes infectadas.
El examen físico revelará a menudo taquicardia, sensibilidad del
abdomen bajo, útero y anexos, loquios purulentos y fétidos y talvez
ruidos intestinales disminuidos. La presencia de una masa anexial
podrá representar tanto un abceso o un hematoma infectado. Sin
embargo, el grado de estos hallazgos se traslapa con los presentes
en las pacientes no infectadas, y ninguno de estos hallazgos tienen
la especifidad para asegurar un diagnostico de infección post-parto.
La ausencia de sensibilidad uterina debe hacer
-24-
que el clínico busque otras fuentes de fiebre (infección del tracto
urinario, tejido blando, herida, sitio de venoclisis o endocarditis).
Es mandatorio un examen físico completo, incluyendo un
examen pélvico.
La paciente con sospecha de endometritis debe tener los siguientes
exámenes: Hemocultivo, recuento sanguíneo completo, urinálisis y
urocultivo, un extendido endocervical por glóbulos blancos y un
cultivo por organismos inusuales (seudomonas, estafilococos áureos).
Una muestra endometrial no contaminada por la flora cervical
proveería los datos de cultivo más útiles pero como se dijo
anteriormente, las muestras endometriales contaminadas no son mejores
que una muestra cervical. Los métodos para obtener muestras
endometriales no contaminadas están siendo desarrolladas y podrían
ser de amplio uso dentro de los próximos años. (7)
-25-
MANEJO DE LA ENDOMETRITIS, POST-PARTO
En un apartado previo, se revisaron los factores de riesgo para el
desarrollo de endometritis post-parto, teniendo como una de
las finalidades, identificar a las pacientes que se pueden beneficiar
de la profilaxis antibiótica. Aunque actualmente se usa en nuestro
medio en muchas situaciones, el antibiótico-profilaxis ha sido y es
un tema controversial.
D'Angelo y Sokol en 1979 (5), encontraron que 65% de cesáreas que
no recibieron antibióticos-profilaxis desarrollaron endometritis
post-parto o infección de la herida quirúrgica.
Iams y Chawla (19) en un estudio realizado en 1984, encontraron que
la morbilidad febril post-cesárea, la cual normalmente es de 35%,
disminuye a un 20% si todas las pacientes que sufren cesárea reciben
antibiótico-profilaxis.
Leveno y col. (24), en un estudio llevado a cabo en el Parkland
Memorial Hospital en 1984, comparó el uso de lavado intraoperatorio
de cefamandol versus el empleo de tres dosis intravenosas de la misma
droga; el lavado fue comparable en eficacia, pero no mejor que el
cefamandol intravenoso.
Por otra parte, Ott (31), realizó un estudio entre 1977-1978, en el
mismo no encontró diferencia entre las pacientes que recibieron y
las que no recibieron antibiótico-profilaxis.
-26-
Una vez instaurado el cuadro clínico de la endometritis, la elección
antibiótica depende del organismo causante, sin embargo,
inicialmente se deben dar antibióticos sin tener resultados de
cultivo, orientándose hacia el organismo u organismos que mas
frecuentemente causan infección endometrial.
Hay que tener en cuenta también que el administrar antibióticos en
el período post-parto, debe ser a grandes dosis debido a la
persistencia del incremento volumétrico del lecho sanguíneo en un
40% que ocurre en la mujer embarazada y que persiste por algunos días
en el período post-parto. Además de esto, probablemente se requieren
grandes dosis de antibióticos (por ejemplo 8-12g de ampicilina o
cefalosporinas) para producir niveles en dometriales adecuados.
Hay 2 técnicas que uno puede usar para iniciar una terapia
antibiótica empírica. La primera es escoger un antibiótico que inhi-
birá las bacterias aeróbicas más comunes y por lo menos una proporción
de las bacterias anaeróbicas. Los regímenes antibióticos tales como
ampicilina o penicilina y un aminoglicosoido (kanamicina,
tobramicina o gentamicina), y penicilina y tetraciclina o una
cefalosporina podrían ser usados los pacientes que no responden a este
régimen antibiótico inicial dentro de 24-48 horas, deben ser
re-examinados por otras fuentes de infección y se deberán revisar
los cultivos en busca de aerobios no comunes anaerobios resistentes,
como B. frágiles y B. bivius. Gibbs, y col . encontraron que un 80%
de pacientes tuvieron una respuesta inicial a este método usando
penicilina y kanamicina.
-27-
Ellos consideraron que muchas de las pacientes restantes que no
respondieron al tratamiento, tenían infección por B. frágilis y por
lo tanto se les dio clindamicina o cloranfenicol.
En efecto, frecuentemente se aisló B. frágilis entre las pacientes
que no respondieron y 80% de estas pacientes mejoraron cuando se les
administro uno de estos dos antibióticos. En 20% de pacientes que no
respondieron se encontraron hematomas, formación de abceso y
tromboflebitis pélvica séptica.
Para el pequeño número de pacientes seriamente comprometidas, con una
enfermedad como diabetes mellitus, o en quienes se sospeche infección
por anaerobios debido a loquios fétidos o una masa anexial, se debe
emplear el segundo método de antibiótico terapia. En este método se
usa inicialmente clindamicina, metro-nidazol o cloranfenicol para
inhibir a B. frágilis junto con un antibiótico que inhibirá organismos
aeróbicos. Las combinaciones son penicilina y cloranfenicol
(combinación recomendada por el ministerio de Salud Pública (28)), un
aminoglicósido y clindamicina y un aminoglicósido y metronidazol.
Ledger y col. asignaron al azar penicilina y gentamicina (primer
método) o gentamicina y clindamicina (segundo método) a 200 pacientes
que desarrollaron una infección luego de cesárea. 4 de las 100 pacientes
tratadas con el primer régimen y ninguna de las 100 tratadas con el
segundo método llegaron a estar "mórbidamente enfermas". Es necesario
enfatizar que el segundo método sólo se debe usar cuando la enfermedad
de la paciente es potencialmente seria o cuando haya una fuerte
sospecha de infección por anaerobios, y que este régimen
-28-
no se debe emplear en la mayoría de pacientes con una infec-
ción puerperal.
Un tercer método puede ser posible cuando existan estudios controlados
disponibles para evaluar la administración de un antibiótico
relativamente no toxico que inhiba la mayoría de las bacterias
aeróbicas y anaeróbicas incluyendo hasta un 80% de especies de B.
frágilis. Los regímenes de un solo antibiótico con
este potencial incluyen doxiciclina, cefoxitín, y las penicilinas más
nuevas (carbenicilina, ticarcilina y piperacilina). Este método de
tratamiento aún no está bien estudiado.
Cunigham y col. encontraron que la combinación de ampicilina y
gentamicina logra una curación en 80% de los casos; un 15% de los casos
que no respondieron, mejoraron al adicionar clindamicina. Di Zerega
y col, encontraron un 90% de éxito cuando se emplea clidamicina más
gentamicina y un 90% cuando se usa solamente cefoxitín, (19)
Di zerega y col, en 1979, encontró que la combinación de penicilina
y gentamicina logra curación en 71% de los casos. (26)
-29-
IV. - H I P Ó T E S I S
ENDOMETRITIS POST-PARTO
1.- La frecuencia de endometritis post-parto en el H.R.O. es
alta.
2. - Es mas frecuente la endometritis post-cesárea que la endo-
metritis post-parto.
3.- El pobre control prenatal es un factor de riesgo para el
desarrollo de endometritis post-parto.
4.- La Ruptura Prematura de Membranas es un factor de riesgo
para el desarrollo de endometritis post-parto.
5.- El tiempo transcurrido entre la ruptura de membranas y el
nacimiento es proporcional a la frecuencia de endometritis
post-parto.
6.- La duración del trabajo de parto tiene relación directa con
el desarrollo de endometritis post-parto.
7.- La presencia de corioamnionitis predispone a la ocurrencia
de endometritis post-parto.
8.- Las pacientes que reciben profilaxis, antibiótica tienen una
menor frecuencia de endometritis post-parto.
9.- La extracción manual de la placenta no es un factor de riesgo
para el desarrollo de endometritis post-parto.
-30- HIPOTESIS
HEMORRAGIA POST-PARTO
1.- La frecuencia de Hemorragia Post-parto en el H.R.O. es alta
2.- La dad de las pacientes que paren está en relación directa con
la ocurrencia de hemorragia post-parto.
3. - La multiparidad es un factor de riesgo para desarrollar he-
morragia post-parto.
4.- La historia de hemorragia post-parto previa hace a las pa-
cientes propensas a desarrollar nuevamente hemorragia
post-parto.
5.- La historia de desordenes hemostáticos previos es un factor de
riesgo para que ocurra hemorragia post-parto.
6.- La existencia de polihidranminos se asocia a la ocurrencia de
hemorragia post-parto.
7. - La existencia de fetos múltiples es factor de riesgo para que
las pacientes sufran hemorragia post-parto.
8. - El uso do oxitocina durante el trabajo de parto se asocia al
desarrollo de hemorragia post-parto.
9.- La presencia de corioamnionitis se asocia con el desarrollo
de hemorragia post-parto.
10.- La muerte fetal se asocia con el desarrollo de hemorragia
post-parto.
11.- Los productos macrosómicos se asocian con la ocurrencia de
hemorragia post-parto.
-31-
12.- La causa más frecuente de hemorragia post-parto en
el H.R.O. es la atonía uterina.
13.- El manejo de las pacientes con hemorragia
post-parto en el H.R.O. sigue las normas dictadas por el
Ministerio de Salud Pública v asistencia social.
-32-
V A R I A B L E S
VARIABLES
HEMORRAGIA POST-PARTO
1.- EDAD: Expresada en años cumplidos.
2.- NUMERO DE PARTOS PREVIOS.
3.- ANTECEDENTES DE HEMORRAGIA POST-PARTO: Dato proporcionado por
la paciente, dependiendo de la trascendencia que
le hayan merecido sangrados post-parto previos.
Si hay constancia en expediente clínico, ésta será
la fuente de datos.
4.- ANTECEDENTES DE DESORDENES HEMOSTÁTICOS: Se consignará cuando
la paciente nos informe haber padecido de enferme-
dades del sistema de coagulación, tales como Púrpura
trombocitogéncia trombótica, Púrpura
trombocitogénica idiopática, etc.
5.- POLIHIDRAMNIOS: Más de 2000 ml de liquido amniótico.
6.- EMBARAZO MÚLTIPLE: Cuando haya más de un feto en la
c a v i d a d uterina.
7.- USO DE OXITOCINA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO: Se
considerarán como tales los casos en que se empleo
oxitocina en algún momento del parto y se continuó su
administración hasta el momento del nacimiento.
8 . - CORIOAMNIONITIS: Se considerarán los casos en que
exista fiebre, sensibilidad uterina,
taquicardia materna y/o fetal y líquido
amniótico fétido.
-33-
9.- ÓBITO FETAL: Serán los casos en los que no se ausculte frecuencia
cardíaca fetal con fetoscopio y, en los casos en que sea
posible, con doptone. Por supuesto que la presencia de un
producto muerto al momento del nacimiento confirmará el
diagnóstico.
10.- PESO DEL RECIÉN NACIDO: Cuantificado en gramos.
11.- PERDIDA SANGUÍNEA APROXIMADA: Cuantificada en mililitros.
12.- HIPOTONIA UTERINA: Se hará este diagnostico cuando la palpación
demuestre un útero blando.
13.- RUPTURA UTERINA: Su diagnóstico será hecho cuando la revisión
de la cavidad uterina muestre la presencia de una solución de
continuidad en la pared uterina o cuando se confirme el
diagnóstico mediante laparotomía.
14.- INVERSIÓN UTERINA: El diagnóstico se hará por observación
y palpación del cuerpo uterino invertido.
15.- LACERACIONES EN EL TRACTO GENITAL INFERIOR: Se diagnosticará
cuando por observación directa el investigador confirme la
presencia de solución de continuidad.
16.- RETENCIÓN PLACENTARIA: Se dirá que hay retención placentaria
cuando ésta no haya sido expulsada de la cavidad uterina luego de 30
minutos del nacimiento del niño.
17.- DESORDENES DE LA COAGULACIÓN: Cuando las pruebas de coa-
gulación demuestren anormalidad (TP, TPT, tiempo de coagulación).
18.- RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS: Cuando la placenta no es
expulsada en su totalidad.
-34-
19.- MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO.
a) Masaje abdominal: Se tomará como tal cuando se haga presión
firme y continuada sobre el útero a través de la pared
abdominal por medio de movimientos circulares.
b) Compresión bimanual: Cuando se ejerza presión sobre
el fondo uterino con una mano sobre el abdomen, m i e n -
tras que la otra mano, hecha un puño dentro do la v a -
gina, ejerce presión sobre el cuerpo uterino.
c) Reposición de volumen: Cuando se haga uso de s o l u c i o -
nes intravenosas o sangre con el fin de reponer la per-
dida sanguínea.
d) Oxitocina intravenosa: Cuando se use este fármaco por
vía intravenosa.
e) Oxitocina intramuscular: Cuando su vía de administi-
ción sea intramuscular.
f) Ergonovina intravenosa: Cuando se emplee esté fármaco
por vía intravenosa.
g) Ergonovina intramuscular: Cuando la vía de administración
sea intramuscular.
h) Sutura de laceraciones/episiotomía: Cuando se realiza
la reparación de soluciones de continuidad por medio de
sutura de las mismas, sean estas causadas por el producto
de la concepción al nacer o por el asistente del parto
(episiotomía).
i) Histerectomía: cuando haya habido remoción del útero
-35-
con el fin de controlar una hemorragia post-parto.
j) Otro manejo especializado: cualquier otra medida espe-
cializada que se use para el control de la hemorra-
gia post-parto. Se detallara en que consisten éstas-
medidas. i
20.- DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN: Se tomarán en cuenta los días que
la paciente permaneció hospitalizada a causa de hemorragia
post-parto.
21.- CONDICIÓN DE EGRESO: Se consignara: viva o muerta,
ENDOMETRITIS POST-PARTO
1.- MORBILIDAD INFECCIOSA POST- PARTO: Fiebre mayor de 38°C que
ocurra en dos días cualesquiera de los primeros 5 días
post-parto excepto las primeras 24 horas, la cual será medida
tres veces al día por medio de una técnica standard. La medición
será realizada por el personal de enfermería en el caso de las
cesáreas y por la paciente en el caso de los partos (Ver el
apartado Dificultades previstas.)
2.- ENDOMETRITIS POST-PARTO: Morbilidad infecciosa post-parto
(según operacionalización anterior) acompañada de
sensibilidad uterina y loquios fétidos. Se citará el nombre
de los antibióticos con que se trató.
3.- CESAREA: Extracción del producto de la concepción por vía
abdominal.
-36-
4.- CONTROL PRENATAL: Se concluirá que hubo control prenatal
cuando por lo menos en una ocasión la paciencia fue evaluada por
un médico o enfermera a causa de su embarazo.
5.- RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: Ruptura de las membranas
corioamnióticas una o más horas antes de que inicie el trabajo de
parto. El diagnostico se hará por la historia de salida de líquido
transvaginal y por la corroboración por especuloscopía por parte
del investigador o por consignación en el expediente clínico.
6.- TIEMPO DESDE LA RUPTURA DE MEMBRANAS HASTA EL NACIMIENTO:
Se medirá en horas y minutos.
7.- DURACIÓN DEL PRIMERO Y SECUNDO PERIODOS DEL PARTO: Se me dirá
desde el momento en que se inicien las contracciones verdaderas
del parto según el libro de texto de obstetricia de Williams.
(47c).
8.- CORIOAMNIONITIS: Ya fue definida anteriormente.
9.- ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS: Se dirá que se emplearon anti-
bióticos profilácticos cuando se hayan usado sin evidencia
clínica de infección y se citará el nombre de los antibióticos.
10.- EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA: Cuando sea observada o realizada
por el Investigador
11.- AMERITO HOSPITALIZACIÓN: Se tomarán en cuenta los días
que la paciente haya permanecido hospitalizada por causa de
endometritis únicamente.
-37-
12.- COMPLICACIONES DE ENDOMETRITIS POST-PARTO: Se considerarán
como t a l e s las siguientes:
· - Parametritis.
- Abceso pélvico.
- Tromboflebitis pélvica.
- Bacteremia y sepsis post-parto.
Todas serán diagnosticadas de acuerdo a la presentación
clínica que se les atribuye en el libro de texto de Obstetricia
de Williams (47)
13.- OTRO TIPO DE INFECCIÓN PUERPERAL: Se considerarán así las
siguientes:
- Mastitis: se diagnosticara cuando haya dolorimiento en
mamas, enrojecimiento localizado, edema y fiebre.
- Abceso mamario: Cuando además de lo anterior haya fluc-
tuación o supuración franca.
- infecciones del tracto urinario: Cuando haya un urocul-
tivo positivo y síntomas urinarios sugestivos de infección.
- Infección de herida quirúrgica: Cuando haya signos in -
flamatorios infecciosos en la misma.
- Infección de Vulva, vagina y cérvix: igual al anterior.
- Tromboflebitis de Miembros inferiores: Cuando exista ede-
ma en miembros interiores, signo de Homans, fiebre y dolor
en trayectos venosos.
14.- CONDICIÓN DE EGRESO: Se consignará; viva o muerta.
-38-
VI. –DISEÑO METODOLIGICO
POBLACIÓN A ESTUDIAR
El universo serán las mujeres cuyos hijos nazcan en el hospital
regional de Occidente ya sea por vía vaginal o por cesárea.
MUESTRA
Estudiarán 300 casos; 150 casos por hemorragia post-parto y 150
casos por endometritis post-parto; estos últimos serán repartidos
de la siguiente manera; 75 casos por endometritis post-parto
propiamente dicha y 75 casos por endometritis post-cesárea. Se
escogerán 2 casos al azar para cada estudio por día.
CLASE DE INVESTIGACIÓN
Se trata de un estudio de tipo descriptivo que tratará de demostrar
la posible relación entre cierto número de variables; constará de
dos tópicos principales: hemorragia y endometritis post-parto, los
cuales serán desarrollados separadamente. En la última parte del
estudio se hará un breve análisis comparativo sobre el manejo de
cada una de estas entidades en el Hospital Regional de Occidente y
el recomendado por el ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social. El estudio será prospectivo, incluyendo un seguimiento por
24 horas para las pacientes que sean estudiadas por hemorragia
post-parto y un seguimiento por 6 días a las que se estudien por
endometritis post parto.
-39-
FUENTE DE DATOS
Los datos serán extraídos, básicamente, de 3 fuentes:
a) del interrogatorio a las pacientes bajo estudio.
b) de los expedientes clínicos. ■
c) de las observaciones hechas por el investigador tanto al momento del parto como en las evaluaciones posteriores.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS GRUPOS A ESTUDIAR
Para el estudio de hemorragia post-parto serán escogidas las
pacientes cuyo parto ocurra bajo la inspección del investigador, de
manera que éste pueda cuantificar el sangrado post-parto inmediato.
Para el estudio de endometritis post-parto se escogerá:
- Cualquier paciente que sea sometida a cesárea, independiente
mente de la causa.
- Las pacientes post-parto que residan en la ciudad.de Sta. Rosa
de Copan, o en sitios aledaños, o que puedan residir en este
lugar por una semana después del parto.
- Las pacientes sabrán leer y escribir o, en su defecto, tendrán
acceso a alguna persona que lo haga y pueda utilizar un termómetro
oral.
- Las pacientes deberán dar su consentimiento para ser sometidas
a este estudio.
-40-
TABULACIÓN Y PROCEDIMIENTOS
Una vez recolectada la muestra en su totalidad, se
trasladarán los datos a una hoja de tabulación (matriz
de datos). Previamente se simbolizarán los valores
de las variables encuestadas con el fin de facilitar
el traslado de estos datos a la hora de tabulación.
Se harán dos matrices de datos correspondientes una
para cada estudio; hemorragia post-parto y
endometritis post-parto.
El análisis de datos será básicamente univariado y
brivariado, utilizando tablas de frecuencia y
representación gráfica y junto con análisis
porcentuales de los resultados.
-41-
DICULTADES PREVISTAS
HEMORRAGIA POST-PARTO
- Medición del sangrado post-parto.
a) El sangrado durante el parto deberá yacer sobre un
material que no lo absorba, o cuya capacidad de
absorción sea pobre (papel, plástico, etc.).
b) Se cuantificara la cantidad de sangrado con
recipiente medidos de 500 ml. de material plástico
y podrán descartarse luego de cada medición.
c) Se considerará que el sangrado necesario para
empapar una gasa de tamaño medio es de unos 20 cc.
d) Los coágulos se medirán como tales, es decir, si al
momento de la medición la sangre está ya coagulada,
se medirá el volumen que ocupe el coágulo y se tomarán
como volumen de sangrado.
ENDOMETRITIS POST-PARTO
- La definición de morbilidad infecciosa standard
( 4 7 ) estipula la medición de la temperatura durante
los primeros 10 días siguientes al parto, lo cual
representa una dificultad principalmente en las
pacientes post-parto propiamente dichas, quienes son
dadas de alta normalmente a las 24 horas.
Para subsanar esta dificultad se citará a las
pacientes a la consulta externa en el día sexto.
Previamente, en la sala
-42-
de puerperio durante su primer día post-parto, se les
entregará una hoja en la que anotarán la temperatura tomada
tres veces al día a partir del segundo día post-parto.
Las pacientes tendrán que ser alfabetas y poder utilizar un
termómetro oral o tener fácil acceso a otra persona que cumpla
estos requisitos; así mismo, la paciente tendrá que residir
en el casco urbano o sitios aledaños por lo menos durante los
primeros seis días post-parto. Ya que no todas las pacientes
poseen un termómetro, este les será obsequiado por el
investigador.
R E S U L T A D O S
H E M O R R A G I A P O S T- P A R T O
(H, P. P.)
-44-
Se estudiaron 150 casos por hemorragia post-parto ninguno
al final de la investigación.
TABLA 1
SANGRADO POST-PARTO
Casi la mitad de los casos se agrupan en la categoría con
sangrado de 401-600 ml. sin embargo, ya que en este grupo
se incluye el límite de sangrado considerado normal, es
necesario hacer una reagrupación de los datos para
encontrar el porcentaje de HPP.
-45-
-46-
TABLA 2
FRECUENCIA DE HEMORRAGIA POST-PARTO
Como se puede apreciar, tanto en la tabla como en la repre- sentación gráfica, casi la mitad de las pacientes
estudiadas tuvieron un sangrado mayor de 500 ml. Es d e c i r , tuvieron HPP sin embargo es de notar que de estas, un 46.6% con-
tribuyeron con un sangrado menor de 600 ml.
-47-
-48-
TABLA 3
DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS CON HPP POR GRUPOS DE EDAD
A pesar que el intervalo que agrupó el mayor número de pacientes en
el estudio general fue el de 20 a 24 años, el mayor número de casos
de HPP provino del intervalo siguiente, de las pacientes
comprendidas entre las edades de 2 5 - 2 9 años. De cualquier manera
se aprecia un agrupamiento de casos entre las edades de 15-34
años. Posteriormente declina la curva de frecuencia aunque a pesar
de e s t o , en el grupo de 35 a 39 años presentaron HPP 8 pacientes
de 14, lo que significa un 5 7 % , en contraste con un 2 9 % en el
siguiente grupo (de 40 años y más).
-50-
TABLA 4
DISTRIBUCION DE LOS CASOS DE HPP POR PARIDAD DE LAS PACIENTES
Aunque a simple vista parece que la HPP ocurrió más frecuentemente en
pacientes con dos o menos partos previos, en realidad los 39 casos con
HPP en este grupo constituyen un 45.9% del total de casos en su clase;
en cambio en el grupo de 6 a 8 partos previos, los 11 casos que
suscitaron constituyeron un 61.1% de los 18 casos totales estudiados
en este intervalo; de manera similar de las pacientes con 9 y más partos
previos que fueron estudiadas (9 casos), 5 desarrollaron HPP, lo que
constituye un 55.6%.
-51-
-52- TABLA 5
RELACIÓN ENTRE EL USO DE OXITOCINA PARA CONDUCIR
O INDUCIR EL PARTO Y LA OCURRENCIA DE HPP
Se empleó oxitocina para conducir o inducir el trabajo de parto en
19 pacientes, de las cuales desarrollaron HPP un 63.2%.
En contraste, entre las pacientes en quienes no se uso el oxi-
tocico, solamente tuvieron HPP un 46.6%.
La relación se aprecia claramente en la representación gráfica
-54-
TABLA 6
RELACIÓN ENTRE HPP Y ÓBITO FETAL
Los cinco casos de óbito fetal asociados con HPP
constituyen un 6.7% de los 73 casos que presentaron la entidad.
-55-
TABLA 7
RELACION DE LA HPP CON EL PESO DE LOS RECIEN NACIDOS
La mayor cantidad de casos con HPP provino del grupo que comprende
los recién nacidos con peso que oscila entre 2501 y 3500g; es de hacer
notar, sin embargo, que los casos de HPP en este grupo constituyen
menos de la mitad del total de casos que conforman esta categoría (45
casos con HPP de 103 totales) En el siguiente grupo se observa que
20 pacientes de 30 sufrieron de HPP, es decir, las dos terceras partes
de la categoría anotada.
La representación gráfica muestra una tendencia a aumentar el riesgo
de desarrollar HPP a mayor peso del recién nacido.
-57-
TABLA 8
RELACIÓN ENTRE HPP Y ATONÍA UTERINA
En todos los casos de atonía uterina se presentó HPP. La
cantidad de sangrado mayormente observada fue entre 601 ml.
y 800 ml. con 19 casos, lo que representa un 26% de los 73 casos con
HPP encontrados en todo el estudio.
-59-
TABLA 9
RELACIÓN ENTRE HPP Y LAS LACERACIONES EN EL TRACTO GENITAL IN-
FERIOR (SE INCLUYEN EPISIOTOMIAS)
De los 106 casos en que hubo laceraciones en el tracto genital inferior, 56 se
asociaron a HPP, sin embargo, solamente en 21 de estos se identifico a las
laceraciones como causa inmediata y única del sangrado.
-61-
MAMEJO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO
TABLA 10
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO
El masaje abdominal y la sutura de laceraciones son
las medidas mas frecuentemente usadas para controlar el
sangrado post-parto.
La paciente que sufrió dehiscencia de la
histerorrafia antigua, fue llevada rápidamente a sala
de operaciones, donde
Reposición de Volumen
Extracción manual de placenta.
rae:ones.
- Mstherein
-63-
se le hizo desbridamiento y resutura de la solución de continuidad
El masaje abdominal se le hizo a todas las pecientas puesto
que es una medida rutinaria en el Hospital Regional de Occidente.
Se requirió hacer sutura de laceraciones en 69 casos, sin
embargo, no todos se asociaron a HPP, sino solamente 40 de ellos.
Cinco pacientes de las que sufrieron HPP tuvieron que p e r -
manecer en el hospital por mas de un día debido a aquella; en dos
casos, la estancia fue de 2 días y, en otros dos, fue de 3 días,
y en el quinto fue de 4 días.
No se suscitó ninguna defunción entre las paciente:
que se estudiaron.
R E S U L T A D O S
ENDOMETRITIS POST-PARTO
Y ENDOMETRITIS POST-CESAREA
EPP y EPC.
-65-
Originalmente se incluyeron 75 pacientes en el estudio, de las cuales
una fue eliminada luego de desarrollar paludismo en el post-operatorio.
De las 74 pacientes, 9 desarrollaron endometritis post-cesárea de
acuerdo a los criterios establecidos en el estudio.
TABLA 11
DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE EPC POR GRUPOS
DE EDAD
El mayor número de casos se agrupan entre los 15 y 34 años
de edad. A medida que se avanza en edad, los casos disminuyen tal
como se puede apreciar en la gráfica, sin embargo,
-66-
-67-
se hace notar que a pesar que el grupo que presentó
más casos es el que comprende edades de 20 a 24 años,
estos constituyen únicamente el 10.7% de los casos de
su clase, en tanto que en el grupo de pacientes de 40
y más años, el porcentaje de EPC es de 33.3% de su
clase.
-68-
TABLA 12
RELACIÓN ENTRE EPC Y CONTROL PRENATAL
Un 63.5 de las pacientes estudiadas habían tenido control
prenatal y fue en este grupo donde se suscito la mayor parte de casos
de EPC (un 77.8% del total).
-70-
TABLA 13
DISTRIBUCION DE LOS CASOS DE EPC DE ACUERDO AL NÚMERO DE CONTROLES PRENATALES
Un 25% de las pacientes que habían tenido de 4 a 6 controles
prenatales desarrollaron EPC, constituyendo éste el grupo más
voluminoso.
Ninguna de las pacientes con 10 o más controles desarrolló
EPC.
-72-
TABLA 14
RELACION ENTRE EPC Y EL TIEMPO QUE TRANSCURRE DESDE LA RUPTURA DE MEMBRANAS HASTA EL NACIMIENTO
A pesar de que el mayor número de pacientes se
agrupan en el primer intervalo, es decir, con una
ruptura de membranas igual o menor que una hora, la
mayor cantidad de casos de EPC se dan en el
siguiente intervalo, cuando la ruptura duró de una
a seis horas, encontrando aquí un 44.4% de todos los
casos de EPC que se encontraron en el estudio.
Es de hacer notar que en el último grupo
(duración mayor de 18 horas) solamente hubo 2
casos, sin embargo, de estos el 50% desarrollo
EPC.
-74-
TABLA 15
RELACIÓN
ENTRE EPC Y LA DURACIÓN DEL PRIMERO Y SEGUNDO PERIODOS DEL PARTO
Un 44.4% de los casos de EPC ocurrió cuando la duración del primero y
segundo periodos del parto fue mayor de 18 horas.
En la gráfica se observa una evidente tendencia hacia el aumento del
número de casos de EPC a medida que pasa el tiempo. Mientras que cuando el
primero y segundo períodos del parto duro menos de 6 horas solamente ocurrió
un caso de EPC en 27 pacientes ( 3 . 7 % ) , cuando el período es mayor de 18
horas, el porcentaje sube hasta un 25%.
RELACIÓN ENTRE EPC Y CORIOAMNIONITIS
10 pacientes se presentaron con corioamnionitis, representando un
13.5% de los 74 casos estudiados. Ninguna de estas pacientes +-desarrollo
EPC.
-76-
TRATAMIENTO DE LA CORIOAMNIONITIS
Se instauraron múltiples esquemas terapéuticos en los 10
casos de corioamnionitis.
-77-
TABLA 16
CONBINACIONES ANTIBIOTICAS EN, EL TRATAMIENTO DE LA CORIOAMNIO- NITIS
* Se agrego Cloranfenicol posteriormente debido a que no se
obtuvieron buenos resultados.
Solamente en uno de los casos se tuvo que hacer cambio de
antibióticos; en el resto de casos, las pacientes se recuperaron sin
problemas con el esquema instaurado.
JKJ
-78-
TABLA 17
RELACION ENTRE EPC Y EL USO DE ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS
Se usaron antibióticos profilácticos en 18 de los 74
casos. En este grupo se desarrollo EPC en un 16.7% de pacientes
Aunque en las pacientes que no recibieron profilaxis
antibiótica se duplico el número de casos de EPC, solamente
significa un 10.7% de los de su clase.
-79-
TABLA 1
ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS USADOS
El antibiótico profiláctico más usado fue la ampicilina, la cual
se empleo en 13 ocasiones, do ellas solo en dos asociada a otro
antibiótico.
De los casos en que se utilizó sin asociarse, uno de ellos
desarrollo EPC, lo que significa un 9.1% de los 11 casos.
De las pacientes en que se uso Keflin intravenoso por 3 dosis,
dos desarrollaron EPC, es decir, un 50% de las 4 pacientes,
Con el resto de combinaciones antibióticas no hubo desarrollo de
EPC.
TRATAMIENTO DE LA EPC
Tal como sucedió en los casos de corioamnionitis, el tratamiento
-80-
de la endometritis post-cesárea se caracterizo por
la variedad de combinaciones antibióticos.
-81-
TABLA 19
TRATAMIENTO DE LA EPC
* En algunas pacientes se usó más de un esquema antibiótico, por lo
que la suma resulta mayor de los 9 casos de EPC que se
suscitaron.
Los esquemas más comúnmente utilizados fueron Penicilina Cris-
talina + Cloranfenicol y Ampicilina + Gentamicina.
TIPO DE INFECCIÓN PUERPERAL Hubo infección de la herida quirúrgica en dos casos; esto
constituye un 2.7% de las 74 pacientes que se estudiaron.
Se presentaron dos casos de Infección del Tracto Urinario.
Se detecto fiebre en algún momento dentro de los 6 primeros
-82-
días del post-operatorio sin encontrar foco infeccioso en treinta
pacientes, lo que constituye un 40.5% de los 74 casos estudiados.
De estos 30 casos de fiebre sin causa determinada, se em-
plearon antibióticos en 14 (46.7%), es decir en casi la mitad de
pacientes so utilizaron antibióticos sin saber que tipo de
infección se combatía o si se combatía alguna infección, pues las
causas, como ya se revisó, pueden no ser infecciosas.
-83-
TABLA 20
ANTIBIÓTICOS USADOS EN LOS CASOS DE FIEBRE SIN CAUSA DETERMI- NADA
Nuevamente el antibiótico más frecuentemente usado es la
ampicilina, que se utilizó en 12 de los 14 casos, y únicamente en
2 de ellos asociado a otro antibiótico.
FRECUENCIA DE MORBILIDAD FEBRIL
Se diagnosticó morbilidad febril de acuerdo a los criterios:
enunciados en 25 pacientes, distribuidas así:
-84-
TABLA 21
MORBILIDAD FEBRIL
Se encontraron 25 casos de morbilidad febril, lo que constituye un
33.8% de las 74 pacientes que se estudiaron. Casi la mitad de ellas
no recibieron un diagnóstico etiológico y excluyendo estas, la causa
más frecuente de morbilidad febril fue la Endometritis post-cesárea.
Se presentaron 18 casos de fiebre que solamente duró un día (24.3%
de los 74). De estos, se utilizó antibióticos en 7 casos (38.9% de
los 18)
Si sumamos estos 18 casos con los 25 que presentaron morbi-
lidad febril, se tienen 43 pacientes que hicieron fiebre en al-
gún momento del post-operatorio, esto significa un 58,1% de
todas las pacientes estudiadas.
-85-
ENDOMETRITIS POST-PARTO (EPP)
Debido a que algunas pacientes no acudieron al control en el
día señalado, solamente lograron estudiarse 71 de los 75 pacientes
incluidas originalmente.
De estas 71 pacientes estudiadas, una desarrolló Endometritis
post-parto lo que significa un porcentaje de 1.4%.
Esta paciente tenía 27 años de edad. Si se agrupan las pacientes
estudiadas por grupos de edad, es en el que correspondió a esta
paciente precisamente (25 a 29 años de edad) en el que se observa
el mayor número de casos en estudio.
RELACIÓN ENTRE EPP Y CONTROL PRENATAL
32 pacientes habían tenido control prenatal, es decir, un
45.1% de las 71 incluidas en la investigación, y fue una de estas
pacientes la que desarrollo EPP.
RELACIÓN ENTRE EPP Y EL NÚMERO DE CONTROLES PRENATALES
La paciente que sufrió la EPP había acudido a control prenatal
solamente en una ocasión. Es notorio el hecho de que casi la mitad
de las pacientes que habían tenido controles prenatales había sido
en menos de tres ocasiones.
RELACIÓN ENTRE EPP Y RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Hubo Ruptura prematura de membranas de 5 casos (7% de los
-86-
71), sin embargo, la paciente que desarrolló EPP no había sufrido
ruptura prematura de membranas.
RELACIÓN ENTRE EPP Y LA DURACIÓN DEL PRIMERO Y SEGUNDO PERIODO DEL PARTO
21.1% de las pacientes tuvieron una duración del primero y
segundo períodos del parto menor de 6 horas, un 50.7% entre 6 y
12 horas, un 12.7% entre 12 y 18 horas y un 15.5% mayor de 18 horas.
Fue precisamente en este último grupo que se presentó el caso
de EPP.
RELACIÓN ENTRE EPP Y CORIOAMNIONITIS
Solamente hubo un caso de corioamnionitis (1.4%). No se
asoció a EPP.
Esta paciente con corioamnionitis fue tratada con ampicilina
y evolucionó satisfactoriamente.
RELACIÓN ENTRE EPP Y ANTIBIÓTICO- PROFILAXIS
Se emplearon antibióticos profilácticos en 4 casos, lo que
significa un 5.6%. La paciente que desarrolló EPP no había recibido
antibióticos profilácticos.
En los 4 casos en que se empleó antibiótico-profilaxis, ésta
-87-
se hizo a base de ampicilina únicamente.
RELACIÓN ENTRE EPP Y EXTRACCIÓN MANUAL DB PLACENTA
En ninguno de los casos estudiados se requirió la extracción manual
de la placenta.
TRATAMIENTO DE LA EPP
El único caso de Endometritis Post-Parto fue tratado con
ampicilina por vía oral durante 10 días. La evolución fue
excelente. El manejo fue ambulatorio.
No hubo complicaciones de EPP.
OTRO TIPO PE INFECCIÓN PUERPERAL
Hubo fiebre sin causa determinada en 20 casos, constituyendo un
28.2% de los 71 casos estudiados.
Se usó cefalexina en uno de los casos, en el resto la fiebre cedió
espontáneamente.
El único caso con morbilidad febril sucedió en la paciente que
desarrolló EPP.
-88-
DISCUSIÓN
HEMORRAGIA POST-PARTO
1.- El límite para determinar la cantidad de sangrado considerado
como normal fue, en nuestro estudio, de 500ml de acuerdo a
la mayor parte de literatura aceptada, sin embargo Williams
(47) comenta que algunos autores ha aumentado el valor hasta
650ml..
Es difícil determinar la cantidad promedio pues la pérdida
sanguínea en ocasiones se mezcla con otros fluidos durante
el parto. Si el límite hubiera sido 600ml el porcentaje de
HPP habría sufrido un decremento importante.
2.- En nuestro estudio se corrobora lo expuesto por los autores
Herbert y Céfalo en su artículo sobre HPP, quienes señalan a
la multiparidad como factor asociado a HPP. Específicamente
lo asocian a atonía uterina y anormalidades placentarias,
estos extremos no fueron confirmados en el presente estudio.
3.- Hubo antecedente de HPP en 3 casos de los 150 estudiados; en
las 3 pacientes se desarrolló HPP abundante (900, 1500 y 1000
ml). En todos los casos la causa fue atonía uterina.
-89-
4.- Hubo polihidramnios en cuatro casos de los 150. Dos pacientes
de ellas desarrollaron HPP, constituyendo un 50% de los casos
de polihidramnios y un 2.7% de todos los casos con HPP.
5. - Hubo dos casos con embarazo múltiple, gemelares ambos.
Hubo hemorragia post-parto en uno de ellos, constituyendo un
50% de los esta clase.
6. - Hubo corioamnionitis en 3 pacientes de los 150, ninguna
de ellas desarrolló HPP.
7. - El uso de oxitocina para inducir o conducir el trabajo de
parto estuvo asociado a la HPP de manera importante de acuerdo
al análisis porcentual; la causa inmediata do HPP fue la atonía
uterina en todos los casos.
En le presente estudio no se evaluó la ocurrencia de trabajo de
parto precipitado que algunos autores como Herbert y Céfalo han
asociado a HPP y uso de oxitocina.
8.- El peso del recién nacido se ha asociado con HPP; esto m i s mo
se encontró en este estudio. Las causas inmediatas de sangrado
fueron la atonía uterina y las laceraciones en el tracto
genital inferior. Es probable que el efecto de la macrosomía
sea similar al del pulihidramnios, al causar
-90-
sobre distensión de la cavidad uterina y atonía uterina.
El paso del producto grande por el tracto genital inferior
causa distensión de los tejidos y termina por lograr
soluciones de continuidad o extensión de episiotomías lo que
contribuye al sangrado post-parto.
9.- Pritchard, Herbert y Céfalo y otros autores colocan a la atonía
uterina como causa principal de HPP, ocupando las
laceraciones en el tracto genital inferior el segundo lugar.
El presente estudio encontró que las últimas se asociaron con
mayor frecuencia a HPP, sin embargo, generalmente no fue causa
única sino asociada, con mayor frecuencia a atonía uterina.
10.- Solamente se presentó retención placentaria en dos ocasiones;
hubo HPP en ambas, una COK 550ml y la segunda con un sangrado
de 2000ml.
No hubo ningún caso de retención de restos placentarios ni de
desórdenes de la coagulación.
11.- No ocurrió inversión uterina en ninguna de las pacientes
estudiadas.
Una paciente con cesárea previa sufrió dehiscencia de his-
-91- terorrafia al momento del parto.
ENDOMÉTRITIS POST-CESÁREA Y POST-PARTO
1.- En nuestro estudio la frecuencia de EPC fue de 12.2%. En
general, la literatura aporta valores disímiles, que varían
desde un 19.7% reportado por Ott (31) hasta un 65% según
Cunningham y Col. (6)
Es factor decisivo en esta variación, los criterios que se
utilicen para el diagnostico de EPC en cada estudio. Ott (31)
reporta una frecuencia de EPP de 2.4% en contraste con 1.4%
en el presente estudio.
2.- Loof & Hager y Eschenbach & Wager relacionan la presencia de
ruptura prematura de membranas y endometritis, esto por medio
de corionmnionitis. En nuestro estudio no se encontró relación
de ninguna clase. Las pacientes con ruptura prematura de
membranas no desarrollaron corioamnionitis y las pacientes
que tenían corioamnionitis no desarrollaron endometritis.
Otros autores como Cunningham y Col. encontraron relación
entre el tiempo de ruptura de membranas, prematura o no, y el
desarrollo de endometritis, lo mismo se puede decir de los
hallazgos de Ott en 1981.
-92-
Nuestro estudio demuestra un agrupamiento de casos cuando la
ruptura es de una a seis horas de duración; sin embargo, aunque
no hay una relación directamente proporcional, de dos casos con
ruptura de membranas mayor de 18 horas, uno desarrolló EPC.
D'Angelo & Sokol (6), Eschenbach & Wager (7) y Gibbs & Weinstein
han identificado la duración del trabajo del parto como factor
de riesgo para el desarrollo de endometritis. Estos hallazgos
concuerdan con los nuestros pues encontramos una relación
estadísticamente significativa (95% nivel de seguridad) entre
estas dos variables utilizando 18 horas como tiempo
diferencial.
En relación con esto, algunos investigadores han hecho
estudios tendientes a demostrar la colonización bacteriana
del líquido amniótico durante el trabajo de parto con
membranas íntegras (7, 5, 22).
D'Angelo & Sokol (5) y Iams & Chawla (19) han demostrado que
la frecuencia de endometritis disminuye cuando se usan
antibióticos profilácticos. Nuestro estudio encontró un
mayor porcentaje de casos de endometritis post-cesárea en el
grupo de pacientes a quienes se les administraron en
comparación con el grupo que no lo recibió.
-93-
No hay que olvidar que las pacientes que recibieron profilaxis
antibiótica fue porque tenían mayor riesgo de desarrollar
infección que el resto del grupo.
5.- Aunque la cefalosporinas se han utilizado con mayor frecuencia
en todos los campos de la medicina, nuestro estudio muestra que
siempre sigue siendo más seguro el uso. De antibióticos
clásicos tales como ampicilina. Esto está en contra posición
con lo que reporta Leveno y Col. (24) quien prefiere el uso de
cefalosporinas.
6. - Las combinaciones antibióticas instauradas a las pacientes con EPC
están acordes con la información obtenida a través de la
lectura de los reportes de Gibbs y Col, Ledger y Col,
Cunningham y Col. y Dizerega y Col.
7.- Sweet y Ledger realizaron un vasto estudio en el que
encontraron que 12% de sus pacientes post-cesárea o post-parto
desarrollarían fiebre con etiologías variando desde "fiebre de
un día" hasta endometritis.
Esto contrasta con nuestro estudio que reporta un 44.1%. Los
misinos autores reportan un porcentaje de fiebre de "1 día"
de 1.91; nosotros, por otra parte, encontramos un 22%.
-94-
Así mismo, encontraron un 0.2% de morbilidad febril standard
sin causa determinada; como contraparte, nuestra in-
vestigación revela un 8.3%.
En el estudio citado se desarrolló EPP en 2.6% de las pacientes
y EPC en 2 hospitales en un porcentaje de 13% y 27%
respectivamente.
En nuestra investigación encontramos que 1.4% de las pacientes
estudiadas desarrollaron EPP y 12.2% desarrollaron EPC.
La evaluación del manejo de la HPP es difícil en este caso puesto
que normalmente quienes se encargan del mismo en el Hospital
Regional de Occidente son las enfermeras de la sala de
maternidad. Debido a esto, el investigador tuvo que manejar
algunos casos que estaban fuera de la competencia del personal
de enfermería. Es así que las observaciones en cuanto a la
evaluación del manojo pueden no ser muy confiables si se extrae
de los datos estadíst i c o s que se recopilaron como de la
experiencia vivida por el investigador.
Es comprensible que exista cierto grado de desinformación por
parte del personal de enfermería en cuanto al manejo de la HPP
puesto que este incluye decisiones do tipo medico
-95-
sin embargo algunas fases son llevadas a cabo en buena forma
por aquel; para el caso, el masaje abdominal es rutinario en
las pacientes que paren en el Hospital de Occidente, así mismo,
el personal de enfermería realiza las episiotomías en las
pacientes primigestas y repara los desgarros perineales.
El problema se suscita cuando estas medidas no controlan el
sangrado post-parto y las pacientes necesitan ser evaluadas
rápidamente por un médico; probablemente lo importante
estriba en adiestrar a las enfermeras encargadas de el área
de labor y partos para que sean capaces de reconocer
rápidamente las pacientes que se encuentran en peligro de una
pérdida sanguínea importante para solicitar la evaluación
médica en el acto y la toma de decisiones para el bienestar
de la paciente.
Aunque en nuestro estudio no se registró ninguna defunción,
es evidente que existen las condiciones para que suceda en
cualquier momento mientras no se tomen las medidas
pertinentes.
Afortunadamente, la mujer en el post-parto inmediato puede
perder hasta 1500 ml de sangre; antes de mostrar hipotensión
arterial lo que nos da un buen margen de seguridad, sin
embargo, no se justifica someter a una paciente a semejante
riesgo bajo ninguna circunstancia.
-96- Considero que la demostración de algunos factores de riesgo
tal como lo hemos hecho en el presente estudio es un buen punto
de partida para realizar un programa de prevención de la
Hemorragia Post-Parto y adecuado manejo de la misma con el fin
de disminuir la alta incidencia demostrada.
-97-
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1.- Nuestra investigación encontró un alto porcentaje de HPP,
sin embargo, casi la mitad de los casos encontrados contri-
buyeron con un sangrado menor de 600 ml.
Es recomendable realizar más estudios en los cuales se empleen
técnicas más seguras de medición del sangrado y se eleve la
cifra límite para diagnosticar HPP por lo menos unos 1OO ml(es
decir, unos 6OO ml como cifra diferencial).
2.- Se observó un aumento en la proporción de HPP entre las
mujeres de 2 5 años en adelante; este fenómeno se acentuó a partir
de los 35 años.
3.- La ocurrencia de HPP es mas frecuente a medida que aumenta
la paridad.
4.- El antecedente de HPP en partos anteriores es un factor
predictivo para el desarrollo de HPP en el presente parto.
5.- La presencia de polihidramnios es factor de riesgo para
el desarrollo de HPP.
6.- La ocurrencia de embarazos múltiples se asoció a HPP
en nuestro estudio.
-98-
7.- El uso de oxitocina para inducir o conducir el trabajo
de parto resultó ser un factor de riesgo para el desarrollo
de HPP.
Recomendación: Realizar estudios para determinar el papel de
la ocurrencia de trabajo de parto precipitado, secundario a uso
de oxitocina como causa de HPP.
8.- La corioamnionitis no fue factor de riesgo para el desa-
rrollo de HPP.
9.- La presencia de óbito fetal se asoció con una frecuencia
de 62.5% a la ocurrencia de HPP.
10.- El nacimiento de niños de más de 3.5 kg. se asoció a la
ocurrencia de HPP.
11.- Los dos tercios de los casos de HPP en nuestro estudio
tuvieron como etiología la atonía uterina.
12.- La segunda causa de HPP en orden de frecuencia fueron
las laceraciones en el tracto genital inferior.
Dado que en este grupo se incluyeron las episiotomías una de
las recomendaciones es que se realice un estudio en el que se
compare las pérdidas sanguíneas secundarias a episiotomía
-99-
y a desgarros perineales.
13.- La retención placentaria se asoció a la ocurrencia de ■
HPP.
14. - El manejo de las pacientes con HPP en el presente estudio
siguió los lineamientos dictados por el Ministerio de
Salud Pública.
15. - Las pacientes que fueron sometidas a cesárea desarrolla-
ron más frecuentemente endometritis de las que no lo fue
ron.
Es de hacer notar que la frecuencia de EPC y EPP fue baja en
relación a la literatura consultada.
Recomendación: La realización de estudios en los que las
pacientes sean evaluadas diariamente por el investigador
durante su período post-parto. Esto aumentaría la
confiabilidad de los datos encontrados en este grupo.
16.- La existencia de control prenatal en las pacientes estudia
das no disminuyó el riesgo de desarrollar endometritis.
17.- La ruptura prematura de membranas no se asoció a una mayor
frecuencia de endometritis.
-100-
18. - Se encontró una mayor predisposición al desarrollo de
EPC cuando había una ruptura de membranas mayor de una hora
pero menor de 6 horas y cuando la duración fue mayor de
18 horas.
El único caso de EPP tenía un tiempo de ruptura de membranas
de 10 horas.
19.- El factor más claramente asociado a la ocurrencia de endo-
metritis fue el tiempo de duración del trabajo de parto,
principalmente cuando este es mayor de 12 horas. Así mismo
el caso de EPP ocurrió en una paciente cuyos primero y se-
gundo períodos del parto habían durado más de 18 horas.
20.- La presencia de corioamnionitis no fue factor de riesgo
para que ocurriera EPC y EPP.
21.- La variedad de combinaciones antibióticas para el trata-
miento de la corioamnionitis evidencia una falta de uni-
formidad de criterio en cuanto a lo que debe ser el manejo
de estos pacientes. A pesar de esto, todas las combinacio-
nes antibióticas fueron efectivas en el tratamiento de la
corioamnionitis.
-101-
22.- La profilaxis antibiótica no mostró ser eficaz en la
prevención de EPC, pues proporcionalmente ocurrieron más
casos de EPC en el grupo de pacientes a quienes se les
administraron los antibióticos profilácticos.
Es de hacer notar, sin embargo, que en este grupo los casos
en los que usó ampicilina desarrollaron menos frecuentemente
endometritis que los que recibieron Keflin.
En las pacientes post-parto la profilaxis antibiótica
pareció sí ser efectiva. El antibiótico usado en este grupo
fue la ampicilina.
Recomendación: Efectuar un estudio doble ciego sobre anti-
biótico profilaxis para obtener datos más concisos.
23.- El tratamiento de la EPC evidenció la tendencia al uso do
dos tipos de combinaciones antibióticas básicamente.: Una
penicilina mas un aminoglicósido y una penicilina más
cloranfilicol. Ambos regímenes fueron efectivos en todos los
casos.
La paciente con EPP fue manejada con ampicilina por vía oral.
Su evolución fue satisfactoria.
-102-
24.- A pesar de que la frecuencia de EPC y EPP en nuestro es-
tudio fue baja, es alarmantemente alta la frecuencia del
post-operatorio febril sin causa determinada. Es así mis
mo asombroso la facilidad con que se administra antibióti-
cos a estas pacientes sin asegurarse antes si la etiolo-
gía es infecciosa o no. La ampicilina fue el antibiótico
más frecuentemente usado "a ciegas".
Recomendación: realizar estudios con asesoramiento bacte-
riológico para mejorar la certeza del diagnóstico.
25.- La mortalidad por EPC y EPP fue nula en nuestro estudio.
-103-
RESUMEN
Se trata de un estudio tendiente a revisar el manejo de las
pacientes con Hemorragia Post-Parto y las que sufren
endometritis post-parto y los factores que se asocian a su
ocurrencia.
El estudio se realizó en el Hospital Regional de Occidente, se
incluyeron 295 pacientes, 150 de ellas se sometieron al estudio
de Hemorragia post-parto y 145 al de endometritis post-parto.
Estas últimas se distribuyeron en dos grupos de acuerdo a si
habían sido sometidas a cesárea o no, correspondiente a un grupo
de 74 pacientes y otro de 71 pacientes, respectivamente.
La investigación fue de tipo prospectiva, haciendo un
seguimiento de 6 días a las pacientes estudiadas por
endometritis y de 24 horas a las pacientes estudiadas por
Hemorragia post-parto.
De las 150 pacientes estudiadas por Hemorragia Post-parto, se
evidencio tal entidad en 73 de ellas (48.7%), sin embargo, en
casi la mitad de los casos el sangrado fue menor de 600 ml.
Se evidenciaron como factores de riesgo para el desarrollo
de Hemorragia Post-parto los siguientes: La historia de
hemorrag i a post-parto previa, la presencia de
polihidramnios en el embarazo actual, embarazo múltiple, el
uso de oxitocina, la presencia
-104-
de óbito fetal, los recién nacidos de alto peso y la multipaiidad.
No resultó ser factor de riesgo la corioamnionitis.
Las causas inmediatas de sangrado que se observaron con mayor
frecuencia fueron la atonía uterina y las laceraciones en el
tracto genital inferior en primero y segundo lugar
respectivamente.
La mayoría de casos de Hemorragia post-parto son manejados
por el personal de enfermería a menos que al enterarse que el caso
está fuera de su competencia, la enfermera llama médico.
En cuanto a la endometritis, se detectaron 10 casos, 9 de
ellos fueron post-cesárea (12.2%) y uno fue post-parto (1.4%).
Se evidenciaron como factores de riesgo para el desarrollo de
Endometritis: Los extremos de edad fértil, la duración del primero
y segundo períodos del parto y la duración de la
ruptura de membranas.
No fueron factores de riesgo: la falta de control prenatal,
la presencia de Ruptura prematura de Membranas, ni la presencia
de corioanmionitis.
-105-
Se evidenció una falta de uniformidad de criterios en cuanto
al manejo de las pacientes con corioamnionitis, pues se utilizó
gran variedad de combinaciones antibióticas.
La ampicilina demostró ser el antibiótico profiláctico más
efectivo y también el más usado.
El manejo de la endometritis se fundó básicamente en dos
combinaciones antibióticas: ampicilina con gentamicina y peni-
cilina cristalina con cloranfenicol, ambas recomendadas por el
Ministerio de Salud Pública. La evolución de los casos fue
excelente.
Se encontró un importante porcentaje de pacientes que
desarrollan fiebre en algún momento de su período post-parto o
post-cesárea y a quienes no se les encuentra foco infeccioso. Es
preocupante la tendencia a instaurar regímenes antibióticos
"a ciegas" tal como se evidenció en nuestro estudio.
La mortalidad tanto en el estudio sobre Hemorragia post-parto
como en el estudio Endometritis post-parto, fue nula.
-106-
INSTRUMENTO № 1
INFORMACIÓN SOBRE LAS PACIENTES CON HEMORRAGIA POST-PARTO
SALA DE MATERNIDAD/HOSPITAL REGIONAL DE OCCIDENTE
No.DE EXPEDIENTE EDAD:
NOMBRE:
G: P: A C Fecha:
Embarazos anteriores:
Antecedente de hemorragia post-parto SI NO
Antecedente de desórdenes hemostáticos SI N O
Embarazo actual:
Polihidramnios
Embarazo Múltiple
Uso de oxitocina durante el trabajo de parto
Corioamnionitis
Óbito Fetal
Peso del Recién nacido: ______________ gramos
Pérdida sanguínea aproximada _____________ mililitros
Causa inmediata del sangrado post-parto:
Atonía Uterina
Ruptura U t e r i n a
Laceraciones en el tracto genital inferior
Retención Placentaria
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
-107-
Desórdenes, de la coagulación SI NO
Retención de restos placentarios SI NO
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO
Masaje abdomina1
Compresión bimanual
Reposición de volumen
Oxitocina intravenosa
Oxitocina intramuscular
Methergin intravenoso
Methergin intramuscu1ar
Sutura de 1aceraciones/episiotomía
Histerectomía
Otro manejo especializado
Explique:
si NO
Si NOO
Si NO
Si NO
Si NO
Si NO
Si NO
Si NO
Si NO
Si NO
Días de Hospitalización
Condición de egreso VIVA MUERTA
-108-
INSTRUMENTO № 2
ESTUDIO ENDOMETRITIS POST-PARTO
SALA DE MATERNIDAD/HOSPITAL REGIONAL DE OCCIDENTE
No. DE EXPEDIENTE. Fecha
Nombre Edad
Procedencia
Cesárea SI NO
Tuvo control prenatal SI NO
Número de controles
Ruptura prematura de membranas SI NO
Tiempo desde la ruptura de membranas hasta el nacimiento
Duración del primero y segundo períodos del parto
Corioamnionitis Si NO
Antibióticos profilácticos Si NO
Nombre de antibióticos
Extracción manual de placenta Si NO
Endometritis post-parto Si NO
Nombre de antibióticos
Ameritó hospitalización Si NO
Comp1icaciones de endometritis post-parto Si NO
Explique
Otro tipo de infección puerperal Si NO
Explique
Condición de egreso VIVA MUERTA
-109-
ENDOMETRITIS POST-PARTO
Sala de Maternidad/Hospital Regional de Occidente
№ FECHA
NOMBRE
-110-
VII. - BIBLIOGRAFÍA
1. - Berger, Eduardo; Gilleson, Martin and Walter, Jack: "Puerperal
febril complications and .cervical flora following elective manual
exploration of the uterus" Am. J. Obstet. Gynecol. 139: 320 -323. 1981.
2. - Bryan, Charles: Reynolds, Kenneth and Moore, Edwards:
"Bacteremia in obstetrics and gynecology" Obstetrics and
Gynecology 64:155- 158, 1 9 8 4
3. - Chow, Antony Col.: "Variant postpartum toxic shock Syndrome with
probable intrapartum transmission to the nenonate" Am. J.
Obstet. Gyencol. 148: 1074 - 1079. 1984.
4. - Crum, Christopher y col. "Chronic endometritis: the role of
inmunohistochemistry in the defect of plasma cells" Am. Obstet.
Gynecol. 147: 812 - 8 15, 1983.
5. - D' Angelo, Larry and Sokol, Robert: "Determinantas of post-
partum morbidity in laboring monitored patients: a reassess ment of
the bacteriology of the amniotic f l u i d during labor" Am. J. Obstet.
Gynecol. 1 3 6 : 575 - 578, 1 9 8 0
6. - D' Angelo, Larry and Sokol, Robert: "Time related peripartum
-111-
determinants of postpartum morbidity" Obstetrics. And Gynecology 55:
319 - 323, 1980.
7. - Eschenbach, David and Wager, Gael: "Puerperal infections"
Clinical Obstetrics and Gynecology 23: 1003 - 1037, 1980.
8. - Galask, Rudolph y col.: "Bacterial attachment to the choriom-
niotic membranes" Am. J. Obstet. Gynecol. 148: 915 - 928, 1984.
9. - Gibbs, Ronald: "Clinical Risk factors £or puerperal infections"
Obstetrics & Ginecology 55. Suppl 178s - 184s, 1980.
10. - Gibbs, Ronald and Weinstein, Allan: "Puerperal infection in the
antibiotic era” Am. J. Obstec. Gynecol. 124: 769 -
787, 1976.
11. - Gibbs, Ronald; Castillo, Maria and Rodgers Patricia: "Management of
acute choriomnionitis" Am. J. Obstet. Gynecol.
136: 7 09 - 713, 1980.
12. - Goldrath, Milton: "Uterine tamponade for the control. Of
actue uterine bleeding "Am. J. Obstet. Gynecol. 147: 869-
872, 1983.
-112-
13. - Grunehaum, Amos. y COL: "The, relationship of maternal antibody
levels to post-cesarean section endometritis” Am. J. Obstet. Gynecol. 147; 919
- 922, 1983.
14. - Harris, Bruce: "Acute puerperal inversion of the uterus" Clinical
Obstetrics and Gynecology 27: 134, - 138, 1984.
15. - Herber, William and Cefalo, Robert: "Management of post-partum
hemorrhage" Clinical Obstetrics and Gynecology 11: 139 -
147, 1984.
16. - Herbert, William: "Complication of the immediate puerperium"
Clinical Obstetrics and Gynecology 25: 219 - 2 32 f 1982.
17. - Hurry, David; Larsen, Bryan and Charles, David:"Effects of
post-cesarean section febril morbidity on subsequent fertility"
Obstetric & Ginecology 64: 256 - 260, 1984
18. - Hutchison, P; Kenney, A and Eyking, S: "Maternal and neonatal
death due to pneumococcal infection" Obstetrics & Ginecology 63:
130 - 131, 1984.
19. - Iams, J and Chawla, Ashok: "Patient costs in the prevention
and trestment of post-cesarean section i n f e c t i o n " Am. J.
-113-
Obstetrics and Gynecology 149: 363 - 366, 1984
20. - Keith, Louis y col.: "On the causation of pelvic inflammatory
disease" Am J. Obstet. Gynecol. 149: 215 - 224, 1984.
21. - Knuppel, Robert; Rao, Papineni and Cavanagh, Denis: "Septic
Shock in Obstetrics" Clinical obstetrics and Gynecology
2 7: 3 - 10, 1984.
22. - Ledger, William; "premature rupture of the membranes and
maternal fetal infection" Clinical Obstetrics and Gynecology
22: 328 - 337, 1979
23. - Lenihan, John: "Relationship of antepartum pelvic examinations
to premature rupture of the membranes" Obstetrics &
Gynecology 83: 33 - 37, 1984.
24. - Leveno, Kenneth and col: Perioperativa antimicrobials at
cesarean section: lavage versus three intravenous doses" Am.
J. Obstetrics and Gynecology 149: 403 - 464,
1984.
25. - Loof, John and Hager, David: "Management of Chorioamnionitis"
Surgery, Gynecology and Obstetrics 158: 161 -
166, 1984.
-114-
26. - Louria, Donald and Sen, Purnendu: "Anaerobic infection of the
pelvis" Obstetrics. & Ginecology 55: Suppl: 114s -120s. 1980.
27. - Monheit, Alan; Cousins, Larry and Resnik, Robert: "The
puerperium: anatomic and physiologic readjustments" Clinical
obstetrics and Gynecology 23: 973 - 984, 1980
28.- Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social "Manual
de normas en obstetricia. División materno" 1979
29.- Neupert, Ricardo: "Manual de investigación social"
Medición, Tegucigalpa, Editorial Universitaria, 1977. Pág.
52-56, 69-79, 125-156, 201-200.
30. - O'Brien, W;Abbasi, I and Coddington, C: "Utility of intra-
operative bacterial cultures in the prediction of endometritis
following cesarean birth" Am. J. Obstet, Gynecol.
149: 232 - 233, 1984.
31. - Ott, William: "Primary cesarean "section: factors related to post-
partum infection" Obstetrics & Gynecology
5 7: 171 - 170, 1981
32. - País, S and col.: "Embolization of pelvic arteries for
control of postpartum hemorrhage" Obstetrics & Gynecology
-115-
55: 754 - 758, 1980
33. - Platt, Lawrence; Yonekura, M and Ledger, William: "The
role of anaerobic bacteria in postpartum endomyometritis"
Am. J. Obstet. Gynecol. 135; 814 – 817, 1979
34. - Reardon, E y col.: "Evaluation of a rapid method for the
detection of vaginal group B streptococci in women in labor" Am.
J. Obstetrics and Gynecology 148:575 - 578, 1984
35. - Reimer, Larry and Reller, Barth: "Gardnerella vaginalis bac-
teremia: a review o£ thirty cases" Obstetrics & Gynecology 64:
170 - 172, 1984
36. - Repke, John; Spence, Michael and Calhoun, Shirley: "Risk
factors in the development of cesarean section infection"
Surgery, Gynecology and obstetrics 158: 112 116,
1984.
37. - Ross, Michael; Tucker, Duane and Hayashi, Robert: "Impetigoherpetiformis as a cause
of post-partum fever" Obstetrics & Gynecology 64: Suppl:
49s - 5ls, 1981
38.- Sandber, Eugene: "Tratado de obstetricia" décima edición, the C.V.
Mosby company 1981.
-116-
39. - Sweet, Richard and Ledger, William "Puerperal, infectious Morbidity"
Am. J, Ob.5t.at. Gynecol. 117: 1093 - 1 1 0 0 , 1973.
40.- Tecla, Alfredo y Garza, Alberto: "Teoría, métodos y técnicas
en la investigación social: primera edición, México Ediciones
de cultura popular, 1974. Pág. 103-140
41.- Tejada, Hostilio y Pineda, Elia: "Elaboración de te.sis.
Una guía" segunda revisión, Tegucigalpa, UTES, mayo 19 86.
42. - Thomsen, A; Espersen, T. and Maigaard, S: "Course and t r e a t ment
of milk stasis, noninfectious inflammation of the
breast and infectious mastitis in nursing women" Am.
Am. J. Obstet, Gynecol, 149: 492 - 495, 1984.
43. - Tofte, Robert and William, David: "Toxic shock syndrome"
JAMA 246: 2163 - 2167, 1981
44. - Wahbeh, Camille and col.: "Intraamniotic bacterial
colonization in premature labor" Am. J. Obstet. Gynecol.
148: 739 - 743, 1984.
45. - Watson, Peter: "Postpartum Hemorrhage and shock" Clinical
Obstetric and Gynecology 23: 985 - 1001, 1980.
-117-
46. - WatSON, Peter; Besch, Nicholas and Bowes, Watson; "Management of acute and
subacute puerperal, inversion of the uterus" Obstetrics & Gynecology
55: 12 - 16, 1980.
47. - Williams: "tratado de Obstetricia" Segunda edición, México D.F.,
Salvat Mexicana Editores, 1980. Pág. 403 a, 827 b, 839 c,
844 d, 348 e, 845 - 847 f.