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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
Daianna Lima Thiengo
Apoio social e prevalência de depressão em gestantes atendidas em uma unidade básica de saúde de Nova Iguaçu, Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro
2011
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Daianna Lima Thiengo
Apoio social e prevalência de depressão em gestantes atendidas em uma unidade básica de saúde de Nova Iguaçu, Rio de Janeiro.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal
do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à
obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Linha de Pesquisa
Saúde Mental e Violências
Orientador
Prof. Dr. Giovanni Marcos Lovisi
Rio de Janeiro
2011
3
Daianna Lima Thiengo
Apoio social e prevalência de depressão em gestantes atendidas em uma unidade básica de saúde de Nova Iguaçu, Rio de Janeiro.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal
do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à
obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Banca Examinadora
Prof. Dr. Giovanni Marcos Lovisi, IESC/UFRJ
Prof. Dra. Lúcia Abelha Lima, IESC/UFRJ
Prof. Dr. José Ramon Rodriguez Arras López, FM/UFRJ
4
Agradecimentos
Primeiramente, a Deus pela determinação concedida e pela concretização de
mais um sonho e de muitos outros que se tornarão realidade.
Ao meu orientador, Professor Dr. Giovanni Marcos Lovisi, que me acolheu e
me orientou com tamanha atenção, por todo seu empenho e, acima de tudo,
exigência.
Às professoras Drª. Lúcia Abelha, Drª. Leticia Legay, Profª. Jacqueline Cintra
pelo acolhimento, e importantes contribuições não só neste trabalho, mas em
todo o curso.
Ao Prof. Dr. José Ramon Rodriguez Arras López pela gentileza com que
aceitou o convite para compor minha banca.
À doutoranda e colega Priscila Krauss por todo auxílio ofertado
às minhas dúvidas.
Aos meus colegas de mestrado, Edna, Simone, Tatiana e Diego pelos grandes
momentos de divertimento, companheirismo e assistência.
À aluna de iniciação científica Patrícia Rocha pelo auxílio na digitação dos
dados.
A todas as gestantes que aceitaram participar deste estudo.
Aos meus pais e irmã, amigos e namorado que sempre me apoiaram e
compartilharam comigo tanto os momentos difíceis como os de alegria.
Sendo este um trabalho individual e muitas vezes solitário,
o qual não poderia ter sido construído sem a ajuda
dos que me cercam e querem meu bem.
A todos, meu muito
obrigada.
5
“Não te deixes armadilhar pelos dogmas, o que é a mesma coisa que viver com os
resultados da vida de outras pessoas. Não deixes que o ruído das opiniões
dos outros cale a tua própria voz interior. E, mais importante ainda,
tem a coragem de seguir o teu coração e a tua intuição.
Estes já sabem de alguma forma, aquilo em que tu
verdadeiramente te vais tornar.
Todo o resto é secundário.”
Steve Jobs
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Lista de Abreviaturas e Siglas
α Alpha de Crombach
ANEP Associação Nacional de Empresas de Pesquisa
APA American Psychiatric Association
BDI Inventário Beck de Depressão
BSI Brief Symptom Inventory
CES-D Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
CID-10 Classificação Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde
CIDI Composite International Diagnostic Interview
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
DACL Lubin Depression Adjective Check-list
DSM-IV Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 4ª
Edição
dp Desvio – Padrão
DST’s Doenças Sexualmente Transmissíveis
EPDS Edinburgh Postnatal Depression Scale
EUA Estados Unidos da América
EVE Eventos de Vida Estressantes
HADS Hospital Anxiety and Depression Scale
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
HIV Human Immunodeficiency Virus
7
HPA Hipotálamo-Hipófise-Adrenal
IC Intervalo de Confiança
ISS Social Support Inventory
k Coeficiente Kappa
MOS Medical Outcome Studies
N Tamanho da População
NI Não Informado
NSSQ Norbeck Social Support Questionnaire
OR Odds Ratio
p p-valor
PASS Perceived Availability of Support Scale
PSSS Perceived Social Support Scale
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SSQ Social Support Questionnaire
SUS Sistema único de Saúde
UNIFESP Universidade Federal do Estado de São Paulo
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
WHO World Health Organization
X2 Qui-quadrado
8
Lista de Tabelas
Tabela 1.........................................................................................................................63
Tabela 2.........................................................................................................................64
Tabela 3.........................................................................................................................65
Tabela 4.........................................................................................................................66
Tabela 5.........................................................................................................................67
9
Lista de Quadros
Quadro 1........................................................................................................................30
Quadro 2........................................................................................................................32
Quadro 3........................................................................................................................35
10
Lista de Figuras
Figura 1.........................................................................................................................18
Figura 2.........................................................................................................................49
11
Resumo
THIENGO, Daianna Lima. Apoio social e prevalência de depressão em gestantes atendidas em uma
unidade básica de saúde de Nova Iguaçu, Rio de Janeiro. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva).
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2011.
INTRODUÇÃO: O papel do apoio social nas diversas fases da vida é fundamental para o amortecimento
de fatores estressantes que ocorrem no cotidiano, principalmente em momentos em que se observam
diversas modificações psicossociais e fisiológicas como é o caso da gestação. A ausência de apoio social
e outros fatores podem tornar gestantes mais suscetíveis à ocorrência de transtornos como a depressão.
OBJETIVO: O objetivo principal deste estudo foi investigar a associação entre apoio social percebido e
prevalência de depressão em gestantes atendidas em uma unidade básica de saúde de Nova Iguaçu, Rio
de Janeiro. MÉTODOS: Estudo Seccional, onde participaram 100 gestantes atendidas entre março e
setembro de 2011 em uma unidade básica de saúde de Nova Iguaçu, Rio de Janeiro. As gestantes
responderam sobre características sociodemográficas, condições médicas/obstétricas, eventos
estressantes, apoio social. A depressão foi avaliada através do Composite International Diagnostic
Interview (CIDI). RESULTADOS: A prevalência da depressão na gravidez foi 18% (IC95%: 12,2-23,8).
Não houve associação entre ausência de apoio social e depressão na análise multivariada (p>0,05).
Outros fatores que permaneceram associados à depressão na análise final foram: estar solteira,
desempregada, possuir história anterior de depressão e tabagismo. CONCLUSÃO: Os resultados
reforçam que a depressão é um transtorno comum durante a gestação e que a ausência de apoio de
informação e interação durante o período pré-natal e sua associação inicial com a depressão evidencia a
fragilidade do serviço de saúde no atendimento integral as gestantes. As implicações deste estudo para a
prática enfatizam a necessidade de triagem para depressão durante a gestação em locais onde o
tratamento também esteja disponível, além da investigação dos fatores de risco, entre eles o apoio social.
A presença de uma equipe de saúde mental nos serviços de pré-natal pode auxiliar na triagem e
acompanhamento das gestantes deprimidas.
Palavras-chave: gravidez, apoio social, fatores de risco, depressão
12
Abstract
INTRODUCTION: The role of social support in different stages of life is fundamental to the damping of
stressors that occur in daily life, particularly in times when we have seen several psychosocial and
physiological changes such as pregnancy. The lack of social support and other factors can make pregnant
women more susceptible to the occurrence of disorders such as depression. OBJECTIVE: The objective
of this study was to investigate the association between perceived social support and prevalence of
depression in pregnant women in a primary care unit of Nova Iguaçu, Rio de Janeiro. METHODS: Cross-
sectional study, which involved 100 pregnant women between March and September 2011 in a basic
health unit in Nova Iguacu, Rio de Janeiro. The women were asked about sociodemographic
characteristics, medical conditions / obstetric, stressful life events, social support. Depression was
assessed using the Composite International Diagnostic Interview (CIDI). RESULTS: The prevalence of
depression during pregnancy was 18% (95% CI: 12.2 to 23.8). There was no association between lack of
social support and depression in the multivariate analysis (p> 0.05). Other factors that remained
associated with depression in the final analysis were: being single, unemployed, have a prior history of
depression and smoking. CONCLUSION: The results reinforce that the depression is a common disorder
during pregnancy and the lack of information support and interaction during the prenatal period and its
initial association with depression highlights the fragility of health care in pregnant women comprehensive
care . The implications of this study to the practice emphasize the need for screening for depression
during pregnancy in areas where treatment is also available as well as investigating the risk factors,
including social support. The presence of a team of mental health services for prenatal care can assist in
screening and monitoring of depressed pregnant women.
Keywords: pregnancy, social support, risk factors, depression
13
Sumário
Lista de Abreviaturas e Siglas ...................................................................................vi
Lista de Tabelas ..........................................................................................................vii
Lista de Quadros ........................................................................................................viii
Lista de Figuras..........................................................................................................ix
Resumo .........................................................................................................................xi
Abstract ........................................................................................................................xii
1. Introdução....................................................................................................15
2. Referencial Teórico.....................................................................................17
2.1. Apoio Social.............................................................................................17
2.1.2. Definições e implicações..............................................................17
2.1.3. Aspectos metodológicos ao se trabalhar com apoio
social.............................................................................................20
2.2. Depressão durante período gestacional..................................................23
2.2.1. Conceito, prevalência e sintomatologia.......................................23
2.2.2. Consequências para gestante, bebê e família...........................25
2.3. Principais estudos que buscaram associação entre ausência de
apoio social e depressão gestacional......................................................27
2.3.1. Métodos.......................................................................................27
2.3.2. Resultados encontrados na revisão sistemática.........................37
3. Justificativa..................................................................................................43
4. Objetivos....................................................................................................45
4.1. Objetivo Geral.....................................................................................45
4.2. Objetivos Específicos.........................................................................45
5. Material e métodos....................................................................................46
14
5.1. Local do Estudo.................................................................................46
5.2. Desenho do Estudo...........................................................................46
5.3. População do Estudo.........................................................................47
5.4. Instrumentos......................................................................................47
5.4.1. Avaliação da depressão..........................................................47
5.4.2 Apoio Social.............................................................................48
5.4.3. Eventos Estressantes..............................................................49
5.4.4. Variáveis sóciodemográficas...................................................50
5.4.5 Variáveis clínicas......................................................................50
5.6. Aspectos Éticos.................................................................................51
5.7. Coleta de dados.................................................................................51
5.8. Análise dos dados.............................................................................52
6. Artigo ..........................................................................................................53
7.Considerações finais....................................................................................83
8. Referências Bibliográficas...........................................................................84
9.Anexos..........................................................................................................94
10. Apêndice..................................................................................................114
15
1. Introdução
Desde a década de 60, estudos vêm apontando que o apoio social pode
estar associado à etiologia, à precipitação, ao curso e à recuperação de
indivíduos com transtornos mentais (Langford et al, 1997; Barrón, 1996;
Galanter, 1988). O apoio social é um construto multidimensional que envolve
o conforto, carinho, a assistência e/ou informações que alguém recebe de
contatos sociais formais ou informais, estando ainda relacionado com a
percepção que a pessoa tem do seu mundo social, com as estratégias para
estabelecer vínculos, os recursos que lhe são oferecidos, bem como à proteção
frente às situações de risco (Pierce et al, 1996; Wallston et al.).
O papel do apoio social nas diversas fases da vida é fundamental para
o amortecimento de fatores estressantes que ocorrem no cotidiano,
principalmente em momentos em que se observam diversas modificações
psicossociais e fisiológicas como é o caso da gravidez. O fato de estar
vivenciando uma gravidez pode ser um evento estressante para muitas
mulheres, que pode ser agravado pela ausência de apoio social (Geller, 2004).
A gravidez e o puerpério são períodos de vida da mulher que envolvem
inúmeras alterações físicas, hormonais, psíquicas e de inserção social que
podem refletir diretamente na saúde mental da mesma (Camacho et al, 2006;
Maldonado,1997). Todas estas mudanças são mais impactantes nas gestantes
primíparas, apesar de as multíparas também as viverem com intensidade
(Maldonado, 1997; Klaus & Kennel, 1992). Para a grande maioria,
independente do nível educacional ou sócio-cultural, as vivências deste período
podem ser semelhantes, podendo as diferenças ser condicionadas ao contexto
da gravidez, como desejada ou indesejada, primeiro ou segundo filho, com ou
sem vínculo estável entre o homem e a mulher ou com ou sem apoio de
familiares e amigos (Maldonado & Canella, 1988).
Diante destas mudanças, a experiência de gestar leva a uma
exacerbação da sensibilidade da mulher, o que pode torna - lá suscetível a
vários transtornos (Raphael-Leff, 2000).
A literatura científica indica que o período gravídico-puerperal é a fase
de maior freqüência de transtornos mentais na mulher, principalmente no
primeiro e no terceiro trimestre de gestação e nos primeiros 30 dias de
16
puerpério (Botega e Dias, 2006), sendo a depressão o transtorno mais
freqüente (Camacho et al, 2006; Bennett et al, 2004). Estes transtornos estão
associados à vários fatores, já conhecidos na literatura tais como, história
prévia de transtorno psiquiátrico, características sócio demográficas (baixa
renda, desemprego), complicações obstétricas, eventos estressantes (como
dificuldades financeiras), e ausência de apoio social (Moreira & Sarriera, 2008;
Andersson et al, 2006; Wissart, Parshad,Kulkarni, 2005; Bennet et al, 2004;
Heron et al, 2004; Patel, Desouza, Rodriguez, 2003; Josefsson et al, 2001).
No Brasil, há poucos estudos sobre a associação entre apoio social e
depressão durante a gravidez e grande parte desses foram desenvolvidos em
ambiente hospitalar (Lovisi et al, 2005) e com grávidas adolescentes (Caputo,
Bordin, 2007; Mitsuhiro et al, 2006; Freitas, Botega, 2002), havendo, com isto,
uma maior probabilidade de se encontrar mulheres com gravidez de alto risco
e, assim, mais propensas à depressão gestacional. Outros estudos utilizaram
amostras não representativas da população (Da-Silva et al, 1998) ou utilizaram
escalas para rastreamento de sintomas depressivos e não para o diagnóstico
de depressão (Falcone et al, 2005; Pinheiro et al, 2005; Luis, Oliveira,1998).
Além disso, na maioria desses estudos não foram utilizados instrumentos
validados para avaliar os fatores de risco, como apoio social (Caputo, Bordin,
2007; Faisal-Cury, Rossi-Menezes, 2007; Falcone et al, 2005; Da-Silva et al,
1998; Luis, Oliveira, 1998).
Deste modo, o presente estudo tentará sobrepor estes problemas
metodológicos utilizando amostra representativa, escalas validadas e
apropriadas para avaliação de apoio social em gestantes e detecção da
depressão.
O maior conhecimento da associação entre apoio social e depressão é
de fundamental importância para implementação de políticas de assistência
materno - infantil no Brasil.
17
2. Referencial Teórico
2.1. Apoio social 2.1.2. Definições e implicações
Embora a pesquisa do apoio social seja de grande importância, o
trabalho nesta área está sujeito a várias limitações metodológicas. Uma delas é
fundamental: a dificuldade de conceituação do que exatamente é o apoio social
(Thoits, 1992).
Em uma das primeiras conceituações do tema, Cobb (1976) definiu o
apoio social como as informações que levam os indivíduos a acreditarem que
são estimados, amados, cuidados e valorizados dentro de uma rede de
comunicação e de obrigações mútuas.
Segundo Kaplan, Cassel (1977), o apoio social é a gratificação ou a
satisfação das necessidades sociais básicas de uma pessoa (aprovação,
segurança, etc.) através de suprimentos proporcionados pelo ambiente social.
É definido pela presença ou ausência relativa de recursos psicossociais por
parte de pessoas relevantes para determinado individuo.
Lin et al (1979), definiram apoio social como um suporte acessível a um
individuo através da ligação social com outros indivíduos, grupos e
comunidades.
Barrón (1996), afirmou que o apoio social é um conceito interativo que
se refere às relações que se estabelecem entre indivíduos. É genericamente
definido como a utilidade das pessoas (que nos amam, nos dão valor e se
preocupam conosco) e nas quais se pode confiar ou com quem se pode contar
em qualquer circunstância.
Serra (1999), definiu apoio social como quantidade e coesão das
relações sociais que rodeiam de modo dinâmico um indivíduo. Trata-se,
portanto de um conceito interativo referente às relações entre os indivíduos, no
sentido de promover o bem-estar físico e psicológico.
Segundo Bowling (1997), o apoio social pode ser definido como um
processo interativo no qual ajudas de ordem emocional, instrumental ou
18
financeira são obtidas de redes sociais. O conceito de redes sociais foi
originalmente criado e desenvolvido no âmbito da sociologia antropológica.
Sociólogos defendem a noção de que as redes têm algum poder sobre o
comportamento social das pessoas nelas envolvidas (Mitchell, 1969). A
importância das redes na construção social reside no pressuposto de que elas
preenchem as necessidades individuais, criando para seus integrantes
inúmeras oportunidades de manter sua identidade social, receber apoio, ajuda
material, serviços, informações e novos contatos sociais (Berkman, 1995).
A definição mais recente e clara, porém, surge com Baptista, Baptista &
Torres, 2006, os quais definiram apoio social como uma integração social de
um indivíduo com o meio externo, além da rede de serviços e pessoas que lhe
estão acessível, como serviços de saúde e também a percepção que o
indivíduo tem das pessoas na comunidade. Esta definição é importante, pois
contempla os três níveis de apoio social, que também foram sugeridos por
Cassel (1976).
Cassel (1976) dividiu o apoio social de acordo com a intimidade dos
relacionamentos pessoais, como pode ser visto no esquema a baixo.
Figura 1. Esquema de apoio social em 3 níveis.
Os dois primeiros níveis são fornecidos de uma maneira direta e pessoal
ao indivíduo através de pessoas leigas, na tentativa de resolução de um
determinado problema. Já o nível terciário pode ser fornecido de uma forma
direta e indireta. A forma indireta pode ser fornecida, por exemplo, através de
19
aposentadoria pagas pelo governo para indivíduos com dificuldades e
deficientes físicos. A forma direta pode ser fornecida através de atendimento
médico prestado pelo serviço público.
Dentro desse esquema demonstrativo há várias possibilidades de
mudanças e interligações, como por exemplo, o treinamento do pessoal do
nível primário sob a responsabilidade de um profissional.
A despeito da dificuldade da conceituação do apoio social, várias
abordagens têm sido realizadas para descrever seus aspectos estruturais e
funcionais. Os aspectos estruturais compreendem características das relações
sociais que podem ser descritas, como o tamanho do grupo social, a frequência
do contato social e a participação em atividades sociais. Já os aspectos
funcionais incluem as relações sociais pelas quais os indivíduos encontram
satisfeitas as suas necessidades e objetivos (Cohen, Wills, 1985). Em relação aos aspectos funcionais, Cohen, Wills (1985), propuseram
quatro tipos de apoio social, que consistiam em: apoio à estima (é aquele em
que um grupo de pessoas contribui para aumentar a auto-estima do próprio
indivíduo); apoio informativo (em que existem pessoas que estão disponíveis
para oferecer conselhos); acompanhamento social (apoio conseguido através
de atividades sociais); apoio instrumental (diz respeito a toda a ajuda do tipo
físico).
Posteriormente Oxford (1992), propõe cinco funções de apoio social,
que compreendem: apoio emocional, apoio de estima, apoio informativo, apoio
instrumental e ainda a socialização.
Depois de analisar as formas de apresentação das funções de apoio
social, Barrón (1996) sugere um modelo mais simples e integrador que passa
pelo apoio emocional, apoio material/instrumental e apoio de informação.
Segundo Rodriguez, Cohen (1998), são estes três os mais amplamente
estudados: apoio emocional, o qual refere-se a percepção de carinho, cuidados
e preocupação do outro; apoio instrumental, que compreende as ajudas
tangíveis ou práticas que outros (pessoas ou instituições) podem prover a
alguém, como, receber benefícios sociais; e apoio informacional, que inclui
receber de outras pessoas noções indispensáveis para que o indivíduo possa
guiar e orientar suas ações ao dar solução a um problema, ou ainda, no
20
momento de tomar uma decisão, como receber o aconselhamento de um
profissional de saúde para o tratamento de uma doença.
Seeman et al (1994) alegaram que o apoio emocional e apoio
instrumental são as principais categorias de apoio social. Esses autores,
discordando de Rodriguez & Cohen (1998), entendem que apoio social de
informação poderia ser incluído na dimensão apoio instrumental, apesar de ser
classificado por outros autores como uma dimensão específica de apoio social.
Garwick et al. (1998), identificaram em seus estudos que os diversos tipos de
apoio social provêm de fontes diferentes. Enquanto os membros da família são
responsáveis pela maior promoção de apoio emocional e prático, os serviços
de assistência promovem maior apoio informacional.
Como relatado por Kumpusalo (1991), o apoio emocional teria um efeito
maior na saúde das pessoas do que os outros apoios. Por exemplo, o apoio
material pode ser fornecido pelo serviço público, enquanto o apoio emocional
tem seu fornecimento reservado aos familiares e amigos íntimos. Portanto, a
ausência do apoio emocional é difícil de ser substituída por um serviço
especializado. A equipe destes lugares pode no máximo tentar remediar a sua
ausência, mas não substituí-lo. Estas três formas de apoio social constituem a
estrutura dos relacionamentos pessoais, que repercutem no estado de saúde
dos indivíduos. A falta de uma delas pode predispor agravar ou contribuir
causalmente para as doenças, inclusive os transtornos mentais.
2.1.3. Aspectos metodológicos ao se trabalhar com a associação entre apoio social e depressão
Embora os mecanismos específicos pelos quais o apoio social influencia
na saúde física e mental ainda não tenham sido completamente elucidados,
estudos apontam para o papel de efeito “buffer” que o apoio social exerce
sobre o sistema imunológico (Dalgard, Haheim, 1998; Broadhead et al., 1983).
De acordo com Olstad, Sexton, Sogaard (1999), existem duas teorias que
explicam a associação entre saúde mental e apoio social. A primeira refere-se
ao fato de que o apoio social afetaria diretamente a saúde mental; a segunda,
21
ao fato de que o apoio social funcionaria como mediador do estresse,
modificando o seu efeito, ou seja, o indivíduo que contasse com alto nível de
apoio social reagiria mais positivamente às situações estressantes se
comparado a outros que não dispusessem deste tipo de recurso. Deste modo,
o apoio social atuaria amenizando os efeitos patogênicos do estresse no
organismo, incrementando a capacidade das pessoas em lidarem com
situações difíceis (Cassel, 1974).
Através dos modelos direto e indireto, a ausência de apoio social
poderia ser uma variável causal direta, ou então uma variável contribuinte ou
condicionante indireta em um modelo de eventos estressores para transtornos
psiquiátricos.
Para trabalhar dentro deste modelo é necessário tentar definir o
conceito de estresse. O termo estresse, oriundo da física, foi empregado por
Hans Selye (1956) para descrever uma ameaça real ou potencial à
homeostasia. Atualmente, além dos estressores físicos inicialmente descritos
por Selye, fatores psicológicos, como novidade ou problemas sociais, também
são aceitos como agentes estressores capazes de induzir alterações
comportamentais e fisiológicas significativas (Mcewen, 2000). O estresse
parece ser um dos principais fatores ambientais que predispõem um indivíduo
à depressão (Post, 1992).
Há evidências de que o apoio social seja considerado como um fator de
redução de impacto de eventos estressantes e de diversos transtornos
psiquiátricos/ psicológicos, tais como a depressão, transtornos ansiosos e
esquizofrenia e, pode também estar associado ao desenvolvimento, tratamento
e prognóstico desses transtornos (Camacho et al, 2006; Pajulo et al 2001;
Langford et al, 1997; Lovisi et al, 1996).
A investigação das relações entre apoio social e saúde mental exige o
desenvolvimento de métodos para a definição das variáveis mais relevantes
para a intervenção no apoio social nesta população (Ornellas, 1996). O apoio
social pode ser uma variável contribuinte, num modelo de eventos estressores
para transtornos psiquiátricos. As limitações deste modelo levam à
formulação de outros modelos, para testar a associação dos eventos
estressantes, recursos de coping e distúrbios psiquiátricos. Esses fatores
quando são analisados conjuntamente, possuem efeito significativo, mas o
22
mesmo vai se perdendo ao se analisar cada variável separadamente (Parry,
Shapiro, 1986). Outras características que podem influenciar o recebimento do
apoio social, e portanto sua avaliação, são traço de personalidade, faixa etária,
sexo. Além disto, características sociais como classe social, fator cultural,
interações sociais e o tamanho do grupo também podem estar relacionadas
com apoio social (Lovisi et al, 1996).
Como pode ser relatado, o apoio social é uma variável que está
inespecificamente relacionada a várias outras. Um tipo de estudo que
contornaria essa influência é o de coorte, onde se teria as condições de se
observar e controlar variáveis que mudam com o tempo. Mas mesmo nesses
estudos poderia haver influência de variáveis que se mantêm por longo tempo,
como por exemplo, a distimia (Lovisi et al, 1996). Já em relação ao estudo
seccional, o fator e o efeito são observados no mesmo momento histórico,
diferenciando-se do estudo longitudinal acima, onde o fator e o efeito são
estudados em diferentes momentos. Pela referida observação, geralmente
utiliza-se o estudo seccional para o exame de hipótese sem pleitear
causalidade de associação, sem definir caráter etiológico. Susser (1991),
afirma que sucessão no tempo e sentido de associação são frágeis em um
estudo seccional, ainda mais se tratando de um conceito com tantas variáveis
inter-relacionadas como no caso do apoio social.
Ao se trabalhar com o conceito de apoio social em saúde mental, outra
questão metodológica a ser ressaltada é que o próprio transtorno psiquiátrico
pode ser um dos fatores causais que propiciem a ausência de apoio social, na
medida em que diversos transtornos psiquiátricos, como a depressão, podem
implicar em dificuldades nas relações sociais, ou seja, a pessoa deprimida tem
dificuldade de ser ajudado e também de ajudar outras pessoas. Outro exemplo,
de que os transtornos psiquiátricos podem influenciar na avaliação do apoio
social é que a pessoa deprimida tem frequentemente a percepção de que
recebe pouco apoio social, devido à dificuldade de relacionamento e
ao isolamento (Holahan, Moss, 1981).
Além disto, o momento de fornecer apoio social é indispensável para
que seus efeitos sejam eficientes. O seu fornecimento precoce não é uma boa
oportunidade, por diminuir a iniciativa e aumentar a passividade e dependência
dos indivíduos, em vez de beneficiá-los. Quando o apoio é ofertado
23
tardiamente, em um estágio avançado dos problemas, estes tendem a ser mais
graves e complicados para os quais as necessidades de apoio tornam-se mais
extensas (Lovisi et al, 1996). Também é importante salientar os efeitos
colaterais do apoio social excessivo e/ou de baixa qualidade. O apoio social
mal fornecido pode ter um efeito rebote em todo o ciclo de pessoas que
estejam participando da ajuda aos indivíduos assistidos (Kupunsalo, 1991).
A utilização de testes estatísticos na análise de dados também sofre
algumas limitações. Lin et al (1979) relataram que modelos estatísticos que
assumem uma causalidade unidirecional, como o teste qui-quadrado, são
inadequados para o estudo de categorias como apoio social, pois não dão
conta das interações das variáveis que estão sendo analisadas. Para isso a
abordagem mais apropriada seria a análise multivariada. É necessário, portanto, que o estudo envolvendo o apoio social deva
ser cuidadosamente desenhado e leve em consideração todas as possíveis
variáveis envolvidas, para que nenhuma informação se perca e leve o
pesquisador à considerações espúrias.
2.2. Depressão durante período gestacional
2.2.1. Prevalência e Sintomatologia
A prevalência anual de depressão na população em geral varia entre
3% a 11% (Jenkis, Lewis, Bebbington, 1997; Kesller, McGonagli, Zhao, 1994).
Esta é 2 a 3 vezes mais freqüente em mulheres do que em homens (Wesmian,
Bland, Canino, 1996).
O Suplemento de Saúde da Pnad (Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios) de 2008, revela que a depressão é a quinta doença de maior
ocorrência no Brasil, atingindo 4,1% das 59,9 milhões de pessoas que
se declaram portadora de alguma doença crônica (Travassos et al, 2008).
A Organização Mundial de Saúde estima que em pouco mais de 10 anos a
depressão será a segunda doença mais comum no mundo, devendo atingir o
primeiro lugar no ranking em 2030. Quatro das seis principais causas de anos
24
vividos com incapacidade são devidos à desordens neuropsiquiátricas, como a
depressão, sendo esta entre mulheres a principal causa de incapacitação
(who, 2003; Kessler, 2003)
A gestação e a maternidade podem aumentar os riscos de episódios
depressivos, mulheres que estão passando por eventos estressantes, podem
ter este efeito potencializado pela gestação (O’Keane e Marsh, 2007).
As alterações biológicas durante a gravidez podem ter um efeito direto sobre o
estado de humor. As concentrações de hormônios femininos específicos, os
quais são gerados durante a gestação, modificam partes do cérebro
envolvidas na regulação do humor (Netto et al., 2004) Há também aumento
gradual na concentração hormonal, levando à uma hiperatividade do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA), o que tem sido encontrada em pessoas
com depressão (Steiner et al, 2003; Wadwa, 2002).
A média de depressão gestacional é de 15%, variando de 10 a 20%,
sendo maior em países em desenvolvimento (cerca de 20%) do que em países
desenvolvidos (entre 10% e 15%) (Faisal-Cury, Menezes, 2007; Kitamura et al,
2006; Rubertsson et al, 2005; Lovisi et al, 2005; Heron et al, 2004; Felice et al,
2004; Patel et al, 2002; Freitas, Botega, 2002). Esta diferença pode ser
explicada por vários fatores de risco, como antecedentes psiquiátricos,
dificuldades financeiras, baixa escolaridade, gestação na adolescência,
ausência de apoio social, eventos estressores e historia de violência doméstica
(Faisal-Cury, Menezes, 2007; Andersson et al, 2006; Hung, Chung, 2001;
Josefsson et al, 2001; Olstad, Sexton, Sogaard, 1999; Dalgard, Haheim,1998;
Rodriguez, Cohen, 1998; Alvarado et al, 1993; Gotlib, Whiffen, Mount, 1989).
Os sinais e sintomas de depressão gestacional são pouco diferentes
daqueles característicos do transtorno depressivo maior não psicótico que se
desenvolvem em mulheres em outras épocas da vida. As pacientes
apresentam humor deprimido, choro fácil, labilidade afetiva, irritabilidade, perda
de interesse pelas atividades habituais, sentimentos de culpa e capacidade de
concentração prejudicada. Sintomas neurovegetativos, incluindo insônia e
perda do apetite, são descritos com freqüência (Gold, 2002; Nonacs, Cohen,
1998). Contudo, alguns sintomas somáticos podem ser confundidos com
situações normais desse período, como sintomas de hipersonia, aumento de
25
apetite, fadigabilidade fácil, diminuição do desejo sexual e queixas de dor e
desconforto (Camacho et al,2006).
De acordo com o DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais), para que se caracterize um Episódio Depressivo Maior
devem estar presentes no mínimo cinco desses sintomas durante um período
mínimo de duas semanas, sendo que pelo menos um dos sintomas seja humor
deprimido ou perda do interesse ou prazer (APA, 2002). A Classificação de
Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 (Classificação
Internacional de Doenças) utiliza os mesmos critérios do DSM-IV para o
diagnóstico de Episódio Depressivo Maior. Segundo o CID-10 e o DSM-IV, o
Transtorno Depressivo Maior, caracterizado por um ou mais Episódios
Depressivos Maiores, pode ainda ser classificado como leve, moderado ou
severo (APA, 2002; OMS, 1993).
2.2.2. Consequências para a gestante, bebê e família.
A depressão durante o período gestacional pode ter conseqüências, não
somente para a gestante, mas também para seu bebê e toda família. Em
relação à gestante, devido aos seus sintomas depressivos, esta apresenta
muitas vezes uma menor preocupação com seu estado de saúde, não aderindo
adequadamente ao acompanhamento pré-natal, insônia, aumento ou falta de
apetite, alterando a quantidade e a qualidade da ingesta alimentar; e
comportamentos de risco, como maior consumo de álcool, tabaco e outras
drogas (Carvalho et al, 2007; Pereira & Lovisi 2008), pensamentos de morte
ou ideação suicida e déficit cognitivo (Apleton et al, 2006; Klerman et al, 1994).
Em relação ao bebê, alguns estudos mais recentes encontraram que a
depressão materna aumenta o risco de prematuridade (Dayan et al, 2006,
Berle et al, 2005) e baixo peso ao nascer (Rosen et al, 2007; Patel & Prince,
2006; Rahman et al, 2003). A prematuridade ou nascimento pré-termo é
definida como o que ocorre com 36 semanas ou menos de gestação. O
nascimento pré-termo e o baixo peso ao nascer (menos que 2.5 kg) são as
26
principais causas de morbi-mortalidade infantil em países em desenvolvimento
(Patel & Prince, 2006).
Recentes achados revelam ainda uma associação inversa entre o peso
ao nascer e a presença de sintomas depressivos na idade adulta, fornecendo
algum suporte para a teoria da origem fetal da depressão na vida adulta, o que
reforça a importância de se estudar e identificar possíveis fatores de risco
durante a gravidez (Alati et al, 2007; Wiles et al, 2005).
Além disso, Alhusen (2008) através de revisão bibliográfica, entre os
anos de 2000 e 2007, refere que fatores como depressão, abuso de
substâncias e alto nível de ansiedade estão associados a um baixo nível de
apego materno fetal, o qual inicia-se com a criança ainda intra-útero, através de
comportamentos que representam afiliação e integração (Schimidt & Argimon,
2009; Cranley, 1981). Deste modo, a depressão durante a gestação constitui
uma situação de risco para a mãe e criança, pois afeta a relação entre estas e
também pode repercutir negativamente nos cuidados parentais inerentes à esta
situação.
Estudos demonstram ainda que além de a depressão gestacional ser
mais freqüente, ela é o principal fator de risco para depressão pós-parto, sendo
esta, muitas vezes, uma continuação da depressão iniciada na gravidez,
apontando para a necessidade de intervenções antes mesmo do nascimento
do bebê (Andersson et al, 2006; Lovisi et al, 2005; Heron et al, 2004; Patel,
Desouza, Rodriguez, 2003; Josefsson et al, 2001; Da Costa et al, 2000).
A duração da depressão pós-parto relaciona-se com uma redução na
afetividade e cuidados direcionados à criança, resultando em prejuízo no
desenvolvimento cognitivo e social no primeiro ano de vida (Rosello et al,
2002). Estudos sugerem que a falta de manipulação dos bebês nos primeiros
meses de vida, principalmente a falta de um olhar responsivo da mãe e de um
falar com o bebê, contribui para diminuir e/ou não desenvolver adequadamente
conexões neuronais (Tronick, Weinberg, 2000; Perry, Polard, 1998). Há
também evidências de que falhas no cuidado inicial devido a negligência,
abuso físico e/ou psicológico estão associadas a alterações no padrão de
apego e no desenvolvimento motor e mental dos bebês (Hipwell et al, 2000;
Kandel, 1999).
27
O enfrentar desta situação tão delicada requer da família um papel
fundamental no cuidado e atenção à gestante com depressão. Garwick et al.
(1998), identificaram em seus estudos que os membros da família são
responsáveis pela maior promoção de apoio emocional e intrumental, a qual no
caso da depressão gestacional, não deve ser negligenciada (Herring, Kaslow,
2002) . A intensidade das alterações psicológicas dependerá de fatores
familiares, conjugais, sociais, culturais e da personalidade da gestante
(Maldonado, 1997). Deste modo, a família deve se reorganizar para prestar
apoio à gestante.
2.3. Principais estudos que avaliaram apoio social e depressão gestacional.
2.3.1. Métodos
O método adotado consistiu de uma revisão sistemática da literatura a
respeito da associação entre apoio social e depressão durante a gestação.
Foram utilizadas as bases de dados bibliográficos PubMed/Medline, Science
Direct, SciELO e Scopus dos últimos dez anos (1980 até julho de 2010). Por
meio de buscas verificou-se que estudos anteriores a este período tiveram
como foco de avaliação o apoio social e depressão no período do pós-parto.
Na estratégia de busca foram utilizadas as palavras-chave: “social support”,
“apoyo social” e “apoio social” relacionadas a apoio social; “pregnancy”,
“embarazadas”, “gestantes”, “risk factors”, “factores del risgo” e “fatores de
risco” relacionadas a gestação; “depression during pregnancy”, “deprésion
durante el embarazo” e “depressão durante a gestação” quando tratou-se sobre
a depressão gestacional. Outra estratégia foi a busca manual em listas de
referências dos artigos identificados e selecionados pela eletrônica. Foram
considerados critérios de inclusão estudos epidemiológicos observacionais
como caso-controle, seccionais, seguimento e coorte; estudos que utilizaram
escalas validadas para avaliação tanto do apoio social quanto da depressão;
trabalhos publicados em inglês, espanhol e português; e estudos de maior
28
qualidade metodológica, avaliada pela escala Downs & Black (Downs & Black ,
1998).
Os artigos selecionados a priori foram posteriormente avaliados e
pontuados conforme critérios metodológicos propostos por Downs & Black no
instrumento denominado Checklist for Measuring Quality aplicáveis ao
delineamento dos artigos para avaliação de sua qualidade. Tais critérios
avaliam a informação, as validades interna (vieses e confundimentos) e externa
e a capacidade de detecção de efeito significativo do estudo. O presente artigo
utilizou a versão composta por 27 itens, sendo excluídos os relacionados a
estudos experimentais (4, 8, 12 a 15, 19, 23, 24 e 27). Deste modo, ao final,
foram avaliados 17 itens, com, no máximo, 18 pontos. Foram eles: hipóteses
ou objetivos claramente descritos; desfecho claramente descrito na introdução
ou metodologia; características dos participantes incluídos; distribuição das
principais variáveis de confusão; principais resultados claramente descritos;
informação sobre estimativas da variabilidade aleatória nos dados;
características das perdas; informações sobre valores de probabilidade do
desfecho; representatividade dos indivíduos incluídos no estudo; se foi deixado
de forma clara pelos autores algum resultado que não tenha sido baseado em
hipótese estabelecida anteriormente pela pesquisa; se em estudos de coorte a
análise foi ajustada para diferentes durações de acompanhamento ou se em
estudos de casos e controles o tempo entre a intervenção e o desfecho foi o
mesmo para casos e controles; adequação dos testes estatísticos; se as
medidas utilizadas para os principais desfechos foram acuradas; se os
participantes dos diferentes grupos foram recrutados na mesma população; se
os participantes dos diferentes grupos foram recrutados no mesmo período de
tempo; se a análise incluiu ajuste adequado para as principais variáveis de
confusão; se foram consideradas as perdas de participantes durante o
acompanhamento. Tais critérios foram utilizados por outros autores em artigos
de revisão nacional (Araújo et al., 2010; Rossi, Vasconcelos, 2010).
Os que apresentaram classificação acima de 70% (cerca de 12
pontos) foram incluídos no estudo por serem considerados de maior qualidade
metodológica. A busca bibliográfica resultou em 737 artigos. Destes, 392 foram
excluídos por serem revisões de literatura e estudos repetidos nas diferentes
29
bases de dados. Dos 345 restantes, 256 foram excluídos por não respeitarem
os critérios de inclusão. Para a análise final, 89 estudos foram avaliados
qualitativamente, sendo 63 excluídos por não alcançarem o escore desejado.
Com isso, 26 artigos foram analisados na presente revisão.
Os estudos selecionados foram comparados aos seguintes eixos:
autores, ano de publicação, país de origem, local de pesquisa, tipo de estudo,
tamanho da amostra, média de idade das participantes (Quadro 1), escala de
apoio social e respectiva confiabilidade, instrumento para avaliação da
depressão e respectiva confiabilidade, prevalência de depressão, período em
que a depressão foi avaliada, outras variáveis de interesse do estudo (Quadro
2), resultados principais (associação entre apoio social e depressão
gestacional) e escore de avaliação de qualidade metodológica (Quadro 3).
30
Autores
País/
Ano de Publicação
Local de Pesquisa
Tipo de Estudo
Amostra
Média de Idade das
Participantes
Spoozak et al
2009
EUA,
Maternidade
Seccional
783
30 anos (dp = NI)
Mckee et al
EUA, 2001
Maternidade
Coorte
155
24 anos (dp= 5,0)
Webster et al
Austrália,
2000
Maternidade
Seguimento (13,6% perdas)
901
27 anos (dp=6,3)
van den Akker
Reino Unido
2007
Residência
Coorte
81
NI
Baptista et al
Brasil, 2006
Serviço de Pré-Natal
Seccional
44
24,6 anos (dp=4,2)
Zayas et al
EUA, 2002
Serviço de Pré-Natal
Seccional
148
24 anos (dp=5,28)
Westdahl et al
EUA, 2007
Maternidade
Seguimento
(Não referido o
número de perdas)
1047
20, 4 anos (dp=2,62)
Pajulo et al
Finlândia,
2001
Serviço de Pré-Natal
Seccional
391
28 anos (dp=4,8)
Freitas et al
Brasil,
2002
Serviço de Pré-Natal
Seccional
120
16,4 anos (dp=1,1)
Rodriguez et al
EUA, 2008
Serviço de pré-natal
Seccional
210
27, 7 anos (dp=5,8)
Leigh & Milgrom
Austrália,
2008
Maternidade
Seguimento (56% de perdas)
367
30, 8 anos (dp=5,1)
Elsenbruch et al
Alemanha,
2007
Maternidade
Seccional
896
29 anos (dp=5,02)
Da Costa et al
Canadá,
2000
Residência
Coorte
100
29 anos (dp=4,22)
Quadro 1. Características dos estudos selecionados sobre apoio social e
depressão gestacional entre 1980 e 2010.
31
dp = desvio padrão.
NI : Não informado.
Ritter et al
Canadá,
2000
Serviço de pré- natal
Seccional
191
24,4 (dp=NI)
Sagrestano et al
EUA,
2004
Serviço de Pré-Natal
Seccional
197
25,7 anos (dp=6,16)
Ethier et al
EUA, 2002
Serviço de Pré-Natal
Coorte
634
28 anos (dp= NI)
Blaney et al
EUA, 2004
Serviço de pré-natal
Seccional
307
28 anos (dp=6,9)
Zelcowitz et al
Canadá,
2004
Maternidade
Seccional
119
30,5 anos (dp=4,9)
Jesse et al
EUA, 2005
Serviço de Pré-Natal
Seccional
130
29 anos (dp= NI)
Martinéz et al
Espanha,
2008
Serviço de Pré-Natal
Seccional
200
NI
Rojas et al
Venezuela,
2005
Serviço de Pré-Natal
Seccional
905
21,5 anos (dp= 10,3)
Kitamura et al.
Japão/1993
Serviço de Pré-Natal
Seccional
1329
28 anos (dp=4,3)
Pereira et al
Brasil/1999
Serviço de Pré-Natal
Seccional
60
29 anos (dp=NI)
Séguin et al
Canadá/1995
Residência
Coorte
144
25 anos (dp=4,1)
Stevenson et al
EUA/1998
Serviço de Pré-Natal
Seccional
110
16,7 anos (dp=NI)
Norbeck & Tilden
EUA/ 1983
Serviço de Pré-Natal
Seguimento (30% de perdas)
117
26,2 anos (dp=4,1)
32
Autores
Escala de apoio social
Escala de depressão
Prevalência de depressão %
Período em que a depressão foi avaliada (trimestre)
Outras variáveis de interesse dos estudos
Spoozak et al
Kendler Social
Support Interview (alpha não referido)
Composite
International Diagnostic Index
(k*=0,95)
9,0
2°
Baixa
escolaridade, baixa renda,
idade (acima de 35 anos)
Mckee et al
Norberck Social
Support Questionnaire
(a**=0,92)
Beck Depression
Inventory (a=0,93)
51,0
3°
Baixa renda,
solteira, hispânica ou negra
Webster et al
Maternity Social Support Scale
(a=0,51)
Edimburgo Postnatal
Depression Scale (a=0,87)
NI***
2°
Solteira e com complicações
obstétricas
van den Akker
Perceived Social
Support Scale (a= 0,85)
Edimburgo Postnatal
Depression Scale (a=0,87)
NI
Ao longo da
gestação
Conflitos
matrimoniais e transtornos de
ansiedade
Baptista et al
Perceived Social
Support Scale (a=0,85)
Edimburgo Postnatal
Depression Scale (a=0,87)
29,5
Qualquer momento
Transtornos de
ansiedade e história prévia de
aborto
Zayas et al
Norberck Social
Support Questionnaire
(a=0,92)
Beck Depression
Inventory (a=0,93)
51,0
Qualquer momento
Eventos
estressantes, ser hispânica ou negra e baixa
renda
Westdahl et al
Social
Relationship Scale (a=0,84)
Center for
Epidemiologic Studies
Depression Scale (a=0,85)
33,0
2°
Baixa renda,
baixa escolaridade e
não viver com o pai da criança
Pajulo et al
Social Support Questionnaires
(a=0,83)
Edimburgo Postnatal
Depression Scale (a=0,87)
7,7
2° e 3°
Baixa renda,
dependência de drogas e número
de filhos (>3)
Freitas et al
European
Parasuicide
Hospital Anxiety and Depression
20,8
Qualquer momento
Ideação suicida e
ser solteira
Quadro 2. Características dos estudos selecionados sobre apoio social e depressão
gestacional entre 1980 e 2010.
33
Standardized Interview Schedule (a=0,88)
Rating Scale (a=0,77)
Rodriguez et al
Social Support
Survey (a=0,83)
Beck Depression
Inventory (a=0,93)
41,0
2° e 3°
Violência
doméstica e eventos
estressantes
Leigh & Milgrom
Social Provisions Scale (a=0,87)
Beck Depression
Inventory (a=0,93)
16,9
3°
Transtornos de
ansiedade, eventos
estressantes, baixa renda e
história prévia de abuso sexual
Elsenbruch et al
Social Support Questionnaires
(a=0,83)
Beck Depression
Inventory (a=0,93)
15,8
3°
Tabagismo e
história anterior de depressão
Da Costa et al
Social Support Questionnaires
(a=0,83)
Edimburgo Postnatal
Depression Scale (a=0,87)
25,0
1°
Eventos
estressantes
Ritter et al
Social Support Questionnaires
(a=0,83)
Beck Depression
Inventory (a=0,93)
27,0
2°
Eventos
estressantes e baixa renda
Sagrestano et al
Inventory of
Social Support (a=0,92)
Center for
Epidemiologic Studies
Depression Scale (a=0,85)
NI
2°
Violência
doméstica e baixa renda
Ethier et al
Perceived
Availability of Support Scale
(a=0,85)
Center for
Epidemiologic Studies
Depression Scale (a=0,85)
NI
2°
Ser HIV positivo
Blaney et al
Perceived
Availability of Support Scale
(a=0,85)
Center for
Epidemiologic Studies
Depression Scale (a=0,85)
9,4
2°
Baixa escolaridade,
isolamento social, estratégias de
coping negativas e ser hispânica
ou negra
Zelcowitz et al
Arizona Social
Support Interview Schedule (a=0,78)
Edimburgo Postnatal
Depression Scale (a=0,87)
42,0
3°
Conflitos
matrimoniais
34
a = coeficiente alpha de Cronbach.
k = coeficiente Kappa.
NI: Não informado.
Jesse et al Prenatal Psychosocial
Profile (a=0,78)
Beck Depression Inventory (a=0,93)
27,0 2° Eventos estressantes e
não possuir religião
Martinéz et al
Social Support Questionnaires
(a=0,83)
Edimburgo Postnatal
Depression Scale (a=0,87)
15,0
3°
Baixa renda,
baixa escolaridade, idade (>35) e
número de filhos (>3)
Rojas et al
Inventory of
Social Support (a=0,92)
Beck Depression
Inventory (a=0,93)
58,0
2°
Baixa renda e
número de filhos (>3)
Kitamura et al
Social Support
Survey (a=0,83)
Self-rating
Depression Scale (a=0,84)
20,0
Qualquer momento
Eventos
estressantes, história
obstétrica, personalidade,
idade, nível educacional, habitação,
alcoolismo, ser fumante, ser
solteira
Pereira et al
Social Support
Survey (a=0,83)
Brief Symptom
Inventory (a=0,81)
NI
Qualquer momento
Sentido de coerência e
relacionamento conjugal
Séguin et al
Arizona Social
Support Interview Schedule (a=0,78)
Beck Depression
Inventory (a=0,93)
38,2
2°
Eventos de vida estressantes e
baixo nível socioeconômico
Stevenson et al
Perceived Social Support Family Scale (a=0,85)
Perceived Social Support Friends Scale (a=0,81)
Brief Symptom
Inventory (a=0,81)
NI
1° e 2°
Ansiedade, autoestima,
satisfação com a vida e qualidade
de relacionamento
com companheiro
Norbeck & Tilden
Social Support Questionnaires
(a=0,83)
Lubin Depression
Adjective Checklist - Forma
C (a=0,92)
NI
1° e 2°
Ansiedade,
autoestima e eventos de vida
estressantes
35
Autores
Resultados principais
Escore de Avaliação Qualitativa
Spoozak et al
Houve diminuição da chance de ocorrência de depressão no terceiro semestre, entre gestantes que referiram presença de apoio social (p < 0.001)
15 pontos
Mckee et al
Foi observada fraca associação entre ausência de apoio e depressão gestacional ( p = 0.12)
17 pontos
Webster et al
Mulheres com ausência de apoio social estavam mais predispostas a apresentar depressão ( p = 0.00)
15 pontos
van den Akker
O apoio social teve efeito protetivo contra a depressão (p < 0.01)
17 pontos
Baptista et al
A falta de apoio social esteve correlacionada com a ocorrência de depressão (p < 0.006)
14 pontos
Zayas et al
Ausência de apoio social esteve associada para ocorrência depressão (p 0.01)
16 pontos
Westdahl et al
Ausência de apoio social contribuiu para ocorrência de sintomatologia depressiva ( p < 0.001)
17 pontos
Pajulo et al
A ausência de apoio social de amigos e da mãe da gestante foi associada à ocorrência de depressão( p < 0.005)
16 pontos
Freitas et al
A falta de apoio social associou-se estatisticamente com a presença de depressão (p = 0.001)
14 pontos
Rodriguez et al
Menor freqüência de apoio social esteve associada a maior probabilidade de relato de sintomas depressivos (p = 0.018)
17 pontos
Leigh & Milgrom
Ausência de apoio social na gestação foi fator de risco para depressão (p < 0.001)
15 pontos
Elsenbruch et al
Gestantes com falta de apoio social referiram aumento dos sintomas depressivos (p < 0.001)
17 pontos
Da Costa et al
Não houve associação (p>0.1)
16 pontos
Quadro 3. Resultados principais dos estudos selecionados sobre apoio social e
depressão gestacional entre 1980 e 2010.
36
Ritter et al
Apoio social contribui para o decréscimo da depressão na gestação (p< 0.05)
17 pontos
Sagrestano et al
A falta de apoio social esteve associada com a ocorrência de depressão (p < 0.01)
16 pontos
Ethier et al
Não houve associação significante entre percepção de apoio social e sintomas depressivos (p > 0.1)
15 pontos
Blaney et al
A ausência de apoio social foi significativamente associada com a presença de sintomas depressivos na em gestantes HIV positivo ( p < 0.02)
17 pontos
Zelcowitz et al
Houve associação entre ausência de apoio social e sintomatologia depressiva durante a gestação. ( p < 0.01)
15 pontos
Jesse et al
A presença de apoio social esteve associada com redução de sintomatologia depressiva. ( p < 0.05)
16 pontos
Martinéz et al
As mulheres que referem ausência de apoio social, apresentam maior risco de depressão ( p<,0.05)
14 pontos
Rojas et al
O apoio social esteve associado com a ocorrência de depressão (p < 0.05)
13 pontos
Kitamura et al
A presença de apoio diminui a sintomatologia depressiva (p<0,05)
14 pontos
Pereira et al
Quanto melhor o apoio social menor a sintomatologia depressiva (p<0,01)
12 pontos
Séguin et al
Ausência de apoio foi associada com a presença de sintomatologia depressiva (p<0,01)
12 pontos
Stevenson et al
A presença de apoio diminui a sintomatologia depressiva (p<0,01)
12 pontos
Norbeck & Tilden
A presença de apoio diminui a sintomatologia depressiva (p<0,01)
14 pontos
Através desta revisão, foi observado que a maioria (84,6%) dos
estudos foi realizada em países desenvolvidos, principalmente Estados Unidos
e Canadá. Das três pesquisas em países em desenvolvimento, duas foram
conduzidas no Brasil. Com relação ao local de pesquisa, prevaleceram os
37
serviços de pré-natal (61,5%) e maternidades (26,9%), embora 11,5% tenham
acontecido na residência das entrevistadas, geralmente por meio de
questionários autopreenchíveis enviados por correspondência.
Do total, 65,3% apresentaram desenho seccional. Dentre os estudos
longitudinais, predominaram os de coorte - apenas 4 foram de seguimento
(follow-up). O tamanho das amostras variou entre 44 e 1.329 gestantes, sendo
identificadas 10 pesquisas com mais de 300 participantes, das quais apenas 1
foi realizado em um país em desenvolvimento. No Brasil, só foram encontrados
três estudos sobre o tema, todos apresentando amostras pequenas, não
representativas da população, e sem processo aleatório na seleção da
amostra. Esses fatos podem gerar erros na estimativa dos fatores avaliados.
Outras variáveis também investigadas foram baixa escolaridade, baixa renda,
grupo superior a 35 anos, participantes negras e hispânicas, eventos
estressantes (dificuldades financeiras, conflitos matrimoniais), violência
doméstica, complicações durante a gestação, o número de filhos (mais que três
filhos), transtorno de ansiedade e história anterior de depressão. Outros
estudos também destacaram itens como história de aborto, não viver com o pai
da criança, ideação suicida, tabagismo e dependência de drogas, história de
abuso sexual, estratégias de coping negativo e ser HIV positivo.
Em relação às escalas utilizadas para avaliar o apoio social na
gestação, o Social Support Questionnaire-SSQ (Saranson et al., 1983) foi a
mais utilizada, seguida pelo Norbeck Social Support Questionnaire-NSSQ
(Norbeck et al., 1983), Inventory of Social Support-ISS (Timmerman et al.,
2000), Perceived Social Support Scale-PSSS (Kazarian, McCabe, 1991),
Perceived Availability of Support Scale-PASS (O’Brien et al., 1993), Arizona
Social Support Interview Schedule (Barrera, 1981) e Perceived Social Support
Family Scale e Friends Scale (Procidano, Heller, 1983).
Dos 26 estudos selecionados, apenas 3 (11,5%) deles não encontraram
associação entre apoio social e depressão gestacional (Ethier et al., 2002;
Mckee et al., 2001; Da Costa et al., 2000). A média de prevalência de
depressão gestacional variou entre 7,7% e 58,0%. Poucas pesquisas
encontraram prevalência abaixo de 20%, sendo mais frequentes taxas de 20,8
a 58,0%. Sete estudos não fizeram referência à prevalência de depressão (van
38
den Akker, 2007; Sagrestano et al, 2004; Etier et al, 2002; Webster et al, 2000;
Pereira et al, 1999; Stevenson et al, 1998; Norbeck & Tilden, 1983).
O segundo trimestre foi o momento da gravidez mais comum para a
avaliação do apoio social e depressão. Apenas um estudo de coorte avaliou o
assunto ao longo dos três trimestres da gestação (van den Akker, 2007).
Entre as escalas utilizadas para a avaliação da depressão gestacional
esteve o Inventário Beck de Depressão-BDI (Beck et al., 1988), o qual mensura
a gravidade dos sintomas depressivos, seguido pela Edinburgh Postnatal
Depression Scale-EPDS (Cox et al, 1987), que é autopreenchível, avalia a
intensidade de sintomas depressivos no período pós-parto e foi validada
também para uso durante a gravidez (Adouard et al., 2005). Outros
instrumentos, como o Center for Epidemiologic Studies Depression Scale-
CES-D (Radloff, 1977) elaborado pelo National Institute of Mental Health para
acessar sintomas depressivos a partir de 20 perguntas autopreenchíveis,
também foram usados. Entrevistas diagnósticas como o Composite
International Diagnostic Interview-CIDI (Wittchen et al., 1991), a Hospital
Anxiety and Depression Rating Scale-HADS (Zigmond, Suaith, 1983), Brief
Symptom Inventory-BSI (Derogatis, Melisaratos, 1983) e Lubin Depression
Adjective Checklist-DACL (Lubin, 1965) foram menos consideradas nesses
estudos.
De acordo com o critério proposto por Downs & Black (1998) o escore
médio atribuído aos artigos selecionados foi de 15,7 pontos, sendo 17,0 pontos
o máximo atingido e 12,0, o mínimo.
Nesta revisão a maioria dos estudos encontrou uma associação
estatisticamente significante entre ausência de apoio social e ocorrência de
sintomatologia depressiva no período gestacional. Assim como evidenciado por
Bárron (1996), pessoas com rede de apoio social pequena e menos recíprocas
estão mais sujeitas a sofrer com algum tipo de transtorno mental, como a
depressão.
Além do apoio social, outras variáveis foram associadas
significativamente com a depressão, tais como baixa renda, baixa escolaridade,
ser solteira, conflitos matrimoniais, violência doméstica e eventos estressantes.
Grande parte das pesquisas aponta que todos estes fatores estão inter-
39
relacionados, em maior ou menor grau, na gênese da depressão durante a
gestação. Alguns são associados a contextos economicamente desfavoráveis,
entre eles baixa escolaridade, baixa renda, desemprego, dificuldades
financeiras e violência doméstica, itens que tiveram destaque em estudos
conduzidos em países em desenvolvimento como o Brasil. Esses fatores são
encontrados em outras populações, incluindo mulheres que não estão
grávidas, entretanto, o impacto pode ser exacerbado durante a gestação,
especialmente em países onde as mulheres estão diante de grandes
desigualdades sociais (Patel, Rodrigues, Desouza, 2002; Bolton et al., 1998).
O apoio social recebido antes e durante a gestação, principalmente o
oferecido pelo cônjuge, parece ser determinante para o bem-estar mental da
gestante (Alami, Kadri, Berrada, 2006; Lovisi et al., 2005; Wissart et al, 2005).
Outra variável associada à depressão em alguns estudos foi a violência
doméstica. A gestante com ausência de apoio social e que sofre violência
durante a gestação pode ter problemas com a sua saúde e a do bebê, entre
eles depressão, abuso de substâncias psicoativas, tabagismo, sangramento no
primeiro e no segundo trimestres de gravidez, prematuridade, baixo peso ao
nascer (Varma et al., 2007; Silvermam et al., 2006). Raramente as mulheres
revelam tal condição aos serviços de saúde, que pode prover apoio à estas
gestantes (Roelens et al., 2007). Isto pode justificar a investigação sistemática
da violência doméstica na assistência pré-natal (Días-Olavarrieta et al., 2007).
Os eventos de vida produtores de estresse, como conflitos conjugais,
perda do emprego e ser vítima de assalto podem ser intensificados pela
ausência de apoio social e desencadear sintomas depressivos na gestação
(Alami, Kadri, Berrada, 2006; Lovisi et al., 2005; Rudnick et al., 2001).
Entre os fatores de risco frequentemente associados à depressão, os
antecedentes psiquiátricos, principalmente história anterior de depressão, não
foram destacados pela maior parte dos estudos. Das mulheres que
desenvolvem depressão durante a gestação, grande parte apresenta
precedentes de episódios depressivos (Rich- Edwards et al., 2006; Kim et al.,
2006; Luis, Oliveira, 1998).
É importante ressaltar que a percepção de apoio social pode ser
condicionada pelos transtornos mentais, os quais possivelmente influenciam a
avaliação do entrevistado sobre o apoio que está recebendo (Baptista, Oliveira,
40
2004). Por exemplo: a gestante deprimida pode ter uma opinião negativa dos
fatos, negando a presença de apoio social em circunstâncias nas quais há
apoio satisfatório. Por outro lado, pode dificultar outras pessoas de ajudá-la,
apresentando sintomas como isolamento social, negativismo e recusa (Maher
et al., 2006).
No que diz respeito ao desenho de estudo, poucas estimaram a
incidência da depressão durante a gravidez, já que a maioria apresentou
medidas de prevalência, por se tratarem de estudos transversais. A importância
dos longitudinais está na identificação de casos novos, que realmente têm iní-
cio durante o período estudado e não são, por esse motivo, preexistentes,
podendo ser verdadeiramente denominados casos de depressão gestacional.
Porém, deve-se ressaltar a dificuldade em detectar casos incidentes em
transtornos psiquiátricos crônicos, como acontece com a depressão, sendo,
portanto, mais frequentes estudos que utilizam medidas de prevalência
(Medronho et al., 2009).
A relação entre apoio social e depressão gestacional sofre influências
de vários fatores, o que dificulta o achado de sua associação com significância
estatística. Apesar disso, a maioria dos estudos encontrou uma associação
estatística entre os dois fatores. Os estudos sem esta associação eram
longitudinais e apresentaram perda média de 30% no seguimento da amostra.
Em relação a eles, é provável que à medida que os dados foram sendo
subclassificados e as variáveis incorporadas na análise multivariada final, a
associação tenha desaparecido, assim como foi verificado pela tese de Lovisi
(1993). Perdas de seguimento acentuadas também podem levar à distorção
das estimativas de efeito, já que constituem um importante viés de seleção,
uma vez que os indivíduos perdidos no seguimento tendem a ter diferentes
probabilidades de apresentar depressão em comparação com os que
permanecem no estudo, produzindo estimativas espúrias de frequências de
doenças e consequentemente associações espúrias com a variável apoio
social (Reichenheim, Moraes, 1998).
A média de prevalência da depressão durante a gravidez encontrada
nesta revisão foi de cerca de 19,5%, o que corrobora com a taxa média de 20%
presente na maioria dos estudos (Faisal-Cury, Menezes, 2007; Alami, Kadri,
Berrada, 2006; Falcone et al., 2005; Baptista, Oliveira, 2004). Prevalências
41
acima dessa média foram visualizadas em muitos pesquisas desta revisão que
utilizaram escalas de rastreamento de sintomas depressivos. Valores um pouco
mais baixos de prevalência foram observados quando se utilizaram entrevistas
diagnósticas padronizadas, seguindo critérios mais rígidos como o CIDI em
comparação a estudos que levaram em conta inventários ou escalas de
rastreamento de sintomatologia, como BDI ou EPDS. A frequência de sintomas
depressivos tende a ser maior que a prevalência do transtorno depressivo na
população, o que pode justificar tal achado nesses trabalhos.
Diferentes instrumentos também foram utilizados para a avaliação do
apoio social. Todas as escalas mensuraram a percepção dos diferentes modos
de apoio (afetivo, material e de informação). As escalas, na maior parte dos
estudos, foram autopreenchíveis (Leigh, Milgron, 2008; Rodriguez et al., 2008;
Martinez et al., 2008; van den Akker, 2007; Elsenbrunch et al., 2007; Baptista et
al., 2006; Rojas et al., 2005; Sagrestano et al., 2004; Da Costa et al., 2000;
Ritter et al., 2000; Webster et al., 2000). Este tipo de questionário é indicado
pela facilidade de administração e economia no rastreamento de alguns fatores
na população, permitindo aos respondentes divulgar um comportamento que,
por constrangimento, poderia deixá-los relutantes numa entrevista face a face
com o entrevistador (Magalhaes et al., 2005). Porém, um dos principais
problemas metodológicos deste tipo de entrevista é o fato de não ser adequada
para a população de baixa escolaridade.
Em relação à qualidade metodológica dos artigos, observou-se que os
de delineamento longitudinal obtiveram escores mais elevados em relação à
pontuação máxima atribuída a eles pelos critérios de Downs and Black (1998).
Entre os observacionais, os estudos de coorte foram os que apresentam mais
rigor metodológico para análise da relação causa e efeito das variáveis. Como
foi relatado, o apoio social é uma variável não especificamente relacionada a
outras. Um tipo de estudo que contornaria essa influência é o de coorte, que
permite observar e controlar as variáveis que mudam com o tempo. Mas
mesmo nesses estudos poderia haver influência de variáveis que se mantêm
por longo período, como os transtornos de personalidade e distimia. No estudo
seccional, o fator e efeito são observados no mesmo momento histórico,
diferenciando-se dos longitudinais, quando a exposição e o desfecho são
estudados em períodos diferentes. Geralmente utiliza-se o estudo seccional
42
para o exame de hipótese sem pleitear causalidade de associação nem definir
caráter etiológico. Segundo Susser (1966), a sucessão no tempo e sentido de
associação é frágil nos estudos seccionais e uma importante limitação deste
tipo de estudo é a possibilidade de causalidade reversa, já que não são obtidas
informações sobre causa e efeito, ou seja, a exposição é analisada no mesmo
momento do desfecho.
Embora quase todos os estudos tenham apresentado tal associação,
uma das possíveis limitações desta revisão é o viés de publicação, que decorre
da não divulgação de estudos com resultados negativos.
43
3. Justificativa
Estudos vêm mostrando que a ausência de apoio social constitui fator de
risco à saúde comparável a outros que são comprovadamente nocivos, tais
como o fumo, a pressão arterial elevada, a obesidade e a ausência de
atividade física, os quais acarretam implicações clínicas para saúde pública
(Broadhead et al., 1983).
Segundo Holahan & Moss (1981), transtornos mentais comuns podem
implicar em dificuldades nas relações sociais, propiciando a ausência de apoio
social. Neste caso, a gestante tem frequentemente a percepção de que
recebe pouco apoio social, devido à dificuldade de relacionamento e
ao isolamento. Já Aneshensel & Stone (1982), afirmam que a ausência de
apoio social poderia constituir um fator que levasse ao estresse, e por fim ao
transtorno mental comum. Desta forma o apoio social pode ser uma variável
contribuinte, num modelo de eventos estressores-transtornos psiquiátricos.
Esses transtornos além de afetarem a saúde e o bem-estar do binômio mãe-
bebê durante a gestação, também podem interferir na capacidade materna de
cuidar da criança.
Em suma, um adequado apoio social proporciona também apoio à
alguns momentos particularmente diferenciados no decorrer da vida dos seres
humanos, como por exemplo os períodos de puerpério, parto e pós-parto,
favorecendo, inclusive às gestantes e puérperas um maior controle do
ambiente e autonomia, fornecendo esperança, apoio e proteção (Coutinho,
Baptista, Morais, 2002; Dessen, Braz, 2000). Do contrário, a ausência de
apoio social em gestantes está associado à doenças que prejudicam a saúde
mental, dentre elas, depressão. Estes transtornos quando subdiagnosticados e
não tratados em gestantes podem levar a graves conseqüências maternofetais,
até mesmo durante o trabalho de parto (Jablensky et al., 2005; Seng et al.,
2001).
No Brasil, há poucos estudos publicados sobre apoio social e
depressão durante a gravidez. Deste modo, fica clara a necessidade de se
estudar o apoio social e seu papel frente a gestação em países em
desenvolvimento.
44
Como já mencionado anteriormente, grande parte destes estudos é
seccional, com amostras pequenas e não aleatórias, e utilizam instrumentos
pouco adequados para investigar tal associação, como por exemplo, escalas
para rastreamento da depressão.
Deste modo, o presente estudo tentará sobrepor estes problemas
metodológicos utilizando instrumentos específicos, padronizados e validados
para uso no Brasil, para o diagnóstico de eventos estressantes e diversos
transtornos psiquiátricos/psicológicos que não foram utilizados na maioria dos
estudos nacionais, além de utilizar amostra representativa da população
estudada. Com isso, permitirá não apenas a compreensão da amplitude do
problema, mas também a comparação com estudos internacionais,
possibilitando o conhecimento do fenômeno e dos fatores a ele associados, o
que pode ser útil para a definição de melhores formas de intervenção e para a
formulação de políticas públicas de saúde.
45
4. Objetivos
4.1. Objetivo Geral
Avaliar o apoio social percebido e estimar a prevalência de depressão
em gestantes atendidas em uma unidade básica de saúde localizada em
um município da Baixada Fluminense, no estado do Rio de Janeiro.
4.2. Objetivos Específicos
Descrever o perfil sociodemográfico e variáveis clínicas das gestantes
entrevistadas;
Identificar os principais eventos estressantes no último ano;
Identificar possíveis associações significativas entre apoio social e
depressão no período gestacional, e as outras variáveis estudadas.
46
5. Material e métodos
5.1. Local do Estudo
O presente trabalho foi realizado no Centro de Saúde Dr. Vasco
Barcelos, localizado no município de Nova Iguaçu, na Baixada Fluminense, Rio
de Janeiro. O Centro de Saúde Dr. Vasco Barcelos, cadastrado no Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde-CNES desde 2002, funciona como
unidade básica de saúde, de gestão municipal e tem como mantenedora a
Secretaria Municipal de Saúde de Nova Iguaçu. O Centro de Saúde atende
principalmente pacientes da rede pública, o que representa o atendimento de
pacientes, em sua maioria, de baixa renda.
Possui atendimento ambulatorial, com clientela de demanda espontânea
e referenciada (SUS), nos turnos da manhã e a tarde, em sete clínicas básicas
com serviços de clínica médica, ginecologia, ortopedia, cardiologia,
pneumologia, otorrinolaringologia e pediatria; seis clínicas especializadas com
serviço de atenção à saúde auditiva, serviço de atenção ao paciente com
tuberculose, serviço de controle do tabagismo, diagnóstico por imagem,
diagnóstico por imagem através de gráficos dinâmicos e laboratório clínico;
sete salas de serviços de reabilitação, como fonoaudiologia e fisioterapia, e
quatro salas de serviços de enfermagem e imunização. Além disto, possui
serviços de apoio como farmácia, serviço social, e investigação epidemiológica.
Porém não possui serviço de psiquiatria. Possui uma equipe médica composta
por 28 profissionais, além de 139 outros profissionais.
O Serviço de Pré-Natal, onde foi realizado o estudo, atende em média
300 gestantes dentro de um período de um ano, com atendimentos semanais,
toda segunda-feira, nos turnos da manhã e tarde, com equipes formadas por
dois médicos ginecologistas e cinco enfermeiras.
5.2. Desenho de Estudo
Trata-se de um Estudo Epidemiológico Seccional Descritivo. Embora os
estudos seccionais tenham algumas vantagens, como o fato de serem mais
rápidos e relativamente mais baratos quando comparados aos estudos de
coorte e caso-controle, além do seu maior poder de generalização,
apresentam, entretanto, algumas limitações. Dentre elas, problemas com
47
relação ao viés temporal, visto que é difícil separar causa e efeito. Ainda assim,
é possível testar a existência de associações de freqüência, ou estatísticas,
entre os eventos, examinados na amostra.
5.3. População do estudo
A população do estudo consistiu de todas as gestantes que estavam no
terceiro trimestre de gestação, atendidas no período de março a setembro de
2011 no Centro de Saúde Dr. Vasco Barcelos. Foram convidadas a participar
104 gestantes, porém 4 se recusaram a participar (Taxa de participação de
96,1%). Estas que se recusaram não deram qualquer razão para a recusa.
Portanto, a população do estudo consistiu de 100 mulheres.
5.4. Instrumentos (Quadro 1)
5.4.1 Avaliação da depressão
O Composite International Diagnostic Interview (CIDI; versão 2.1) é um
instrumento padronizado desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde,
usado neste estudo para avaliar a depressão. Trata-se de uma entrevista
diagnóstica estruturada que pode ser utilizada por entrevistadores leigos
treinados, e que fornece diagnóstico de transtornos mentais baseado nos
critérios do CID-10 (OMS, 1993) e DSM-IV (APA, 1994), a partir de um
algoritmo computadorizado. Esse instrumento detecta os transtornos mentais
dos últimos 12 meses e durante a vida.
O CIDI é o instrumento padronizado para o diagnóstico de transtornos
mentais mais utilizados no mundo. Ele foi desenvolvido para uso em diferentes
culturas e contextos, tendo sido validado em vários países, o que permite a
comparação com estudos internacionais. Além disso, esse instrumento fornece
o diagnóstico diferencial para os sintomas típicos da gravidez, muitas vezes
confundidos com sintomas depressivos. No presente estudo a avaliação da
depressão baseou-se nos critérios diagnósticos do CID-10 (OMS, 1993).
O CIDI foi traduzido do inglês para o português e validado para o uso no
Brasil por psiquiatras brasileiros do departamento de Psiquiatria da
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP (Quintana et al., 2007). Este
48
estudo relatou alta confiabilidade inter-avaliador para o diagnóstico de
depressão (única ou recorrente) (kappa= 0,97 e 0,93 respectivamente).
A pesquisadora do presente trabalho foi treinada com o CIDI, seguindo
as normas estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde. O treinamento
durou 3 dias sendo ministrado por uma professora do Departamento de
Psiquiatria da UNIFESP, centro que é responsável no Brasil para o treinamento
do CIDI.
5.4.2. Apoio Social
Para verificar a presença ou ausência de apoio social, foi utilizada a
escala Medical Outcome Studies (MOS), que mede a percepção do individuo
sobre o grau de apoio social (Sherbourne, Stewart, 1991).
Assim como na versão original, o questionário é composto por 19 itens,
compreendendo cinco dimensões funcionais de apoio social: material (4
perguntas – provisão de recursos práticos e ajuda material); afetivo (3
perguntas – demonstrações físicas de amor e afeto); emocional (4 perguntas –
expressões de afeto positivo, compreensão e sentimentos de confiança);
interação social positiva (4 perguntas – disponibilidade de pessoas para se
divertirem ou relaxarem) e informação (4 perguntas – disponibilidade de
pessoas para a obtenção de conselhos ou orientações). Para cada item, a
gestante deveria indicar com que freqüência considerava cada tipo de apoio,
através de uma escala ordinal: nunca (1), raramente (2), às vezes (3), quase
sempre (4), ou sempre (5).
Em seguida, foram calculados os escores por meio da soma dos pontos
das respostas dadas às perguntas de cada uma das dimensões e divididos
pelo número máximo de pontos possível de ser obtido na mesma dimensão.
Por exemplo, na dimensão de apoio material, constituída por quatro perguntas,
se uma gestante respondeu “sempre” em dois itens, e “quase sempre” no
terceiro, e às vezes no quarto item, seu total de pontos foi igual a 17. O
resultado dessa adição foi dividido por 20 (número máximo de pontos dessa
dimensão). A fim de padronizar os resultados de todas as dimensões, porque
estas eram constituídas por diferentes números de perguntas, o resultado da
razão (total de pontos obtidos/pontuação máxima da dimensão) foi multiplicado
por 100.
49
Escore da dimensão de apoio = Total de pontos obtidos na dimensão de apoioMáximo de pontos possíveis na dimensão de apoio
×100
Fig. 2. (Robaina, 2009)
Para interpretar o resultado dos escores, quanto maior o total alcançado
maior o nível de apoio social (Andrade et al., 2005). Assim, o primeiro tercil
será constituído pelos escores mais baixos, o segundo tercil, pelos níveis
intermediários, e o terceiro tercil composto pelos escores mais altos.
Embora a escala de apoio social seja distribuída em 3 escores (baixo,
intermediário e alto), optamos por analisá-la em 2 níveis: ausência e presença,
onde ausência é constituído pelos níveis baixo e intermediário e presença pelo
nível alto. Esta divisão foi realizada com o objetivo de padronizar todas as
variáveis do estudo em categóricas, o que ajudou na análise dos dados. O
mesmo procedimento foi realizado por outros estudos que avaliaram apoio
social em gestantes, e também que utilizaram esta mesma escala (Robaina,
2009, Lovisi et al, 2005).
Este instrumento foi submetido a procedimentos padronizados de
tradução e versão pelo Estudo Pró-Saúde (Chor, 2001). A consistência interna
estimada pelo coeficiente alpha de Cronbach entre as dimensões de apoio
social variou entre 0,75 e 0,91 no teste e entre 0,86 e 0,93 no reteste e o
coeficiente de correlação intraclasse variou entre 0,78 e 0,87 nas cinco
dimensões da escala, demonstrando boa confiabilidade do instrumento (Griep,
2005) tendo sido recomendada a sua utilização inclusive para a população de
gestantes (Silva, Coutinho, 2005).
5.4.3. Eventos Estressantes
Para identificar a presença de eventos de vida produtores de estresse
no último ano, a escala utilizada foi a Stressful Life Events (Holmes, Rahe,
1967), adaptada e validada para uso no Brasil por Lopes et al, 2003. A
avaliação da confiabilidade foi considerada muito boa para quase todos os
eventos (kappa= 0,61 a 0,80). Esta escala se baseia em uma lista de
acontecimentos considerados eventos significativos, como separação/divórcio,
falecimento de pessoa próxima, perda do emprego, entre outros, partindo da
50
pressuposição de que o esforço exigido no reajuste do indivíduo à sociedade,
após essas mudanças significativas em sua vida, criaría um desgaste que
poderia desencadear doenças sérias, inclusive transtornos mentais. Através
dessa escala, traduzida e validada para uso no Brasil, foram investigados neste
estudo quatorze eventos estressantes: conflitos matrimoniais; história de
separação ou divórcio; perda do emprego; conflitos com pessoas próximas;
problema físico grave; problemas financeiros; envolvimento judicial; história de
acidente de trânsito, incêndio ou catástrofe; história de seqüestro; falecimento
de pessoa próxima; história de abuso sexual; história de furto; história de
agressão e história de assalto residencial (Lopes et al, 2003; Kendler et al,
1995).
5.4.4. Variáveis Sociodemográficas
Através de perguntas elaboradas pelos pesquisadores foram registrados
dados sobre idade, estado civil, escolaridade, cor, naturalidade, nacionalidade
e profissão. Os critérios de Classificação Econômica da ANEP (Associação
Nacional de Empresas de Pesquisa) foram usados na estratificação sócio-
econômica. Trata-se de uma classificação brasileira, baseada em informações
sobre o grau de instrução do chefe da família e a posse e número de
eletrodomésticos na casa. Esta classificação estratifica as entrevistadas em
cinco diferentes categorias (de A a E). Esta variável foi agrupada em três
categorias: alta (A e B), média (C) e baixa (D e E) (Pereira et al, 2010; Santos
et al, 2010; Pereira et al, 2009).
5.4.5. Variáveis Clínicas
Foi utilizado um questionário para variáveis clínicas e obstétricas
baseado em estudos anteriores (Pereira et al, 2010; Santos et al, 2010; Pereira
et al, 2009; Lovisi et al, 2005), no qual as participantes foram perguntadas
quanto à história psiquiátrica (história anterior de depressão, tratamento
psiquiátrico prévio e uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas), bem como a
história patológica pregressa (diabetes, hipertensão crônica-HAS, cardiopatia,
hepatite, nefropatia, pneumopatia, neuropatia, tuberculose, doenças
sexualmente transmissíveis-DST’s e ginecopatia). As variáveis obstétricas
investigadas foram: planejamento da gravidez, número de gestações, doenças
51
gestacionais atuais e anteriores (hipertensão da gravidez, pré-eclampsia,
sangramento anômolo, ruptura prematura de membrana, placenta prévia,
placenta acreta, e desfechos desfavoráveis em gestações anteriores
(abortamentos, prematuridade, baixo peso ao nascer).
5.6. Aspectos Éticos
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ (Processo 78/2010).
Antes da entrevista cada mulher foi informada sobre a pesquisa e
esclarecida sobre suas dúvidas, sendo convidada a participar, devendo para
tanto assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Elas foram
asseguradas de que sua participação era voluntária, sem prejuízos para o seu
atendimento médico, tendo plena liberdade para sair do estudo a qualquer
momento e recusar-se a responder às perguntas que ocasionassem
constrangimentos de alguma natureza. Gestantes que apresentaram
depressão foram encaminhadas às unidades de saúde que prestavam
atendimento psicológico na região.
Todos os dados foram mantidos confidenciais Os casos foram
identificados através de um código numérico. A lista com o nome de cada
participante foi mantida em sigilo pela pesquisadora principal.
5.7. Coleta de dados
As gestantes participantes do estudo foram entrevistadas em um único
momento, durante o terceiro trimestre da gestação, na consulta pré-natal
Centro de Saúde.
As gestantes foram abordadas na sala de espera do serviço de pré-natal
e conduzidas a uma sala separada onde eram explicados os objetivos, a
questão do sigilo, e a não obrigatoriedade da participação. Após a consulta do
pré-natal, as gestantes que consentiam em participar assinavam o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido e as entrevistas eram realizadas por dois
entrevistadores treinados, durando cerca de 40 minutos. No momento da
entrevista as gestantes respondiam a perguntas sobre sua situação sócio
demográfica, história patológica pregressa, fatores de reprodução (história
52
obstétrica), história psiquiátrica, eventos de vida estressantes no último ano,
apoio social e estado de saúde mental (avaliação da depressão),
respectivamente. 5.8. Análise dos dados
Foi calculada a prevalência de depressão gestacional (com Intervalo de
Confiança de 95%), definindo os casos pela presença de depressão de acordo
com o CID-10, e realizada a análise univariada dos dados.
Para a análise univariada utilizaram-se as técnicas estatísticas
descritivas tais como: frequência, média e desvio padrão.
Para a análise bivariada, calculou-se a Odds Ratio (OR) e o intervalo de
confiança de 95%, e aplicou-se o teste do qui-quadrado, testes de Fisher e de
Pearson para medir associações entre variáveis categóricas e o teste t para
variáveis contínuas. Em todos estes testes considerou-se um nível de
significância de 5%.
As variáveis associadas significativamente com a depressão gestacional,
considerando um p-valor igual ou menor p0,10 entraram na regressão
logística. Para o modelo final serão calculados odds ratio (razão de chances)
com um intervalo de confiança de 95%. O programa Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS), versão 17.0, foi utilizado para digitação e análise
estatística dos dados.
53
6. ARTIGO
ARTIGO
Depressão durante a gestação: apoio social e outros fatores de risco em gestantes.
Depression during pregnancy: social support and other risk factors in pregnancy .
RESUMO
A ausência de apoio social e outros fatores podem tornar gestantes mais suscetíveis à
ocorrência de transtornos como a depressão. O objetivo deste estudo foi investigar a associação entre
apoio social percebido e prevalência de depressão em gestantes atendidas em uma unidade básica de
saúde de Nova Iguaçu, Rio de Janeiro. Participaram do estudo 100 gestantes que responderam sobre
características sociodemográficas, condições médicas/obstétricas, eventos estressantes, apoio social. A
depressão foi avaliada através do Composite International Diagnostic Interview (CIDI). A prevalência da
depressão na gravidez foi 18% (IC 95%: 12,2-23,8), sendo os fatores associados: estar solteira,
desempregada, possuir história anterior de depressão e tabagismo. Não houve associação entre ausência
de apoio social e depressão (p>0,05). A ausência de apoio de informação e interação durante o período
pré-natal e sua associação inicial com a depressão evidencia a fragilidade do serviço de saúde no
atendimento integral as gestantes. As implicações deste estudo para a prática enfatizam a necessidade
de triagem para depressão durante a gestação em locais onde o tratamento está disponível.
Palavras-chave: gravidez, apoio social, fatores de risco, depressão
Abstract
The lack of social support and other factors can make pregnant women more susceptible to the
occurrence of disorders such as depression. The objective of this study was to investigate the association
between perceived social support and prevalence of depression in pregnant women in a primary care unit
of Nova Iguaçu, Rio de Janeiro. The study included 100 women who answered questions about
sociodemographic characteristics, medical conditions / obstetric, stressful life events, social support.
Depression was assessed using the Composite International Diagnostic Interview (CIDI). The prevalence
of depression during pregnancy was 18% (95% CI: 12,2-23,8), and associated factors: being single,
unemployed, have a prior history of depression and smoking. There was no association between lack of
social support and depression (p> 0.05). The absence of information support and interaction during the
prenatal period and its initial association with depression highlights the fragility of health care in pregnant
women comprehensive care. The implications of this study to the practice emphasize the need for
screening for depression during pregnancy in areas where treatment is available.
Keywords: pregnancy, social support, risk factors, depression
54
INTRODUÇÃO
Desde a década de 60, estudos vêm apontando que o apoio social pode
estar associado à etiologia, à precipitação, ao curso e à recuperação de
indivíduos com transtornos mentais (Langford et al, 1997; Barrón, 1996;
Galanter, 1988). Existem duas teorias que explicam a associação entre apoio
social e saúde mental. A primeira refere-se ao fato de que o apoio social afeta
diretamente a saúde mental, desencadeando transtornos mentais. Já a
segunda diz respeito ao modelo de eventos estressores - transtornos mentais,
nos quais o apoio social funcionaria como mediador do estresse (efeito buffer),
modificando o seu efeito, ou seja, o indivíduo sem apoio social reage mais
negativamente às situações estressantes se comparado a outros que dispõem
deste tipo de recurso (Olstad et al, 1999).
O apoio social é um construto multidimensional que envolve o conforto,
carinho, a assistência e/ou informações que alguém recebe de contatos sociais
formais ou informais, estando ainda relacionado com a percepção que a
pessoa tem do seu mundo social, com as estratégias para estabelecer
vínculos, os recursos que lhe são oferecidos, bem como à proteção frente às
situações de risco (Pierce et al, 1996; Wallston et al.). O papel do apoio social
nas diversas fases da vida é fundamental, como para o amortecimento de
eventos de vida estressantes que ocorrem no cotidiano (efeito buffer),
principalmente em momentos em que se observam diversas modificações
psicossociais e fisiológicas como é o caso da gravidez (Geller, 2004, Matsukura
et al, 2002; Dalgard & Haheim, 1998).
A gravidez e o puerpério são períodos de vida da mulher que envolvem
inúmeras alterações físicas, hormonais, psíquicas e de inserção social que
podem refletir diretamente na saúde mental da mesma (Camacho et al, 2006;
Maldonado,1997). Vários fatores podem afetar a gravidez e tornar as gestantes
mais susceptíveis à transtornos mentais como a depressão. A literatura
científica indica que o período gravídico-puerperal é a fase de maior freqüência
de transtornos mentais na mulher, principalmente no primeiro e no terceiro
trimestre de gestação e nos primeiros 30 dias do pós-parto (Botega e Dias,
2006), sendo a depressão o transtorno mais freqüente (Camacho et al, 2006;
Bennett et al, 2004). A prevalência de depressão gestacional é de
aproximadamente 15% entre países desenvolvidos (de 10% a 15 %) e cerca de
55
25% em países em desenvolvimento (entre 20% a 25%) (Faisal-Cury, 2007;
Kitamura et al, 2006; Rubertsson et al, 2005; Lovisi et al, 2005; Heron et al,
2004; Felice et al, 2004; Patel et al, 2002; Freitas & Botega, 2002).
Este transtorno está associado à vários fatores tais como, história
prévia de transtorno psiquiátrico, características sócio demográficas (baixa
renda, desemprego), estado civil solteira ou separada, gravidez não planejada,
complicações obstétricas, tabagismo, alcoolismo, eventos estressantes (tais
como, furto/roubo, história de separação conjugal), e ausência de apoio social
(Moreira & Sarriera, 2008; Elsembrunch et al, 2007; Andersson et al, 2006;
Wissart, Parshad,Kulkarni, 2005; Bennet et al, 2004; Heron et al, 2004; Patel,
Desouza, Rodriguez, 2003; Josefsson et al, 2001).
No Brasil, há poucos estudos sobre a depressão durante a gravidez e
grande parte desses foram desenvolvidos em ambiente hospitalar (Lovisi et al,
2005) e com grávidas adolescentes (Caputo e Bordin, 2007; Mitsuhiro et al,
2006; Freitas e Botega, 2002), havendo, com isto, uma maior probabilidade de
se encontrar mulheres com gravidez de alto risco e, assim, mais propensas à
depressão gestacional. Outros estudos utilizaram amostras não representativas
da população (Da-Silva et al, 1998) ou utilizaram escalas para rastreamento de
sintomas depressivos e não para o diagnóstico de depressão (Falcone et al,
2005; Pinheiro et al, 2005; Luis e Oliveira,1998). Além disso, na maioria desses
estudos não foram utilizados instrumentos validados para avaliar os fatores de
risco, como apoio social (Caputo e Bordin, 2007; Faisal-Cury e Rossi-Menezes,
2007; Falcone et al, 2005; Da-Silva et al, 1998; Luis e Oliveira, 1998).
O maior conhecimento da associação entre apoio social e outros fatores
associados com a depressão gestacional é de fundamental importância na
busca de estratégias para implementação de políticas de assistência materno -
infantil no Brasil. Deste modo, torna-se necessária maior compreensão sobre o
assunto através de estudos que possam tentar sobrepor tais questões
metodológicas, como utilização de instrumentos específicos e validados para
avaliação de depressão e de outros fatores de risco nesta população, amostras
representativas, além de local de estudo que possa atender gestante de baixo
risco, portanto minimizando os vieses de seleção. Portanto, o objetivo principal
deste estudo foi investigar a associação entre apoio social percebido e
56
prevalência de depressão em gestantes atendidas em uma unidade básica de
saúde de Nova Iguaçu, Rio de Janeiro.
MATERIAL E MÉTODOS
Local do Estudo
O presente trabalho foi realizado no Centro de Saúde Dr. Vasco
Barcelos, localizado no município de Nova Iguaçu, na Baixada Fluminense, Rio
de Janeiro. O Centro de Saúde Dr. Vasco Barcelos, funciona como unidade
básica de saúde, desde 2002, com gestão municipal e tem como mantenedora
a Secretaria Municipal de Saúde de Nova Iguaçu. Esta unidade de saúde é a
maior e mais completa do município.
Possui atendimento ambulatorial, com clientela de demanda espontânea
e referenciada (SUS), nos turnos da manhã e a tarde, em sete clínicas básicas,
como clínica médica e especialidades como ginecologia e pediatria; seis
clínicas especializadas, como serviço de saúde auditiva e diagnóstico por
imagem; sete salas de serviços de reabilitação, como fonoaudiologia e
fisioterapia, e quatro salas de serviços de enfermagem e imunização. Além
disto, possui serviços de apoio como farmácia, serviço social, e investigação
epidemiológica. Porém não possui serviço de psiquiatria. Possui uma equipe
médica composta por 28 profissionais, além de 139 outros profissionais. Em
relação ao Serviço de Pré-Natal, o centro de saúde atende mensalmente cerca
de 25 gestantes no terceiro trimestre da gravidez, sendo os atendimentos
semanais, toda segunda-feira, nos turnos da manhã e tarde, com equipes
formadas por dois médicos ginecologistas e cinco enfermeiras.
População do estudo
A população do estudo consistiu de todas as gestantes que estavam no
terceiro trimestre de gestação, atendidas no período de março a setembro de
2011 no Centro de Saúde Dr. Vasco Barcelos.
57
Coleta de dados
As gestantes foram abordadas na sala de espera do serviço de pré-natal
e conduzidas a uma sala separada onde eram explicados os objetivos, a
questão do sigilo, e a não obrigatoriedade da participação. Após a consulta do
pré-natal, as gestantes que consentiam em participar assinavam o termo de
consentimento livre e esclarecido. As entrevistas foram realizadas pela
pesquisadora principal do projeto (DLT), durando cerca de 40 minutos. No
momento da entrevista as gestantes respondiam primeiramente as perguntas
sobre sua situação sócio demográfica, história patológica pregressa, fatores de
reprodução (história obstétrica), história psiquiátrica, eventos de vida
estressantes no último ano, apoio social e entrevista de depressão,
respectivamente. Foram utilizados os seguintes intrumentos: Avaliação da depressão: O Composite International Diagnostic
Interview (CIDI; versão 2.1) é um instrumento padronizado desenvolvido pela
Organização Mundial de Saúde, o qual foi usado neste estudo para avaliar a
depressão. Trata-se de uma entrevista diagnóstica estruturada que pode ser
utilizada por entrevistadores leigos treinados, e que fornece diagnóstico de
transtornos mentais baseado nos critérios do CID-10 (OMS, 1993) e DSM-IV
(APA, 1994) a partir de um algoritmo computadorizado. Esse instrumento
detecta os transtornos mentais dos últimos 12 meses e durante a vida.
O CIDI é o instrumento padronizado para o diagnóstico de transtornos
mentais mais utilizado no mundo. Ele foi desenvolvido para uso em diferentes
culturas e contextos, tendo sido validado em vários países, o que permite a
comparação com estudos internacionais. Além disso, esse instrumento fornece
o diagnóstico diferencial para os sintomas típicos da gravidez, muitas vezes
confundidos com sintomas depressivos. No presente estudo a presença da
depressão baseou-se nos critérios diagnósticos do CID-10 (OMS, 1993).
O CIDI foi traduzido do inglês para o português e validado para o uso no
Brasil por psiquiatras brasileiros do departamento de Psiquiatria da
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP (Quintana et al., 2007). Este
estudo relatou alta confiabilidade inter-avaliador para o diagnóstico de
depressão (única ou recorrente) (kappa= 0,97 e 0,93 respectivamente).
A pesquisadora principal do presente trabalho foi treinada com o CIDI,
seguindo as normas estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde. O
58
treinamento durou 3 dias sendo ministrado por uma professora do
Departamento de Psiquiatria da UNIFESP, centro que é responsável no Brasil
para o treinamento do CIDI.
Apoio Social: Para verificar a presença ou ausência de apoio social, foi
utilizada a escala Medical Outcome Studies (MOS), que mede a percepção do
individuo sobre o grau de apoio social (Sherbourne & Stewart, 1991). O
questionário é composto por 19 itens, compreendendo cinco dimensões
funcionais de apoio social: material (4 perguntas – provisão de recursos
práticos e ajuda material); afetivo (3 perguntas – demonstrações físicas de
amor e afeto); emocional (4 perguntas – expressões de afeto positivo,
compreensão e sentimentos de confiança); interação social positiva (4
perguntas – disponibilidade de pessoas para se divertirem ou relaxarem) e
informação (4 perguntas – disponibilidade de pessoas para a obtenção de
conselhos ou orientações). Para cada item, a gestante deveria indicar com que
freqüência considerava cada tipo de apoio, através de uma escala ordinal:
nunca (1), raramente (2), às vezes (3), quase sempre (4), ou sempre (5).
Para a análise do apoio social percebido, foram calculados os escores
por meio da soma dos pontos das respostas dadas às perguntas de cada uma
das dimensões e divididos pelo número máximo de pontos possível de ser
obtido na mesma dimensão. Por exemplo, na dimensão de apoio material,
constituída por quatro perguntas, se uma gestante respondeu “sempre” em dois
itens, e “quase sempre” no terceiro, e às vezes no quarto item, seu total de
pontos foi igual a 17. O resultado dessa adição foi dividido por 20 (número
máximo de pontos dessa dimensão). A fim de padronizar os resultados de
todas as dimensões, porque estas eram constituídas por diferentes números de
perguntas, o resultado da razão (total de pontos obtidos/pontuação máxima da
dimensão) foi multiplicado por 100 (Robaina, 2009). Para interpretar o
resultado dos escores, quanto maior o total alcançado maior o nível de apoio
social (Andrade et al., 2005). Assim, o primeiro tercil é constituído pelos
escores mais baixos, o segundo tercil, pelos níveis intermediários, e o terceiro
tercil composto pelos escores mais altos.
Embora a escala de apoio social seja distribuída em 3 escores (baixo,
intermediário e alto), optamos por analisá-la em 2 níveis: ausência e presença,
onde ausência foi constituído pelos níveis baixo e intermediário e presença
59
pelo nível alto. Esta divisão foi realizada com o objetivo de padronizar todas as
variáveis do estudo em categóricas, o que ajudou na análise dos dados. O
mesmo procedimento foi realizado por outros estudos que avaliaram apoio
social em gestantes, e que também utilizaram esta mesma escala (Robaina,
2009, Lovisi et al, 2005).
Este instrumento foi submetido a procedimentos padronizados de
tradução e adaptação (Chor, 2001). A consistência interna estimada pelo
coeficiente alpha de Cronbach entre as dimensões de apoio social variou entre
0,75 e 0,91 no teste e entre 0,86 e 0,93 no reteste e o coeficiente de correlação
intraclasse variou entre 0,78 e 0,87 nas cinco dimensões da escala,
demonstrando boa confiabilidade do instrumento (Griep, 2005) tendo sido
recomendada a sua utilização inclusive para a população de gestantes (Silva e
Coutinho, 2005).
Eventos de Vida Estressantes (EVE): Para identificar a presença de
eventos de vida produtores de estresse no último ano, a escala utilizada foi a
Stressful Life Events (Holmes e Rahe, 1967), adaptada e validada para uso no
Brasil por Lopes et al, 2003. A avaliação da confiabilidade foi considerada
muito boa para quase todos os eventos (kappa= 0,61 a 0,80). Esta escala se
baseia em uma lista de acontecimentos considerados eventos significativos,
como separação/divórcio, falecimento de pessoa próxima, perda do emprego,
entre outros, partindo da pressuposição de que o esforço exigido no reajuste do
indivíduo à sociedade, após essas mudanças significativas em sua vida, criaría
um desgaste que poderia desencadear doenças sérias, inclusive transtornos
mentais. Através dessa escala, traduzida e validada para uso no Brasil, foram
investigados neste estudo quatorze eventos estressantes: conflitos
matrimoniais; história de separação ou divórcio; perda do emprego; conflitos
com pessoas próximas; problema físico grave; problemas financeiros;
envolvimento judicial; história de acidente de trânsito, incêndio ou catástrofe;
história de seqüestro; falecimento de pessoa próxima; história de abuso sexual;
história de furto; história de agressão e história de assalto residencial (Lopes et
al, 2003; Kendler et al, 1995).
Variáveis Clínicas e Obstétricas: Foi utilizado um questionário para
variáveis clínicas e obstétricas baseado em estudos anteriores (Pereira et al,
2010; Santos et al, 2010; Pereira et al, 2009; Lovisi et al, 2005), no qual as
60
participantes foram perguntadas quanto à história psiquiátrica (história anterior
de depressão, tratamento psiquiátrico prévio e uso de tabaco, álcool e drogas
ilícitas), bem como a história patológica pregressa (diabetes, hipertensão
crônica (HAS), cardiopatia, hepatite, nefropatia, pneumopatia, neuropatia,
tuberculose, DST e ginecopatia). As variáveis obstétricas investigadas foram: planejamento da gravidez, número de gestações, doenças gestacionais atuais
e anteriores (hipertensão da gravidez, pré-eclampsia, sangramento anômolo,
ruptura prematura de membrana, placenta prévia, placenta acreta, e desfechos
desfavoráveis em gestações anteriores (abortamentos, prematuridade, baixo
peso ao nascer).
Variáveis Sociodemográficas: Através de perguntas elaboradas pelos
pesquisadores foram registrados dados sobre idade, estado civil, escolaridade,
cor, naturalidade, nacionalidade e profissão. Os critérios de Classificação
Econômica da ANEP (Associação Nacional de Empresas de Pesquisa) foram
usados na estratificação sócio-econômica. Trata-se de uma classificação
brasileira, baseada em informações sobre o grau de instrução do chefe da
família e a posse e número de eletrodomésticos na casa. Esta classificação
estratifica as entrevistadas em cinco diferentes categorias (de A a E). Esta
variável foi agrupada em três categorias: alta (A e B), média (C) e baixa (D e E)
(Pereira et al, 2010; Santos et al, 2010; Pereira et al, 2009).
Análise dos Dados
Foi calculada a prevalência de depressão gestacional (com Intervalo de
Confiança de 95%), definindo os casos pela presença de depressão de acordo
com o CID-10, e realizada a análise univariada dos dados. Para a análise
univariada utilizaram-se as técnicas estatísticas descritivas tais como:
frequência, média e desvio padrão.
Para a análise bivariada, calculou-se a Odds Ratio (OR) e o intervalo de
confiança de 95%, e aplicou-se o teste do qui-quadrado, testes de Fisher e de
Pearson para medir associações entre variáveis categóricas e o teste t para
variáveis contínuas. Em todos estes testes considerou-se um nível de
significância de 5%.
As variáveis associadas significativamente com a depressão gestacional,
considerando um p-valor igual ou menor p0,10 entraram na regressão
61
logística. Para o modelo final foram calculados odds ratio (razão de chances)
com um intervalo de confiança de 95%. O programa Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS), versão 11.0, foi utilizado para digitação e análise
estatística dos dados.
Aspectos Éticos
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ. Todas as participantes da
pesquisa assinaram o termo de consentimento informado antes de serem
entrevistadas; quando impedidas devido à ausência de nível educacional, foi
obtida impressão digital. Gestantes que apresentaram depressão foram
encaminhadas às unidades de saúde que prestavam atendimento psicológico
na região.
Resultados
Foram convidadas a participar 104 gestantes, porém 4 se recusaram a
participar (taxa de participação de 96,1%). Estas que se recusaram não deram
qualquer razão para a recusa. Portanto, a população do estudo consistiu de
100 mulheres.
A prevalência de depressão durante a gestação foi de 18% (IC
95%12,2-23,8), sendo a prevalência de depressão por toda a vida de 24% (IC
95%18,2-29,8).
Características Sociodemográficas da Amostra
A idade das gestantes variou de 14 a 39 anos, com uma média de 25,2
anos (desvio-padrão = 6,176). A faixa etária de maior proporção foi a de 20 a
29 anos (51% da amostra). Cerca de 26% da amostra era composta por
adolescentes (14 a 19 anos).Em relação ao estado civil atual, a maioria das
gestantes entrevistadas era casada (54%). Apenas duas gestantes (2%)
alegaram ser divorciadas no momento da entrevista e nenhuma alegou viuvez.
Deste modo, estas duas últimas categorias não foram consideradas na análise
estatística, já que a freqüência foi baixa (n=2). A maior parte da amostra
possuía mais de 8 anos de estudo (51%), se declarou não branca (71%), era
62
natural do estado do Rio de Janeiro (88%), desempregada (42%) e
enquadravam-se na classe socioeconômica baixa (72%).O fato de estar
solteira e desempregada foi associado significativamente com a depressão
durante a gestação na análise univariada (Tabela 1).
63
Tabela 1. Características sociodemográficas e sua associação com a depressão
gestacional em 100 mulheres atendidas em uma unidade básica de saúde na cidade de Nova Iguaçu, RJ, com intervalo de confiança de 95%
Depressão
Características % n % (IC 95%) OR (IC 95%) p-valor
Faixa Etária (anos) Adolescentes (14-19) Adultas (≥ 20)
26,0 74,0
7
11
7,0
11,00
(0,27-15,11) (0,15-17,62)
2,11(0,71-6,19)
1
0,17
Estado Civil Solteira Casada
44,0 54,0
12 5
12,0 5,0
(0,27-12,66) (0,09-7,02)
3,86(1,25-11,85)
1
0,01
Escolaridade Oito anos ou menos de estudo Mais de oito anos de estudo
49,0 51,0
12 6
12,0 6,0
(0,24-12,89) (0,11-8,34)
2,09(0,71-6,13)
1
0,14
Cor Branca Não branca
25,0 71,0
4
14
4,0
14,0
(0,16-13,93) (0,19-16,83)
0,65(0,19-2,17)
1
0,48
Naturalidade Rio de Janeiro Outros
88,0 12,0
16 2
16,0 2,0
(0,18-17,78) (0,16-20-61)
1,11(0,22-5,56)
1
0,89
Profissão Desempregada Trabalho Formal Trabalho Informal Outros*
42,0 21,0 10,0 27,0
11 2 1 4
11,0 2,0 1,0 4,0
(0,26-12,80) (0,09-11,89) (0,10-18,07) (0,14-12,70)
2,58(0,90-7,36) 0,47(0,05-4,02) 0,41(0,08-1,96)
1
0,07 0,48 0,26
Classe Social D e E (baixa) C (média) A e B (alta)
72,015,0 13,0
13 2 3
13,0 2,0 3,0
(0,18-16,52) (0,13-8,59) (0,23-7,92)
1,01(0,32-3,16) 0,66(0,35-5,86)
1
0,61 0,98
N= 100. Outros* : Dona de casa(16%) e estudante(11%). OR:Odds Ratio IC:Intervalo de Confiança
Variáveis clínicas e obstétricas
Em relação às variáveis clínicas e obstétricas, 70% das gestantes não
planejaram a atual gravidez, 40% eram prímiparas, 24% relataram história
anterior de depressão e 15% relataram história de abortamentos espontâneos.
Variáveis associadas significativamente com a depressão durante a gestação
na análise univariada foram história anterior de depressão, tabagismo e uso
abusivo de álcool (Tabela 2).
64
Tabela 2 . Variáveis clínicas, obstétricas associadas à depressão gestacional em 100 mulheres atendidas em uma unidade básica de saúde na cidade de Nova Iguaçu, RJ, com intervalo de confiança de 95%
Depressão
% n % (IC 95%) OR (IC 95%) p Variáveis Clínicas História Patológica Pregressa Outros
2,0
1
1,0
(0,50-65,71)
4,76 (0,28-79,9)
0,29
História Psiquiátrica História anterior de depressão
24,0 9
9,0
(0,37-18,53)
4,46(1,51- 13,15)
0,00
Tratamento psiquiátrico anterior 6,0
2
2,0
(0,33-35-90)
2,43(0,41-14,4)
0,35
Tabagismo 6,0 4 4,0 (0,66-34,39) 11(1,90-68,43) 0,00 Uso abusivo de álcool 5,0 3 3,0 (0,60-40,16) 8(1,23-52,02) 0,02
Depressão
% n % (IC 95%) OR(IC 95%) p Variáveis Obstétricas Primíparas 40,0 7 7,0 (0,17-11,17)
0,94(0,33-2,68)
0,91
História de abortamentos induzidos
6,0 0 0 - - -
História de abortamentos espontâneos
15,0 1 1,0 (0,06-11,69) 0,28(0,035- 0,32) 0,21
História de doenças gestacionais 5,0 1 1,0 (0,20-33,94) 1,14(0,12-10) 0,90 História de baixo peso ao nascer 2,0 1 1,0 (0,50-65,71) 4,7(0,28-79) 0,29 História de Prematuridade 3,0 1 1,0 (0,33-51,48) 2,35(0,20-27) 0,51 Atual gravidez não planejada 70,0 4 4,0 (0,05-4,96) 0,61(0,18-2,05) 0,42 N= 100. OR:Odds Ratio IC:Intervalo de Confiança
Eventos de vida estressantes
No que diz respeito aos eventos de vida estressantes, 88% das
gestantes relataram ter sofrido pelo menos um tipo de evento estressante no
último ano. Os mais comuns foram: conflito matrimonial (49%), problema
financeiro (38%), falecimento de pessoa próxima (38%), conflitos com
familiares, amigos e vizinhos (36%), história de separação ou divórcio (28%) e
perda de emprego (24%). História de separação/divórcio foi o único evento de
vida estressante associado significativamente com a depressão durante a
gestação (Tabela 3).
65
Tabela 3. Eventos de vida estressantes associados à depressão gestacional em 100 mulheres atendidas em uma unidade básica de saúde na cidade de Nova Iguaçu, RJ, com intervalo de confiança de 95% Depressão
% n % (IC 95%) OR (IC 95%) p Eventos de Vida Estressantes
Conflitos matrimoniais
49,0 9 9,0 (0,18-10,42) 1,05(0,37-2,91) 0,92
História de separação/divórcio
28,0 8 8,0 (0,28-16,04) 2,48(0,86-7,14) 0,09
Perda do emprego 24,0 5 5,0 (0,20-6,92) 1,27(0,40-4,03) 0,68 Conflitos com pessoas próximas
36,0 9 9,0 (0,25-13,66) 2,03(0,72-5,71) 0,17
Problema físico grave 7,0 2 2,0 (0,28-32,08) 1,92(0,34-10) 0,47 Problemas financeiros
38,0 6 6,0 (0,15-11,01) 0,78(0,26-2,29) 0,65
Envolvimento judicial 11,0 2 2,0 (0,18-22,00) 1,01(0,19-5,14) 0,98 Hist. acidente, incêndio ou catástrofe
5,0 1 1,0 (0,20-33,94) 1,14(0,12-10,91) 0,90
História de seqüestro 1,0 0 0 - - - Falecimento de pessoa próxima
38,0 7 7,0 (0,18-11,83) 1,04(0,36-2,98) 0,93
História de abuso sexual
1,0 0 0 - - -
História de furto 6,0 0 0 - - - História de agressão 1,0 1 1,0 (1,00-43,82) 2,3(0,16-39,55) 0,48 História de assalto residencial
1,0 0 0 - - -
N= 100. OR:Odds Ratio IC:Intervalo de Confiança
Apoio Social
No que diz respeito ao apoio social, a média dos escores situou-se em
torno de 80 pontos (desvio-padrão= 16,4). O apoio afetivo foi o que apresentou
maior média: 91,79 (desvio-padrão= 14,8), enquanto que o apoio material
apresentou a menor média: 85,65 (desvio-padrão= 19,13).
Como apresentado anteriormente em métodos, nós dividimos os três
níveis (alto, intermediário e baixo) em presença (nível alto) e ausência de apoio
social (níveis intermediário e baixo). Verificou-se que a maioria das gestantes
relatou ausência de apoio de informação (42%), seguido de material (33%) e
emocional (30%). As ausências de apoio de informação e de interação positiva
apresentaram associação significativa na análise bivariada (Tabela 4 ).
66
Tabela 4. Ausência de dimensões de apoio social e associação com depressão gestacional em 100 mulheres atendidas em uma unidade básica de saúde na cidade de Nova Iguaçu, RJ, com intervalo de confiança de 95% Depressão
% n % (IC 95%) OR (IC 95%) p Apoio Social Ausência de Apoio Material
33
6
6,0
(0,18-12,70)
1,01(0,34-3,00)
0,97
Ausência de Apoio Afetivo 26 6 6,0 (0,23-15,64) 1,55(0,51-4,66) 0,43 Ausência de Apoio Emocional 30 7 7,0 (0,24-14,77) 1,53(0,53-4,44) 0,36 Ausência de Apoio de Informação 42 11 11,0 (0,26-12,80) 2,58(0,90-7,36) 0,07 Ausência de Apoio de Interação 24 7 7,0 (0,29-17,50) 2,43(0,81-7,22) 0,10
N= 100 OR:Odds Ratio IC:Intervalo de Confiança
Análise Multivariada
As variáveis associadas à depressão gestacional na análise bivariada
(p≤0,10), tais como estado civil, profissão, história anterior de depressão,
tabagismo, uso de álcool, história de separação/divórcio, ausência de apoio de
informação e de interação positiva, entraram no modelo de regressão logística.
Os fatores que permaneceram associados significativamente à depressão na
gravidez foram: estado civil, profissão, história anterior de depressão e
tabagismo. e história de separação/divórcio. Baseando-se na relevância clínica
e no p-valor “borderline” (entre 0,05 e 0,10) (Browner, 2006), a variável história
de separação/divórcio embora marginalmente associadas à depressão
gestacional (p=0,07), foi considerada significativa (Tabela 5).
67
Tabela 5 . Análise multivariada dos fatores associados à depressão gestacional em 100 mulheres atendidas em uma unidade básica de saúde na cidade de Nova Iguaçu, RJ, com intervalo de confiança de 95% OR IC 95% p= valor Estado Civil Solteira Casada
6,4 1
1,52-27,00
0,01
Profissão Desempregada Trabalho Formal Trabalho Informal Outros*
5,52 0,66 0,22
1
1,39-21,88 0,07-5,71 0,11-4,34
0,01 0,71 0,32
História anterior de depressão
6,75 1,74-26,12 0,01
Tabagismo 12,4 1,78-87,29 0,01
História de separação/divórcio
3,34 0,88-12,66 0,07
N= 100. Outros* : Dona de casa(16%) e estudante(11%). OR:Odds Ratio IC:Intervalo de Confiança
DISCUSSÃO
Este estudo estimou a prevalência da depressão gestacional e a
associação com o apoio social e outros fatores de risco em mulheres durante o
terceiro trimestre de gestação atendidas no serviço de pré-natal de uma
unidade básica de saúde de um município da baixada fluminense, Rio de
Janeiro. A depressão foi diagnosticada em aproximadamente um quinto destas
mulheres (18% IC 95%: 12,2-23,8). Ser solteira, estar desempregada, possuir
história anterior de depressão, tabagismo e ter história de separação/divórcio
nos últimos 12 meses foram associadas com um aumento de risco para
depressão durante a gestação. Não houve associação entre apoio social e
depressão na análise final.
A taxa de prevalência de depressão durante a gestação neste estudo
foi semelhante as relatadas em estudos nos países desenvolvidos (10 a 15%)
e países em desenvolvimento, inclusive no Brasil, os quais relataram a
prevalência de depressão gestacional entre 20% e 25% (Spoozak et al, 2009;
68
Pereira et al, 2009; Ferri et al, 2007; Mitsuhiro et al, 2006; Lovisi et al, 2005;
Blaney et al, 2004). Um estudo brasileiro relatou uma prevalência de depressão
gestacional que foi notavelmente maior do que as nossas estimativas (37,8%),
mas a amostra foi pequena (n = 33), e a depressão foi apurada através de um
questionário de rastreamento de sintomas depressivos, o questionário de
Depressão Pós-Parto de Edimburgo (Da-Silva et al, 1998). Outros estudos em
países desenvolvidos relataram prevalência acima de 20% (Bowen e
Muhajarine, 2006; Kim et al, 2006; Adouard et al, 2005; Marcus et al, 2003;
Kurki et al, 2000). Estes estudos também utilizaram escalas para rastreamento
de sintomas. É importante enfatisar que o uso de instrumento de rastreamento
tende a classificar muitos individuos falsos-positivos como portadores de
transtorno mental, aumentando a prevalência destes transtornos na população
em geral. Nós, porém, utilizamos o CIDI, o qual é uma entrevista diagnóstica
estruturada, padronizada e validade para uso no Brasil, e que fornece um
diagnóstico de depressão.
Contrariamente, alguns países desenvolvidos apresentaram prevalências de
transtorno depressivo muito baixas em relação à encontrada no presente
estudo. Um estudo no Japão relatou prevalência de 5,6% de depressão
(Kitamura et al, 2006); 6,9% na Suécia (Andersson et al, 2003); 7,7% na
Finlândia (Pajulo et al, 2001); e 9% nos Estados Unidos (Rich-Edwards et al,
2006). A menor prevalência nestes países pode ser resultado de alta
qualidade de assistência pré-natal, alto nível sócioeconômico, e menos eventos
de vida estressantes, tais como dificuldades financeiras (Lee et al, 2007; Patel
et al, 2003)
Neste estudo a depressão gestacional esteve associada
significativamente à alguns fatores. Possuir história anterior de depressão à
gestação foi associado significativamente à depressão durante a gestação,
resultado este consistente com muitos outros estudos (Pereira et al, 2010;
Rich-Ewards, 2006; Kim et al, 2006; Chee et al, 2005; Felice et al, 2004;
Marcus et al, 2003; Patel et al, 2002;Luis et al, 1998). A depressão
freqüentemente é uma condição crônica e recorrente, logo, não é de se
surpreender que história anterior de depressão seja um fator de risco
significativo para a depressão durante a gravidez (Pereira et al, 2009; Cohen et
al, 2006; Hendrick e Alstshuler, 2002). A cronicidade se evidencia pela alta
69
prevalência de depressão por toda a vida encontrada em nosso estudo (24%).
Apesar dessa alta prevalência, ressalta-se que apenas 6% das mulheres
relataram tratamento psiquiátrico anterior, o que revela um sério e importante
problema na assistência em saúde mental. Este achado é compatível com
outros estudos realizados em países em desenvolvimento, onde uma pequena
proporção de indivíduos com transtornos psiquiátricos recebem tratamento
(Them-Filha et al, 2005; Patel et al, 2003).
Associações entre eventos estressantes da vida e depressão durante a
gravidez também têm sido relatado por outros estudos (Gulserem et al, 2006;
Lovisi et al, 2005; Rubertsson et al, 2005; Felice et al, 2004, Fiscella et al,
1999). Em nosso estudo, a perda de um relacionamento conjugal no último ano
esteve associada com a depressão durante a gestação. Há fortes
conseqüências adversas de separação e divórcio na saúde mental (Gordon &
Rosenthal, 1995; Kessing et al. 2003). A maioria dos estudos epidemiológicos
mostra uma associação entre este tipo de evento e depressão, já que ocorrem
mudanças identificáveis no padrão de vida que significam uma ruptura do
comportamento usual e afetam o bem estar do indivíduo (Lima, 1999; Both &
Amato, 1991).
Foi possível identificar a associação entre ser solteira e depressão
durante a gestação, sendo a mesma relação encontrada em outros estudos
(Mckee et al, 2001; Webster et al, 2000; Freitas; Botega, 2002; Kitamura et al,
1993). As pessoas que vivem sozinhas parecem estar em maior risco para
depressão, ou vice-versa (Bahls, 2005; Bós & Bós, 2002; Lima, 1999). Estar
desempregada também foi associado à depressão durante a gestação,
resultado este compatível com outros estudos (Pereira et al, 2010; Mitsuhiro et
al, 2006, Patel et al, 2003). De fato, alguns estudos também afirmam que
indivíduos desempregados além de sofrer de depressão, também podem
apresentar instabilidade emocional (distress) e perda de autoconfiança (Morrel
et al., 1994; Bhugra, 1993). Em nosso estudo foi possível observar que um
conjunto de situações como o fato de ser solteira, estar desempregada e ter
vivenciado recentemente uma separação conjugal podem ter um efeito aditivo
para o risco de depressão durante a gestação.
As taxas de tabagismo, álcool e uso de drogas ilícitas encontradas em
nosso estudo foram muito baixas em comparação com outros estudos. É
70
possível que muitas participantes podem ter sido relutantes em divulgar esses
comportamentos para a entrevistadora. Aínda assim, no presente estudo o
tabagismo foi associado à depressão, assim como em outros estudos
(Elsembrunch et al, 2007; Bowen & Muhajarine, 2006; Kitamura et al, 1998). A
literatura apresenta algumas hipóteses acerca da natureza dessa associação.
Há evidências de que o uso de nicotina interfere nos sistemas neuroquímicos
(neurorreguladores como acetilcolina, dopamina e norepinefrina), que, por sua
vez, afetam circuitos neurais, tais como mecanismos reforçadores associados à
regulação de humor (Windle e Windle, 2001; Anda et al., 1990). Por outro lado,
o individuo deprimido usaria o cigarro para auxiliar na “automedicação” de
sentimentos de tristeza ou humor negativo (Breslau et al., 1991; Anda et al.,
1990). O tabagismo além de afetar a saúde da mãe pode também levar danos
ao feto e recém-nascido como aumento do risco de aborto, prematuridade,
baixo peso ao nascimento e síndrome de morte súbita infantil (Harstein, 1999;
Vik et al, 1996; Severson et al, 1995). Apesar de não ter sido significativo na
análise final, é comum a associação entre transtornos psiquiátricos e consumo
de álcool durante a gestação (Pinheiro et al, 2005; Kelly, 2001). A presença de
transtornos mentais, baixa renda, desemprego e falta de estabilidade na união
civil, pode colaborar para o uso de substâncias psicoativas e vice-versa em
gestantes (Pinheiro et al, 2005; Ebraim & Gfroer, 2003).
Há de se ressaltar que a associação inicial de ausência de apoio de
informação e interação positiva com depressão não foi confirmada pela análise
final. Tal resultado é aparentemente contraditório, uma vez que a grande
maioria dos estudos na área já comprovou associação entre ambos (Silva,
2008; Schneider & Ramires, 2007; Kitamura et al, 2006). Entretanto ao
prosseguir a análise com outras variáveis, essa associação foi perdendo a sua
significância até desaparecer. Esse resultado é corroborado por outros estudos
(Ethier et al, 2002; Da Costa, 2000; Lovisi, 1993; Lacker et al, 1993). Uma
possível explicação para a falta de associação em nosso estudo pode ter sido a
dicotomização da pontuação da escala de apoio social, o que pode ter limitado
a sua sensibilidade (Lovisi et al, 2005). Esta caracterização em “ter ou não ter”
é muito redutora e limitativa, com possíveis conseqüências, tais como, perda
de informação contida nos dados e inferências menos adequadas (Abreu et al,
2008; Leal et al, 2005). O tamanho reduzido da população (N=100) também
71
pode ter influenciado para a falta de associação entre ausência de apoio social
e depressão na análise final. Além disto, dentro de um modelo de eventos de
vida estressantes, o apoio social possui efeito amortecedor para eventos que
possam gerar estresse no dia a dia. Para trabalhar dentro deste modelo, outras
variáveis devem ser incorporadas, como estratégias de coping, resiliência e
traço de personalidade. Esses fatores quando são analisados em conjunto,
possuem efeito significativo associados à transtornos psiquiátricos como a
depressão (Connor-Smith, 2007; Parry et al, 1986). Porém esse modelo implica
em estudos mais custosos, mais instrumentos, preparo de pesquisadores e
demandam mais tempo de entrevista.
Embora neste estudo o apoio social não tenha permanecido associado
de maneira independente à depressão no modelo de regressão logística,
destaca-se que a ausência de apoio de informação e de interação que
obtiveram um p-valor significante e borderline (entre 0,05 e 0,10) na análise
bivariada. A ausência de apoio de informação tem sido associada com o
aparecimento de episódios depressivos durante o período de gestação. Esta
ausência de informação pode ter sido contribuída pela alta freqüência de
gravidez não planejada e, portanto com a falta de informações acerca deste
período de vida tão importante para a mulher. Além disto, a falta de interação
com pessoas que lhe proporcionem momentos de entretenimento leva a uma
diminuição de sua rede social, isolamento e aumentando a chance de
depressão, ou ainda, piorando um quadro depressivo já existente (Freire &
Sommerhalder, 2000;Lima, 1999).
Um grande número de mulheres relatou ausência de apoio material.
Isto se torna preocupante por se tratar de mulheres que são em sua maioria
solteiras, desempregadas, e com gravidez não planejada, portanto população
com características suscetíveis à transtornos mentais como a depressão (Alami
et al, 2006; Chee et al, 2005). Este fato torna-se mais um agravante em países
como o Brasil, onde ainda a taxa de desemprego é alta, principalmente entre
mulheres jovens e da classe social mais baixa. Estar vivenciando a gravidez
sob estes fatores pode exacerbar ou desencadear a depressão, influenciando
negativamente a gestação, já que os sintomas depressivos interferem no
desempenho das gestantes quanto ao autocuidado e adesão ao
acompanhamento pré-natal.
72
Deste modo, sugere-se que o cuidado a essas mulheres deva ser
oferecido através de equipe multidisciplinar, incluindo assistentes sociais,
psicólogos, enfermeiros, obstretras, entre outros, para tornar este período o
menos estressante possível. Estas gestantes necessitam receber
continuamente apoio de informação através de conhecimentos que possam
orientar e auxiliar a tomar decisões que beneficiem seu bem-estar, sua saúde e
saúde de seu bebê. Também podem ser realizadas oficinas que promovam
atividades para entretenimento e trocas de experiências, promovam a
socialização destas gestantes com seus pares e assim trazem benefícios para
saúde mental (Delfino et al, 2004; Patrício, 1999). Já o apoio material pode ser
fornecido, por meio de pensões pagas pelo governo federal para cobrir
despesas adicionais do período de gravidez e que sejam dela decorrentes, sob
a orientação da assistência social (Freitas, 2008).
Por se tratar de um estudo seccional, não foi possível inferir
causalidade entre apoio social, os demais fatores de risco e depressão devido
a problemas metodológicos, como o viés temporal, visto que é difícil separar
causa e efeito. Ainda assim, foi possível testar a existência de associações
estatísticas entre os eventos, examinados na amostra. Os indicadores
econômicos aqui apresentados sugerem que nossa população de gestantes é
semelhante à população de mulheres que procuram atendimento em serviços
de pré-natal na rede pública do SUS (Santos et al, 2010; Pereira et al, 2009;
Lovisi et al, 2005). Como este sistema atende predominantemente aos
brasileiros de baixa renda os resultados relatados aqui não devem ser
generalizado para a população brasileira em geral.
Conclusão
A depressão é um transtorno comum durante a gestação e estar
solteira, desempregada, possuir história anterior de depressão e história de
separação/divórcio no último ano estão associados a depressão durante este
período. O impacto desses fatores pode ser exacerbada durante a gravidez,
especialmente em países em desenvolvimento, onde as mulheres enfrentam
grandes desigualdades socioeconômicas (Pereira et al, 2009).
73
O uso de estudos de seguimento, com amostras maiores e
significativas, que possam incluir avaliação de variáveis que se relacionam com
apoio social e depressão, tais como resiliência e estratégias de coping, são
necessários para aplicação em estudos futuros. Destaca-se que, devido à
peculiaridade do tema, estudos qualitativos seriam também importantes para
ajudar na melhor compreensão deste tema.
A ausência de apoio de informação e interação durante o período pré-
natal e sua associação inicial com a depressão evidencia a fragilidade do
serviço de saúde no atendimento integral as gestantes. Apesar dos recursos
limitados de atenção básica, o Sistema Único de Saúde (SUS), preconiza as
unidades básicas como referencial para o primeiro atendimento de depressão
(Silva, 2006). As implicações deste estudo para a prática enfatizam a
necessidade de triagem para depressão durante a gestação em locais onde o
tratamento está disponível. A presença de uma equipe de saúde mental nos
serviços de pré-natal pode auxiliar na triagem e acompanhamento das
gestantes deprimidas.
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7. Considerações finais
A depressão é um transtorno comum durante a gestação e estar
solteira, desempregada, possuir história anterior de depressão e história de
separação/divórcio no último ano estão associados a depressão durante este
período. O impacto desses fatores pode ser exacerbada durante a gravidez,
especialmente em países em desenvolvimento, onde as mulheres enfrentam
grandes desigualdades socioeconômicas (Pereira et al, 2009).
O uso de estudos de seguimento, com amostras maiores e
significativas, que possam incluir avaliação de variáveis que se relacionam com
apoio social e depressão, tais como resiliência e estratégias de coping, são
necessários para aplicação em estudos futuros. Destaca-se que, devido à
peculiaridade do tema, estudos qualitativos seriam também importantes para
ajudar na melhor compreensão deste tema.
A ausência de apoio de informação e interação durante o período pré-
natal e sua associação inicial com a depressão evidencia a fragilidade do
serviço de saúde no atendimento integral as gestantes. Apesar dos recursos
limitados de atenção básica, o Sistema Único de Saúde (SUS), preconiza as
unidades básicas como referencial para o primeiro atendimento de depressão
(Silva, 2006). As implicações deste estudo para a prática enfatizam a
necessidade de triagem para depressão durante a gestação em locais onde o
tratamento está disponível. A presença de uma equipe de saúde mental nos
serviços de pré-natal pode auxiliar na triagem e acompanhamento das
gestantes deprimidas. É importante acentuar que vários programas de alto
valor prático podem ser implantados para suprir a ausência de apoio social em
várias situações de abandono. O maior desafio é aplicá-los na Saúde Pública.
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98
9. Anexos
ANEXO A
99
ANEXO B
100
ANEXO C
QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO
Identificação
Nome:
___________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________
Telefone:____________________________________
CEP:_________________________
Idade:___________ Data de nascimento: ____________
Estado civil:_____ 0- solteira 1- casada 2-divorciada 3- viúva
Escolaridade:____ 0 - analfabeta 1- Ensino fundamental (1º grau) 2- Ensino
médio (2º grau) 3- Ensino superior (3º grau)
Cor: ______ 0- branca 1- parda 2- negra 3- indígena
Naturalidade:_____ 0- Rio de Janeiro 1- Estado 2- Sudeste 3- Nordeste 4- Outros
Nacionalidade:____ 0- Brasileira 1- Estrangeira
Quanto tempo mora no Rio de Janeiro:_________________
Profissão:______ 0- desempregada 1- trab. Informal 2- trab. Formal 3- do lar 4-
estudante
101
ANEXO D
CRITÉRIO DE CLASSIFICAÇÃO ECONÔMICA BRASIL
SISTEMA DE PONTOS
Posse de itens
Itens Não Tem Tem
1 2 3 4 ou +
Televisão em cores 0
2 3 4 5
Rádio 0 1 2 3 4
Banheiro 0 2 3 4 4
Automóvel 0 2 4 5 5
Empregada mensalista 0 2 4 4 4
Aspirador de pó 0 1 1 1 1
Máquina de lavar 0 1 1 1 1
Videocassete e/ou DVD 0 2 2 2 2
Geladeira 0 2 2 2 2
Freezer (aparelho independente ou
parte de
Geladeira duplex)
0 1 1 1 1
Grau de Instrução do chefe de Família
Analfabeto/Primário incompleto 0
Primário completo/Ginasial incompleto 1
Ginasial completo/Colegial incompleto 2
Colegial completo/Superior incompleto 3
Superior completo 5
CORTES DO CRITÉRIO BRASIL
Classe Pontos Total Brasil ( %) A1 30 a 34 1 A2 25 a 29 5 B1 21 a 24 9 B2 17 a 20 14 C 11 a 16 36 D 6 a 10 31 E 0 a 6 4
102
ANEXO E
QUESTIONÁRIO SOBRE VARIÁVEIS CLÍNICAS E OBSTÉTRICAS
História patológica pregressa:____ 0- não 1- sim
Diabetes____ Nefropatia____ Tuberculose____
HAS crônica____ Pneumonia____ DST____
Cardiopatia____ Traumatismo____ Ginecopatia____
Hepatite____ Neuropatia____ Outros_________
Fatores de reprodução:
N° de gestações:____
N° de crianças:____
N° de abortamentos:____ induzidos____ espontâneos____
Quantas vezes amamentou:____
História de doenças gestacionais anteriores:____ 0- não 1- sim
História de baixo peso ao nascer anteriormente:____ 0- não 1- sim
História de prematuridade:____0- não 1- sim
Atual gravidez foi planejada:____ 0- não 1- sim
História psiquiátrica:
História de depressão:____ 0- não 1- sim
Tratamento psiquiátrico prévio:____ 0- não 1- sim
Fuma:____ 0- não 1- sim
Uso abusivo de álcool:____ 0- não 1- sim
Uso de drogas ilícitas:____ 0- não 1- sim
103
ANEXO F
EVENTOS DE VIDA ESTRESSANTES NO ÚLTIMO ANO: 0- não 1- sim
Conflitos matrimoniais:____
História de separação/divórcio:____
Perda de emprego:____
Conflitos com familiares, amigos ou vizinhos:____
Problema físico sério:____
Problemas financeiros:____
Envolvimento judicial:____
História de acidente de trânsito/incêndio/catástrofe:____
História de seqüestro:____
Falecimento de pessoa próxima:____
História de abuso sexual:____
História de furto:____
História de agressão:____
História de assalto residencial:____
104
ANEXO G
ESCALA DE APOIO SOCIAL (MOS)
1. Qual o número de amigos e parentes próximos que você tem? _____________
Se você precisar, com que freqüência conta com alguém...?
Nunca
Raramente
Às Vezes Quase Sempre
Sempre
2. Que o ajude se ficar de cama
1 2 3 4 5
3. Para lhe ouvir
1 2 3 4 5
4. Para lhe dar bom conselho numa situação de crise
1 2 3 4 5
5. Levá-lo ao médico
1 2 3 4 5
6. Que demonstre amor e afeto por você?
1 2 3 4 5
7. Para se divertir junto
1 2 3 4 5
8. Para lhe dar informações que ajude a compreender uma determinada situação
1 2 3 4 5
9. Para confiar e falar dos seus problemas
1 2 3 4 5
10. Com quem relaxar
1 2 3 4 5
11. Preparar refeições
1 2 3 4 5
12. De quem você realmente quer conselho
1 2 3 4 5
13. Com quem distrair a cabeça
1 2 3 4 5
14. Tarefas diárias se ficar oente
1 2 3 4 5
15. Compartilhar preocupações e medos mais íntimos
1
2
3
4
5
16. Para dar sugestões de como lidar com um problema pessoal
1 2 3 4 5
17. Com quem fazer coisas agradáveis
1 2 3 4 5
18. Que compreenda seus problemas
1 2 3 4 5
19. Que você ame e que faça você se sentir querida
1 2 3 4 5
105
ANEXO H
AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO (CIDI)
106
107
108
109
110
111
112
10. Apêndice
ARTIGO DE REVISÃO
113
114
115
116
117
118
119
120
121