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Universidade Federal de Juiz de Fora
Faculdade de Fisioterapia
Clara Michele Madureira Yamim
Mariane Pires Vaz de Mello
FUNÇÃO VENTILATÓRIA E QUALIDADE DE VIDA
DE PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON
Juiz de Fora
2011
Clara Michele Madureira Yamim
Mariane Pires Vaz de Mello
FUNÇÃO VENTILATÓRIA E QUALIDADE DE VIDA
DE PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Faculdade de Fisioterapia da Universidade de Juiz de Fora, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Orientadora: Prof.ª Rosa Maria de Carvalho
Juiz de Fora
2011
AGRADECIMENTOS
Primeiramente à Deus pela oportunidade.
À querida professora e amiga Rosa Maria de Carvalho pelos infinitos ensinamentos
e pela paciência.
Às professoras Cláudia Helena Cerqueira Marmora e Marineia Vicentina da Cruz
pela disponibilidade.
Ao professor Luiz Cláudio por nos fazer entender um pouco mais sobre o “universo
da estatística”.
À nossa família pela compreensão e apoio.
RESUMO
Introdução: Doença de Parkinson (DP) é uma das principais causas de
incapacidades físicas e respiratórias em indivíduos de ambos os sexos e raças. A
escala de graus de incapacidade de Hoehn e Yahr (HY) indica o estado geral do
paciente acometido pela DP. Além da sintomatologia motora que ocorre na maioria
dos pacientes com DP, têm destaque as disfunções respiratórias. Os distúrbios
ventilatórios podem ser justificados pelas inúmeras alterações posturais, como a
limitação da extensão do tronco, e se manifestam através de diminuição de volumes
e fluxos ventilatórios além de comprometimento da força dos músculos respiratórios.
Com a evolução da doença, essas complicações irão interferir na qualidade de vida
(QV) dos pacientes. Objetivos: Avaliar a função ventilatória e a percepção de
qualidade de vida de pacientes com DP e verificar como estes aspectos se
relacionam com o grau de incapacidade. Metodologia: Estudo transversal com
pacientes com DP que avaliou: grau de incapacidade através da escala HY; função
ventilatória através de espirometria e manovacuometria; qualidade de vida através
do questionário PDQ-39. Os dados foram analisados através do pacote estatístico
SPSS versão 14.0; foram utilizados o teste t de Student para comparação das
variáveis independentes, o teste de correlação de Spearman entre as variáveis
numéricas e o teste Qui-quadrado entre variáveis qualitativas. Resultados:
Participaram desta pesquisa 30 pacientes com diagnostico de DP (11 mulheres e 19
homens), com idade média de 66,63 anos (±10,31), 7,23 anos (±4,82) de tempo
médio de diagnóstico e pontuação de 0 a 4 na HY. Quanto à função ventilatória
apresentaram em termos de média de porcentagem do predito para Capacidade vital
forçada (CVF%): 79%; Pico de fluxo expiratório (PFE%): 55%; Pressões respiratórias
máximas inferiores a 65%. Quanto à qualidade de vida, os domínios mais
comprometidos foram “Desconforto corporal” (50), “Mobilidade” (36,25), “Bem estar
emocional (35,40) e “AVD’s” (33,30). Foi observada forte correlação entre HY e PFE
(p= 0,017), HY e pressões expiratórias máximas (p<0,01), HY e os domínios
“Mobilidade” (p= 0,003) e “Comunicação” (p=0,030), PFE e pressões expiratórias
máximas ( p<0,001). Foi verificado também que quanto maior o grau de
incapacidade maior o comprometimento da CVF. Conclusão: Pacientes com DP
apresentam comprometimento de volumes e fluxos respiratórios, da força muscular
respiratória e da qualidade de vida, sofrendo influência do grau de incapacidade.
Palavras chaves: doença de Parkinson; espirometria; músculos respiratórios;
qualidade de vida.
ABSTRACT
Introduction: Parkinson disease (PD) is a leading cause of physical disability and
respiratory diseases in individuals of both sexes and races. The degree of disability
scale, Hoehn and Yahr (HY) indicates the general condition of the patient affected by
PD. Besides motor symptoms that occurs in most patients with PD have respiratory
dysfunction is evident. Ventilatory disturbances can be explained by postural
changes such as limited body extension and are manifested through reduction of
ventilatory volumes and flows as well as impairment of respiratory muscle strength.
As disease progresses, these complications will affect the quality of life (QOL) of
patients. Objectives: To evaluate the ventilatory function and perception of quality of
life of patients with PD and determine how these aspects relate to the degree of
disability. Methodology: Cross-sectional study with PD patients that evaluated:
degree of disability through the HY scale, ventilatory function by spirometry and
respiratory pressures, quality of life through the questionnaire PDQ-39. The data
were analyzed using the statistical package SPSS version14.0; Were used Student t
test for comparison of independent variables, the Spearman correlation test between
numerical variables and chi-square between qualitative variables. Results: We
analyzed 30 patients with diagnosis of PD (11 women and 19 men) with a mean age
of 66.63 years (± 10.31), 7.23 years (± 4.82) in median time to diagnosis and score 0-
4 in the HY. As for ventilatory function presented in terms of average percentage of
predicted forced vital capacity (FVC%:) 79%, peak expiratory flow (PEF%): 55%,
maximal respiratory pressures lower than 65%. Regarding quality of life, the most
affected domais were "bodily discomfort" (50), "Mobility" (36.25), "Emotional well
being” (35.40) and “ADL" (33.30). There was a strong correlation between HY and
PEF (p = 0.017), HY and maximum expiratory pressures (p<0.01), HY and domains
"Mobility" (p=0.003) and "Communication" (p=0.030), PEF and maximal expiratory
pressures (p<0.001). Was found that the greater the degree of disability greater
impairment of FVC. Conclusion: PD patients have impairment of respiratory flows
and volumes, respiratory muscle strength and quality of life, suffering influences from
the degree of disability.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AVD´s: Atividades de vida diária
CVF: Capacidade vital forçada
DP: Doença de Parkinson
EQ-5D: EuroQol instrument
FR: Frequência respiratória
FSQ: Funcional Status Questionnaire
GI: Avaliação do grau de incapacidade
HU/CAS-UFJF: Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora
HY: Hoehn e Yahr
P1: Pesquisadora 1
P2: Pesquisadora 2
PDQ-39: Parkinson’s Disease Questionnaire-39
PDQL: Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire
Pemáx: Pressão expiratória máxima
Pepc: Pressão de pico expiratória máxima
Pept: Pressão de platô expiratória máxima
PFE: Pico de fluxo expiratório
Pimáx: Pressão inspiratória máxima
Pipc: Pressão de pico inspiratória máxima
Pipt: Pressão de platô inspiratória máxima
PSN: Perfil de Saúde de Nottingham
QV: Qualidade de vida
SF-36: Medical Outcomes Study 36-item Short Form
SIP: Sickness Impact Profile
SNA: Sistema Nervoso Autônomo
SNC: Sistema Nervoso Central
TCLE: Termo de consentimento livre e esclarecido
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................... 11
2 OBJETIVOS................................................................................. ....................... 17
2.1 Objetivo Geral.................................................................................................. 17
2.2 Objetivos Específicos....................................................................................... 17
3 METODOLOGIA................................................................................................. 18
3.1 Sujeitos do Estudo........................................................................................... 18
3.2 Avaliação.......................................................................................................... 18
3.3 Análise Estatística............................................................................................ 21
4 RESULTADOS................................................................................................... 22
5 DISCUSSÃO....................................................................................................... 29
6 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................... 34
REFERÊNCIAS...................................................................................................... 35
APÊNDICES.................................................................................... .......................
APÊNDICE 1 Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) ......................
APÊNDICE 2 Formulário padronizado ..................................................................
39
39
42
ANEXOS................................................................................................................
ANEXO 1Parecer do comitê de ética em pesquisa...............................................
ANEXO 2 Questionário de qualidade de vida PDQ-39 .........................................
ANEXO 3 Escala de grau de incapacidade de Hohen e Yahr (modificada) .........
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11
1. INTRODUÇÃO
A Doença de Parkinson (DP) é uma das principais causas de incapacidades
físicas (GOULART et al., 2004; WEIKERSHEIMER, 2010) e respiratórias (ALVES et
al., 2010) em indivíduos de ambos os sexos e raças. A prevalência aumenta
progressivamente com a idade do paciente sendo que, atualmente, 1% da
população acima de 60 anos é acometida por esta patologia (MARSDEN, 1994).
Homens e mulheres são afetados na proporção de 2:1 respectivamente (GOULART
et al., 2005). Estima-se que, por volta do ano 2020, haverá mais de 40 milhões de
pessoas no mundo com diagnóstico confirmado de DP (MORRIS, 2000).
A DP se caracteriza por afecções nos núcleos da base, estruturas que
constituem o sistema extrapiramidal e cuja função é assegurar a motricidade
automática, os reflexos posturais e a harmonia da motricidade voluntária. Do ponto
de vista anatomopatológico, ocorre lesão no Paleoestriado (globo pálido e
substância negra) que gera diminuição do número de neurônios e despigmentação
da substância negra, comprometendo os movimentos automáticos primários e o
mecanismo ativador do tônus muscular. Os padrões complexos de atividade motora
também se tornam prejudicados, uma vez que, em associação com o sistema
córtico-espinhal, os núcleos da base têm importante papel no controle desses
padrões.
Em consequência da lesão ocorrerá degeneração de neurônios
dopaminérgicos (LENT, 2005) e consequente queda do nível de dopamina,
neurotransmissor inibitório, gerando uma hiper-excitação de determinados grupos
musculares que podem evoluir para rigidez (MACHADO, 2002; WEIKERSHEIMER,
2010).
A etiologia da DP ainda não é totalmente conhecida. Didaticamente são
descritos fatores idiopáticos, pós-encefálicos e o parkinsonismo. Na classe
idiopática, ou seja, quando a causa da doença é indefinida, se enquadram a maior
parte dos pacientes. Na classe dos fatores pós-encefálicos acredita-se que a doença
ocorre como seqüela de Encefalite Letárgica devido a infecções virais no SNC.
Atualmente este tipo de afecção é mais raro, porém a DP pode aparecer associada
a distúrbios do sistema nervoso autônomo (SNA). Já o parkinsonismo pode ser
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devido à indução de drogas ou toxinas, podendo-se destacar fenotiazínicos,
butirofenonas, metoclopramida, reserpina e tetrabenzina. Estas substâncias podem
levar a uma Síndrome Parkinsoniana reversível (ASSOCIAÇÃO BRASIL
PARKINSON, 2010; WEIKERSHEIMER, 2010).
James Parkinson, em 1817, foi o primeiro que descreveu o quadro e o
denominou de “Paralisia Agitante” devido às principais manifestações da síndrome,
ou seja, acinesia (bradicinesia), tremor e rigidez muscular (GOULART et al., 2004;
MÁRMORA, 2009; WEIKERSHEIMER, 2010). Já Oliver Sacks a descreve como
“doença do sono”, quando desencadeada pela Encefalite Letárgica, doença esta que
assumiu proporções epidêmicas depois da Primeira Guerra Mundial. Durante
décadas, os pacientes oscilaram entre o sono profundo e um estado de vigília
entorpecido, ficando condenados a viver na imobilidade e a dialogar como
sonâmbulos com o mundo exterior. O uso da droga Levodopa, em 1969 e 1972,
provocou o “despertar” destes pacientes que, em grande número, se mantinham em
instituições pelo mundo inteiro (SACKS, 1997).
Estudos mais recentes mostram que apesar da DP ser uma doença
degenerativa e progressiva do sistema nervoso central (SNC), não afeta a
capacidade intelectual. Outros sintomas como as alterações na fala, na escrita e da
postura; diminuição da mobilidade com alterações na marcha (freezing) (GOULART
et al., 2004; MÁRMORA, 2009); desequilíbrio; acúmulo de saliva nos cantos da boca
(GOULART et al., 2004) e expressão facial congelada (MÁRMORA, 2009); foram
acrescentados na caracterização da DP. Além de todos os sintomas supracitados, a
literatura ainda descreve alterações neurocomportamentais como depressão,
demência e propensão ao isolamento (CUTSON et al., 1995), assim como
comprometimento cardiorrespiratório (CANNING, 1997) que alteram de forma
significativa a funcionalidade e a independência dos pacientes com DP (GOULART
et al., 2004).
A sintomatologia no início pode ser de difícil detecção, mas se destacam o
cansaço exacerbado, alterações na grafia, isolamento sem motivos claros, piscar os
olhos com freqüência reduzida, movimentação mais lenta e fala menos articulada,
face rígida e tremores no corpo podendo este ser de repouso e exacerbarem-se
quando o indivíduo encontra-se em situação de estresse e podem desaparecer
13
durante o sono (ASSOCIAÇÃO BRASIL PARKINSON, 2010; WEIKERSHEIMER,
2010).
Em 1967, foi desenvolvida a escala de graus de incapacidade de Hoehn e
Yahr (HY – Degree of Disability Scale), que indica o estado geral do paciente
acometido pela DP de forma eficaz e rápida. Originalmente a escala HY compreende
cinco estágios de classificação que permitem avaliar a severidade da doença e
classificar o paciente de acordo com o nível da sua incapacidade. Os pacientes
classificados nos estágios I, II e III apresentam incapacidade leve à moderada, já
nos estágios IV e V a incapacidade é grave (ASSOCIAÇÃO BRASIL PARKINSON,
2010; GOULART et al., 2004). A escala HY possui ainda uma versão modificada,
sendo que esta é mais específica e classifica os pacientes de 0 a 5 de acordo com o
grau de incapacidade.
Além da sintomatologia motora que ocorre na maioria dos pacientes com DP,
têm destaque as disfunções respiratórias. A literatura descreve déficits ventilatórios
na DP tanto de caráter restritivo, quanto de caráter obstrutivo, sendo estes
vinculados à morbidade e também à mortalidade dos pacientes (PARREIRA et al.,
2003). Cabe ressaltar que o envelhecimento fisiológico do sistema respiratório já traz
consigo alterações estruturais, perda de elasticidade, dilatação alveolar, diminuição
do estímulo neural para os músculos respiratórios e alterações de volumes,
capacidades e fluxos respiratórios que, juntamente com os déficits ventilatórios na
DP, vão agravar a função ventilatória destes pacientes (CARDOSO et al., 2002).
Os distúrbios ventilatórios podem ser justificados pelas inúmeras alterações
posturais, como a limitação da extensão do tronco. Além disso, a perda da
flexibilidade da musculatura respiratória e conseqüente diminuição da complacência
pulmonar, assim como alterações na ativação e coordenação muscular (PARREIRA
et al., 2003), também estão relacionadas ao comprometimento ventilatório. O déficit
na extensão de tronco pode gerar alterações no eixo da coluna vertebral, que
repercute na inspiração e expiração modificando volumes, capacidades e fluxos
respiratórios (CARDOSO et al., 2002). Estudo de Cardoso e Pereira (2002), mostrou
que a diminuição da perimetria inspiratória e expiratória em pacientes com DP,
caracteriza a diminuição da mobilidade torácica, repercutindo no aumento do
trabalho muscular e na limitação progressiva da ventilação.
14
Existem discordâncias na literatura em relação à presença de redução da
força muscular inspiratória e expiratória em pacientes com DP. Em estudo que
avaliou a força muscular respiratória de 40 pacientes com DP, não foram
observadas alterações desta função (CARDOSO et al., 2002). Alves e
Colaboradores (2005) defendem que a redução da Pimáx, pode estar relacionada
com a fadiga muscular e com o comprometimento neurológico desses pacientes.
Além das alterações ventilatórias secundárias às manifestações neurológicas
da DP, o tratamento a base de levodopa gera obstrução das vias aéreas superiores,
diminuição da complacência da caixa torácica e discinesias musculares produzindo
dispnéia, hipoventilação, atelectasia e retenção de secreções pulmonares (ALVES et
al., 2005).
Embora esteja claro que as alterações ventilatórias severas são frequentes
nos pacientes com DP, muitos destes não relatam sintomas respiratórios, o que
pode ser justificado pelo sedentarismo adotado pela maioria dos pacientes com DP.
Em função da tendência a pouca atividade física, não há solicitação de esforço
suficiente para provocar as manifestações de disfunções respiratórias (PARREIRA,
2003).
Com a evolução da doença, os sinais e sintomas, juntamente com as
complicações provenientes das alterações apresentadas irão interferir no nível de
incapacidade e, consequentemente, na qualidade de vida (QV) dos pacientes nos
aspectos físico, econômico, social e mental/emocional (GASPARINI et al., 2003;
GOULART et al., 2005; GOULART et al., 2007), podendo levar ao isolamento e a
pouca participação social (GOULART et al., 2007). Desta forma, a manutenção e/ou
o resgate da QV destes pacientes deve ser um dos principais focos do tratamento
(GOULART et al., 2005).
A QV pode ser considerada como um conceito multidimensional que reflete a
avaliação subjetiva da satisfação pessoal do indivíduo em relação à sua vida e a
outros aspectos como relacionamento familiar, independência, moradia e atividades
de lazer. Além disso, pode se referir também à percepção que o indivíduo tem da
sua doença e de todos seus efeitos sobre a sua própria vida (GOULART et al.,
2007).
15
Dentre os instrumentos atualmente disponíveis para avaliar a QV nos
portadores de DP, estão os genéricos e os específicos. No primeiro grupo podemos
citar o Medical Outcomes Study 36-item Short Form (SF-36), o Perfil de Saúde de
Nottingham (PSN) (GOULART et al., 2007; PARREIRA et al., 2003), o Sickness
Impact Profile (SIP), o Funcional Status Questionnaire e o EuroQol instrument (EQ-
5D) (GOULART et al., 2007) como os mais utilizados. Já no grupo dos específicos,
os mais citados na literatura são o Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire
(PDQL) (GOULART et al., 2005; GOULART et al., 2007) e o Parkinson’s Disease
Questionnaire-39 (PDQ-39) (GOULART et al., 2005; GOULART et al., 2007;
PARREIRA et al., 2003). Este último tem sido indicado como o instrumento mais
apropriado para a avaliação da QV (GOULART et al., 2007) e compreende 39 itens
que são divididos em 8 domínios: “Mobilidade”, “Atividades de vida diária” (AVD’s),
“Bem estar emocional”, “Estigma”, “Apoio social”, “Cognição”, “Comunicação” e
“Desconforto físico”. A pontuação total no PDQ-39 varia de 0 (nenhum problema) a
100 (máximo nível de problema) (GOULART et al., 2005; GOULART et al., 2007),
sendo a diminuição da QV indicada pelos altos escores. Estudos mostram que há
uma pior percepção destes pacientes em relação às dimensões “Mobilidade”,
“Atividades de vida diária”, “Apoio social”, “Cognição” e “Bem estar emocional”
(GOULART et al., 2007; SCALZO et al., 2009).
Embora a terapia farmacológica seja a base do tratamento da DP, o
tratamento fisioterapêutico também é considerado de grande importância. Indicada
para os idosos de um modo geral, independente da presença ou não de doenças, a
fisioterapia, ao promover a atividade física, mantém ativos os músculos e preserva a
mobilidade, prevenindo complicações e, até mesmo, a dependência total do
indivíduo, preservando e melhorando a qualidade de vida (LITVOC e BRITO, 2004;
BRASIL, 2006; HANNA et al., 2006; MAZO et al.,2007).
Na literatura há contradições em relação ao momento certo de pacientes com
DP iniciarem o tratamento fisioterapêutico. Alguns autores defendem a intervenção
fisioterapêutica em todos os estágios da escala de Hoehn e Yahr, enquanto outros
acreditam que esta intervenção só é necessária nos estágios IV e V, que são os
mais graves da DP (GOULART et al., 2004; ELLIS, 2005). De um modo geral a
fisioterapia para patologias degenerativas como a DP, enfoca principalmente os
déficits motores ligados à doença, como manutenção ou melhora das condições
16
musculares, através de exercícios de alongamento e fortalecimentos globais, além
de exercícios posturais e de equilíbrio (HAASE, 2008). Com o avançar da doença, o
tratamento fisioterapêutico deve ser mais focalizado nos sintomas principais, como
as alterações na marcha, no equilíbrio, o congelamento e as limitações para as
AVD’s (ELLIS, 2005; SANTOS, 2010). Cabe, no entanto, ressaltar a importância da
intervenção fisioterapêutica voltada para as disfunções respiratórias apresentadas
por estes pacientes (VERCUEIL, 1999; DE PANDIS, 2002; ALVES, 2005),
associando a todas as atividades supracitadas os exercícios respiratórios,
oferecendo aos pacientes condições ideais ou próximas disso. O enfoque
terapêutico global deve, então, visar à tentativa de manutenção da funcionalidade
desses pacientes com consequente manutenção das condições de qualidade de
vida.
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2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
O presente estudo teve por objetivo avaliar a função ventilatória e a
percepção de qualidade de vida de pacientes com DP.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar a relação entre função ventilatória e percepção de qualidade de vida em
pacientes com DP.
Avaliar a relação entre o grau de incapacidade e o comprometimento da função
ventilatória em pacientes com DP.
Avaliar a relação entre o grau de incapacidade e o comprometimento da
percepção de qualidade de vida em pacientes com DP.
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3. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo transversal, aprovado (parecer nº 0072/2010) pelo
Comitê de ética em pesquisa – CEP-HU CAS/UFJF – (Anexo 1), que foi realizado
nas dependências do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora
-HU/CAS-UFJF – unidades Santa Catarina e Dom Bosco, no período de agosto à
novembro de 2010.
3.1 SUJEITOS DO ESTUDO
Participaram deste estudo pacientes de ambos os sexos e de todas as
idades, com diagnóstico médico de DP, que estavam em acompanhamento clínico
regular e que, após tomarem conhecimento de todos os procedimentos de avaliação
a que seriam submetidos, através de explicação detalhada, concordaram em
participar da pesquisa através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido – TCLE – (Apêndice 1). Foram fatores de exclusão a presença de
doenças crônicas prévias do sistema respiratório como Asma e Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica, assim como alterações cognitivas e motoras que
impossibilitassem a realização do protocolo de avaliação.
3.2 AVALIAÇÃO
Os pacientes foram avaliados de acordo com os procedimentos a seguir
descritos:
- Avaliação do grau de incapacidade (GI) – realizada a partir da aplicação, por
uma das pesquisadoras, da escala de Hoehn e Yahr modificada (Anexo 3).
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- Prova de função ventilatória - avaliada através do Espirômetro Pulmo Win
V2.30E®, que é um equipamento computadorizado conectado a um circuito que
termina em bocal, através do qual os pacientes, sentados e descansados, foram
instruídos a realizar uma inspiração seguida de expiração máximas, sendo então
medidos a capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1), a relação entre VEF1 e CVF (VEF1/CVF) e o pico de fluxo
expiratório (PFE) (PERREIRA et al., 2002).
A CVF, medida em litros, é o volume máximo de ar que pode ser exalado
com o máximo de esforço, após uma inspiração máxima. Solicitou-se que
o paciente inspirasse profundamente, prendesse o ar por um a dois
segundos e depois exalasse, no bocal, com o máximo esforço.
O VEF1 é o volume máximo que um indivíduo consegue expirar no
primeiro segundo da CVF. Esse valor exprime o fluxo aéreo da maior parte
das vias aéreas, sobretudo aquelas de maior calibre.
A VEF1/CVF significa o resultado da fração que representa o VEF1 em
relação à CVF, devendo estar normalmente em torno de 80% da CVF.
O PFE representa o fluxo máximo de ar atingido durante a manobra de
CVF.
- Avaliação das pressões respiratórias estáticas máximas - Foram avaliadas de
acordo com o protocolo proposto por Black e Hyat (1969). As avaliações foram
realizadas com o indivíduo na posição sentada sem inclinação de tronco, utilizando
clipe nasal para impedir escape aéreo pelas narinas. Os pacientes receberam
explicação prévia acerca da realização da manobra. Para as avaliações foi utilizado
um transdutor de pressão (manovacuômetro computadorizado) da marca EMG
System do Brasil Ltda. (São José dos Campos, São Paulo, Brasil), com placa de
conversão analógico/digital de 16 bits de resolução, filtros de hardware passa alta
com frequência de corte de 20 Hz e passa baixa com frequência de corte de 500 Hz
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(realizado por filtro analógico do tipo Butterworth de dois pólos), e frequência de
amostragem de 240 Hz.
Para as mensurações, foi utilizado um bocal tipo mergulhador, com orifício de
escape aéreo de 2 mm de diâmetro, objetivando impedir o fechamento glótico
durante as manobras de Pimáx, bem como a utilização dos músculos bucais durante
as manobras de Pemáx.
A partir de uma expiração completa, foi solicitada a realização um esforço
inspiratório máximo, sendo o comportamento do esforço inspiratório registrado
digitalmente; em seguida, a partir de uma inspiração máxima, foi solicitado um
esforço expiratório máximo, sendo esses dados também registrados. Foram
realizadas três manobras consecutivas. Durante as medidas de Pemáx, o paciente
foi solicitado a sustentar as bochechas com uma das mãos, no intuito de evitar a
influência da pressão gerada pela insuflação das mesmas durante a manobra. O
paciente descansou por 1 minuto ou mais entre cada uma das tentativas, de acordo
com a percepção individual de cansaço.
Foram consideradas para análise posterior dois parâmetros de definição de
pressão máxima, tanto para Pimáx quanto para Pemáx, a saber, pressão de pico e
pressão de platô. Tais parâmetros foram calculados a partir de algoritmo matemático
específico, desenvolvido no software matemático Matlab® R2009a1 (The
MathWorks®, Natick, Massachusetts, USA), sendo definidas como pressão de pico o
maior valor pressórico atingido em qualquer momento do teste, e pressão de platô o
maior valor de pressão sustentado, durante o intervalo de um segundo, em qualquer
momento do teste (COELHO, 2011).
- Qualidade de Vida (QV) – avaliada através da aplicação, por uma das
pesquisadoras, do questionário de qualidade de vida PDQ-39 (Anexo 2).
Cada pesquisadora – pesquisadora 1 (P1) e pesquisadora 2 (P2) - ficou
responsável por um segmento do protocolo de avaliação para o qual foi previamente
treinada: a P1 coube a aplicação do questionário de QV e medidas de Pimáx e
Pemáx, enquanto P2 realizou a prova de função pulmonar, a avaliação do GI e o
preenchimento do formulário padronizado (Apêndice 2).
1 Licença obtida a partir do projeto FAPEMIG n
o APQ 01284/09
21
3.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram analisados com auxílio do pacote estatístico SPSS versão
14.0. Verificou-se a normalidade dos dados pelo teste Kolmogorov-Smirnov e
posteriormente foi utilizado o teste t de Student para verificar a significância de
diferenças de médias. Foi verificada a associação entre variáveis com aplicação do
coeficiente de Spearman entre as variáveis numéricas. Foi utilizado também o teste
Qui-quadrado para testar a significância das associações entre variáveis
categóricas. Foram considerados significantes valores de p≤0,05.
22
4. RESULTADOS
Participaram desta pesquisa 30 pacientes com diagnostico de DP (11
mulheres e 19 homens), com idade média de 66,63 anos (±10,31) e 7,23 anos
(±4,82) de tempo médio de diagnóstico. Destes, 26 realizavam tratamento
fisioterápico regular, 5 eram tabagistas, 10 relataram sentir falta de ar e 12
apresentavam tosse por algum motivo.
A seguir, a tabela 1 apresenta o número de pacientes e a respectiva
porcentagem do total, por grau de incapacidade expresso em pontuação na Escala
de HY modificada.
Tabela 1 - Pontuação pela Escala de Hoen e Yahr modificada
Pontuação Nº de Pacientes (%)
0 6 (20)
1,0 7 (23,3)
1,5 5 (16,7)
2,0 8 (26,7)
2,5 1 (3,3)
3,0 2 (6,7)
4,0 1 (3,3)
TOTAL 30 (100)
No que diz respeito à função ventilatória, as tabelas 2 e 3 apresentam,
respectivamente, os resultados dos valores preditos para espirometria e
manovacuometria, expressos em medianas (mínimo/máximo).
23
Tabela 2 - Espirometria
Variáveis da espirometria Medianas (mínimo/máximo)
CVF (%) 79 (44/111)
VEF1/CVF (%) 117 (88/137)
VEF1(%) 85,5 (47/141)
PFE (%) 55 (23/118)
CVF: capacidade vital forçada; VEF1/CVF: relação entre VEF1 e CVF; VEF1: volume expiratório forçado no 1º segundo; PFE: pico de fluxo expiratório
Tabela 3 - Manovacuometria
Variáveis da manovacuometria Medianas (mínimo/máximo)
Pipc 64,17 (6,11/234,20)
Pipt 48,13 (1,92/200,48)
Pepc 62,05 (20,15/156,75)
Pept 58,41 (19,39/131,00)
Pipc: pressão de pico inspiratória máxima; Pipt: pressão de platô inspiratória máxima; Pepc: pressão
de pico expiratória máxima; Pept: pressão de platô expiratória máxima
No que diz respeito à QV, avaliada através da aplicação do PDQ-39, os
resultados encontrados para cada um dos oito domínios, estão expostos por meio de
medianas (mínimo/máximo) na tabela 4.
24
Tabela 4 - PDQ-39
Domínios Pontuação
“Mobilidade” 36,25 (0/97,50)
“AVD´S” 33,30 (0/100)
“Bem estar emocional” 35,40 (4,10/95,80)
“Estigma” 6,25 (0/100)
“Apoio social” 0 (0/75)
“Cognição” 31,25 (0/100)
“Comunicação” 20,80 (0/75)
“Desconforto corporal” 50,00 (8,30/100)
AVD’S: atividades de vida diária
Quando analisadas as correlações entre o grau de comprometimento, expresso
pela pontuação na escala HY, e a função pulmonar, foi observada forte correlação
inversa entre HY e PFE (figura 1), mostrando que quanto maior o grau de
incapacidade, menor o valor de PFE.
25
Figura 1 - Gráfico de correlação entre a pontuação na escala de Hoen e Yahr (HY) e Pico de
fluxo expiratório (PFE)
12010080604020
PFE (%)
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
HO
HE
N E
YA
HR
R Sq Linear = 0,157
Ao dividirmos os pacientes em dois grupos, de acordo com o grau de
incapacidade avaliado pela escala de HY modificada – Incapacidade leve
(pontuação 0 a 1,5) e Incapacidade moderada a grave (pontuação 2,0 a 4) - valores
de CVF inferiores a 60% do esperado foram mais comumente observados no grupo
Incapacidade moderada a grave (Tabela 5).
Tabela 5 - HY e CVF
CVF (%) > 60% CVF (%) < 60%
Incapacidade leve 15 (83,33) 3 (16,67)
Incapacidade moderada a grave 7 (58,33) 5 (41,67)
HY: escala de Hoehn Yahr mdificada; CVF: Capacidade vital forçada
Em relação à manovacuometria, HY se correlacionou inversamente com Pepc
(figura 2), e com Pept (figura 3). Desta forma, pacientes com maiores pontuações
nessa escala apresentaram menores valores de pressões expiratórias. Observou-se
também tendência à correlação inversa entre HY e Pipc (p = 0,093), assim como HY
e Pipt (p = 0,092).
HY
PFE
p= 0,017
26
Figura 2 - Gráfico de correlação entre a pontuação na escala de Hoen e Yahr modificada (HY) e
Pressão de pico expiratória máxima (Pepc)
4,003,002,001,000,00
HOHEN E YAHR
160,00
140,00
120,00
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
Pep
ico
%
R Sq Linear = 0,147
Figura 3 - Gráfico de correlação entre a pontuação na escala de Hoen e Yahr modificada (HY) e
Pressão de platô expiratória máxima (Pept)
4,003,002,001,000,00
HOHEN E YAHR
150,0
120,0
90,0
60,0
30,0
0,0
Pep
latô
%
R Sq Linear = 0,178
No que diz respeito à correlação entre a pontuação na escala HY modificada e
a percepção de qualidade de vida dos pacientes nos diferentes domínios do
PDQ-39, pode-se observar significância estatística para “Mobilidade” e
“Comunicação” (figuras 4 e 5), ou seja, quanto maior o grau de incapacidade, mais
HY
Pepc
Pept
HY
p= 0,008
p= 0,006
27
comprometidos os domínios. Observou-se também tendência à correlação entre HY
e “AVD’s” (p=0,077).
Figura 4 - Gráfico de correlação entre a pontuação na escala de Hoen e Yahr (HY) e o domínio
“Mobilidade”
100806040200
Mobilidade
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
HO
HE
N E
YA
HR
R Sq Linear = 0,293
Figura 5 - Gráfico de correlação entre a pontuação na escala de Hoen e Yahr (HY) e o domínio
“Comunicação”
80,060,040,020,00,0
Comunic
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
HO
HE
N E
YA
HR
R Sq Linear = 0,169
HY
“Mobilidade”
HY
“Comunicação”
p= 0,003
p= 0,030
28
Já em relação à manovacuometria, foi possível observar forte correlação entre
PFE e Pepc, assim como PFE e Pept (figuras 7 e 8, respectivamente).
Figura 7 - Gráfico de correlação entre o Pico de fluxo expiratório (PFE) e a Pressão de pico
expiratória máxima (Pepc)
12010080604020
PFE (%)
160,00
140,00
120,00
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
Pep
ico
%
R Sq Linear = 0,497
Figura 8 - Gráfico de correlação entre o Pico de fluxo expiratório (PFE) e a Pressão de platô
expiratória máxima (Pept)
12010080604020
PFE (%)
150,0
120,0
90,0
60,0
30,0
0,0
Pep
latô
%
R Sq Linear = 0,438
Pepc
PFE
Pept
PFE
p < 0,001
p < 0,001
29
5. DISCUSSÃO
No presente trabalho, buscou-se avaliar função ventilatória – espirometria e
manovacuometria - e qualidade de vida de 30 pacientes com DP classificados, de
acordo com o nível de comprometimento da capacidade funcional através da escala
de HY.
Verificou-se, em relação à espirometria, que os valores médios de CVF e de
PFE dos pacientes avaliados encontram-se, respectivamente, em torno de 79% e
55% do esperado para indivíduos dessa faixa etária e características
antropométricas equivalentes. Esta diminuição de volume e fluxo na população
estudada parece estar relacionada às características posturais de pacientes com
DP, como é o caso da flexão de tronco, à rigidez da musculatura e à diminuição da
amplitude dos movimentos de tórax. Além disso, podem também estar presentes
nestes pacientes, artrose e outras alterações torácicas como cifoescoliose que,
como descrito por Izquierdo (1994), Brown (1994), e Sabaté (1996) levam a
limitação na extensão de tronco e da amplitude articular do tórax e da coluna
vertebral, podendo culminar em fibrose pleural e comprometimento secundário da
complacência pulmonar. A bradicinesia parece ser um fator interferencial que
repercute também nos movimentos respiratórios.
Vercueil (1999) enfatiza que o tempo de evolução e que o estágio da DP,
principalmente quando acima de III na escala HY, são fatores determinantes do
surgimento de complicações respiratórias nestes pacientes. No presente estudo, a
CVF dos pacientes está em torno de 79% em relação aos valores previstos,
evidenciando diminuição da expansibilidade pulmonar, sendo esta característica de
um quadro pulmonar restritivo, típico da DP, como constatado por O’Sullivan &
Schmitz (1993). De forma semelhante, Cardoso e Pereira (2002) e De Bruin e
Colaboradores (1993) encontraram diminuição em volumes pulmonares de
pacientes com DP, sendo que esse último atribui este fato à evolução da doença, e
complicações do quadro. Izquierdo (1994), em estudo que analisou a função
respiratória em 63 parkinsonianos, atribui ainda a presença de microatelectasias a
diminuição da complacência pulmonar. De forma semelhante, em nosso estudo a
30
CVF se mostrou frequentemente mais diminuída nos pacientes que apresentaram
maior grau de incapacidade funcional (Tabela 5).
Ao correlacionar o PFE com o grau de incapacidade funcional foi possível
perceber forte correlação inversa (Figura 1). Na literatura pesquisada não foi
possível encontrar estudos que analisem especificamente esta correlação, sendo
nosso estudo possivelmente pioneiro neste aspecto. Com o agravamento da DP,
Ferreira e Colaboradores (2010) descrevem que a fraqueza da musculatura respi-
ratória, especialmente da musculatura expiratória, pode ocasionar redução da
pressão expiratória máxima, fluxos expiratórios menores e aumento do volume
residual. No presente estudo, o PFE dos pacientes avaliados encontra-se reduzido,
correspondendo a 55% dos valores preditos e fortemente correlacionado com a
redução da força da musculatura expiratória (Figuras 7 e 8). Cardoso e Pereira
(2002), justificam a redução do PFE nos pacientes portadores de DP, pela
dificuldade na realização da expiração rápida e forçada, pela retração pulmonar e
diminuída expansibilidade torácica (PARREIRA et al., 2003), que geram a
diminuição da complacência pulmonar.
No que diz respeito à avaliação da força da musculatura respiratória, o
presente trabalho encontrou valores de pressões inspiratórias e expiratórias
máximas cujas medianas se encontram abaixo de 65% do predito (Tabela 3). Para
essa avaliação foi utilizada uma metodologia de análise através de algoritmo
matemático desenvolvido por Coelho (2011), que definiu, tanto para a fase
inspiratória quanto para a expiratória, duas modalidades de pressões respiratórias
máximas: a pressão de pico (Pipc e Pepc) e a pressão de platô (Pepc e Pept). A
pressão de pico corresponde ao maior valor pressórico atingido em qualquer
momento do teste, enquanto que a pressão de platô é o maior valor de pressão
sustentado durante um segundo, em qualquer momento do teste. Através desta
metodologia foi observada, no presente estudo, diferença significativa entre os
valores de Pipc e Pipt, assim como Pepc e Pept. Sabe-se que os portadores de DP
possuem acometimentos no âmbito neurológico que repercutem em alterações
musculares como bradicinesia e fraqueza, o que pode justificar os baixos valores
das pressões respiratórias encontrados e a dificuldade destes pacientes em manter
as pressões de pico atingidas por um período de 1 segundo, o que se reflete nas
diferenças significativas em relação às pressões de platô.
31
Existe uma grande variação no que diz respeito a valores de pressões
respiratórias máximas descritas na literatura para pacientes com DP. No estudo de
Silva e Colaboradores (2008), os valores da Pemáx de portadores de DP, com
tempo de evolução da doença de até cinco anos, não apresentaram diferença
quando comparados com a um grupo controle composto por indivíduos saudáveis.
Contudo, este autor encontrou diminuição significativa deste parâmetro quando os
pacientes com DP apresentavam mais de cinco anos de evolução da doença,
justificando este fato com a gravidade do quadro neurológico. No presente estudo
não foi levado em consideração o tempo de evolução da DP, mas constatou-se que,
quanto maior o comprometimento funcional, mais reduzidas as pressões expiratórias
máximas.
Enriquez e Colaboradores (1994) também encontraram valores menores para
Pemáx em um grupo de pacientes com DP com idade média de 67,7 anos, quando
comparados a um grupo de não parkinsonianos. Brown (1994) enfatiza que na DP,
durante o esforço expiratório há dificuldade de contração muscular rápida e
manutenção da atividade da musculatura intercostal, justificando assim a diminuição
da Pemáx em portadores de DP. Alves e Colaboradores (2005), em estudo que
analisou a função ventilatória de um indivíduo com DP de 47 anos, encontrou, antes
da aplicação de tratamento fisioterapêutico, valor de Pimáx referente a 53% do
predito, atribuindo isto ao comprometimento da coordenação muscular durante
realização das manobras específicas da manovacuometria ou, ainda, devido a
fadiga muscular ou gravidade do quadro neurológico. Silva e Colaboradores (2008)
relata comprometimento das pressões expiratórias máximas em pacientes com cinco
a dez anos de tempo de diagnóstico. Por outro lado, Pereira e Cardoso (2002), em
estudo que comparou a força muscular inspiratória e expiratória de 40 pacientes
com DP com outros 40 não parkinsonianos, não encontrou diferença significativa,
independente do tempo de evolução da doença.
Em pacientes portadores de patologias crônicas, como é o caso da DP, é de
fundamental importância manter e melhorar a qualidade de vida. Para avaliar de
forma padronizada o impacto que a DP causa na QV destes pacientes, são
utilizados os questionários de qualidade de vida. Segundo Goulart e Colaboradores
(2004), esses instrumentos visam a diagnosticar, em cada indivíduo, a natureza e o
estágio de comprometimento da doença, avaliar os efeitos do tratamento e verificar
32
os fatores etiológicos envolvidos. Esses autores destacam ainda que a grande
variedade de finalidades das medidas de QV dificulta a elaboração de um único
instrumento que satisfaça a todos os objetivos, o que justifica a existência de
inúmeros questionários, sendo estes classificados como genéricos ou específicos.
No presente estudo, foi escolhido o instrumento de medida específico PDQ-39
(Anexo 2) que é mais sensível para detectar alterações específicas do estado de
saúde do paciente com DP, focalizando os aspectos que representam maior impacto
da doença (GOULART et al., 2004).
Os marcantes comprometimentos motores, a limitação física progressiva e a
deficiência no desempenho funcional fazem dos aspectos físicos um dos grandes
responsáveis pela piora da QV dos pacientes portadores da DP (GOULART et al.,
2004). Foi observado nos pacientes que participaram do presente estudo, em
relação à avaliação da qualidade de vida, maior comprometimento dos domínios
“Desconforto corporal”, “Mobilidade”, “Bem estar emocional” e “AVD’s” (Tabela 4).
Goulart e Colaboradores (2007) encontraram em 33 pacientes portadores de DP
uma pior percepção da QV nas d imensões “AVD”, “Mobilidade”, “Bem estar
emocional” e “Desconforto corporal”. Herlofson & Larsen (2003), em estudo que
avaliou 66 pacientes em estágios mais avançados da patologia, detectou que 50%
destes apresentavam fadiga e, nestes havia também o comprometimento nos
domínios “Bem estar emocional” e “Mobilidade”.
No presente estudo, foi observada correlação entre HY e os domínios
“Mobilidade”, “Comunicação” e “AVD’s” (Figuras 4 e 5), corroborando com as
afirmações de Goulart e Colaboradores (2004) a respeito do impacto das limitações
impostas pela DP na QV. Silva e Colaboradores (2010), em estudo que avaliou a
relação entre a incapacidade funcional e a QV de 10 pacientes com DP, embora não
tenha descrito os valores de pontuação do PDQ-39, observou a existência de
relação entre a pontuação na escala de HY e os domínios “AVD’s”, “Comunicação” e
“Desconforto corporal”. A correlação entre HY e “AVD’s” encontrada nos estudos
citados acima, pode ser justificada pelos principais sintomas motores da DP, como
rigidez, bradicinesia e tremor que acarretam limitações nas AVD’s já na fase inicial
da patologia. Já a correlação entre HY e “Mobilidade” pode ser explicada através da
ocorrência de alterações na postura e na marcha, que contribuem para elevado risco
de quedas. Segundo Goulart e Colaboradores (2004), todas essas alterações
33
acarretam redução no nível de atividade, o que gera, conseqüentemente, mais
imobilidade.
As alterações na voz e na fala são freqüentes na DP. Este trabalho, além de
verificar, nos pacientes avaliados, comprometimento do domínio “Comunicação” do
PDQ-39 (Tabela 4), encontrou correlação entre este e o grau de comprometimento
funcional (Figura 5). Segundo Gamboa e Colaboradores (1997), reduzida
intensidade vocal, articulação imprecisa, menor variação de frequência fundamental
e de intensidade, qualidade vocal alterada e diminuição da velocidade de fala são
alterações encontradas em pacientes com DP. Para esse autor, a intensidade vocal
depende basicamente do aumento da pressão de ar subglótica, controlada pela
adução glótica e pelo fluxo aéreo expiratório que, em pacientes com DP, se encontram comprometidos em decorrência da presença de
bradicinesia e rigidez muscular. Dias e Colaboradores (2003) refere ainda o tremor vocal como conseqüênci a desses fatores e Ferreira e Colaboradores (2010)
acrescenta que a integridade estrutural e a harmonia funcional entre os músculos
laríngeos e respiratórios são muito importantes para a correta e inteligível produção
vocal. Este último autor reforça ainda que a redução da força muscular respiratória
reflete em menor suporte respiratório para emissão vocal e, por consequência, na
diminuição da intensidade vocal e dos tempos máximos de fonação.
Segundo Gasparini e Colaboradores (2003), a dificuldade de comunicação,
muitas vezes compromete o relacionamento familiar e a relação com a sociedade
nestes pacientes. Silva e Colaboradores (2010) descrevem que o declínio da QV
destes pacientes no âmbito social está relacionado com o tempo de evolução da DP.
O isolamento social pode levar estes pacientes a apresentarem um quadro de
depressão, dificultando ainda mais o prognóstico.
34
CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na população estudada há diminuição de volumes e fluxos respiratórios,
assim como da força muscular respiratória, relacionando-se com o grau de
incapacidade medido pela escala de HY. A qualidade de vida está comprometida e
sofre influência da função ventilatória e do grau de incapacidade.
Um aspecto importante a ser considerado é o efeito da medicação utilizada
pelos pacientes com DP, em especial a Levodopa, nos parâmetros avaliados. No
presente estudo não foi levado em consideração o horário de administração deste
medicamento, o que acreditamos que possa ser um fator de interferência nos
resultados.
Sabe-se ainda que o envelhecimento fisiológico cursa com redução da função
ventilatória e da força muscular respiratória. Alguns autores não relatam diminuição
de força muscular respiratória em pacientes com DP e outros atribuem este
comprometimento ao tempo de diagnóstico. Sugere-se que novos estudos sejam
realizados com padronização dos horários de avaliação, levando em consideração o
tempo de diagnóstico da DP e comparando com indivíduos saudáveis da mesma
faixa etária. Além disso, o acometimento da função ventilatória relacionado à
qualidade de vida e ao grau de incapacidade precisa ser melhor explorado, uma vez
que o presente trabalho parece ter sido pioneiro nesta abordagem.
Por fim, acredita-se na importância da intervenção terapêutica precoce para
estes pacientes. Neste sentido, ressaltamos a eficácia da fisioterapia para a
manutenção e recuperação das condições motoras e ventilatórias a fim de verificar
se através desta, haveria um menor comprometimento das variáveis bem como uma
melhor percepção da qualidade de vida.
35
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Respiration Physiology, USA, v.118, p.163-172, 1999.
WEIKERSHEIMER, T.K.; Conhecendo o Parkinsonismo: algumas reflexões e
teorias, Rio de Janeiro, p.05-30, 1997.
39
Apêndice 1
NOME DO SERVIÇO DO PESQUISADOR
PESQUISADOR RESPONSÁVEL: ROSA MARIA DE CARVALHO
ENDEREÇO: R. DR. LUIZ A. VIEIRA PENA 126
CEP: .36026-300 – JUIZ DE FORA – MG
FONE: (32) 8824 2352
E-MAIL: [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Sr.(a) está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar da pesquisa
“Função Ventilatória e Qualidade de Vida de pacientes com Doença de
Parkinson”. Neste estudo pretendemos avaliar a função ventilatória e a qualidade
de vida de pessoas com Doença de Parkinson .
O motivo que nos leva a estudar este tema é a necessidade de maior compreensão
da função ventilatória na Doença de Parkinson e como esta influencia a qualidade
de vida dos pacientes. Com isso pretendemos definir melhor o tratamento
fisioterapeutico indicado para estes pacientes.
Para este estudo adotaremos os seguintes procedimentos:
1. Será aplicado, por um dos pesquisadores, um questionário de qualidade de
vida, de linguagem simples, composto por 39 questões em cada uma das
quais deverá ser marcada uma opção de resposta.
2. Será realizado um teste de função pulmonar no qual o(a) senhor(a) deverá
respirar em um bocal conectado a um computador que fará a medida de sua
capacidade pulmonar.
3. Será realizado um teste de força da musculatura respiratória, onde o(a)
senhor(a) também deverá respirar em um bocal conectado a um computador.
40
4. O(a) senhor(a) deverá também responder a um questionário simples com
questões relacionadas a sua identificação e dados sobre o diagnóstico da
doença de Parkinson e seu tratamento.
A pesquisa da forma que será realizada é classificada como de risco mínimo
ao indivíduo (risco este compatível ao que pode ocorrer todos os dias quando, por
exemplo saímos de casa). Caso estes ocorram serão ressarcidos pelos
pesquisadores responsáveis. Esperam-se somente benefícios a partir deste estudo,
como contribuições relacionadas a definição do tratamento fisioterapeutico para a
Doença de Parkinson.
Para participar deste estudo você não terá nenhum custo, nem receberá qualquer
vantagem financeira. Você será esclarecido (a) sobre o estudo em qualquer aspecto
que desejar e estará livre para participar ou recusar-se a participar. Poderá retirar
seu consentimento ou interromper a participação a qualquer momento. A sua
participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer
penalidade ou modificação na forma em que é atendido pelo pesquisador
O pesquisador irá tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo.
Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome
ou o material que indique sua participação não será liberado sem a sua permissão.
O (A) Sr (a) não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste
estudo.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma
cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, no Serviço de Fis ioterapia do
HU/CAS-UFJF e a outra será fornecida a você.
Não haverá riscos, se por ventura houver, será ressarcido pelo pesquisador
responsável.
Eu, ____________________________________________, portador do documento
de Identidade ____________________ fui informado (a) dos objetivos do estudo
“Função Ventilatória e Qualidade de Vida de pacientes com Doença de Parkinson”,
de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer
momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de
participar se assim o desejar.
41
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de
consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer
as minhas dúvidas.
Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 2010.
Nome Assinatura participante Data
Profª Rosa Maria de Carvalho Assinatura pesquisador Data
Nome Assinatura testemunha Data
Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá
consultar o
CEP HU - COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA HU/UFJF
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO UNIDADE SANTA CATARINA
PRÉDIO DA ADMINISTRAÇÃO SALA 27
CEP 36036-110
E-mail: [email protected]
42
Apêndice 2
Dados pessoais:
Nome:
Nº de identificação:
Data de nascimento:
Idade:
Sexo:
Endereço:
Telefone:
Diagnóstico:
Data do diagnóstico:
Médico responsável:
Medicação em uso:
Dados complementares:
Tabagista: ( ) Não
( ) Sim
Cigarros/dia: Tempo:
Falta de ar: ( ) Não Obs:
43
( ) Sim
Tosse: ( ) Não
( ) Sim
Obs:
Faz tratamento
Fisioterapêutico:
( ) Não , há quanto tempo parou?
( ) Sim,
Tempo:
Local:
PA: FR: FC:
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA:
MOBILIDADE:
ATIVIDADES DE
VIDA DIÁRIAS
(AVD’S):
BEM-ESTAR
EMOCIONAL:
ESTIGMA:
SUPORTE
SOCIAL:
COGNIÇÃO:
COMUNICAÇÃO
:
DESCONFORTO
FÍSICO:
TOTAL:
GRAU DE INCAPACIDADE HOHEN E YAHR:
ESPIROMETRIA:
47
Anexo 2
Health Services Research Unit
DEPARTMENT OF PUBLIC HEALTH AND PRIMARY CARE
UNIVERSITY OF OXFORD
Portuguese for Brazil
PDQ-39
Parkinson's Disease
Quality of Life Questionnaire
Version 1.1
December 1997
POR SER PORTADOR DA DOENÇA DE PARKINSON, com que freqüência o
senhor/a sentiu os seguintes, durante o último mês?
48
Por ser portador da doença de Parkinson, durante o último mês, com que freqüência...
Assinale um quadradinho para cada questão
Nunca De vez em
quando
Às Vezes Freqüentemente Sempre ou
é
impossível
para mim
1.
Teve dificuldades para
participar de atividades
recreativas que gosta de
fazer?
2.
Teve dificuldades para
cuidar de sua casa (por ex.,
fazer pequenos consertos,
trabalho de casa, cozinhar)?
3.
Teve dificuldades para
carregar sacolas de
compras?
4.
Teve problemas para andar
um quilômetro (10
quarteirões)?
5.
Teve problemas para andar
100 metros (1 quarteirão)?
6.
Teve problemas para se
movimentar pela casa com a
facilidade que gostaria?
7.
Teve dificuldades para se
movimentar em locais
públicos?
8. Necessitou de alguém para
acompanhá-lo ao sair?
9. Sentiu-se assustado ou
49
preocupado com medo de
cair em público?
10.
Ficou sem sair de casa mais
do que gostaria?
Verifique se assinalou um quadradinho para cada questão, antes de passar à
pagina seguinte.
Por ser portador da doença de Parkinson, durante o último mês, com que freqüência...
Assinale um quadradinho para cada questão
Nunca De vez em
quando
Às Vezes Freqüentemente Sempre ou
é
impossível
para mim
11. Teve dificuldades para se
lavar?
12. Teve dificuldades para se
vestir?
13.
Teve dificuldades para
abotoar roupas ou amarrar
sapatos?
14. Teve problemas para
escrever de maneira
legível?
15.
Teve dificuldades para
cortar a comida?
16. Teve dificuldades para
segurar uma bebida sem
50
derramar?
Verifique se assinalou um quadradinho para cada questão, antes de passar à
pagina seguinte.
Por ser portador da doença de Parkinson, durante o último mês, com que freqüência...
Assinale um quadradinho para cada questão
Nunca De vez em
quando
Às Vezes Freqüentemente Sempre ou
é
impossível
para mim
17.
Sentiu-se deprimido/a?
18.
Sentiu-se isolado/a e só?
19.
Sentiu que poderia começar
a chorar facilmente?
20.
Sentiu-se com raiva ou
amargurado/a?
21.
Sentiu-se ansioso/a?
22.
Sentiu-se preocupado/a
com seu futuro?
Por ser portador da doença de Parkinson, durante o último mês, com que freqüência...
Assinale um quadradinho para cada questão
51
Nunca De vez em
quando
Às Vezes Freqüentemente Sempre ou
é
impossível
para mim
23.
Houve necessidade de
esconder sua doença de
Parkinson das outras
pessoas?
24.
Evitou situações em que
tivesse que comer ou beber
em público?
25.
Sentiu-se envergonhado/a
em público por ter a doença
de Parkinson?
26.
Sentiu-se preocupado/a com
as reações de outras
pessoas?
Verifique se assinalou um quadradinho para cada questão, antes de passar à
pagina seguinte
Por ser portador da doença de Parkinson, durante o último mês, com que freqüência...
Assinale um quadradinho para cada questão
Nunca De vez em
quando
Às Vezes Freqüentemente Sempre ou
é
impossível
para mim
27. Teve problemas de
relacionamento com as
52
pessoas mais próximas?
28.
Faltou apoio que precisava
por parte do seu/sua
esposo/a ou
companheiro/a?
Se não tem espos/ao ou
companheiro/a,
assinale aqui
29.
Faltou apoio que precisava
por parte de sua família ou
amigos?
Por ser portador da doença de Parkinson, durante o último mês, com que freqüência...
Assinale um quadradinho para cada questão
Nunca De vez em
quando
Às Vezes Freqüentemente Sempre ou
é
impossível
para mim
30.
Adormeceu
inesperadamente durante o
dia?
31.
Teve problemas de
concentração, por ex., ao
ler ou ao assistir à
televisão?
32.
Sentiu que sua memória
estava ruim?
33.
Teve sonhos
perturbadores ou
alucinações?
53
Verifique se assinalou um quadradinho para cada questão, antes de passar à
pagina seguinte.
Por ser portador da doença de Parkinson, durante o último mês, com que freqüência...
Assinale um quadradinho para cada questão
Nunca De vez em
quando
Às Vezes Freqüentemente Sempre ou
é
impossível
para mim
34.
Teve dificuldades para
falar?
35.
Sentiu-se incapaz de
comunicar-se com clareza
com as pessoas?
36.
Sentiu-se ignorado por
outras pessoas?
Por ser portador da doença de Parkinson, durante o último mês, com que freqüência...
Assinale um quadradinho para cada questão
54
Nunca De vez em
quando
Às Vezes Freqüentemente Sempre ou
é
impossível
para mim
37.
Teve cãibras musculares
dolorosas ou espasmos?
38.
Teve dores nas
articulações ou em outras
partes do corpo?
39.
Sentiu-se
desconfortavelmente
quente ou frio?
Verifique se assinalou um quadradinho para cada questão.
Coding system for questions
All questions on the PDQ-39 are coded in the same way.
We recommend that data is entered using the following codes:
55
0 = Never
1 = Occasionally
2 = Sometimes
3 = Often
4 = Always (or cannot do at all, if applicable)
Dimensions and their questions
Mobility
10 questions, nos. 1 to 10
Activities of daily living (ADL)
6 questions, nos.11 to 16
Emotional well being
6 questions, nos. 17 to 22
Stigma
4 questions, nos. 23 to 26
Social support
3 questions, nos. 27 to 29
Cognitive impairment (Cognitions)
4 questions, nos. 30 to 33
Communication
57
Scoring for each dimension
Each dimension is calculated as a scale from 0 to 100
0 = no problem at all; 100 = maximum level of problem
If the response to a question is missing, no scale score
is calculated for that individual for that dimension.
Formula for scoring each dimension
sum of scores of each question in dimension x 100
4 (max. score per question) x nos. questions in dimension
Mobility
(scores of questions 1+2+3+4+5+6+7+8+9+10) / (4 x 10) x 100
Activities of daily living
(scores of questions 11+12+13+14+15+16) / (4 x 6) x 100
Emotional well being
(scores of questions 17+18+19+20+21+22) / (4 x 6) x 100
Stigma
(scores of questions 23+24+25+26) / (4 x 4) x 100
58
Social support
(scores of questions 27+28+29) / (4 x 3) x 100
note: if respondents indicate that they do not have a spouse or
partner on question 28 then social support can be calculated as follows:
Social support = (scores of questions 27+29) / (4 x 2) x 100
Cognitions
(scores of questions 30+31+32+33) / (4 x 4) x 100
Communication
(scores of questions 34+35+36) / (4 x 3) x 100
Bodily discomfort
(scores of questions 37+38+39) / (4 x 3) x 100
59
Health Services Research Unit, University of Oxford, 1995
This work is funded by
The Parkinson's Disease Society of Great Britain
This questionnaire is made available free of charge, with the permission of
the authors, to all those undertaking non-profit making research. The
questionnaire is also available, with the permission of the authors, to profit
making organisations, provided a full copy of the research protocol is
deposited with the authors. No changes may be made to the questionnaire
without written permission.
The Health Services Research Unit is a non-profit making organisation
which is part of the University of Oxford. The Parkinson's Disease Society of
Great Britain is a charitable organisation.
For further information, please contact
Viv Peto, Crispin Jenkinson or Ray Fitzpatrick
Health Services Research Unit
Department of Public Health
University of Oxford
Institute of Health Sciences
Headington, Oxford, OX3 7LF, UK
Tel: (01865) 226636 / 226857
Emails: [email protected]
URL: http:/ /hsru.dphpc.ox.ac.uk
Fax: (01865) 226711
60
Anexo 3
Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr (modificada)
Fonte: Shenkman ML et al 2001
ESTÁGIO Ø: Nenhum sinal da doença.
ESTÁGIO 1: Doença unilateral.
ESTÁGIO 1,5: Envolvimento unilateral e axial.
ESTÁGIO 2: Doença bilateral sem déficit de equilíbrio.
ESTÁGIO 2,5: Doença bilateral leve, com recuperação no “teste do empurrão”.
ESTÁGIO 3: Doença bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural;
capacidade para viver independente.
ESTÁGIO 4: Incapacidade grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer de pé
sem ajuda.
ESTÁGIO 5: Confinado à cama ou cadeira de rodas a não ser que receba ajuda.