universidad tÉcnica de ambato facultad de ciencias de...
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UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
PORTADAPORTADA
ANAacuteLISIS DE CASO CLIacuteNICO SOBRE
ldquoCOLANGITIS SECUNDARIA A LA MIGRACIOacuteN DE ASCARIS
LUMBRICOIDESrdquo
Requisito previo para optar por el Tiacutetulo de Meacutedico
Autora Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tutora Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Ambato - Ecuador
Noviembre 2015
ii
APROBACIOacuteN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutora del Anaacutelisis de Caso Cliacutenico sobre el tema ldquoCOLANGITIS
SECUNDARIA A LA MIGRACIOacuteN DE ASCARIS LUMBRICOIDESrdquo de Veroacutenica
Maribel Aacutelvarez Coacuterdova estudiante de la Carrera de Medicina considero que reuacutene
los requisitos y meacuteritos suficientes para ser sometido a la evaluacioacuten del jurado
examinador designado por el H Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias de la
Salud
Ambato septiembre del 2015
LA TUTORA
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Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
iii
AUTORIacuteA DELTRABAJO DE GRADO
Los criterios emitidos en el Anaacutelisis de Caso Cliacutenico ldquoCOLANGITIS
SECUNDARIA A LA MIGRACIOacuteN DE ASCARIS LUMBRICOIDESrdquo como
tambieacuten los contenidos presentados ideas anaacutelisis y siacutentesis son de exclusiva
responsabilidad de mi persona como autora de este Trabajo de Grado
Ambato septiembre del 2015
LA AUTORA
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Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
iv
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de este Anaacutelisis de Caso
Cliacutenico o parte de un documento disponible para su lectura consulta y procesos de
investigacioacuten
Cedo los derechos en liacutenea patrimoniales de mi Anaacutelisis de Caso Cliacutenico con fines de
difusioacuten puacuteblica ademaacutes apruebo la reproduccioacuten de este Anaacutelisis de Caso Cliacutenico
dentro de las regulaciones de la Universidad siempre y cuando esta reproduccioacuten no
suponga una ganancia econoacutemica y se realice respetando mis derechos de autora
Ambato septiembre del 2015
LA AUTORA
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Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Anaacutelisis de Caso Cliacutenico sobre
el tema ldquoCOLANGITIS SECUNDARIA A MIGRACIOacuteN DE ASCARIS
LUMBRICOIDESrdquo de Veroacutenica Maribel Aacutelvarez Coacuterdova estudiante de la Carrera
de Medicina
Ambato noviembre de 2015
Para constancia firma
________________________
PRESIDENTEA
_______________________ ________________________
1er VOCAL 2do VOCAL
vi
DEDICATORIA
El presente trabajo quiero dedicaacuterselo en primer lugar a Dios por permitirme
continuar con mis anhelos por su infinita bondad ademaacutes a mi familia por todo su
apoyo durante este tiempo y en cada paso de mi vida como no tener presente a mi
amado hijito Gonzalo que ha tenido que acomodarse a mis horarios de estudio por
las noches en vela que sin querer le he hecho pasar pero su fortaleza y su caraacutecter
me ha servido de guiacutea para no rendirme a mi hija Valentina por ser para miacute la
esperanza de un futuro mejor los dos son mi inspiracioacuten
Veroacutenica Maribel Aacutelvarez C
vii
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer infinitamente a las personas que he encontrado en este arduo
camino a cada uno de ellos les debo lo que ahora soy en medio de juacutebilo y tristezas
la vida misma me ha mostrado la luz por donde transitar que junto al apoyo de mi
familia y el recuerdo de la fuerza que me transmitieron mis abuelitos he continuado
con esta meta y las que he podido vislumbrar
Ademaacutes quiero hacer llegar mis maacutes sinceros agradecimientos a mi Tutora la Dra
Sandra Villaciacutes quien es a maacutes de un gran ejemplo una espleacutendida consejera y
amiga que me ha brindado su tiempo y conocimientos para poder concluir este
trabajo
Veroacutenica Maribel Aacutelvarez C
viii
IacuteNDICE GENERAL
PORTADA i
APROBACIOacuteN DEL TUTOR ii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DE AUTOR iii
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
IacuteNDICE GENERAL viii
RESUMEN ix
SUMARY xi
I INTRODUCCIOacuteN 1
II OBJETIVOS 3
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE INFORMACIOacuteN
DISPONIBLES 4
IV DESARROLLO 5
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO 31
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD 33
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN 34
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS 35
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS 36
V CONCLUSIONES 37
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 38
BIBLIOGRAFIacuteA 38
LINKOGRAFIacuteA 38
CITAS BIBLIOGRAacuteFICAS ndash BASES DE DATOS UTA 40
VII ANEXOS 43
FIGURAS 43
EXAacuteMENES 45
ix
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoCOLANGITIS SECUNDARIA A LA MIGRACIOacuteN DE ASCARIS
LUMBRICOIDESrdquo
Autora Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tutora Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Fecha Septiembre del 2015
RESUMEN
Partiendo del anaacutelisis del presente caso cliacutenico se pretende establecer pautas de
prevencioacuten y manejo de complicaciones asiacute como las principales indicaciones
terapeacuteuticas para el manejo de la Colangitis por migracioacuten de Ascaris lumbricoides
Se detalla el caso de una paciente femenina de 37 antildeos que acude con cuadro de
dolor abdominal en epigastrio tipo continuo de gran intensidad (1010) se irradia en
hemicinturoacuten hacia espalda al examen fiacutesico temperatura axilar 385 piel paacutelida
escleras tinte icteacuterico abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten en
hipocondrio derecho Murphy positivo
Paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas leucocitosis con desviacioacuten a la
izquierda enzimas de colestasis alteradas se le realiza exaacutemenes de imagen el
primer eco normal otro eco que no reporta evidencia de aacutescaris uacutenicamente signos
de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco dilatado y el examen de imagen donde se
x
confirma Ascaris lumbricoides Se procedioacute con tratamiento conservador anti
parasitario antibioticoterapia analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos con
mejoriacutea evidente de cuadro cliacutenico ademaacutes se envioacute colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de control
PALABRAS CLAVES COLANGITIS ICTERICIA LEUCOCITOSIS
COLANGIOPANCREATOGRAFIacuteA_RETROacuteGRADA (CPRE)
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CHOLANGITIS SECONDARY A MIGRATION OF ASCARIS
LUMBRICOIDES
Autor Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tuthor Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Date September 2015
SUMARY
Starting from the analysis of this case report is to establish guidelines for prevention
and management of complications and the main therapeutic indications for the
management of cholangitis for migration of Ascaris lumbricoides
Detailed the case of a female patient aged 37 who came with box with epigastric
abdominal pain continued intensive type ( 1010 ) radiates to back at Axillary
temperature 385 detailed physical examination skin pale jaundiced sclera soft
abdomen pitting painful on palpation in the right upper quadrant positive Murphy
Paraclinical altered increased bilirubin leukocytosis with left shift cholestasis
enzymes altered he performed the first echo the first normal echo another echo do
not report evidence of Ascaris only signs of cholecystitis acalculous dilated
common bile and a test image where ascaris lumbricoides choledocus confirmed
xii
We proceeded with conservative anti parasitic antibiotics analgesic anti-
inflammatory and antipyretic also endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) control is sent with obvious clinical improvement
KEYWORD CHOLANGITIS JAUNDICE LEUKOCYTOSIS
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (ERCP)
1
I INTRODUCCIOacuteN
Al hablar de Colangitis nos referimos a la inflamacioacuten de la viacutea biliar secundaria a
infeccioacuten causada por bacterias debido a que se ha producido un estasis biliar por
obstruccioacuten de la viacutea biliar la cual puede ser causada por paraacutesitos como en el
presente caso cliacutenico ya que debido a las condiciones de estilos de vida y prevalencia
de parasitosis en paiacuteses como el nuestro es una de las causas probables a descartar en
el diagnoacutestico de colangitis
Ante un caso de Ascariasis y la presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar se puede
sospechar de complicaciones como colangitis considerando que esta es una
enfermedad que lleva a situaciones graves e incluso a la muerte se estima necesario
realizar un diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la gravedad y riesgos de manera
inmediata para asiacute poder instaurar un tratamiento antibioacutetico precoz o considerar
incluso un drenaje adecuado de la viacutea biliar1-2-3-412
Dentro de los tipos de obstruccioacuten biliar se considera como la principal causa a la
litiasis biliar como lo afirman Jara et al 4 mencionando que la prevalencia de
colelitiasis en la poblacioacuten general es del 10-15 con un gran nuacutemero de
asintomaacuteticos presentando un riesgo anual del 1-3 de desarrollar complicaciones
entre estas colecistitis colangitis pancreatitis Asiacute tambieacuten se dice que la
coledocolitiasis es la causa maacutes frecuente de colangitis presentaacutendose en maacutes del
50 tambieacuten nos hallamos frente a causas secundarias a obstruccioacuten como lo son las
neoplasias los procesos inflamatorios fibrosis de papila secundarias a la realizacioacuten
de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo de la viacutea
biliar postquiruacutergico destacando entre estas como en nuestro caso cliacutenico la presencia
de paraacutesitos a nivel de viacutea biliar Al momento se cuenta con un mejor pronoacutestico de
colangitis debido al uso de drenaje endoscoacutepico Se determina una incidencia de
colangitis aguda severa en un 123 y la mortalidad actual de 27-10 4
2
Se dificulta guiarnos en estudios realizados sobre esta patologiacutea a pesar de la
prevalencia de parasitosis en paiacuteses como el nuestro considerados zonas endeacutemicas
existen escasos trabajos publicados
A nivel de Ecuador no conseguimos descubrir artiacuteculos publicados actualizados
acerca de esta patologiacutea pero se conoce que existe prevalencia de factores de riesgo
coacutemo el de parasitosis en todas las regiones del paiacutes debido a presencia de poblacioacuten
que vive en situacioacuten de pobreza agua insalubre las deficiencias del saneamiento y la
falta de higiene5-6-7
En la Provincia de Tungurahua y en el cantoacuten Ambato se cuenta con escasos
trabajos sobre parasitosis y sus complicaciones debido al deacuteficit de estudios
relevantes sobre este tema en nuestro medio es importante el desarrollo del presente
caso cliacutenico para establecer pautas de diagnoacutestico tratamiento y poder llegar a un
anaacutelisis de manera eficaz en el menor tiempo posible y evitar esta complicacioacuten
como lo es la colangitis que en nuestro caso se da por parasitosis partiendo de la
prevencioacuten de los factores predisponentes como estilos de vida poco saludables mal
manejo de alimentos deficitarios haacutebitos de higiene falta de poliacuteticas de salud y
distribucioacuten de riqueza
3
II OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar los efectos patoloacutegicos de la presencia de Ascariasis en la viacutea
biliar
Objetivos especiacuteficos
Explicar sobre los criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento de
Colangitis Aguda como complicacioacuten secundaria a la migracioacuten de Ascaris
Lumbricoides desde una perspectiva preventiva
Conocer los principales factores de riesgo pautas de prevencioacuten e
identificacioacuten de puntos criacuteticos en el manejo de complicaciones de
Ascariasis
4
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE
INFORMACIOacuteN DISPONIBLES
El presente caso cliacutenico fue realizado gracias al anaacutelisis de la Historia cliacutenica
detallada en la que consta la informacioacuten de la paciente con sus datos principales
por lo que la revisioacuten de este documento es fundamental para proporcionar datos
desde el inicio de la atencioacuten hasta la remisioacuten de la patologiacutea los exaacutemenes
complementarios solicitados tratamientos instaurados complicaciones tiempo de
permanencia en hospitalizacioacuten y condiciones de alta de la paciente
Se contoacute tambieacuten con informacioacuten directa proporcionada por la paciente como fuente
primaria de recoleccioacuten de informacioacuten
Ademaacutes de utilizoacute como fuentes de informacioacuten guiacuteas cliacutenicas artiacuteculos de revisioacuten
actualizados sobre el manejo de la patologiacutea para de esta manera poder ser maacutes
objetivos y criacuteticos en la evaluacioacuten desarrollo tratamiento y pronoacutestico de dicha
patologiacutea
5
IV DESARROLLO
PRESENTACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Paciente femenina de 37 antildeos de edad nacida y residente en Ambato instruccioacuten
superior catoacutelica casada mestiza grupo sanguiacuteneo ORH(+) sin antecedentes
personales ni familiares de relevancia
Paciente acudioacute por presentar cuadro de dolor abdominal que inicia como fecha real
hace aproximadamente 8 meses y como fecha aparente hace 36 horas teniendo como
causa aparente la ingesta de comida grasa el cual se presenta en epigastrio es de
tipo continuo de gran intensidad (1010) el mismo que se irradia en hemicinturoacuten
hacia espalda ingresoacute previamente por el servicio de emergencia donde administran
analgesia y es dada de alta donde contoacute con reporte de eco abdominal realizado que
informa Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas el coleacutedoco mide 3 mm Paacutencreas de
forma tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar alitiaacutesica de pared delgada
rintildeoacutenes y bazo de caracteriacutesticas normales ID estudio normal
En horas de la tarde debido a que no calma el dolor acudioacute a institucioacuten privada
donde continuacutean con analgesia cuadro persiste y regresa a emergencia un diacutea despueacutes
para ser valorada nuevamente
Como informacioacuten complementaria la paciente manifestoacute que como prueba
diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron examen de imagen Tomografiacutea Axial
Computarizada como informe se registroacute la presencia de ascaris lumbricoides en viacutea
biliar localizada en el tercio superior del coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de
6
nefrolitiasis no obstructiva con el cual acude Fig 1 Fig 2 luego de este examen
realizan Endoscopia Digestiva Alta de la que no se cuenta con reporte
Tambieacuten refirioacute que fue desparasitada hace aproximadamente 6 meses cediendo en
su mayoriacutea las molestias abdominales que presentaba 8 meses antes
Luego que han transcurrido varias horas desde el ingreso a emergencia y sin aparente
mejoriacutea la paciente fue ingresada en Hospitalizacioacuten donde se encontroacute a la
exploracioacuten fiacutesica una TA 11060 FC115 T 0C 385 SatO2 88 FiO2 21 peso 64
kg talla 158 cm IMC 257 identificaacutendose a una paciente febril deshidratada sin
alteracioacuten del sensorio piel ligeramente paacutelida cabeza normocefaacutelica cabello de
implantacioacuten normal ojos tinte icteacuterico pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz
y acomodacioacuten boca mucosas orales secas Orofaringe no eritematosa
cuello moacutevil no adenomegalias toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos sin presencia de soplos pulmones murmullo
vesicular conservado no ruidos sobreantildeadidos abdomen suave depresible doloroso a
la palpacioacuten superficial y profunda en hipocondrio derecho Murphy positivo ruidos
hidroaeacutereos presentes genitales normales no hay presencia de secreciones
extremidades simeacutetricas tono fuerza y sensibilidad conservadas examen
neuroloacutegico elemental paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 1515
Ademaacutes de exaacutemenes que reportan
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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ampcurrentPosition=3ampsearchResultsType=SingleTabampinPS=trueampuserGroup
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Name=uta_consampdocId=GALE7CA357264066ampcontentSet=GALE7CA
357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
ii
APROBACIOacuteN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutora del Anaacutelisis de Caso Cliacutenico sobre el tema ldquoCOLANGITIS
SECUNDARIA A LA MIGRACIOacuteN DE ASCARIS LUMBRICOIDESrdquo de Veroacutenica
Maribel Aacutelvarez Coacuterdova estudiante de la Carrera de Medicina considero que reuacutene
los requisitos y meacuteritos suficientes para ser sometido a la evaluacioacuten del jurado
examinador designado por el H Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias de la
Salud
Ambato septiembre del 2015
LA TUTORA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
iii
AUTORIacuteA DELTRABAJO DE GRADO
Los criterios emitidos en el Anaacutelisis de Caso Cliacutenico ldquoCOLANGITIS
SECUNDARIA A LA MIGRACIOacuteN DE ASCARIS LUMBRICOIDESrdquo como
tambieacuten los contenidos presentados ideas anaacutelisis y siacutentesis son de exclusiva
responsabilidad de mi persona como autora de este Trabajo de Grado
Ambato septiembre del 2015
LA AUTORA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
iv
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de este Anaacutelisis de Caso
Cliacutenico o parte de un documento disponible para su lectura consulta y procesos de
investigacioacuten
Cedo los derechos en liacutenea patrimoniales de mi Anaacutelisis de Caso Cliacutenico con fines de
difusioacuten puacuteblica ademaacutes apruebo la reproduccioacuten de este Anaacutelisis de Caso Cliacutenico
dentro de las regulaciones de la Universidad siempre y cuando esta reproduccioacuten no
suponga una ganancia econoacutemica y se realice respetando mis derechos de autora
Ambato septiembre del 2015
LA AUTORA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Anaacutelisis de Caso Cliacutenico sobre
el tema ldquoCOLANGITIS SECUNDARIA A MIGRACIOacuteN DE ASCARIS
LUMBRICOIDESrdquo de Veroacutenica Maribel Aacutelvarez Coacuterdova estudiante de la Carrera
de Medicina
Ambato noviembre de 2015
Para constancia firma
________________________
PRESIDENTEA
_______________________ ________________________
1er VOCAL 2do VOCAL
vi
DEDICATORIA
El presente trabajo quiero dedicaacuterselo en primer lugar a Dios por permitirme
continuar con mis anhelos por su infinita bondad ademaacutes a mi familia por todo su
apoyo durante este tiempo y en cada paso de mi vida como no tener presente a mi
amado hijito Gonzalo que ha tenido que acomodarse a mis horarios de estudio por
las noches en vela que sin querer le he hecho pasar pero su fortaleza y su caraacutecter
me ha servido de guiacutea para no rendirme a mi hija Valentina por ser para miacute la
esperanza de un futuro mejor los dos son mi inspiracioacuten
Veroacutenica Maribel Aacutelvarez C
vii
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer infinitamente a las personas que he encontrado en este arduo
camino a cada uno de ellos les debo lo que ahora soy en medio de juacutebilo y tristezas
la vida misma me ha mostrado la luz por donde transitar que junto al apoyo de mi
familia y el recuerdo de la fuerza que me transmitieron mis abuelitos he continuado
con esta meta y las que he podido vislumbrar
Ademaacutes quiero hacer llegar mis maacutes sinceros agradecimientos a mi Tutora la Dra
Sandra Villaciacutes quien es a maacutes de un gran ejemplo una espleacutendida consejera y
amiga que me ha brindado su tiempo y conocimientos para poder concluir este
trabajo
Veroacutenica Maribel Aacutelvarez C
viii
IacuteNDICE GENERAL
PORTADA i
APROBACIOacuteN DEL TUTOR ii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DE AUTOR iii
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
IacuteNDICE GENERAL viii
RESUMEN ix
SUMARY xi
I INTRODUCCIOacuteN 1
II OBJETIVOS 3
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE INFORMACIOacuteN
DISPONIBLES 4
IV DESARROLLO 5
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO 31
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD 33
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN 34
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS 35
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS 36
V CONCLUSIONES 37
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 38
BIBLIOGRAFIacuteA 38
LINKOGRAFIacuteA 38
CITAS BIBLIOGRAacuteFICAS ndash BASES DE DATOS UTA 40
VII ANEXOS 43
FIGURAS 43
EXAacuteMENES 45
ix
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoCOLANGITIS SECUNDARIA A LA MIGRACIOacuteN DE ASCARIS
LUMBRICOIDESrdquo
Autora Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tutora Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Fecha Septiembre del 2015
RESUMEN
Partiendo del anaacutelisis del presente caso cliacutenico se pretende establecer pautas de
prevencioacuten y manejo de complicaciones asiacute como las principales indicaciones
terapeacuteuticas para el manejo de la Colangitis por migracioacuten de Ascaris lumbricoides
Se detalla el caso de una paciente femenina de 37 antildeos que acude con cuadro de
dolor abdominal en epigastrio tipo continuo de gran intensidad (1010) se irradia en
hemicinturoacuten hacia espalda al examen fiacutesico temperatura axilar 385 piel paacutelida
escleras tinte icteacuterico abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten en
hipocondrio derecho Murphy positivo
Paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas leucocitosis con desviacioacuten a la
izquierda enzimas de colestasis alteradas se le realiza exaacutemenes de imagen el
primer eco normal otro eco que no reporta evidencia de aacutescaris uacutenicamente signos
de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco dilatado y el examen de imagen donde se
x
confirma Ascaris lumbricoides Se procedioacute con tratamiento conservador anti
parasitario antibioticoterapia analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos con
mejoriacutea evidente de cuadro cliacutenico ademaacutes se envioacute colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de control
PALABRAS CLAVES COLANGITIS ICTERICIA LEUCOCITOSIS
COLANGIOPANCREATOGRAFIacuteA_RETROacuteGRADA (CPRE)
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CHOLANGITIS SECONDARY A MIGRATION OF ASCARIS
LUMBRICOIDES
Autor Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tuthor Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Date September 2015
SUMARY
Starting from the analysis of this case report is to establish guidelines for prevention
and management of complications and the main therapeutic indications for the
management of cholangitis for migration of Ascaris lumbricoides
Detailed the case of a female patient aged 37 who came with box with epigastric
abdominal pain continued intensive type ( 1010 ) radiates to back at Axillary
temperature 385 detailed physical examination skin pale jaundiced sclera soft
abdomen pitting painful on palpation in the right upper quadrant positive Murphy
Paraclinical altered increased bilirubin leukocytosis with left shift cholestasis
enzymes altered he performed the first echo the first normal echo another echo do
not report evidence of Ascaris only signs of cholecystitis acalculous dilated
common bile and a test image where ascaris lumbricoides choledocus confirmed
xii
We proceeded with conservative anti parasitic antibiotics analgesic anti-
inflammatory and antipyretic also endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) control is sent with obvious clinical improvement
KEYWORD CHOLANGITIS JAUNDICE LEUKOCYTOSIS
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (ERCP)
1
I INTRODUCCIOacuteN
Al hablar de Colangitis nos referimos a la inflamacioacuten de la viacutea biliar secundaria a
infeccioacuten causada por bacterias debido a que se ha producido un estasis biliar por
obstruccioacuten de la viacutea biliar la cual puede ser causada por paraacutesitos como en el
presente caso cliacutenico ya que debido a las condiciones de estilos de vida y prevalencia
de parasitosis en paiacuteses como el nuestro es una de las causas probables a descartar en
el diagnoacutestico de colangitis
Ante un caso de Ascariasis y la presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar se puede
sospechar de complicaciones como colangitis considerando que esta es una
enfermedad que lleva a situaciones graves e incluso a la muerte se estima necesario
realizar un diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la gravedad y riesgos de manera
inmediata para asiacute poder instaurar un tratamiento antibioacutetico precoz o considerar
incluso un drenaje adecuado de la viacutea biliar1-2-3-412
Dentro de los tipos de obstruccioacuten biliar se considera como la principal causa a la
litiasis biliar como lo afirman Jara et al 4 mencionando que la prevalencia de
colelitiasis en la poblacioacuten general es del 10-15 con un gran nuacutemero de
asintomaacuteticos presentando un riesgo anual del 1-3 de desarrollar complicaciones
entre estas colecistitis colangitis pancreatitis Asiacute tambieacuten se dice que la
coledocolitiasis es la causa maacutes frecuente de colangitis presentaacutendose en maacutes del
50 tambieacuten nos hallamos frente a causas secundarias a obstruccioacuten como lo son las
neoplasias los procesos inflamatorios fibrosis de papila secundarias a la realizacioacuten
de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo de la viacutea
biliar postquiruacutergico destacando entre estas como en nuestro caso cliacutenico la presencia
de paraacutesitos a nivel de viacutea biliar Al momento se cuenta con un mejor pronoacutestico de
colangitis debido al uso de drenaje endoscoacutepico Se determina una incidencia de
colangitis aguda severa en un 123 y la mortalidad actual de 27-10 4
2
Se dificulta guiarnos en estudios realizados sobre esta patologiacutea a pesar de la
prevalencia de parasitosis en paiacuteses como el nuestro considerados zonas endeacutemicas
existen escasos trabajos publicados
A nivel de Ecuador no conseguimos descubrir artiacuteculos publicados actualizados
acerca de esta patologiacutea pero se conoce que existe prevalencia de factores de riesgo
coacutemo el de parasitosis en todas las regiones del paiacutes debido a presencia de poblacioacuten
que vive en situacioacuten de pobreza agua insalubre las deficiencias del saneamiento y la
falta de higiene5-6-7
En la Provincia de Tungurahua y en el cantoacuten Ambato se cuenta con escasos
trabajos sobre parasitosis y sus complicaciones debido al deacuteficit de estudios
relevantes sobre este tema en nuestro medio es importante el desarrollo del presente
caso cliacutenico para establecer pautas de diagnoacutestico tratamiento y poder llegar a un
anaacutelisis de manera eficaz en el menor tiempo posible y evitar esta complicacioacuten
como lo es la colangitis que en nuestro caso se da por parasitosis partiendo de la
prevencioacuten de los factores predisponentes como estilos de vida poco saludables mal
manejo de alimentos deficitarios haacutebitos de higiene falta de poliacuteticas de salud y
distribucioacuten de riqueza
3
II OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar los efectos patoloacutegicos de la presencia de Ascariasis en la viacutea
biliar
Objetivos especiacuteficos
Explicar sobre los criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento de
Colangitis Aguda como complicacioacuten secundaria a la migracioacuten de Ascaris
Lumbricoides desde una perspectiva preventiva
Conocer los principales factores de riesgo pautas de prevencioacuten e
identificacioacuten de puntos criacuteticos en el manejo de complicaciones de
Ascariasis
4
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE
INFORMACIOacuteN DISPONIBLES
El presente caso cliacutenico fue realizado gracias al anaacutelisis de la Historia cliacutenica
detallada en la que consta la informacioacuten de la paciente con sus datos principales
por lo que la revisioacuten de este documento es fundamental para proporcionar datos
desde el inicio de la atencioacuten hasta la remisioacuten de la patologiacutea los exaacutemenes
complementarios solicitados tratamientos instaurados complicaciones tiempo de
permanencia en hospitalizacioacuten y condiciones de alta de la paciente
Se contoacute tambieacuten con informacioacuten directa proporcionada por la paciente como fuente
primaria de recoleccioacuten de informacioacuten
Ademaacutes de utilizoacute como fuentes de informacioacuten guiacuteas cliacutenicas artiacuteculos de revisioacuten
actualizados sobre el manejo de la patologiacutea para de esta manera poder ser maacutes
objetivos y criacuteticos en la evaluacioacuten desarrollo tratamiento y pronoacutestico de dicha
patologiacutea
5
IV DESARROLLO
PRESENTACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Paciente femenina de 37 antildeos de edad nacida y residente en Ambato instruccioacuten
superior catoacutelica casada mestiza grupo sanguiacuteneo ORH(+) sin antecedentes
personales ni familiares de relevancia
Paciente acudioacute por presentar cuadro de dolor abdominal que inicia como fecha real
hace aproximadamente 8 meses y como fecha aparente hace 36 horas teniendo como
causa aparente la ingesta de comida grasa el cual se presenta en epigastrio es de
tipo continuo de gran intensidad (1010) el mismo que se irradia en hemicinturoacuten
hacia espalda ingresoacute previamente por el servicio de emergencia donde administran
analgesia y es dada de alta donde contoacute con reporte de eco abdominal realizado que
informa Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas el coleacutedoco mide 3 mm Paacutencreas de
forma tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar alitiaacutesica de pared delgada
rintildeoacutenes y bazo de caracteriacutesticas normales ID estudio normal
En horas de la tarde debido a que no calma el dolor acudioacute a institucioacuten privada
donde continuacutean con analgesia cuadro persiste y regresa a emergencia un diacutea despueacutes
para ser valorada nuevamente
Como informacioacuten complementaria la paciente manifestoacute que como prueba
diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron examen de imagen Tomografiacutea Axial
Computarizada como informe se registroacute la presencia de ascaris lumbricoides en viacutea
biliar localizada en el tercio superior del coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de
6
nefrolitiasis no obstructiva con el cual acude Fig 1 Fig 2 luego de este examen
realizan Endoscopia Digestiva Alta de la que no se cuenta con reporte
Tambieacuten refirioacute que fue desparasitada hace aproximadamente 6 meses cediendo en
su mayoriacutea las molestias abdominales que presentaba 8 meses antes
Luego que han transcurrido varias horas desde el ingreso a emergencia y sin aparente
mejoriacutea la paciente fue ingresada en Hospitalizacioacuten donde se encontroacute a la
exploracioacuten fiacutesica una TA 11060 FC115 T 0C 385 SatO2 88 FiO2 21 peso 64
kg talla 158 cm IMC 257 identificaacutendose a una paciente febril deshidratada sin
alteracioacuten del sensorio piel ligeramente paacutelida cabeza normocefaacutelica cabello de
implantacioacuten normal ojos tinte icteacuterico pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz
y acomodacioacuten boca mucosas orales secas Orofaringe no eritematosa
cuello moacutevil no adenomegalias toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos sin presencia de soplos pulmones murmullo
vesicular conservado no ruidos sobreantildeadidos abdomen suave depresible doloroso a
la palpacioacuten superficial y profunda en hipocondrio derecho Murphy positivo ruidos
hidroaeacutereos presentes genitales normales no hay presencia de secreciones
extremidades simeacutetricas tono fuerza y sensibilidad conservadas examen
neuroloacutegico elemental paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 1515
Ademaacutes de exaacutemenes que reportan
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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ampcurrentPosition=3ampsearchResultsType=SingleTabampinPS=trueampuserGroup
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istType=RESULT_LISTampsearchType=BasicSearchFormampcontentSegment=
ampcurrentPosition=23ampsearchResultsType=SingleTabampinPS=trueampuserGroup
Name=uta_consampdocId=GALE7CA357264066ampcontentSet=GALE7CA
357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
iii
AUTORIacuteA DELTRABAJO DE GRADO
Los criterios emitidos en el Anaacutelisis de Caso Cliacutenico ldquoCOLANGITIS
SECUNDARIA A LA MIGRACIOacuteN DE ASCARIS LUMBRICOIDESrdquo como
tambieacuten los contenidos presentados ideas anaacutelisis y siacutentesis son de exclusiva
responsabilidad de mi persona como autora de este Trabajo de Grado
Ambato septiembre del 2015
LA AUTORA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
iv
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de este Anaacutelisis de Caso
Cliacutenico o parte de un documento disponible para su lectura consulta y procesos de
investigacioacuten
Cedo los derechos en liacutenea patrimoniales de mi Anaacutelisis de Caso Cliacutenico con fines de
difusioacuten puacuteblica ademaacutes apruebo la reproduccioacuten de este Anaacutelisis de Caso Cliacutenico
dentro de las regulaciones de la Universidad siempre y cuando esta reproduccioacuten no
suponga una ganancia econoacutemica y se realice respetando mis derechos de autora
Ambato septiembre del 2015
LA AUTORA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Anaacutelisis de Caso Cliacutenico sobre
el tema ldquoCOLANGITIS SECUNDARIA A MIGRACIOacuteN DE ASCARIS
LUMBRICOIDESrdquo de Veroacutenica Maribel Aacutelvarez Coacuterdova estudiante de la Carrera
de Medicina
Ambato noviembre de 2015
Para constancia firma
________________________
PRESIDENTEA
_______________________ ________________________
1er VOCAL 2do VOCAL
vi
DEDICATORIA
El presente trabajo quiero dedicaacuterselo en primer lugar a Dios por permitirme
continuar con mis anhelos por su infinita bondad ademaacutes a mi familia por todo su
apoyo durante este tiempo y en cada paso de mi vida como no tener presente a mi
amado hijito Gonzalo que ha tenido que acomodarse a mis horarios de estudio por
las noches en vela que sin querer le he hecho pasar pero su fortaleza y su caraacutecter
me ha servido de guiacutea para no rendirme a mi hija Valentina por ser para miacute la
esperanza de un futuro mejor los dos son mi inspiracioacuten
Veroacutenica Maribel Aacutelvarez C
vii
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer infinitamente a las personas que he encontrado en este arduo
camino a cada uno de ellos les debo lo que ahora soy en medio de juacutebilo y tristezas
la vida misma me ha mostrado la luz por donde transitar que junto al apoyo de mi
familia y el recuerdo de la fuerza que me transmitieron mis abuelitos he continuado
con esta meta y las que he podido vislumbrar
Ademaacutes quiero hacer llegar mis maacutes sinceros agradecimientos a mi Tutora la Dra
Sandra Villaciacutes quien es a maacutes de un gran ejemplo una espleacutendida consejera y
amiga que me ha brindado su tiempo y conocimientos para poder concluir este
trabajo
Veroacutenica Maribel Aacutelvarez C
viii
IacuteNDICE GENERAL
PORTADA i
APROBACIOacuteN DEL TUTOR ii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DE AUTOR iii
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
IacuteNDICE GENERAL viii
RESUMEN ix
SUMARY xi
I INTRODUCCIOacuteN 1
II OBJETIVOS 3
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE INFORMACIOacuteN
DISPONIBLES 4
IV DESARROLLO 5
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO 31
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD 33
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN 34
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS 35
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS 36
V CONCLUSIONES 37
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 38
BIBLIOGRAFIacuteA 38
LINKOGRAFIacuteA 38
CITAS BIBLIOGRAacuteFICAS ndash BASES DE DATOS UTA 40
VII ANEXOS 43
FIGURAS 43
EXAacuteMENES 45
ix
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoCOLANGITIS SECUNDARIA A LA MIGRACIOacuteN DE ASCARIS
LUMBRICOIDESrdquo
Autora Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tutora Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Fecha Septiembre del 2015
RESUMEN
Partiendo del anaacutelisis del presente caso cliacutenico se pretende establecer pautas de
prevencioacuten y manejo de complicaciones asiacute como las principales indicaciones
terapeacuteuticas para el manejo de la Colangitis por migracioacuten de Ascaris lumbricoides
Se detalla el caso de una paciente femenina de 37 antildeos que acude con cuadro de
dolor abdominal en epigastrio tipo continuo de gran intensidad (1010) se irradia en
hemicinturoacuten hacia espalda al examen fiacutesico temperatura axilar 385 piel paacutelida
escleras tinte icteacuterico abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten en
hipocondrio derecho Murphy positivo
Paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas leucocitosis con desviacioacuten a la
izquierda enzimas de colestasis alteradas se le realiza exaacutemenes de imagen el
primer eco normal otro eco que no reporta evidencia de aacutescaris uacutenicamente signos
de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco dilatado y el examen de imagen donde se
x
confirma Ascaris lumbricoides Se procedioacute con tratamiento conservador anti
parasitario antibioticoterapia analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos con
mejoriacutea evidente de cuadro cliacutenico ademaacutes se envioacute colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de control
PALABRAS CLAVES COLANGITIS ICTERICIA LEUCOCITOSIS
COLANGIOPANCREATOGRAFIacuteA_RETROacuteGRADA (CPRE)
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CHOLANGITIS SECONDARY A MIGRATION OF ASCARIS
LUMBRICOIDES
Autor Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tuthor Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Date September 2015
SUMARY
Starting from the analysis of this case report is to establish guidelines for prevention
and management of complications and the main therapeutic indications for the
management of cholangitis for migration of Ascaris lumbricoides
Detailed the case of a female patient aged 37 who came with box with epigastric
abdominal pain continued intensive type ( 1010 ) radiates to back at Axillary
temperature 385 detailed physical examination skin pale jaundiced sclera soft
abdomen pitting painful on palpation in the right upper quadrant positive Murphy
Paraclinical altered increased bilirubin leukocytosis with left shift cholestasis
enzymes altered he performed the first echo the first normal echo another echo do
not report evidence of Ascaris only signs of cholecystitis acalculous dilated
common bile and a test image where ascaris lumbricoides choledocus confirmed
xii
We proceeded with conservative anti parasitic antibiotics analgesic anti-
inflammatory and antipyretic also endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) control is sent with obvious clinical improvement
KEYWORD CHOLANGITIS JAUNDICE LEUKOCYTOSIS
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (ERCP)
1
I INTRODUCCIOacuteN
Al hablar de Colangitis nos referimos a la inflamacioacuten de la viacutea biliar secundaria a
infeccioacuten causada por bacterias debido a que se ha producido un estasis biliar por
obstruccioacuten de la viacutea biliar la cual puede ser causada por paraacutesitos como en el
presente caso cliacutenico ya que debido a las condiciones de estilos de vida y prevalencia
de parasitosis en paiacuteses como el nuestro es una de las causas probables a descartar en
el diagnoacutestico de colangitis
Ante un caso de Ascariasis y la presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar se puede
sospechar de complicaciones como colangitis considerando que esta es una
enfermedad que lleva a situaciones graves e incluso a la muerte se estima necesario
realizar un diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la gravedad y riesgos de manera
inmediata para asiacute poder instaurar un tratamiento antibioacutetico precoz o considerar
incluso un drenaje adecuado de la viacutea biliar1-2-3-412
Dentro de los tipos de obstruccioacuten biliar se considera como la principal causa a la
litiasis biliar como lo afirman Jara et al 4 mencionando que la prevalencia de
colelitiasis en la poblacioacuten general es del 10-15 con un gran nuacutemero de
asintomaacuteticos presentando un riesgo anual del 1-3 de desarrollar complicaciones
entre estas colecistitis colangitis pancreatitis Asiacute tambieacuten se dice que la
coledocolitiasis es la causa maacutes frecuente de colangitis presentaacutendose en maacutes del
50 tambieacuten nos hallamos frente a causas secundarias a obstruccioacuten como lo son las
neoplasias los procesos inflamatorios fibrosis de papila secundarias a la realizacioacuten
de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo de la viacutea
biliar postquiruacutergico destacando entre estas como en nuestro caso cliacutenico la presencia
de paraacutesitos a nivel de viacutea biliar Al momento se cuenta con un mejor pronoacutestico de
colangitis debido al uso de drenaje endoscoacutepico Se determina una incidencia de
colangitis aguda severa en un 123 y la mortalidad actual de 27-10 4
2
Se dificulta guiarnos en estudios realizados sobre esta patologiacutea a pesar de la
prevalencia de parasitosis en paiacuteses como el nuestro considerados zonas endeacutemicas
existen escasos trabajos publicados
A nivel de Ecuador no conseguimos descubrir artiacuteculos publicados actualizados
acerca de esta patologiacutea pero se conoce que existe prevalencia de factores de riesgo
coacutemo el de parasitosis en todas las regiones del paiacutes debido a presencia de poblacioacuten
que vive en situacioacuten de pobreza agua insalubre las deficiencias del saneamiento y la
falta de higiene5-6-7
En la Provincia de Tungurahua y en el cantoacuten Ambato se cuenta con escasos
trabajos sobre parasitosis y sus complicaciones debido al deacuteficit de estudios
relevantes sobre este tema en nuestro medio es importante el desarrollo del presente
caso cliacutenico para establecer pautas de diagnoacutestico tratamiento y poder llegar a un
anaacutelisis de manera eficaz en el menor tiempo posible y evitar esta complicacioacuten
como lo es la colangitis que en nuestro caso se da por parasitosis partiendo de la
prevencioacuten de los factores predisponentes como estilos de vida poco saludables mal
manejo de alimentos deficitarios haacutebitos de higiene falta de poliacuteticas de salud y
distribucioacuten de riqueza
3
II OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar los efectos patoloacutegicos de la presencia de Ascariasis en la viacutea
biliar
Objetivos especiacuteficos
Explicar sobre los criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento de
Colangitis Aguda como complicacioacuten secundaria a la migracioacuten de Ascaris
Lumbricoides desde una perspectiva preventiva
Conocer los principales factores de riesgo pautas de prevencioacuten e
identificacioacuten de puntos criacuteticos en el manejo de complicaciones de
Ascariasis
4
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE
INFORMACIOacuteN DISPONIBLES
El presente caso cliacutenico fue realizado gracias al anaacutelisis de la Historia cliacutenica
detallada en la que consta la informacioacuten de la paciente con sus datos principales
por lo que la revisioacuten de este documento es fundamental para proporcionar datos
desde el inicio de la atencioacuten hasta la remisioacuten de la patologiacutea los exaacutemenes
complementarios solicitados tratamientos instaurados complicaciones tiempo de
permanencia en hospitalizacioacuten y condiciones de alta de la paciente
Se contoacute tambieacuten con informacioacuten directa proporcionada por la paciente como fuente
primaria de recoleccioacuten de informacioacuten
Ademaacutes de utilizoacute como fuentes de informacioacuten guiacuteas cliacutenicas artiacuteculos de revisioacuten
actualizados sobre el manejo de la patologiacutea para de esta manera poder ser maacutes
objetivos y criacuteticos en la evaluacioacuten desarrollo tratamiento y pronoacutestico de dicha
patologiacutea
5
IV DESARROLLO
PRESENTACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Paciente femenina de 37 antildeos de edad nacida y residente en Ambato instruccioacuten
superior catoacutelica casada mestiza grupo sanguiacuteneo ORH(+) sin antecedentes
personales ni familiares de relevancia
Paciente acudioacute por presentar cuadro de dolor abdominal que inicia como fecha real
hace aproximadamente 8 meses y como fecha aparente hace 36 horas teniendo como
causa aparente la ingesta de comida grasa el cual se presenta en epigastrio es de
tipo continuo de gran intensidad (1010) el mismo que se irradia en hemicinturoacuten
hacia espalda ingresoacute previamente por el servicio de emergencia donde administran
analgesia y es dada de alta donde contoacute con reporte de eco abdominal realizado que
informa Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas el coleacutedoco mide 3 mm Paacutencreas de
forma tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar alitiaacutesica de pared delgada
rintildeoacutenes y bazo de caracteriacutesticas normales ID estudio normal
En horas de la tarde debido a que no calma el dolor acudioacute a institucioacuten privada
donde continuacutean con analgesia cuadro persiste y regresa a emergencia un diacutea despueacutes
para ser valorada nuevamente
Como informacioacuten complementaria la paciente manifestoacute que como prueba
diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron examen de imagen Tomografiacutea Axial
Computarizada como informe se registroacute la presencia de ascaris lumbricoides en viacutea
biliar localizada en el tercio superior del coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de
6
nefrolitiasis no obstructiva con el cual acude Fig 1 Fig 2 luego de este examen
realizan Endoscopia Digestiva Alta de la que no se cuenta con reporte
Tambieacuten refirioacute que fue desparasitada hace aproximadamente 6 meses cediendo en
su mayoriacutea las molestias abdominales que presentaba 8 meses antes
Luego que han transcurrido varias horas desde el ingreso a emergencia y sin aparente
mejoriacutea la paciente fue ingresada en Hospitalizacioacuten donde se encontroacute a la
exploracioacuten fiacutesica una TA 11060 FC115 T 0C 385 SatO2 88 FiO2 21 peso 64
kg talla 158 cm IMC 257 identificaacutendose a una paciente febril deshidratada sin
alteracioacuten del sensorio piel ligeramente paacutelida cabeza normocefaacutelica cabello de
implantacioacuten normal ojos tinte icteacuterico pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz
y acomodacioacuten boca mucosas orales secas Orofaringe no eritematosa
cuello moacutevil no adenomegalias toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos sin presencia de soplos pulmones murmullo
vesicular conservado no ruidos sobreantildeadidos abdomen suave depresible doloroso a
la palpacioacuten superficial y profunda en hipocondrio derecho Murphy positivo ruidos
hidroaeacutereos presentes genitales normales no hay presencia de secreciones
extremidades simeacutetricas tono fuerza y sensibilidad conservadas examen
neuroloacutegico elemental paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 1515
Ademaacutes de exaacutemenes que reportan
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Name=uta_consampdocId=GALE7CA357264066ampcontentSet=GALE7CA
357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
iv
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de este Anaacutelisis de Caso
Cliacutenico o parte de un documento disponible para su lectura consulta y procesos de
investigacioacuten
Cedo los derechos en liacutenea patrimoniales de mi Anaacutelisis de Caso Cliacutenico con fines de
difusioacuten puacuteblica ademaacutes apruebo la reproduccioacuten de este Anaacutelisis de Caso Cliacutenico
dentro de las regulaciones de la Universidad siempre y cuando esta reproduccioacuten no
suponga una ganancia econoacutemica y se realice respetando mis derechos de autora
Ambato septiembre del 2015
LA AUTORA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Anaacutelisis de Caso Cliacutenico sobre
el tema ldquoCOLANGITIS SECUNDARIA A MIGRACIOacuteN DE ASCARIS
LUMBRICOIDESrdquo de Veroacutenica Maribel Aacutelvarez Coacuterdova estudiante de la Carrera
de Medicina
Ambato noviembre de 2015
Para constancia firma
________________________
PRESIDENTEA
_______________________ ________________________
1er VOCAL 2do VOCAL
vi
DEDICATORIA
El presente trabajo quiero dedicaacuterselo en primer lugar a Dios por permitirme
continuar con mis anhelos por su infinita bondad ademaacutes a mi familia por todo su
apoyo durante este tiempo y en cada paso de mi vida como no tener presente a mi
amado hijito Gonzalo que ha tenido que acomodarse a mis horarios de estudio por
las noches en vela que sin querer le he hecho pasar pero su fortaleza y su caraacutecter
me ha servido de guiacutea para no rendirme a mi hija Valentina por ser para miacute la
esperanza de un futuro mejor los dos son mi inspiracioacuten
Veroacutenica Maribel Aacutelvarez C
vii
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer infinitamente a las personas que he encontrado en este arduo
camino a cada uno de ellos les debo lo que ahora soy en medio de juacutebilo y tristezas
la vida misma me ha mostrado la luz por donde transitar que junto al apoyo de mi
familia y el recuerdo de la fuerza que me transmitieron mis abuelitos he continuado
con esta meta y las que he podido vislumbrar
Ademaacutes quiero hacer llegar mis maacutes sinceros agradecimientos a mi Tutora la Dra
Sandra Villaciacutes quien es a maacutes de un gran ejemplo una espleacutendida consejera y
amiga que me ha brindado su tiempo y conocimientos para poder concluir este
trabajo
Veroacutenica Maribel Aacutelvarez C
viii
IacuteNDICE GENERAL
PORTADA i
APROBACIOacuteN DEL TUTOR ii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DE AUTOR iii
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
IacuteNDICE GENERAL viii
RESUMEN ix
SUMARY xi
I INTRODUCCIOacuteN 1
II OBJETIVOS 3
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE INFORMACIOacuteN
DISPONIBLES 4
IV DESARROLLO 5
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO 31
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD 33
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN 34
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS 35
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS 36
V CONCLUSIONES 37
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 38
BIBLIOGRAFIacuteA 38
LINKOGRAFIacuteA 38
CITAS BIBLIOGRAacuteFICAS ndash BASES DE DATOS UTA 40
VII ANEXOS 43
FIGURAS 43
EXAacuteMENES 45
ix
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoCOLANGITIS SECUNDARIA A LA MIGRACIOacuteN DE ASCARIS
LUMBRICOIDESrdquo
Autora Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tutora Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Fecha Septiembre del 2015
RESUMEN
Partiendo del anaacutelisis del presente caso cliacutenico se pretende establecer pautas de
prevencioacuten y manejo de complicaciones asiacute como las principales indicaciones
terapeacuteuticas para el manejo de la Colangitis por migracioacuten de Ascaris lumbricoides
Se detalla el caso de una paciente femenina de 37 antildeos que acude con cuadro de
dolor abdominal en epigastrio tipo continuo de gran intensidad (1010) se irradia en
hemicinturoacuten hacia espalda al examen fiacutesico temperatura axilar 385 piel paacutelida
escleras tinte icteacuterico abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten en
hipocondrio derecho Murphy positivo
Paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas leucocitosis con desviacioacuten a la
izquierda enzimas de colestasis alteradas se le realiza exaacutemenes de imagen el
primer eco normal otro eco que no reporta evidencia de aacutescaris uacutenicamente signos
de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco dilatado y el examen de imagen donde se
x
confirma Ascaris lumbricoides Se procedioacute con tratamiento conservador anti
parasitario antibioticoterapia analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos con
mejoriacutea evidente de cuadro cliacutenico ademaacutes se envioacute colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de control
PALABRAS CLAVES COLANGITIS ICTERICIA LEUCOCITOSIS
COLANGIOPANCREATOGRAFIacuteA_RETROacuteGRADA (CPRE)
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CHOLANGITIS SECONDARY A MIGRATION OF ASCARIS
LUMBRICOIDES
Autor Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tuthor Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Date September 2015
SUMARY
Starting from the analysis of this case report is to establish guidelines for prevention
and management of complications and the main therapeutic indications for the
management of cholangitis for migration of Ascaris lumbricoides
Detailed the case of a female patient aged 37 who came with box with epigastric
abdominal pain continued intensive type ( 1010 ) radiates to back at Axillary
temperature 385 detailed physical examination skin pale jaundiced sclera soft
abdomen pitting painful on palpation in the right upper quadrant positive Murphy
Paraclinical altered increased bilirubin leukocytosis with left shift cholestasis
enzymes altered he performed the first echo the first normal echo another echo do
not report evidence of Ascaris only signs of cholecystitis acalculous dilated
common bile and a test image where ascaris lumbricoides choledocus confirmed
xii
We proceeded with conservative anti parasitic antibiotics analgesic anti-
inflammatory and antipyretic also endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) control is sent with obvious clinical improvement
KEYWORD CHOLANGITIS JAUNDICE LEUKOCYTOSIS
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (ERCP)
1
I INTRODUCCIOacuteN
Al hablar de Colangitis nos referimos a la inflamacioacuten de la viacutea biliar secundaria a
infeccioacuten causada por bacterias debido a que se ha producido un estasis biliar por
obstruccioacuten de la viacutea biliar la cual puede ser causada por paraacutesitos como en el
presente caso cliacutenico ya que debido a las condiciones de estilos de vida y prevalencia
de parasitosis en paiacuteses como el nuestro es una de las causas probables a descartar en
el diagnoacutestico de colangitis
Ante un caso de Ascariasis y la presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar se puede
sospechar de complicaciones como colangitis considerando que esta es una
enfermedad que lleva a situaciones graves e incluso a la muerte se estima necesario
realizar un diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la gravedad y riesgos de manera
inmediata para asiacute poder instaurar un tratamiento antibioacutetico precoz o considerar
incluso un drenaje adecuado de la viacutea biliar1-2-3-412
Dentro de los tipos de obstruccioacuten biliar se considera como la principal causa a la
litiasis biliar como lo afirman Jara et al 4 mencionando que la prevalencia de
colelitiasis en la poblacioacuten general es del 10-15 con un gran nuacutemero de
asintomaacuteticos presentando un riesgo anual del 1-3 de desarrollar complicaciones
entre estas colecistitis colangitis pancreatitis Asiacute tambieacuten se dice que la
coledocolitiasis es la causa maacutes frecuente de colangitis presentaacutendose en maacutes del
50 tambieacuten nos hallamos frente a causas secundarias a obstruccioacuten como lo son las
neoplasias los procesos inflamatorios fibrosis de papila secundarias a la realizacioacuten
de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo de la viacutea
biliar postquiruacutergico destacando entre estas como en nuestro caso cliacutenico la presencia
de paraacutesitos a nivel de viacutea biliar Al momento se cuenta con un mejor pronoacutestico de
colangitis debido al uso de drenaje endoscoacutepico Se determina una incidencia de
colangitis aguda severa en un 123 y la mortalidad actual de 27-10 4
2
Se dificulta guiarnos en estudios realizados sobre esta patologiacutea a pesar de la
prevalencia de parasitosis en paiacuteses como el nuestro considerados zonas endeacutemicas
existen escasos trabajos publicados
A nivel de Ecuador no conseguimos descubrir artiacuteculos publicados actualizados
acerca de esta patologiacutea pero se conoce que existe prevalencia de factores de riesgo
coacutemo el de parasitosis en todas las regiones del paiacutes debido a presencia de poblacioacuten
que vive en situacioacuten de pobreza agua insalubre las deficiencias del saneamiento y la
falta de higiene5-6-7
En la Provincia de Tungurahua y en el cantoacuten Ambato se cuenta con escasos
trabajos sobre parasitosis y sus complicaciones debido al deacuteficit de estudios
relevantes sobre este tema en nuestro medio es importante el desarrollo del presente
caso cliacutenico para establecer pautas de diagnoacutestico tratamiento y poder llegar a un
anaacutelisis de manera eficaz en el menor tiempo posible y evitar esta complicacioacuten
como lo es la colangitis que en nuestro caso se da por parasitosis partiendo de la
prevencioacuten de los factores predisponentes como estilos de vida poco saludables mal
manejo de alimentos deficitarios haacutebitos de higiene falta de poliacuteticas de salud y
distribucioacuten de riqueza
3
II OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar los efectos patoloacutegicos de la presencia de Ascariasis en la viacutea
biliar
Objetivos especiacuteficos
Explicar sobre los criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento de
Colangitis Aguda como complicacioacuten secundaria a la migracioacuten de Ascaris
Lumbricoides desde una perspectiva preventiva
Conocer los principales factores de riesgo pautas de prevencioacuten e
identificacioacuten de puntos criacuteticos en el manejo de complicaciones de
Ascariasis
4
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE
INFORMACIOacuteN DISPONIBLES
El presente caso cliacutenico fue realizado gracias al anaacutelisis de la Historia cliacutenica
detallada en la que consta la informacioacuten de la paciente con sus datos principales
por lo que la revisioacuten de este documento es fundamental para proporcionar datos
desde el inicio de la atencioacuten hasta la remisioacuten de la patologiacutea los exaacutemenes
complementarios solicitados tratamientos instaurados complicaciones tiempo de
permanencia en hospitalizacioacuten y condiciones de alta de la paciente
Se contoacute tambieacuten con informacioacuten directa proporcionada por la paciente como fuente
primaria de recoleccioacuten de informacioacuten
Ademaacutes de utilizoacute como fuentes de informacioacuten guiacuteas cliacutenicas artiacuteculos de revisioacuten
actualizados sobre el manejo de la patologiacutea para de esta manera poder ser maacutes
objetivos y criacuteticos en la evaluacioacuten desarrollo tratamiento y pronoacutestico de dicha
patologiacutea
5
IV DESARROLLO
PRESENTACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Paciente femenina de 37 antildeos de edad nacida y residente en Ambato instruccioacuten
superior catoacutelica casada mestiza grupo sanguiacuteneo ORH(+) sin antecedentes
personales ni familiares de relevancia
Paciente acudioacute por presentar cuadro de dolor abdominal que inicia como fecha real
hace aproximadamente 8 meses y como fecha aparente hace 36 horas teniendo como
causa aparente la ingesta de comida grasa el cual se presenta en epigastrio es de
tipo continuo de gran intensidad (1010) el mismo que se irradia en hemicinturoacuten
hacia espalda ingresoacute previamente por el servicio de emergencia donde administran
analgesia y es dada de alta donde contoacute con reporte de eco abdominal realizado que
informa Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas el coleacutedoco mide 3 mm Paacutencreas de
forma tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar alitiaacutesica de pared delgada
rintildeoacutenes y bazo de caracteriacutesticas normales ID estudio normal
En horas de la tarde debido a que no calma el dolor acudioacute a institucioacuten privada
donde continuacutean con analgesia cuadro persiste y regresa a emergencia un diacutea despueacutes
para ser valorada nuevamente
Como informacioacuten complementaria la paciente manifestoacute que como prueba
diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron examen de imagen Tomografiacutea Axial
Computarizada como informe se registroacute la presencia de ascaris lumbricoides en viacutea
biliar localizada en el tercio superior del coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de
6
nefrolitiasis no obstructiva con el cual acude Fig 1 Fig 2 luego de este examen
realizan Endoscopia Digestiva Alta de la que no se cuenta con reporte
Tambieacuten refirioacute que fue desparasitada hace aproximadamente 6 meses cediendo en
su mayoriacutea las molestias abdominales que presentaba 8 meses antes
Luego que han transcurrido varias horas desde el ingreso a emergencia y sin aparente
mejoriacutea la paciente fue ingresada en Hospitalizacioacuten donde se encontroacute a la
exploracioacuten fiacutesica una TA 11060 FC115 T 0C 385 SatO2 88 FiO2 21 peso 64
kg talla 158 cm IMC 257 identificaacutendose a una paciente febril deshidratada sin
alteracioacuten del sensorio piel ligeramente paacutelida cabeza normocefaacutelica cabello de
implantacioacuten normal ojos tinte icteacuterico pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz
y acomodacioacuten boca mucosas orales secas Orofaringe no eritematosa
cuello moacutevil no adenomegalias toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos sin presencia de soplos pulmones murmullo
vesicular conservado no ruidos sobreantildeadidos abdomen suave depresible doloroso a
la palpacioacuten superficial y profunda en hipocondrio derecho Murphy positivo ruidos
hidroaeacutereos presentes genitales normales no hay presencia de secreciones
extremidades simeacutetricas tono fuerza y sensibilidad conservadas examen
neuroloacutegico elemental paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 1515
Ademaacutes de exaacutemenes que reportan
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Anaacutelisis de Caso Cliacutenico sobre
el tema ldquoCOLANGITIS SECUNDARIA A MIGRACIOacuteN DE ASCARIS
LUMBRICOIDESrdquo de Veroacutenica Maribel Aacutelvarez Coacuterdova estudiante de la Carrera
de Medicina
Ambato noviembre de 2015
Para constancia firma
________________________
PRESIDENTEA
_______________________ ________________________
1er VOCAL 2do VOCAL
vi
DEDICATORIA
El presente trabajo quiero dedicaacuterselo en primer lugar a Dios por permitirme
continuar con mis anhelos por su infinita bondad ademaacutes a mi familia por todo su
apoyo durante este tiempo y en cada paso de mi vida como no tener presente a mi
amado hijito Gonzalo que ha tenido que acomodarse a mis horarios de estudio por
las noches en vela que sin querer le he hecho pasar pero su fortaleza y su caraacutecter
me ha servido de guiacutea para no rendirme a mi hija Valentina por ser para miacute la
esperanza de un futuro mejor los dos son mi inspiracioacuten
Veroacutenica Maribel Aacutelvarez C
vii
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer infinitamente a las personas que he encontrado en este arduo
camino a cada uno de ellos les debo lo que ahora soy en medio de juacutebilo y tristezas
la vida misma me ha mostrado la luz por donde transitar que junto al apoyo de mi
familia y el recuerdo de la fuerza que me transmitieron mis abuelitos he continuado
con esta meta y las que he podido vislumbrar
Ademaacutes quiero hacer llegar mis maacutes sinceros agradecimientos a mi Tutora la Dra
Sandra Villaciacutes quien es a maacutes de un gran ejemplo una espleacutendida consejera y
amiga que me ha brindado su tiempo y conocimientos para poder concluir este
trabajo
Veroacutenica Maribel Aacutelvarez C
viii
IacuteNDICE GENERAL
PORTADA i
APROBACIOacuteN DEL TUTOR ii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DE AUTOR iii
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
IacuteNDICE GENERAL viii
RESUMEN ix
SUMARY xi
I INTRODUCCIOacuteN 1
II OBJETIVOS 3
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE INFORMACIOacuteN
DISPONIBLES 4
IV DESARROLLO 5
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO 31
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD 33
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN 34
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS 35
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS 36
V CONCLUSIONES 37
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 38
BIBLIOGRAFIacuteA 38
LINKOGRAFIacuteA 38
CITAS BIBLIOGRAacuteFICAS ndash BASES DE DATOS UTA 40
VII ANEXOS 43
FIGURAS 43
EXAacuteMENES 45
ix
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoCOLANGITIS SECUNDARIA A LA MIGRACIOacuteN DE ASCARIS
LUMBRICOIDESrdquo
Autora Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tutora Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Fecha Septiembre del 2015
RESUMEN
Partiendo del anaacutelisis del presente caso cliacutenico se pretende establecer pautas de
prevencioacuten y manejo de complicaciones asiacute como las principales indicaciones
terapeacuteuticas para el manejo de la Colangitis por migracioacuten de Ascaris lumbricoides
Se detalla el caso de una paciente femenina de 37 antildeos que acude con cuadro de
dolor abdominal en epigastrio tipo continuo de gran intensidad (1010) se irradia en
hemicinturoacuten hacia espalda al examen fiacutesico temperatura axilar 385 piel paacutelida
escleras tinte icteacuterico abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten en
hipocondrio derecho Murphy positivo
Paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas leucocitosis con desviacioacuten a la
izquierda enzimas de colestasis alteradas se le realiza exaacutemenes de imagen el
primer eco normal otro eco que no reporta evidencia de aacutescaris uacutenicamente signos
de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco dilatado y el examen de imagen donde se
x
confirma Ascaris lumbricoides Se procedioacute con tratamiento conservador anti
parasitario antibioticoterapia analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos con
mejoriacutea evidente de cuadro cliacutenico ademaacutes se envioacute colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de control
PALABRAS CLAVES COLANGITIS ICTERICIA LEUCOCITOSIS
COLANGIOPANCREATOGRAFIacuteA_RETROacuteGRADA (CPRE)
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CHOLANGITIS SECONDARY A MIGRATION OF ASCARIS
LUMBRICOIDES
Autor Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tuthor Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Date September 2015
SUMARY
Starting from the analysis of this case report is to establish guidelines for prevention
and management of complications and the main therapeutic indications for the
management of cholangitis for migration of Ascaris lumbricoides
Detailed the case of a female patient aged 37 who came with box with epigastric
abdominal pain continued intensive type ( 1010 ) radiates to back at Axillary
temperature 385 detailed physical examination skin pale jaundiced sclera soft
abdomen pitting painful on palpation in the right upper quadrant positive Murphy
Paraclinical altered increased bilirubin leukocytosis with left shift cholestasis
enzymes altered he performed the first echo the first normal echo another echo do
not report evidence of Ascaris only signs of cholecystitis acalculous dilated
common bile and a test image where ascaris lumbricoides choledocus confirmed
xii
We proceeded with conservative anti parasitic antibiotics analgesic anti-
inflammatory and antipyretic also endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) control is sent with obvious clinical improvement
KEYWORD CHOLANGITIS JAUNDICE LEUKOCYTOSIS
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (ERCP)
1
I INTRODUCCIOacuteN
Al hablar de Colangitis nos referimos a la inflamacioacuten de la viacutea biliar secundaria a
infeccioacuten causada por bacterias debido a que se ha producido un estasis biliar por
obstruccioacuten de la viacutea biliar la cual puede ser causada por paraacutesitos como en el
presente caso cliacutenico ya que debido a las condiciones de estilos de vida y prevalencia
de parasitosis en paiacuteses como el nuestro es una de las causas probables a descartar en
el diagnoacutestico de colangitis
Ante un caso de Ascariasis y la presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar se puede
sospechar de complicaciones como colangitis considerando que esta es una
enfermedad que lleva a situaciones graves e incluso a la muerte se estima necesario
realizar un diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la gravedad y riesgos de manera
inmediata para asiacute poder instaurar un tratamiento antibioacutetico precoz o considerar
incluso un drenaje adecuado de la viacutea biliar1-2-3-412
Dentro de los tipos de obstruccioacuten biliar se considera como la principal causa a la
litiasis biliar como lo afirman Jara et al 4 mencionando que la prevalencia de
colelitiasis en la poblacioacuten general es del 10-15 con un gran nuacutemero de
asintomaacuteticos presentando un riesgo anual del 1-3 de desarrollar complicaciones
entre estas colecistitis colangitis pancreatitis Asiacute tambieacuten se dice que la
coledocolitiasis es la causa maacutes frecuente de colangitis presentaacutendose en maacutes del
50 tambieacuten nos hallamos frente a causas secundarias a obstruccioacuten como lo son las
neoplasias los procesos inflamatorios fibrosis de papila secundarias a la realizacioacuten
de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo de la viacutea
biliar postquiruacutergico destacando entre estas como en nuestro caso cliacutenico la presencia
de paraacutesitos a nivel de viacutea biliar Al momento se cuenta con un mejor pronoacutestico de
colangitis debido al uso de drenaje endoscoacutepico Se determina una incidencia de
colangitis aguda severa en un 123 y la mortalidad actual de 27-10 4
2
Se dificulta guiarnos en estudios realizados sobre esta patologiacutea a pesar de la
prevalencia de parasitosis en paiacuteses como el nuestro considerados zonas endeacutemicas
existen escasos trabajos publicados
A nivel de Ecuador no conseguimos descubrir artiacuteculos publicados actualizados
acerca de esta patologiacutea pero se conoce que existe prevalencia de factores de riesgo
coacutemo el de parasitosis en todas las regiones del paiacutes debido a presencia de poblacioacuten
que vive en situacioacuten de pobreza agua insalubre las deficiencias del saneamiento y la
falta de higiene5-6-7
En la Provincia de Tungurahua y en el cantoacuten Ambato se cuenta con escasos
trabajos sobre parasitosis y sus complicaciones debido al deacuteficit de estudios
relevantes sobre este tema en nuestro medio es importante el desarrollo del presente
caso cliacutenico para establecer pautas de diagnoacutestico tratamiento y poder llegar a un
anaacutelisis de manera eficaz en el menor tiempo posible y evitar esta complicacioacuten
como lo es la colangitis que en nuestro caso se da por parasitosis partiendo de la
prevencioacuten de los factores predisponentes como estilos de vida poco saludables mal
manejo de alimentos deficitarios haacutebitos de higiene falta de poliacuteticas de salud y
distribucioacuten de riqueza
3
II OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar los efectos patoloacutegicos de la presencia de Ascariasis en la viacutea
biliar
Objetivos especiacuteficos
Explicar sobre los criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento de
Colangitis Aguda como complicacioacuten secundaria a la migracioacuten de Ascaris
Lumbricoides desde una perspectiva preventiva
Conocer los principales factores de riesgo pautas de prevencioacuten e
identificacioacuten de puntos criacuteticos en el manejo de complicaciones de
Ascariasis
4
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE
INFORMACIOacuteN DISPONIBLES
El presente caso cliacutenico fue realizado gracias al anaacutelisis de la Historia cliacutenica
detallada en la que consta la informacioacuten de la paciente con sus datos principales
por lo que la revisioacuten de este documento es fundamental para proporcionar datos
desde el inicio de la atencioacuten hasta la remisioacuten de la patologiacutea los exaacutemenes
complementarios solicitados tratamientos instaurados complicaciones tiempo de
permanencia en hospitalizacioacuten y condiciones de alta de la paciente
Se contoacute tambieacuten con informacioacuten directa proporcionada por la paciente como fuente
primaria de recoleccioacuten de informacioacuten
Ademaacutes de utilizoacute como fuentes de informacioacuten guiacuteas cliacutenicas artiacuteculos de revisioacuten
actualizados sobre el manejo de la patologiacutea para de esta manera poder ser maacutes
objetivos y criacuteticos en la evaluacioacuten desarrollo tratamiento y pronoacutestico de dicha
patologiacutea
5
IV DESARROLLO
PRESENTACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Paciente femenina de 37 antildeos de edad nacida y residente en Ambato instruccioacuten
superior catoacutelica casada mestiza grupo sanguiacuteneo ORH(+) sin antecedentes
personales ni familiares de relevancia
Paciente acudioacute por presentar cuadro de dolor abdominal que inicia como fecha real
hace aproximadamente 8 meses y como fecha aparente hace 36 horas teniendo como
causa aparente la ingesta de comida grasa el cual se presenta en epigastrio es de
tipo continuo de gran intensidad (1010) el mismo que se irradia en hemicinturoacuten
hacia espalda ingresoacute previamente por el servicio de emergencia donde administran
analgesia y es dada de alta donde contoacute con reporte de eco abdominal realizado que
informa Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas el coleacutedoco mide 3 mm Paacutencreas de
forma tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar alitiaacutesica de pared delgada
rintildeoacutenes y bazo de caracteriacutesticas normales ID estudio normal
En horas de la tarde debido a que no calma el dolor acudioacute a institucioacuten privada
donde continuacutean con analgesia cuadro persiste y regresa a emergencia un diacutea despueacutes
para ser valorada nuevamente
Como informacioacuten complementaria la paciente manifestoacute que como prueba
diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron examen de imagen Tomografiacutea Axial
Computarizada como informe se registroacute la presencia de ascaris lumbricoides en viacutea
biliar localizada en el tercio superior del coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de
6
nefrolitiasis no obstructiva con el cual acude Fig 1 Fig 2 luego de este examen
realizan Endoscopia Digestiva Alta de la que no se cuenta con reporte
Tambieacuten refirioacute que fue desparasitada hace aproximadamente 6 meses cediendo en
su mayoriacutea las molestias abdominales que presentaba 8 meses antes
Luego que han transcurrido varias horas desde el ingreso a emergencia y sin aparente
mejoriacutea la paciente fue ingresada en Hospitalizacioacuten donde se encontroacute a la
exploracioacuten fiacutesica una TA 11060 FC115 T 0C 385 SatO2 88 FiO2 21 peso 64
kg talla 158 cm IMC 257 identificaacutendose a una paciente febril deshidratada sin
alteracioacuten del sensorio piel ligeramente paacutelida cabeza normocefaacutelica cabello de
implantacioacuten normal ojos tinte icteacuterico pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz
y acomodacioacuten boca mucosas orales secas Orofaringe no eritematosa
cuello moacutevil no adenomegalias toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos sin presencia de soplos pulmones murmullo
vesicular conservado no ruidos sobreantildeadidos abdomen suave depresible doloroso a
la palpacioacuten superficial y profunda en hipocondrio derecho Murphy positivo ruidos
hidroaeacutereos presentes genitales normales no hay presencia de secreciones
extremidades simeacutetricas tono fuerza y sensibilidad conservadas examen
neuroloacutegico elemental paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 1515
Ademaacutes de exaacutemenes que reportan
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
vi
DEDICATORIA
El presente trabajo quiero dedicaacuterselo en primer lugar a Dios por permitirme
continuar con mis anhelos por su infinita bondad ademaacutes a mi familia por todo su
apoyo durante este tiempo y en cada paso de mi vida como no tener presente a mi
amado hijito Gonzalo que ha tenido que acomodarse a mis horarios de estudio por
las noches en vela que sin querer le he hecho pasar pero su fortaleza y su caraacutecter
me ha servido de guiacutea para no rendirme a mi hija Valentina por ser para miacute la
esperanza de un futuro mejor los dos son mi inspiracioacuten
Veroacutenica Maribel Aacutelvarez C
vii
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer infinitamente a las personas que he encontrado en este arduo
camino a cada uno de ellos les debo lo que ahora soy en medio de juacutebilo y tristezas
la vida misma me ha mostrado la luz por donde transitar que junto al apoyo de mi
familia y el recuerdo de la fuerza que me transmitieron mis abuelitos he continuado
con esta meta y las que he podido vislumbrar
Ademaacutes quiero hacer llegar mis maacutes sinceros agradecimientos a mi Tutora la Dra
Sandra Villaciacutes quien es a maacutes de un gran ejemplo una espleacutendida consejera y
amiga que me ha brindado su tiempo y conocimientos para poder concluir este
trabajo
Veroacutenica Maribel Aacutelvarez C
viii
IacuteNDICE GENERAL
PORTADA i
APROBACIOacuteN DEL TUTOR ii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DE AUTOR iii
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
IacuteNDICE GENERAL viii
RESUMEN ix
SUMARY xi
I INTRODUCCIOacuteN 1
II OBJETIVOS 3
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE INFORMACIOacuteN
DISPONIBLES 4
IV DESARROLLO 5
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO 31
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD 33
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN 34
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS 35
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS 36
V CONCLUSIONES 37
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 38
BIBLIOGRAFIacuteA 38
LINKOGRAFIacuteA 38
CITAS BIBLIOGRAacuteFICAS ndash BASES DE DATOS UTA 40
VII ANEXOS 43
FIGURAS 43
EXAacuteMENES 45
ix
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoCOLANGITIS SECUNDARIA A LA MIGRACIOacuteN DE ASCARIS
LUMBRICOIDESrdquo
Autora Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tutora Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Fecha Septiembre del 2015
RESUMEN
Partiendo del anaacutelisis del presente caso cliacutenico se pretende establecer pautas de
prevencioacuten y manejo de complicaciones asiacute como las principales indicaciones
terapeacuteuticas para el manejo de la Colangitis por migracioacuten de Ascaris lumbricoides
Se detalla el caso de una paciente femenina de 37 antildeos que acude con cuadro de
dolor abdominal en epigastrio tipo continuo de gran intensidad (1010) se irradia en
hemicinturoacuten hacia espalda al examen fiacutesico temperatura axilar 385 piel paacutelida
escleras tinte icteacuterico abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten en
hipocondrio derecho Murphy positivo
Paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas leucocitosis con desviacioacuten a la
izquierda enzimas de colestasis alteradas se le realiza exaacutemenes de imagen el
primer eco normal otro eco que no reporta evidencia de aacutescaris uacutenicamente signos
de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco dilatado y el examen de imagen donde se
x
confirma Ascaris lumbricoides Se procedioacute con tratamiento conservador anti
parasitario antibioticoterapia analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos con
mejoriacutea evidente de cuadro cliacutenico ademaacutes se envioacute colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de control
PALABRAS CLAVES COLANGITIS ICTERICIA LEUCOCITOSIS
COLANGIOPANCREATOGRAFIacuteA_RETROacuteGRADA (CPRE)
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CHOLANGITIS SECONDARY A MIGRATION OF ASCARIS
LUMBRICOIDES
Autor Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tuthor Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Date September 2015
SUMARY
Starting from the analysis of this case report is to establish guidelines for prevention
and management of complications and the main therapeutic indications for the
management of cholangitis for migration of Ascaris lumbricoides
Detailed the case of a female patient aged 37 who came with box with epigastric
abdominal pain continued intensive type ( 1010 ) radiates to back at Axillary
temperature 385 detailed physical examination skin pale jaundiced sclera soft
abdomen pitting painful on palpation in the right upper quadrant positive Murphy
Paraclinical altered increased bilirubin leukocytosis with left shift cholestasis
enzymes altered he performed the first echo the first normal echo another echo do
not report evidence of Ascaris only signs of cholecystitis acalculous dilated
common bile and a test image where ascaris lumbricoides choledocus confirmed
xii
We proceeded with conservative anti parasitic antibiotics analgesic anti-
inflammatory and antipyretic also endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) control is sent with obvious clinical improvement
KEYWORD CHOLANGITIS JAUNDICE LEUKOCYTOSIS
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (ERCP)
1
I INTRODUCCIOacuteN
Al hablar de Colangitis nos referimos a la inflamacioacuten de la viacutea biliar secundaria a
infeccioacuten causada por bacterias debido a que se ha producido un estasis biliar por
obstruccioacuten de la viacutea biliar la cual puede ser causada por paraacutesitos como en el
presente caso cliacutenico ya que debido a las condiciones de estilos de vida y prevalencia
de parasitosis en paiacuteses como el nuestro es una de las causas probables a descartar en
el diagnoacutestico de colangitis
Ante un caso de Ascariasis y la presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar se puede
sospechar de complicaciones como colangitis considerando que esta es una
enfermedad que lleva a situaciones graves e incluso a la muerte se estima necesario
realizar un diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la gravedad y riesgos de manera
inmediata para asiacute poder instaurar un tratamiento antibioacutetico precoz o considerar
incluso un drenaje adecuado de la viacutea biliar1-2-3-412
Dentro de los tipos de obstruccioacuten biliar se considera como la principal causa a la
litiasis biliar como lo afirman Jara et al 4 mencionando que la prevalencia de
colelitiasis en la poblacioacuten general es del 10-15 con un gran nuacutemero de
asintomaacuteticos presentando un riesgo anual del 1-3 de desarrollar complicaciones
entre estas colecistitis colangitis pancreatitis Asiacute tambieacuten se dice que la
coledocolitiasis es la causa maacutes frecuente de colangitis presentaacutendose en maacutes del
50 tambieacuten nos hallamos frente a causas secundarias a obstruccioacuten como lo son las
neoplasias los procesos inflamatorios fibrosis de papila secundarias a la realizacioacuten
de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo de la viacutea
biliar postquiruacutergico destacando entre estas como en nuestro caso cliacutenico la presencia
de paraacutesitos a nivel de viacutea biliar Al momento se cuenta con un mejor pronoacutestico de
colangitis debido al uso de drenaje endoscoacutepico Se determina una incidencia de
colangitis aguda severa en un 123 y la mortalidad actual de 27-10 4
2
Se dificulta guiarnos en estudios realizados sobre esta patologiacutea a pesar de la
prevalencia de parasitosis en paiacuteses como el nuestro considerados zonas endeacutemicas
existen escasos trabajos publicados
A nivel de Ecuador no conseguimos descubrir artiacuteculos publicados actualizados
acerca de esta patologiacutea pero se conoce que existe prevalencia de factores de riesgo
coacutemo el de parasitosis en todas las regiones del paiacutes debido a presencia de poblacioacuten
que vive en situacioacuten de pobreza agua insalubre las deficiencias del saneamiento y la
falta de higiene5-6-7
En la Provincia de Tungurahua y en el cantoacuten Ambato se cuenta con escasos
trabajos sobre parasitosis y sus complicaciones debido al deacuteficit de estudios
relevantes sobre este tema en nuestro medio es importante el desarrollo del presente
caso cliacutenico para establecer pautas de diagnoacutestico tratamiento y poder llegar a un
anaacutelisis de manera eficaz en el menor tiempo posible y evitar esta complicacioacuten
como lo es la colangitis que en nuestro caso se da por parasitosis partiendo de la
prevencioacuten de los factores predisponentes como estilos de vida poco saludables mal
manejo de alimentos deficitarios haacutebitos de higiene falta de poliacuteticas de salud y
distribucioacuten de riqueza
3
II OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar los efectos patoloacutegicos de la presencia de Ascariasis en la viacutea
biliar
Objetivos especiacuteficos
Explicar sobre los criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento de
Colangitis Aguda como complicacioacuten secundaria a la migracioacuten de Ascaris
Lumbricoides desde una perspectiva preventiva
Conocer los principales factores de riesgo pautas de prevencioacuten e
identificacioacuten de puntos criacuteticos en el manejo de complicaciones de
Ascariasis
4
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE
INFORMACIOacuteN DISPONIBLES
El presente caso cliacutenico fue realizado gracias al anaacutelisis de la Historia cliacutenica
detallada en la que consta la informacioacuten de la paciente con sus datos principales
por lo que la revisioacuten de este documento es fundamental para proporcionar datos
desde el inicio de la atencioacuten hasta la remisioacuten de la patologiacutea los exaacutemenes
complementarios solicitados tratamientos instaurados complicaciones tiempo de
permanencia en hospitalizacioacuten y condiciones de alta de la paciente
Se contoacute tambieacuten con informacioacuten directa proporcionada por la paciente como fuente
primaria de recoleccioacuten de informacioacuten
Ademaacutes de utilizoacute como fuentes de informacioacuten guiacuteas cliacutenicas artiacuteculos de revisioacuten
actualizados sobre el manejo de la patologiacutea para de esta manera poder ser maacutes
objetivos y criacuteticos en la evaluacioacuten desarrollo tratamiento y pronoacutestico de dicha
patologiacutea
5
IV DESARROLLO
PRESENTACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Paciente femenina de 37 antildeos de edad nacida y residente en Ambato instruccioacuten
superior catoacutelica casada mestiza grupo sanguiacuteneo ORH(+) sin antecedentes
personales ni familiares de relevancia
Paciente acudioacute por presentar cuadro de dolor abdominal que inicia como fecha real
hace aproximadamente 8 meses y como fecha aparente hace 36 horas teniendo como
causa aparente la ingesta de comida grasa el cual se presenta en epigastrio es de
tipo continuo de gran intensidad (1010) el mismo que se irradia en hemicinturoacuten
hacia espalda ingresoacute previamente por el servicio de emergencia donde administran
analgesia y es dada de alta donde contoacute con reporte de eco abdominal realizado que
informa Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas el coleacutedoco mide 3 mm Paacutencreas de
forma tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar alitiaacutesica de pared delgada
rintildeoacutenes y bazo de caracteriacutesticas normales ID estudio normal
En horas de la tarde debido a que no calma el dolor acudioacute a institucioacuten privada
donde continuacutean con analgesia cuadro persiste y regresa a emergencia un diacutea despueacutes
para ser valorada nuevamente
Como informacioacuten complementaria la paciente manifestoacute que como prueba
diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron examen de imagen Tomografiacutea Axial
Computarizada como informe se registroacute la presencia de ascaris lumbricoides en viacutea
biliar localizada en el tercio superior del coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de
6
nefrolitiasis no obstructiva con el cual acude Fig 1 Fig 2 luego de este examen
realizan Endoscopia Digestiva Alta de la que no se cuenta con reporte
Tambieacuten refirioacute que fue desparasitada hace aproximadamente 6 meses cediendo en
su mayoriacutea las molestias abdominales que presentaba 8 meses antes
Luego que han transcurrido varias horas desde el ingreso a emergencia y sin aparente
mejoriacutea la paciente fue ingresada en Hospitalizacioacuten donde se encontroacute a la
exploracioacuten fiacutesica una TA 11060 FC115 T 0C 385 SatO2 88 FiO2 21 peso 64
kg talla 158 cm IMC 257 identificaacutendose a una paciente febril deshidratada sin
alteracioacuten del sensorio piel ligeramente paacutelida cabeza normocefaacutelica cabello de
implantacioacuten normal ojos tinte icteacuterico pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz
y acomodacioacuten boca mucosas orales secas Orofaringe no eritematosa
cuello moacutevil no adenomegalias toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos sin presencia de soplos pulmones murmullo
vesicular conservado no ruidos sobreantildeadidos abdomen suave depresible doloroso a
la palpacioacuten superficial y profunda en hipocondrio derecho Murphy positivo ruidos
hidroaeacutereos presentes genitales normales no hay presencia de secreciones
extremidades simeacutetricas tono fuerza y sensibilidad conservadas examen
neuroloacutegico elemental paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 1515
Ademaacutes de exaacutemenes que reportan
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
vii
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer infinitamente a las personas que he encontrado en este arduo
camino a cada uno de ellos les debo lo que ahora soy en medio de juacutebilo y tristezas
la vida misma me ha mostrado la luz por donde transitar que junto al apoyo de mi
familia y el recuerdo de la fuerza que me transmitieron mis abuelitos he continuado
con esta meta y las que he podido vislumbrar
Ademaacutes quiero hacer llegar mis maacutes sinceros agradecimientos a mi Tutora la Dra
Sandra Villaciacutes quien es a maacutes de un gran ejemplo una espleacutendida consejera y
amiga que me ha brindado su tiempo y conocimientos para poder concluir este
trabajo
Veroacutenica Maribel Aacutelvarez C
viii
IacuteNDICE GENERAL
PORTADA i
APROBACIOacuteN DEL TUTOR ii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DE AUTOR iii
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
IacuteNDICE GENERAL viii
RESUMEN ix
SUMARY xi
I INTRODUCCIOacuteN 1
II OBJETIVOS 3
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE INFORMACIOacuteN
DISPONIBLES 4
IV DESARROLLO 5
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO 31
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD 33
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN 34
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS 35
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS 36
V CONCLUSIONES 37
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 38
BIBLIOGRAFIacuteA 38
LINKOGRAFIacuteA 38
CITAS BIBLIOGRAacuteFICAS ndash BASES DE DATOS UTA 40
VII ANEXOS 43
FIGURAS 43
EXAacuteMENES 45
ix
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoCOLANGITIS SECUNDARIA A LA MIGRACIOacuteN DE ASCARIS
LUMBRICOIDESrdquo
Autora Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tutora Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Fecha Septiembre del 2015
RESUMEN
Partiendo del anaacutelisis del presente caso cliacutenico se pretende establecer pautas de
prevencioacuten y manejo de complicaciones asiacute como las principales indicaciones
terapeacuteuticas para el manejo de la Colangitis por migracioacuten de Ascaris lumbricoides
Se detalla el caso de una paciente femenina de 37 antildeos que acude con cuadro de
dolor abdominal en epigastrio tipo continuo de gran intensidad (1010) se irradia en
hemicinturoacuten hacia espalda al examen fiacutesico temperatura axilar 385 piel paacutelida
escleras tinte icteacuterico abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten en
hipocondrio derecho Murphy positivo
Paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas leucocitosis con desviacioacuten a la
izquierda enzimas de colestasis alteradas se le realiza exaacutemenes de imagen el
primer eco normal otro eco que no reporta evidencia de aacutescaris uacutenicamente signos
de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco dilatado y el examen de imagen donde se
x
confirma Ascaris lumbricoides Se procedioacute con tratamiento conservador anti
parasitario antibioticoterapia analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos con
mejoriacutea evidente de cuadro cliacutenico ademaacutes se envioacute colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de control
PALABRAS CLAVES COLANGITIS ICTERICIA LEUCOCITOSIS
COLANGIOPANCREATOGRAFIacuteA_RETROacuteGRADA (CPRE)
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CHOLANGITIS SECONDARY A MIGRATION OF ASCARIS
LUMBRICOIDES
Autor Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tuthor Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Date September 2015
SUMARY
Starting from the analysis of this case report is to establish guidelines for prevention
and management of complications and the main therapeutic indications for the
management of cholangitis for migration of Ascaris lumbricoides
Detailed the case of a female patient aged 37 who came with box with epigastric
abdominal pain continued intensive type ( 1010 ) radiates to back at Axillary
temperature 385 detailed physical examination skin pale jaundiced sclera soft
abdomen pitting painful on palpation in the right upper quadrant positive Murphy
Paraclinical altered increased bilirubin leukocytosis with left shift cholestasis
enzymes altered he performed the first echo the first normal echo another echo do
not report evidence of Ascaris only signs of cholecystitis acalculous dilated
common bile and a test image where ascaris lumbricoides choledocus confirmed
xii
We proceeded with conservative anti parasitic antibiotics analgesic anti-
inflammatory and antipyretic also endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) control is sent with obvious clinical improvement
KEYWORD CHOLANGITIS JAUNDICE LEUKOCYTOSIS
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (ERCP)
1
I INTRODUCCIOacuteN
Al hablar de Colangitis nos referimos a la inflamacioacuten de la viacutea biliar secundaria a
infeccioacuten causada por bacterias debido a que se ha producido un estasis biliar por
obstruccioacuten de la viacutea biliar la cual puede ser causada por paraacutesitos como en el
presente caso cliacutenico ya que debido a las condiciones de estilos de vida y prevalencia
de parasitosis en paiacuteses como el nuestro es una de las causas probables a descartar en
el diagnoacutestico de colangitis
Ante un caso de Ascariasis y la presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar se puede
sospechar de complicaciones como colangitis considerando que esta es una
enfermedad que lleva a situaciones graves e incluso a la muerte se estima necesario
realizar un diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la gravedad y riesgos de manera
inmediata para asiacute poder instaurar un tratamiento antibioacutetico precoz o considerar
incluso un drenaje adecuado de la viacutea biliar1-2-3-412
Dentro de los tipos de obstruccioacuten biliar se considera como la principal causa a la
litiasis biliar como lo afirman Jara et al 4 mencionando que la prevalencia de
colelitiasis en la poblacioacuten general es del 10-15 con un gran nuacutemero de
asintomaacuteticos presentando un riesgo anual del 1-3 de desarrollar complicaciones
entre estas colecistitis colangitis pancreatitis Asiacute tambieacuten se dice que la
coledocolitiasis es la causa maacutes frecuente de colangitis presentaacutendose en maacutes del
50 tambieacuten nos hallamos frente a causas secundarias a obstruccioacuten como lo son las
neoplasias los procesos inflamatorios fibrosis de papila secundarias a la realizacioacuten
de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo de la viacutea
biliar postquiruacutergico destacando entre estas como en nuestro caso cliacutenico la presencia
de paraacutesitos a nivel de viacutea biliar Al momento se cuenta con un mejor pronoacutestico de
colangitis debido al uso de drenaje endoscoacutepico Se determina una incidencia de
colangitis aguda severa en un 123 y la mortalidad actual de 27-10 4
2
Se dificulta guiarnos en estudios realizados sobre esta patologiacutea a pesar de la
prevalencia de parasitosis en paiacuteses como el nuestro considerados zonas endeacutemicas
existen escasos trabajos publicados
A nivel de Ecuador no conseguimos descubrir artiacuteculos publicados actualizados
acerca de esta patologiacutea pero se conoce que existe prevalencia de factores de riesgo
coacutemo el de parasitosis en todas las regiones del paiacutes debido a presencia de poblacioacuten
que vive en situacioacuten de pobreza agua insalubre las deficiencias del saneamiento y la
falta de higiene5-6-7
En la Provincia de Tungurahua y en el cantoacuten Ambato se cuenta con escasos
trabajos sobre parasitosis y sus complicaciones debido al deacuteficit de estudios
relevantes sobre este tema en nuestro medio es importante el desarrollo del presente
caso cliacutenico para establecer pautas de diagnoacutestico tratamiento y poder llegar a un
anaacutelisis de manera eficaz en el menor tiempo posible y evitar esta complicacioacuten
como lo es la colangitis que en nuestro caso se da por parasitosis partiendo de la
prevencioacuten de los factores predisponentes como estilos de vida poco saludables mal
manejo de alimentos deficitarios haacutebitos de higiene falta de poliacuteticas de salud y
distribucioacuten de riqueza
3
II OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar los efectos patoloacutegicos de la presencia de Ascariasis en la viacutea
biliar
Objetivos especiacuteficos
Explicar sobre los criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento de
Colangitis Aguda como complicacioacuten secundaria a la migracioacuten de Ascaris
Lumbricoides desde una perspectiva preventiva
Conocer los principales factores de riesgo pautas de prevencioacuten e
identificacioacuten de puntos criacuteticos en el manejo de complicaciones de
Ascariasis
4
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE
INFORMACIOacuteN DISPONIBLES
El presente caso cliacutenico fue realizado gracias al anaacutelisis de la Historia cliacutenica
detallada en la que consta la informacioacuten de la paciente con sus datos principales
por lo que la revisioacuten de este documento es fundamental para proporcionar datos
desde el inicio de la atencioacuten hasta la remisioacuten de la patologiacutea los exaacutemenes
complementarios solicitados tratamientos instaurados complicaciones tiempo de
permanencia en hospitalizacioacuten y condiciones de alta de la paciente
Se contoacute tambieacuten con informacioacuten directa proporcionada por la paciente como fuente
primaria de recoleccioacuten de informacioacuten
Ademaacutes de utilizoacute como fuentes de informacioacuten guiacuteas cliacutenicas artiacuteculos de revisioacuten
actualizados sobre el manejo de la patologiacutea para de esta manera poder ser maacutes
objetivos y criacuteticos en la evaluacioacuten desarrollo tratamiento y pronoacutestico de dicha
patologiacutea
5
IV DESARROLLO
PRESENTACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Paciente femenina de 37 antildeos de edad nacida y residente en Ambato instruccioacuten
superior catoacutelica casada mestiza grupo sanguiacuteneo ORH(+) sin antecedentes
personales ni familiares de relevancia
Paciente acudioacute por presentar cuadro de dolor abdominal que inicia como fecha real
hace aproximadamente 8 meses y como fecha aparente hace 36 horas teniendo como
causa aparente la ingesta de comida grasa el cual se presenta en epigastrio es de
tipo continuo de gran intensidad (1010) el mismo que se irradia en hemicinturoacuten
hacia espalda ingresoacute previamente por el servicio de emergencia donde administran
analgesia y es dada de alta donde contoacute con reporte de eco abdominal realizado que
informa Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas el coleacutedoco mide 3 mm Paacutencreas de
forma tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar alitiaacutesica de pared delgada
rintildeoacutenes y bazo de caracteriacutesticas normales ID estudio normal
En horas de la tarde debido a que no calma el dolor acudioacute a institucioacuten privada
donde continuacutean con analgesia cuadro persiste y regresa a emergencia un diacutea despueacutes
para ser valorada nuevamente
Como informacioacuten complementaria la paciente manifestoacute que como prueba
diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron examen de imagen Tomografiacutea Axial
Computarizada como informe se registroacute la presencia de ascaris lumbricoides en viacutea
biliar localizada en el tercio superior del coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de
6
nefrolitiasis no obstructiva con el cual acude Fig 1 Fig 2 luego de este examen
realizan Endoscopia Digestiva Alta de la que no se cuenta con reporte
Tambieacuten refirioacute que fue desparasitada hace aproximadamente 6 meses cediendo en
su mayoriacutea las molestias abdominales que presentaba 8 meses antes
Luego que han transcurrido varias horas desde el ingreso a emergencia y sin aparente
mejoriacutea la paciente fue ingresada en Hospitalizacioacuten donde se encontroacute a la
exploracioacuten fiacutesica una TA 11060 FC115 T 0C 385 SatO2 88 FiO2 21 peso 64
kg talla 158 cm IMC 257 identificaacutendose a una paciente febril deshidratada sin
alteracioacuten del sensorio piel ligeramente paacutelida cabeza normocefaacutelica cabello de
implantacioacuten normal ojos tinte icteacuterico pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz
y acomodacioacuten boca mucosas orales secas Orofaringe no eritematosa
cuello moacutevil no adenomegalias toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos sin presencia de soplos pulmones murmullo
vesicular conservado no ruidos sobreantildeadidos abdomen suave depresible doloroso a
la palpacioacuten superficial y profunda en hipocondrio derecho Murphy positivo ruidos
hidroaeacutereos presentes genitales normales no hay presencia de secreciones
extremidades simeacutetricas tono fuerza y sensibilidad conservadas examen
neuroloacutegico elemental paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 1515
Ademaacutes de exaacutemenes que reportan
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Name=uta_consampdocId=GALE7CA357264066ampcontentSet=GALE7CA
357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
viii
IacuteNDICE GENERAL
PORTADA i
APROBACIOacuteN DEL TUTOR ii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DE AUTOR iii
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
IacuteNDICE GENERAL viii
RESUMEN ix
SUMARY xi
I INTRODUCCIOacuteN 1
II OBJETIVOS 3
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE INFORMACIOacuteN
DISPONIBLES 4
IV DESARROLLO 5
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO 31
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD 33
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN 34
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS 35
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS 36
V CONCLUSIONES 37
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 38
BIBLIOGRAFIacuteA 38
LINKOGRAFIacuteA 38
CITAS BIBLIOGRAacuteFICAS ndash BASES DE DATOS UTA 40
VII ANEXOS 43
FIGURAS 43
EXAacuteMENES 45
ix
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoCOLANGITIS SECUNDARIA A LA MIGRACIOacuteN DE ASCARIS
LUMBRICOIDESrdquo
Autora Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tutora Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Fecha Septiembre del 2015
RESUMEN
Partiendo del anaacutelisis del presente caso cliacutenico se pretende establecer pautas de
prevencioacuten y manejo de complicaciones asiacute como las principales indicaciones
terapeacuteuticas para el manejo de la Colangitis por migracioacuten de Ascaris lumbricoides
Se detalla el caso de una paciente femenina de 37 antildeos que acude con cuadro de
dolor abdominal en epigastrio tipo continuo de gran intensidad (1010) se irradia en
hemicinturoacuten hacia espalda al examen fiacutesico temperatura axilar 385 piel paacutelida
escleras tinte icteacuterico abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten en
hipocondrio derecho Murphy positivo
Paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas leucocitosis con desviacioacuten a la
izquierda enzimas de colestasis alteradas se le realiza exaacutemenes de imagen el
primer eco normal otro eco que no reporta evidencia de aacutescaris uacutenicamente signos
de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco dilatado y el examen de imagen donde se
x
confirma Ascaris lumbricoides Se procedioacute con tratamiento conservador anti
parasitario antibioticoterapia analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos con
mejoriacutea evidente de cuadro cliacutenico ademaacutes se envioacute colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de control
PALABRAS CLAVES COLANGITIS ICTERICIA LEUCOCITOSIS
COLANGIOPANCREATOGRAFIacuteA_RETROacuteGRADA (CPRE)
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CHOLANGITIS SECONDARY A MIGRATION OF ASCARIS
LUMBRICOIDES
Autor Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tuthor Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Date September 2015
SUMARY
Starting from the analysis of this case report is to establish guidelines for prevention
and management of complications and the main therapeutic indications for the
management of cholangitis for migration of Ascaris lumbricoides
Detailed the case of a female patient aged 37 who came with box with epigastric
abdominal pain continued intensive type ( 1010 ) radiates to back at Axillary
temperature 385 detailed physical examination skin pale jaundiced sclera soft
abdomen pitting painful on palpation in the right upper quadrant positive Murphy
Paraclinical altered increased bilirubin leukocytosis with left shift cholestasis
enzymes altered he performed the first echo the first normal echo another echo do
not report evidence of Ascaris only signs of cholecystitis acalculous dilated
common bile and a test image where ascaris lumbricoides choledocus confirmed
xii
We proceeded with conservative anti parasitic antibiotics analgesic anti-
inflammatory and antipyretic also endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) control is sent with obvious clinical improvement
KEYWORD CHOLANGITIS JAUNDICE LEUKOCYTOSIS
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (ERCP)
1
I INTRODUCCIOacuteN
Al hablar de Colangitis nos referimos a la inflamacioacuten de la viacutea biliar secundaria a
infeccioacuten causada por bacterias debido a que se ha producido un estasis biliar por
obstruccioacuten de la viacutea biliar la cual puede ser causada por paraacutesitos como en el
presente caso cliacutenico ya que debido a las condiciones de estilos de vida y prevalencia
de parasitosis en paiacuteses como el nuestro es una de las causas probables a descartar en
el diagnoacutestico de colangitis
Ante un caso de Ascariasis y la presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar se puede
sospechar de complicaciones como colangitis considerando que esta es una
enfermedad que lleva a situaciones graves e incluso a la muerte se estima necesario
realizar un diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la gravedad y riesgos de manera
inmediata para asiacute poder instaurar un tratamiento antibioacutetico precoz o considerar
incluso un drenaje adecuado de la viacutea biliar1-2-3-412
Dentro de los tipos de obstruccioacuten biliar se considera como la principal causa a la
litiasis biliar como lo afirman Jara et al 4 mencionando que la prevalencia de
colelitiasis en la poblacioacuten general es del 10-15 con un gran nuacutemero de
asintomaacuteticos presentando un riesgo anual del 1-3 de desarrollar complicaciones
entre estas colecistitis colangitis pancreatitis Asiacute tambieacuten se dice que la
coledocolitiasis es la causa maacutes frecuente de colangitis presentaacutendose en maacutes del
50 tambieacuten nos hallamos frente a causas secundarias a obstruccioacuten como lo son las
neoplasias los procesos inflamatorios fibrosis de papila secundarias a la realizacioacuten
de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo de la viacutea
biliar postquiruacutergico destacando entre estas como en nuestro caso cliacutenico la presencia
de paraacutesitos a nivel de viacutea biliar Al momento se cuenta con un mejor pronoacutestico de
colangitis debido al uso de drenaje endoscoacutepico Se determina una incidencia de
colangitis aguda severa en un 123 y la mortalidad actual de 27-10 4
2
Se dificulta guiarnos en estudios realizados sobre esta patologiacutea a pesar de la
prevalencia de parasitosis en paiacuteses como el nuestro considerados zonas endeacutemicas
existen escasos trabajos publicados
A nivel de Ecuador no conseguimos descubrir artiacuteculos publicados actualizados
acerca de esta patologiacutea pero se conoce que existe prevalencia de factores de riesgo
coacutemo el de parasitosis en todas las regiones del paiacutes debido a presencia de poblacioacuten
que vive en situacioacuten de pobreza agua insalubre las deficiencias del saneamiento y la
falta de higiene5-6-7
En la Provincia de Tungurahua y en el cantoacuten Ambato se cuenta con escasos
trabajos sobre parasitosis y sus complicaciones debido al deacuteficit de estudios
relevantes sobre este tema en nuestro medio es importante el desarrollo del presente
caso cliacutenico para establecer pautas de diagnoacutestico tratamiento y poder llegar a un
anaacutelisis de manera eficaz en el menor tiempo posible y evitar esta complicacioacuten
como lo es la colangitis que en nuestro caso se da por parasitosis partiendo de la
prevencioacuten de los factores predisponentes como estilos de vida poco saludables mal
manejo de alimentos deficitarios haacutebitos de higiene falta de poliacuteticas de salud y
distribucioacuten de riqueza
3
II OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar los efectos patoloacutegicos de la presencia de Ascariasis en la viacutea
biliar
Objetivos especiacuteficos
Explicar sobre los criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento de
Colangitis Aguda como complicacioacuten secundaria a la migracioacuten de Ascaris
Lumbricoides desde una perspectiva preventiva
Conocer los principales factores de riesgo pautas de prevencioacuten e
identificacioacuten de puntos criacuteticos en el manejo de complicaciones de
Ascariasis
4
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE
INFORMACIOacuteN DISPONIBLES
El presente caso cliacutenico fue realizado gracias al anaacutelisis de la Historia cliacutenica
detallada en la que consta la informacioacuten de la paciente con sus datos principales
por lo que la revisioacuten de este documento es fundamental para proporcionar datos
desde el inicio de la atencioacuten hasta la remisioacuten de la patologiacutea los exaacutemenes
complementarios solicitados tratamientos instaurados complicaciones tiempo de
permanencia en hospitalizacioacuten y condiciones de alta de la paciente
Se contoacute tambieacuten con informacioacuten directa proporcionada por la paciente como fuente
primaria de recoleccioacuten de informacioacuten
Ademaacutes de utilizoacute como fuentes de informacioacuten guiacuteas cliacutenicas artiacuteculos de revisioacuten
actualizados sobre el manejo de la patologiacutea para de esta manera poder ser maacutes
objetivos y criacuteticos en la evaluacioacuten desarrollo tratamiento y pronoacutestico de dicha
patologiacutea
5
IV DESARROLLO
PRESENTACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Paciente femenina de 37 antildeos de edad nacida y residente en Ambato instruccioacuten
superior catoacutelica casada mestiza grupo sanguiacuteneo ORH(+) sin antecedentes
personales ni familiares de relevancia
Paciente acudioacute por presentar cuadro de dolor abdominal que inicia como fecha real
hace aproximadamente 8 meses y como fecha aparente hace 36 horas teniendo como
causa aparente la ingesta de comida grasa el cual se presenta en epigastrio es de
tipo continuo de gran intensidad (1010) el mismo que se irradia en hemicinturoacuten
hacia espalda ingresoacute previamente por el servicio de emergencia donde administran
analgesia y es dada de alta donde contoacute con reporte de eco abdominal realizado que
informa Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas el coleacutedoco mide 3 mm Paacutencreas de
forma tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar alitiaacutesica de pared delgada
rintildeoacutenes y bazo de caracteriacutesticas normales ID estudio normal
En horas de la tarde debido a que no calma el dolor acudioacute a institucioacuten privada
donde continuacutean con analgesia cuadro persiste y regresa a emergencia un diacutea despueacutes
para ser valorada nuevamente
Como informacioacuten complementaria la paciente manifestoacute que como prueba
diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron examen de imagen Tomografiacutea Axial
Computarizada como informe se registroacute la presencia de ascaris lumbricoides en viacutea
biliar localizada en el tercio superior del coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de
6
nefrolitiasis no obstructiva con el cual acude Fig 1 Fig 2 luego de este examen
realizan Endoscopia Digestiva Alta de la que no se cuenta con reporte
Tambieacuten refirioacute que fue desparasitada hace aproximadamente 6 meses cediendo en
su mayoriacutea las molestias abdominales que presentaba 8 meses antes
Luego que han transcurrido varias horas desde el ingreso a emergencia y sin aparente
mejoriacutea la paciente fue ingresada en Hospitalizacioacuten donde se encontroacute a la
exploracioacuten fiacutesica una TA 11060 FC115 T 0C 385 SatO2 88 FiO2 21 peso 64
kg talla 158 cm IMC 257 identificaacutendose a una paciente febril deshidratada sin
alteracioacuten del sensorio piel ligeramente paacutelida cabeza normocefaacutelica cabello de
implantacioacuten normal ojos tinte icteacuterico pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz
y acomodacioacuten boca mucosas orales secas Orofaringe no eritematosa
cuello moacutevil no adenomegalias toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos sin presencia de soplos pulmones murmullo
vesicular conservado no ruidos sobreantildeadidos abdomen suave depresible doloroso a
la palpacioacuten superficial y profunda en hipocondrio derecho Murphy positivo ruidos
hidroaeacutereos presentes genitales normales no hay presencia de secreciones
extremidades simeacutetricas tono fuerza y sensibilidad conservadas examen
neuroloacutegico elemental paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 1515
Ademaacutes de exaacutemenes que reportan
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BIBLIOGRAFIacuteA
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
ix
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoCOLANGITIS SECUNDARIA A LA MIGRACIOacuteN DE ASCARIS
LUMBRICOIDESrdquo
Autora Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tutora Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Fecha Septiembre del 2015
RESUMEN
Partiendo del anaacutelisis del presente caso cliacutenico se pretende establecer pautas de
prevencioacuten y manejo de complicaciones asiacute como las principales indicaciones
terapeacuteuticas para el manejo de la Colangitis por migracioacuten de Ascaris lumbricoides
Se detalla el caso de una paciente femenina de 37 antildeos que acude con cuadro de
dolor abdominal en epigastrio tipo continuo de gran intensidad (1010) se irradia en
hemicinturoacuten hacia espalda al examen fiacutesico temperatura axilar 385 piel paacutelida
escleras tinte icteacuterico abdomen suave depresible doloroso a la palpacioacuten en
hipocondrio derecho Murphy positivo
Paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas leucocitosis con desviacioacuten a la
izquierda enzimas de colestasis alteradas se le realiza exaacutemenes de imagen el
primer eco normal otro eco que no reporta evidencia de aacutescaris uacutenicamente signos
de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco dilatado y el examen de imagen donde se
x
confirma Ascaris lumbricoides Se procedioacute con tratamiento conservador anti
parasitario antibioticoterapia analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos con
mejoriacutea evidente de cuadro cliacutenico ademaacutes se envioacute colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de control
PALABRAS CLAVES COLANGITIS ICTERICIA LEUCOCITOSIS
COLANGIOPANCREATOGRAFIacuteA_RETROacuteGRADA (CPRE)
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CHOLANGITIS SECONDARY A MIGRATION OF ASCARIS
LUMBRICOIDES
Autor Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tuthor Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Date September 2015
SUMARY
Starting from the analysis of this case report is to establish guidelines for prevention
and management of complications and the main therapeutic indications for the
management of cholangitis for migration of Ascaris lumbricoides
Detailed the case of a female patient aged 37 who came with box with epigastric
abdominal pain continued intensive type ( 1010 ) radiates to back at Axillary
temperature 385 detailed physical examination skin pale jaundiced sclera soft
abdomen pitting painful on palpation in the right upper quadrant positive Murphy
Paraclinical altered increased bilirubin leukocytosis with left shift cholestasis
enzymes altered he performed the first echo the first normal echo another echo do
not report evidence of Ascaris only signs of cholecystitis acalculous dilated
common bile and a test image where ascaris lumbricoides choledocus confirmed
xii
We proceeded with conservative anti parasitic antibiotics analgesic anti-
inflammatory and antipyretic also endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) control is sent with obvious clinical improvement
KEYWORD CHOLANGITIS JAUNDICE LEUKOCYTOSIS
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (ERCP)
1
I INTRODUCCIOacuteN
Al hablar de Colangitis nos referimos a la inflamacioacuten de la viacutea biliar secundaria a
infeccioacuten causada por bacterias debido a que se ha producido un estasis biliar por
obstruccioacuten de la viacutea biliar la cual puede ser causada por paraacutesitos como en el
presente caso cliacutenico ya que debido a las condiciones de estilos de vida y prevalencia
de parasitosis en paiacuteses como el nuestro es una de las causas probables a descartar en
el diagnoacutestico de colangitis
Ante un caso de Ascariasis y la presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar se puede
sospechar de complicaciones como colangitis considerando que esta es una
enfermedad que lleva a situaciones graves e incluso a la muerte se estima necesario
realizar un diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la gravedad y riesgos de manera
inmediata para asiacute poder instaurar un tratamiento antibioacutetico precoz o considerar
incluso un drenaje adecuado de la viacutea biliar1-2-3-412
Dentro de los tipos de obstruccioacuten biliar se considera como la principal causa a la
litiasis biliar como lo afirman Jara et al 4 mencionando que la prevalencia de
colelitiasis en la poblacioacuten general es del 10-15 con un gran nuacutemero de
asintomaacuteticos presentando un riesgo anual del 1-3 de desarrollar complicaciones
entre estas colecistitis colangitis pancreatitis Asiacute tambieacuten se dice que la
coledocolitiasis es la causa maacutes frecuente de colangitis presentaacutendose en maacutes del
50 tambieacuten nos hallamos frente a causas secundarias a obstruccioacuten como lo son las
neoplasias los procesos inflamatorios fibrosis de papila secundarias a la realizacioacuten
de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo de la viacutea
biliar postquiruacutergico destacando entre estas como en nuestro caso cliacutenico la presencia
de paraacutesitos a nivel de viacutea biliar Al momento se cuenta con un mejor pronoacutestico de
colangitis debido al uso de drenaje endoscoacutepico Se determina una incidencia de
colangitis aguda severa en un 123 y la mortalidad actual de 27-10 4
2
Se dificulta guiarnos en estudios realizados sobre esta patologiacutea a pesar de la
prevalencia de parasitosis en paiacuteses como el nuestro considerados zonas endeacutemicas
existen escasos trabajos publicados
A nivel de Ecuador no conseguimos descubrir artiacuteculos publicados actualizados
acerca de esta patologiacutea pero se conoce que existe prevalencia de factores de riesgo
coacutemo el de parasitosis en todas las regiones del paiacutes debido a presencia de poblacioacuten
que vive en situacioacuten de pobreza agua insalubre las deficiencias del saneamiento y la
falta de higiene5-6-7
En la Provincia de Tungurahua y en el cantoacuten Ambato se cuenta con escasos
trabajos sobre parasitosis y sus complicaciones debido al deacuteficit de estudios
relevantes sobre este tema en nuestro medio es importante el desarrollo del presente
caso cliacutenico para establecer pautas de diagnoacutestico tratamiento y poder llegar a un
anaacutelisis de manera eficaz en el menor tiempo posible y evitar esta complicacioacuten
como lo es la colangitis que en nuestro caso se da por parasitosis partiendo de la
prevencioacuten de los factores predisponentes como estilos de vida poco saludables mal
manejo de alimentos deficitarios haacutebitos de higiene falta de poliacuteticas de salud y
distribucioacuten de riqueza
3
II OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar los efectos patoloacutegicos de la presencia de Ascariasis en la viacutea
biliar
Objetivos especiacuteficos
Explicar sobre los criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento de
Colangitis Aguda como complicacioacuten secundaria a la migracioacuten de Ascaris
Lumbricoides desde una perspectiva preventiva
Conocer los principales factores de riesgo pautas de prevencioacuten e
identificacioacuten de puntos criacuteticos en el manejo de complicaciones de
Ascariasis
4
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE
INFORMACIOacuteN DISPONIBLES
El presente caso cliacutenico fue realizado gracias al anaacutelisis de la Historia cliacutenica
detallada en la que consta la informacioacuten de la paciente con sus datos principales
por lo que la revisioacuten de este documento es fundamental para proporcionar datos
desde el inicio de la atencioacuten hasta la remisioacuten de la patologiacutea los exaacutemenes
complementarios solicitados tratamientos instaurados complicaciones tiempo de
permanencia en hospitalizacioacuten y condiciones de alta de la paciente
Se contoacute tambieacuten con informacioacuten directa proporcionada por la paciente como fuente
primaria de recoleccioacuten de informacioacuten
Ademaacutes de utilizoacute como fuentes de informacioacuten guiacuteas cliacutenicas artiacuteculos de revisioacuten
actualizados sobre el manejo de la patologiacutea para de esta manera poder ser maacutes
objetivos y criacuteticos en la evaluacioacuten desarrollo tratamiento y pronoacutestico de dicha
patologiacutea
5
IV DESARROLLO
PRESENTACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Paciente femenina de 37 antildeos de edad nacida y residente en Ambato instruccioacuten
superior catoacutelica casada mestiza grupo sanguiacuteneo ORH(+) sin antecedentes
personales ni familiares de relevancia
Paciente acudioacute por presentar cuadro de dolor abdominal que inicia como fecha real
hace aproximadamente 8 meses y como fecha aparente hace 36 horas teniendo como
causa aparente la ingesta de comida grasa el cual se presenta en epigastrio es de
tipo continuo de gran intensidad (1010) el mismo que se irradia en hemicinturoacuten
hacia espalda ingresoacute previamente por el servicio de emergencia donde administran
analgesia y es dada de alta donde contoacute con reporte de eco abdominal realizado que
informa Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas el coleacutedoco mide 3 mm Paacutencreas de
forma tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar alitiaacutesica de pared delgada
rintildeoacutenes y bazo de caracteriacutesticas normales ID estudio normal
En horas de la tarde debido a que no calma el dolor acudioacute a institucioacuten privada
donde continuacutean con analgesia cuadro persiste y regresa a emergencia un diacutea despueacutes
para ser valorada nuevamente
Como informacioacuten complementaria la paciente manifestoacute que como prueba
diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron examen de imagen Tomografiacutea Axial
Computarizada como informe se registroacute la presencia de ascaris lumbricoides en viacutea
biliar localizada en el tercio superior del coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de
6
nefrolitiasis no obstructiva con el cual acude Fig 1 Fig 2 luego de este examen
realizan Endoscopia Digestiva Alta de la que no se cuenta con reporte
Tambieacuten refirioacute que fue desparasitada hace aproximadamente 6 meses cediendo en
su mayoriacutea las molestias abdominales que presentaba 8 meses antes
Luego que han transcurrido varias horas desde el ingreso a emergencia y sin aparente
mejoriacutea la paciente fue ingresada en Hospitalizacioacuten donde se encontroacute a la
exploracioacuten fiacutesica una TA 11060 FC115 T 0C 385 SatO2 88 FiO2 21 peso 64
kg talla 158 cm IMC 257 identificaacutendose a una paciente febril deshidratada sin
alteracioacuten del sensorio piel ligeramente paacutelida cabeza normocefaacutelica cabello de
implantacioacuten normal ojos tinte icteacuterico pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz
y acomodacioacuten boca mucosas orales secas Orofaringe no eritematosa
cuello moacutevil no adenomegalias toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos sin presencia de soplos pulmones murmullo
vesicular conservado no ruidos sobreantildeadidos abdomen suave depresible doloroso a
la palpacioacuten superficial y profunda en hipocondrio derecho Murphy positivo ruidos
hidroaeacutereos presentes genitales normales no hay presencia de secreciones
extremidades simeacutetricas tono fuerza y sensibilidad conservadas examen
neuroloacutegico elemental paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 1515
Ademaacutes de exaacutemenes que reportan
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
x
confirma Ascaris lumbricoides Se procedioacute con tratamiento conservador anti
parasitario antibioticoterapia analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos con
mejoriacutea evidente de cuadro cliacutenico ademaacutes se envioacute colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de control
PALABRAS CLAVES COLANGITIS ICTERICIA LEUCOCITOSIS
COLANGIOPANCREATOGRAFIacuteA_RETROacuteGRADA (CPRE)
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CHOLANGITIS SECONDARY A MIGRATION OF ASCARIS
LUMBRICOIDES
Autor Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tuthor Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Date September 2015
SUMARY
Starting from the analysis of this case report is to establish guidelines for prevention
and management of complications and the main therapeutic indications for the
management of cholangitis for migration of Ascaris lumbricoides
Detailed the case of a female patient aged 37 who came with box with epigastric
abdominal pain continued intensive type ( 1010 ) radiates to back at Axillary
temperature 385 detailed physical examination skin pale jaundiced sclera soft
abdomen pitting painful on palpation in the right upper quadrant positive Murphy
Paraclinical altered increased bilirubin leukocytosis with left shift cholestasis
enzymes altered he performed the first echo the first normal echo another echo do
not report evidence of Ascaris only signs of cholecystitis acalculous dilated
common bile and a test image where ascaris lumbricoides choledocus confirmed
xii
We proceeded with conservative anti parasitic antibiotics analgesic anti-
inflammatory and antipyretic also endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) control is sent with obvious clinical improvement
KEYWORD CHOLANGITIS JAUNDICE LEUKOCYTOSIS
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (ERCP)
1
I INTRODUCCIOacuteN
Al hablar de Colangitis nos referimos a la inflamacioacuten de la viacutea biliar secundaria a
infeccioacuten causada por bacterias debido a que se ha producido un estasis biliar por
obstruccioacuten de la viacutea biliar la cual puede ser causada por paraacutesitos como en el
presente caso cliacutenico ya que debido a las condiciones de estilos de vida y prevalencia
de parasitosis en paiacuteses como el nuestro es una de las causas probables a descartar en
el diagnoacutestico de colangitis
Ante un caso de Ascariasis y la presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar se puede
sospechar de complicaciones como colangitis considerando que esta es una
enfermedad que lleva a situaciones graves e incluso a la muerte se estima necesario
realizar un diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la gravedad y riesgos de manera
inmediata para asiacute poder instaurar un tratamiento antibioacutetico precoz o considerar
incluso un drenaje adecuado de la viacutea biliar1-2-3-412
Dentro de los tipos de obstruccioacuten biliar se considera como la principal causa a la
litiasis biliar como lo afirman Jara et al 4 mencionando que la prevalencia de
colelitiasis en la poblacioacuten general es del 10-15 con un gran nuacutemero de
asintomaacuteticos presentando un riesgo anual del 1-3 de desarrollar complicaciones
entre estas colecistitis colangitis pancreatitis Asiacute tambieacuten se dice que la
coledocolitiasis es la causa maacutes frecuente de colangitis presentaacutendose en maacutes del
50 tambieacuten nos hallamos frente a causas secundarias a obstruccioacuten como lo son las
neoplasias los procesos inflamatorios fibrosis de papila secundarias a la realizacioacuten
de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo de la viacutea
biliar postquiruacutergico destacando entre estas como en nuestro caso cliacutenico la presencia
de paraacutesitos a nivel de viacutea biliar Al momento se cuenta con un mejor pronoacutestico de
colangitis debido al uso de drenaje endoscoacutepico Se determina una incidencia de
colangitis aguda severa en un 123 y la mortalidad actual de 27-10 4
2
Se dificulta guiarnos en estudios realizados sobre esta patologiacutea a pesar de la
prevalencia de parasitosis en paiacuteses como el nuestro considerados zonas endeacutemicas
existen escasos trabajos publicados
A nivel de Ecuador no conseguimos descubrir artiacuteculos publicados actualizados
acerca de esta patologiacutea pero se conoce que existe prevalencia de factores de riesgo
coacutemo el de parasitosis en todas las regiones del paiacutes debido a presencia de poblacioacuten
que vive en situacioacuten de pobreza agua insalubre las deficiencias del saneamiento y la
falta de higiene5-6-7
En la Provincia de Tungurahua y en el cantoacuten Ambato se cuenta con escasos
trabajos sobre parasitosis y sus complicaciones debido al deacuteficit de estudios
relevantes sobre este tema en nuestro medio es importante el desarrollo del presente
caso cliacutenico para establecer pautas de diagnoacutestico tratamiento y poder llegar a un
anaacutelisis de manera eficaz en el menor tiempo posible y evitar esta complicacioacuten
como lo es la colangitis que en nuestro caso se da por parasitosis partiendo de la
prevencioacuten de los factores predisponentes como estilos de vida poco saludables mal
manejo de alimentos deficitarios haacutebitos de higiene falta de poliacuteticas de salud y
distribucioacuten de riqueza
3
II OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar los efectos patoloacutegicos de la presencia de Ascariasis en la viacutea
biliar
Objetivos especiacuteficos
Explicar sobre los criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento de
Colangitis Aguda como complicacioacuten secundaria a la migracioacuten de Ascaris
Lumbricoides desde una perspectiva preventiva
Conocer los principales factores de riesgo pautas de prevencioacuten e
identificacioacuten de puntos criacuteticos en el manejo de complicaciones de
Ascariasis
4
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE
INFORMACIOacuteN DISPONIBLES
El presente caso cliacutenico fue realizado gracias al anaacutelisis de la Historia cliacutenica
detallada en la que consta la informacioacuten de la paciente con sus datos principales
por lo que la revisioacuten de este documento es fundamental para proporcionar datos
desde el inicio de la atencioacuten hasta la remisioacuten de la patologiacutea los exaacutemenes
complementarios solicitados tratamientos instaurados complicaciones tiempo de
permanencia en hospitalizacioacuten y condiciones de alta de la paciente
Se contoacute tambieacuten con informacioacuten directa proporcionada por la paciente como fuente
primaria de recoleccioacuten de informacioacuten
Ademaacutes de utilizoacute como fuentes de informacioacuten guiacuteas cliacutenicas artiacuteculos de revisioacuten
actualizados sobre el manejo de la patologiacutea para de esta manera poder ser maacutes
objetivos y criacuteticos en la evaluacioacuten desarrollo tratamiento y pronoacutestico de dicha
patologiacutea
5
IV DESARROLLO
PRESENTACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Paciente femenina de 37 antildeos de edad nacida y residente en Ambato instruccioacuten
superior catoacutelica casada mestiza grupo sanguiacuteneo ORH(+) sin antecedentes
personales ni familiares de relevancia
Paciente acudioacute por presentar cuadro de dolor abdominal que inicia como fecha real
hace aproximadamente 8 meses y como fecha aparente hace 36 horas teniendo como
causa aparente la ingesta de comida grasa el cual se presenta en epigastrio es de
tipo continuo de gran intensidad (1010) el mismo que se irradia en hemicinturoacuten
hacia espalda ingresoacute previamente por el servicio de emergencia donde administran
analgesia y es dada de alta donde contoacute con reporte de eco abdominal realizado que
informa Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas el coleacutedoco mide 3 mm Paacutencreas de
forma tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar alitiaacutesica de pared delgada
rintildeoacutenes y bazo de caracteriacutesticas normales ID estudio normal
En horas de la tarde debido a que no calma el dolor acudioacute a institucioacuten privada
donde continuacutean con analgesia cuadro persiste y regresa a emergencia un diacutea despueacutes
para ser valorada nuevamente
Como informacioacuten complementaria la paciente manifestoacute que como prueba
diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron examen de imagen Tomografiacutea Axial
Computarizada como informe se registroacute la presencia de ascaris lumbricoides en viacutea
biliar localizada en el tercio superior del coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de
6
nefrolitiasis no obstructiva con el cual acude Fig 1 Fig 2 luego de este examen
realizan Endoscopia Digestiva Alta de la que no se cuenta con reporte
Tambieacuten refirioacute que fue desparasitada hace aproximadamente 6 meses cediendo en
su mayoriacutea las molestias abdominales que presentaba 8 meses antes
Luego que han transcurrido varias horas desde el ingreso a emergencia y sin aparente
mejoriacutea la paciente fue ingresada en Hospitalizacioacuten donde se encontroacute a la
exploracioacuten fiacutesica una TA 11060 FC115 T 0C 385 SatO2 88 FiO2 21 peso 64
kg talla 158 cm IMC 257 identificaacutendose a una paciente febril deshidratada sin
alteracioacuten del sensorio piel ligeramente paacutelida cabeza normocefaacutelica cabello de
implantacioacuten normal ojos tinte icteacuterico pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz
y acomodacioacuten boca mucosas orales secas Orofaringe no eritematosa
cuello moacutevil no adenomegalias toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos sin presencia de soplos pulmones murmullo
vesicular conservado no ruidos sobreantildeadidos abdomen suave depresible doloroso a
la palpacioacuten superficial y profunda en hipocondrio derecho Murphy positivo ruidos
hidroaeacutereos presentes genitales normales no hay presencia de secreciones
extremidades simeacutetricas tono fuerza y sensibilidad conservadas examen
neuroloacutegico elemental paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 1515
Ademaacutes de exaacutemenes que reportan
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Name=uta_consampdocId=GALE7CA357264066ampcontentSet=GALE7CA
357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CHOLANGITIS SECONDARY A MIGRATION OF ASCARIS
LUMBRICOIDES
Autor Aacutelvarez Coacuterdova Veroacutenica Maribel
Tuthor Dra Villaciacutes Valencia Sandra Elizabeth
Date September 2015
SUMARY
Starting from the analysis of this case report is to establish guidelines for prevention
and management of complications and the main therapeutic indications for the
management of cholangitis for migration of Ascaris lumbricoides
Detailed the case of a female patient aged 37 who came with box with epigastric
abdominal pain continued intensive type ( 1010 ) radiates to back at Axillary
temperature 385 detailed physical examination skin pale jaundiced sclera soft
abdomen pitting painful on palpation in the right upper quadrant positive Murphy
Paraclinical altered increased bilirubin leukocytosis with left shift cholestasis
enzymes altered he performed the first echo the first normal echo another echo do
not report evidence of Ascaris only signs of cholecystitis acalculous dilated
common bile and a test image where ascaris lumbricoides choledocus confirmed
xii
We proceeded with conservative anti parasitic antibiotics analgesic anti-
inflammatory and antipyretic also endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) control is sent with obvious clinical improvement
KEYWORD CHOLANGITIS JAUNDICE LEUKOCYTOSIS
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (ERCP)
1
I INTRODUCCIOacuteN
Al hablar de Colangitis nos referimos a la inflamacioacuten de la viacutea biliar secundaria a
infeccioacuten causada por bacterias debido a que se ha producido un estasis biliar por
obstruccioacuten de la viacutea biliar la cual puede ser causada por paraacutesitos como en el
presente caso cliacutenico ya que debido a las condiciones de estilos de vida y prevalencia
de parasitosis en paiacuteses como el nuestro es una de las causas probables a descartar en
el diagnoacutestico de colangitis
Ante un caso de Ascariasis y la presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar se puede
sospechar de complicaciones como colangitis considerando que esta es una
enfermedad que lleva a situaciones graves e incluso a la muerte se estima necesario
realizar un diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la gravedad y riesgos de manera
inmediata para asiacute poder instaurar un tratamiento antibioacutetico precoz o considerar
incluso un drenaje adecuado de la viacutea biliar1-2-3-412
Dentro de los tipos de obstruccioacuten biliar se considera como la principal causa a la
litiasis biliar como lo afirman Jara et al 4 mencionando que la prevalencia de
colelitiasis en la poblacioacuten general es del 10-15 con un gran nuacutemero de
asintomaacuteticos presentando un riesgo anual del 1-3 de desarrollar complicaciones
entre estas colecistitis colangitis pancreatitis Asiacute tambieacuten se dice que la
coledocolitiasis es la causa maacutes frecuente de colangitis presentaacutendose en maacutes del
50 tambieacuten nos hallamos frente a causas secundarias a obstruccioacuten como lo son las
neoplasias los procesos inflamatorios fibrosis de papila secundarias a la realizacioacuten
de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo de la viacutea
biliar postquiruacutergico destacando entre estas como en nuestro caso cliacutenico la presencia
de paraacutesitos a nivel de viacutea biliar Al momento se cuenta con un mejor pronoacutestico de
colangitis debido al uso de drenaje endoscoacutepico Se determina una incidencia de
colangitis aguda severa en un 123 y la mortalidad actual de 27-10 4
2
Se dificulta guiarnos en estudios realizados sobre esta patologiacutea a pesar de la
prevalencia de parasitosis en paiacuteses como el nuestro considerados zonas endeacutemicas
existen escasos trabajos publicados
A nivel de Ecuador no conseguimos descubrir artiacuteculos publicados actualizados
acerca de esta patologiacutea pero se conoce que existe prevalencia de factores de riesgo
coacutemo el de parasitosis en todas las regiones del paiacutes debido a presencia de poblacioacuten
que vive en situacioacuten de pobreza agua insalubre las deficiencias del saneamiento y la
falta de higiene5-6-7
En la Provincia de Tungurahua y en el cantoacuten Ambato se cuenta con escasos
trabajos sobre parasitosis y sus complicaciones debido al deacuteficit de estudios
relevantes sobre este tema en nuestro medio es importante el desarrollo del presente
caso cliacutenico para establecer pautas de diagnoacutestico tratamiento y poder llegar a un
anaacutelisis de manera eficaz en el menor tiempo posible y evitar esta complicacioacuten
como lo es la colangitis que en nuestro caso se da por parasitosis partiendo de la
prevencioacuten de los factores predisponentes como estilos de vida poco saludables mal
manejo de alimentos deficitarios haacutebitos de higiene falta de poliacuteticas de salud y
distribucioacuten de riqueza
3
II OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar los efectos patoloacutegicos de la presencia de Ascariasis en la viacutea
biliar
Objetivos especiacuteficos
Explicar sobre los criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento de
Colangitis Aguda como complicacioacuten secundaria a la migracioacuten de Ascaris
Lumbricoides desde una perspectiva preventiva
Conocer los principales factores de riesgo pautas de prevencioacuten e
identificacioacuten de puntos criacuteticos en el manejo de complicaciones de
Ascariasis
4
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE
INFORMACIOacuteN DISPONIBLES
El presente caso cliacutenico fue realizado gracias al anaacutelisis de la Historia cliacutenica
detallada en la que consta la informacioacuten de la paciente con sus datos principales
por lo que la revisioacuten de este documento es fundamental para proporcionar datos
desde el inicio de la atencioacuten hasta la remisioacuten de la patologiacutea los exaacutemenes
complementarios solicitados tratamientos instaurados complicaciones tiempo de
permanencia en hospitalizacioacuten y condiciones de alta de la paciente
Se contoacute tambieacuten con informacioacuten directa proporcionada por la paciente como fuente
primaria de recoleccioacuten de informacioacuten
Ademaacutes de utilizoacute como fuentes de informacioacuten guiacuteas cliacutenicas artiacuteculos de revisioacuten
actualizados sobre el manejo de la patologiacutea para de esta manera poder ser maacutes
objetivos y criacuteticos en la evaluacioacuten desarrollo tratamiento y pronoacutestico de dicha
patologiacutea
5
IV DESARROLLO
PRESENTACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Paciente femenina de 37 antildeos de edad nacida y residente en Ambato instruccioacuten
superior catoacutelica casada mestiza grupo sanguiacuteneo ORH(+) sin antecedentes
personales ni familiares de relevancia
Paciente acudioacute por presentar cuadro de dolor abdominal que inicia como fecha real
hace aproximadamente 8 meses y como fecha aparente hace 36 horas teniendo como
causa aparente la ingesta de comida grasa el cual se presenta en epigastrio es de
tipo continuo de gran intensidad (1010) el mismo que se irradia en hemicinturoacuten
hacia espalda ingresoacute previamente por el servicio de emergencia donde administran
analgesia y es dada de alta donde contoacute con reporte de eco abdominal realizado que
informa Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas el coleacutedoco mide 3 mm Paacutencreas de
forma tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar alitiaacutesica de pared delgada
rintildeoacutenes y bazo de caracteriacutesticas normales ID estudio normal
En horas de la tarde debido a que no calma el dolor acudioacute a institucioacuten privada
donde continuacutean con analgesia cuadro persiste y regresa a emergencia un diacutea despueacutes
para ser valorada nuevamente
Como informacioacuten complementaria la paciente manifestoacute que como prueba
diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron examen de imagen Tomografiacutea Axial
Computarizada como informe se registroacute la presencia de ascaris lumbricoides en viacutea
biliar localizada en el tercio superior del coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de
6
nefrolitiasis no obstructiva con el cual acude Fig 1 Fig 2 luego de este examen
realizan Endoscopia Digestiva Alta de la que no se cuenta con reporte
Tambieacuten refirioacute que fue desparasitada hace aproximadamente 6 meses cediendo en
su mayoriacutea las molestias abdominales que presentaba 8 meses antes
Luego que han transcurrido varias horas desde el ingreso a emergencia y sin aparente
mejoriacutea la paciente fue ingresada en Hospitalizacioacuten donde se encontroacute a la
exploracioacuten fiacutesica una TA 11060 FC115 T 0C 385 SatO2 88 FiO2 21 peso 64
kg talla 158 cm IMC 257 identificaacutendose a una paciente febril deshidratada sin
alteracioacuten del sensorio piel ligeramente paacutelida cabeza normocefaacutelica cabello de
implantacioacuten normal ojos tinte icteacuterico pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz
y acomodacioacuten boca mucosas orales secas Orofaringe no eritematosa
cuello moacutevil no adenomegalias toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos sin presencia de soplos pulmones murmullo
vesicular conservado no ruidos sobreantildeadidos abdomen suave depresible doloroso a
la palpacioacuten superficial y profunda en hipocondrio derecho Murphy positivo ruidos
hidroaeacutereos presentes genitales normales no hay presencia de secreciones
extremidades simeacutetricas tono fuerza y sensibilidad conservadas examen
neuroloacutegico elemental paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 1515
Ademaacutes de exaacutemenes que reportan
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
xii
We proceeded with conservative anti parasitic antibiotics analgesic anti-
inflammatory and antipyretic also endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) control is sent with obvious clinical improvement
KEYWORD CHOLANGITIS JAUNDICE LEUKOCYTOSIS
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (ERCP)
1
I INTRODUCCIOacuteN
Al hablar de Colangitis nos referimos a la inflamacioacuten de la viacutea biliar secundaria a
infeccioacuten causada por bacterias debido a que se ha producido un estasis biliar por
obstruccioacuten de la viacutea biliar la cual puede ser causada por paraacutesitos como en el
presente caso cliacutenico ya que debido a las condiciones de estilos de vida y prevalencia
de parasitosis en paiacuteses como el nuestro es una de las causas probables a descartar en
el diagnoacutestico de colangitis
Ante un caso de Ascariasis y la presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar se puede
sospechar de complicaciones como colangitis considerando que esta es una
enfermedad que lleva a situaciones graves e incluso a la muerte se estima necesario
realizar un diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la gravedad y riesgos de manera
inmediata para asiacute poder instaurar un tratamiento antibioacutetico precoz o considerar
incluso un drenaje adecuado de la viacutea biliar1-2-3-412
Dentro de los tipos de obstruccioacuten biliar se considera como la principal causa a la
litiasis biliar como lo afirman Jara et al 4 mencionando que la prevalencia de
colelitiasis en la poblacioacuten general es del 10-15 con un gran nuacutemero de
asintomaacuteticos presentando un riesgo anual del 1-3 de desarrollar complicaciones
entre estas colecistitis colangitis pancreatitis Asiacute tambieacuten se dice que la
coledocolitiasis es la causa maacutes frecuente de colangitis presentaacutendose en maacutes del
50 tambieacuten nos hallamos frente a causas secundarias a obstruccioacuten como lo son las
neoplasias los procesos inflamatorios fibrosis de papila secundarias a la realizacioacuten
de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo de la viacutea
biliar postquiruacutergico destacando entre estas como en nuestro caso cliacutenico la presencia
de paraacutesitos a nivel de viacutea biliar Al momento se cuenta con un mejor pronoacutestico de
colangitis debido al uso de drenaje endoscoacutepico Se determina una incidencia de
colangitis aguda severa en un 123 y la mortalidad actual de 27-10 4
2
Se dificulta guiarnos en estudios realizados sobre esta patologiacutea a pesar de la
prevalencia de parasitosis en paiacuteses como el nuestro considerados zonas endeacutemicas
existen escasos trabajos publicados
A nivel de Ecuador no conseguimos descubrir artiacuteculos publicados actualizados
acerca de esta patologiacutea pero se conoce que existe prevalencia de factores de riesgo
coacutemo el de parasitosis en todas las regiones del paiacutes debido a presencia de poblacioacuten
que vive en situacioacuten de pobreza agua insalubre las deficiencias del saneamiento y la
falta de higiene5-6-7
En la Provincia de Tungurahua y en el cantoacuten Ambato se cuenta con escasos
trabajos sobre parasitosis y sus complicaciones debido al deacuteficit de estudios
relevantes sobre este tema en nuestro medio es importante el desarrollo del presente
caso cliacutenico para establecer pautas de diagnoacutestico tratamiento y poder llegar a un
anaacutelisis de manera eficaz en el menor tiempo posible y evitar esta complicacioacuten
como lo es la colangitis que en nuestro caso se da por parasitosis partiendo de la
prevencioacuten de los factores predisponentes como estilos de vida poco saludables mal
manejo de alimentos deficitarios haacutebitos de higiene falta de poliacuteticas de salud y
distribucioacuten de riqueza
3
II OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar los efectos patoloacutegicos de la presencia de Ascariasis en la viacutea
biliar
Objetivos especiacuteficos
Explicar sobre los criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento de
Colangitis Aguda como complicacioacuten secundaria a la migracioacuten de Ascaris
Lumbricoides desde una perspectiva preventiva
Conocer los principales factores de riesgo pautas de prevencioacuten e
identificacioacuten de puntos criacuteticos en el manejo de complicaciones de
Ascariasis
4
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE
INFORMACIOacuteN DISPONIBLES
El presente caso cliacutenico fue realizado gracias al anaacutelisis de la Historia cliacutenica
detallada en la que consta la informacioacuten de la paciente con sus datos principales
por lo que la revisioacuten de este documento es fundamental para proporcionar datos
desde el inicio de la atencioacuten hasta la remisioacuten de la patologiacutea los exaacutemenes
complementarios solicitados tratamientos instaurados complicaciones tiempo de
permanencia en hospitalizacioacuten y condiciones de alta de la paciente
Se contoacute tambieacuten con informacioacuten directa proporcionada por la paciente como fuente
primaria de recoleccioacuten de informacioacuten
Ademaacutes de utilizoacute como fuentes de informacioacuten guiacuteas cliacutenicas artiacuteculos de revisioacuten
actualizados sobre el manejo de la patologiacutea para de esta manera poder ser maacutes
objetivos y criacuteticos en la evaluacioacuten desarrollo tratamiento y pronoacutestico de dicha
patologiacutea
5
IV DESARROLLO
PRESENTACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Paciente femenina de 37 antildeos de edad nacida y residente en Ambato instruccioacuten
superior catoacutelica casada mestiza grupo sanguiacuteneo ORH(+) sin antecedentes
personales ni familiares de relevancia
Paciente acudioacute por presentar cuadro de dolor abdominal que inicia como fecha real
hace aproximadamente 8 meses y como fecha aparente hace 36 horas teniendo como
causa aparente la ingesta de comida grasa el cual se presenta en epigastrio es de
tipo continuo de gran intensidad (1010) el mismo que se irradia en hemicinturoacuten
hacia espalda ingresoacute previamente por el servicio de emergencia donde administran
analgesia y es dada de alta donde contoacute con reporte de eco abdominal realizado que
informa Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas el coleacutedoco mide 3 mm Paacutencreas de
forma tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar alitiaacutesica de pared delgada
rintildeoacutenes y bazo de caracteriacutesticas normales ID estudio normal
En horas de la tarde debido a que no calma el dolor acudioacute a institucioacuten privada
donde continuacutean con analgesia cuadro persiste y regresa a emergencia un diacutea despueacutes
para ser valorada nuevamente
Como informacioacuten complementaria la paciente manifestoacute que como prueba
diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron examen de imagen Tomografiacutea Axial
Computarizada como informe se registroacute la presencia de ascaris lumbricoides en viacutea
biliar localizada en el tercio superior del coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de
6
nefrolitiasis no obstructiva con el cual acude Fig 1 Fig 2 luego de este examen
realizan Endoscopia Digestiva Alta de la que no se cuenta con reporte
Tambieacuten refirioacute que fue desparasitada hace aproximadamente 6 meses cediendo en
su mayoriacutea las molestias abdominales que presentaba 8 meses antes
Luego que han transcurrido varias horas desde el ingreso a emergencia y sin aparente
mejoriacutea la paciente fue ingresada en Hospitalizacioacuten donde se encontroacute a la
exploracioacuten fiacutesica una TA 11060 FC115 T 0C 385 SatO2 88 FiO2 21 peso 64
kg talla 158 cm IMC 257 identificaacutendose a una paciente febril deshidratada sin
alteracioacuten del sensorio piel ligeramente paacutelida cabeza normocefaacutelica cabello de
implantacioacuten normal ojos tinte icteacuterico pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz
y acomodacioacuten boca mucosas orales secas Orofaringe no eritematosa
cuello moacutevil no adenomegalias toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos sin presencia de soplos pulmones murmullo
vesicular conservado no ruidos sobreantildeadidos abdomen suave depresible doloroso a
la palpacioacuten superficial y profunda en hipocondrio derecho Murphy positivo ruidos
hidroaeacutereos presentes genitales normales no hay presencia de secreciones
extremidades simeacutetricas tono fuerza y sensibilidad conservadas examen
neuroloacutegico elemental paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 1515
Ademaacutes de exaacutemenes que reportan
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
1
I INTRODUCCIOacuteN
Al hablar de Colangitis nos referimos a la inflamacioacuten de la viacutea biliar secundaria a
infeccioacuten causada por bacterias debido a que se ha producido un estasis biliar por
obstruccioacuten de la viacutea biliar la cual puede ser causada por paraacutesitos como en el
presente caso cliacutenico ya que debido a las condiciones de estilos de vida y prevalencia
de parasitosis en paiacuteses como el nuestro es una de las causas probables a descartar en
el diagnoacutestico de colangitis
Ante un caso de Ascariasis y la presencia de paraacutesitos en la viacutea biliar se puede
sospechar de complicaciones como colangitis considerando que esta es una
enfermedad que lleva a situaciones graves e incluso a la muerte se estima necesario
realizar un diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la gravedad y riesgos de manera
inmediata para asiacute poder instaurar un tratamiento antibioacutetico precoz o considerar
incluso un drenaje adecuado de la viacutea biliar1-2-3-412
Dentro de los tipos de obstruccioacuten biliar se considera como la principal causa a la
litiasis biliar como lo afirman Jara et al 4 mencionando que la prevalencia de
colelitiasis en la poblacioacuten general es del 10-15 con un gran nuacutemero de
asintomaacuteticos presentando un riesgo anual del 1-3 de desarrollar complicaciones
entre estas colecistitis colangitis pancreatitis Asiacute tambieacuten se dice que la
coledocolitiasis es la causa maacutes frecuente de colangitis presentaacutendose en maacutes del
50 tambieacuten nos hallamos frente a causas secundarias a obstruccioacuten como lo son las
neoplasias los procesos inflamatorios fibrosis de papila secundarias a la realizacioacuten
de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo de la viacutea
biliar postquiruacutergico destacando entre estas como en nuestro caso cliacutenico la presencia
de paraacutesitos a nivel de viacutea biliar Al momento se cuenta con un mejor pronoacutestico de
colangitis debido al uso de drenaje endoscoacutepico Se determina una incidencia de
colangitis aguda severa en un 123 y la mortalidad actual de 27-10 4
2
Se dificulta guiarnos en estudios realizados sobre esta patologiacutea a pesar de la
prevalencia de parasitosis en paiacuteses como el nuestro considerados zonas endeacutemicas
existen escasos trabajos publicados
A nivel de Ecuador no conseguimos descubrir artiacuteculos publicados actualizados
acerca de esta patologiacutea pero se conoce que existe prevalencia de factores de riesgo
coacutemo el de parasitosis en todas las regiones del paiacutes debido a presencia de poblacioacuten
que vive en situacioacuten de pobreza agua insalubre las deficiencias del saneamiento y la
falta de higiene5-6-7
En la Provincia de Tungurahua y en el cantoacuten Ambato se cuenta con escasos
trabajos sobre parasitosis y sus complicaciones debido al deacuteficit de estudios
relevantes sobre este tema en nuestro medio es importante el desarrollo del presente
caso cliacutenico para establecer pautas de diagnoacutestico tratamiento y poder llegar a un
anaacutelisis de manera eficaz en el menor tiempo posible y evitar esta complicacioacuten
como lo es la colangitis que en nuestro caso se da por parasitosis partiendo de la
prevencioacuten de los factores predisponentes como estilos de vida poco saludables mal
manejo de alimentos deficitarios haacutebitos de higiene falta de poliacuteticas de salud y
distribucioacuten de riqueza
3
II OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar los efectos patoloacutegicos de la presencia de Ascariasis en la viacutea
biliar
Objetivos especiacuteficos
Explicar sobre los criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento de
Colangitis Aguda como complicacioacuten secundaria a la migracioacuten de Ascaris
Lumbricoides desde una perspectiva preventiva
Conocer los principales factores de riesgo pautas de prevencioacuten e
identificacioacuten de puntos criacuteticos en el manejo de complicaciones de
Ascariasis
4
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE
INFORMACIOacuteN DISPONIBLES
El presente caso cliacutenico fue realizado gracias al anaacutelisis de la Historia cliacutenica
detallada en la que consta la informacioacuten de la paciente con sus datos principales
por lo que la revisioacuten de este documento es fundamental para proporcionar datos
desde el inicio de la atencioacuten hasta la remisioacuten de la patologiacutea los exaacutemenes
complementarios solicitados tratamientos instaurados complicaciones tiempo de
permanencia en hospitalizacioacuten y condiciones de alta de la paciente
Se contoacute tambieacuten con informacioacuten directa proporcionada por la paciente como fuente
primaria de recoleccioacuten de informacioacuten
Ademaacutes de utilizoacute como fuentes de informacioacuten guiacuteas cliacutenicas artiacuteculos de revisioacuten
actualizados sobre el manejo de la patologiacutea para de esta manera poder ser maacutes
objetivos y criacuteticos en la evaluacioacuten desarrollo tratamiento y pronoacutestico de dicha
patologiacutea
5
IV DESARROLLO
PRESENTACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Paciente femenina de 37 antildeos de edad nacida y residente en Ambato instruccioacuten
superior catoacutelica casada mestiza grupo sanguiacuteneo ORH(+) sin antecedentes
personales ni familiares de relevancia
Paciente acudioacute por presentar cuadro de dolor abdominal que inicia como fecha real
hace aproximadamente 8 meses y como fecha aparente hace 36 horas teniendo como
causa aparente la ingesta de comida grasa el cual se presenta en epigastrio es de
tipo continuo de gran intensidad (1010) el mismo que se irradia en hemicinturoacuten
hacia espalda ingresoacute previamente por el servicio de emergencia donde administran
analgesia y es dada de alta donde contoacute con reporte de eco abdominal realizado que
informa Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas el coleacutedoco mide 3 mm Paacutencreas de
forma tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar alitiaacutesica de pared delgada
rintildeoacutenes y bazo de caracteriacutesticas normales ID estudio normal
En horas de la tarde debido a que no calma el dolor acudioacute a institucioacuten privada
donde continuacutean con analgesia cuadro persiste y regresa a emergencia un diacutea despueacutes
para ser valorada nuevamente
Como informacioacuten complementaria la paciente manifestoacute que como prueba
diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron examen de imagen Tomografiacutea Axial
Computarizada como informe se registroacute la presencia de ascaris lumbricoides en viacutea
biliar localizada en el tercio superior del coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de
6
nefrolitiasis no obstructiva con el cual acude Fig 1 Fig 2 luego de este examen
realizan Endoscopia Digestiva Alta de la que no se cuenta con reporte
Tambieacuten refirioacute que fue desparasitada hace aproximadamente 6 meses cediendo en
su mayoriacutea las molestias abdominales que presentaba 8 meses antes
Luego que han transcurrido varias horas desde el ingreso a emergencia y sin aparente
mejoriacutea la paciente fue ingresada en Hospitalizacioacuten donde se encontroacute a la
exploracioacuten fiacutesica una TA 11060 FC115 T 0C 385 SatO2 88 FiO2 21 peso 64
kg talla 158 cm IMC 257 identificaacutendose a una paciente febril deshidratada sin
alteracioacuten del sensorio piel ligeramente paacutelida cabeza normocefaacutelica cabello de
implantacioacuten normal ojos tinte icteacuterico pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz
y acomodacioacuten boca mucosas orales secas Orofaringe no eritematosa
cuello moacutevil no adenomegalias toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos sin presencia de soplos pulmones murmullo
vesicular conservado no ruidos sobreantildeadidos abdomen suave depresible doloroso a
la palpacioacuten superficial y profunda en hipocondrio derecho Murphy positivo ruidos
hidroaeacutereos presentes genitales normales no hay presencia de secreciones
extremidades simeacutetricas tono fuerza y sensibilidad conservadas examen
neuroloacutegico elemental paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 1515
Ademaacutes de exaacutemenes que reportan
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
2
Se dificulta guiarnos en estudios realizados sobre esta patologiacutea a pesar de la
prevalencia de parasitosis en paiacuteses como el nuestro considerados zonas endeacutemicas
existen escasos trabajos publicados
A nivel de Ecuador no conseguimos descubrir artiacuteculos publicados actualizados
acerca de esta patologiacutea pero se conoce que existe prevalencia de factores de riesgo
coacutemo el de parasitosis en todas las regiones del paiacutes debido a presencia de poblacioacuten
que vive en situacioacuten de pobreza agua insalubre las deficiencias del saneamiento y la
falta de higiene5-6-7
En la Provincia de Tungurahua y en el cantoacuten Ambato se cuenta con escasos
trabajos sobre parasitosis y sus complicaciones debido al deacuteficit de estudios
relevantes sobre este tema en nuestro medio es importante el desarrollo del presente
caso cliacutenico para establecer pautas de diagnoacutestico tratamiento y poder llegar a un
anaacutelisis de manera eficaz en el menor tiempo posible y evitar esta complicacioacuten
como lo es la colangitis que en nuestro caso se da por parasitosis partiendo de la
prevencioacuten de los factores predisponentes como estilos de vida poco saludables mal
manejo de alimentos deficitarios haacutebitos de higiene falta de poliacuteticas de salud y
distribucioacuten de riqueza
3
II OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar los efectos patoloacutegicos de la presencia de Ascariasis en la viacutea
biliar
Objetivos especiacuteficos
Explicar sobre los criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento de
Colangitis Aguda como complicacioacuten secundaria a la migracioacuten de Ascaris
Lumbricoides desde una perspectiva preventiva
Conocer los principales factores de riesgo pautas de prevencioacuten e
identificacioacuten de puntos criacuteticos en el manejo de complicaciones de
Ascariasis
4
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE
INFORMACIOacuteN DISPONIBLES
El presente caso cliacutenico fue realizado gracias al anaacutelisis de la Historia cliacutenica
detallada en la que consta la informacioacuten de la paciente con sus datos principales
por lo que la revisioacuten de este documento es fundamental para proporcionar datos
desde el inicio de la atencioacuten hasta la remisioacuten de la patologiacutea los exaacutemenes
complementarios solicitados tratamientos instaurados complicaciones tiempo de
permanencia en hospitalizacioacuten y condiciones de alta de la paciente
Se contoacute tambieacuten con informacioacuten directa proporcionada por la paciente como fuente
primaria de recoleccioacuten de informacioacuten
Ademaacutes de utilizoacute como fuentes de informacioacuten guiacuteas cliacutenicas artiacuteculos de revisioacuten
actualizados sobre el manejo de la patologiacutea para de esta manera poder ser maacutes
objetivos y criacuteticos en la evaluacioacuten desarrollo tratamiento y pronoacutestico de dicha
patologiacutea
5
IV DESARROLLO
PRESENTACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Paciente femenina de 37 antildeos de edad nacida y residente en Ambato instruccioacuten
superior catoacutelica casada mestiza grupo sanguiacuteneo ORH(+) sin antecedentes
personales ni familiares de relevancia
Paciente acudioacute por presentar cuadro de dolor abdominal que inicia como fecha real
hace aproximadamente 8 meses y como fecha aparente hace 36 horas teniendo como
causa aparente la ingesta de comida grasa el cual se presenta en epigastrio es de
tipo continuo de gran intensidad (1010) el mismo que se irradia en hemicinturoacuten
hacia espalda ingresoacute previamente por el servicio de emergencia donde administran
analgesia y es dada de alta donde contoacute con reporte de eco abdominal realizado que
informa Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas el coleacutedoco mide 3 mm Paacutencreas de
forma tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar alitiaacutesica de pared delgada
rintildeoacutenes y bazo de caracteriacutesticas normales ID estudio normal
En horas de la tarde debido a que no calma el dolor acudioacute a institucioacuten privada
donde continuacutean con analgesia cuadro persiste y regresa a emergencia un diacutea despueacutes
para ser valorada nuevamente
Como informacioacuten complementaria la paciente manifestoacute que como prueba
diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron examen de imagen Tomografiacutea Axial
Computarizada como informe se registroacute la presencia de ascaris lumbricoides en viacutea
biliar localizada en el tercio superior del coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de
6
nefrolitiasis no obstructiva con el cual acude Fig 1 Fig 2 luego de este examen
realizan Endoscopia Digestiva Alta de la que no se cuenta con reporte
Tambieacuten refirioacute que fue desparasitada hace aproximadamente 6 meses cediendo en
su mayoriacutea las molestias abdominales que presentaba 8 meses antes
Luego que han transcurrido varias horas desde el ingreso a emergencia y sin aparente
mejoriacutea la paciente fue ingresada en Hospitalizacioacuten donde se encontroacute a la
exploracioacuten fiacutesica una TA 11060 FC115 T 0C 385 SatO2 88 FiO2 21 peso 64
kg talla 158 cm IMC 257 identificaacutendose a una paciente febril deshidratada sin
alteracioacuten del sensorio piel ligeramente paacutelida cabeza normocefaacutelica cabello de
implantacioacuten normal ojos tinte icteacuterico pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz
y acomodacioacuten boca mucosas orales secas Orofaringe no eritematosa
cuello moacutevil no adenomegalias toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos sin presencia de soplos pulmones murmullo
vesicular conservado no ruidos sobreantildeadidos abdomen suave depresible doloroso a
la palpacioacuten superficial y profunda en hipocondrio derecho Murphy positivo ruidos
hidroaeacutereos presentes genitales normales no hay presencia de secreciones
extremidades simeacutetricas tono fuerza y sensibilidad conservadas examen
neuroloacutegico elemental paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 1515
Ademaacutes de exaacutemenes que reportan
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
3
II OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar los efectos patoloacutegicos de la presencia de Ascariasis en la viacutea
biliar
Objetivos especiacuteficos
Explicar sobre los criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento de
Colangitis Aguda como complicacioacuten secundaria a la migracioacuten de Ascaris
Lumbricoides desde una perspectiva preventiva
Conocer los principales factores de riesgo pautas de prevencioacuten e
identificacioacuten de puntos criacuteticos en el manejo de complicaciones de
Ascariasis
4
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE
INFORMACIOacuteN DISPONIBLES
El presente caso cliacutenico fue realizado gracias al anaacutelisis de la Historia cliacutenica
detallada en la que consta la informacioacuten de la paciente con sus datos principales
por lo que la revisioacuten de este documento es fundamental para proporcionar datos
desde el inicio de la atencioacuten hasta la remisioacuten de la patologiacutea los exaacutemenes
complementarios solicitados tratamientos instaurados complicaciones tiempo de
permanencia en hospitalizacioacuten y condiciones de alta de la paciente
Se contoacute tambieacuten con informacioacuten directa proporcionada por la paciente como fuente
primaria de recoleccioacuten de informacioacuten
Ademaacutes de utilizoacute como fuentes de informacioacuten guiacuteas cliacutenicas artiacuteculos de revisioacuten
actualizados sobre el manejo de la patologiacutea para de esta manera poder ser maacutes
objetivos y criacuteticos en la evaluacioacuten desarrollo tratamiento y pronoacutestico de dicha
patologiacutea
5
IV DESARROLLO
PRESENTACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Paciente femenina de 37 antildeos de edad nacida y residente en Ambato instruccioacuten
superior catoacutelica casada mestiza grupo sanguiacuteneo ORH(+) sin antecedentes
personales ni familiares de relevancia
Paciente acudioacute por presentar cuadro de dolor abdominal que inicia como fecha real
hace aproximadamente 8 meses y como fecha aparente hace 36 horas teniendo como
causa aparente la ingesta de comida grasa el cual se presenta en epigastrio es de
tipo continuo de gran intensidad (1010) el mismo que se irradia en hemicinturoacuten
hacia espalda ingresoacute previamente por el servicio de emergencia donde administran
analgesia y es dada de alta donde contoacute con reporte de eco abdominal realizado que
informa Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas el coleacutedoco mide 3 mm Paacutencreas de
forma tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar alitiaacutesica de pared delgada
rintildeoacutenes y bazo de caracteriacutesticas normales ID estudio normal
En horas de la tarde debido a que no calma el dolor acudioacute a institucioacuten privada
donde continuacutean con analgesia cuadro persiste y regresa a emergencia un diacutea despueacutes
para ser valorada nuevamente
Como informacioacuten complementaria la paciente manifestoacute que como prueba
diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron examen de imagen Tomografiacutea Axial
Computarizada como informe se registroacute la presencia de ascaris lumbricoides en viacutea
biliar localizada en el tercio superior del coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de
6
nefrolitiasis no obstructiva con el cual acude Fig 1 Fig 2 luego de este examen
realizan Endoscopia Digestiva Alta de la que no se cuenta con reporte
Tambieacuten refirioacute que fue desparasitada hace aproximadamente 6 meses cediendo en
su mayoriacutea las molestias abdominales que presentaba 8 meses antes
Luego que han transcurrido varias horas desde el ingreso a emergencia y sin aparente
mejoriacutea la paciente fue ingresada en Hospitalizacioacuten donde se encontroacute a la
exploracioacuten fiacutesica una TA 11060 FC115 T 0C 385 SatO2 88 FiO2 21 peso 64
kg talla 158 cm IMC 257 identificaacutendose a una paciente febril deshidratada sin
alteracioacuten del sensorio piel ligeramente paacutelida cabeza normocefaacutelica cabello de
implantacioacuten normal ojos tinte icteacuterico pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz
y acomodacioacuten boca mucosas orales secas Orofaringe no eritematosa
cuello moacutevil no adenomegalias toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos sin presencia de soplos pulmones murmullo
vesicular conservado no ruidos sobreantildeadidos abdomen suave depresible doloroso a
la palpacioacuten superficial y profunda en hipocondrio derecho Murphy positivo ruidos
hidroaeacutereos presentes genitales normales no hay presencia de secreciones
extremidades simeacutetricas tono fuerza y sensibilidad conservadas examen
neuroloacutegico elemental paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 1515
Ademaacutes de exaacutemenes que reportan
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
4
III RECOPILACIOacuteN Y DESCRIPCIOacuteN DE FUENTES DE
INFORMACIOacuteN DISPONIBLES
El presente caso cliacutenico fue realizado gracias al anaacutelisis de la Historia cliacutenica
detallada en la que consta la informacioacuten de la paciente con sus datos principales
por lo que la revisioacuten de este documento es fundamental para proporcionar datos
desde el inicio de la atencioacuten hasta la remisioacuten de la patologiacutea los exaacutemenes
complementarios solicitados tratamientos instaurados complicaciones tiempo de
permanencia en hospitalizacioacuten y condiciones de alta de la paciente
Se contoacute tambieacuten con informacioacuten directa proporcionada por la paciente como fuente
primaria de recoleccioacuten de informacioacuten
Ademaacutes de utilizoacute como fuentes de informacioacuten guiacuteas cliacutenicas artiacuteculos de revisioacuten
actualizados sobre el manejo de la patologiacutea para de esta manera poder ser maacutes
objetivos y criacuteticos en la evaluacioacuten desarrollo tratamiento y pronoacutestico de dicha
patologiacutea
5
IV DESARROLLO
PRESENTACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Paciente femenina de 37 antildeos de edad nacida y residente en Ambato instruccioacuten
superior catoacutelica casada mestiza grupo sanguiacuteneo ORH(+) sin antecedentes
personales ni familiares de relevancia
Paciente acudioacute por presentar cuadro de dolor abdominal que inicia como fecha real
hace aproximadamente 8 meses y como fecha aparente hace 36 horas teniendo como
causa aparente la ingesta de comida grasa el cual se presenta en epigastrio es de
tipo continuo de gran intensidad (1010) el mismo que se irradia en hemicinturoacuten
hacia espalda ingresoacute previamente por el servicio de emergencia donde administran
analgesia y es dada de alta donde contoacute con reporte de eco abdominal realizado que
informa Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas el coleacutedoco mide 3 mm Paacutencreas de
forma tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar alitiaacutesica de pared delgada
rintildeoacutenes y bazo de caracteriacutesticas normales ID estudio normal
En horas de la tarde debido a que no calma el dolor acudioacute a institucioacuten privada
donde continuacutean con analgesia cuadro persiste y regresa a emergencia un diacutea despueacutes
para ser valorada nuevamente
Como informacioacuten complementaria la paciente manifestoacute que como prueba
diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron examen de imagen Tomografiacutea Axial
Computarizada como informe se registroacute la presencia de ascaris lumbricoides en viacutea
biliar localizada en el tercio superior del coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de
6
nefrolitiasis no obstructiva con el cual acude Fig 1 Fig 2 luego de este examen
realizan Endoscopia Digestiva Alta de la que no se cuenta con reporte
Tambieacuten refirioacute que fue desparasitada hace aproximadamente 6 meses cediendo en
su mayoriacutea las molestias abdominales que presentaba 8 meses antes
Luego que han transcurrido varias horas desde el ingreso a emergencia y sin aparente
mejoriacutea la paciente fue ingresada en Hospitalizacioacuten donde se encontroacute a la
exploracioacuten fiacutesica una TA 11060 FC115 T 0C 385 SatO2 88 FiO2 21 peso 64
kg talla 158 cm IMC 257 identificaacutendose a una paciente febril deshidratada sin
alteracioacuten del sensorio piel ligeramente paacutelida cabeza normocefaacutelica cabello de
implantacioacuten normal ojos tinte icteacuterico pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz
y acomodacioacuten boca mucosas orales secas Orofaringe no eritematosa
cuello moacutevil no adenomegalias toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos sin presencia de soplos pulmones murmullo
vesicular conservado no ruidos sobreantildeadidos abdomen suave depresible doloroso a
la palpacioacuten superficial y profunda en hipocondrio derecho Murphy positivo ruidos
hidroaeacutereos presentes genitales normales no hay presencia de secreciones
extremidades simeacutetricas tono fuerza y sensibilidad conservadas examen
neuroloacutegico elemental paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 1515
Ademaacutes de exaacutemenes que reportan
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
5
IV DESARROLLO
PRESENTACIOacuteN DEL CASO CLIacuteNICO
Paciente femenina de 37 antildeos de edad nacida y residente en Ambato instruccioacuten
superior catoacutelica casada mestiza grupo sanguiacuteneo ORH(+) sin antecedentes
personales ni familiares de relevancia
Paciente acudioacute por presentar cuadro de dolor abdominal que inicia como fecha real
hace aproximadamente 8 meses y como fecha aparente hace 36 horas teniendo como
causa aparente la ingesta de comida grasa el cual se presenta en epigastrio es de
tipo continuo de gran intensidad (1010) el mismo que se irradia en hemicinturoacuten
hacia espalda ingresoacute previamente por el servicio de emergencia donde administran
analgesia y es dada de alta donde contoacute con reporte de eco abdominal realizado que
informa Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas el coleacutedoco mide 3 mm Paacutencreas de
forma tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar alitiaacutesica de pared delgada
rintildeoacutenes y bazo de caracteriacutesticas normales ID estudio normal
En horas de la tarde debido a que no calma el dolor acudioacute a institucioacuten privada
donde continuacutean con analgesia cuadro persiste y regresa a emergencia un diacutea despueacutes
para ser valorada nuevamente
Como informacioacuten complementaria la paciente manifestoacute que como prueba
diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron examen de imagen Tomografiacutea Axial
Computarizada como informe se registroacute la presencia de ascaris lumbricoides en viacutea
biliar localizada en el tercio superior del coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de
6
nefrolitiasis no obstructiva con el cual acude Fig 1 Fig 2 luego de este examen
realizan Endoscopia Digestiva Alta de la que no se cuenta con reporte
Tambieacuten refirioacute que fue desparasitada hace aproximadamente 6 meses cediendo en
su mayoriacutea las molestias abdominales que presentaba 8 meses antes
Luego que han transcurrido varias horas desde el ingreso a emergencia y sin aparente
mejoriacutea la paciente fue ingresada en Hospitalizacioacuten donde se encontroacute a la
exploracioacuten fiacutesica una TA 11060 FC115 T 0C 385 SatO2 88 FiO2 21 peso 64
kg talla 158 cm IMC 257 identificaacutendose a una paciente febril deshidratada sin
alteracioacuten del sensorio piel ligeramente paacutelida cabeza normocefaacutelica cabello de
implantacioacuten normal ojos tinte icteacuterico pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz
y acomodacioacuten boca mucosas orales secas Orofaringe no eritematosa
cuello moacutevil no adenomegalias toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos sin presencia de soplos pulmones murmullo
vesicular conservado no ruidos sobreantildeadidos abdomen suave depresible doloroso a
la palpacioacuten superficial y profunda en hipocondrio derecho Murphy positivo ruidos
hidroaeacutereos presentes genitales normales no hay presencia de secreciones
extremidades simeacutetricas tono fuerza y sensibilidad conservadas examen
neuroloacutegico elemental paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 1515
Ademaacutes de exaacutemenes que reportan
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
6
nefrolitiasis no obstructiva con el cual acude Fig 1 Fig 2 luego de este examen
realizan Endoscopia Digestiva Alta de la que no se cuenta con reporte
Tambieacuten refirioacute que fue desparasitada hace aproximadamente 6 meses cediendo en
su mayoriacutea las molestias abdominales que presentaba 8 meses antes
Luego que han transcurrido varias horas desde el ingreso a emergencia y sin aparente
mejoriacutea la paciente fue ingresada en Hospitalizacioacuten donde se encontroacute a la
exploracioacuten fiacutesica una TA 11060 FC115 T 0C 385 SatO2 88 FiO2 21 peso 64
kg talla 158 cm IMC 257 identificaacutendose a una paciente febril deshidratada sin
alteracioacuten del sensorio piel ligeramente paacutelida cabeza normocefaacutelica cabello de
implantacioacuten normal ojos tinte icteacuterico pupilas isocoacutericas normorreactivas a la luz
y acomodacioacuten boca mucosas orales secas Orofaringe no eritematosa
cuello moacutevil no adenomegalias toacuterax simeacutetrico expansibilidad conservada
corazoacuten ruidos cardiacos riacutetmicos sin presencia de soplos pulmones murmullo
vesicular conservado no ruidos sobreantildeadidos abdomen suave depresible doloroso a
la palpacioacuten superficial y profunda en hipocondrio derecho Murphy positivo ruidos
hidroaeacutereos presentes genitales normales no hay presencia de secreciones
extremidades simeacutetricas tono fuerza y sensibilidad conservadas examen
neuroloacutegico elemental paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 1515
Ademaacutes de exaacutemenes que reportan
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Name=uta_consampdocId=GALE7CA357264066ampcontentSet=GALE7CA
357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
7
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
El resto de la analiacutetica se encontroacute dentro de paraacutemetros normales
Como tratamiento se inicioacute con medidas generales Nada por Viacutea Oral Control de
Signos Vitales Registro de Curva Teacutermica Reposo Relativo Hidratacioacuten con
Dextrosa al 5 en Solucioacuten Salina al 09 1000 cc IV a 100mlh ademaacutes de
Butilescopolamina 1 amp 20 mg IV cada 8h Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Metamizol 1 amp de 1 g por razones necesarias Metoclopramida 10 mg IV cada 8h
Albendazol 400 mg VO QD
Se solicitaron exaacutemenes complementarios que reportaron lo siguiente
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
8
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
RX DE TORAX Normal
EKG Normal
ECOGRAFIacuteA
Hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones conservadas venas
porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe dilatacioacuten de viacuteas
biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado mide 8 mm paacutencreas de forma tamantildeo y
ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin imaacutegenes de
caacutelculos ni aacutescaris Impresioacuten Diagnoacutestica Signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes
coleacutedoco dilatado Fig3
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
9
De los exaacutemenes se deduce que al haber un incremento en el valor de leucocitos
asociada a neutroacutefilos incrementados leucocitosis con desvioacute a la izquierda se
presentoacute un proceso infeccioso los valores de transaminasas se encontraron
alterados lo que indican que se detonoacute un proceso de colestasis con obstruccioacuten
marcada de la viacutea biliar las bilirrubinas tambieacuten estaban incrementadas lo que
justifica la presencia de ictericia
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor en hipocondrio derecho se
acompantildeoacute de nausea por varias ocasiones que no llegoacute al voacutemito cefalea de
moderada intensidad cedioacute el proceso febril en vista que el registro de curva teacutermica
permanecioacute estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento
conservador desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
Se decidioacute iniciar antibioacuteticoterapia usando Ampicilina + IBL 15 gr IV cada 6 horas
ademaacutes se incrementoacute paracetamol 500 mg VO cada 6 horas y se conservoacute el resto de
la terapia inicial
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento para dicha
patologiacutea
Se tratoacute el cuadro con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos
Los siacutentomas signos analiacutetica y exaacutemenes de imagen encontrados corroboran el
diagnoacutestico
La paciente al momento del alta se encontroacute en mejores condiciones generales
respondioacute adecuadamente a la medicacioacuten administrada se realizoacute paracliacutenica de
control
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Name=uta_consampdocId=GALE7CA357264066ampcontentSet=GALE7CA
357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
10
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
ECO DE CONTROL
Eco particular reporta 1 liacutequido libre en los contornos de la vesiacutecula en el Espacio
de Morrison y en la cavidad abdominal Hipoacutetesis de Rotura de vesiacutecula Dg
diferencial con liacutequido asciacutetico 2 Poacutelipo vesicular de 018 cm 3 Hiacutegado coleacutedoco
pancreas y bazo normales Fig 4
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando para el alta con
evolucioacuten favorable buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea se envioacute
ademaacutes a completar esquema antibioacutetico Ampicilina + IBL 750 mg VO c8h por siete
diacuteas maacutes se sugirioacute colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) de
control la cual no llega a realizarse
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Name=uta_consampdocId=GALE7CA357264066ampcontentSet=GALE7CA
357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
11
ANALISIS DE CASO
El caso cliacutenico se enfoca al estudio de una paciente femenina con un cuadro de dolor
abdominal importante EVA 1010 de aproximadamente 36 horas de evolucioacuten con
fecha real de inicio de 8 meses el cual se demoroacute en ser atendido 24 horas maacutes
aproximadamente por no tener un diagnoacutestico establecido y minimizar el cuadro de la
paciente
Se acompantildeoacute de alza teacutermica e ictericia dicho dolor fue tratado previamente con
analgesia tanto en emergencia hospitalaria como en institucioacuten particular
aparentemente el mismo que no cedioacute
La paciente informoacute que como prueba diagnoacutestica en institucioacuten privada realizaron
examen de imagen Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal la cual reportoacute
presencia de ascaris lumbricoides en viacutea biliar localizada en el tercio superior del
coleacutedoco e intravesicular ademaacutes de nefrolitiasis no obstructiva ademaacutes luego se
efectuacutea Endoscopia Digestiva Alta de la cual no se contoacute con reporte
Gracias a la realizacioacuten de la Tomografiacutea Axial Computarizada Abdominal se llegoacute
al diagnoacutestico de obstruccioacuten de coleacutedoco por presencia de aacutescaris lumbricoides
Se tratoacute de un cuadro caracteriacutestico de Ascariasis complicada debido a la migracioacuten
parasitaria sabiendo que el paraacutesito que infesta a la paciente es el helminto conocido
como Ascaris lumbricoides el cual produce varios efectos adversos en el ser humano
que pueden poner en compromiso la salud e incluso la vida
El ciclo de vida del Ascaris lumbricoides se inicia al ingerir el huevo en estado
infeccioso de un medio infectado sea este agua suelo alimentos contaminados por
heces de portadores de este huevo nace el gusano en estado larvario que penetra a
nivel del duodeno va por la circulacioacuten llega hasta el hiacutegado luego por medio de los
capilares va por la vena hepaacutetica hacia la auriacutecula derecha pasa al corazoacuten hacia el
ventriacuteculo derecho y de ahiacute a los pulmones a traveacutes de la arteria pulmonar luego a
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
12
nivel de los alveacuteolos crece y en unas tres semanas regresa nuevamente hacia el
intestino delgado donde madura
El haacutebitat del gusano es la luz del intestino delgado pero una vez que el gusano es
adulto migra a diferentes sitios del organismo originando complicaciones que pueden
llegar a graves e incluso comprometer la vida seguacuten el sitio donde se ubiquen las
manifestaciones cliacutenicas van a variar desde asintomaacuteticas hasta una cliacutenica amplia en
el caso de nuestra paciente a nivel de viacutea biliar la forma maacutes simple es la invasioacuten al
coleacutedoco con obstruccioacuten biliar
Se conoce que las hembras buscan orificios pequentildeos por donde ingresan a nivel de
los oacuterganos generando complicaciones existiendo factores como fiebre agentes
anesteacutesicos drogas detergentes vermiacutefugos los que pueden estimular la migracioacuten
de los ascarideos desde el intestino delgado
En nuestro caso se sospecha que la presencia de alza teacutermica maacutes alguacuten medicamento
administrado en el proceso de atencioacuten de la paciente puede haber originado la
migracioacuten del ascaris a la viacutea biliar ademaacutes que concuerda con la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis de 35 a 36 antildeos hallaacutendose que las mujeres tienen mayor
disposicioacuten a la ascariasis biliar aparentemente debido a que se presenta una
actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica
Pese al tratamiento instaurado y sin aparente mejoriacutea de la sintomatologiacutea la paciente
es ingresada a Hospitalizacioacuten
Dentro de los exaacutemenes de rutina solicitados con el fin de corroborar el diagnoacutestico
presuntivo se encontroacute una paracliacutenica alterada aumento de las bilirrubinas
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda leve eosinofilia enzimas de colestasis
alteradas Seguacuten eco abdominal reportoacute signos de colecistitis alitiaacutesica maacutes coleacutedoco
dilatado (hiacutegado de textura homogeacutenea contornos regulares y dimensiones
conservadas venas porta y supra hepaacuteticas de calibre y trayecto normal no existe
dilatacioacuten de viacuteas biliares intra hepaacuteticas coleacutedoco dilatado paacutencreas de forma
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
13
tamantildeo y ecogenicidad normal vesiacutecula biliar distendida de pared engrosada sin
imaacutegenes de caacutelculos ni aacutescaris)
El examen de control ecograacutefico que se realiza no determina la presencia de
complicaciones relevantes por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis
La paciente al tercer diacutea refirioacute persistencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho
se acompantildeoacute de naacuteusea que no llegoacute al voacutemito por varias ocasiones ademaacutes de
cefalea de moderada intensidad aunque el registro de curva teacutermica permanecioacute
estable con la medicacioacuten administrada terminoacute el tratamiento conservador
desparasitante con Albendazol 400 mg vo QD
El reporte de nuevo control de amilasa se encontroacute en 113 UL
El tratamiento de las helmintiasis consiste en la administracioacuten de antiparasitarios
para el tratamiento de la ascaridiasis la Organizacioacuten Mundial de la Salud
recomienda el uso de albendazol y mebendazol por ser eficaces baratos y de faacutecil
administracioacuten
Como dato relevante se encuentra que la obstruccioacuten puede ser transitoria si el
paraacutesito se retira de manera espontaacutenea o puede originar infeccioacuten secundaria
irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten constituyendo el cuadro de colangitis que puede
ser supurativa con produccioacuten de abscesos o de litiasis intraheacutepatica en nuestro caso
colangitis aguda leve
La ascariasis en viacutea biliar puede incluso provocar espasmo del esfiacutenter de Oddi con
obstruccioacuten biliar parcial calcificaciones litiasis estenosis fibrosis colecistitis
acalculosa colangitis o abscesos hepaacuteticos ademaacutes se encuentra nausea que no llega
al voacutemito ictericia descritas en la literatura ante esta patologiacutea
En lo referente al dolor se sabe que el Ascaris Lumbricoides cuando se encuentra en
viacutea biliar provoca irritacioacuten directa que se agrava si se asocia a infeccioacuten bacteriana
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
14
provocando dolor abdominal en hipocondrio derecho que como en este caso cliacutenico
es prevalente originando un dolor intenso
En nuestro caso cliacutenico no hallamos frente a un cuadro de parasitosis complicada con
obstruccioacuten del coleacutedoco lo que detonoacute probablemente un crecimiento bacteriano
ocasionando colangitis aguda
Las principales manifestaciones de colangitis aguda son las de inflamacioacuten sisteacutemica
colestasis corroborando los diagnoacutesticos con las pruebas de imagen que seguacuten las
Guiacuteas Tokio en los reportes de anaacutelisis de esta patologiacutea seguacuten Jara et al 4 se ha
llegado a un consenso sobre los criterios diagnoacutesticos de colangitis aguda por lo que
en el caso de nuestra paciente se cuenta con los criterios para clasificarla como
Colangitis Aguda Leve acompantildeada de alza teacutermica tambieacuten se considera al dolor
en hipocondrio derecho como parte de la sintomatologiacutea en las guiacuteas Tokio
modificadas ademaacutes de leucocitosis ictericia con bilirrubinas alteradas elevados
niveles de ALT y AST la amilasa se eleva moderadamente en algunos casos ademaacutes
de evidencia de presencia de Ascaris lumbricoides en viacutea biliar mediante pruebas de
imagen cumpliendo inicialmente con el diagnoacutestico de sospecha y ante exaacutemenes de
imagen y persistencia de sintomatologiacutea nos orientamos a este cuadro cliacutenico 4
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis
aguda 2015)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
15
Estando frente a un cuadro Obstructivo de etiologiacutea parasitaria que no cede con el
tratamiento establecido sin haber iniciado antibioticoterapia precoz y estaacute
complicando el estado general de la paciente
Se dificultoacute encontrar evidencia de la causa del cuadro cliacutenico en las pruebas de
imagen teniendo como punto a aclarase que pese a haber realizado en primera
instancia un eco de control en la unidad de emergencia donde no se logroacute establecer
esta entidad dando un reporte de normalidad y luego nuevamente otro eco de control
ante persistencia de cuadro a nivel hospitalario sin que se detalle la presencia del
paraacutesito esto se justifica debido a que a pesar que ecografiacutea es faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios siendo la primera opcioacuten cuenta con sensibilidad
elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar coledocolitiasis es poco
sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de obstruccioacuten biliar es del
96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea posee una sensibilidad
inferior ademaacutes se presume que el aacutescaris suele estar ingresando y saliendo
constantemente de la viacutea biliar y vesiacutecula con facilidad lo que hace pensar que
dependiendo del momento de realizar el examen y de la ubicacioacuten del paraacutesito se
lograraacute o no visualizar ademaacutes se suele omitir este diagnoacutestico si no se enfoca a
buacutesqueda de cuerpo extrantildeo o paraacutesito especiacuteficamente con seguimiento ecograacutefico
Siendo la TC es maacutes uacutetil que la ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica en
casos de colangitis
Ya que la colangitis puede iniciar cuadros leves y autolimitados hasta situaciones
criacuteticas con riesgo vital dependiendo del tipo de obstruccioacuten que puede ser completa
o incompleta y permanente o transitoria correspondiendo los cuadros maacutes graves a
las obstrucciones completas y permanentes que necesitaraacuten incluso drenaje de la viacutea
biliar mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar cuadros que evolucionan
bien con tratamiento meacutedico
Al hablar sobre los criterios de gravedad de la colangitis 413 donde se detalla
colangitis severa (grado III) la cual implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
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emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
16
oacutergano En la colangitis moderada (grado II) se presenta sin fallo de oacuterganos tiene un
elevado riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado
I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos 413
En este caso se presentoacute aparentemente un cuadro de colangitis aguda leve sin se
encuentre signos de complicacioacuten sisteacutemica o disfuncioacuten orgaacutenica
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
Por lo que se pensoacute en cuadro compatible con Colangitis Aguda secundaria a la
migracioacuten de ascaris lumbricoides se procedioacute a instaurar tratamiento adecuado para
dicha entidad el cuadro remitioacute gracias a que aparentemente el ascaris migroacute
espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la terapia conservadora instaurada
aunque se inicioacute antibioticoterapia recieacuten a los tres diacuteas despueacutes de la hospitalizacioacuten
debido a la persistencia de la sintomatologiacutea pese a esto se logroacute conseguir la
remisioacuten de la cliacutenica descrita
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
17
Conociendo que la colangitis es una inflamacioacuten que afecta principalmente a la viacutea
biliar debido a la estasis de bilis y la infeccioacuten que producen las bacterias que
llegan a la viacutea biliar desde el intestino por viacutea ascendente al alterarse el mecanismo
de barrera esfinteriana en este caso por la migracioacuten de aacutescaris a la viacutea biliar
visualizaacutendose a nivel de coleacutedoco debido a la presencia de este cuerpo extrantildeo sirve
de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente
migraraacuten al torrente circulatorio originando bacteriemia si no se instaura una terapia
adecuada1-24-5
Se resolvioacute con tratamiento conservador anti parasitario antibioticoterapia
analgesia antiinflamatorios y antipireacuteticos los siacutentomas signos analiacutetica y
exaacutemenes de imagen encontrados orientaron al diagnoacutestico
La paciente permanecioacute en hospitalizacioacuten por 6 diacuteas contando con evolucioacuten
favorable con buen control teacutermico disminucioacuten de sintomatologiacutea gracias a que
aparentemente el ascaris migroacute espontaacuteneamente de la viacutea biliar con el uso de la
terapia conservadora y la adicioacuten de antibioticoterapia
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica estaacute basada en la respuesta cliacutenica y en la
presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas
En los pacientes con bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14
diacuteas Despueacutes de obtenerse una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento puede
administrarse por viacutea oral hasta concluir la pauta de tratamiento3-412
Es importante destacar que pese a que la paciente refiere que hace aproximadamente
6 meses previos recibioacute terapia desparasitante debido a molestias intestinales ya que
el dolor abdominal como fecha real se reportoacute desde hace 8 meses atraacutes pese a esto
se encuentra que existe una alta resistencia a faacutermacos antihelmiacutenticos en aacutereas
donde la exposicioacuten a estos helmintos es de larga data como en nuestro paiacutes hecho
que responden a una prevalencia alta de esta enfermedad en aacutereas endeacutemicas ademaacutes
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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xanthogranulomatous associated with inflammation and cholelithiasis BMC
Pediatr 13 7 2013
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2 EBSCO Goacutemez J Muntildeoz Corena R Romero Vergara W Diagnoacutestico y
Tratamiento de Enfermedades Parasitarias BMC Pediatr 13 7 2013
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3 GALE CENGALE LEARNING Lassi Z Bhutta Z Salam R Maredia H
Das J K Community-based interventions for prevention and control of
neglected tropical diseases helminths COPYRIGHT 2015 Medknow
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4 GALE CENGALE LEARNING Thakur S Prakash V La ascariasis
biliar una extraccioacuten difiacutecil COPYRIGHT 2015 Medknow Publicaciones y
Medios Pvt Ltd p26 De Academic One File 2015
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5 GALE CENGALE LEARNING Wang T Masure D Vlaminck J
Claerhoudt S Chiers K Broeck W The expulsion of intestinal roundworm
Ascaris suum is associated with eosinophils intraepithelial T lymphocytes
and decreased bowel transit time Academic One File PLOS Neglected
Tropical Diseases 712 2013
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43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
18
no se debe dejar de lado las posibilidades de reinfeccioacuten por lo que es importante
realizar un seguimiento adecuado
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
19
MARCO TEOacuteRICO
ASCARIASIS
Las enfermedades causadas por paraacutesitos constituyen un problema de salud puacuteblica a
nivel mundial por lo que la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sentildealoacute que
maacutes de una tercera parte de la poblacioacuten mundial se encuentra infectada por uno o
maacutes paraacutesitos por lo que alrededor de 155000 personas mueren cada antildeo debido a
complicaciones asociadas a esta patologiacutea de las cuales las parasitosis intestinales
ocupan un lugar importante despertando intereacutes y preocupacioacuten Se sabe que la
ascaridiasis junto a tricoceacutefalos y amebiasis estaacuten entre las 10 infecciones
parasitarias intestinales maacutes comunes observadas a nivel mundial 8-9-1014
Esta parasitosis es la maacutes frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis y es
comuacuten en los paiacuteses tropicales Hace muchos antildeos se calculoacute que habiacutea maacutes de mil
millones de personas parasitadas por helmintos soacutelo A lumbricoides estaba presente
en cerca de 650 millones de individuos seguacuten se enuncia por Mendes A et al 15
Existiendo aproximadamente 7072164006 personas en el planeta (proyeccioacuten
realizada por The US Census Bureau - 031413) de las cuales 16 estaacute infectada
por geohelmintos nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son
eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos
adecuados para el desarrollo de las formas infectantes Huevos embrionados o larvas
filariformes estos nematodos son Ascaris lumbricoides uncinarias
(Necatoramericanus Ancylostomaduodenale) Trichuristrichiura y Strongyloides
stercoralis La mayoriacutea de la poblacioacuten viven en paiacuteses del tercer mundo con los
mayores iacutendices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas La
ascariasis causada por el nematodo ascaris lumbricoides es la helmintiasis intestinal
maacutes frecuente en el mundo sobre todo en Africa Latinoameacuterica y zonas de Asia con
una estimacioacuten de 807 millones de sujetos infectados Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo tales como sanidad deficiente y climas caacutelidos o templados
La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe sobre todo a la
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
20
obstruccioacuten intestinal y a la migracioacuten de los nematodos a conductos biliar y
pancreaacutetico 6-16
Como meta mundial se ha planteado eliminar la morbilidad causada por las
helmintiasis transmitidas por el suelo en los nintildeos de aquiacute a 2020 Ello se lograraacute
mediante el tratamiento perioacutedico de al menos el 75 de los nintildeos en las zonas
endeacutemicas (seguacuten los caacutelculos unos 873 millones)14
Como describe Uribarren T 6 los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado Los huevos son eliminados con las heces fecales En los huevos feacutertiles se
desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 la forma infectante en un periacuteodo de tiempo
que oscila entre 14 diacuteas y varias semanas de acuerdo a las condiciones del ambiente
los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o antildeos Los huevos al ser
ingeridos las larvas eclosionan en yeyuno penetran la pared intestinal migran por
veacutenulas hepaacuteticas corazoacuten derecho circulacioacuten pulmonar atraviesan a los espacios
alveolares (generalmente 1 - 2 semanas despueacutes de la ingestioacuten) donde mudan en 2
ocasiones ascienden hasta laringe y faringe son deglutidos y se desarrollan como
adultos en intestino delgado despueacutes de una larga trayectoria que inicia en intestino
y termina en el mismo sitio Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestioacuten hasta
la produccioacuten de huevos La infeccioacuten producida uacutenicamente por hembras daraacute lugar
a huevos infeacutertiles La infeccioacuten causada por machos redundaraacute en la ausencia de
huevos En condiciones ambientales favorables los huevos pueden permanecer
viables por varios meses meses incluso antildeos El gusano adulto suele tener una vida
media de 1 - 2 antildeos 6
El aacutescaris lumbricoides tiene un ciclo de vida bastante claro en el cual el ser humano
es infectado por el consumo de los huevos embrionados posterior a lo cual la larva
es liberada en el intestino delgado atravesando luego por la pared del intestino
llegando por medio de viacutea sanguiacutenea hacia el corazoacuten y los pulmones ascendiendo
por medio de la viacutea respiratoria hacia la laringe faringe y a continuacioacuten es deglutida
para regresar nuevamente hacia el intestino delgado donde llega a madurar los
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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CA272583683
2 EBSCO Goacutemez J Muntildeoz Corena R Romero Vergara W Diagnoacutestico y
Tratamiento de Enfermedades Parasitarias BMC Pediatr 13 7 2013
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3 GALE CENGALE LEARNING Lassi Z Bhutta Z Salam R Maredia H
Das J K Community-based interventions for prevention and control of
neglected tropical diseases helminths COPYRIGHT 2015 Medknow
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4 GALE CENGALE LEARNING Thakur S Prakash V La ascariasis
biliar una extraccioacuten difiacutecil COPYRIGHT 2015 Medknow Publicaciones y
Medios Pvt Ltd p26 De Academic One File 2015
42
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5 GALE CENGALE LEARNING Wang T Masure D Vlaminck J
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Ascaris suum is associated with eosinophils intraepithelial T lymphocytes
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
21
huevos salen en la materia fecal y embrionan en la tierra contaminando el ambiente
las aguas y los alimentos perpetuando de esta manera el ciclo15
Los efectos patoloacutegicos que producen los helmintos en los seres humanos se
presentan en lugares diversos de acuerdo con la localizacioacuten de sus distintas formas
evolutivas siendo que el haacutebitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado la migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo es
lo que origina las complicaciones relacionadas con mayor gravedad La mayoriacutea de
dichas complicaciones se relacionan con una serie de sintomatologiacutea que puede llegar
a comprometer la vida del paciente y dependen de la localizacioacuten del oacutergano
afectado En aacutereas endeacutemicas es frecuente observar complicaciones biliares y
pancreaacuteticas las maacutes frecuentes se relacionan con la migracioacuten de los paraacutesitos sobre
todo a las viacuteas biliares y la forma maacutes simple es la invasioacuten al coleacutedoco con
obstruccioacuten biliar Las manifestaciones cliacutenicas variacutean en severidad seguacuten el nuacutemero
de paraacutesitos o si permanecen en los conductos o regresan al intestino predominando
el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho fiebre naacuteuseas y voacutemitos1215-16-
172021
El mecanismo de migracioacuten de los ascarideos hacia la viacutea biliar se puede evaluar
mediante un experimento con tubos de varios tamantildeos donde se observoacute que
especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequentildeos para entrar Los
estiacutemulos externos como el agua tibia o friacutea y los aacutecidos o los aacutelcalis asiacute como los
antihelmiacutenticos no influyen en el movimiento Sin embargo ciertos factores como
fiebre agentes anesteacutesicos drogas y detergentes vermiacutefugos pueden estimular la
migracioacuten de los ascarideos en el intestino delgado Esta forma puede ser transitoria
cuando el paraacutesito se retira espontaacuteneamente o puede ser el origen de una infeccioacuten
secundaria irritacioacuten mecaacutenica y obstruccioacuten lo que constituye el cuadro de
colangitis que puede ser supurativa con produccioacuten de abscesos formacioacuten de
caacutelculos provocando litiasis intraheacutepatica 1215
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
22
La influencia del geacutenero seguacuten Navarro E ed al 18 sugiere que la edad promedio de
presentacioacuten de ascariasis es de 35 antildeos las mujeres tienen mayor disposicioacuten a la
ascariasis biliar (relacioacuten 73 respecto a los hombres) aparentemente debido a que se
presenta una actividad relajante del muacutesculo liso intestinal por accioacuten estrogeacutenica18
El diagnoacutestico depende de la identificacioacuten de los paraacutesitos adultos larvas o huevos
eliminados por el recto u otros orificios corporales el hallazgo huevos ovoides en
exaacutemenes fecales Coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten de preferencia
cuantitativos aunque pueden realizarse observaciones en fresco Cuando existe
migracioacuten erraacutetica de adultos hepatobiliar o pancreaacutetica pulmonar se requieren
pruebas funcionales estudios radioloacutegicos US TAC 5-6
Debido a esta parasitosis puede presentarse voacutelvulos con gangrena y perforacioacuten
intususcepcioacuten necrosis intestinal apendicitis sobre todo en nintildeos por la
obstruccioacuten intestinal por medio de la migracioacuten hepatobiliar y pancreaacutetica la
ascaridiasis tambieacuten puede producir cuadros de pancreatitis aguda coacutelico biliar
colecistitis acalculosa colangitis aguda y absceso hepaacutetico Una complicacioacuten menos
frecuente es la peritonitis Se han asociado tambieacuten estados de mal nutricioacuten y
anorexia debido a esta infeccioacuten parasitaria516
El ultrasonido dentro de los exaacutemenes de imagen permite visualizar la ascariasis
como una imagen tubuliforme larga liacuteneal o curviliacutenea ecogeacutenica sin sombra
acuacutestica posterior en ocasiones puede mostrar movimientos serpiginosos llamada
ldquosigno del tubo internordquo muacuteltiples gusanos enrollados entre siacute producen el patroacuten
ldquoen espaguetirdquo en la viacutea biliar extrahepaacutetica e incluso en la vesiacutecula biliar asociado
con dilatacioacuten de las viacuteas biliares en el caso de que se encuentre en el coleacutedoco es
difiacutecil de visualizar en presencia de aerobilia6-9-12
La Tomografiacutea Axial computarizada y la resonancia magneacutetica son uacutetiles en el
diagnoacutestico pudiendo mostrar la obstruccioacuten de viacutea biliar con apariencia del llamado
ojo de buey mediante protocolos de colangiografiacutea en secuencia y colangiografiacutea
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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CA272583683
2 EBSCO Goacutemez J Muntildeoz Corena R Romero Vergara W Diagnoacutestico y
Tratamiento de Enfermedades Parasitarias BMC Pediatr 13 7 2013
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3 GALE CENGALE LEARNING Lassi Z Bhutta Z Salam R Maredia H
Das J K Community-based interventions for prevention and control of
neglected tropical diseases helminths COPYRIGHT 2015 Medknow
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4 GALE CENGALE LEARNING Thakur S Prakash V La ascariasis
biliar una extraccioacuten difiacutecil COPYRIGHT 2015 Medknow Publicaciones y
Medios Pvt Ltd p26 De Academic One File 2015
42
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5 GALE CENGALE LEARNING Wang T Masure D Vlaminck J
Claerhoudt S Chiers K Broeck W The expulsion of intestinal roundworm
Ascaris suum is associated with eosinophils intraepithelial T lymphocytes
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
23
retroacutegrada endoscoacutepica el gusano adulto llegar a verse como un defecto de llenado
en las viacuteas biliares de forma tubular larga y encurvada 9
El ultrasonido puede no revelar los paraacutesitos en un primer intento hasta en un 16 de
los casos a menos que se busque de manera especiacutefica el paraacutesito en viacutea biliar12
Los medicamentos que recomienda la Organizacioacuten Mundial de la Salud albendazol
(400 mg) y mebendazol (500 mg) son eficaces baratos y de faacutecil administracioacuten por
personal no meacutedico (por ejemplo profesores) Han superado amplias pruebas de
seguridad y han sido utilizados por millones de personas con efectos secundarios
escasos y leves51214
Seguacuten cita Pareja M et al 5 al momento hay estudios que comparan la eficacia de
los antiparasitarios por lo que en una revisioacuten sistemaacutetica donde se analizaron 20
estudios se encontroacute que las tasas de cura y la eficacia del albendazol mebendazol y
del pamoato de pirantel son significativamente altas siendo el albendazol el maacutes
eficaz de estos pese a esto hay estudios que sugieren el desarrollo de nuevos
antiparasitarios debido a una alta resistencia a estos faacutermacos en aacutereas donde la
exposicioacuten a estos helmintos es de larga data hecho que responden a una prevalencia
alta de esta enfermedad en dichas aacutereas sumado a la alta tasa de reinfeccioacuten5
Dentro de los esquemas de tratamiento propuesto seguacuten la Guiacutea Sanford D Gilbert et
al 3 tenemos
PRIMARIO
Albendazol 400 mg al diacutea por 3 diacuteas
Mebendazol 100 mg al diacutea por 3 diacuteas
SECUNDARIO
Ivermectina 150-200 mcgkg por 1 dosis
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
24
Uribarren T 6 en su estudio tambieacuten sugiere el uso de pamoato de pirantel (11
mgkg (maacutex 1 g) dosis uacutenica)6
Segun Moscatellia G et al 8 se puede administrar vermiacutefugos como la Furazolidona
(10 mgkgdiacutea) por 3-4 diacuteas Otra opcioacuten es la piperazina por producir paraacutelisis
flaacutecida sobre el verme adulto (50 mg kgdiacutea en 2-3 tomas) pero este medicamento no
estaacute disponible El hecho de haber recibido alguacuten tratamiento antiparasitario previo
no permite desestimar el diagnoacutestico de ascariasis ya que existe la posibilidad de
reinfeccioacuten8
La piperazina actuacutea en la unioacuten mioneural en competencia con la acetilcolina
antagonizando la contraccioacuten muscular produciendo en el paraacutesito peacuterdida de su
capacidad de ldquonado a contracorrienterdquo en el intestino delgado lo que facilita su
eliminacioacuten por medio del peristaltismo normal 10
La Nitazoxanida como desparasitante que ha demostrado una eficacia del 62-100
en ensayos cliacutenicos En un estudio reciente se encontroacute una eficacia de 88 y el
control de la morbilidad fue de 975 por lo que recomiendan el uso de este faacutermaco
como alternativa al tratamiento claacutesico En este estudio tambieacuten se recomienda el uso
combinado de dos o maacutes antihelmiacutenticos que tengan diferentes mecanismos de accioacuten
para evitar la resistencia5
Como parte del tratamiento se podriacutea realizar la extraccioacuten endoscoacutepica de los
gusanos Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se
extraen en los no visibles se puede realizar una esfinterectomiacutea con uso de
endoprotesis biliar En los paiacuteses asiaacuteticos parece existir un acuerdo general que no se
deben de administrar vermiacutefugos a pacientes con paraacutesitos alojados en viacuteas biliares
porque puede producirse obstruccioacuten con la muerte del paraacutesito Idealmente en estos
casos se debe lavar con solucioacuten fisioloacutegica con una sonda Kehr o Catell e intentar
una remocioacuten endoscoacutepica Esta remocioacuten variacutea mucho en su grado de dificultad En
caso de que el paraacutesito se encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater
la remocioacuten es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo Si el gusano ya ha
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
25
emigrado completamente dentro de las viacuteas biliares se requeriraacute una esfinterectomiacutea
para introducir a las viacuteas biliares instrumentos de recuperacioacuten En caso de fallar el
procedimiento endoscoacutepico se pueden realizar otros procedimientos quiruacutergicos
como la coledocotomiacutea y la coledocoduodenostomiacutea 10 12 16
La colangiopancreatografiacutea endoscoacutepica retrograda (CPER) es uacutetil no solo para el
diagnoacutestico en casos de sospecha de complicaciones biliares sino tambieacuten permite
aplicaciones terapeacuteuticas como extraccioacuten de paraacutesitos descompresioacuten del conducto
biliar con o sin papilotomiacutea y administracioacuten intraductal de antihelmiacutenticos
La hospitalizacioacuten prolongada necesidad de cirugiacutea una posible internacioacuten en
cuidados intensivos con el uso de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la
elevada morbilidad de esta patologiacutea 1012 1618
Prevencioacuten Higiene personal insistir en lavado de manos antes de la comida evitar
el contacto con suelos contaminados con heces humanas tratamiento de aguas
mayores En zonas higieacutenicamente pobres consumir agua embotellada o tratada
(filtracioacuten o ebullicioacuten) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante 11
COLANGITIS
La principal causa de obstruccioacuten biliar es la litiasis con una prevalencia de
colelitiasis del 10-15 Pacientes que presentan colelitiasis asintomaacutetica tienen un
riesgo del 1-3 al antildeo de desarrollar complicaciones con presencia de coacutelico biliar
en un 1 entre las cuales estaacuten colecistitis colangitis pancreatitis una
coledocolitiasis sintomaacutetica es la causa maacutes frecuente de colangitis hay otras causas
secundarias a obstruccioacuten por neoplasias procesos inflamatorios tumores benignos
paraacutesitos fibrosis de papila Entre otras causas secundarias se encuentra la
realizacioacuten de una colangiopancreatografiacutea retrograda endoscoacutepica (CPRE) o a dantildeo
de la viacutea biliar postquiruacutergico En condiciones normales la viacutea biliar es esteacuteril debido
a las propiedades antibacterianas de las sales biliares a la secrecioacuten local de
inmunoglobulina A (Ig A) y a la funcioacuten de barrera que ejerce el esfiacutenter de Oddi
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
26
evitando el paso masivo de microorganismos desde el tracto digestivo La viacutea
ascendente desde el duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en
la viacutea biliar La patogeacutenesis de la colangitis aguda es la infeccioacuten biliar asociada a
obstruccioacuten parcial o completa de la viacutea biliar de distintas etiologiacuteas La obstruccioacuten
provoca la elevacioacuten de la presioacuten en los canaliacuteculos biliares hasta un nivel que
ocasionaraacute translocacioacuten bacteriana y de endotoxinas al sistema circulatorio y
linfaacutetico pudiendo progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una
situacioacuten de respuesta inflamatoria sisteacutemica con posible afectacioacuten multiorgaacutenica 1-
2413
La colangitis se presenta como cuadros leves autolimitados o llegar a situaciones
criacuteticas dependiendo de la comorbilidad previa del paciente el tipo de obstruccioacuten
siendo esta completa o incompleta y permanente o transitoria de los cuales los
cuadros maacutes graves son los de las obstrucciones completas y permanentes que
necesitaraacuten de un drenaje de la viacutea biliar mientras que las obstrucciones transitorias
pueden dar cuadros que evolucionan bien con tratamiento meacutedico 1-2 4-5
Manifestaciones cliacutenicas y diagnoacutestico
Por lo general la colangitis se presenta con aparicioacuten de fiebre dolor en el cuadrante
superior derecho e ictericia en la denominada triacuteada de Charcot (nivel de evidencia
4) estaacute presente hasta en la mitad de los pacientes 1-2-41319
La presencia de inestabilidad hemodinaacutemica y la alteracioacuten del nivel de conciencia
junto con la triada de Charcot se denomina peacutentada de Reynolds e implica una
colangitis severa 1-2-41319
La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes
apareciendo cada uno en maacutes del 80 al 90 de los casos La ictericia suele ser
menos frecuente estaacute presente en el 60-70 En la exploracioacuten fiacutesica a menudo se
aprecia fiebre elevada ictericia y dolor intenso a la palpacioacuten en el hipocondrio
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
27
derecho La presencia de signos de irritacioacuten peritoneal puede observarse en el 14-
45 de los pacientes1-2 413
Seguacuten Jara ed al 4 la triada de Charcot aparece en torno al 50 y la peacutentada de
Reynolds es poco frecuente 35-77 escalofriacuteos relacionados con bacteriemia a en
un 65 4
En ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones cliacutenicas pueden ser miacutenimas o
atiacutepicas presentando febriacutecula o deterioro del estado general hipotensioacuten por lo que
la alteracioacuten de las pruebas analiacuteticas hepatobiliares deben orientar el diagnoacutestico 413
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se encuentra elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica fosfatasa alcalina y aminotransferasas
los valores de bilirrubina estaacuten por encima de la normalidad en el 70-90 el
incremento es moderado en las transaminasas e incremento en valores de proteiacutena C
reactiva (nivel de evidencia 4) tambieacuten se eleva la velocidad de sedimentacioacuten
globular La colangitis casi siempre se acompantildea de leucocitosis los hemocultivos a
menudo son positivos La amilasa se incrementa en 15 de los casos Entre el 20 y el
80 de los enfermos presentan bacteriemia asociada La presencia de leucopenia con
desviacioacuten a la izquierda puede observarse en pacientes muy seacutepticos y por ello
estos paraacutemetros suelen estar asociados a un mal pronoacutestico41319
Como se establece en varios estudios 41319 las teacutecnicas de imagen no invasivas para
el diagnoacutestico son la ecografiacutea la tomografiacutea computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magneacutetica (CRM) La ecografiacutea por ser faacutecil de realizar y con
ausencia de efectos secundarios es la primera opcioacuten a realizar cuenta con una
sensibilidad muy elevada para el diagnoacutestico de colelitiasis pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible 50 de los casos la eficacia para la presencia de
obstruccioacuten biliar es del 96 si ademaacutes la obstruccioacuten es incompleta la ecografiacutea
posee una sensibilidad inferior por lo que se considera que una ecografiacutea normal no
excluye por completo el diagnoacutestico de colangitis La sensibilidad de la ecografiacutea
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
28
para detectar abscesos hepaacuteticos es del 85 una complicacioacuten no inusual en
pacientes con colangitis La ecografiacutea endoscoacutepica es una teacutecnica invasiva muy
sensible para el diagnoacutestico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80) y de
obstruccioacuten de la viacutea biliar asociada pero para el diagnoacutestico de colangitis auacuten falta
por establecer su verdadera utilidad 41319
Varios estudios demuestran que la tomografiacutea es superior a la ecografiacutea para detectar
la presencia de obstruccioacuten biliar La Tomografiacutea Computarizada es maacutes uacutetil que la
ecografiacutea para detectar la etiologiacutea no litiaacutesica y complicaciones como los abscesos
hepaacuteticos debido a que con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es
inferior a la ecografiacutea para el diagnoacutestico de colelitiasis la tomografiacutea no detecta
caacutelculos cuando son isodensos respecto a la bilis La colagioresonancia magneacutetica es
la mejor prueba para valorar la patologiacutea de la viacutea biliar con gran sensibilidad para
detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localizacioacuten de la obstruccioacuten 1-
241319
La CPRE es el procedimiento maacutes sensible para el diagnoacutestico de obstruccioacuten en un
97 de los casos en litiasis coledocal un 98 permitiendo diferenciar entre una
estenosis benigna y maligna es un procedimiento invasivo que lleva a varias
complicaciones como un riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacioacuten y
pancreatitis no se recomienda su uso como teacutecnica diagnoacutestica y se debe reservar
como procedimiento terapeacuteutico en casos ya diagnosticados por otras teacutecnicas o ante
sospecha de obstruccioacuten muy clara La colangiografia transhepaacutetica tambieacuten tiene
una elevada sensibilidad para el diagnoacutestico de obstruccioacuten de la viacutea biliar pero las
complicaciones son mayores que en la CPRE 1-241319
Valoracioacuten de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar complicaciones las cuales se
estradifican en tres grados de severidad Constituyendo factores de mal pronoacutestico la
alteracioacuten del nivel de consciencia funcioacuten renal plaquetopenia trastornos de la
coagulacioacuten presencia de leucocitosis superior a 20000 ceacutelulasμl la
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
29
hiperbilirrubinemia la hipoalbuminemia la presencia de bacteriemia abscesos
hepaacuteticos la edad avanzada o la existencia de una enfermedad maligna de base4-13
La colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfuncioacuten de alguacuten oacutergano
En la colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de oacuterganos tiene un elevado
riesgo de mala evolucioacuten si no se drena la viacutea biliar La colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna de las otras dos(Ver Tabla 10) 4-13
Manejo general de la colangitis aguda
El manejo se basa en la severidad del cuadro cliacutenico usaacutendose el drenaje de la viacutea
biliar y el tratamiento antibioacutetico como los puntos maacutes importantes Cuando se
establece el diagnoacutestico se debe iniciar el tratamiento meacutedico de manera inmediata
que incluye fluidoterapia analgesia y antibioacuteticos 1-241319
Se debe proveer un adecuado aporte hidroelectroliacutetico junto con el tratamiento
antibioacutetico empiacuterico para evitar bacteriemia y shock seacuteptico En cuadros leves a
moderados se puede iniciar monoterapia con amoxicilina ndash clavulaacutenico 1g8h IV o
ertapenem 1g24 h IV piperacilina ndash tazobactam 4g8h IV o la terapia combinada
amoxicilina maacutes un aminoglucosido y metronidazol En pacientes con colangitis tras
endoscopia de viacutea biliar se debe cubrir P Aeruginosa siendo de eleccioacuten cefepime 1-
2 g6-8h IV ceftazidima 2g6-8h IV Imipenen 05 1g8h piperazilina ndash
tazobactam IV 4g8h ciprofloxacino IV 200 mg 12h 1-2413
Seguacuten la Guiacutea mexicana para el manejo de la colangitis tenemos 19
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
30
Fluoroquinolonas
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
La duracioacuten de la terapia antibioacutetica se basa principalmente en la respuesta cliacutenica y
en la presencia de bacteriemia Las formas moderadas de la colangitis aguda
requieren del inicio de una terapia antibioacutetica de 5 a 7 diacuteas Cuando los pacientes
presentan bacteriemia el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 diacuteas Una
vez obtenida una respuesta cliacutenica adecuada el tratamiento podraacute administrarse por
viacutea oral si es posible usar una pauta antibioacutetica apropiada3-413
Cuando la colangitis es leve el manejo inicial con antibioacuteticos puede ser suficiente
evolucionando favorablemente en varios casos pero si durante las primeras 24 horas
la evolucioacuten no es buena se deberaacute plantear la realizacioacuten de un drenaje biliar precoz
En pacientes con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibioacutetico se
deberaacute realizar el drenaje biliar precoz (en 48h) En los casos maacutes graves (grado III)
se iniciaraacute el tratamiento adecuado de soporte orgaacutenico y cuando el paciente esteacute
estable se realizaraacute drenaje biliar urgente (en 24h) En los grados II y III si no se
puede drenar la viacutea biliar por falta de medios se indicaraacute el traslado a un centro
adecuado El drenaje de la viacutea biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis
aguda hay tres modos de drenaje son el endoscoacutepico percutaacuteneo transhepaacutetico y el
quiruacutergico el cual es la uacuteltima opcioacuten debido a su elevada morbimortalidad asociada
Se realizariacutea mediante coledocotomiacutea y colocacioacuten de un tubo en T Estaacute indicado
cuando fracasan las teacutecnicas anteriores o cuando hay alteraciones anatoacutemicas (por
cirugiacuteas previas o por procesos tumorales obstructivos) La cirugiacutea biliar definitiva
como la colecistectomiacutea o la resolucioacuten definitiva del problema obstructivo estaacute
indicada en un segundo tiempo una vez se haya resuelto el proceso agudo El
tratamiento etioloacutegico definitivo (por ejemplo colecistectomiacutea) se realizaraacute una vez se
haya resuelto el cuadro agudo ( Ver Tabla 11) 1-2413
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
31
DESCRIPCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO
Se considera a todas las condiciones atenuantes que incrementan la probabilidad de
que una persona desarrolle Colangitis secundaria a la migracioacuten de ascaris
lumbricoides
Factores de riesgo bioloacutegicos
bull Es importante recalcar que las parasitosis son frecuentes en paiacuteses
subdesarrollados en nuestro caso la ascariasis intestinal
bull Es indiscutible que nuestra alimentacioacuten estaacute basada en productos que
muchas veces no cumplen con las condiciones higieacutenicas adecuadas tanto
en sistemas de riego como en almacenamiento
Factores de riesgo ambientales
bull En nuestro paiacutes pese a contar con agua potable y alcantarillado esta no es
accesible en todas las instancias puacuteblicas habiendo sectores que auacuten
carecen de estos servicios
bull No existe un control adecuado en la cadena de distribucioacuten de los
productos que consumimos desde el aacutembito donde inicia la produccioacuten
hasta llegar al consumidor final
Estilos de vida y sociales
bull Una parte de la poblacioacuten se estima no cuenta con haacutebitos de higiene
adecuados al manejo de productos alimentarios
bull Muchas veces nos alimentamos fuera de casa lo que nos hace proclives a
exponer nuestra salud al consumir alimentos que no cuenten con un aseo
riguroso en la preparacioacuten de los mismos
En cuanto a la Patologiacutea per se
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
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Ascaris suum is associated with eosinophils intraepithelial T lymphocytes
and decreased bowel transit time Academic One File PLOS Neglected
Tropical Diseases 712 2013
Disponible en
httpgogalegroupcompsretrievedosgHitCountType=Noneampsort=DA-
SORTampdocType=ReportampprodId=GPSamptabID=T002ampsearchId=R1ampresultL
istType=RESULT_LISTampsearchType=BasicSearchFormampcontentSegment=
ampcurrentPosition=23ampsearchResultsType=SingleTabampinPS=trueampuserGroup
Name=uta_consampdocId=GALE7CA357264066ampcontentSet=GALE7CA
357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
32
En la evaluacioacuten cliacutenica inicial de un paciente que no tiene sospecha o
diagnoacutestico de Colangitis secundaria a parasitosis se debe tomar en cuenta los
factores de riesgo de nuestra poblacioacuten
Con sospecha de cuadro cliacutenico sugestivo de Colangitis la presencia de los
factores de riesgo a los que estamos expuestos aumenta la probabilidad de que
dentro de los diagnoacutesticos definitivos sea posible la presencia de paraacutesitos en
viacutea biliar
Una vez confirmado el diagnoacutestico se debe instaurar el tratamiento
conservador y conforme su persistencia acudir a demaacutes instancias
La historia cliacutenica conjuntamente con un adecuado examen fiacutesico permiten
determinar factores de riesgo y poner nuestra sospecha diagnoacutestica alerta para
una adecuada actuacioacuten
Frente a una sospecha o diagnoacutestico de Colangitis puede determinar la
necesidad de la realizacioacuten de estudios diagnoacutesticos adicionales para
determinar la causa de la misma e instaurar el tratamiento conforme la
necesidad de cada paciente
Debido a que la Colangitis es una posible complicacioacuten de Ascariasis en viacutea
biliar que puede tener un desencadenante fatal para el paciente se debe
identificar las condiciones cliacutenicas que presentan un riesgo particularmente
elevado de complicaciones para lo que debe iniciarse precozmente medidas
preventivas
Es importante una adecuada valoracioacuten de la sospecha cliacutenica ayudaacutendonos de la
realizacioacuten de las pruebas no invasivas de su adecuada interpretacioacuten iraacute de la
mano confirmar o descartar la inicial sospecha cliacutenica
En el caso de nuestra paciente cumple con factores de riesgo detonantes de sufrir
Colangitis como complicacioacuten de un cuadro inicial de ocupacioacuten de viacutea biliar por
paraacutesitos
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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sultListType=RESULT_LISTampsearchType=BasicSearchFormampcontentSegm
ent=ampcurrentPosition=65ampsearchResultsType=SingleTabampinPS=trueampuserG
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SORTampdocType=ReportampprodId=GPSamptabID=T002ampsearchId=R1ampresultL
istType=RESULT_LISTampsearchType=BasicSearchFormampcontentSegment=
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SORTampdocType=ReportampprodId=GPSamptabID=T002ampsearchId=R2ampresultL
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Name=uta_consampdocId=GALE7CA411286707ampcontentSet=GALE7CA
411286707
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SORTampdocType=ReportampprodId=GPSamptabID=T002ampsearchId=R1ampresultL
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ampcurrentPosition=23ampsearchResultsType=SingleTabampinPS=trueampuserGroup
Name=uta_consampdocId=GALE7CA357264066ampcontentSet=GALE7CA
357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
33
FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION INICIAL
La paciente no acudioacute de manera inmediata al presentar la sintomatologiacutea inicial lo
que es un atenuante para que se produzca complicaciones en el curso de su
enfermedad evaluacioacuten inicial y tratamiento oportuno
Pese a recibir atencioacuten a nivel hospitalario fue dada de alta en primera instancia sin
lograr solucionar completamente los motivos que llevaron a la paciente a solicitar
atencioacuten por lo que acudioacute a servicios meacutedicos particulares y luego nuevamente ante
persistencia de sintomatologiacutea solicita nuevamente atencioacuten
ACCESO A LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La paciente no se trasladoacute a nivel hospitalario de manera inmediata siendo
necesario ante la sintomatologiacutea que presentaba sea estaacute atendida oportunamente
para la realizacioacuten de chequeos cliacutenicos exaacutemenes complementarios
Es importante lograr realizar una adecuada valoracioacuten cliacutenica inicial para lograr
establecer el tratamiento adecuado y oportuno para la paciente y conseguir asiacute la
remisioacuten del cuadro
La paciente pese a tener acceso a atencioacuten meacutedica hospitalaria dejo transcurrir
mucho tiempo antes de acudir
ATENCIOacuteN EN EMERGENCIA
La patologiacutea que presentaba la paciente fue atendida tomaacutendose medidas generales
administrando analgesia y siendo remitida nuevamente a su domicilio
Es discutible la valoracioacuten cliacutenica inicial ya que siendo dada de alta posteriormente
con tratamiento ambulatorio hacia el domicilio lo que seguramente tambieacuten
contribuyoacute al agravamiento del cuadro cliacutenico
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BIBLIOGRAFIacuteA
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
34
Posteriormente la paciente al no sentir mejoriacutea del cuadro acudioacute a atencioacuten
particular donde se continuoacute con analgesia y al no ceder por segunda ocasioacuten este
tratamiento nuevamente acudioacute a atencioacuten hospitalaria se solicitan exaacutemenes
complementarios y posteriores a lo cual se decide el ingreso para un manejo
hospitalario
ATENCIOacuteN EN HOSPITALIZACIOacuteN
Se instaura tratamiento conservador pero luego de transcurridas aproximadamente 24
horas desde el ingreso de la paciente y al no observar una evolucioacuten favorable ya que
la paciente pese a las medidas tomadas por el personal encargado persistiacutea con un
cuadro cliacutenico se decide nuevamente hacer exaacutemenes complementarios de control
constataacutendose complicacioacuten cliacutenica sin que se inicie de manera inmediata
antibioticoterapia la cual recieacuten se instaura al tercer diacutea
CARACTERIacuteSTICAS DE LA ATENCIOacuteN
En este caso cliacutenico la paciente no acudioacute de manera oportuna para solicitar atencioacuten
luego ingresa al servicio de emergencias donde pese a medicacioacuten administrada no
se logra remisioacuten del cuadro cliacutenico pero por el contrario al no ceder las molestias
acudioacute a atencioacuten particular donde nuevamente recibioacute analgesia sin que remita e
cuadro se le realiza exaacutemenes complementarios que permitieron orientar a la
patologiacutea de base acude nuevamente por atencioacuten hospitalaria cuando el proceder
adecuado hubiese sido permanecer en el aacuterea hospitalaria y vigilar estrechamente el
desarrollo del cuadro cliacutenico y novedades respecto a evolucioacuten del mismo
OPORTUNIDADES DE REMISIOacuteN
La paciente pese a las medidas propuestas por la asistencia hospitalaria su
sintomatologiacutea no cedioacute por lo que acudioacute a instancias privadas donde se realizaron
exaacutemenes complementarios que orientaron al diagnoacutestico aunque tampoco se logroacute
resolver su cuadro cliacutenico teniendo que acudir nuevamente a centro de atencioacuten
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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2 EBSCO Goacutemez J Muntildeoz Corena R Romero Vergara W Diagnoacutestico y
Tratamiento de Enfermedades Parasitarias BMC Pediatr 13 7 2013
Disponible en
httpwebbebscohostcomdynameddetailsid=f314e274-43f0-4f88-b6a0-
b5458df44fef40sessionmgr112ampvid=2ampexpand=Descriptionamphid=124ampbd
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3d3ddb=dmeampAN=116444ampanchor=
3 GALE CENGALE LEARNING Lassi Z Bhutta Z Salam R Maredia H
Das J K Community-based interventions for prevention and control of
neglected tropical diseases helminths COPYRIGHT 2015 Medknow
Publicaciones y Medios The Academic One File 2015
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378259552
4 GALE CENGALE LEARNING Thakur S Prakash V La ascariasis
biliar una extraccioacuten difiacutecil COPYRIGHT 2015 Medknow Publicaciones y
Medios Pvt Ltd p26 De Academic One File 2015
42
Disponible en
httpgogalegroupcompsretrievedosgHitCountType=Noneampsort=DA-
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411286707
5 GALE CENGALE LEARNING Wang T Masure D Vlaminck J
Claerhoudt S Chiers K Broeck W The expulsion of intestinal roundworm
Ascaris suum is associated with eosinophils intraepithelial T lymphocytes
and decreased bowel transit time Academic One File PLOS Neglected
Tropical Diseases 712 2013
Disponible en
httpgogalegroupcompsretrievedosgHitCountType=Noneampsort=DA-
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
35
hospitalario para continuar con valoracioacuten y posibles complicaciones que puede
presentar la patologiacutea de base
IDENTIFICACIOacuteN DE NUDOS CRIacuteTICOS
Se lograron identificar como puntos criacuteticos dentro de los siguientes
bull La paciente no acudioacute de manera inmediata ante cuadro cliacutenico descrito
bull Dificultad en la evaluacioacuten inicial y diagnoacutestico del cuadro cliacutenico
bull La paciente no es remitida a especialidad ante persistencia de
sintomatologiacutea en unidad hospitalaria
bull La atencioacuten en unidad privada permitioacute llegar al diagnoacutestico sin embargo
los altos costos manejados privadamente para la atencioacuten sumada al
persistencia de la sintomatologiacutea no facilitaron que la paciente culmine su
tratamiento
bull No se envioacute una epicrisis desde el centro de atencioacuten privado con los
tratamientos instaurados lo que no permitioacute continuar con el seguimiento
adecuado pues no se conocioacute del todo la informacioacuten de lo que se
administroacute en dicho centro rescatando como uacutenico dato continuacioacuten de
analgesia y no se recaboacute en la totalidad los procedimientos terapeacuteuticos y
diagnoacutesticos practicados
bull Dificultad en el llegar al diagnoacutestico definitivo de la paciente para brindar
un adecuado tratamiento inicial el cual no fue instaurado como lo
sugieren las guiacuteas de diagnoacutestico y tratamiento actualizadas en este caso
no se usoacute antibioticoterapia de manera precoz para evitar complicaciones
bull No tener presente a los problemas de parasitosis como sospecha
diagnoacutestica
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Moellering G G Eliopoulos H Chambers M Saag Guiacutea Sanford 43
a Edicioacuten 2013) (3)
2 Rodriacuteguez Garciacutea JL Diagnoacutestico y Tratamiento Meacutedico 2012 (1)
3 Stephen L Hauser Dan L Longo Dennis L Kasper J Larry Jameson
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40
KHd6hCNkampurl=http3A2F2Fremhrlambgobpe2Findexphp2
FREM2Farticle2Fdownload2F22F9ampusg=AFQjCNE9_vB6Gz94
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roupName=uta_consampdocId=GALE7CA272583683ampcontentSet=GALE7
CA272583683
2 EBSCO Goacutemez J Muntildeoz Corena R Romero Vergara W Diagnoacutestico y
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ata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT1keW5hbWVkLWxpdmUmc2NvcGU9c2l0ZQ
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378259552
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411286707
5 GALE CENGALE LEARNING Wang T Masure D Vlaminck J
Claerhoudt S Chiers K Broeck W The expulsion of intestinal roundworm
Ascaris suum is associated with eosinophils intraepithelial T lymphocytes
and decreased bowel transit time Academic One File PLOS Neglected
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Name=uta_consampdocId=GALE7CA357264066ampcontentSet=GALE7CA
357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
36
CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
Atencioacuten y diagnoacutestico oportuno Establecer de manera adecuada el uso de protocolos de atencioacuten a nivel hospitalario brindando informacioacuten maacutes acertada a los pacientes
Seguimiento domiciliario adecuado en presencia de patologiacutea secundaria a parasitosis
Dar un seguimiento domiciliario adecuado por parte del personal de salud debido a las posibles complicaciones que pueden darse
Adecuado control de factores de riesgo a nivel alimentario
Se puede establecer dentro del aacutembito salud campantildeas para el manejo adecuado de alimentos y preparacioacuten de los mismos ampliando charlas vivenciales a nivel del cantoacuten Ambato
Acceso a estilos de vida saludables Compromisos entre comunidad y estado para contar con adecuadas poliacuteticas de salud higiene servicios puacuteblicos que permitan un buen vivir verdadero
Estandarizacioacuten de Protocolos adecuados en Ecuador sobre el manejo de parasitosis complicadas y sus consecuencias a nivel de nuestro medio
Establecer guiacuteas de manejo y protocolos acordes a las necesidades de nuestro entorno de salud
Campantildeas de Desparasitacioacuten a Nivel paiacutes
Manejar adecuadamente campantildeas de desparasitacioacuten a nivel nacional con calendarios que tengan cumplimiento estricto sobre todo en aacutereas de mayor prevalencia de parasitosis
Registro Estadiacutestico de complicaciones debido a parasitosis a nivel general
Establecer un registro estadiacutestico adecuado a nivel hospitalario para conocer a trasfondo la problemaacutetica de complicaciones de parasitosis y equidistar el diagnoacutestico y manejo adecuado en cuanto a eventos presentados manejo hospitalario tratamientos instaurados y seguimiento de los mismos
Causiacutestica de consulta Creacioacuten de artiacuteculos cientiacuteficos en base a anaacutelisis de casos sobre complicaciones de parasitosis para conocer datos relevantes a nivel paiacutes sobre esta temaacutetica
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Moellering G G Eliopoulos H Chambers M Saag Guiacutea Sanford 43
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2 Rodriacuteguez Garciacutea JL Diagnoacutestico y Tratamiento Meacutedico 2012 (1)
3 Stephen L Hauser Dan L Longo Dennis L Kasper J Larry Jameson
Anthony S Fauci Stephen L Hauser Joseph Loscalzo Harrison Manual
de Medicina Interna Colelitiasis colecistitis y colangitis 18va Edicioacuten
2013)(2)
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seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico 2013 (11)
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8 Gonzales J Ascaridiasis Abseso Hepaacutetico ascaridiano en nintildeos
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9 Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico y terapeuacutetico de la Colangitis Hospital
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10 Jara Zozaya I Bonell Goytisolo JM Colangitis aguda Revelectron
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40
KHd6hCNkampurl=http3A2F2Fremhrlambgobpe2Findexphp2
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
37
V CONCLUSIONES
bull Se logroacute determinar los principales efectos patoloacutegicos de la presencia de
ascariasis en viacutea biliar gracias al anaacutelisis del presente caso cliacutenico en
vista de la prevalencia de este helminto en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo marcados como en nuestro medio
bull Se pudo mediante el desarrollo del presente trabajo consensuar los
criterios de evolucioacuten diagnoacutestico y tratamiento para la ascariasis en la
viacutea biliar ante la presencia de sospecha diagnoacutestica de Colangitis Aguda y
la aplicacioacuten adecuada del mismo basado en manejo de guiacuteas
terapeacuteuticas desde un enfoque preventivo
bull Se logroacute determinar los principales factores de riesgo a los que estamos
expuesto en un paiacutes como el nuestro considerado auacuten de tercer mundo en
el que no se cuenta con buena calidad de vida y servicios puacuteblicos
adecuados se realizoacute propuestas para instaurar mejores pautas de
prevencioacuten de parasitosis se identificoacute puntos criacuteticos en el manejo de
ascariasis y los desencadenantes como lo son complicaciones que debido
al inoportuno diagnoacutestico podriacutean presentarse como en este caso
38
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BIBLIOGRAFIacuteA
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
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Pediatr 13 7 2013
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41
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CA272583683
2 EBSCO Goacutemez J Muntildeoz Corena R Romero Vergara W Diagnoacutestico y
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4 GALE CENGALE LEARNING Thakur S Prakash V La ascariasis
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5 GALE CENGALE LEARNING Wang T Masure D Vlaminck J
Claerhoudt S Chiers K Broeck W The expulsion of intestinal roundworm
Ascaris suum is associated with eosinophils intraepithelial T lymphocytes
and decreased bowel transit time Academic One File PLOS Neglected
Tropical Diseases 712 2013
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43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
39
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biliar una extraccioacuten difiacutecil COPYRIGHT 2015 Medknow Publicaciones y
Medios Pvt Ltd p26 De Academic One File 2015
42
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5 GALE CENGALE LEARNING Wang T Masure D Vlaminck J
Claerhoudt S Chiers K Broeck W The expulsion of intestinal roundworm
Ascaris suum is associated with eosinophils intraepithelial T lymphocytes
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Tropical Diseases 712 2013
Disponible en
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
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Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
40
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E_UN_CASOpdf
19 Uribarren Berrueta T Ascariasis o Ascariosis Departamento de
Microbiologiacutea y Parasitologiacutea Facultad de Medicina UNAM 2015 (6)
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2 EBSCO Goacutemez J Muntildeoz Corena R Romero Vergara W Diagnoacutestico y
Tratamiento de Enfermedades Parasitarias BMC Pediatr 13 7 2013
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Das J K Community-based interventions for prevention and control of
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Publicaciones y Medios The Academic One File 2015
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4 GALE CENGALE LEARNING Thakur S Prakash V La ascariasis
biliar una extraccioacuten difiacutecil COPYRIGHT 2015 Medknow Publicaciones y
Medios Pvt Ltd p26 De Academic One File 2015
42
Disponible en
httpgogalegroupcompsretrievedosgHitCountType=Noneampsort=DA-
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5 GALE CENGALE LEARNING Wang T Masure D Vlaminck J
Claerhoudt S Chiers K Broeck W The expulsion of intestinal roundworm
Ascaris suum is associated with eosinophils intraepithelial T lymphocytes
and decreased bowel transit time Academic One File PLOS Neglected
Tropical Diseases 712 2013
Disponible en
httpgogalegroupcompsretrievedosgHitCountType=Noneampsort=DA-
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Name=uta_consampdocId=GALE7CA357264066ampcontentSet=GALE7CA
357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
41
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2 EBSCO Goacutemez J Muntildeoz Corena R Romero Vergara W Diagnoacutestico y
Tratamiento de Enfermedades Parasitarias BMC Pediatr 13 7 2013
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3 GALE CENGALE LEARNING Lassi Z Bhutta Z Salam R Maredia H
Das J K Community-based interventions for prevention and control of
neglected tropical diseases helminths COPYRIGHT 2015 Medknow
Publicaciones y Medios The Academic One File 2015
Disponible en
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378259552
4 GALE CENGALE LEARNING Thakur S Prakash V La ascariasis
biliar una extraccioacuten difiacutecil COPYRIGHT 2015 Medknow Publicaciones y
Medios Pvt Ltd p26 De Academic One File 2015
42
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411286707
5 GALE CENGALE LEARNING Wang T Masure D Vlaminck J
Claerhoudt S Chiers K Broeck W The expulsion of intestinal roundworm
Ascaris suum is associated with eosinophils intraepithelial T lymphocytes
and decreased bowel transit time Academic One File PLOS Neglected
Tropical Diseases 712 2013
Disponible en
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
42
Disponible en
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411286707
5 GALE CENGALE LEARNING Wang T Masure D Vlaminck J
Claerhoudt S Chiers K Broeck W The expulsion of intestinal roundworm
Ascaris suum is associated with eosinophils intraepithelial T lymphocytes
and decreased bowel transit time Academic One File PLOS Neglected
Tropical Diseases 712 2013
Disponible en
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357264066
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
43
VII ANEXOS
FIGURAS
Figura 1
Figura 2
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
44
Figura 3
Figura 4
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
45
EXAacuteMENES
TABLA 1 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 653
Neutroacutefilos 91
Linfocitos 7
Eosinoacutefilos 161
Plaquetas 249
Fuente Examenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 2 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 81 mg dl
Urea 317 MGDL
Creatinina 080 MG DL
Amilasa 37 UL
Lipasa 60 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 3 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 1155
Neutroacutefilos 80
Linfocitos 113
Eosinoacutefilos 31
Plaquetas 247
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
46
TABLA 4 Quiacutemica sanguiacutenea
Glucosa 914 mg dl
Ast 121 UL
Alt 171 UL
Urea 390 MGDL
Creatinina 07 MG DL
Bilirrubina indirecta 005 mgdl
Bilirrubina total 375 MGDL
Bilirrubina directa 370 MG DL
Amilasa 46 UL
Lipasa 313 UL
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 5 Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 237
Neutroacutefilos 533
Linfocitos 338
Eosinoacutefilos 29
Plaquetas 251
Fuente Exaacutemenes Complementarios
Elaborado por Veroacutenica Aacutelvarez
TABLA 6 Quiacutemica sanguiacutenea
Bilirrubina indirecta 004 mgdl
Bilirrubina total 081 MGDL
Bilirrubina directa 077 MG DL
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
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Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
47
Tabla 7 Guiacuteas Tokio Colangitis aguda Tomada de Jara Z Bone G Colangitis aguda 2015)
Tabla 8 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C
Colangitis aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
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Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
48
Terapia antibioacutetica recomendada para
colangitis aguda Primera Opcioacuten Penicilina de amplio espectro + inhibidor
β lactamasas
Piperacilinatazobactam
(300mgkgdiacutea)
AmpicilinaSulbactam
(100mgkgdiacutea)
Segunda Opcioacuten Cefalosporinas de tercera generacioacuten y
cuarta generacioacuten
Ceftazidima (150mgkgdiacutea) o
cefepima (150mgkgdiacutea) +
Ampicilina (100mgkgdiacutea)+
Metronidazol (30mgkgdiacutea)
Tercera opcioacuten Carbapenems
Fluoroquinolonas
Imipenem (100mgkgdiacutea)
Levofloxacino + metronidazol
Tabla 9 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Guiacutea para el abordaje diagnoacutestico
y terapeacuteutico de la Colangitis Hospital Infantil
Tabla 10 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)18-24
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)
49
Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda
Tabla 11 Guias Tokio Colangitis aguda Tomada de Almirante B y Pigrau C Colangitis
aguda Enferm Infecc Microbiol Clin 201028(Supl 2)