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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
Faculdade de Odontologia
Programa de Pós-Graduação em Odontologia
Dissertação
Implementação e avaliação de uma intervenção para promoção da saúde bucal
de crianças no contexto da atenção primária
Aryane Marques Menegaz
Pelotas, 2017
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Aryane Marques Menegaz
Implementação e avaliação de uma intervenção para promoção da saúde bucal
de crianças no contexto da atenção primária
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração Odontopediatria.
Orientador: Profa. Dra. Andreia Morales Cascaes
Pelotas, 2017
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Universidade Federal de Pelotas / Sistema de BibliotecasCatalogação na Publicação
M541i Menegaz, Aryane MarquesMenImplementação e avaliação de uma intervenção parapromoção da saúde bucal de crianças no contexto daatenção primária / Aryane Marques Menegaz ; AndreiaMorales Cascaes, orientador. — Pelotas, 2017.Men95 f. : il.
MenDissertação (Mestrado) — Programa de Pós-Graduaçãoem Odontopediatria, Faculdade de Odontologia,Universidade Federal de Pelotas, 2017.
Men1. Crianças. 2. Saúde bucal. 3. Promoção da saúde. 4.Sistema único de saúde. I. Cascaes, Andreia Morales,orient. II. Título.
Black : D602
Elaborada por Fabiano Domingues Malheiro CRB: 10/1955
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Aryane Marques Menegaz
Implementação e avaliação de uma intervenção para promoção da saúde bucal de
crianças no contexto da atenção primária
Dissertação apresentada, como requisito parcial, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Faculdade de Odontologia de Pelotas, Universidade Federal de Pelotas. Data da defesa: 17/02/2017 Banca examinadora: Profa. Dra. Andreia Morales Cascaes Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal de Pelotas Profa. Dra. Marina Sousa Azevedo Doutora em Odontopediatria pela Universidade Federal de Pelotas Profa. Dra. Anaclaudia Gastal Fassa Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal de Pelotas Prof. Dr. Alexandre Emidio Ribeiro Silva (suplente) Doutor em Epidemiologia pela Universidade Universidade Federal de Pelotas Profa. Dra. Tania Izabel Bighetti (suplente) Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo
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Dedico este trabalho à minha orientadora e idealizadora do Programa Boca
Boca Saudável, Andreia Morales Cascaes, pelo exemplo de profissional,
dedicação e competência.
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Agradecimentos
À Universidade Federal de Pelotas por ter me proporcionado sete anos de
ensino público.
À Faculdade de Odontologia por ter me acolhido e disponibilizado os meios
para a minha formação acadêmica.
Ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia pela oportunidade de
aprendizado em excelência.
À CAPES pela concessão da minha bolsa de estudos.
A minha Orientadora, Andreia, por acreditar na minha capacidade, pela
confiança em mim depositada, por ter me dado a oportunidade de conduzir a
pesquisa aonde eu sempre imaginei realizar (nos lugares que mais necessitam),
pela competência com que conduziu a minha orientação, por toda paciência em me
auxiliar, pelos aprendizados transmitidos, pelas oportunidades concedidas e pela
amizade construída. A Andreia é um exemplo de dedicação. Muito obrigada!
A Equipe Boca Boca Saudável, ao longo destes 2 anos eu tive o prazer de
conviver com 23 pessoas que foram importantíssimas para que o trabalho fosse
realizado, porém a minha gratidão vai além. Eu agradeço pela amizade construída e
pelo companheirismo! Foram dias de muita convivência, de experiências divididas,
de cansaço e outros de conquistas, e ao lado de vocês esta caminhada se tornou
mais alegre. Cada um representa uma parcela importante neste resultado final.
Muito Obrigada! Meu agradecimento especial para aquelas que se tornaram amigas
além dos dias de trabalho, Lara, Paula e Suelen.
À Coordenadora da Área de Odontotopediatria, professora Marina, co-
orientadora do meu Trabalho de Conclusão de Curso, banca da minha qualificação e
agora da dissertação. Marina, é sobretudo um exemplo de profissional íntegra, a
quem eu admiro muito como professora de odontopediatria e pesquisadora.
As professoras da Odontopediatria, Lisa, Maria Laura, Marília, Catiara e em
especial à professora Ana, grande exemplo de mestre, obrigada por literalmente
pegar na minha mão e me ensinar um pouco de odontopediatria, pelas orientações
nas clínicas e por todo ensinamento transmitido.
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À professora Tania Bighetti e ao seu esposo Luís, ambos acompanharam
minha trajetória acadêmica desde o primeiro semestre da graduação. Tania me abriu
caminhos e também me conduziu por eles com muito carinho, me ensinou que a
pesquisa deve sempre que possível tentar resolver os problemas da sociedade, e é
isso que eu tento levar comigo.
Aos professores da saúde coletiva, Eduardo, Gabriela e Alexandre pelas
contribuições e auxílios em trabalhos desenvolvidos.
Às Famílias do Programa Boca Boca Saudável, as quais aceitaram
participar do estudo me permitindo entrar em suas casas e compartilhar suas
histórias.
À Coordenadoria de Saúde Bucal de Pelotas e aos profissionais das
Unidades Básicas de Saúde Sítio Floresta, Vila Princesa, União de Bairros e Vila
Municipal.
À Dra. Gilda, por me apresentar a odontopediatria, pelas oportunidades
concedidas e por me incentivar a fazer o mestrado.
Aos colegas da Turma da Odontopediatria, Andressa Gastmann, Isadora,
Ivam e Tamara, obrigada pela amizade, conhecimentos compartilhados e também
pelos momentos de confraternização. Nossa turma estará sempre no meu coração.
Aos meus queridos amigos e colegas, Andressa Spohr, Morgana e Victório,
vocês foram essenciais, o apoio de vocês foi fundamental para mais esta jornada.
As minhas amigas Aline, Mayara e Andreza, mesmo longe sempre estiveram
me apoiando.
À minha família, Pai, Mãe e Irmã, por me ensinarem o verdadeiro valor do
estudo, pelo incentivo e carinho, por me oferecerem todo suporte necessário para
mais esta etapa da minha vida.
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Notas Preliminares
A presente dissertação foi redigida segundo o Manual de Normas para
Dissertações, Teses e Trabalhos Científicos da Universidade Federal de Pelotas de
2013, adotando o Nível de Descrição 4 – estrutura em Artigos, descrita no Apêndice
D do referido manual. Acesso em: 04
de janeiro de 2017.
O projeto de pesquisa contido nesta dissertação é apresentado em sua forma
final após qualificação realizada em 28 de agosto de 2015 e aprovado pela Banca
Examinadora composta pelos Professores Doutores: Andreia Morales Cascaes,
Marina Sousa Azevedo, Alexandre Emidio Ribeiro Silva e Gabriela dos Santos Pinto
(suplente).
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Resumo
MENEGAZ, Aryane Marques. Implementação e avaliação de uma intervenção para promoção da saúde bucal de crianças no contexto da atenção primária. 2017. 93f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Programa de Pós Graduação em Odontologia. Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, 2017. Na infância, a cárie permanece como uma das doenças mais comuns. Bebês e crianças continuam a ser frequentemente acometidos, sendo conhecida como cárie da primeira infância. Apesar da redução global na sua prevalência, a cárie ainda é considerada um problema de saúde pública que acomete aproximadamente 60% das crianças com cinco anos de idade no Brasil. Embora seja uma doença comportamental, a cárie dentária pode ser prevenida ou controlada através da adoção de comportamentos modificáveis, incluindo escovação duas vezes ao dia com flúor, controle do consumo de açúcar e visitas regulares ao dentista. Com o objetivo de promover a saúde bucal de crianças de 0 a 5 anos de idade, pertencentes a famílias cadastradas em Unidades Básicas de Saúde do Sistema Único de Saúde, no município de Pelotas, no Rio Grande do Sul foi desenvolvido um estudo de intervenção tipo ensaio comunitário randomizado e controlado. A intervenção é composta por múltiplas estratégias de promoção e comunicação em saúde com vistas em três níveis: comunitário, organizacional e interpessoal/intrapessoal. As Unidades Básicas de Saúde que preencheram os critérios de inclusão tornaram-se elegíveis para participar do estudo, e seguindo um esquema de randomização em pares e por localização geográfica, o grupo controle foi composta por duas UBS e outras duas o grupo intervenção. Por meio da aplicação de questionários os desfechos avaliados foram conhecimentos do cuidador principal sobre saúde bucal, melhoria de práticas de higiene bucal, redução do consumo de açúcar e o uso do serviço odontológico. A análise das diferenças entre os grupos após a intervenção foi estimada a partir dos testes estatísticos Qui-quadrado de Pearson e teste T de Student, o impacto da intervenção foi avaliado a partir das taxas de mudança dos desfechos de acordo com os riscos relativos e diferenças percentuais absolutas. Do total de 344 crianças recrutadas no início do estudo, foram avaliadas 91% após a intervenção, sendo 152 no grupo intervenção e 161 no grupo controle. O principal motivo de perda foi mudança de cidade. Após a intervenção, observaram-se mudanças positivas e significativas em favor do grupo intervenção, em três dos quatro desfechos avaliados: conhecimentos do cuidador sobre saúde bucal, melhorias de práticas de higiene bucal e uso do serviço odontológico. O desfecho relacionado ao consumo de açúcar apresentou indicadores favoráveis ao grupo intervenção, mas as diferenças encontradas não foram estatisticamente significativas. A intervenção proposta é possível de desenvolvimento nos serviços de saúde, os resultados apontam para efetiva melhoria na mudança de comportamentos favoráveis a saúde bucal e podem ser um importante indicativo dessa intervenção para redução de cárie na primeira infância. Palavras-chave: crianças; saúde bucal; promoção da saúde, sistema único de
saúde.
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Abstract
MENEGAZ, Aryane Marques. Implementation and evaluation of an intervention to promote the oral health of children in the context of primary care. 2017. 93f. Dissertation (Master degree in Dentistry). Graduate Program in Dentistry. Federal University of Pelotas, Pelotas, 2017.
In childhood, caries remains one of the most common diseases, infants and children continue to be frequently affected, known as early childhood caries. Despite the overall reduction in its prevalence, caries is still considered a public health problem that affects approximately 60% of children in Brazil. Although it is a behavioral disease, dental caries can be prevented or controlled through the use of modifiable behaviors, including brushing twice a day with fluoride, controlling sugar consumption and regular visits to the dentist.With the objective of promoting the oral health of children from 0 to 5 years old, belonging to families registered in Basic Health Units of the Unified Health System, in the city of Pelotas, Rio Grande do Sul, a randomized controlled trial was developed. Intervention is culturally appropriate to prevent caries in children by changing target behaviors. It is composed of multiple strategies of health promotion and communication with views at three levels: community, organizational and interpersonal / intrapersonal. The Basic Health Units that met the inclusion criteria became eligible to participate in the study, and following a randomization scheme in pairs and by geographic location, the control group was composed of two UBS and the other two the intervention group.Through the application of questionnaires, the outcomes evaluated were knowledge of the primary caregiver on oral health, improvement of oral hygiene practices, reduction of sugar consumption and use of the dental service. The analysis of difference between the groups after the intervention was estimated from the Pearson's Chi-square test and Student's T test, the impact of the intervention was assessed from the change rates of the outcomes according to the relative risks and differences Absolute percentages. Of the 344 children recruited at the start of the study, 91% were assessed in follow-up, 152 in the intervention group and 161 in the control group. The main reason for loss was a change of city. After the intervention, there were positive and significant changes in favor of the intervention group, in three of the four outcomes evaluated: caregiver knowledge about oral health, improvements in oral hygiene practices and use of the dental service. The outcome related to sugar consumption presented favorable indicators for the intervention group, but the differences found were not statistically significant. The proposed intervention is possible for development in the health services, the results point to an effective improvement in the change of behaviors favorable to oral health and can be an important indicator of this intervention for the reduction of caries in early childhood. Keywords: children; oral health; health promotion, unified health system.
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Lista de Siglas e Abreviaturas
AAPD Academia Americana de Odontopediatria
ACS Agente Comunitário de Saúde
EM Entrevista Motivacional
ESB Estratégia Saúde Bucal
ESF Equipes de Saúde da Família
UBS Unidade Básica de Saúde
QFA Questionário de Frequência Alimentar
RS Rio Grande do Sul
SUS Sistema Único de Saúde
UFPel Universidade Federal de Pelotas
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Sumário
1 Introdução ............................................................................................. 12
2 Projeto de pesquisa ............................................................................. 15
3 Relatório do trabalho de campo ......................................................... 46
4 Artigo 1 .................................................................................................. 48
5 Considerações finais............................................................................ 74
Referências .............................................................................................. 75
Apêndices ................................................................................................ 82
Anexos ..................................................................................................... 87
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1 Introdução
A cárie na primeira infância, enfermidade crônica que afeta crianças de
até 71 meses de idade (AAPD, 2011), permanece como uma das doenças mais
comuns que acomete 621 milhões de crianças em todo o mundo (MARCENES et al.,
2013). Em 2010, cerca de 60% das crianças brasileiras eram afetadas pela doença
(BRASIL, 2010). Na cidade de Pelotas, local onde o estudo está sendo conduzido,
dados da pesquisa da Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2004, revelaram que
aproximadamente metade das crianças na idade de cinco anos apresentavam pelo
menos uma cárie (BOEIRA et al., 2012).
Os dados tornam-se mais preocupantes à medida que se entende a
magnitude deste agravo bucal. A doença cárie tem uma condição dolorosa que pode
interferir na capacidade da criança em realizar atividades diárias necessárias como
comer, falar, dormir e estudar, em casos mais graves de manifestação levar a
infecções e internações hospitalares (ACS et al., 2001, FEITOSA; COLARES;
PINKHAM, 2005, PETERSEN et al., 2005)
Para o desenvolvimento da cárie dentária é necessária a interação de
diversos fatores, que sofrem uma influência comportamental determinada por fatores
sociais, culturais, econômicos e ambientais (CONGIU et al., 2014, PERES et al.,
2005). As ações de promoção da saúde que atuam sobre os determinantes
socioculturais são incentivadas, pois favorecem a apropriação do conhecimento
sobre o processo saúde-doença, fatores de risco e de proteção à saúde bucal,
permitindo a mudança do processo de desenvolvimento das doenças bucais
(BRASIL, 2004).
Crianças são alvos programáticos prioritários para medidas de prevenção,
pois a infância é uma fase decisiva para a construção dos hábitos (BARDAL, et al.,
2006). A aquisição de hábitos de higiene bucal regular, alimentação saudável e uso
preventivo de serviço odontológico propiciam a prevenção e/ou redução de agravos
bucais como a doença cárie. As intervenções voltadas para esse público alvo devem
envolver os pais, pois o ambiente familiar pode influenciar o comportamento da
criança em vários aspectos (LAWMAN; WILSON, 2012), a adoção de hábitos está
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muito relacionada com o exemplo dos pais. Além disso, a saúde bucal das crianças
depende muito dos cuidadores através da supervisão da escovação, da vigilância
dos hábitos alimentares, além de dependerem para o uso do serviço odontológico
(SLABSINSKIENE et al., 2010, SMYTH; CAAMANO, 2005).
A cárie dentária é considerada, atualmente, uma doença biofilme-açúcar
dependente, e trata-se de uma doença passível de prevenção ou controlada através
de comportamentos modificáveis, incluindo escovação duas vezes ao dia com
dentifrício fluoretado, controle do consumo e frequência de bebidas e comidas
açucaradas e visitas regulares com o dentista o mais cedo possível, com preferência
até o primeiro ano de vida ou logo após a erupção do primeiro dente (AAPD, 2013,
TWETMAN, 2008).
Nesse contexto, entende-se que estratégias de promoção e prevenção em
saúde bucal para a primeira infância devem ser implementadas, direcionadas a
educar os cuidadores e suas crianças. Mudança comportamental é uma tarefa difícil,
no entanto torna-se mais fácil quando mães sabem que determinado fator realmente
afeta a saúde bucal do seu filho (AZEVEDO, et al., 2014), dessa forma acredita-se
que a conscientização e o conhecimento acerca da importância dos aspectos
alimentares, da higiene e da utilização dos serviços de saúde de forma preventiva
podem resultar em comportamentos modificáveis a favor da saúde bucal. Tais
mudanças de comportamento podem ser um importante indicativo do papel das
intervenções educativas para redução de cárie na primeira infância.
Intervenções que visam promover a saúde constituem-se em uma importante
ferramenta, no entanto, revisões apontam para baixa efetividade de intervenções
educativas, com ausência ou poucos efeitos benéficos duradouros em saúde bucal,
resultantes de falhas no planejamento prévio da intervenção, abordagem ineficiente,
deficiência na proposta de metodologia e falta de avaliação apropriada (KAY;
LOCKER, 1998, KAY; LOCKER, 1996, TWETMAN, 2008, WATT, 2005). As revisões
criticam as abordagens educativas tradicionais que não contextualizam os
determinantes sociais dos comportamentos e do processo saúde-doença.
Sendo assim, intervenções culturalmente apropriadas à realidade local
envolvendo a participação e personalização de acordo com o contexto sociocultural
são incentivadas. Desse modo, foi desenvolvido o Programa Boca Boca Saudável,
uma intervenção comunitária integrada aos serviços de atenção primária do Sistema
Único de Saúde (SUS). A natureza da intervenção é inovadora, utilizou uma
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abordagem de pesquisa multimétodos, e engloba múltiplas estratégias de promoção
e comunicação em saúde a fim de promover a saúde bucal de crianças de zero a
cinco anos de idade. O objetivo desse estudo é avaliar a efetividade do programa
em aumentar os conhecimentos do cuidador sobre saúde bucal, melhorar as
práticas de higiene bucal, de alimentação saudável e uso do serviço odontológico.
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2 Projeto de pesquisa
2.1 Apresentação
O presente projeto de mestrado é parte de um estudo que trata da
implementação e avaliação de uma intervenção para promoção de saúde bucal de
crianças na atenção primária, no município de Pelotas, no Rio Grande do Sul (RS).
O desenho da intervenção foi concebido em Pelotas, como parte da tese de
doutorado de Cascaes (2014)1, desenvolvido por meio de abordagem de pesquisa
multimétodos, ou seja, pela combinação de resultados de revisões sistemáticas,
levantamento epidemiológico local, entrevistas etnográficas e grupos focais. O
processo detalhado de planejamento embasado em teorias de mudanças de
comportamentos e na participação da comunidade foi útil no desenvolvimento de
uma intervenção culturalmente adequada às necessidades do público-alvo e
percebida como viável. Para conhecer a real viabilidade e eficácia da proposta, será
realizado um estudo de intervenção comunitária, planejado para ser implementado e
avaliado durante dois anos.
Cabe ao presente estudo de Mestrado avaliar os efeitos da intervenção após
seis meses de seu início, onde serão investigados indicadores de impacto da
intervenção na comunidade, na forma de mudanças em conhecimentos e
comportamentos alvos para a manutenção de saúde bucal das crianças. Este
volume será composto pela redação de um artigo científico.
2.1 Introdução
A cárie dentária é uma das principais doenças bucais que afetam a
população. Apesar da redução global na sua prevalência, esta doença ainda é
considerada um problema de saúde pública. É aceito e estabelecido universalmente
1 Cascaes AM. Desenho de uma intervenção para promoção da saúde bucal de famílias e crianças em idade
pré-escolar: abordagem multi-métodos. [Tese de Doutorado]. Pelotas: Universidade Federal de Pelotas; 2014.
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que a cárie dentária é uma doença multifatorial (FEJERSKOV, 1997), para o seu
desenvolvimento é necessário a interação de fatores por um determinado período de
tempo, sendo que os principais fatores de risco são: dieta com alta frequência de
açúcares cariogênicos, higiene bucal irregular e ausência de flúor na cavidade bucal.
Na infância, a cárie permanece como uma das doenças mais comuns, bebês
e crianças continuam a ser frequentemente acometidos, sendo conhecida como
cárie da primeira infância. A sua forma de manifestação em crianças de pouca
idade na maioria das vezes é grave, com progressão rápida em um curto período de
tempo, sendo responsável por efeitos negativos à saúde bucal e geral, tais como:
dor, infecção, dificuldade de mastigar, diminuição do apetite, perda de peso,
dificuldade para dormir e diminuição do rendimento escolar afetando a qualidade de
vida das crianças e suas famílias, além de demandar custos aos serviços de saúde
(ACS et al., 2001, FEITOSA; COLARES; PINKHAM, 2005, GOETTEMS et al., 2011,
PETERSEN et al., 2005)
Os índices de cárie para os primeiros anos de vida no Brasil merecem
atenção especial. Comparando os dois últimos levantamentos de saúde bucal no
Brasil, SB Brasil 2002/2003 e SB Brasil 2010, observa-se uma redução do problema,
mas muitos desafios permanecem. O ataque de cárie na idade de cinco anos era 2,8
em 2003 e passou para 2,3 dentes em 2010 (BRASIL, 2011). Houve redução de
apenas 18% no período avaliado. A proporção de dentes não tratados se manteve
na faixa de 80% em ambos os anos, deflagrando a falta de utilização e/ou acesso
aos serviços de saúde bucal nessa idade.
Em Pelotas, local onde este estudo será conduzido, dados da pesquisa da
Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2004, revelaram que 37% das crianças na
idade de 5 anos apresentavam placa dentária, 43% reportaram realizar a escovação
de forma irregular (nunca ou uma vez ao dia e nunca de noite) (CASCAES et al.,
2011). Quanto à presença de cárie, 48,3% delas apresentavam pelo menos uma
cárie, a média de dentes afetados pela doença cárie foi de 1,9. Dezesseis por cento
das mães das crianças referiram que seus filhos tiveram dor de dente nos últimos
seis meses (BOEIRA et al., 2012). Ao analisar comportamentos, 67% das crianças
consomem doces entre as refeições mais de uma vez ao dia, 88% delas usaram ou
ainda usam mamadeira contendo açúcares antes de dormir e a proporção de
crianças que nunca tinham ido ao dentista foi de 63% (CAMARGO et al., 2012).
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Sabe-se que cárie dentária é uma doença prevenível, e apresenta um forte
componente sócio-comportamental. Evidências de estudos qualitativos e
etnográficos em saúde bucal envolvendo crianças e suas famílias, apresentam
achados em comum, tais como a resistência na procura do atendimento
odontológico atribuídas às dificuldades financeiras (ROBLES; GROSSEMAN;
BOSCO, 2010), a imagem que dentista é um profissional cujo os serviços são caros
e o tratamento oferecido pelo setor público é demorado e falho (NATIONS et al.,
2008), o desconhecimento sobre os fatores que podem prevenir a ocorrência de
cárie, como o contato regular com fontes de fluoreto e a importância da consulta
odontológica no primeiro ano de vida (AZEVEDO et al., 2014), a predominação das
concepções populares, por exemplo que a cárie é um fenômeno natural e inevitável
ao longo da vida (BARDAL et al., 2006, FADEL, 2009) , que medicamentos como
antiobióticos são causadores da doença e a idéia de que dentição decídua não
necessita de cuidado e tratamento, uma vez que é “descartável”, o sentimento de
medo do dentista também foi referido pelas mães como uma barreira para levarem
seus filhos à consulta, mesmo quando percebem que há cárie (CASCAES, 2014a).
Esses achados destacam a importância de fornecer a orientação preventiva para as
mães de crianças o mais cedo possível pois esses fatores, entre outros, fazem parte
de uma complexa cadeia de fatores de risco modificáveis para doenças bucais na
infância, podendo ser mudáveis com ações focalizadas na prevenção, caso isso não
ocorra podem ser consolidados de geração a geração tornando-se um
comportamento familiar desfavorável para a manutenção da saúde bucal.
Na infância, a ocorrência de cárie, está intimamente ligada a comportamentos
familiares pré-estabelecidos, oriundos da falta de conhecimentos ou aplicabilidade
destes sobre a manutenção de saúde bucal (RAJAB et al., 2002, REISINE et al.,
2008). O aparecimento da cárie em crianças de baixa idade está, em geral,
relacionado à desinformação materna, uma vez que a saúde bucal de crianças
depende muito dos cuidadores através da supervisão da escovação, da vigilância
dos hábitos alimentares, além de dependerem para o uso do serviço odontológico
(SLABSINSKIENE et al., 2010, SMYTH; CAAMANO, 2005). A infância é uma das
fases mais decisivas na construção de hábitos saudáveis, sendo que o aprendizado
e a valorização destes comportamentos favoráveis à saúde, primeiramente, são
oriundos da família (BARDAL, et al., 2006). Portanto, padrões de higiene,
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alimentares e de utilização de serviços adquiridos na infância podem ser mantidos
por toda a vida.
Nesse contexto, entende-se que estratégias de promoção e prevenção em
saúde bucal para a primeira infância devem ser implementadas, direcionadas a
educar os cuidadores e suas crianças, a fim de modificar comportamentos alvos,
para prevenir e/ou reduzir cárie dentária. Mudança comportamental é uma tarefa
difícil, no entanto torna-se mais fácil quando mães sabem que determinado fator
realmente afeta a saúde bucal do seu filho (AZEVEDO, et al., 2014), dessa forma
acredita-se que a conscientização e o conhecimento acerca da importância dos
aspectos alimentares, da higiene e da utilização dos serviços de saúde de forma
preventiva podem resultar em comportamentos modificáveis a favor da saúde bucal.
Tais mudanças de comportamento podem ser um importante indicativo do papel das
intervenções educativas para redução de cárie na primeira infância.
Intervenções que visam promover a saúde constituem-se em uma importante
ferramenta para melhoria da qualidade de vida, principalmente nos primeiros anos
de vida, já que permitem que a criança se desenvolva em um núcleo familiar
favorável à adoção de medidas preventivas. Tais ações direcionadas às mães,
quando realizadas de forma sistemática e contínua, têm demonstrado grande
impacto na prevenção de cárie na primeira infância (FELDENS et al., 2010,
FELDENS; VITOLO; DRACHLER MDE, 2007, PLUTZER; KEIRSE, 2011,
WEINSTEIN; HARRISON; BENTON, 2006). No entanto, revisões apontam para
baixa efetividade de intervenções educativas, com ausência ou poucos efeitos
benéficos duradouros em saúde bucal, resultantes de falhas no planejamento prévio
da intervenção, abordagem inefetiva, deficiência na proposta de metodologia e falta
de avaliação apropriada (KAY; LOCKER, 1998, KAY; LOCKER, 1996, TWETMAN,
2008, WATT, 2005).
O sucesso na prevenção e/ou redução de cárie está associado à capacidade
de adaptação das orientações e, por conseguinte a modificação de comportamentos
determinantes para o desenvolvimento da doença. Para isso medidas preventivas
contextualizadas à realidade em que a criança vive, devem ser destinadas, com
intuito de buscar interferir positivamente no processo saúde-doença bucal
(GAZZINELLI et al., 2005).
Um estudo realizado no Irã (MOHEBBI et al., 2009), consistiu no método de
intervenção em entrega de panfletos que incluiu orientações sobre hábitos
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alimentares, ingestão de açúcar, e higiene bucal direcionada às mães de crianças
com idades entre 12-15 meses, apresentou resultados na redução mas não foram
significativos na ocorrência de cárie. Outro estudo semelhante realizado no Brasil,
abordou o mesmo método de aconselhamento por meio de panfletos e revelou que a
incidência de cárie foi menor no grupo que recebeu as orientações, porém ainda
manteve-se elevada, sugerindo que a intervenção por si só não foi capaz de mudar
o comportamento de todas as mães (AZEVEDO et al., 2015). Já na Aústria um
estudo que forneceu aconselhamento em hospitais para as novas mães, logo após o
nascimento de seus filhos, sobre importância da amamentação, uso de mamadeiras
e chupetas, hábitos alimentares, ingestão de açúcar, e orientações e prática de
higiene bucal, após 5 anos feita a avaliação nas crianças obteve-se resultados
positivos na redução de cárie dentária (WAGNER; GREINER; HEINRICH-
WELTZIEN, 2014).
Revisões apontam que programas envolvendo a participação e
personalização de acordo com o contexto sociocultural tiveram mais benefícios nas
mudanças dos comportamentos e da saúde bucal ao longo prazo (SPROD;
ANDRESON; TREASURE, 1996, YEVLAHOVA; SATUR, 2009). Desse modo, o
desenvolvimento e implementação de intervenções que tragam melhorias à saúde
bucal deve ser incentivado, mas, para que seu impacto seja efetivo, é necessário
que a intervenção seja bem planejada, adequada a realidade local e
apropriadamente avaliada (WATT, 2005).
Diante do exposto acima, esse estudo caracteriza-se como parte de um
estudo de intervenção integrado aos serviços de atenção primária do Sistema Único
de Saúde, voltando-se para um público-alvo de famílias com crianças de zero a
cinco anos de idade. O estudo de intervenção foi desenvolvido por meio de uma
concepção inovadora, que utilizou uma abordagem de pesquisa multimétodos, a
intervenção engloba múltiplas estratégias de promoção e comunicação em saúde,
além de atribuir o trabalho educativo a todos os profissionais. O objetivo é aumentar
conhecimentos, melhorar comportamentos e atitudes determinantes da manutenção
de saúde bucal das crianças. Por meio de mudanças organizacionais e de práticas
das equipes multiprofissionais de saúde de Unidades Básicas de Saúde (UBS)
pretende-se ampliar o acesso a serviços odontológicos e integrar as ações de saúde
bucal às demais ações de saúde da criança, além de disseminar, de forma
sistemática, informações sobre os cuidados em saúde bucal de crianças. Após seis
-
20
meses da implementação da intervenção, será realizada uma avaliação para
verificar conhecimentos adquiridos e modificações de comportamentos alvos
relacionados a saúde bucal das crianças.
2.2 Justificativa
O Brasil tem investido na sustentabilidade do SUS especialmente por meio da
Atenção Básica e de programas para sua expansão, como a Estratégia de Saúde da
Família e Programa de Agentes Comunitários em Saúde. Uma das áreas prioritárias
de atuação em todo o território nacional da Atenção Básica é a saúde bucal
(BRASIL, 2006). Para tanto, investimentos na ampliação da oferta dos serviços
odontológicos tem sido intensificados desde o lançamento da Política Nacional de
Saúde Bucal, em 2004 (BRASIL, 2004).
Tendo em vista o caráter altamente prevenível das doenças bucais existe a
possibilidade de se investir em efetivas ações para promoção da saúde. A Política
Nacional de Saúde Bucal orienta que as equipes de saúde executem ações que
favoreçam a apropriação de conhecimento sobre o processo saúde-doença e fatores
de risco e de proteção à saúde bucal, apoiando a mudança de hábitos e conquista
de sua autonomia (BRASIL, 2004). A Política Nacional da Promoção da Saúde
recomenda ações para ampliação da autonomia e corresponsabilidade dos sujeitos
e coletividades, com intuito de minimizar ou extinguir as desigualdades em saúde
por meio de capacitações e educação permanente (BRASIL, 2006).
Conquanto seja pouco factível a implementação imediata e efetivamente
universal das ações, preconiza-se a focalização de esforços e recursos para alvos
programáticos prioritários (BRASIL, 2004), como é o caso de crianças de zero a
cinco anos, grupo que permanece com o mesmo quadro epidemiológico bucal há
mais de 20 anos. Na Política Nacional de Saúde Bucal destaca-se a importância da
ampliação do acesso ao serviço odontológico a esse grupo. A atenção materno-
infantil no Brasil está perto de conseguir uma cobertura universal, entretanto a saúde
bucal ainda não se integrou de maneira significativa neste contexto. Além disso,
como recomendado pela Academia Americana de Odontopediatria (AAPD) (AAPD,
2004), todas as crianças devem ser examinadas até a idade de um ano, a fim de
identificar lesões incipientes e intervir em fatores de risco precoces, como as práticas
de alimentação e higiene.
-
21
Cerca 60% das crianças brasileiras na idade de 5 anos já possuem cárie e
80% dos dentes não são tratados. A maior carga de doenças está concentrada em
crianças provenientes de famílias socialmente vulneráveis (BOEIRA et al., 2012,
BRASIL, 2011). Os agravos bucais trazem impacto negativo à saúde geral e à
qualidade de vida, em países desenvolvidos, a cárie precoce na infância chega a ser
a maior causa de internações hospitalares em crianças (AUSTRALIA, 2009,
CANADA, 2003). O custo total estimado do tratamento da cárie em crianças chega a
aproximadamente R$ 44 milhões por ano, o que excede o orçamento de gastos
públicos de muitos países de baixa e média renda (CANADA, 2003). As
intervenções curativas apresentam custo muito alto para os sistemas e serviços de
saúde, a prevenção e a promoção da saúde bucal demonstra ter um bom custo-
benefício (KOWASH; TOUMBA; CURZON, 2006).
Conforme apresentado na introdução, a efetividade das intervenções voltadas
para melhorias na saúde bucal é controversa, uma vez que grande parte das
evidências indicam efeito insuficiente, nesse sentido a intervenção proposta desde
sua concepção até sua implementação e avaliação busca maximizar a qualidade
das evidências e responder as seguintes questões de pesquisa: 1) É efetiva na
mudança de conhecimentos, atitudes e comportamentos das crianças pertencentes
as famílias do público-alvo? 2) É efetiva na prevenção de cárie por meio da
mudança de comportamentos relacionados com a saúde bucal? Considerando o
tempo para conclusão do Mestrado, o presente estudo buscará responder a primeira
questão de pesquisa
2.2.1 Objetivo geral
Promover a saúde bucal de crianças de zero a cinco anos de idade,
pertencentes às famílias cadastradas em Unidades Básicas de Saúde, no município
de Pelotas, no Rio Grande do Sul.
2.2.2 Objetivos específicos
Após seis meses do início da intervenção:
I. Aumentar conhecimentos sobre saúde bucal na infância dos responsáveis
pelas crianças;
-
22
II. Melhorar as práticas de higiene bucal das crianças;
III. Reduzir o consumo de açúcares das crianças;
IV. Aumentar o uso de serviços odontológicos das crianças.
2.3 Revisão da literatura
Com o objetivo de identificar os estudos acerca dos temas abordados no
presente trabalho, foi conduzida uma revisão da literatura nas bases de dados:
PubMed, LILACS e SciELO. Não houve limites de datas ou língua. As referências
dos artigos selecionados foram checadas para buscar estudos adicionais que
eventualmente não tenham sido encontrados nas buscas.
A expressão utilizada na busca combinou os seguintes termos presentes no
Medical Subject Headings (MeSH) e seus correspondentes no Descritores em
Ciências da Saúde (DeCS): ((((((((((((("Mothers"[Mesh])) OR "maternal"[All Fields])
OR "mother"[All Fields]) OR "Family Health"[Mesh]) OR "child"[MeSH Terms]) OR
"child"[All Fields]) OR "children"[All Fields]) OR "child, preschool"[MeSH Terms]) OR
"preschool child"[All Fields]) OR "infant"[MeSH Terms]) OR "infant"[All Fields] OR
"childhood"[All Fields])) AND (("Health Promotion"[Mesh] OR "Health Education,
Dental"[Mesh]) OR "Health Education"[Mesh] OR "Community Health
Workers/education"[Mesh] OR "Health Personnel/education"[Mesh] OR "Education,
Medical, Continuing"[Mesh] OR "Pediatrics/education"[Mesh] OR "Preventive
Dentistry"[Mesh] AND "Oral Health"[All Fields] AND ("Clinical Trial"[Publication Type]
OR "Intervention Studies"[Mesh] OR "Evaluation Studies"[Publication Type] OR
"Program Evaluation"[Mesh])).
Foram incluídos nesta revisão: i) intervenções com mães de crianças ou
crianças ii) estudos de intervenção, com ou sem randomização, com ou sem grupo
controle, abrangendo uma população de qualquer faixa etária; iii) intervenções
educativas, abrangendo saúde geral ou bucal, tendo sido executadas
impreterivelmente por profissionais de saúde, que exercessem sua função em
serviços de saúde de qualquer contexto, iv) estudos que avaliaram como desfechos
melhorias em comportamentos relacionados com a saúde bucal (os principais
desfechos investigados foram: escovação diária pelo menos duas vezes ao dia, uso
de mamadeira, consumo de doces, uso de serviços odontológicos) ou que avaliaram
resultados em condições clínicas de saúde bucal (ex.: cárie e doenças periodontais).
-
23
Foram excluídos estudos: i) em que o tratamento preventivo ou curativo era a
principal intervenção, visto que o enfoque da revisão consistiu em avaliar o efeito
das intervenções educativas; ii) cujo objetivo foi avaliar aquisição de conhecimentos
e efeitos na prática dos estudantes ou profissionais, após treinamento para exercer
ações de educação em saúde e não seu efeito na população-alvo; iii) em escolas,
com exceção daquelas em que estava explícito que tenham sido implementadas por
profissionais da saúde, iv) com amostras muito pequenas (menor ou igual a 20
participantes)
Um banco de dados com os resultados da pesquisa foi gerado usando a
ferramenta EndNote X7. A seleção dos artigos iniciou por uma leitura dos títulos e
resumos, em seguida procedeu a busca pelos textos completos e após os dados
foram extraídos.
A busca resultou em 686 artigos: 340, PubMed; 115, LILACS; 231, SciELO.
Dois artigos foram encontrados simultaneamente entre as bases de dados e foram
selecionados uma única vez, restando 23 artigos para leitura do texto na íntegra e
por fim 11 artigos foram selecionados.
A Tabela 1 resume as principais características dos estudos incluídos na
revisão. A Tabela 2 engloba os resultados das intervenções sobre os principais
comportamentos em saúde bucal analisados. Os resultados quanto as reduções de
doenças e agravos bucais estão expressos na Tabela 3.
-
24 Tabela 1. Descrição dos estudos incluídos na revisão (N=11).
Autor, ano, país
Tipo de estudo
Amostra Grupo intervenção (teste) Grupo controle Profissio-nal
Dose Tempo
Meses
Taxa resposta
Desfechos não clínicos
Desfechos clínicos
Blinkhorn 2003, Inglaterra
ERC 1. Consultórios odontológicos particulares (N=30) 2. Pais (N=269) e suas crianças de 1 a 6 anos de idade que utilizavam os serviços do consultório (N=334)
15 consultórios odontológicos 138 pais e suas 172 crianças > Em duas visitas ao dentista, os pais e as crianças receberam orientações verbais sobre escovação, uso adequado de creme dental com flúor, controle de açúcar e uma aplicação de diário alimentar de 24 horas. As sessões duravam 2 horas. > Entregues folhetos com informações em saúde bucal >A cada 4 meses eram recordados sobre o aconselhamento de saúde bucal, e recebiam creme dental com flúor e escova.
15 consultórios odontológicos 131 pais e suas 162 crianças > Em uma visita ao dentista, os pais receberam orientações sobre escovação, receberam creme dental com flúor e escova; as crianças receberam escovação supervisionada.
Dentistas 6 24 87%
- 1. Cárie (ceo-d) 2. Placa dental
Chaffee, 2013, Brasil
ECR 1. Centros de Saúde de Atenção Primária (N=20) 2. Gestantes com média de idade 27 anos usuárias dos centros de saúde (N=715)
9 centros de Saúde 360 gestantes > Profissionais receberam treinamento específico > Profissionais realizaram aconselhamento das gestantes sobre dieta saudável de acordo com os 10 passos da alimentação saudável. > Cartazes nos centros de saúde e panfletos eram entregues às gestantes.
11 centros de Saúde 355 gestantes > Profissionais não foram treinados > As gestantes recebiam dos orientações rotineiras de acordo com os centros de saúde.
Médicos, enfermeiros e técnicos e
agentes comunitá-
rios
NI 31-46 64% - 1. Cárie (OMS) *Consideraram mancha branca
Davies, 2005, Inglaterra
ERC 1. Centros de saúde (N=2) 2. Pais de crianças (pares) entre 3 a 4 anos de idade (N=1.545)
839 crianças > Aos 8 meses de idade, pais receberam orientações verbais, folheto sobre saúde bucal e um copo encorajando a trocar pela mamadeira; > Aos 12-15 meses de idade durante a vacinação receberam pasta de dente com flúor e escova; > Aos 18 meses de idade as crianças e os pais foram convidados pelo correio para participar de uma palestra sobre saúde bucal + entrega de pasta de dente e escova; > Aos 26-32 meses de idade foram enviados por correio para as famílias das crianças, folhetos
706 crianças > Nenhuma intervenção
Enfermei-ros e agentes de saúde
4 36-48 NI 1. Comportamentos em saúde bucal > Escovação regular > Uso de mamadeira
1. Cárie- critérios BASCD
-
25
informativos + entrega de pasta de dente com flúor e escova.
Gauba, 2016, India
Antes e depois
1. Clínica Odontológica pediátrica (N=1) 2. Pais de crianças (pares) de 4 a 8 anos de idade (N=100)
100 crianças com alto risco de cárie e seus principais cuidadores. > Residentes de uma clínica odontológica pediátrica receberam treinamento prévio > Inicialmente as crianças passaram por uma avaliação do risco de cárie (entrevista, exame clínico, estimativa do fluxo salivar, teste de Snyder) > Intervenções preventivas personalizadas: i) Entrevista motivacional, sessões de 40-45 min com o principal cuidador, abordou temas como a importância da saúde bucal, visitas regulares ao dentista, higiene bucal, uso de flúor e alimentação saudável, ii) aplicação de verniz fluoretado a cada 3 meses e orientação de dentifrício fluoretado em escovações, iii) profilaxia oral e tratamento restaurador/reabilitador
- Residentes de
odontologia pediátrica
De acor-
do com o risco de
cárie, máxi-mo 12
12 100% 1. Comportamentos em saúde bucal
> Consumo de doces
1. Cárie (chance de evitar novas lesões de cárie)
Mohebbi, 2007, Irã
ERC 1. Centros de saúde (N=18) 2. Pais de crianças (pares) de 12 a 15 meses de idade que participaram da campanha de vacinação (N=242)
Grupo Intervenção A: 77 crianças > Pais receberam panfleto de prevenção de cárie, seguido de orientações verbais de prevenção de cárie e instruções de saúde bucal na primeira infância. > Foram realizadas ligações a cada 2 meses para relembrá-los sobre as orientações. Grupo Intervenção B=85 crianças > Pais receberam panfleto de prevenção de cárie, sem orientações verbais.
80 crianças > Nenhuma intervenção
Profissio-nais de saúde
(Equipe de vacinação)
3 no grupo
A 1 no
grupo B
6 73% - 1. Cárie WHO
Moskovitz, 2009, Israel
Antes e depois retros- pectivo
1. Clínica odontológica que atende gratuitamente crianças pobres (N=1) 2. Crianças 12 a 14 anos de idade (N=453)
280 crianças > A cada criança era apresentado uma sessão educativa com orientações verbais sobre higiene bucal, aconselhamento dietético, uso de flúor e sobre o atendimento odontológico. Incluiu também uma parte prática sobre escovação.
173 crianças > Não receberam a sessão educativo, apenas exame odontológico
1 Dentista
4 a 11*
NI NI - 1. Cárie – CPOS WHO
-
26
Raj, 2013, Índia
Antes e depois
1. Centros de saúde (N=21) 2. Pais de crianças (pares) de 36-72 meses (N=534)
> Agentes comunitários de saúde foram treinados por profissionais de saúde bucal. > Agentes comunitários de saúde realizaram 12 encontros semanais utilizando como material didático cartazes, apresentações verbais, macro modelos de boca, álbum de fotos, sobre saúde e prática de higiene bucal, hábitos alimentares, funções dos dentes, etiologia e prevenção de cárie dentária, hábitos bucais nocivos, flúor, escovação diária, importância da visita regular ao dentista.
- Agentes comunitári-os de saúde
12 7 100% 1. Comportamentos em saúde bucal > Escovação regular
1. Cárie ceo-s WHO 2. Cálculo, debris, sucção do polegar, condição gengival
Strippel, 2010, Alemanha
ERC 1. Comunidades (N=2) 2. Pais de crianças entre 7 e 24 meses (N=4210)
2040 crianças > Médicos residentes em pediatria receberam uma capacitação com um dentista; > Pais receberam orientações verbais sobre prevenção de doenças bucais, alimentação complementar e aleitamento materno dos residentes em pediatria, receberam folhetos educativos > As crianças que necessitavam de tratamento foram encaminhadas para os dentistas.
2170 crianças (de uma comunidade vizinha) > Nenhuma intervenção
36 Médicos
residentes em pediatria
- NI 90% 1. Comportamentos em saúde bucal > Uso de mamadeira > Consumo de doces
-
Vachirarojpisan, 2005, Tailândia
ERC 1. Centros de saúde (N=21) 2. Mães crianças de 6 a 12 meses de idade que viviam em uma área rural (N=527)
11 centros de saúde 270 mães > Mães receberam três encontros com palestras e discussões em grupos pequenos. Foram discutidas dúvidas e questionamentos das mães. O tópico de discussão dependia do ponto de interesse de cada grupo, em torno de 40-60 minutos, escova de dentes e creme dental com flúor eram entregues ás mães, após cada sessão
10 centros de saúde 250 mães > Orientações rotineiras do programa nacional de educação em saúde bucal e prevenção de cárie precoce e > Aos 9 e18 meses de idade recebiam escova dente
Profissio-nais de
saúde (não especifica
quais)
3 12 77% 1. Comportamentos em saúde bucal >Escovação regular > Uso de mamadeira > Consumo de doces
1. Cárie
Wagner, 2013, Aústria
ERC 1. Hospitais regionais (N=NI) 2. Mães de crianças recém nascidas (N=471)
237 pares de mãe-filho > As mães receberam aconselhamento de saúde bucal em pequenos grupos de 2 a 7 mulheres, 2 a 3 dias após o nascimento, com demonstração prática de escovação em bonecas e orientações sobre dieta. A duração dos encontros era de 30 minutos. Receberam folheto ilustrativo e educativo, escova de dentes para motivação.
234 pares de mãe-filho > Nenhuma intervenção quando nasceram
32 Educado-res
em saúde bucal
1 60 78% 1. Comportamentos em saúde bucal > Escovação regular > Uso de serviço odontológico
1. Cárie – WHO CPOD E CPOS
-
27
ERC = Ensaio randomizado e controlado. NI = não informado.
* 95 crianças passaram por quatro sessões educacionais pelo dentista, 76 passaram por cinco tais intervenções, 53 passaram por 6, 31 tinham sete intervenções, e os restantes 25
crianças tiveram 8-11 sessões
Whittle, 2008, Inglaterra
ERC 1. Centros de saúde (N=3) 2. Pais de crianças de 8 meses de idade (pares) (N=501)
250 crianças > Aos 8 meses de idade da criança, pais receberam folheto educativo sobre alimentação saudável, consumo de açúcares, e orientações de higiene bucal e receberam pasta de dente com flúor 440ppmF e escova; > Aos 20 meses de idade, pais receberam visita de um profissional de saúde, receberam folheto educativo e orientações de alimentação e higiene bucal, escova e pasta de dente.
251 crianças >Nenhuma intervenção, apenas orientações rotineiras que os dentistas que não fizeram parte do estudo ofertavam aos pais durante consultas.
Agentes de saúde,
enfermei-ros ou parteiras, que atuam
na comunida-
de
2 60 70% aos 36 meses
55% aos 60 meses
- 1. Cárie (ceo-s)
-
28
Tabela 2. Resultados das intervenções sobre os principais comportamentos em saúde bucal.
Autor Grupo controle Grupo intervenção Valor de p
Escovação diária de no mínimo duas vezes ao dia
Davies, 2005 I: NI F: 34%
I: NI F: 52%
-
29
Tabela 3. Resultados das intervenções para os desfechos clínicos.
Autor Índice Grupo controle Grupo intervenção Valor de p
Cárie dentária
Blinkhorn, 2003 ceo-d I: 2,2 (DP 2,3) F: 3,2 (DP 2,8)
I: 1,97 (DP 2,2) F: 2,65 (DP 2,5)
0,21
Chaffee, 2013 ceo-s médio (com manchas brancas)
I: zero F: 3,6 (DP 6,90)
I: zero F: 2,80 (DP 5,4)
0,25
média do componente cariado do ceo-s
I: zero F: 3,00 (DP 6,80)
I: zero F: 2,10 (DP 5,0)
0,18
Davies, 2005 ceo-d médio I: NI F: 1,7
I: NI F: 1,1
0,001
ceo-s médio I: NI F: 3,7
I: NI F: 2,5
0,008
Gauba, 2016
Não utilizou índice. Baseou-se em critério próprio e caracterizou-o como: Chance de evitar novas cavidades
- I: Média 12,5 (DP 13,5) F: Média 72,7 (DP 14,3)
0,05
lesões de cárie cavitadas*
I: 0,5 (1,9) F: 3,74 (3,9)
I: 0,36 (DP 1,6) F: 3,82 (DP 3,6)
>0,05
Wagner, 2013 ceo-s médio I: zero F: 5,2 (DP 6,4)
I: zero F: 3,2 (DP 7,4)
-
30
Whittle, 2008 ceo-s médio I: zero F: 2,2 (36 meses) I: zero F: 4,8 (60 meses)
I: zero F: 2,0 (36 meses) I: zero F: 4,0 (60 meses)
>0,05
Condições periodontais
Blinkhorn, 2003 Placa dental - índice NI
I: NI F: 61%
I: NI F: 53%
0,16
Raj, 2013 Placa dental - índice NI 1. Placa estava presente em um terço gengival
- I: 75,5% F: 66,5%
-
31
VITOLO, 2013), os demais forneceram, principalmente, orientações de higiene
bucal. Dentre os recursos mais utilizados nas intervenções estão sessões
educativas com orientações verbais, panfletos informativos, cartazes explicativos,
uso de macro modelos para práticas, entrega de creme e escova dental, e um
utilizou como abordagem, a técnica da entrevista motivacional (GAUBA; GOYAL;
MITTAL, 2016). As dosagens da intervenção variaram desde apenas uma até doze
contatos com o público-alvo. O tempo de acompanhamento das intervenções teve
grande variação, sendo possível verificar estudo que acompanhou por menos de
dois meses e outros que acompanharam por sessenta meses (WAGNER;
GREINER; HEINRICH-WELTZIEN, 2014, WHITTLE; WHITEHEAD; BISHOP, 2008).
Quatro estudos avaliaram escovação diária de no mínimo duas vezes ao dia,
todos apresentaram resultados positivos comparando início e o fim da intervenção
(DAVIES, et al., 2005, RAJ, et al., 2013, VACHIRAROJPISAN; SHINADA;
KAWAGUCHI, 2005, WAGNER; GREINER; HEINRICH-WELTZIEN, 2014).
Diferenças significativas também foram verificadas quanto ao uso de mamadeira,
consumo de doces e uso do serviço odontológico (DAVIES, et al., 2005, GAUBA;
GOYAL; MITTAL, 2016, STRIPPEL, 2010, VACHIRAROJPISAN; SHINADA;
KAWAGUCHI, 2005) - após as intervenções esses desfechos melhoraram. Assim,
podemos afirmar que todos os estudos que se propuseram a avaliar desfechos
comportamentais encontraram significância para algum comportamento.
Dos dez estudos que avaliaram cárie, quatro apresentaram ao fim de suas
intervenções diferenças significativas na prevenção de cárie (DAVIES, et al., 2005,
GAUBA; GOYAL; MITTAL, 2016, MOSKOVITZ; ABUD; RAM, 2009, WAGNER;
GREINER; HEINRICH-WELTZIEN, 2014). Dentre eles, um estudo reportando um
bom número de contatos da intervenção (N=4) e tempo de acompanhamento maior
que 36 meses. Embora, a maioria das intervenções (N=6) não apresentem
diferenças significativas para a doença cárie, todos os estudos demonstraram uma
diminuição de cárie dentária nos grupos que receberam as intervenções. Ainda
outros dois estudos (BLINKHORN, et al., 2003, RAJ, et al., 2013), trataram do
desfecho clínico, placa dental, em que houve resultado positivo em um dos estudos
(RAJ, et al., 2013).
-
32
2.4 Materiais e métodos
2.4.1 Local e período do estudo
O estudo de intervenção será realizado em Pelotas, RS. Pelotas está
localizada no extremo Sul do Brasil, com população estimada em 329.435, sendo
22.500 crianças de zero a cinco anos de idade e 94% da população total residente
em zona urbana (IBGE, 2010). O sistema público de saúde foi municipalizado no
ano de 2000, e no ano de 2014, a rede de atenção básica possui 51 UBS, sendo o
atendimento odontológico implantado em 43 UBS.
Do total de UBS em zona urbana e rural, 39 possuem Equipes de Saúde da
Família (ESF) e 14 possuem Estrátegia de Saúde Bucal (ESB). Ao todo, há 68
médicos, 67 enfermeiros e 67 técnicos/auxiliares atuando em equipes de saúde da
família. Os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) somam 257. Desde janeiro de
2012, as ESB têm sido gradativamente implantados no município. No ano de 2015,
Pelotas conta com 16 equipes de saúde bucal da família, atuantes em 14 UBS, com
16 cirurgiões-dentistas e 16 auxiliares e técnicos de saúde bucal da família.
A primeira fase da intervenção será realizada no período entre janeiro e
dezembro de 2016. A coleta de dados do estudo de linha de base ocorrerá de
setembro a novembro de 2015. Os treinamentos dos profissionais de saúde
ocorrerão em novembro e dezembro de 2015. Uma avaliação intermediária da
intervenção está prevista para julho de 2016, obtendo os dados necessários ao
presente estudo de Mestrado.
2.4.2 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo de intervenção do tipo ensaio comunitário
randomizado e controlado. (Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos número de
protocolo RBR-74jbmn).
Esse tipo de estudo é geralmente utilizado quando se quer testar uma
intervenção em saúde pública e obter uma melhor evidência (CHAFFEE; FELDENS;
VITOLO, 2013). Uma vantagem importante inclui a capacidade de estudar
intervenções que não podem ser dirigidas para indivíduos selecionados e a
capacidade de controlar a contaminação entre os indivíduos, normalmente as
-
33
vantagens incidem sobre a eficácia e avaliação dos resultados em condições reais,
uma vez que se produz resultados generalizáveis e relevantes para a tomada de
decisões no mundo real. Dentre as desvantagens incluem uma maior complexidade
no desenho e análise, e um requisito de maior número de amostra para se obter o
poder estatístico (MAZOR et al., 2007).
A unidade amostral primária são as Unidades Básicas de Saúde com seus
profissionais de saúde e a unidade amostral secundária são as crianças de zero a
cinco anos de idade.
2.4.3 População-alvo
Crianças de zero a cinco anos de idade e seus respectivos responsáveis,
cadastrados em quatro Unidades Básicas de Saúde na área urbana do município de
Pelotas, RS.
2.4.4 Critérios de inclusão e exclusão
Serão incluídas nos estudos Unidades Básicas de Saúde com as seguintes
características: i) pertencentes à área urbana, ii) que possuem equipe de estratégia
de saúde bucal da família completa atuando há pelo menos um ano, iii) que
apresentam no mínimo 200 crianças de zero a cinco anos de idade cadastradas, e
iv) que oferecem atendimento de puerpério e puericultura. Como critérios de
exclusão estão as Unidades Básicas de Saúde que: i) possuem a equipe de saúde
bucal incompleta, ii) possuem indicadores socioeconômicos e de saúde não
comparáveis, iii) que possuem outras intervenções em saúde bucal ou nutricional em
andamento, iv) possuem processo de trabalho diferenciado, como por exemplo,
possuir técnico de saúde bucal na equipe.
Todas as crianças cadastradas nas UBS com idades entre 0 e 3 anos de
idade foram consideradas elegíveis para participar do estudo. Foram excluídas
crianças cujas famílias pretendiam se mudar nos próximos seis meses a contar do
início do estudo de linha de base. A idade limite de 3 anos foi estipulada tendo em
vista que pretende-se acompanhar essa amostra de crianças por mais dois anos,
momento em que algumas terão cinco anos completos - faixa etária da população-
alvo do estudo de intervenção.
-
34
2.4.5 Amostragem e seleção dos participantes
Do total de 24 UBS com equipes de saúde da família em zonas urbanas, oito
delas possuem equipes de saúde bucal completas. Apenas quatro UBS
preencheram os critérios de elegibilidade.
Seguindo um esquema de randomização em pares por localização
geográfica, duas UBS formam o grupo controle, e duas UBS o grupo intervenção.
Todos os profissionais de saúde da família (médicos, enfermeiros, dentistas e
auxiliares) e agentes comunitários de saúde atuantes nessas UBS se aceitarem o
termo de consentimento livre esclarecido apresentado serão incluídos no estudo. Em
seguida, uma lista atualizada dos últimos três meses com as crianças de zero a
cinco anos de idade cadastradas nas Unidades Básicas de Saúde será obtida e uma
amostra média de 75 crianças em cada UBS será selecionada de forma aleatória e
estratificada por idade e microárea, para compor 150 crianças no grupo controle e
outras 150 no grupo intervenção. Serão incluídas crianças de todas as microáreas,
de forma a contemplar toda a área de abrangência da UBS e garantir a
representatividade proporcional por idade e microáreas das quatro comunidades.
(Figura 1).
-
35
Figura 1. Fluxograma da intervenção
Quatro Unidades Básicas de Saúde, sendo duas em cada grupo e uma média
75 crianças por cada cluster (UBS) e assumindo uma randomização individual e um
índice de correlação intraclasse de 0,05, a amostra terá poder superior a 90% para
detectar as diferenças mínimas dos desfechos apresentados no quadro abaixo.
-
36
Parâmetros Conhecimentos Higiene Dieta
Mamadeira
Dieta
Doces entre
refeições
Uso de
serviços
odontológicos
Resultado esperado
no grupo
intervenção
80% 80% 50% 10% 70%
Resultado esperado
no grupo controle
60% 40% 70% 25% 30%
Poder 97% 100% 95% 94% 100%
Diferença mínima
detectável (aumento
ou redução)
15%
GI=75%
16%
GI=56%
15%
GI=55%
12%
GI=13%
15%
GI=45%
Quadro 1. Resultados esperados nos grupos intervenção e controle, poder do estudo e diferença
mínima detectável para os desfechos.
2.4.6 Intervenção
A estratégia de intervenção será universal, voltada para todas as crianças de
zero a cinco anos de idade e seus responsáveis. A primeira fase da intervenção será
monitorada por um período de 12 meses, de janeiro a dezembro de 2016, logo após
a formação inicial para implementação das ações da intervenção que as equipes
multiprofissionais receberão.
As equipes multiprofissionais de saúde (médicos, enfermeiros, cirurgiões-
dentistas e auxiliares) e agentes comunitários de saúde receberão ações de
educação continuada, por meio de uma formação inicial de oito horas, e mais doze
horas de feedback durante o período de seis meses, por meio de reuniões mensais
de duas horas cada. Os componentes da formação inicial englobam assuntos sobre
promoção da saúde, educação e comunicação em saúde no contexto da estratégia
de saúde da família e importância da qualificação dos registros de informações em
saúde, além de um treinamento sobre saúde nutricional e bucal de crianças de zero
a cinco anos de idade. Os feedbacks mensais visam discutir o enfrentamento de
dificuldades no processo de implementação das ações. Após o período de seis
-
37
meses, haverá somente o acompanhamento mensal dos indicadores de processo de
trabalho das equipes, sem intervenção dos pesquisadores.
O protocolo da intervenção a ser entregue às crianças e suas famílias incluirá:
1) oferta de orientações verbais individuais às famílias das crianças de zero a
cinco anos de idade, seguida da entrega de escova de dentes e um livreto
especificamente desenvolvido para o estudo contendo informações relevantes e
baseadas em evidência para prevenção de cárie na infância. Essas orientações
poderão ser realizadas durante as consultas e/ou visitas domiciliares. Todos os
membros da equipe serão responsáveis pela entrega dessas informações;
As mensagens do livreto foram desenvolvidas em linguagem simples, um
designer profissional desenvolveu seu conteúdo visual de forma atrativa e com
ilustrações para maior entendimento. O tema abordado é sobre a doença cárie e
como evitar que as crianças tenham cárie seguindo cinco passos, cada passo
contém uma explicação sobre o assunto, os cinco passou são: i) inicar a escovação
das crianças assim que os primeiros dentes aparecerem, ii) utilizar pasta de dente
com flúor durante a escovação, iii) supervisionar a escovação das crianças, iv) evitar
dar comida e bebidas doces às crianças com frequência, v) levar as crianças ao
dentista desde pequenas;
2) oferta de uma atividade educativa coletiva na UBS para as famílias de
crianças de zero a cinco anos de idade, com as mesmas mensagens do livreto.
Todas as crianças que receberam a visita domiciliar serão agendadas para a
participação de uma atividade coletiva e para o atendimento odontológico na UBS;
3) divulgação em espaços públicos da comunidade e nas UBS de seis
cartazes especificamente desenvolvidos para o estudo, contendo as mesmas
mensagens do livreto. Os espaços públicos serão definidos pela equipe
juntamamente com os profissionais de saúde pertencentes à cada UBS;
4) realização de uma campanha na comunidade, incluindo um dia "D" com
atividades educativas e de rastreamento em saúde bucal para as crianças, além da
entrega de folheto com orientações para os responsáveis;
5) garantia da oferta do atendimento odontológico programático para crianças
de zero a cinco anos de idade.
Espera-se que os profissionais de saúde, após treinamento específico
modifiquem suas práticas de trabalho, disseminem informações relacionadas aos
cuidados em saúde bucal das crianças e passem a ofertar de forma programática o
-
38
atendimento odontológico para as crianças do público-alvo, que por sua vez
resultarão em mudanças de conhecimentos, atitudes e comportamentos
relacionados à saúde bucal do público-alvo, os quais resultarão em longo prazo em
melhorias das condições de saúde bucal (Figura 2).
Figura 2. Modelo resumido da intervenção.
2.4.7 Desfechos
Os desfechos serão avaliados por meio de uma entrevista com um
questionário pré-testado e estruturado que será aplicada às famílias no início e no
fim da intervenção. O impacto da intervenção será analisado nas famílias com
crianças que se encontrarão na idade de 6 a 36 meses. Por meio da aplicação dos
questionários.
O questionário inclui questões coletadas demográficas (idade, cor e gênero
da criança, idade, estado civil e escolaridade do cuidador principal),
socioeconômicas (renda familiar, número de moradores da casa, benefício bolsa
família, utilização de plano de saúde), dados de identificação (telefones e
endereços).
O desfecho conhecimento do cuidador sobre saúde bucal será avaliado a
partir do bloco de concepções sobre saúde bucal, que contém 24 perguntas
afirmativas tendo como respostas possíveis: (1) Verdadeiro ou (2) Falso ou (9) Não
sei. As questões abordadas no bloco referem-se à doença cárie, higiene bucal,
aspectos alimentares relacionados à saúde bucal, tratamento dentário e uso do
serviço odontológico.
1 2 3 4
Cobertura adequada
de equipe de saúde
com treinamento em
promoção da saúde
bucal de crianças
Melhoria de
conhecimentos,
habilidades e
performance de
equipes treinadas
Disseminação de
informações para
grande número de
famílias do público-
alvo e maior acesso
a serviços
odontológicos
Melhoria de
conhecimentos,
atitudes e
comportamentos em
saúde bucal das
crianças
-
39
Para avaliar o desfecho consumo de açúcar será utilizado o Questionário de
Frequência Alimentar (QFA), que avalia a frequência de consumo mensal, semanal
ou diária e também por meio de perguntas contidas no bloco referente à hábitos
alimentares, os desfechos higiene bucal e uso do serviço odontológico da criança
será avaliado a partir de perguntas contidas nos blocos de hábitos de saúde bucal e
uso e acesso a serviços de saúde. As variáveis e suas respectivas perguntas e
respostas estão expressas na figura 3.
Variável Pergunta (s) Resposta (s)
Hábitos de saúde bucal
Escovação dentária A criança escova/limpa
os dentes?
(0) Não
(1) Sim
(9) Não sei
Escovação dentária 2x / ao dia com flúor
(1100ppm)
Quantas vezes por dia
a criança costuma
escovar/limpar os
dentes?
(0) Nenhuma
(1) Uma
(2) Duas
(3) Três ou mais
(9) Não sei
A pasta de dente tem
flúor?
(0) Não
(1) Sim, é pasta
comum (mesma de
adulto)
(2) Sim, pasta infantil.
Qual? _______
(9) Não sei
Escovação dentária sempre antes de dormir A criança escova/limpa
os dentes antes de
dormir?
(0) Não
(1) Sim, sempre
(2) Sim, às vezes
(9) Não sei
Quantidade de pasta de dente adequada A Sra. poderia me dizer
qual quantidade de
pasta de dente
adequada a usar em
cada escovação dos
dentes da criança?
(1) Quantidade
equivalente a um grão
de arroz
(2) Quantidade
equivalente a um grão
de ervilha
Hábitos alimentares
Criança não come guloseimas entre as principais
refeições no dia
Quantas vezes ao dia a
criança come alimentos
doces entre as
principais refeições
(café da manhã,
almoço e janta)? Ex:
bolachas recheadas,
balas, pirulitos,
chicletes, chocolates,
etc
(0)
(1)
(2)
(3)
(4+)
Criança não ingere bebidas adoçadas entre as Quantas vezes ao dia a (0)
-
40
principais refeições no dia criança toma bebidas
doces entre as
principais refeições
(café da manhã,
almoço e janta)? Ex:
refrigerantes, bebidas
adoçadas, leite com
açúcar, achocolatados
etc
(1)
(2)
(3)
(4+)
Criança não toma mamadeira doce A criança toma ou já
tomou mamadeira?
(0) Não, nunca tomou
(1) Sim, ainda toma
(2) Sim, mas já parou
(9) Não sei
Esta mamadeira
continha/contém
açúcares,
engrossantes
(fórmulas) ou
achocolatados (Ex:
Nescau, Toddy)?
(0) Não, nunca
(1) Sim, sempre
(2) Sim, às vezes
(9) Não sei
Criança não toma mamadeira doce para dormir A criança toma
mamadeira para
dormir?
(0) Não, nunca
(1) Sim, sempre
(2) Sim, às vezes
(9) Não sei
Uso do serviço odontológico
Criança já consultou dentista Alguma vez na vida a
criança já consultou
com o dentista?
(0) Não
(1) Sim
(9) Não sei
Criança já consultou dentista por motivo de
rotina/prevenção
Alguma vez a criança
consultou o dentista
por motivo de
rotina/prevenção?
(1) Sim
(2) Não
(9) Não sei
Criança consultou com dentista na UBS Onde foi atendido pela
última vez?
(1) Posto de Saúde
(2) Faculdade de
Odontologia
(3) Particular
(4) Convênio
(5) Outro.
Qual? ____
Figura 3 - Variáveis referentes ao questionário aplicado no Estudo Boca Boca Saudável, 2016.
2.4.8 Logística do trabalho de campo e coleta de dados
Contato prévio com coordenadores da atenção básica e da saúde
bucal do município de Pelotas já foi realizado, solicitando autorização e colaboração
com o estudo (Anexo 1). Uma apresentação do estudo será realizada para as
equipes de saúde das quatro UBS de forma a convidá-las para participar do estudo.
-
41
A escolha das UBS que entrarão no grupo controle ou intervenção será feita
posteriormente ao aceite para participação do estudo e isto será explicado para os
profissionais de saúde.
A equipe de campo será composta por oito entrevistadores, todos alunos de
graduação em odontologia da Universidade Federal de Pelotas e voluntários no
projeto. Os entrevistadores receberão um treinamento teórico e prático de oito horas
para aplicação dos questionários. O treinamento será baseado em um manual de
instruções que foi desenvolvido para o estudo. Os treinamentos serão ministrados
pela mestranda e sua orientadora, as quais também irão realizar os treinamentos e
acompanhamento das equipes multiprofissionais de saúde e a supervisão do
trabalho de campo.
O trabalho de campo terá início com o estudo de linha de base das crianças
e dos profissionais de saúde, no período de Setembro a Novembro de 2015, por
meio de entrevistas. Os responsáveis pelas crianças da amostra sorteada serão
entrevistados no domicílio, sempre acompanhados de um agente comunitário de
saúde, que irão auxiliar a localizar os endereços sorteados e também introduzir os
entrevistadores para o responsável da criança, facilitando a entrada no domicílio.
Em seguida, serão implementados os treinamentos para as equipes de
saúde do grupo intervenção, que ocorrerão em local e horário a ser combinado com
os coordenadores de saúde do município. Os profissionais de saúde receberão todo
material das aulas, além dos materiais educativos necessários a implementação
das ações. O processo de trabalho das equipes será registrado mensalmente.
Todas as informações sobre o processo de trabalho das equipes de saúde
serão obtidas por meio dos registros de produção ambulatorial em fichas do sistema
de informações da atenção básica, fichas de atendimento ambulatorial e boletim
consolidado de informações, as quais são rotineiramente preenchidos pelos
profissionais e enviadas mensalmente à secretaria municipal de saúde.
Em Julho de 2016 estão previstas a realização das entrevistas do público-
alvo, após seis meses do início das ações. As entrevistas serão realizadas no
domicílio, da mesma forma como serão realizadas as entrevistas do estudo de linha
de base.
-
42
2.4.9 Análise dos dados
Os dados serão digitados em planilhas do Excel e posteriormente
transportados para o programa estatístico Stata 14.0 para realização de análise de
dados. Basicamente, a análise envolverá a comparação de características dos
grupos controle e intervenção, por meio de testes de estatísticos para proporção e
médias. Análise de regressão logística multivariada será utilizada para ajustar
potenciais fatores confundidores do efeito da intervenção, que estão ligados ao
serviço de saúde ou comunidade local e que forem identificados no estudo de linha
de base.
2.6 Cronograma
Atividades 2015 2016
Mar-
Abr
Maio-
Ago
Set Out-
Nov
Dez Jan-
Jun
Jul Ago-
Nov
Dez
Revisão Sistemática
Plano de trabalho
Projeto
Manuais de
intervenção
Qualificação do
projeto
Estudo de linha de
base
Treinamento dos
profissionais
Entrega da
intervenção e
monitoramento
Segundo
Acompanhamento
Análise de dados e
redação do artigo
-
43
Defesa
Quadro 2. Cronograma e plano de atividade da pesquisa.
2.7 Orçamento
Os gastos com este projeto estão apresentados no quadro abaixo. O projeto
foi encaminhado para edital de apoio à pesquisa da FAPERGS e caso não seja
contemplado, o custeio de entrevistadores será substituído pela utilização de
acadêmicos voluntários e os demais custos cobertos pelo próprio pesquisador.
Descrição Quantidade Valor unitário (R$) Valor total (R$)
Folha A4 para impressão de questionários e
relatórios (pcte com 500)
30 18,00 540,00
Cartucho de tinta para impressora 3 30,00 90,00
Fotocópias de questionários e manuais 10.000 0,10 1.000,00
Cópias de material educativo impresso 1000 2,00 2.000,00
Materiais de distração para crianças 10 20,00 200,00
Luva de procedimentos 8 20,00 160,00
Fotóforo 3 30,00 90,00
Pacote de gazes 2 20,00 40,00
Escovas infantis 1200 0,5 600,00
Cartazes 60 1,5 90,00
Macromodelo 2 100,00 200,00
Combustível para transporte 300 (litros de
gasolina)
4,09 1,227,00
Pranchetas 20 3,00 60,00
Pastas 20 2,50 50,00
Revisão linguística de artigo científico 1 400,00 400,00
TOTAL 6,761,00
Quadro 3. Orçamento previsto para a condução da pesquisa
-
44
2.8 Principais contribuições científicas do estudo
Espera-se que os resultados auxiliem na avaliação e orientação de políticas
públicas de saúde no Brasil, além de contribuir com a melhoria da gestão e
qualidade da atenção em saúde ofertada e da saúde bucal da população. Os
materiais educativos, bem como o formato dos treinamentos poderão ser adaptados
e adotados para serem utilizados não somente na rede de Pelotas como em outros
municípios do Brasil. Está prevista divulgação dos resultados em forma de
relatórios, artigos científicos em revistas de livre acesso e em eventos científicos da
área. Será redigido um relatório para a secretaria municipal de saúde, um para as
equipes de saúde e um para a população.
-
45
3 Relatório do trabalho de campo
Neste capítulo estão relatadas as complementações e as mudanças
metodológicas realizadas no decorrer do desenvolvimento da pesquisa. Os demais
aspectos metodológicos podem ser consultados no projeto original (capítulo
anterior).
O protocolo da intervenção consistiu na implementação de ações em três
níveis: comunitário, organizacional e interpessoal/intrapessoal. O nível
interpessoal/intrapessoal foi realizado por visitas domiciliares que seguiram os
princípios da técnica da Entrevista Motivacional de acordo com orientações de
saúde bucal e alimentação saudável na primeira infância. Seis intervencionistas
(estudantes de odontologia), receberam o treinamento por professoras de
odontologia (A.M.C), nutrição (L.C.M) e psicologia (L.Q). O treinamento teve duração
de 8 horas e foi utilizado recursos pegagógicos, apresentação em slides e material
de apoio. O monitoramento e avaliação da fidelidade de entrega da intervenção foi
realizado por dois métodos, checklists e gravações, que deveriam conter os
elementos-chave da intervenção. Semanalmente eram realizadas reuniões com as
intervencionistas para discussões sobre o enfrentamento de dificuldades no
processo de implementação.
Ao final das sessões famíliares as respectivas crianças eram agendadas para
a participação em uma atividade coletiva e para o atendimento odontológico na UBS.
As crianças que necessitavam de tratamento eram reagendadas.
O contato com as famílias para a visita domiciliar foi realizado com o apoio
das Agentes Comunitárias de Saúde (ACS) e por contato telefônico. Após cinco
tentativas de localizações as crianças foram consideradas perdas.
Os desfechos avaliados foram conhecimentos do cuidador principal sobre
saúde bucal, melhoria de práticas de higiene bucal, redução do consumo de açúcar
e o uso do serviço odontológico. O desfecho conhecimento do cuidador sobre saúde
bucal foi gerado a partir de um escore com o total de acertos do cuidador, o bloco
continha 24 perguntas afirmativas com possibilidade de resposta – verdadeirou ou
falso. Para avaliar o consumo de alimentos cariogênicos foram contabilizados, a
-
46
partir do QFA, os alimentos e bebidas considerados potencialmente cariogênicos, de
acordo com literatura prévia. Estes alimentos incluem chás com açúcar,
achocolatado em pó, refrigerante normal, suco de caixinha e de pacote, biscoito
doce ou bolacha recheada, salgadinhos de pacote (ex: chips), gelatinas, doces
(balas, pirulitos, chiclets), chocolate, sorvete ou picolé, geléia ou doce de frutas. As
frequências de consumo foram transformadas para a unidade dia e categorizado o
consumo diário baixo/moderado de açúcares (até 4 vezes / dia), conforme evidência
da literatura.
Em relação aos desfechos sobre higiene bucal foram consideradas somente
as crianças com algum dente presente em boca na avaliação, sendo assim 306
crianças no baseline e 312 crianças com dentes presentes no acompanhamento.
Para a variável escovação pelo menos 2x/dia e com dentifrício fluoretado
(1100ppm), consideramos quem respondeu pasta comum (mesma que adulto), e
quem respondeu uso de pasta infantil. Na resposta pasta infantil deveria ser
preenchida a especificação da marca, em seguida foi feito uma avaliação das
marcas disponíveis no mercado para categorizar as pastas infantis que possuem
concentração de no mínimo 1100ppm, apenas essas foram consideradas. Para a
variável quantidade de pasta adequada considerou-se correto pais de crianças de
até três anos de idade que responderam – quantidade equivalente a um grão de
arroz – e pais de crianças maiores de três anos de idade que responderam –
quantidade equivalente a um grão de ervilha. Todas as variáveis do questionário
com respostas “não sei” foram codificadas como resposta faltante.
O uso do serviço odontológico preventivo foi avaliado a partir de três
perguntas: i) criança já consultou com dentista; ii) criança já consultou dentista por
motivo de rotina/prevenção; iii) criança consultou com dentista na UBS.
Informações demográficas como a idade da criança foi coletada a partir da
data de nascimento e analisada em meses, o estado civil do cuidador principal foi
coletado em solteiro, casado, separado, mora com um companheiro ou viúvo, e
categorizado em solteiro (solteiro, separado ou viúvo) e casado/ mora com um
companheiro. A renda familiar foi coletada em moeda nacional, reais, e
transformada em renda per capita familiar.
Em conjunto com a aplicação dos questionários no início e no fim da
intervenção, um exame para avaliação de cárie dentária também foi realizado,
utilizando luz de fotóforo, espelhos bucais clínicos, e gaze esterilizada, de acordo
-
47
com as normas de biossegurança. As crianças foram examinadas segundo índice
ceo-s (18) e manchas brancas de cárie (ativas e inativas). Dois cirurgiões dentistas
foram calibrados e participaram da equipe de campo como examinadores, a
confiabilidade inter-examinadores foi calculado por meio de testes de kappa
ponderado e o menor valor foi de 0,86 para cárie dentária. A patir desse exame foi
verificado o número de dentes presentes na criança, a avaliação de cárie dentária
será abordada em estudo posterior.
Os