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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
HEPATITE B E D NA ÁREA DO DISTRITO SANITÁRIO ESPECIAL INDÍGENA DO
ALTO RIO SOLIMÕES – ASPECTOS ASSOCIADOS À PREVALÊNCIA E AO
PROGRAMA DE ATENDIMENTO AOS PORTADORES
JOSANA OLIVEIRA FIGUEIREDO
MANAUS
2016
i
JOSANA OLIVEIRA FIGUEIREDO
HEPATITE B E D NA ÁREA DO DISTRITO SANITÁRIO ESPECIAL INDÍGENA DO
ALTO RIO SOLIMÕES – ASPECTOS ASSOCIADOS À PREVALÊNCIA E AO
PROGRAMA DE ATENDIMENTO AOS PORTADORES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção grau de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador: Prof. Dr. Wornei Silva Miranda Braga
MANAUS
2016
ii
Ficha Catalográfica
F475 Figueiredo, Josana Oliveira.
Hepatite B e D na área do Distrito Sanitário Especial Indígena do alto rio
Solimões – aspectos associados à prevalência e ao programa de atendimento
aos portadores ./Josana Oliveira Figueiredo. -- Manaus : Universidade do
Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, 2016.
Xiii, 59f. : il.
Dissertação (Mestrado) apresentada ao Programa de Pós- Graduação em
Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas – UEA/FMT, 2016.
Orientador: Prof. Dr. Wornei Silva Miranda Braga
1.HBV 2 HDV. 3. Hepatite B e D 4. Prevalência I. Título.
CDU: 616.36-002(811.3)(043)
Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Maria Eliana N Silva, lotada na Escola Superior de
Ciências da Saúde - UEA
iii
FOLHA DE JULGAMENTO
HEPATITE B E D NA ÁREA DO DISTRITO SANITÁRIO ESPECIAL
INDÍGENA DO ALTO RIO SOLIMÕES – ASPECTOS ASSOCIADOS À
PREVALÊNCIA E AO PROGRAMA DE ATENDIMENTO AOS
PORTADORES
JOSANA OLIVEIRA FIGUEIREDO
“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em
Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-
Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em
convênio om a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”.
Banca Julgadora:
__________________________________________
Prof. Dr. Wornei Silva Miranda Braga
Presidente
__________________________________________
Prof.ª Dra. Flor Ernestina Martinez Espnosa
Membro
__________________________________________
Prof.ª Dra. Cintia Mara Costa de Oliveira
Membro
iv
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a você,
João Victor Figueiredo Monteiro,
meu filho amado e companheiro de jornada.
v
AGRADECIMENTOS
A Deus presença constante em minha vida, força nas minhas batalhas e
razão das minhas vitórias.
Ao meu orientador Dr. Wornei Silva Miranda Braga, pelos ensinamentos, pela
paciência, dedicação, incentivo e amizade.
A Dra. Silvana de Lima e Silva pelo apoio e incentivo.
A Dra. Marcia Castilho por toda a ajuda e força nos momentos difíceis.
Ao meu filho João Victor Figueiredo Monteiro por entender as minhas
ausências.
A minha filha do coração Ozenir Nicacio Tavares, por ser o apoio do João
Victor nas minhas ausências, pela paciência e cuidado.
A Francisca Magda Xavier, pela amizade, carinho, ajuda e apoio nas
dificuldades.
Ao Allyson Guimarães pelas contribuições e amizade.
A Maria Luana Cristiny Silva por toda ajuda e companhia no Alto Solimões.
Ao Evandro Bispo, do DSEI do Alto Rio Solimões, pela disponibilidade em
ajudar sempre.
Ao corpo docente do PGMT / UEA pelos conhecimentos transmitidos ao longo
de cada módulo e as secretárias do programa, em especial a Sra. Maria da Conceição
Tufic, Altariza Monteiro e Sra. Socorro Almeida, pela gentileza e paciência.
Aos colegas do mestrado pelo companheirismo.
A Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD) e
Universidade do Estado do Amazonas (UEA) pela oportunidade.
Muito Obrigada!
vi
RESUMO
A infecção pelo HBV e HDV é um problema mundial de saúde pública que quando
associada a população indígena, que tem características sócio culturais que a deixa
vulnerável frente a esta exposição, possibilita o aumento da transmissão dentro de
suas comunidades, o que compromete não só o controle e a prevenção deste agravo,
mas também, a preservação destas comunidades. O objetivo deste estudo foi estimar
a prevalência e o efeito de medidas de intervenção frente a infecção pelos HBV e HDV
no Polo-Base Filadélfia, do DSEI do Alto Rio Solimões, na Amazônia Ocidental
brasileira a partir do inquérito com teste rápido realizado pelo referido DSEI no período
de outubro de 2012 a março de 2013. Foram compilados os dados de 2510 indivíduos
através das fichas de registro de teste rápido, fichas do SINAN, fichas do SI-CTA,
livros de registros e prontuários. A prevalência encontrada do HBsAg foi 1,2%, taxa
considerada baixa, com significante diferença estatística em relação ao gênero, idade
e etnia. Dentre os portadores crônicos do HBsAg a prevalência do Anti-HDV
encontrada foi 17,2%. Ficou demonstrado que os testes rápidos são uma excelente
ferramenta que possibilita a triagem de doentes, porém com limitações no que se
refere a definição da circulação do vírus ou no impacto do programa de vacinação,
como também, é necessário a formulação de estratégias para o atendimento dos
portadores do HBsAg da população estudada possibilitando assim, condições de
acompanhamento e tratamento destes, como também, a quebra da cadeia de
transmissão do HBV e HDV.
Palavras Chaves: HBV, HDV, Indígena, Prevalência, Amazônia, Teste Rápido.
vii
ABSTRACT
HBV and HDV infection are important global Health problem. When associated with
indigenous population, social and cultural characteristic may turns then vulnerable to
that exposure, increasing the possibility of an enlarged transmission compromising not
only the control and prevention, but also threats their preservation as autonomous
communities. The objective of this study was to evaluate the prevalence and the impact
of intervention measures against HBV and HDV infection in the Polo-Base
Philadelphia, DSEI Alto Solimões in the Brazilian Western Amazon, from a rapid test
survey performed from October 2012 to March 2013. We collected data from 2510
individuals from the rapid test registration forms, SINAN records, SI-CTA records,
records books and medical records. HBsAg prevalence was 1.2%, rate considered low,
with significant statistical difference in relation to gender, age and ethnicity. Among the
chronic HBsAg carriers, the Anti-HDV prevalence was 17.2%. It is evident that the
rapid tests are an excellent tool that allows the screening of patients, but with limitations
regarding the definition of virus circulation or the impact of the vaccination program.
New strategies are necessary for the follow-up and treatment of the carries identified
at the survey and control breaking down HBV and HDV transmission chain.
Keywords: HBV, HDV, Indigenous, Prevalence, Amazon, Rapid Testing.
viii
RESUMO LEIGO
As Hepatites B e D são doenças que acometem pessoas no mundo inteiro e quando
acontecem dentro das comunidades indígenas, o controle e a prevenção ficam
dificultados por condições especiais que dentro da cultura indígena favorecem a
transmissão e também comprometem a sobrevivência dessas pessoas. O objetivo
deste estudo foi estimar a quantidade de doentes entres esses índios e o resultado de
medidas de controles frente a estas duas doenças no Polo-Base Filadélfia do DSEI
do Alto Rio Solimões, tendo como base uma pesquisa com teste rápido realizado pelo
referido DSEI no período de outubro de 2012 a março de 2013. Foram levantados os
dados de 2510 indígenas através de fichas de rotina do serviço e dos prontuários.
Encontramos 1,2% da população infectada com o vírus da Hepatite B e 17,2% destes
com o vírus da Hepatite D, a presença dessas duas doenças esteve ligada ao sexo,
raça e etnia. Ficou claro que a utilização dos testes rápidos é ideal para a triagem dos
doentes, porém, isso não se aplica na definição da circulação do vírus ou na avaliação
do impacto do programa de vacinação, como também, é necessário repensar ações
para o atendimento dos portadores dessas doenças na população estudada,
possibilitando assim, condições de acompanhamento e tratamento destes.
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Prevalência mundial da infecção pelo HBV .............................................. 05
Figura 2. Localização do Polo-Base Filadélfia .......................................................... 10
Figura 3. Pirâmide populacional da amostra estudada ............................................ 16
x
LISTAS DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição da população estudada por gênero, etnia e média de idade.
.................................................................................................................................. 16
Tabela 2. Prevalência do antígeno de superfície do vírus da Hepatite B e fatores de
risco avaliados, utilizando resultados do teste rápido, DSEI do Alto Rio Solimões,
2015. ......................................................................................................................... 17
Tabela 3. Prevalência do antígeno de superfície do vírus da Hepatite B e fatores de
risco associados, utilizando resultados da sorologia confirmada, DSEI do Alto Rio
Solimões, 2015... ....................................................................................................... 18
Tabela 4. Prevalência do Anti-HDV entre os portadores do HBsAg, DSEI do Alto Rio
Solimões, 2015. ......................................................................................................... 19
Tabela 5. Aspectos clínicos e demográficos dos pacientes avaliados. ..................... 20
Tabela 6. Prevalência do antígeno de superfície do vírus da Hepatite B, teste rápido
e sorologia, por aldeia, DSEI do Alto Rio Solimões, 2015 ......................................... 21
xi
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Distribuição do número de testes rápidos positivos e prevalência do HBsAg
utilizando resultado de teste rápido e população geral por Polo-Base, DSEI do Alto Rio
Solimões, 2015. ......................................................................................................... 11
Quadro 2. Fontes de variáveis selecionadas para o estudo ..................................... 12
xii
LISTA DE ABREVIATURAS, SIMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA
AIS Agente Indígena de Saúde
Anti-HBc Total Anticorpo contra o antígeno do core
Anti-HBe Anticorpo contra o antígeno e
Anti-HBs Anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus da Hepatite B
Anti-HDV Anticorpo contra o vírus da Hepatite D
BT Bilirrubina Total
CASAI Casa de Apoio à Saúde do Índio
CDC Centers for Disease Control and Preventions
CEP Comitê de Ética e Pesquisa
CONDISI Conselho Distrital de Saúde Indígena
CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
CTA Centro de Testagem e Aconselhamento
DSEI Distrito Sanitário Especial Indígena
DST Doenças Sexualmente Transmissíveis
EB Exército Brasileiro
FA Fosfatase Alcalina
FMT-HVD Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado
FUNAI Fundação Nacional do Índio
FUNASA Fundação Nacional de Saúde
GGT Gama-glutamil transferase
HBeAg Antígeno e do vírus da Hepatite B
HBsAg Antígeno de superfície do vírus da Hepatite B
HBV Vírus da Hepatite B
HBV-DNA Quantificação do Ácido Desoxirribonucléico do Vírus da
Hepatite B
HCV Vírus da Hepatite C
HDV-RNA Quantificação do Ácido Ribonucleico do Vírus da Hepatite Delta
HDV Vírus da Hepatite D
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
HV Hepatites Virais
LAFRON Laboratório de Fronteira
xiii
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
PCDT Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
PNI Programa Nacional de Imunização
Plaq Plaquetas
SIASI Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SI-CTA Sistema de Informação dos Centros de Testagem e
Aconselhamento em Aids
SisLogLab Sistema de Controle Logístico de Insumos Laboratoriais
SUSAM Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TGO Transaminase Glutâmico Oxaloacética
TGP Transaminase Glutâmico Pirúvica
UBS Unidade Básica de Saúde
xiv
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1
2 OBJETIVOS ............................................................................................................. 9
2.1 Objetivo Geral ....................................................................................................... 9
2.2 Objetivos Específicos ............................................................................................ 9 3 MÉTODOS ............................................................................................................. 10
3.1 Modelo de Estudo ............................................................................................... 10 3.2 Local do Estudo ................................................................................................... 10 3.3 População de Estudo .......................................................................................... 11
3.4 Procedimentos .................................................................................................... 11 3.4.1 Obtenção da Anuência da Comunidade Indígena ............................................ 11 3.4.2 Coleta de Dados ............................................................................................... 12
3.4.3 Classificação dos Indivíduos para análise ........................................................ 13 3.4.4 Analise dos Dados ........................................................................................... 13
3.5 Questões Éticas .................................................................................................. 14 4 RESULTADOS ....................................................................................................... 15
5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 22
6 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 30
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 31
8 ANEXOS ................................................................................................................ 37
1
1 INTRODUÇÃO
Na época da chegada dos europeus o território hoje conhecido como brasileiro
era povoado por aproximadamente 5 milhões de indivíduos nativos, que hoje recebem
a denominação de índios e que por fruto da colonização, passaram por processo de
escravidão, guerras, doenças epidêmicas, massacres e outros males que quase os
extinguiram, resultando em grandes modificações na sua cultura. Há
aproximadamente duas décadas os povos indígenas vêm passando por um fenômeno
chamado de etnogênese, em que, diante de determinadas circunstâncias históricas,
um povo, que havia deixado de assumir sua identidade étnica por razões também
históricas, consegue reassumi-la e reafirmá-la, recuperando aspectos relevantes de
sua cultura tradicional (1–4).
Segundo dados do censo demográfico de 2010, o Brasil tem aproximadamente
817 mil indígenas, o que corresponde a 0,4% da população do país distribuídos em
305 etnias (4). Este censo apontou a existência de população indígena nas cinco
regiões do país, onde a região norte concentra o maior número de
indivíduos, 305.873, o que representa aproximadamente 37,4% do total. O Amazonas
é o estado da região Norte com maior número de índios 168.007, cerca de 55% de
indivíduos do total da região (1–5).
Coube ao Serviço de Proteção ao Índio e Trabalhadores (SPI), criado em 1910,
vinculado ao Ministério da Agricultura, a primeira responsabilidade oficial de proteção
aos índios (3). Em 1967 foi criada a Fundação Nacional do Índio (FUNAI), que em
equipes volantes realizavam atendimentos nas comunidades (2,3). A Constituição
Federal de 1989 e o Decreto Presidencial nº 23, de fevereiro de 1991, transfere para
o Ministério da Saúde as ações de saúde prestadas aos povos indígenas (2).
O Ministério da Saúde, através da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA)
implantou em 1999 um subsistema de saúde voltado para os povos indígenas, os
chamados Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs), que estão vinculados ao
Sistema Único de Saúde (SUS), favorecendo assim a reformulação de planos e ações
voltadas para a promoção a saúde dos povos indígenas (6). Os DSEIs foram
2
estrategicamente divididos de acordo com a ocupação geográfica das comunidades
indígenas (3).
Dentro do seu modelo assistencial está o Posto de Saúde, localizado na aldeia;
funciona como ponto estratégico e executa atividades de atenção à saúde voltadas
para a prevenção com a atuação do Agente Indígena de Saúde (AIS); o Polo–Base,
que atende a um número de aldeias e serve de referência para o AIS, seguindo a
estrutura das Unidades Básicas de Saúde (UBSs) com atendimento do médico, do
enfermeiro, do odontólogo entre outros profissionais; a Casa de Apoio à Saúde do
Índio (CASAI), localizada no município sede da região, atende aos pacientes que
necessitam ser retirados de sua aldeia e encaminhados ao serviço de referência da
rede do SUS com a prestação de assistência à saúde e tem também a função de
alojamento (3).
Atualmente são 34 DSEIs distribuídos pelo país. No estado do Amazonas são
7 em 47 municípios (7). O DSEI do Alto Rio Solimões, tem dentro dos seus limites de
abrangência os municípios de Amaturá, Benjamin Constant, Santo Antônio do Içá,
Japurá, São Paulo de Olivença, Tabatinga e Tonantins onde são encontradas as
etnias Tikuna, Kokama, Kaixana, Maku-Yuhup, Kambebe, Kanamari, e Whitoto conta
com uma população de aproximadamente 55.297 indígenas e tem apresentado um
fluxo significativo de notificações de casos suspeitos de hepatites. São atendidos por
12 Polos–Bases. Na região destacamos o Polo-Base Filadélfia, localizado no
município de Benjamin Constant, com acesso por via terrestre onde convivem as
etnias Tikuna e Kokama com uma população de 5.866 indígenas, segundo o Sistema
de Informação da Atenção à Saúde Indígena - SIASI 2013 (8).
A presença dos Tikunas na Amazônia é mencionada pela primeira vez nos
relatos do jesuíta Cristóbal de Acunã, datados de 1641 (9). Segundo a crença dos
próprios Tikunas, estes tiveram sua origem no igarapé Éware, situado nas nascentes
do igarapé São Jerônimo, que desemboca na margem esquerda do rio Solimões entre
Tabatinga e São Paulo de Olivença (9,10). Esta área ainda concentra um grande
número de aldeias Tikunas. Os jesuítas espanhóis, vindos do Peru e liderados pelo
padre Samuel Fritz, por volta do século XVII, firmaram aldeamentos missionários às
3
margens do rio Solimões onde estabeleceram os primeiros contatos com os Tikunas
(11,12).
Antes do contato com o europeu os Tikunas dominavam a técnica do curare,
usavam a zarabatana e não possuíam canoa, sua sustentabilidade era proveniente
da caça e da agricultura de tubérculos (12). São descritos como inteligentes,
trabalhadores, honestos, pacientes e hospitaleiros, porém, com predisposição a
súbitas explosões de raiva que levam até ao suicídio (9). Indivíduos que gostam de
viver separados, tendo a sua organização social baseada nos laços de sangue, onde
o pai mantém a autoridade sobre a filha mesmo após o casamento (9). A invasão de
suas terras, na região do rio Solimões, por seringueiros e madeireiros vindos do Ceará
que se firmaram na região através do controle do trabalho indígena, trouxeram
destruição de suas malocas e promoveram a imposição de suas mercadorias, em
especial a cachaça, resultando assim na quase extinção de sua etnia e cultura (13).
Os Tikunas do Amazonas são considerados a maior população indígena do
país e mantém a sua economia na atividade agrícola desenvolvida pelos homens e
no artesanato realizado pelas mulheres, sendo o processo de iniciação destas
atividades realizadas pelos adultos aos adolescentes (14). A maioria tem sua renda
complementada por benefícios sociais controlados pela FUNAI, que é responsável
pela emissão de certidão que possibilite o direito ao mesmo (14). Conservam o uso
da língua mãe, que é falada entre os Tikunas mesmo nas aldeias da zona urbana (15).
Segundo dados do SIASI de 2013, o DSEI do Alto Rio Solimões atende a uma
população de 45.963 Tikunas (8). O Polo-Base Filadélfia, região deste estudo, possui
uma população de 4.593 da etnia Tikunas (8).
Os Kokamas são conhecidos pelo explorador europeu e missionários religiosos
espanhóis e portugueses, na Amazônia Peruana, desde o século XVI (16). Registros
do ano de 1710 mostram que esses indígenas começaram a migrar da foz dos rios
Ucayali, Marañon e Huallaga no Peru para a região do Alto Rio Solimões, no
Amazonas (16).
4
Como ocorreu com outras etnias, os Kokamas foram submetidos a colonização,
a exploração de seus recursos hídricos e florestais, a perda de suas terras e a
repreensão de sua língua nativa. Resultando na quase extinção da etnia e cultura
Kokama, que como modo de sobrevivência passou a assumir identidade de outras
culturas locais, principalmente entre os Tikunas (17–19). Essa aproximação serviu
para que através do fortalecimento político dos Tikunas, ocorrido nas décadas de 80
e 90, os Kokamas reivindicassem a sua identidade étnica coletiva (17) .
Os Kokamas tem lutado pela revitalização de seu povo e pela delimitação de
suas terras através de uma escola diferenciada com a valorização da língua materna.
Tem a sua sustentabilidade baseada na agricultura, no artesanato e nos benefícios
sociais (18,19). No Alto Rio Solimões há uma população de 8.118 Kokamas. No Polo-
Base Filadélfia, região deste estudo, existe uma população de 1.273 indivíduos deste
grupo, segundo dados do SIASI 2013 (8).
A extensão territorial, a diversidade étnica, diferentes línguas e costumes são
fatores que dificultam conhecer a epidemiologia e modo de transmissão das doenças
infecciosas entre populações vulneráveis como o povos indígenas brasileiros (6,20).
Porém, elevadas taxas de prevalência de infecção e doença pelo vírus da Hepatite B
(HBV) e vírus da Hepatite Delta (HDV) são descritas entre indígenas da Amazônia
brasileira, venezuelana, colombiana, peruana e do Equador, onde as peculiaridades
históricas, antropológicas e práticas culturais contribuem para esse especto alargado
(20–23).
De distribuição universal, as hepatites virais são doenças causadas por
diferentes agentes etiológicos, que têm como característica principal o hepatotropismo
(24). São conhecidos como agentes causadores das hepatites virais sete vírus
distintos denominados pelas letras do alfabeto: A, B, C, D, E, G e TT (25). Sendo que
em todo o mundo os vírus das hepatites B (HBV) e D (HDV) são importantes
causadores de formas graves de doença aguda ou crônica do fígado (26).
O HBV pertence à família Hepadnaviridae e é constituído por um genoma de
DNA de fita dupla parcial (27). É um problema global de saúde pública, onde se estima
que 1/3 da população mundial, aproximadamente 2 bilhões de pessoas possuam um
5
perfil sorológico de infecção passada e 240 milhões sejam portadores crônicos.
Calcula-se perto de 700.000 mortes relacionadas ao HBV e 4,5 milhões de novas
infecções a cada ano (26).
A transmissão da Hepatite B ocorre por via sexual, vertical e parenteral,
podendo acontecer a transmissão percutânea entre os contatos intradomiciliares (28).
A probabilidade de cronicidade da doença está relacionada com a idade em que o
indivíduo é infectado (26). Na Amazônia os fatores de transmissão do HBV não
aparecem bem definidos, sendo a transmissão intrafamiliar na população jovem
importante nesta região (29).
São consideradas regiões altamente endêmicas o sudeste Asiático, a China, a
África subsaariana e a Bacia Amazônica (28).
Figura 1: Prevalência mundial da infecção pelo HBV. Fonte: CDC,2015 (30).
A distribuição do HBV na população humana, originalmente, obedecia a um
padrão associado ao genótipo e região geográfica, porém, esse padrão vem sofrendo
a influência das migrações e miscigenações dos povos (31,32). O genótipo F é tido
como originário das Américas sendo o mais geneticamente divergente dos 10
genótipos identificados (33,34).
A Amazônia brasileira, nas regiões dos rios Juruá, Purus e Solimões, é
conhecida por apresentar um dos mais altos índices de infecção pelo HBV em todo o
6
mundo. Estudo realizado na população indígena dos Rios Curuçá e Itaquaí no Vale
do Javari encontrou a prevalência de HBV-DNA estimada em 51,1% nas comunidades
indígenas daquela região (35).
O vírus da Hepatite D (HDV) é apontado como o vírus hepatotrópico mais
patogênico, tendo domínio sobre outros agentes virais, como observado na coinfecção
com o HBV e o HCV (36). Tem em sua estrutura um RNA defeituoso que necessita
da presença do HBV para concluir seu ciclo replicativo (27). O HDV só pode ser
transmitido na presença do HBV, ocorrendo simultaneamente quando o indivíduo é
infectado com os dois vírus ao mesmo tempo ou por superinfecção quando o indivíduo
já é portador crônico do HBV e se infecta com HDV, sendo este 90% dos casos, razão
pela qual se recomenda a triagem para HDV de todos os portadores crônicos do HBV
(37). O índice de evolução para cronicidade na superinfecção é de aproximadamente
70%, enquanto que, na coinfecção é de 5% (38,39).
Estima-se que cerca de 15 milhões de pessoas estejam infectadas pelo HBV e
HDV, no mundo (40). O HDV está distribuído mundialmente de forma heterogênea,
tendo como área de elevada prevalência a Bacia do Mediterrâneo, Oriente Médio, Ásia
Central e do Norte, África Ocidental e Central, Bacia Amazônica e algumas Ilhas do
Pacífico, geralmente populações com elevada taxa de portadores crônicos do HBV
(41).Surtos de hepatite fulminante, denominada “Febre Negra de Lábrea”, relacionada
com a superinfecção pelo HDV tem sido relatados na Amazônia (42,43).
Em populações indígenas a transmissão do HBV e HDV ocorre de forma
precoce, entre crianças de cinco a doze anos e entre adultos jovens, o que caracteriza
transmissão horizontal e por contato sexual (21,23,44). Nas comunidades indígenas,
da região Amazônica é observado um padrão de distribuição heterogêneo, onde entre
as etnias de uma mesma região, há variação relevante na taxa de prevalência do HBV
e do HDV (20,45).
Três ações estabelecem marco na atenção aos indígenas portadores do HBV
e HDV no estado do Amazonas:
7
1- A Realização do inquérito e do manejo dos indígenas portadores do HBV e
HDV do Vale do Javari. Aconteceu em 2006 com ação conjunta do Ministério da Saúde
(MS), Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), Exército Brasileiro (EB), Secretaria
Estadual de Saúde (SUSAM) e Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira
Dourado (FMT-HVD) realizando através dos marcadores sorológicos e virológicos, o
diagnóstico da infecção pelos HBV e HDV. E a partir desse inquérito, a cada seis
meses, com o apoio do DSEI Vale do Javari é realizado o manejo clínico dos
portadores crônicos, com a retirada desses pacientes das aldeias para alojamento na
CASAI do DSEI Javari em Tabatinga e atendimento especializado, avaliação clínica,
laboratorial, imagem diagnóstico e realização de biopsia hepática de acordo com o
que é preconizado no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Tratamento
da Hepatite Viral Crônica B e Coinfecção (46).
2- O inquérito realizado pelo DSEI do Alto Rio Solimões. A partir da
implantação dos testes rápidos e como parte das ações de prevenção e controle do
programa das Hepatites Virais, o DSEI do Alto Rio Solimões realizou no período de
outubro de 2012 a março de 2013, nos 12 Polos - Bases de sua abrangência, um
inquérito com teste rápido para Hepatite B e C (47). O teste utilizado para triagem da
Hepatite B foi o teste rápido VIKIA® HBsAg, da BioMérieux SA, que é um teste
qualitativo baseado na associação de anticorpos monoclonais e policlonais
específicos do antígeno HBs. Utiliza o princípio da imunocromatografia lateral para a
pesquisa do antígeno HBs circulante e apresenta 98,92% de sensibilidade e 99,79%
de especificidade (48). Participaram desse inquérito 30.206 indígenas, com resultado
reagente para Hepatite B em 351 testes, sendo destes 116 do Polo-Base Filadélfia.
No inquérito, os teste rápidos foram realizados pelos enfermeiros nas aldeias e
registrados nas fichas do rastreamento. Dos indígenas que apresentaram resultado
de teste rápido reagente para HBsAg o DSEI realizou a notificação no SINAN e no SI-
CTA e coletou material para sorologia que foi enviado ao Laboratório de Fronteira –
LAFRON no município de Tabatinga de acordo com o Fluxograma do
Encaminhamento de Amostras para Sorologias das Hepatites Virais da Coordenação
Estadual de DST/AIDS/HV-AM. Foram realizados os seguintes marcadores
sorológicos para Hepatite B: antígeno de superfície do vírus da Hepatite B (HBsAg),
anticorpo contra o antígeno core (Anti-HBc Total) e, anticorpo contra o antígeno de
superfície do vírus da Hepatite B (Anti-HBs) (49).
8
3- Em 2014, o DSEI do Alto Rio Solimões estabeleceu com o DSEI Javari uma
parceria para a realização do manejo clínico dos indígenas portadores das Hepatites
Virais, onde estes dividem a responsabilidade pela logística do manejo e da
locomoção dos profissionais da FMT-HVD para Tabatinga e cada DSEI retira da aldeia
os seus pacientes e os abriga na CASAI de sua responsabilidade para o atendimento
pela equipe de acordo com o que preconiza o Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para o Tratamento da Hepatite Viral Crônica B e Coinfecção (46).
A infecção pelo HBV é um importante problema mundial de saúde pública e na
região amazônica, onde ocorre a coinfecção do HBV com o HDV, este problema toma
maiores proporções. A coinfecção destes patógenos, há tempos, está associada a
surtos de hepatites fulminantes acometendo famílias inteiras nesta região. Quando
estes agentes infecciosos acometem a população indígena, a colocam em
desvantagem frente aos outros segmentos da população, uma vez que as ações de
prevenção e controle das Hepatites B e D na saúde indígena e a dinâmica da infecção
nestes povos são pouco conhecidas. A extensão territorial em que estes povos estão
distribuídos, como também, a diversidade cultural são fatores que possivelmente
contribuem para o pouco conhecimento da infecção do HBV e do HDV na população
indígena.
Este estudo teve como objetivo estimar a prevalência da infecção do HBV e do
HDV na população indígena do Polo-Base Filadélfia e avaliar a efetividade das ações
de prevenção e controle das hepatites B e D na referida região, possibilitando assim,
conhecer o perfil epidemiológico desses agentes infecciosos e suas formas de
transmissão na população de estudo e a formulação de propostas de ações de
combate a infecção na região.
9
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Estimar a prevalência e o efeito de medidas de intervenção frente a infecção
pelos HBV e HDV no Polo-Base Filadélfia, do DSEI do Alto Rio Solimões, na
Amazônia Ocidental brasileira.
2.2 Objetivos Específicos
Estimar a prevalência de portadores crônicos do HBV na população estudada;
Estimar a prevalência do HDV nos portadores crônicos do HBV;
Identificar possíveis fatores de risco associados a transmissão do HBV e HDV;
Avaliar os aspectos clínicos e laboratoriais dos portadores crônicos
identificados;
Avaliar a aplicabilidade do teste rápido para triagem da Hepatite B na
população estudada;
Investigar o segmento das ações no manejo dos portadores crônicos do Polo-
Base Filadélfia.
10
3 MÉTODOS
3.1 Modelo de Estudo
Foi realizado um estudo observacional, descritivo de avaliação e compilação de
dados secundários, médicos, laboratoriais e de notificação compulsória, com o
objetivo de avaliar a prevalência, fatores associados e a caracterização clínica da
infecção pelos vírus das Hepatites B (HBV) e D (HDV) e as ações de manejo clínico
dos portadores identificados.
3.2 Local do Estudo
O estudo foi realizado no Polo-Base Filadélfia, localizado no DSEI do Alto Rio
Solimões no município de Benjamin Constant, na Amazônia Ocidental brasileira, que
de acordo com o SIASI 2013 tem uma população de 5.866 indígenas. O município de
Benjamin Constant limita-se com os municípios de Tabatinga, São Paulo de Olivença,
Ipixuna, Eirunepé, Jutaí, Atalaia do Norte e com o Peru; distante a 1.118 km de
Manaus e com uma população de 39.484 habitantes, sendo 9.833 (24,9%) indígenas.
Figura 2: Localização do Polo-Base Filadélfia. Fonte: adaptado de regionais SUSAM (50).
11
3.3 População de Estudo
A população de estudo foi definida com base no resultado do inquérito com
teste rápido para Hepatite B, realizado pelo DSEI do Alto Rio Solimões em 30.206
indígenas no período de outubro de 2012 a março de 2013. O Polo-Base Filadélfia foi
escolhido por apresentar maior número de testes rápidos positivos, 33% dos testes, e
pela facilidade de acesso.
Quadro 1: Distribuição do número de testes rápidos positivos e prevalência do HBsAg
utilizando resultado de teste rápido e população geral por Polo-Base, DSEI do Alto Rio
Solimões, 2015.
Polo-Base Resultados
Reagentes %
Prevalência HBsAg
%
Belém do Solimões 50 14,25 0,49
Campo Alegre 30 8,55 0,51
Feijoal 7 1,99 0,12
Filadélfia 116 33,05 1,98
Nova Itália 24 6,84 0,64
São Paulo de Olivença 4 1,14 0,09
Tonantins 19 5,41 0,75
Umariaçu I 5 1,43 0,27
Umariaçu II 17 4,84 0,36
Vendaval 47 13,39 1,10
Vila Betânia 25 7,12 0,43
Vila Bitencourt 7 1,99 1,86
Total 351 100% 0,63
Fonte: Elaborado pela autora.
3.4 Procedimentos
3.4.1 Obtenção da Anuência da Comunidade Indígena
O projeto foi apresentado, no dia 03 de novembro de 2014, em uma reunião com
o coordenador distrital de saúde indígena e o responsável técnico do programa de
12
DST/Aids e Hepatites Virais do DSEI do Alto Rio Solimões para o obtenção da
anuência. No mesmo dia, após aprovação da coordenação do DSEI do Alto Rio
Solimões o projeto foi apresentado ao CONDISI do Alto Rio Solimões, sendo aprovado
por esse conselho a sua realização.
3.4.2 Coleta de Dados
A coleta de dados foi realizada em uma viagem de 10 dias para a região do
Alto Solimões, nas cidades de Tabatinga e Benjamin Constant.
Em Benjamin Constant, sede do Polo-Base Filadélfia, foram revistas as fichas
de rastreamento utilizadas no inquérito com o teste rápido e os livros de registro de
vacinação. Na CASAI, em Tabatinga, foram analisados os prontuários médicos em
busca de informação como: número da notificação, resultado da sorologia, exames
laboratoriais e de imagem. As fichas do SI-CTA, que estavam em Tabatinga
guardadas pelo DSEI foram utilizadas para confirmar dados coletados de outras
fontes, bem como, para completar informações pendentes. No setor de vigilância
epidemiológica da Coordenação Estadual de DST/Aids e Hepatites Virais-AM foi
revista a ficha de notificação em busca de informações relacionadas a risco de
transmissão e dados sobre a conclusão final do caso.
Quadro 2: Fontes de variáveis selecionadas para o estudo.
Variável Fonte
Idade Ficha de rastreamento da Hepatite B
Sexo Ficha de rastreamento da Hepatite B
Estado civil Prontuário, ficha do SINAN e ficha SI-CTA
Gestante Ficha de rastreamento da Hepatite B
Teste rápido HBsAg reagente Ficha de rastreamento da Hepatite B
Teste rápido HBsAg não reagente Ficha de rastreamento da Hepatite B
1ª dose vacina contra Hepatite B Livro de registro de vacinação
2ª dose vacina contra Hepatite B Livro de registro de vacinação
3ª dose vacina contra Hepatite B Livro de registro de vacinação
Número de consultas de acompanhamento
Prontuário
HBsAg / Anti-HBc Total / Anti-HBs / Anti-HBe / HBeAg
Prontuário
Anti-HDV Prontuário
HBV-RNA / HDV-RNA Prontuário
13
Biopsia hepática Prontuário
Plaq/ GGT/ BT/ FA/TGO / TGP Prontuário
USG / Endoscopia Prontuário
Provável fonte de transmissão SINAN
Contatos SINAN
Classificação de encerramento no SINAN
SINAN
Fonte: Elaborado pela autora.
3.4.3 Classificação dos Indivíduos para análise
Os indivíduos foram classificados de acordo com as seguintes definições
clínicas e de vigilância epidemiológica:
Infecção pelo HBV – presença do marcador sorológico HBsAg reagente
confirmado pelo teste sorológico.
Portador crônico do HBV – indivíduo HBsAg reativo, confirmado pelo teste
sorológico por mais de 6 meses.
Portador HBV coinfectado com HDV – indivíduo com marcador sorológico
HBsAg reativo e com anti-HDV detectável.
Cirrose hepática – presença de fibrose no fígado, diagnosticado através de
biopsia hepática, ultrassonografia ou endoscopia digestiva alta
Paciente acompanhado – o paciente que foi notificado no SINAN, realizou uma
consulta, exames laboratoriais de bioquímica, sorológicos e de carga viral a
cada seis meses e uma ultrassonografia e uma endoscopia anual.
Paciente notificado no SINAN – o paciente que tiver ficha de notificação no
SINAN
3.4.4 Analise dos Dados
Os dados foram armazenados em um banco de dados, em planilha do Microsoft
Excel e os nomes encontrados em duplicidade foram retirados.
As variáveis numéricas foram expressas por média ± desvio padrão ou mediana
(intervalo) se ausência de distribuição normal. Variáveis categóricas foram expressas
por valor absoluto (n) e frequência relativa (%). Análise estatística entre grupos
14
independentes foi realizada pelo teste Qui-quadrado ou exato de Fisher para variáveis
categóricas e teste "t" de student, Mann-Whitney ou ANOVA para variáveis numéricas.
Para análise estatística foi utilizado software EPINFO (CDC, versão 7.2.0.1), o nível
de significância estatística foi considerado se valor de p ≤ 0.05 (α=5%) em testes
bilaterais.
3.5 Questões Éticas
O projeto deste estudo foi apresentado ao DSEI do Alto Rio Solimões, que
declarou seu apoio e o encaminhou ao Conselho Distrital de Saúde Indígena
(CONDISI). Foi apresentado ao CONDISI do Alto Solimões, em Tabatinga, em
novembro de 2014, tendo recebido parecer favorável para sua execução. Seguindo o
que determina a resolução nº 304 de 09 de agosto de 2000, no item III, sub item 2
onde a pesquisa envolvendo a pessoa do índio ou a sua comunidade deve respeitar
suas tradições e costumes, como também, a resolução nº 466, de 12 de dezembro
de 2012, no artigo IV, inciso IV.6, item “e”, no que se refere as comunidades onde a
tradição cultural reconhece a autoridade de suas lideranças sobre o indivíduo e em
respeito à cultura indígena que tem como peculiaridade a representação do indivíduo
pela comunidade, foi solicitado dispensa do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido –TCLE uma vez que o projeto tem a anuência do Conselho Distrital de
Saúde Indígena – CONDISI do Alto Rio Solimões (anexo), representante das
comunidades participantes da pesquisa. Este estudo faz parte do projeto “Prevalência
da infecção pelos vírus das Hepatites B e D no Polo-Base de Filadélfia na área do
Distrito Sanitário Especial Indígena do Alto Rio Solimões no Amazonas”, sendo
submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da FMT-HVD e
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), com nº 45843715.7.0000.0005.
15
4 RESULTADOS
O estudo incluiu 2.510 indígenas de um total de 5.866, representando 42,8%
da população do Polo-Base Filadélfia. Desses, 2.232 (88,9%) eram da etnia Tikuna e
278 (11,1%) da etnia Kokama, 1.131 (45,1%) do sexo masculino e 1.379 (54,9%) do
sexo feminino, com uma média de idade de 25,2 anos (Tabela 1). A figura 3 mostra a
distribuição da população estudada por gênero e grupo de idade.
A prevalência do HBsAg encontrada na população pelo teste rápido foi 4,6%
(116/2510), (IC 95% 3,8-5,5), (Tabela 2). Dos 116 testes rápidos com resultado
reagente foi realizado teste confirmatório em 91 (78,5%), resultando em uma
prevalência final de 1,2% (IC 95% 0,81-1,67), (29/2510), (Tabela 3).
A prevalência do HBsAg, tanto no teste rápido como no confirmatório,
apresentou diferença estatisticamente significante em relação ao gênero, idade e
etnia. Não encontramos associação em relação a outros fatores como contato
domiciliar com pacientes portadores de hepatite e tratamento dentário, (Tabela 2 e 3).
A prevalência do Anti-HDV Total encontrada na população HBsAg reagente foi
17,2% (5/29), (IC 95% 3,5-30,9). Sendo 80% da etnia Kokama (4/5), todos estes da
aldeia Guanabara 2 e 20% da etnia Tikuna (1/5), da aldeia Porto Espiritual, (Tabela
4). A prevalência do Anti-Delta Total variou com o sexo, a etnia e a idade, (Tabela 4).
Foram avaliados 19 indivíduos portadores crônicos do HBV no manejo clínico
em parceria com o Programa de DST, Aids e Hepatites Virais-AM e DSEI Javari. A
tabela 5 mostra os principais aspectos clínicos e demográficos dos pacientes
avaliados. Dos 29 que apresentaram HBsAg reagente, 19 (65,5%) participaram do
manejo, destes, 17 (58,6%) realizaram carga viral do HBV, 3 (10,3%) ultrassonografia,
1 (3,4%) biópsia hepática e nenhum endoscopia.
Observamos discrepância entre os resultados da prevalência de positivos para
o HBsAg no teste rápido e na confirmação sorológica em cinco aldeias estudadas
16
onde a taxa de portadores caiu, por exemplo, de pouco mais de 11,4% para 1.7%,
enquanto as outras mantiveram o mesmo padrão de endemicidade, (tabela 6).
Em relação a imunização, observou-se que dos 2510 indivíduos que
participaram do inquérito com teste rápido, 68,9% foram imunizados com 3 doses de
vacina contra a Hepatite B. Dos 1737 indivíduos que receberam a 1ª dose, apenas 7
(0,4%) não completaram o esquema de 3 doses.
Dos 116 indivíduos que apresentaram teste rápido reagente, 91 (78,4%)
realizaram sorologia para confirmação de diagnóstico. Apenas 26 (28,6%) foram
notificados de forma correta no SINAN.
Tabela 1: Distribuição da população estudada por gênero, etnia e média de idade.
Tikuna Kokama
Sexo N % �̅� md (min-max) N %
�̅�
md (min-max) p
Masc 999 44,8 25 22 (2-97) 132 47,5 27 20 (6-71)
0,48 Fem 1233 55,2 24 22 (3-79) 146 52,5 25 22 (3-79)
Masc, masculino; Fem, feminino; N, total da amostra; %, percentual; �̅�, média; md, mediana; min, mínima; max, máxima; p significância estatística.
Figura 3: Pirâmide populacional da amostra estudada.
17
Tabela 2: Prevalência do antígeno de superfície do vírus da Hepatite B e fatores de risco avaliados, utilizando resultados do teste rápido, DSEI do Alto Rio Solimões, 2015.
Variável N N+ (%) IC 95% RP IC 95%* p
Total da amostra 2510 116 (4,6) 3,8 - 5,5 - - -
Sexo Fem 1379 50 (3,6) 2,7 - 4,6 1 - - Masc 1131 66 (5,8) 4,5 - 7,2 1,6 1,1 - 2,3 < 0,001
Etnia Kokama 278 42 (15,1) 10,9 - 19,3 1 - -
Tikuna 2232 74 (3,3) 2,6 - 4,0 0,2 0,2 - 0,3 < 0,001
Grupo de Idade
1 4 0 - - - - 2 512 12 (2,3) 1,0 - 3,6 1 - -
3 1258 50 (3,9) 2,9 - 5,4 1,7 1,4 - 2,0 - 4 632 41 (6,5) 4,6 - 8,4 2,8 1,9 - 4,0 - 5 104 13 (12,5) 6,6 - 18,9 5,3 2,9 - 9,9 < 0,001
Grupo de Idade*
1 1722 61 (3,5) 2,6 - 4,4 1 2 788 55 (6,9) 5,1 - 8,7 1,9 1,4 - 2,8 < 0.001
N, número total de indivíduos; N+, número de indivíduos com resultado de teste rápido reagente; IC 95%, intervalo de confiança da prevalência; RP, razão de prevalência; IC 95%* intervalo de confiança da razão de prevalência; p, significância estatística; Grupo de Idade 1, ≤ 5; 2, 6-14; 3, 15-30; 4, 31-49; 5, ≥50; Grupo de Idade* 1, ≤ 29; 2, ≥ 30.
18
Tabela 3: Prevalência do antígeno de superfície do vírus da Hepatite B e fatores de risco associados, utilizando resultados da sorologia confirmada, DSEI do Alto Rio Solimões, 2015.
N, número total de indivíduos; N+, número de indivíduos HBsAg reagente; IC 95%, intervalo de confiança da prevalência; RP, razão de prevalência; IC 95%*, intervalo de confiança da razão de prevalência; p, significância estatística; RP*, razão de prevalência ajustada por sexo, idade e etnia; IC 95%**, intervalo de confiança da razão de prevalência ajustada por sexo, idade e etnia; Fem, feminino; Masc, masculino; Grupo de Idade 1, ≤ 29; 2, ≥ 30 ; N, não; S, sim.
Variável N N+ (%) IC 95% RP IC 95%* P RP IC 95%** P
Total amostra
2510 29 (1,2) 0,8 - 1,7 - - - - - -
Sexo
Fem 1379 9 (0,7) 0,26 - 1,14 1 - - - - - Masc
1131 20 (1,8) 1,03 - 2,57 2,7 1,2 - 5,9 0,01 2,7 1,2 - 5,9 <0,001
Etnia
Kokama 278 7 (2,5) 0,77 - 3,27 1 - - - - - Tikuna
2232 22 (0,9) 0,51 - 1,29 0,4 0,2 - 0,9 0,03 0,39 0,2 - 0,9 0,05
Grupo de Idade
1 1722 5 (0,3) 0,04 - 0,5 1 - - - - - 2
788 24 (3,0) 1,9 - 4,3 10,5 4,9 - 23,0 <0,001 11,11 3,8 - 33,3 0,001
Contato com Portador
N 37 11 (29,7) 14,9 - 45,4 1 - - - - - S
14 1 (21,4) -0,1 - 42,9 0,7 0,2 - 2,2 0,73 - - -
Contato Sexual
N 42 12 (28,6) 15 - 42,2 1 - - - - - S
9 3 (33,3) 12,5 -64,1 1,2 0,4 - 3,3 0,78 - - -
Trat. Dentário
N 68 21 (31,0) 20,2 - 41,8 1 - - - - - S 5 1 (20,0) -15,1 - 55,1 0,6 0,1 - 3,9 0,99 - - -
19
Tabela 4: Prevalência do Anti-HDV entre os portadores do HBsAg, DSEI do Alto Rio Solimões, 2015.
Fem, feminino; Masc, masculino; N, total da amostra; N+, número de indivíduos Anti-HDV reagente; %, percentual; IC 95%, intervalo de confiança; Grupo de Idade 1, ≤5; 2,6-14; 3,15-30; 4,31-49 e 5, ≥50.
Variável N N+ (%) IC 95% p
Total amostra 29 5 (17,2) 3,5 - 30,9 -
Sexo Fem 9 3 (33,3) 2,5 - 64,1 - Masc 20 2 (10) - 3,1 - 23,1 0,01
Etnia Kokama 7 4 (57,1) 20,4 - 93,8 - Tikuna
22 1 (4,5) - 4,1 - 13,2 0,002
Grupo Idade 1 0 0 - - 2 0 0 - - 3 5 0 - - 4 17 3 (17,6) - 0,5 - 35,7 - 5 7 2 (42,9) 6,3 - 79,5 0,001
20
Tabela 5: Aspectos clínicos e demográficos dos pacientes avaliados.
N, total da amostra; %, percentual; �̅�, média; min, mínima; max, máxima; md, mediana; DP, desvio padão; TGO, transaminase glutâmico oxaloacética (homens 0-38, mulheres 0-36); TGP, transaminase glutâmico pirúvica (homens 0-44, mulheres 0-40); Plaq, plaquetas (adulto 150.000 a 350.000); GGT, gama-glutamil transferase (homens 11-61, mulheres 5-36); BT, bilirrubina total (0,01 a 1,30); FA, fosfatase alcalina (homens 40-129, mulheres 35-104); HBV-DNA, ácido ribonucleico do vírus da Hepatite B.
Variável N (%) �̅� (min-max) md DP
Total 19 42 (18 - 69) 43 -
Sexo Masc 14 (73,7) - - - -
Fem 5 (26,3) - - - -
Etnia Tikuna 15 (78,9) - - - -
Kokama 4 (21,1) - - - -
Enzimas Hepáticas
19
TGO (U/L) - 30,8 (2 - 81) 33 17,4 TGP (U/L) - 15,8 (10 - 44) 14 7,4
Plaq(10³x mm³)
- 183 (85 - 262) 170 47,3
GGT (U/L) - 29,7 (16 - 92) 25 16,3
BT (mg/dl) - 0,7 (0,2 - 1,01) 0,7 0,2
FA (U/L) - 104,2 (62 - 177) 112 29,1
HBV-DNA (log10 copias/ml)
17 2,6 (1,9 - 4,2) 2,6 0,6
Biopsia 1 A1F1 - - -
21
Tabela 6: Prevalência do antígeno de superfície do vírus da Hepatite B, teste rápido e sorologia, por aldeia, DSEI do Alto Rio Solimões, 2015.
TR+, número de testes rápidos reagentes; %, percentagem; HBsAg+, número de casos confirmados com sorologia.
Aldeia Etnia TR+ (%) HBsAg+ (%)
Boa Vista Tikuna 2 (2,0) 1 (1,0) Bom Caminho Tikuna 2 (0,3) 1 (0,1) Filadélfia Tikuna 14 (1,2) 10 (0,9) Guanabara 2 Kokama 41 (11,4) 6 (1,7) Guanabara 3 Tikuna 12 (3,4) 2 (0,6) Nova Terra Tikuna 10 (10,0) 0 (-) Nova Vida Tikuna 7 (6,2) 0 (-) Porto Cordeirinho Tikuna 6 (0,6) 4 (0,4) Porto Espiritual Tikuna 20 (5,6) 3 (0,8) Santa Rita Kokama 1 (0,9) 1 (0,9) São João de Venesa Tikuna 1 (0,7) 1 (0,7)
22
5 DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo permitiram conhecer o impacto da infecção pelo
vírus da Hepatite B e Delta em população vulnerável na Amazônia Ocidental
brasileira a partir de uma avaliação de dados secundários, bem como, avaliar a
utilização de método de pesquisa soro-epidemiológica de fácil aplicabilidade em
regiões de difícil acesso.
O estudo foi realizado a partir de um inquérito prévio em população
sexualmente ativa, coordenado pelo DSEI do Alto Rio Solimões, que incluiu cerca de
metade da população do Polo-Base Filadélfia, revelando características de população
jovem, com base de pirâmide populacional larga e ápice estreito, indicativa de elevada
taxa de natalidade, mortalidade infantil e óbitos em idades precoces, que
possivelmente refletem as características da população geral.
A prevalência do HBsAg encontrada no inquérito com o teste rápido foi 4,6%,
porém, quando realizado a confirmação sorológica essa taxa cai para 1,2%, variação
observada significativamente elevada em apenas cinco aldeias. Considerando a
elevada sensibilidade e especificidade do teste utilizado, informada pelo fabricante,
de mais de 90% (48), e que em todas as outras aldeias a variação foi mínima ou
ausente, este fato possivelmente nos revela um problema localizado, provavelmente
associado aos procedimentos operacionais padrões inerentes aos testes realizados
nestas aldeias, o que veio a superestimar essas taxas.
A Amazônia Ocidental há tempos é conhecida como região de elevada
prevalência de infecção pelo vírus da Hepatite B e D em populações indígenas,
demonstrado em estudos realizados no território brasileiro (20,35), Peru (51),
Colômbia (44), Venezuela (52) e Equador (53).
Na região do Alto Solimões estudos apontam um padrão de endemicidade de
moderado a elevado das taxas de prevalência de infecção pelo HBV, variando de
cerca de 2% de portadores do HBsAg em crianças indígenas de até 12 anos na região
23
da Amazônia colombiana (44), 2,11% de HBsAg positivo em grávidas indígenas na
região Amazônica peruana (51), e 51,1% de portadores do HBV-DNA na região da
reserva indígena do Vale do Javari na Amazônia Ocidental brasileira, sendo 16,3%
desses, mulheres gravidas (35), o que corresponde a situação de gravidade pois são
índices elevados em população de risco especifica, como gravidas e crianças
menores de 12 anos que deveriam estar adequadamente vacinadas e acompanhadas
em serviço de pré-natal.
A taxa de 1,2% de prevalência do HBsAg encontrada neste estudo, pode ser
considerada baixa, de acordo com a classificação da OMS (26), o que demonstra a
natureza heterogênea da distribuição do HBV na região, padrão semelhante a
descritos em outras regiões do estado (29,31,54). A diferença do resultado encontrado
em outros estudos, pode ser explicada possivelmente por múltiplos fatores.
Nosso estudo apesar de ser focado em população sexualmente ativa abrangeu
cerca de 50% da população do Polo-Base, incluiu indivíduos menores de 5 anos, bem
como, indivíduos da terceira idade, enquanto que os outros estudos foram
direcionados a parcelas especificas da população, como, crianças e mulheres
grávidas e seus parceiros (44,51). Aproximadamente 21% da população avaliada, em
nosso estudo tinha até 14 anos de idade, apesar do estudo ser direcionado a
população sexualmente ativa, o que provavelmente possibilitou a investigação entre
indivíduos mais jovens e deu a esse estudo características que possibilitaram realizar
inferências para a população geral.
Não foi encontrado associação entre os fatores de risco levantados, como
contato domiciliar com portador, contato sexual com portador e tratamento dentário.
Entretanto, a prevalência do HBsAg parece estar fortemente associada ao gênero
masculino, a idade igual ou maior de 30 anos e com a etnia Kokama. Esse fato revela
que possivelmente o principal mecanismo de transmissão nesta população seja a via
sexual e/ou outros fatores associados ao comportamento, como por exemplo
promiscuidade, alcoolismo e tatuagens não tradicionais (55). No que diz respeito a
etnia, o tamanho pequeno da amostra pode ter influenciado este resultado, uma vez
que quando esta taxa é ajustada por idade e gênero a força da associação cai
significativamente.
24
A prevalência do Anti-Delta Total, nos portadores do HBsAg, de 17,2%
demonstra a importante presença deste vírus entre os HBsAg reativos, fato
comumente relatado em comunidades do interior do Amazonas, inclusive em
populações indígenas (54). A presença do HDV esteve associada ao gênero feminino,
etnia Kokama e idade acima dos 30 anos. O fato dos Kokamas terem apresentado
uma taxa bem superior em relação aos Tikunas pode estar ligado a fatores culturais e
históricos (17,18) que levaram esse grupo a ter contato com outros indivíduos,
indígenas ou não, de áreas de elevada endemicidade do HDV.
O vírus da Hepatite Delta é um agente defectivo que necessita da presença do
antígeno de superfície do HBV, que lhe serve de envelope (37). Epidemiologicamente
este fato se traduz pela necessidade de buscar a presença do HDV em todos os
portadores do HBsAg, que são quem mantêm a infecção pelo HDV ativa (37). A
distribuição do HDV por gênero e grupo de idade e a presença marcante em apenas
duas aldeias sugere uma distribuição com padrão heterogêneo, como demonstrado
em outra região do estado (31,54), sendo a via sexual provavelmente um dos
principais mecanismos de transmissão.
Os dados de vacinação mostram população com 3 doses completas abaixo do
recomendado, de menos de 70% (56) ,o que se repete na população de até 14 anos.
Desafortunadamente os testes rápidos ainda nos dizem pouco sobre o impacto de
programas de vacinação, e em populações como a estudada, de baixa endemicidade,
onde a transmissão do HBV provavelmente se dê em idades adultas, é importante
manter a população em maior risco protegida mesmo que 95% das infecções agudas
cursem assintomáticas e sejam resolvidas naturalmente em idades acima dos 14 anos
(57).
O perfil clinico dos pacientes avaliados desenha um quadro que corresponde
àquele de portadores assintomáticos, HBeAg não reativos, carga viral < 2.000UI/mL,
infecção relativamente antiga, aminotransferases normais sem sinais de doença
instalada e sem indicação de uso de terapia antiviral (46).
Na história natural da infecção pelo HBV cerca de 30% dos indivíduos
portadores crônicos evoluem para formas graves de doença hepática terminal, tanto
25
por descompensação da doença de base com complicações do grau de fibrose ou
hepatocarcinoma, em aproximadamente 30 anos (57,58).
O fato de nenhum dos pacientes incluídos apresentar evidencias clinicas de
cirrose ou fibrose avançada, mesmo com relatos de elevado índice de alcoolismo
entre os indígenas da região (59), confirma a ideia de que nesta população a dinâmica
de transmissão do HBV não se dê tão próximo do domicilio nem tão alargada como
no vale do rio Purus (54) e do Javari (35) e que ocorra principalmente por volta dos 25
anos de idade.
Entre nativos da Groenlândia também é descrita situação semelhante, em que
as elevadas taxas de prevalência de infecção pelo HBV e HDV não correspondem a
ocorrência também elevada de pacientes com hepatopatias crônicas de natureza viral
(60).
A utilização de testes diagnósticos de fácil aplicabilidade e resultado rápido no
rastreamento de doenças infecciosas têm demonstrado desempenho satisfatório e
importante impacto em ações de saúde púbica no diagnóstico em massa de
enfermidades como sífilis e infecção pelo HIV em grupos populacionais, inclusive em
nossa região (61).
O fundamento do emprego dos testes rápidos na prática médica está na
possibilidade de tomadas de decisões imediatas de intervenções, tanto a nível
individual promovendo um desfecho favorável ao paciente, quanto em decisões que
possam estabelecer políticas de saúde pública frente a um agravo. O foco principal
na avaliação de sua eficácia não seria a tecnologia empregada que pode variar de
metodologias muito simples a técnicas sofisticadas de biologia molecular, e sim, nos
programas de saúde pública que empregam esta ferramenta e compulsoriamente
devem considerar questões relativas tanto ao instrumento quanto aos seus usuários
e lugares onde os testes podem ser realizados (62).
Nosso estudo é revelador no sentido de que permite visualizar as vantagens e
desvantagens da utilização desta ferramenta em inquéritos soro-epidemiológicos,
26
situação que difere originalmente e operacionalmente de programas de rastreamento
de doenças em grupos populacionais específicos.
O teste empregado VIKIA® HBsAg, da BioMérieux SA é distribuído pelo
Ministério da Saúde (MS) para uso em Centros de Testagem e Aconselhamento
(CTA´s), como também, fora do ambiente laboratorial e o fabricante declara
sensibilidade e especificidade de mais de 90% (48). A decisão de empregá-lo em
forma de inquérito epidemiológico possibilitou definir padrão epidemiológico de
importante problema de saúde pública nos três países da região e até então
desconhecido entre os Tikunas e Kokamas do lado brasileiro da fronteira.
Nossos dados sugerem situação em que, em determinadas aldeias os
procedimentos operacionais padrões inerentes ao teste talvez não tenham sido
executados de maneira adequada superestimando as taxas de prevalência.
Entendemos que em programas que envolvam trabalho de campo de grande
magnitude como o realizado pelo DSEI do Alto Rio Solimões deve ser investido tempo
e recursos em treinamento de pessoal e supervisão. Ocorrência semelhante é descrita
em validação de teste rápido de sífilis e HIV na região (61).
Historicamente inquéritos populacionais desenhados para delinear padrão
epidemiológico da infecção pelo HBV têm trabalhado dois parâmetros básicos: estimar
a proporção de indivíduos em risco de doença, os portadores do HBsAg, e a proporção
de indivíduos com perfil de infecção passada resolvida que define o espectro de
circulação do vírus (54).
Fica evidente em nosso estudo que a ferramenta dos testes rápidos seja
excelente em definir a questão dos possíveis doentes, embora esforços gigantescos
em aplicação do teste em população geral não poderão jamais definir com perfeição
o padrão de circulação do vírus ou o impacto do programa de vacinação.
A avaliação da resposta do DSEI frente as respostas do inquérito talvez tenha
sido o objetivo mais difícil de cumprir. Acreditamos que a avalição do impacto de
medidas de intervenção além de utilizar como instrumento fluxogramas de atividades
estabelecidos por órgãos reguladores devam também considerar aspectos relativos a
27
infraestrutura, custos operacionais e parcerias estabelecidas, por exemplo. Inclusive
existe o consenso de que esses aspectos devam constar no planejamento de
programas de testagem rápida (62). Ficou claro com nossos resultados que a
estratégia de resgate para o atendimento dos portadores identificados ficou
prejudicada em todas as fases pós teste rápido inclusive na condução burocrática dos
casos.
A epidemiologia do HBV está em transformação depois da introdução da
vacinação nos programas nacionais de imunizações no mundo inteiro. São relatadas
reduções significativas nas taxas de portadores crônicos do HBV, inclusive diminuição
na ocorrência de cirrose hepática e câncer de fígado (63–65), embora em algumas
regiões de elevada prevalências como na Amazônia brasileira este fenômeno não
tenha sido tão marcante (31,54). Acreditamos que podemos avaliar novas abordagens
de pesquisa epidemiológica, principalmente em populações vulneráveis em regiões
de difícil acesso e elevada endemicidade, que justifique programas de testagem
rápida na comunidade em geral.
Embora os testes rápidos para o HBV ainda não consigam quantificar número
de indivíduos com perfil de infecção resolvida naturalmente, nem imunidade passiva,
nossos resultados sugerem que, observados os devidos procedimentos operacionais
padrões do teste, consiste em instrumento extraordinário na definição do padrão de
infecção presente pelo HBV, podendo ser utilizado inclusive em pesquisa com
população geral, ainda que coletas posteriores sejam necessárias para confirmação
e definição do perfil clinico e sorológico. Acreditamos que inquéritos, pincipalmente
em regiões de difícil acesso e com populações vulneráveis, com coletas de amostras
por punção venosas, que envolvam infraestrutura complexa para processamento e
armazenamento sejam cada vez mais raros.
Limitações quanto ao desenho do estudo devem ser apontadas. Apesar dos
dados serem tratados como em um estudo transversal, isto só foi possível pela
magnitude do inquérito que incluiu um quantitativo expressivo e grupos de idade
representativos da população alvo. Com relação à fonte de informações o desenho se
assemelha a um estudo ecológico. Entretanto, como as fichas do inquérito não fazem
parte da burocracia do serviço de informação do DSEI do Alto Rio Solimões e deve
28
ter sido pensada como futura fonte de informações, permitiu que a fase de coleta de
dados simulasse preenchimento do instrumento de pesquisa em um estudo de
prevalência onde exposição e doença são investigados no mesmo momento (66).
O inquérito que originou este estudo talvez seja, até o momento, o maior
programa de testagem rápida para Hepatite B realizado em comunidades indígenas.
No entanto, nosso estudo não avalia mais que 10% dessa pupolação. Não teria
sentido realizar um trabalho dessa magnitude se não se tivesse a oportunidade de
avaliar a representatividade dos resultados em relação aos outros polos bases do
DSEI do Alto Rio Solimões.
Considerando que no Polo-Base Filadélfia ficou concentrado a maioria dos
casos detectados (33,5%) e que as taxas de prevalências calculadas com os
resultados dos testes rápidos dos outros Polos-Base do DSEI variaram de (0,09% a
1,86%), índices que figuram dentro do intervalo de confiança da prevalência final
desse estudo, acreditamos que nossos resultados possam espelhar a realidade de
outros Polos-Base.
Este estudo cumpre seu papel nas três frentes de trabalho traçadas nos
objetivos específicos que foram de quantificar e caracterizar a presença do HBV no
Polo-Base Filadélfia no DSEI do Alto Rio Solimões, condição até então desconhecida,
embora seja uma região de fronteira e esteja cercada por grupos populacionais
indígenas ou não com presença marcante do HBV e HDV, bem como descrever a
eficácia do emprego dos testes rápidos de forma ampliada ao nível da comunidade e
avaliar as medidas traçadas no enfrentamento da situação detectada.
A presença do HBV e HDV nos grupos estudados não deve ser interpretada
como situação conveniente e de baixo risco e prioridade, visto que estes agentes
ainda são responsáveis por elevados índices de morbidade e mortalidade em grupos
do Vale do Javari (35) e presença significativa entre gravidas e crianças indígenas da
Amazônia colombiana e peruana (44,51) bem como pela baixa cobertura vacinal
detectada de menos de 70%. Acreditamos que diferenças entre as prevalências do
HBV e HDV frente a outros grupos étnicos têm sido mantidas por questões culturais
e/ou históricas (67).
29
A epidemiologia da infecção pelo HBV atualmente é um fenômeno em
transformação tanto pelo impacto das campanhas e programas de vacinação em todo
o mundo, quanto da migração e miscigenação dos povos (67). Este estudo aponta
possíveis mudanças no paradigma dos estudos de base populacional nas fases de
pesquisa de campo e coleta de material biológico que investiguem a presença do HBV
em amostragem probabilística ou de conveniência.
30
6 CONCLUSÃO
1- A prevalência do HBsAg foi de 1,2%, caracterizada como de baixa
endemicidade.
2- A prevalência do HDV de 17,2% pode ser considerada importante embora a
presença do vírus esteja restrita a duas aldeias.
3- A presença do HBV e HDV esteve fortemente associada a fatores como
gênero, idade e grupo étnico.
4- Os pacientes avaliados podem ser classificados como portadores
assintomáticos sem sinais clínicos de doenças instaladas.
5- A aplicação do teste rápido se mostrou efetiva na detecção de portadores em
estudo com população geral.
6- As ações de Prevenção e Controle as Hepatites B e D realizadas pelo DSEI do
Alto Rio Solimões foram insuficientes, não atingiram a todos os portadores e
necessitam ser reformuladas.
31
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37
8 ANEXOS
Anexo 1
Equipe do estudo
NOME FORMAÇÃO INSTITUIÇÃO ATIVIDADE
Josana Oliveira Figueiredo Enfermeira UEA/FMT-HVD Mestranda
Wornei Silva Miranda Braga Médico UEA/FMT-HVD Orientador
Evandro Wosniak Bispo Enfermeiro
DSEI Alto Rio Solimões
Colaborador
Cintia Mara Costa de Oliveira Bióloga FMT-HVD Colaborador
Márcia da Costa Castilho Bióloga FMT-HVD Colaborador
Maria Luana Cristiny Rodrigues Silva
Médica Veterinária
FMT-HVD Colaborador
João Bosco de Lima Gimaque Farmacêutico-Bioquímico
FMT-HVD Colaborador
38
Anexo 2
39
Anexo 3
40
Anexo 4
41
Anexo 5
42
Anexo 6
43
44
Anexo 7
45