universidade tuiuti do parana o indice de infecciio … · que irei participar de um estudo...
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA
o iNDICE DE INFECCiio EM PACIENTES INTUBADOS NA AREAPRE.HOSPITALAR E INTRA·HOSPITALAR
CURITIBA2003
ANDREA VANESSA DELPHIM ORTIZ
o iN DICE DE INFEC!;:AO EM PACIENTES INTUBADOS NA AREAPRE-HOSPITALAR E INTRA-HOSPITALAR
Monografia apresentada comorequisito parcial para obtenyao dodiploma de gradua~ao, pelo curso deFisioterapia da Faculdade deCiimcias Biologicas e da Saude -Departamento de Fisioterapia daUniversidadeTuiuti do Parana.
Orientador: Esperidiao Elias Aquim.
Orientador Metodologico: LuizAntonio NeQrao Dias.
\CURITIBA
2003
TERMO DE APROVAC;Ao
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA
Eu _ estou ciente de
que irei participar de um estudo experimental de Fisioterapia,
aplicado pel a academica Andrea Vanessa Oelphim Ortiz, da
Universidade Tuiuti do Parana, comprometendo-me a participar de
todas as atividades propostas e total cumprimento dos horarios ate
a finaliza9ao da pesquisa.
Tendo visto, firma 0 presente.
Assinatura Ac. Andrea V. O. Ortiz
Curitiba, de, de _
iii
Dedico este trabalho ao meu pai, pois loi ele quem mais me
incentivou a seguir esta prolissao que hoje tanto amo, e
principalmente a minha mae por todo 0 carinho, compreensao e
paciencia para que esse trabalho pudesse ser realizado ao longo
desses quatro anos, e para que eu pudesse hoje chegar e dizer:
"Obrlgado, pois grac;as a voces eu conseguf'.
iv
Agrade~o
A Deus pela for9a e sabedoria que tem me dado a cada dia,Ao meu irmao e ao meu namorado que sempre estiveram
ao meu lado me ajudando e dando todo 0 apoio,Ao meu orientador Dr. Esperidiao Elias AquimE a todos que colaboraram de alguma forma
para que esta pesquisa fosse realizada.
"Pros erros htJ perdao; pros fracassos, chance; prosamores impossiveis, tempo. De nada adianta cercar umcora,ao vazio ou economizar alma. Um romance cujo tim einstantilneo ou indolor nao e romance. Nao deixe que asaudade sufoque, que a rotina acomode, que 0 medo 0impec;a de tentar".
Luis Fernando Verissimo
vi
SUMARIO
LlSTA DE ABREVIATURAS
LlSTA DE TABELAS
LlSTA DE GRAFICOS
RESUMO
ABSTRACT
INTRODUyAO1.
2.
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
2.2.6
2.3
2.3.1
2.3.2
2.4
2.4.1
2.4.2
REVISAo DE LITERATURA
INDICAyOES DE INSTALAyAo DA VIA AE:REA ARTIFICIAL
Obstruyao Aguda das Vias Aereas Superiores
Estados Comatosos
Acumulo de Secre~oes
INTUBAyAO OROTRAQUEAL
Causas de Erros Mais Comuns
Tecnica da Intubayao Orotraqueal
Equipamento e Prepara~ao
Complicayoes da Intubayao Orotraqueal
Complicayoes pre Intubayao Orotraqueal
Complicayoes pas Intubayao Traqueal
INTUBAyAo NASOTRAQUEAL
Tecnica e Equipamento da Intuba~ao Nasotraqueal
Complicayoes da Intubayao Nasotraqueal
TRAQUEOSTOMIA
Tecnica da Traqueostomia
Retirada da Canula de Traqueostomia
2.5 TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA
2.5.1
2.6
2.6.1
Tecnica de Traqueostomia Percutanea
CRICOTIREOIDOSTOMIA
Complicac;6es da Traqueostomia
2.7 INTUBAyAO x TRAQUEOSTOMIA 20
2.8 CUIDADOS PARA MANUTENyAo DA VIA AEREA 22
ARTIFICIAL
vii
ix
x
xi
xii
xiii
2
2
2
2
2
3
5
6
7
9
9
10
10
11
12
12
14
15
16
1717
18
2.8.1 Umidifica~ao e Aquecimento do Ar Inspirado 22
2.8.2 Controle de Secre~6es/Preven~ao de Infec~6es 22
2.9 EXTUBAC;:.iiO 24
2.9.1 Complicac;;oes apes a Extubae;;ao 25
2.10 INFECC;:OESRESPIRATORIAS EM UTI 26
3. MATERIAlS E METODOS 35
3.1 QUESTIONARIO 36
4. ANALISE DOS RESULTADOS 39
5. DISCUSS.iio 48
6. CONSIDERAC;:OESFINAlS 49
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 51
viii
LlSTA DE ABREVIATURAS
UTI: Unidade de Terapia Intensiva
Clearance: Limpeza
CTI: Centro de Terapia Intensiva
AMBU: Respirador manual
Fi02: Frag80 inspirada de oxigenio
PEEP: Pressao que permanece nos alveolos ao final da expiraC;8o
normal e de 0 a 5 em de H20.
peo2: Pressao do gas carbonico
ix
LlSTA DE TABELAS
TABELA 1 - Contra-indical'oes da Intubal'iio Orotraqueal.. . .... 3
TABELA 2 - Tamanho dos Tubos Orotraqueais ..4
TABELA 3 -Indica,oes para Intuba,ao Nasotraqueal 11
LISTA DE GRAFICOS
GRAFICO 1 - iNDICE DE INFEC<;Ao NOS PACIENTES PESQUISADOS .... 39
GRAFICO 2 - PREVALENCIA EM RELA<;Ao AO SEXO ........ 40
GRAFICO 3 - PREVALENCIA EM RELA<;Ao A FAIXA ETARIA.. ...40
GRAFICO 4 - QUAIS AS DOEN<;AS QUE MAIS ACOMETEM OS PACIENTESINTERNADOS.. . .41
GRAFICO 5 - DOEN<;AS NEUROLOGICAS ... . 42
GRAFICO 6 - DOEN<;AS RESPIRATORIAS .... .. .. ..... .43
GRAFICO 7 - POLITRAUMA .. . 43
GRAFICO 8 - OUTRAS DOEN<;AS ............................ 44
GRAFICO 9 - PREVALENCIA EM RELA<;Ao AO LOCAL ONDE FORAMINTUBADOS.. . 45
GRAFICO 10- DOEN<;AS COM MAIOR iNDICE DE INFEC<;Ao ...... .46
GRAFICO 11 - LOCAlS COM MAIOR iN DICE DE INFEC<;AO .......... 46
xi
RESUMO
A Intubac;ao traqueal consiste na introdugao de urn tuba de luz
na traqueia. Ela pode ser realizada atraves das narinas (via nasotraqueal),
boca (via orotraqueal) au abertura na parede da traquEiia (transtraqueal). Ela
pode ser realizada na UTI, no Centro Cirurgico, na Via Publica e no Pronto
Socorro. Esse estudo e um Estudo Epidemiol6gico Observacional Descritivo. A
pesquisa foi realizada no Hospital do Trabalhador na Unidade de Terapia
Intensiva (UTI), onde foi utilizado um questionario e foi realizado 0
acompanhamento 1 vez par semana do quadro respirat6rio, laboratorial e
radiol6gico; durante 6 meses, para a obten<;8o dos resultados. No qual, atraves
dos pacientes analisados, sessenta e cinco (65) pacientes, ou seja, 81%
apresentaram infecgao enquanto que quinze (15) pacientes, au seja, 19% nao
apresentaram nenhuma alteraC;80 no quadro que pudesse constatar-se
infecgao. Observou-se ainda que a local de maior risco para a intubat;8o e a
Centro Cirurgico, sendo respons8vel par 35% dos casas de infect;ao, depais a
Pronto-Socorro com 26%, a Via Publica com 22% e por ultimo a Unidade de
Terapia Intensiva com 17%. Assim, afirma-se que e de suma importancia se
fazer uma maior abordagem do procedimento de intubat;ao traqueal, da
maneira como a material utilizado e da atua<;aode toda equipe respons8vel
pelo processo.
Palavras Chaves: Intubat;ao traqueal; Infec<;ao; Unidade de Terapia Intensiva.
xii
ABSTRACT
The tracheal intubation consists in a introduction of a tube of
lighl inlo Ihe Irachea. It can be made through Ihe nose (nasaltracheal way),
mouth (oraltracheal way) or an opening on Ihe trachea wall (transtracheal) it
can be carried out at the Intensive Care Unit, at the Cirjury Center, on the
Public Way and at the Casualty Departments. This studying is a Descriptive
Observational Epidemiologic. The research was fulfilled at the Intensive Care
Unit at the Hospital do Trabalhador, where a questionnare was used and also
was made a following up once a week of the respiratory situation, as well as
laboratorial and radiologic; during 6(six) months for obtaining the results. In
which, through out the analysed patients, 65 of them, being, 81%, presented
infection while 15 patients who are 19% didn't present any changing on the
clinical situation in which it could have noticed any infection. It was observed
that the place in which has the major risk for intubation is the Cirjury Center,
being responsable for 35% of the infections cases, after comes the Casualty
Departments with 26%, the Public Way with 22% and last, the Intensive Unit
Care with 17%. If can be state, pherefore, that it is of particular importance to
give more consideracion to the procedures used for tracheal intuacion, the
materials used and the manner in which all the member of the responsible for
the procedure act.
Keywords: Tracheal intubation, infection, intensive care unit.
xiii
1.INTRODU9Ao
o Trauma em nossos dias atuais esta nas manchetes dos
jornais, infelizmente trazendo resultados negativ~s, com muitas martes e
sequelas irreversiveis a nossa populac;ao. A cada dia 0 trauma esta matando
mais de 350 brasileiros e anualmente mais de 120.000 mil, superando a guerra
do Vietna que matou 56 mil em 7 anos e ainda, mais recentemente
presenciou-se a guerra da Bosnia que matou 70 mil em quatro anos. Como
podemos verificar, 0 trauma hoje naD e mais urna fatalidade e sim urna
doen<;8, conforme atestam as documentos comprobatorios divulgados pel a
Organizagao Mundial da Saude - "OMS"
A pesquisa realizada tern investigado a quantidade de pacientes
internados no Hospital do Trabalhador que receberam atendimento medico e
foram intubados no Atendimento Pre-Hospitalar, Pronto Socorro, Centro
Cirurgico e Unidade de Terapia Intensiva. Com este trabalho, tenho como
objetivo avaliar as diversas formas de intubagao; recolher dadas que possam
estar auxiliando os medicos, enfermeiros e fisioterapeutas, como forma de se
evitar a infecgao; identificar qual a prevalencia de faixa etaria, sexo e se as
pacientes estao mais propensos a infecg8a em locais pre-hospitalares au intra-
hospital ares.
Segundo Whe\er (1999), embora a orofaringe esteja repleta de
micr6bias, as vias aereas superiares normal mente sao estereis abaixo das
cordas vocais, mantidas limpas pela escada mucaciliar e protegidas par uma
tosse eficaz. 0 desvio das vias aerea superiares atraves de um tuba
endotraqueal compromete seriamente essas defesas ao mesma tempo em que
facilita a inaculagao de altas concentragoes de patogenos potenciais nas vias
aereas inferiares enos pulmoes.
2. REVISAo DE LlTERATURA
2.1 INDICAC;:OES DE INSTALAc;:Ao DA VIA AEREA ARTIFICIAL
EMMERICH (1996) indica a instalal'ao da via aerea artificial
nas seguintes instElncias:
2.1.1 Obstru9iio Aguda das Vias A.;reas Superiores
Pode ser devida a inumeras causas, em nosso meio, pela
freqOencia de sua apresentac;ao destacamos as traumaticas, como a
traumatism a raquimedular alto, as fraturas multiplas de ossos proprios da face,
aspirac;8.o de corpos estranhos e, dentre as inflamat6rias, a Crupe, este, mais
prevalecente no grupo pediatrico.
2.1.2 Estados Comatosos
Principal mente aqueles de causa neurol6gica (acidente
vascular encefalico), e traumatica (traumatismo cranioencefalico), em que he aperda de tonicidade da musculalura da mandfbula levando a plose da lingua
com oclusao da epiglote, comprometendo a ventilac;ao alveolar e a eliminac;8.o
de secrer;oes.
2.1.3 Acumulo de Secre90es
A incapacidade de eliminar secrec;oes traqueobr6nquicas torna-se problematica quando ha uma combinag8.o do aumento de sua viscosidadecom uma diminuig8.o do clearance mucociliar. Quando as medidas
conservadoras falham ou sao inslituidas demasiadamenle tarde, a canula,ao
traqueal e considerada uma boa medida auxihar na remog8.odas mesmas.
2.2 INTUBAC;Ao OROTRAQUEAL
A intubaC;Boorotraqueal e utilizada para estabilizar, manter
au proteger as vias 8ereas comprometidas ou potencial mente em risco. Eigualmente indicada para permitir melhor toalete bronquica e facilitar aspectos
fisiologicos da respira980: oxigena980 e ventila98o. Em geral, pela simplicidade
do acesso, e a indicada nos cases de urgElncia. Tema ainda controverso
pareee que a via nasotraqueal e mais bern toteracta pelo paciente que
permanecera par langos perfedos em ventila<;8o med3nica, no entanto
apresenta maior risco de desenvolver necrose das estruturas adjacentes e
sinusite. Alem disso, 0 diametro do tuba via nasal e inferior ao do utilizado par
via oral, promovendo aumento da resistencia 8erea e major trabalho muscular,
fator importante no desmame da protese ventilatoria (DAVID, 2001).
As contra-indica goes para a intubagao orotraqueal sao, na
sua maioria, oriundas de alteragoes anatomicas que dificultam a manobra
(tabela 1). 0 traumatismo facial que impossibilita 0 reconhecimento anatomico
das estruturas da orofaringe, como no sangramento supragl6tico, ou que
impega a abertura da boca, como a imobiliza<;ao da articulagao
temporomandibular por trauma ou outra patologia como 0 trismo do tetano
grave, torna-se contra-indicag80 absoluta. A epiglotite impedindo a passagem
do tubo, assim como 0 grave edema de laringe, pode requerer acesso cirurgico
da traqueia (DAVID,2001).
Absolutas Relativas
1. Atos cirurgicos atraves da cavidade 1. Diminui,ao da motilidade* da coluna
oral cervical
2. Trauma maxilofacial 2. Epiglotite
3. Hemorragia vultosa supraglotica 3. Injuria cervical- -Tabela 1. Contra-mdlca~oes da Intuba~ao Orotraqueal. DAVID,2001
Quanto aos tubos traqueais, os mais comumente utilizados
sao de material plastico e devem ser descartaveis. 0 tamanho desses tubos
obedece a duas escalas diferentes: a que indica 0 diametro interno
determinante do fluxo aereo, e a escala francesa. 0 diametro externo varia com
o tipo de produto com 0 qual a sonda foi fabricada (tabela 2). As sondas
possuem um balonete (mais conhecido como cuff) para vedag80 da traqueia, 0
qual se recomenda ser complacente, isto e, de alto volume e baixa pressao,para evitar traumas na mucosa traqueal quando inflado. Recomenda-se,
tambem, que sejam realizados testes para verificac;ao da integridade do tubo e
do seu cuff, por meio da insuflac;aa do mesmo com ar. Os tubas sem balanete
sao utilizados em crianc;as com idade inferior a 8 anos, porque nelas a regiao
subgl6tica e mais estreita do que a gl6tica, e a cuff pode provocar les6es
traumaticas (WILKINS, 2000).
A grande maiaria passui adaptadar na ponta que permite
conex6es variadas. Apos a inserc;ao, 0 pasicianamenta correto pode ser
avaliado pel a ausculta dos campos pulmonares laterais e posteriares, pela
radiologia do torax, capnometria, bastaa luminaso, laringoscopio de fibra optica
e analise colorimetrica do CO2.
Idade Diametro Interno (mm) Escala Francesa
Prematuro 2,5 10
Recem-nascido 3,0 12
1 a6 meses 3,5 14
6 a 12 meses 4,0 16
2 anos 4,5 18
24 anos 5,0 20
62 anos 5,5 22
8 anos 6,0 24
10 anos 6,5 26
12 anos 7,0 28-30
14 anos ou mais 7,0 a 7,5 (mulheres) 28, 30 ou 32 (mulheres)
8,0 (homens) 32,34 ou 36 (homens)
Tabela 2. Tamanho dos tubos traqueals. WILKINS, 2000
2.2.1 Causas de Erros Mais Comuns
o principal problema da intubagao traqueal e a inexperiencia
com a metoda e as erros dela decorrentes, entre as quais citamos:
• Iniciar a procedimento com material qualitativa e
quantitativa mente insuficiente.
A nao verifiC8980 das condi90es de funcionamento do
laringosc6pio (principalmente pilhas), do balonete do tubo
(insufla-Io antes para prevenir vazamentos) e, dos demais
componentes da bandeja de intuba,iio, inclusive desfibrilador.
• Ventila9aO e oxigenag80 manuais previas com AMBU, ineficazes
au simplesmente nao executadas. Atentar sempre para este
detalhe quando antecipamos intubaq80 diffC;il ou no caso de traca
de tubo traquea!.
• Em pacientes lucidos au naqueles hiper-reativos, hipoxemicos,
(tetano, convulsoes subintrantes) nos quais 0 relaxamento
farmacol6gico e a sedag80 foram feitos com subdoses dos
medicamentos au desprezadas. Ha aumento da chance de
hip6xia e traumatismos por tentativas prolongadas de intuba,iio.
• Mau posicionamento do medico e do paciente.
• Insergao demasiada do laringosc6pio naquelas localizagoes
anteriores da epiglote em que a mesmo funciona apenas como
um aparador e nao como elevador das estruturas da hipofaringe,
traumatizando e nao permitindo a visualizagao dos acidentes
anatomicos.
• Defeitos anatomicos como prognatismo e dentes desalinhados,
individuos buvilineos, com rigidez cervical par osteoartrose, etc
(EMMERICH,1996).
2.2.2 Tecnica da Intuba~ao Orotraqueal
Coloca-se a paciente em decubito dorsal e, idealmente, um
pequeno coxim sob a cabec;a, de forma que haja aproximac;ao dos tn9s eixos
formados pela boca, faringe posterior e laringe.
Requisito para a intuba980 e a pre-ventilac;ao com oxigemio
enriquecido, para aumentar as reservas de oxigenio durante os breves
perfodos de apneia decorridos no periodo de intubac;ao. Deve-se utilizar
sedativos de curto tempo de a9ao.
Ap6s total abertura da boca e aspira9ao das secre90es, introduz-
se a lamina do laringoscopio na cavidade oral e visualiza-se a epiglote,
tracionando a lamina anteriormente ate a visualizac;ao das cordas vocais, a
tecnica que se deve utilizar para deslocar a epiglote depend era do tipo de
lamina escolhido. Com a lamina curva ou de Macintosh, voce desloca a
epiglote indiretamente ao avan9ar a ponta da lamina na valecula (na base da
lingua) e elevando 0 laringoscopio para cima e para frente. Com a lamina reta
ou de Miller, voce desloca a epiglote diretamente ao avan<;ar a ponta da lamina
sobre a sua superficie posterior e elevando 0 laringoscopio para cima e para
frente. Ao elevar a ponta da lamina, deve-se evitar 0 alavancamento do
laringoscopio contra os dentes, uma vez que isso pode danificar os dentes e as
gengivas. 0 problema e evitado mantendo 0 punho fixe e movimentando 0
cabo do laringoscopio na direc;a.oem que ele esta apontando quando visualizar
a epiglote. A lamina curva fica anterior a epiglote, e a reta ultrapassa esta
estrutura. A manobra de Sellick, aplicac;ao de pressao sobre a cricoide, facilita
a visualizac;ao da laringe e oclui 0 esofago, reduzindo 0 risco de aspirac;ao.
A introdu9ao do tuba e pelo lada direilo da boca e ele e mantido
proximo das cordas vocais. A progressao do tubo na traqueia e feita na
proxima inspirac;ao, salvo se a paciente estiver em apneia, ate a
desaparecimento do balonete. No adulto a interseyao do lubo com a balonele
piloto devera ficar no nfvel da comissura labial. Neste ponto, deve-se ventilar 0
paciente e verificar a homogeneidade da expansao pulmonar bilateral. Insufiar
o balonete com pres sao adequada para evitar fuga aerea. A pressao do
balonete nao deve ultrapassar 20 a 25 mm Hg, para evitar isquemia da parede
traqueal. Fix8980 do tuba e, ap6s, radiografia para verificar seu posicionamentoadequado. A extremidade do tubo deve ficar a 4 cm da carina em adultos, ou
12 cm (idade/2), a partir da comissura labial, em crian~as.
Define-se insucesso da intuba~o traqueal a tres tentativas de
acesso as vias aereas. A causa mais frequente de intuba9ao malsucedida e anao-visualiz8r;80 adequada das cordas vocais. Deve-s8, na maiaria das vezes,
aD posicionamento inapropriado da cabe98 do paciente.A demora na intubar;ao traqueal pode levar a hipoxemia com
importantes danos sistemicos. Deve-s8 interromper as tentativas frustradas,
ventilar e oxigenar 0 paciente manualmente - AMBU - ate nova tentativa ou
utiliza~o de outras alternativas (DAVID, 2001).
2.2.3 Equipamento e Prepara~ao
Mesmo em situar;oes agudas de acesso as vias aereas, e
necessaria a preparayao criteriosa dos materiais, medicamentos e do pessoal
para ° procedimento, enquanto ° paciente e adequadamente ventilado e
oxigenado manualmente (AMBU). Segue-se a ordem (DAVID, 2001):
1. Assegurar f1uxo de oxig€mio e sistema de aspiray80 (SUC<;80).
2. Garantir mascara e AMBU adequados para pre-oxigena~o e
ventilayao previa a intuba<;ao.
3. limitar 0 periodo de aspira~ao ha 10 segundos. Repetir ap6s
oxigenar;ao adequada.
4. Selecianar a tuba: 0 numero do tubo corresponde ao seu
diametro interne, ao qual deve-se adicienar 2 a 3 mm referentes a
parede do tubo. 0 tamanho do tubo mais utilizado em adultos do
sexo masculine e 0 8,5 au 9 de diametro interno, na escala
americana (34 ou 36 na francesa). Para 0 sexo feminino, os tubos
sao menores: 8 ou 8,5 (30 ou 32). Para as crian~as, 0 calculo
deve ser feito atraves da f6rmula: 16 mais a idade (anos), e 0
resultado divide-se por 4. Deve-se levar em eonsiderayao a
grande variabilidade do tamanho das crian,as de mesma idade.
5. Balonete: 0 balonete do tuba deve ser de alta complacencia, isto
18, alto volume e baixa pressao de enehimento. Isto previne
isquemia e necrose da parede da traqueia. Conferir a potencia do
balonete insuflando-o com ar. A desinsufla.,ao tambem deve ser
testada.
6. Guia: Guia metalico ou plastieo maleavel devera ser introduzido
no tubo, a fim de adaptar sua curvatura a anatomia da eavidade
oral. E importante assegurar que 0 guia nao ultrapasse 0
comprimento do tubo, evitando, assim, trauma direto da traqueia.
Testar a entrada e saida facil do guia para nao haver dificuldade
na sua retirada apos a intubac;:ao.
7. Laringoscopio: Os laringoscopios classicos consistem de um
cabo removivel que funciona a pilha, e pod em ser de dais
tamanhos (adulto e infantil) e com laminas de diferentes
tamanhos (variando de 0 a 4, sendo a numero 3 0 mais
frequentemente utilizado em adultos) e com diferentes curvas
(Miller, para as laminas retas de ponta curva; Macintosh, para as
curvas; e Jackson-Wisconsin, para as retas), escolhidas
basicamente de acordo com as caracteristicas anatomieas do
paciente (as retas sao preferiveis em paeientes com laringe
anteriorizada, como as brevilineos e as reeem-naseidos).
8. Pin~a de Magill: Eo aconselhilVel ter pin,a de Magill para eventual
redirecionamento do tuba para as cordas vocais.
9. Anestesieo local e lubrificante
10.0utros: Oximetria de pulso, monitorayao cardiaea, sedativos e
paralisantes musculares sao utilizados. A preparar;c3o do paciente
para a intubar;ao das vias aerea e pratica na retina pre-
anestesica, mas poueo possivel nas situar;oes da urgeneia.
Sempre que possivel, deve-se informar ao paeiente a
importaneia, os riscas e os beneficias do metodo, mesma que no
exame inicial haja aparente diminuir;aa do nivel de cansciencia.
Acesso venoso periferico e monitorar;ao cardiaca continua devem
ser estabelecidas.
2.2.4 Complica~oesda Intuba~aoOrotraqueal
Sendo urn processo invasiv~, predispondo a traumatismos e
todas as suas consequemcias, a intubac;ao orotraqueal, idealrnente, 56 deveria
ser executada par profissional altarnente farniliarizado com 0 metoda e, sob
indica90es especilicas (BERK. 1979).
De urn modo geral, dividimos as complicar;6es da intubar;ao
oretraqueal em pre e pos intubac;ae.
2.2.5 Complica~oespre Intuba9aoOrotraqueal
Sao devidas principalrnente a rna tecnica e treinamento
inadequado do clinico, ao material empregado e ao preparo previo do paciente
a ser intubado, muitas vezes incorreto. oentre elas destacamos:
• Traumatismo de estruturas anatomicas pela lamina do
Laringoscopio, especial mente aquelas situadas na base da lingua
e hipelaringe.
• Hemorragia da cavidade oral.
• Arrancamento da Uvula.
• Quebra de dentes.
• Perfurar;8o de Retrofaringe, Laringe e Traqueia.
• V6mitos e BroncoaspiraC;8o, por estfmulos prolongados e
repetidos de estruturas faringeas relacionadas 80 reflexo do
10
vernito.
• Arritmias e Parada Cardiorrespiratoria ocorrem geralmente par
hip6xia e par estimulos vagais repetidos, durante manobraprolongada.
2.2.6 Complica~6es pas Intuba~ao Traqueal
SaO, na maioria das vezes, mecanicas, causadas pelo cantatado balonete, do tuba traqueal com 0 local ao qual esta aderido au par
deslizamento na traqueia pela sua rna fixac;8o.
• Erosao da mucosa traqueal: geralmente par excesso de pres sao
de enehimento do balonete levando a ruptura de vasos
sanguineos e fenomenos hemom3gicos agudas.
• Oelusao do lumen do tuba por mordedura ou por rolha de
secre96es.
• Intuba,ao seletiva (prineipalmentedo BronquioFonte Direito).
• Infecc;6es traqueobronquicas e pulmonares.
• Relacionadas a ventilag80 mecanica.
2.3 INTUBA«AO NASOTRAQUEAL
A partir da deseri,ao par MAGILL em 1930, a teeniea da
intubaC;80 nasotraqueal tornou-se popular e, ao mesmo tempo, controversa
quanto as indica,oes. Difereda intuba,ao por via oral basieamenteno material
empregadoe principalmente pelo fato de que a paeiente nao podera estar em
II
apneia, urna vez que a tecnica pode ser mais demorada e e feita "as cegas"
Traz consigo algumas vantagens como menor deslocamento do tuba e com
iS50 menor possibilidade de extubac;:c3oinadvertida, maior conforta 80 paciente
desperto.
As indic8c;:oes da intubagao nasotraqueal seguem as mesmas
princfpios ja descritos para a intubagc30 par via oral, entretanto algumas
indical'oes especificas deste metodo sao expostas na tabela 3 (DAVID,2001).
1. Cavidade oral de dificil acesso (anat6mico, funcional, tumor obstrutivo em
faringe anterior).
2. Traumatismo facial
3. Pacientes dispneicos que nao toleram a posi<;ao supina para a intubagao
4 Doeng8s restritivas da coluna cervical
- -Tabeta 3. Indlca~oes para a Intuba~ao Nasotraqueal. DAVID,2001
A manobra realizada "as cegas" e contra-indicada no paciente
em apneia. Atualmente, com 0 advento de fibroscopios, torna-S8 passivel a
intuba9ao nasotraqueal nos pacientes apneicos sob visualizac;:ao direta; no
entanto, nao e recomendada nas situac;:6es de emergencia. Qutras patologias
que nao permitem a utilizaC;:8o da via aerea via nasal sao as discrasias
sanguineas pela possibilidade de epistaxe. As alteral'oes anat6micas como 0
desvio de septa nasal, polipos, cistos e fratura do maxilar contra-indicam este
procedimento. Rinite alergica e hipertrofia das aden6ides sao contra-indicac;:oes
relativas, enquanto que na sinusopatia aguda devera ser evitada.
2.3.1 Tecnica e Equipamento da Intuba~ao Nasotraqueai
o material utilizado e 0 mesmo descrito para a intubac;:ao
orotraqueal. Q tubo nasotraqueal devera ter diametro aproximadamente 1 mm
inferior ao que seria utilizado par via oral. Os tubos do tipo "Rush" devem ser
proscritos, uma vez que impossibilitam a visualizac;:ao do condensado aereo
durante a manobra. Utiliza-se agente anestesico em nasofaringe (lidocaina
t6pica a 2%) e um vasoconstrictor para hemostasia (fenilefrina). As etapas do
12
procedimento sao similares as ja descritas, enfatizando-se a importancia da
pre-ventilal'ao e oxigenal'ao do paciente.o tuba e colocado na narina perpendicutarmente ao plano da
face e contiguo 80 septa nasal. Mantern-se pressao continua avan9ando-Q e,
simultaneamente, realizando leve movimento rotat6rio. Uma vez na faringe
deve-s8 perceber, com 0 ouvido au com a mao, as rufdos respiratorios. Neste
momento, aplica-se leve pressao sabre a cartilagem cric6ide (manobra de
Sellik) e avanc;a-se° lubo rapidamente duranle a inspira,ao.
2.3.2 Complica~oes da Intuba~ao Nasotraqueal
A complica9iio rnais frequente e a sangramento nasal que pode
ser evitado atrav9S de boa lubrific8920 previa do tuba e utilizac;ao de
vasoconstrictores tapicos nasais. Nos sangramentos abundantes urn
tamponamento digital podera ser utilizado para hemostasia. A perfura980 da
retrofaringe, embora rara, e complicac;ao seria da intubar;30 nasotraqueal com
posterior formal'iio de abcesso. Ocorre par forga excessiva imposla durante a
manobra (DAVID,2001).
2.4 TRAQUEOSTOMIA
A traqueostomia e definida como a abertura de urn e5toma na
mucosa traqueal e, tambem, como a acesso definitivo as vias aereas inferiores
quando ha a previs30 de intubar;30 traqueal superior a 10 dias ou no caso de
ventila,ao mecanica prolongada (EMMERICH, 1996).
Em situar;oes especiais que envolvam traumatismo
raquimedular alto, fraturas de ossos proprios da face e obstrul'iio das vias
aereas superiores (principal mente quando ha edema glotico), imp6e-se a
Traqueostomia como 0 principal e talvez unico meio de acesso a arvare
traqueobronquica.
Como qualquer outro procedimento invasivo, niio e desprovida
de riscos e complicar;oes, que acantecem, na maiaria das vezes, quando as
13
indicay5es e a tecnica empregadas sao imprec'lsas. Sen do urn procedimento
cirurgico, deve ser realizada eletivamente, em centro cirurgico, sob condic;oes
tecnicas e de anti-sepsia rigorosas, ah§m dos cui dad as p6s-operatorios
regulares.
Deve t8r como base urn tuba traqueal ou urn broncoscopio na
posic;ao anat6mica e, sempre que passlvel, utilizada a canula de maior
diametro interne com balonete de alto volume/baixa pressiio para diminuirmos
o risco de leSaD da mucosa traqueal par compressao.
Atualmente e urn procedimento indicado com os seguintes
objetivos:
• aliviar obstruc;oes das vias aereas superiores;
• oferecer suporte ventilat6rio prolongado;
• reduzir 0 espaC;D marta;
• facilitar a limpeza bronquica per aspirayao;
• permitir urn "desmame" mais n!lpido;
• diminuir 0 risco de les6es laringeas;
• diminuir 0 risco de sequel as estenoticas da traqueia.
Tal como os tubos traqueais, as canulas de Traqueostomia
devem ser de material plastico, providas de balonete inflavel de baixa pres-
sao/alto volume, que permite melhor adaptac;ao a mucosa traqueal, grande
diametro interno e, de preferencia, descartaveis. Tem a mesma finalidade dos
tubos endotraqueais sendo que, em determinadas circunstancias, podem ser 0
acesso definitivo as vias aereas.
Sendo um procedimento cirurgico, a hemostase deve ocupar
lugar de destaque nas primeiras 48 horas de pos-operatorio, mormente em S8
tratando da regiao cervical, aerea de grande riqueza vascular. Par esta razao,
as curativos durante este perfodo devem ser trocados no mfnimo de 2-4 vezes
ao dia, numa tentativa de se manter a regiao pericanula traqueal seca, evitando
a acumulo de secrec;6es serohemorn3gicas, que sao um otimo meio de cultura
para a cresci menta de germes.
Outra medida que deve ser enfatizada e tida como de
importancia fundamental e a troca a cada 48 horas da canula traqueal par outra
14
descartavel, evitando a sua obstrugao par grumos de material
traqueobronquico e tambem agindo como profilaxia da infeC9aO bronco-
pulmonar. Se de todo impasslvel, as tracas dar-s8-aa no minima 2 vezes par
semana.
2.4.1 Tecnica da Traqueostomia
Os cuidados assepticos e anti-septicos devem ser tao
meticulosos quanta passivel, uma vez que muitos pacientes sao submetidos a
traqueostomia dentro da UTI, quando 0 ideal seria no Centro Cirurgico. A
tecnica cirurgica pode variar de acordo com cada servigo, alguns cirurgi6es
preferem uma incisao na pele de 3 a 4 em sobre 0 segundo ou terceiro anel
traqueal, outros utilizam uma incisao vertical, que estaria no sentido da
movimentag8o do traqueostomo durante a ventilag80 artificial au a deglutigao,
como tarnbam pelo resultada estetica. A incisao horizontal parece ser mais
ace ita por seguir as linhas de for98 cervicais (GONCALVES, 1991).
A traqueostomia alta tem grande incidencia de estenose
subglotica, criando um consenso na realizac;:ao do ostio traqueal mais baixo. As
aberturas feitas do quarto anel para baixo posicionam a panta do traqueostomo
de modo a criar eros6es vasculares com hemorragias ou fistulas.
Apos a incisao na pele, procede-se a disseq:ao por planas (no
sentido vertical, seguindo a orientac;:ao dos vasas cervicais) ate a traqueia.
Casa 0 istmo da tireoide esteja no campo operatorio, devera ser ligado e
seccionado. Em seguida, faz-se a individualizac;:ao dos aneis traqueais, a
anestesia intratraqueal (para abolir 0 reflexo de tosse), para entao proceder
com a abertura do anel ou entre os aneis. Apos 0 ostio feito, procede-se aintroduc;:ao da canula traqueal, insufla-se 0 manguito e fixa-se ° traqueostomo
com fita, em torno do pescoc;:o. 0 curativa em torno da canula pode ser feito
com gaze pura au embebido em soluc;:6es bactericida.
Nas primeiras 48 a 72 haras apos 0 ate cirurgico, devem ser
feitas avaliay6es no pescac;:o e regiao superior do torax, para se detectar
hemorragias no local da cirurgia ou crepitac;:oes na pele, caracterfsticas do
desenvolvimento de enfisema subcutaneo. 0 controle radiologico diario e
15
necessaria na detecgao de pneumot6rax.
Tambem S8 deve ter cuidado com 0 deslocamento espontaneo
do traque6stomo uma vez que 0 6stia ainda nao esta bern caracterizado.Pacientes que S8 tarnam agitados, hipoxemicos, a elev8c;ao au queda subita na
pressao inspirat6ria gerada pela ventilayao artificial, as varia96es na pressao
intrabalonete e a dificuldade na passagem da sonda de aspiragao indicam que
pode ter havido deslocamento no posicionamento correto do traqueestomo.
Para a reinsen;:ao ou traca, a posig8o do paciente deve ser de
extensao do pescogo com urn anteparo colocado na regiao toracica posterior
entre os ombros. Alguns cirurgi6es costumam deixar alguns pontcs de reparotraqueal de forma que, ao traciona-Ios, aproxime-se a traqueia da pele,evitando erras na introdu9ao da canula traqueal, pais a pertuito pode ainda naoestar formado (GONCALVES, 1991).
A canula nao deve ser trocada - exceto em emergencias -
dentro das primeiras 72 horas, deve-se aguardar a forma9aO definitiva do ostioe do pertuito da pele a traqueia. WRIGHT (1984) preconiza "mesmo nas trocas
realizadas tardiamente, para se evitar um fa/so trajeto e indicado a utilizat;ao de
urn guia que seria introduzido no traque6storno a ser retirado, que seNiria deorientaqao ao traqueostorno a ser inserido".
2.4.2 Retirada da Canula de Traqueostomia
Oependendo da patologia do paciente e quando nao houver indica9aOde traqueostomia definitiva, procede-se a retirada da canula progressivamente:
• desinfla-se a cuff e observa-se atentamente se nao ha aspirac;aode saliva au alimentas. Se necessaria, e feita a teste com azul demetilena au com gelatina calorida;
• apes algum tempo (30 minutos) com cuff desinflado, troca-se acanula plastica par uma de metal e diminui-s8 progressivamente adiametro a cada 3 dias ate a canula numero 2,0 au 1,0;
• apos a retirada da canula, procede-s8 a curativo no local cam
16
urna gaze seea, mantE~m-se a oclusao do orificio com
esparadrapo (aconselhavel com microporos). Mantem-se cuidado
especial com curativo durante os banhos do paciente, para evitar
a aspirag80 de agua e sabeo diretamente pelo orificio da
traqueostomi8.
2.5 TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA
Ultimamente, a realizac;:ao de traqueostomia percutanea tern
mostrado varias vantagens em relay80 a traqueostomia tradicional:
• menor sangramento;
• rapidez do procedimento;
• facilidade tecnica;
• necessidade de POUCDSinstrumentos;
• cicatriz menor;
• incidencia de infecC;:8o reduzida;
• menor lesac traqueal;
• diminuiCY80 da morbidade inerente 80 transporte do paciente;
• custos diminuidos par nao necessitar de sala cirurgica.
As contra-indicag6es para traqueostomia percutanea sao:
• glandula tire6ide aumentada;
• cartilagem cric6ide nao palpavel;
• situagao de emergencia absoluta;
• dificuldade para hiperextender 0 pescoc;o;
• obesidade importante;
• trauma de coluna cervical;
• discrasia sangOinea (contra-indicagiio relativa).
17
2.5.1 Tecnica de Traqueostomia Percutanea
o paciente e colocado em decubito dorsal, com 0 pescogo
hiperextendido. Palpa-se a cartilagem cric6ide e, logo abaixo dela, infiltra-se a
regiao com lidocaina a 2% com vasoconstritor. Depois, realiza-s8 uma pequena
incisao transversal de cerea de 1 em. 0 cirurgiao palpa a traqu8ia, fixando-a
com a mao, enquanto 0 anestesista recua a canula de intubaC;80 orotraqueal
ate logo abaixo das cordas vocais, com cuidado para nao extubar 0 paciente
precocemente.
Um cateter intravenoso teflonado (Jelco®) de 16 G e, entao,
introduzido na traqu8ia, logo abaixo da cartilagem cric6ide. A aspira<;B.o de ar
confirm a a punc;ao da luz traqueal. Urn fic guia e introduzido atraves do cateter
intravenoso teflonado e orientado para a pon;ao inferior da traqueia. 0 cateter
intravenoso teflonado e entao retirado e um dilatador de 11 G e introduzido
sabre 0 fio guia. Esse dilatador e retirado, e e introduzido um guia de silicone
que danfl apoio e guiara as demais dilatadores que VaG aumentando de
diametro (ate 28 F). Uma vez dilatado 0 orificio traqueal, veste-se 0 dilatador 21
F com uma canula de traqueostomia de 8 mm de diametro interne e se introduz
a conjunto na traqueia. Procede-se entao a fixagao da canula normalmente.
2.6 CRICOTIREOIDOSTOMIA (TRAQUEOSTOMIA DE EMERGENCIA)
A traqueostomia de emergemcia pode ser realizada em qualquer
dependencia do hospital, geralmente nas salas do pronto-socorro ou na UTI,
par uma incisao na membrana cricotire6idea. A tecnica de preferencia e a
pum;ao percutanea e dilata9aO progress iva com os dispositivos apropriados
encontrados no mercado, au, ate mesmo, utilizando-se as canulas de
intubagao orotraqueal simples ou canulas metalicas de traqueostomia de
calibre reduzido.
Depois de resolvlda a situacyao de emergencia, deve-se
encaminhar 0 paciente ao centro cirurgico e transformil-la numa traqueostomia
classica, para instalagao de canulas mais apropriadas com a cuff de alto
18
volume e baixa pressao. De acordo com a experiencia de varios servigos, a
manuteny80 da cricotireoidostomia pode trazer graves seque/as S8
mantida como uma traqueostomia convencional (KNOBEL, 1998),
2.6.1 Complica~6es da Traqueostomia
Serao basicamente relacionadas 80 trauma cirurgico
(HEMORRAGIA), aos cuidados prestados ao paciente traqueostomizado
(OBSTRU<;Ao E INFEC<;AO) e, mecanicas, devidas ao tempo de
permanencia do balonete em contato com a mucosa traqueal (ESTENOSE).
Os sintomas sao: t05se persistente, preseng8 de sangue
(fistulas vasculares) ou de dieta (fistulas esofagicas) na secregiio traqueal, dor
DU desconforto supra-8sternal au no manubria (mediastinal), alteragoes
radiol6gicas de aparecimento subito, sugestivas de alagamento alveolar
(sangue ou dieta).
a) Hemorragia
A hemorragia e um sangramento local, de pequeno porte, pode
DeQrfer no periodo p6s-operatorio imediato. Geralmente, e indicative de tecnica
cirurgica e hemostasia inadequadas. Na maioria das vezes, apenas leve
compressao bastara para per fim a hemorragia; porem 5e 0 sangramento e
profuso, a ferida deve ser reexplorada cirurgicamente.
Um tuba traqueal sera recolocade antes da canula de
traqueostomia ser retirada, para se assegurar a via aerea enquanto e feito °reparo da lesao. Seguindo-se a hemostasia, 0 tubo traqueal sera removido e a
canula recolocada. 0 nao seguimento destas normas pode conduzir 0 paciente
muitas vezes ao 6bito por grave hipoxemia.
Quando a hemorragia e de aparecimente tardio, geralmente e
indicativa de evento catastrofrco. Nesses casos a ocorrencia mais freqOente e a
de fistula por erosao da parede anterolateral da Traqueia na Arteria lnominada.
b) Infecgiio
Infecyc30 e uma acompanhante quase que constante dos
19
pacientes traqueostomizados, sua ocorrencia ainda e alta mesma em centro
medicos modern as e evolufdos. A prevengao e 0 tratamento consistem em
umidific89ao adequada, tecnicas estereis de manuseio e aspirac;:ao, traca de
canulas a intervalos regulares e antibi6ticos.
c) Obstru~ao
A obstruc;:ao pode ocorrer de varias modos:
• Por tamponamento da luz da canula traqueal quando a
umidificac;:ao e aspirac;:ao sao eficazes e par falta de traca da
canula a intervalos predeterminactos.
• PDr insuflac;:ao demasiada de balonetes de baixo volume e alta
pressao que quando cheias herniam-se sabre 0 orificio interne da
canula obstruindo-o, par gerar mecanismo valvular.
• Por retenc;:ao da canula no tecido subcutaneo adjacente ao
pescoc;:o ap6s ter deslizado para fora da Traqueia. Ocorre com
maior freqO€mcia nas pessoas brevilineas em que a incisao foi
feita demasiadamente baixa, ficando praticamente impossivel,
pela inspegao, afirmar a locahzagao exata da canula da Traqueia.
Quando a paciente esta no respirador, os primeiros sinais de
obstrugao manifestados sao a cianose e a agitagao. Neste caso, a paciente eretirado do aparelho e, sua ventilagao sera feita manual mente com AMBU,
desinsuflando-se a balonete; com ausculta pulmonar simultanea (EMMERICH,
1996).
d) Estenose
E uma complicagao tardia da ventilagao mecanica, envolvendo na
maioria dos casos a regiao subgl6tica (intubagao oro au nasotraqueal) au a
por~ao cervicomediastinal da traqueia (intuba,ao traqueal ou traqueostomia). A
causa mais freqOente e a uso de balonetes traqueais rfgidos que determinam a
20
isquemia traquea! grave e persistente. Semanas au meses depois de 0
paciente ter side extubado, surgem sinais de obstrugao da via aerea
decorrentes do processo de cicatriz8C;3o da ferida traqueal. Na maioria dos
casas a cirurgia de ressecr;:8.otraqueal com anastomose terminoterminal estaraindicada. Nas estenoses gl6ticas e 5ubg16ticas a coloc8gao sob endoscopia de
canula em T de Montgomery tern conduzido a resultados favoraveis.
Ultimamente, as estenoses recentes, nao fibr6ticas, com 0 arcabour;:o
cartilaginoso da traqueia ainda preservado, tern sido exitosamente ressecadascom raios laser (SILVA, 1991).
2.7 INTUBA9AO x TRAQUEOSTOMIA
A traqueostomia tern como objetivo: reduzir 0 espago morto,
permitir a remoc;ao eficaz de secrey6es, melharar a talerancia em pacientes
que necessitam de acesso aereo artificial por longo prazo (GON(:ALVES,
1991).
A utiliza<;aa de tubas traqueais feitas com materiais men as
irritantes a mucosa e com balonetes que produzem menores press6es para
"selar" a traqueia prolongou 0 tempo de usa da via translaringea. Desta forma,
permanece a controversia sobre 0 prazo de troca de uma via par autra
(transtraqueal).
Apesar da baixa morbidade e mortalidade produzidas pela
intuba,ao prolongada, a troca do tubo pelo traqueostomo, apos 14 a 21 dias de
tubo ou precocemente com men os de 7 dias de tuba, substituiria algumas
camplica<;6es par autras. Enquanta a traque6stoma naa exerce pressaa sabre
alguns Rontas da laringe au sabre as cardas vocais, a balanete tem os mesmas
efeitos que os do tuba traqueal. Alem dista, a incisaa cirurgica tem suas
complica,oes (hemorragia, enfisema subcutimeo, etc.), como tambem propicia
a coionizayflo e infec<;ao bacteriana local e tambem na arvore
traqueobronquica.
Em crian<;as de ate dois anos, 0 diametro dos orificias nasa is e
maior que a da laringe, facilitando a via nasotraqueal para a intubayao. Esta via
11
permite a alimenta9ao oral, a higiene da cavidade oral, evita os perigos da
mordedurado tubo e possibilita uma melhor fixa9ao, sendo bern tolerado por
longoperiodo.
Considerando urn periodo superior a tres dias como intuba980
prolongada, a conduta a ser adotada vai variar - intuba9iio prolongada ou
traqueoslomia - de acordo com 0 quadro clfnico e evolutivo do paciente
(GONyALVES, 1991).
LINDHOLM (1969) indica a "traqueostomia dentro dasprimeiras 24 horas apos a intuba,iJo, para pacientes cujo prognostico seja de
necessidade de via aerea artificial por urn perfodo superior a tres dias".DUNHAM (1984), sugere que "pacientes com lesao cerebral
que necessitem de intuba,ao par mais de 14 dias, seja feita a traqueostomia
precoce. Pacientes com lesao cerebral; com possibilidade de recobrar a
consci{mcia em urn perfodo nao supen·or a 21 dias, devem permanecerintubados". Sugere tambem "urn roteiro para 0 paciente neuro/ogica, onde a
evolu,ao clinica, ate a primeira semana, mostrara se este paciente podera serextubado em breve. Caso nao haja melhora neurologica ate a decimo dia, a
traqueostomia devera ser feita" Conforme BERLAUK (1986) tanto "a via oral
como a nasal para a intuba,ao pede ser mantida par urn periodo de ate tres
semanas"Segundo Gon,alves (1991), a conferencia de consenso
organizada pela AssociaC;8o Nacional dos Oiretores de Unidades de Cuidados
Respiratorios em 1989, emitiu as seguintes conclus6es:
• Nao hoi defini,ao para a tamanho ideal do tuba traqueal em
relaC;80 80 paciente. Nao existem estudos, ate 0 momento, que
permitam indicar urn tipo ou tamanho de tuba que proporcione
uma boa fun9ao e um menor risco de agressao.
• A durac;ao da intuba9iio traqueal ainda e controversa.
Nao existem estudos que permitam caracterizar a maxima
dura9aoda intuba,8o.
22
• A escolha do tamanho do tuba deve ser individualizada.
• as traumatismos produzidos pelo ato da intubayao podem ser
reduzidos, quando executados par pessoal treinado.
2.8 CUIDADOS PARA MANUTENCiio DA VIA AEREA ARTIFICIAL
Sao aplicados tanto ao paciente intubado como ao paciente
traqueostomizado, pois visam a prevenC;8o de complic8c;oes a media e lango
prazo das proteses respirat6rias.
Podemos resumi-Ios em:
2.8.1 Umidifica9ao e Aquecimento do Ar Inspirado
Quando ha uma via aerea artificial instalada e perdida algumas
fun90es fisiol6gicas como a umidific8C;80 e a aquecimento do ar inalado e, quetern como conseqOemcia, a diminuic;ao do clearance mucociHar normal. Estes
fates podem conduzir a eroseo da mucosa traqueobronquica, com acumulo e
tamponamento mucosa, atelectasias, e, ultima mente, a remoc;ao trabalhosa
destas secrec;6es anormalmente retidas.
Em resumo, ha uma passagem peta protese artificial das Iinhas
naturais onde 0 ar inspirado e aquecido, umidificado e filtrado. Devemos
oferecer mistura aquecida e umidificada sob forma de nevoa tenue,
empregando macronebulizadores.
De importi:lncia capital e a manuten980 de um batan90 hfdrico
equilibrado. Uma boa hidrata980 junto com umidifica9aO adequada sao os
principais determinantes para que haja um clearance mucociliar normal.
2.8.2 Controle de Secre90es/Preven9ao de Infec90es
Sao consideradas em conjunto, desde que 0 excesso de
secre90es conduza a infeC98.0 em portadores de via aerea artificial e a
23
preseng8 da infecgao levara ao aumento na produg8,o de secregoes
traqueobr6nquicas. As vias 8ereas artificiais devem ser mantidas f1uidas e
delgadas, facilitando sua aspiragao e mobiliz8g8o, pois as pacientes sob
protese respirat6ria tern capacidade de tosse reduzida.
As aspira¢es sao feitas em intervalos regulares com tecnica e
material estereis, atraumaticas sempre apas detectarmos 0 acumulo de
secregoes pela ausculta do torax (raneos e estertores grossos que S8
modificam com a tosse e a mudang8 de decubito) au, no casa de pacientes
conectados a respiradores, sugeridos pelo aumento da pressao inspirat6ria
para urn determinado volume corrente. Nunca devem exceder 10 segundos par
vez, pelo risco aumentado de colapso bronquico, dessatura9ao da hemoglobina
do sangue arterial, broncoespasmo e arritmias cardlacas. Em pacientes sob
suporte ventilatorio, e de boa norma precedemos a aspira9aO traqueal,
ventilando-os com Fi02 de 100% durante 2 minutos. Durante a manobra,
introduzimos a sonda de aspira9aO profundamente (sistema de vacuo
desligado) e a retiramos levemente com movimentos circulares (para minimizar
o atrito com a mucosa traqueobronquica) breves; jamais proceder a aspiragao
com movimentos de "vai e vem"
Especificamente dirigido a pacientes traqueostomizados, rigor
no que tange a manipulagao dos curativos, que nas primeiras 48 horas seriam
trocadas no minimo duas vezes por dia e, ap6s este periodo, diariamente. A
canula, se posslvel, substitulda a cada dois dias, por outra, de material
descartavel. Com estes procedimentos podemos reduzir a incidemcia de
infec90es a nfveis tao baixos como 3%.
Em relageo aos balonetes, os mesmos serao insuflados com a
menor pressao que evite vazamentos do volume corrente. Na disponibilidade
de um manometro, estas pressoes oscilarao em torno de 15-20 mm Hg,
verificadas de 8/8 h. Em qualquer paciente com via aerea artificial, alem dos
cuidados acima descritos, sera parte integrante do conjunto, cuidados de
fisioterapia respiratoria, individualizados para as necessidades de cada caso.
24
2.9 EXTUBAc;:AO
A extuba,80 e a retirada da via aerea artificial, que e a canula
intratraqueaL 0 processo de "desmame" da ventila~o pulmonar mecanica
termina com a extubag8.o do paciente, e para sua realiz8980 e necessaria uma
estabilidade cardiovascular e neuralegica (CARVALHO, 1997).
Alguns parametros gasometricos devem ser observados antes
da extubagElo, tais como:
• Necessidade de Fi02$;O,4.
• PEEP ~ 3-4cmH,O
• pCO,; 45mmHg.
• pH arterial> 7,35.
Cuidados que S8 deve tsr com 0 paciente antes que seja
realizado a extubagao:
• Jejum par seis haras antes e sers haras ap6s.
• Manutem;ao da hidratagao, par via intravenosa, durante 0 jejum.
• Fisioterapia respirat6ria.
• Aspirayao da canula intratraqueal e de vias aereas.
Ap6s a extubagao 0 paciente deve ser colocado em urn
ambiente com uma Fi02 10% aeirna da previamente utilizada com 0 aparelho
de ventilag8.o, realizada inalagao com sora fisiolagico (pode ser acrescentado
vasoconstritor local-adrenalina 1/1.000-0,5ml/kg ou adrenalina racemica-0,05
ml/kg) e fisioterapia respirat6ria. Apes alguns minutos (15-20) devera ser
colhida uma gasometria arterial de contrale (CARVALHO, 1997).
Conforme LlOY & MANGINELLO, 1988 a coloca,ao do
paciente em posi9aO prona (ventral) parece melhorar a oxigena9ao e a
ventila~o em neonatos e pacientes adultos apas a extuba98o.
Apas a retirada da canula intratraqueal, 0 paciente pode
apresentar algumas complica90es naD relacionadas com 0 processo de
25
"desmame~ ou com a patologia respirat6ria de base. Uma destas complicayoes
e 0 desconforto respirat6rio obstrutivo alto, geralmente decorrente de laringite
pos-extubag80 ou, mais raramente, de paralisia, lacerag80 de corda vocal e/ou
de estenose subglotica. Geralmente este desconforto respiratorio regride com
tratamento clinico, que inclui: oxigena<;ao, nebulizayao, hidratay80 adequada e
corlicoster6ides (CARVALHO, 1997).
Em caso de piora cHnica e gasometrica (hipoxemia, hipercapnia
e acidose), e necessario reintubar 0 paciente, com canula O,5mm menar que a
anterior. Uma nova tentativa de extuba98a devera aguardar dais a tres dias e,
sempre que passlvel, cam avaliay80 endoscopica das vias aereas superiares.
Em presenga de lesoes significativas da laringe, epiglote au traqu8ia, paderc3
ser necessaria a realiza9ao de uma traqueostomia (CARVALHO, 1997).
2.9.1 Complicagoes apos a Extubagao
A extuba9ao s6 e realizada quando ha estabilidade clfnica,
gasometrica e hemodinamica, estanda a paciente com nivel de consciencia e
reflexo de tosse preservado. E feita com 0 paciente sentado, desinsufla-se 0
balonete, corta-se os cadaryos e e solicitado ao mesma que inspire
profundamente. Durante a inspirayao e retirado rapidamente a tuba, que atuara
como corpo estranho aspirada e forgara a tosse, expel indo com forga as ares
inspirados e eventuais secregoes traqueobronquicas. Apos isso, 0 paciente ecoloca2do em atmosfera rica em vapor d'agua (TENDA FACIAL OU
MASCARA); oxigenio suplementar sera empregado conlorme a necessidade
de cada caso.
As complicagoes apos a extubag8a estao relacionadas
diretamente ao tempo em que a mucosa traqueal ficou exposta ao material que
comp6em 0 balonete do tubo, dentre elas observamos (BERK, 1979):
• Odinofagia.
• Rinite (principalmente na intubagao nasal).
• Ulceragao da mucosa nasal, oral, laringo-faringe.
• Edema de laringe e de cordas vocais.
• Paralisia de cordas vocais.
26
• Estenose traqueal.
• Traqueomalckia.
2.10 INFEC<;:OES RESPIRAT6RIAS EM UTI
2.1 0.1 Introdu~ao
As infec<;;oes respirat6rias constituem importantes causas de
morbidade e mortalidade entre os pacientes em UTI. Ainda que essas
infec¢es possam ser adqu'lridas na comun'ldade e transformar -58 na causa
principal da admissao do paciente, as infec<yoes pulmonares nosocomiais,
adquiridas na UTI, merecera nesse trabalho uma considera98o prioritaria,
principalmente par sua prevalemcia e influencia marcante no prognostico dos
pacientes.
- A incid{mcia de pneumonias em pacientes internados em UTI emulto varia vel, variando de 15% a 60%. com uma taxa de mortalidade
tambem vari{lVel, de 20% a 55%.
2.10.2 Patogenese e Fatores Predisponentes
As infec¢es respiratorias, assim como as processos infecciosos
em geral, dependem fundamental mente de um intercambio entre as fatores
microbianos e as defesas do hospedeiro. Nesse contexto, a quebra da
integridade dos orgaos de defesa sistemica e local (respiratorios) constitui um
mecanismo importante na genese das pneumonias no paciente grave. Nos
pacientes com doengas concomitantes, a instituigao de terapeuticas
agressivas, a ventilagao mecanica e, as vezes, a propria admissao na
unidade de terapia intensiva, aumentam consideravelmente a risco de
infecg6es respiratorias.
As pneumonias desenvolvidas na UTI sao adquiridas
basicamente par tres mecanismos:
• aspiragao "endogena" da flora orofarfngea e/ou gastrica;
27
aspiração "exógena" de bactérias a partir de equipamentos de terapia
respiratória contaminados;
disseminação bacteriana para os pulmões a partir de um foco
extrapulmonar.
Aspiração Endógena
A grande maioria das pneumonias em UTI é causada por esse
mecanismo. A colonização da orofaringe por microorganismos potencialmente
patogênicos em pacientes graves é significativamente maior (cerca de 70%)
que em pacientes hospitalizados por doenças não-graves (cerca de 30%).
Esse aumento da colonização tem como origem tanto a doença
como seu tratamento, que interfere nos mecanismos de defesa da orofaringe.
Assim, a inibição da tosse ou deglutição, a degradação da fibronectina da
superfície celular da mucosa faríngea, retirando a proteção contra a
aderência bacteriana, a terapia com antibióticos, a duração da hospitalização
e o uso de agentes que aumentam o pH gástrico (favorecendo a colonização
de bactérias Gram-negativas no estômago) estão comumente associados ao
paciente grave e provocam um alto grau de colonização nas secreções de
vias altas. Se somarmos a esses mecanismos o fato de que, via de regra, o
paciente internado em uma UTI apresenta o clearance muco-ciliar altamente
prejudicado (tubos endotraqueais, ventiladores, hipercapnia), tem facilidade
para aspiração de secreções altas (rebaixamento da consciência, sondas
esofagogástricas, restrição ao leito) e tem defesas pulmonares diminuidas por
alterações da afinidade macrofágica (idade avançada, acidose, terapêutica
com corticosteróide), fica clara a predisposição desse grupo de pacientes às
pneumonias principalmente causadas por bactérias Gram-negativas.
Aspiração Exógena
São englobadas sob esse tópico as infecções adquiridas a partir
de partículas contendo bactérias provenientes de nebulizadores. A patogênese
desse processo possui algumas vias comuns ao citado anteriormente. Grande
quantidade de bactérias (geralmente Gram-negativas) é enviada ao trato
28
respiratório por gotículas de aerossol, ultrapassam o sistema muco-ciliar
através dos tubos endotraqueais e atingem a árvore respiratória baixa. Como o
mecanismo de defesa dos macrófagos alveolares está prejudicado em
pacientes graves, cria-se então um ambiente favorável ao desenvolvimento de
pneumonia.Esse processo, relativamente comum no passado, responsável
por relatos de epidemias de pneumonias hospitalares por bactérias Gram-
negativas, tornou-se hoje em dia relativamente infreqüente. Os adequados
procedimentos de esterilização e conceitos atualizados de umidificadores e
ventiladores mecânicos reduziram significativamente a incidência de
pneumonias por essa via.
FocoExtrapulmonar
A infecção a partir de disseminação bacteriana hematogênica
também denominada pneumonia secundária constitui num quadro grave,
freqüentemente encontrado em pacientes de UH Cerca de 45% das
bacteremias nosocomiais ocorrem em unidades de terapia intensiva, onde os
pacientes se apresentam vulneráveis no que tange às suas defesas
respiratórias.
Os sítios mais comuns de infecções primárias são os tratos
gastrintestinais, urinário, as infecções pélvicas, os focos de pele (queimaduras),
as feridas cirúrgicas e as infecções a partir de cateteres vasculares, que
freqüentemente são o foco inicial de bacteremias.
2.10.3 Etiologia
A etiologia das infecções respiratórias em UTI é muito variável.
Cada hospital, e especificamente cada UTI têm uma tendência a
apresentar seu próprio espectro etiológico. dependendo do tipo de
paciente que atende. da disposição fisica de suas instalações, do arsenal
de antibióticos que utiliza, da qualidade dos equipamentos de que dispõe
e de muitos outros fatores.
o mecanismopatogênicomais comumdas infecções respiratórias
em UTI é a aspiração da flora bacteriana da orofaringe. As infecções
29
respiratórias adquiridas nos primeiros dois dias de internação na UT1,
excetuando-se os pacientes já previamente infectados, são geralmente
causadas por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonias ou
Haemophilus influenzae, ou seja, bactérias que regularmente colonizam a
orofaringe de indivíduos saudáveis. A partir do quinto dia de internação, a
colonização da orofaringe por bacilos aelÓbios Gram-negativos em
pacientes graves cresce significativamente, mudando então o espectro
etiológico das infecções respiratórias, que passam a ser causadas por
Escherichia co/i, K/ebsiella spp., Pseudomonas aeroginosa, Enterobacler
spp. e Proteusmírabilis.
Infecções adquiridas por aspiração exógena são geralmente
causadas por bacilos Gram-negativos, destacando-se o Acinefobacfer spp.,
enquanto que pacientes apresentando disseminações hematogênicas de
focos extrapulmonares apresentam como agente da infecção respiratória o
microorganismo responsável pelo foco primário.
Pacientes esplenectomizados possuem especial vulnerabitldade
a germes encapsulados como Haemophilus influenzae e Streptococcus
pneumoniae.
o paciente grave em UTI muitas vezes comporta-se como
imunodeprimido, de forma que infecções graves por vírus, fungos e mesmo
parasitas devem sempre ser considerada.
A definição dos agentes mais prováveis aliadas ao correto
diagnóstico da pneumonia hospitalar grave é importante na adoção de
tratamento precoce e em risco muitas vezes inevitável.
2.10.4 Diagnóstico
o diagnóstico correto das infecções respiratórias no paciente
grave esbarra em vários fatores. Não raramente esses pacientes apresentam
condições que simulam pneumonias, como tromboembolismo pulmonar,
30
síndrome do desconforto respiratório agudo, atelectasias, etc. Por outro
lado, muitas vezes o estado clinico do paciente está tão deteriorado que os
sinais e sintomas clinicas característicos de infecções, como tosse ou febre,
podem estar ausentes.
o quadro laboratorial pode sugerir processos infecciosos
inespecíficos, mas o próprio estado grave do paciente impede que essa
análise seja adequadamente valorizada. A interpretação seqüencial dos
índices laboratoriais, sempre observadas em conjunto com outros dados, é
fator importante na orientação diagnóstica, mas carece de especificidade.
Alguns autores tendem a valorizar as alterações relativamente
inesperadas da função respiratória como um sinal precoce de infecções
respiratórias em instalação. Apesar desse evento ser observado com certa
freqüência, o envolvimento de várias condições que nele interferem reduz seu
valor na interpretação isolada.
Outro elemento que recentemente vem ganhando ênfase como
componente de diagnóstico das pneumonias é a análise do pH do muco
respiratório. Vários autores atribuem um alto valor preditivo para esse método.
Partindo de um valor de pH inicial (por exemplo, no dia da colocação do
tubo endotraqueal) de 7,3 a 7, 4, encontraram pH do muco entre 7,2 e 7,5 em
pacientes com colonização e 6,9 em pacientes que desenvolveram
pneumonias. Uma redução no pH maior ou igual a 0,2 abaixo do valor inicial
é considerada como significativa de presença de pneumonia e, portanto, a
monitorização diária desse parâmetro pode ser útil, pelo menos em pacientes
graves que estejam com intubação traqueal.
o diagnóstico radiológico presta um grande auxilio na
abordagem das pneumonias em UTI. Apesar de não ser definitivo, esse
exame pode, principalmente quando novos infiltrados aparecem, chamar a
atenção para um provável evento infeccioso em evolução. Outros métodos
radiológicos, como a tomografia computadorizada, podem ser utilizados no
processo diagnóstico, mas com baixa especificidade.
31
Em função da baixa especificidade dos critérios aqui citados,
todo esforço deve ser realizado no sentido de estabelecer-se o procedimento
diagnóstico mais importante, ou seja, a identificação do agente etiológico.
Esse processo, que pode envolver tanto a via indireta (sorologia para vírus e
Mycoplasma pneumoniae) como a direta (culturas de secreções ou sangue), é
obrigatório sempre que existir a suspeita de infecção respiratória no paciente
grave. Dessa maneira, ao menor sinal de infecção nesses pacientes, deve-se
colher sangue para realização de hemoculturas, proceder a toracocentese
diagnostica quando houver derrame pleural associado, e à coleta de escarro
para análise de eram e culturas apropriadas. O exame seqüencial do escarro é
uma importante medida diagnóstica e freqüentemente revela um novo
patógeno antes mesmo de os sinais clínicos aparecerem.
O método de coleta do escarro merece uma consideração
especial, pois nem sempre a identificação de microorganismos nesse material
corresponde ao agente causal da pneumonia.
A orofaringe pode ser colonizada por uma flora microbiana
complexa, contendo microorganismos em altas concentrações, facllmente
contaminando as secreções expectoradas do trato respiratório baixo. Como já
foi comentada anteriormente, a colonização em pacientes graves é muito
maior do que em outros pacientes. Assim sendo, os procedimentos habituais
de coleta de escarro como aspirados traqueais, expectoração espontânea ou
mesmo amostras colhidas por broncoscopia comum normalmente são
inadequados, apresentando resultados falso-positivos em virtude de sua
contaminação pelos germes da orofaringe. Portanto, em algumas
circunstâncias, fica muito difícil à diferenciação entre colonização (entendida
como a recuperação do mesmo microorganismo em duas ou mais amostras
consecutivas do mesmo sítio sem qualquer outro sinal de infecção) e infecção.
Todo cuidado na correta técnica e assepsia para coleta do material deve ser
observado.
No sentido de evitar esse problema, algumas técnicas foram
descritas, com o intuito de transpassar a orofaringe para a obtenção de
secreções não contaminadas. As punções aspirativas transtraqueais e trans-
32
torácicas foram tentadas, mas, devido ao risco de complicações têm
atualmente aplicação reduzida.
Mais recentemente, vários autores vêm advogando a realização
de análises microscópicas e culturas quantitativas por meio de duas técnicas
de coleta: a lavagem broncoalveolar e o escovado "protegido" (PSB -protected
specimen brush). Os seus resultados são muito significativos e, sempre que for
possível uma dessas técnicas deve ser utilizada, principalmente em pacientes
submetidos à ventilação mecânica, para minimizar os resultados fa!so-
positivos advindos da contaminação pela flora colonizadora.
Finalmente, a obtenção de material para análise pode ser
realizada através da toracotomia com biópsia a céu aberto, quando os
procedimentos prévios se mostrarem insatisfatórios e a adequada idenflflcação
do agente causal for imperiosa, dela dependendo a própria sobrevida do
paciente.
2.10.5 Tratamento
o sucesso do tratamento das infecções respiratórias em UTI
depende da identificação do agente etiológico e da sua sensibilidade aos
antibióticos disponíveis. Apesar da evidente importância da terapêutica
adjuvante (fluidificação das secreções brônquicas, broncodilatadores,
tratamento das afecções concomitantes etc.), o tratamento específico é
absolutamente prioritário, e quanto maior a sua especificidade, maior será a
possibilidade de ser alcançado um resultado satisfatório, minimizando também
as chances de produção de superinfecções ou aumento de colonizações. Não
obstante, em muitas situações, a terapêutica empírica se faz necessária.
Condições de extrema gravidade tornam essa conduta imperiosa, quando
qualquer atraso na sua instituição pode ser desastroso.
A terapêutica empírica deve ser feita sempre se tomando por
base o espectro microbiológico provável para cada paciente, assim como o
espectro microbiológico habitual para cada instituição hospitalar e suas
unidades de terapia intensiva.
J3
Em conformidade com os mecanismos patogênicos mais comuns
das infecções respiratórias nas unidades de terapia intensiva, essa terapêutica
deverá ser dirigida principalmente aos bacilos Gram-negativos e ao
Staphylococcus aureus, acrescentando-se, quando se tratar de pacientes
neutropênicos, adequada cobertura para fungos, como Cândida e Aspergillus.
2.10.6 Profilaxia
Apesar da inegavel evolução dos métodos de diagnóstico e
tratamento das infecções respiratórias em UTI, sua incidência e taxa de
mortalidade permanecem em níveis muito elevados. As medidas de prevenção
dessas infecções são fundamentais.
A profilaxia das infecções respiratórias deve considerar
inicialmente as fontes de aspiração exógena. Os pacientes que necessitam de
isolamento devem preferencialmente ocupar quartos separados na unidade de
terapia intensiva. Quando isso não for possível, eles não devem ocupar leitos
próximos àqueles que se encontram intubados ou que apresentam outros
fatores de risco para infecções respiratórias nosocomiais.
A equipe de profissionais que tem contato com os pacientes deve
manter todo o cuidado no sentido de não disseminar infecções. Procedimentos
simples como a adequada lavagem das mãos são importantíssimos.
Estatisticas mostram que esse pessoal lava as mãos apenas 50% das vezes
depois do contato com pacientes de UTI (sendo o corpo médico o principal
infrator). A fisioterapia respiratória tem um relevante papel preventivo. A
higiene brônquica por meio de correto posicionamento do paciente, técnicas
fisioterápicas e umidificação das secreções impedem que o acúmulo de
secreções se torne um meio propício para o crescimento bacteriano.
Técnicas de assepsia adequada na aspiração traqueal e a correia
esterilização dos aparelhos de terapia respiratória são fatores essenciais na
prevenção das infecções respiratórias. O emprego de filtros bacterianos nos
ventiladores mecânicos pode ser útil em algumas situações. A administração
profilática de antibióticos via nebulizadores ou sistêmica, apesar de levar à
34
redução da incidência de colonização e infecção por Pseudomonas em
diversos trabalhos, pode causar o aparecimento de outros microorganismos e,
até o presente, não mostrou melhora na morbidade e mortalidade desses
pacientes.
Outro aspecto da profilaxia das infecções respiratórias na UTI diz
respeito às fontes de aspiração endógenas, ou seja, as floras bacterianas de
orofaringe e trato gastrintestinal. Vários estudos mostraram resultados
favoráveis da descontaminação (ou supressão) seletiva da flora do trato
gastrintestinal, no sentido de prevenir a colonização secundária por bacilos
Gram-negativos, reduzindo assim a incidência de pneumonias. Vários
esquemas têm sido propostos, como, por exemplo, a administração enteral de
polimixina E, tobramicina e anfotericina 8; entretanto, o real valor dessa
medida preventiva está por ser estabelecido. Ainda com relação à colonização
do trato gastrintestinal por bacilos Gram-negativos, assume grande importância
o uso de agentes preventivos da úlcera de estresse nos pacientes graves. O
aumento artificial do pH gástrico produzido pela administração de antiácidos e
inibidores hb facilita a colonização do estômago e o transforma em importante
fonte de agentes causais de infecções do trato respiratório.
A substituição sempre que possível desses medicamentos por
agentes protetores de mucosa gástrica que não alterem o pH normal (por
exemplo, sucralfato) pode constituir uma medida preventiva.
Finalmente, deve-se lembrar que a mais importante atitude
profilática é a adequada educação e conscientização da equipe envolvida com
o tratamento do paciente. A utilização indiscriminada e sem critério de
antibióticos e o descaso freqüente com medidas básicas de higiene e assepsia
são fatores muitas vezes fatais para o paciente, que, por sua própria condição
de gravidade, não possui as defesas necessárias para o adequado combate às
infecções respiratórias na Unidade de Terapia Intensiva (KNOBEL, 1998).
35
3. MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo foi realizado no Hospital do Trabalhador, no periodo
de março a agosto de 2003. Foram analisados a ausculta, o hemograma e as
imagens radiológicas de cada paciente, utilizando o estetoscópio, o resultado
laboratorial e radiológico diario. Avaliaram-se 80 pacientes entre 15 e 95 anos,
que apresentavam intubação orotraqueal, nasotraqueal e transtraqueal,
independente da patologia.
Para complemento do questionário tinha-se acesso ao
prontuário onde se podia encontrar todas as informações com relação ao
paciente desde a sua entrada, suas cirurgias, seus diversos exames, até a
data prevista da alta.
Antes de iniciar o levantamento dos dados, era necessário
reunir o fluxograma, o raio-x, o prontuário, livro de evolução da fisioterapia. E
deveria ser realizada a ausculta, caso não constasse no livro. Próximo passo
era pesquisar toda a história do paciente, qual era o estado geral dele quando
chegou ao hospital, se veio acompanhado dos familiares ou foi trazido de
ambulância, se ja chegou no hospital intubado ou foi intubado dentro do
hospital, em que local do hospital foi intubado, que dia foi intubado, se
apresentava algum sinal ou sintoma como cianose, taquipnéia antes de ser
intubado.
Depois de realizada toda a pesquisa sobre o paciente,
começava a ser acompanhado semanalmente o quadro respiratório,
laboratorial e radiológico do paciente, onde no:
Quadro respiratório deveria ser observado se havia ou não presença de
estertores úmidos e o aspecto dessa secreção.
Quadro laboratorial deveria ser observado se havia alteração dos
leucócitos que possuem o valor normal de 4.000 a 11.000Imm', dos
bastonetes onde o valor normal vai de O a 7% e das plaquetas que o
valor normal é de 150.000 a 300.000 plaq./mm'.
36
Quadro radiológico deveria ser observado se havia condensação,
congestão, atelectasia, derrame pleural, t ou ! da área cardíaca,
broncograma aéreo, ou mesmo se o pulmão estava bom, sem nenhuma
alteração.
Se o paciente apresentava alguma alteração no hemograma
como leucócitos acima de 12.000/mm3, bastonetes acima de 8% e
plaquetas acima de 450.000 plaqJmm'; na radiografia a presença de
condensação e na ausculta MV + com roncos, grande ou média quantidade
de secreção, de aspecto purulento ou mucopurulento., significava que o
paciente estava com infecção. Se o paciente apresentava apenas alteração
em um dos quadros, a orientanda deveria manter-se atenta porque o
paciente poderia estar iniciando uma infecção. E se o paciente não
apresentasse nenhuma alteração em nenhum dos quadros era porque o
paciente não estava com infecção.
A partir do momento em que o paciente era extubado ou tinha
sido diagnosticada a infecção, ambos os casos não faziam mais parte da
amostra.
3.1 QUESTIONÁRIO
Nome do paciente: _
N° do prontuário: _
Idade: _
Esta pergunta foi feita para poder estabelecer o indice de idade das
pessoas infectadas.
37
Sexo: _
Esta pergunta foi feita para poder estabelecer qual a prevalência de
sexo mais atingido pela infecção.
Local de Intubação:
UTI- I ( ) Centro Cirúrgico- II ( ) Via Pública-1I1 ( ) Pronto Socorro- IV ( )
Esta pergunta foi feita para poder estabelecer um índice de onde
ocorre a intubação com maior freqüência.
Motivo de Internação: _
Esta pergunta foi feita para avaliar os diferentes motivos de internação
e se há prevalência de infecção e complicações segundo a
especialidade.
Motivo de Intubação: _
Esta pergunta foi feita para saber em quais casos ocorrem a intubação
e se há prevalência de infecção e complicações segundo a causa.
Obs·: _
39
4. ANÁLISE DOS RESULTADOS
De uma amostra de 80 pacientes intubados, 81 % dos
pacientes apresentaram infecção (Grupo 1) enquanto apenas 19% não
apresentaram nenhuma alteração no quadro que pudesse constatar-se
infecção (Grupo 2), conseqüentemente houve maior incidência de pacientes
com infecção devendo manter-se por mais tempo sob cuidados intensivos
(Gráfico 1).
Gráfico 1 - índice de infecção nos pacientes pesquisados
100% I80%
oGrupo1 I60% ~I40%
20%
0%
FONTE: DADOS DE PESQUISA
Do qual temos a seguinte estatística: Média de 40, Mediana
de 40, Percentil minimo (0-25) de 27,5. Percentil mínimo (O-50) de 40,
Percentil Mínimo(0-75) de 52,5 e o Desvio padrão de 35,3.
Dos pacientes analisados, 86% dos pacientes eram do sexo
masculino no Grupo 1 e 14% do sexo masculino no Grupo 2 e 57% dos
pacientes eram do sexo feminino e 43% do sexo feminino no Grupo 2 (Gráfico
2) E 80% dos pacientes do Grupo 1 e 20% do Grupo 2 eram da faixa etária
abaixo de 20 anos, 86% dos pacientes do Grupo 1 e 14% dos pacientes do
Grupo 2 eram de 20-30 anos e 79% dos pacientes do Grupo 1 e 21% do
Grupo 2 eram acima de 30 anos (Gráfico 3).
Grãflco 2 - Prevalência em relação ao sexo
FONTE: DADOS DE PESQUISA
40
oHomens
IllIGrupo 1 IOGrup02loMulheres'IiIGrupo 1
O Grupo 2
Do qual temos a seguinte estatística: Média do G1 de 32,5 e
do G2 de 7,5, Mediana do G1 de 32,5 e do G2 de 7,5, Percentil Minimo (0-25)
do G1 de 20,25 e do G2 de 6,75, Percentil Mínimo (O-50) do G1 de 32,5 e do
G2 de 7,5, Percentil Mínimo (0-75) do G1 de 44,75 e do G2 de 8,25 e o Desvio
Padrão do G1 de 0,5 e do G2 de 0,09.
Gráfico 3 - Prevalência em relação à faixa etária
~ªC'""'!ImlGrupo 1
OGrupo2
mPcima de 30 anos iDGrupo 1
ilGrupo 2
FONTE: DADOS DE PESQUISA
41
Do qual temos a seguinte estatística: Média do G1 de 21,6 e
do G2 de 5, Mediana do G1 de 24 e do G2 de 4, Percentil Mínimo (0-25) do G1
de 16 e do G2 de 6,5, Percentil Mínimo (O-50) do G1 de 24 e do G2 de 4,
Percentil Mínimo (0-75) do G1 de 28,5 e do G2 de 6,5 e o Desvio Padrão do
G1 de 12,6 e do G2 de 3,6.
No Gráfico 4, os pacientes pesquisados, apresentaram
diferentes motivos de internação, onde 48% apresentaram doenças
neurológicas, 12% doenças respiratórias, 18% politrauma e 22% outras
doenças no Grupo 1 e 60% apresentaram doenças neurológicas, 0% doenças
respiratórias, 7% politrauma e 33% outras doenças no Grupo 2 .
Gráfico 4 - Doenças que mais acometem os pacientes internados
o Grupo 1 Im Doenças Neurológicas I1O Doenças Respiratórias [
O Politrauma Itl!IOutras doenças \
oGrupo 2 I
El Doenças Neurológicas li'O Doenças Respiratórias'
m Politrauma IO Outras doenças I
FONTE: DADOS DE PESQUISA
Do qual temos a seguínte estatística: Média do G1 de 16,25 e
do G2 de 3,75, Mediana do G1 de 13 e do G2 de 3, Percentil Mínimo (0-25) do
G1 de 11 e do G2 de 0,75, Percentil Mínimo (O-50) do G1 de 13 e do G2 de 3,
Percentil Mínimo (0-75) do G1 de 18,25 e do G2 de 6 e o Desvio Padrão do G1
de 10,1 e do G2 de 4,1.
42
No Grâfico 5, apresentamos a prevalência de doenças que
mais os acometeram separadas dentro de cada uma delas; nas doenças
neurológicas temos que 87% dos pacientes apresentaram traumatismo crânio-
encefálico (TCE), 10% hematoma sub-aracnóide, 3% traumatismo raqui-
medular (TRM) e 0% AVC Hemorrágico no Grupo 1 e nas doenças
neurológicas temos que 67% dos pacientes apresentaram traumatismo crânio-
encefálico (TCE), 11% hematoma sub-aracnóide, 11% traumatismo raqui-
medular (TRM) e 11% AVC Hemorrágico no Grupo 2.
Gráfico 5 - Doenças Neurológicas
FONTE: DADOS DE PESQUISA
Do qual temos a seguinte estatística: Média do G1 de 7,75 e
do G2 de 2,25, Mediana do G1 de 2 e do G2 de 1, Percentil Mínimo (0-25) do
G1 de 0,75 e do G2 de 1, Percentil Mínimo (O-50) do G1 de 2 e do G2 de 1,
Percentil Mínimo(0-75) do G1 de 9 e do G2 de 2,25 e o Desvio Padrão do G1
de 12,8 e do G2 de 2,5.
No Gráfico 6, nas doenças respiratórias 37% dos pacientes
apresentaram trauma de tórax e insuficiência respiratória aguda, 13%
pneumonia e broncoaspiração no Grupo 1 e nenhum dos pacientes
apresentaram doenças respiratórias no Grupo 2.
43
Gráfico 6 - Doenças Respiratórias
i OGrupo 1 I1
C,""~d,"," II[Olnsvtici~rrciaRespíratériaAgtXb IopneUlT'ICln'il.
::::~SrJraçâO , I
I rn,rn~ooOó,,, I
I1
Ioln~uficiência. Re~pirat6tiaAgud.:l IElPneumoma
D8roncoasp'ração ! I
FONTE DADOS DE PESQUISA
Do qual temos a seguinte estatística: Média do G1 de 2 e do
G2 de O, Mediana do G1 de 2 e do G2 de O, Percentil Minimo (0-25) do G1 de
1 e do G2 de O, Percentil Minimo (O-50) do G1 de 2 e do G2 de O, Percentil
Mínimo (0-75) do G1 de 3 e do G2 de O e o Desvio Padrão do G1 de 1,1 e do
G2 de O.
No gráfico 7, obtivemos nos politraumatizados o resultado de
92% no Grupo 1 e 8% no Grupo 2.
Gráfico 7 - Politrauma
I
oGrupo 1 IIla Politrauma I
~------------------------------~-~::FONTE: DADOS DE PESQUISA
44
Do qual temos a seguinte estatístíca: Média de 6,5, Mediana
de 6,5, Percentil Mínimo (0-25) de 3,75, Percentil Mínimo (O-50) de 6,5,
Percentil Mínimo (0-75) de 9,25 e o Desvio Padrão de 7,7.
No Grãfico 8, apresentamos as outras doenças, onde 57% dos
pacientes apresentaram ferimento por arma de fogo (FAF), 29% fraturas, 7%
ferimento por arma branca (FAB) e embolia gordurosa, 0% eclâmpsia,
intoxicação e insuficiência cardíaca congestiva (ICC) no Grupo 1 e 20% dos
pacientes apresentaram ferimento por arma branca (FAB), embolia gordurosa,
eclâmpsia, intoxicação e insuficiência cardíaca congestiva (ICe), 0% ferimento
por arma de fogo (FAF) e fraturas no Grupo 2.
Gráfico 8 - Outras Doenças
IDGrupoi-\1~~~~ I
IOFraturas I
la,-.liaGomuro',,-a I
OEclâmpsla IIiIlntoXlcação
D~C
DGrupo2
DFAF
FONTE DADOS DE PESQUISA
Do qual temos a seguinte estatística: Média do G1 de 2 e do
G2 de 0,71, Mediana do G1 de 1 e do G2 de 1, Percentil Mínimo (0-25) do G1
de O e do G2 de 0,5, Percentil Mínimo (O-50) do G1 de 1 e do G2 de 1,
45
Percentil Mínimo (0-75) do G1 de 2,5 e do G2 de 1 e o Desvio Padrão do G1
de 3 e do G2 0,4.
No Gráfico 9, apresentamos a prevalência em relação ao local
onde os respectivos pacientes foram intubados, sendo 17% na Unidade de
Terapia Intensiva, 35% no Centro Cirúrgico, 22% na Via Pública e 26% no
Pronto-Socorro no Grupo 1 e 26% na Unidade de Terapia Intensiva, 27% no
Centro Cirúrgico, 20% na Via Pública e 27% no Pronto-Socorro no Grupo 2.
Gráfico 9 - Prevalência em relação ao local onde foram intubados
IIo Grupo 1 1
ImUnidade d~ Terapia htensiva IIa Cernro CirurgICO IOVíaF\Jblica '
Ila Pronto-Socorro
IOGrupo2
FONTE DADOS DE PESQUISA
Do qual temos a seguinte estatística: Média do G1 de 16,25 e
do G2 de 3,75, Mediana do G1 de 15,5 e do G2 de 4, Percentil Mínimo (0-25)
do G1 de 13,25 e do G2 de 3,75, Percentil Mínimo (O-50) do G1 de 15,5 e do
G2 de 4, Percentll Mínimo (0-75) do G1 de 18,5 e do G2 de 4 e o Desvio
Padrão do G1 de 5,1 e do G2 de 0,5.
No Grafico 10, apresentamos as doenças com maior índice de
infecção, sendo 59% resultado de traumatismo crânio-encefálico, 26% de
politrauma e 15% de ferimento por arma de fogo.
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Gráfico 10 - Doenças com maior indice de infecção
FONTE: DADOS DE PESQUISA
Do qual temos a seguinte estatística: Média de 17,6, Mediana
de 14, Percenlil Mínimo (0-25) de 11, Percentil Mínimo (O-50) de 14, Percentil
Mínimo (0-75) de 22,5 e o Desvio Padrão de 11,9.
No Gráfico 11, obtivemos os locais onde os pacientes
realizaram a intubação e apresentaram maior e menor índice de infecção,
sendo a Unidade de Terapia Intensiva responsável por 73% e 27%, o Centro
Cirúrgico por 85% e 15%, a Via Pública por 82% e 18% e o Pronto-Socorro por
81 % e 19%, cada um respectivamente do Grupo 1 e do Grupo 2.
Gráfico 11 - Locais com maior índice de infecção
FONTE DADOS DE PESQUISA
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Do qual temos a seguinte estatistica: Média do G1 de 10,85 e
do G2 de 9,85, Mediana do G1 de 11 e do G2 de 4, Percentil Mínimo(0-25) do
G1 de 4 e do G2 de 4, Percentil Mínímo(O-50) do G1 de 11 e do G2 de 4,
Percentil Mínímo(0-75) do G1 de 15,5 e do G2 de 15,5 e o Desvio Padrão do
G1 de 7,6 e do G2 de 8,0.
48
5. DISCUSSÃO
Segundo WHEELER (1999), as infecções pulmonares ou do
trato respiratório superior são extremamente comuns durante a ventilação
mecânica. A intubação endotraqueal impede o fechamento glótico, rompe a
barreira laríngea, alentece a escada mucociliar, impede a eliminação de
secreção e fornece uma via aberta para que grandes quantidades de bactérias
e fungos aspirados sejam inoculadas no pulmão.
Nesse presente estudo, segundo a amostra analisada, 81 % dos
pacientes apresentaram infecção enquanto 19% não apresentaram,
conseqüentemente houve maior incidência de pacientes com infecção, pois
segundo a literatura de KNOBEL (1998), nos pacientes com doenças
concomitantes, a instituição de terapêuticas agressivas, a ventilação mecânica
a, às vezes, a própria admissão na unidade de terapia intensiva, aumentam
consideravelmente O risco de infecções respiratórias.
Quanto à comparação etária, houve maior índice entre jovens e
idosos, pois nos jovens há prevalência dos acidentes de trânsito, ao passo que
nos idosos, as quedas são predominantes, sendo confirmado segundo a
literatura de OLIVEIRA (2002).
De acordo com os resultados apresentados houve prevalência
do traumatismo crânio-encefálico como doença com maior índice de infecção,
pois, aproximadamente 50% das mortes de causa traumática são associadas a
TCE e mais de 60% de mortes devidas a trauma por acidente automobilístico
são decorrência do traumatismo crânio-encefálico. Estima-se ainda que ocorra
no mundo um TCE a cada 15 segundos e a cada cinco minutos uma dessas
vítimas morra e outra fique com seqüela permanente, dados compatíveis com
os apresentados por OLIVEIRA (2002).
Nesse trabalho, obtive êxito nos resultados que foram
justificados pela literatura, entretanto sugiro que se de continuidade a essa
pesquisa, podendo dispor-se de uma amostra maior, que não foi obtida pela
recidiva e permanência por mais tempo do que o esperado de alguns
pacientes da UTI .
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6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesse trabalho obtive como resultados, o Centro Cirúrgico como
o local de maior risco para a intubação sendo responsável por 35% dos casos
de infecção, depois o Pronto-Socorro com 26%, a Via Pública com 22% e por
último a Unidade de Terapia Intensiva com 17%. Estudos de pacientes em
ventilação mecânica mostram uma incidência de pneumonia associada à
ventilação mecânica (PAV) que varia de 6 a 70%. dependendo da população
estudada. Os pacientes cirúrgicos parecem ter maior chance de pneumonia
quando comparados aos pacientes clínicos. Estima-se que a incidência de PAV
seja de 1 a 3% por dia de ventilação mecânica, sendo os principais
determinantes dessa incidência fatores relacionados ao paciente e tempo de
entubação orotraqueal (SALLUH. www.medstudents.com.br).
Quanto à comparação entre o índice de infecção e os locais de
intubação apresentamos a prevalência do Centro Cirúrgico sendo responsável
por 85% e 35% respectivamente, apesar de transparecer um local mais
apropriado, estéril e com mais cuidados em relação à utilização de roupas,
máscaras, luvas, aventais e a lavagem das mãos. Estatísticas mostram que
esse pessoal lava as mãos apenas 50% das vezes depois do contato com
pacientes de UTI (sendo o corpo médico o principal infrator). A fisioterapia
respiratória tem um relevante papel preventivo. A higiene brônquica por meio
de correto posicionamento do paciente, técnicas fisioterápicas e umidificação
das secreções impedem que o acúmulo de secreções se torne um meio
propício para o crescimento bacteriano. Técnicas de assepsia adequada na
aspiração traqueal e a correta esterilização dos aparelhos de terapia
respiratória são fatores essenciais na prevenção das infecções respiratórias,
dados compatíveis com os apresentados por KNOBEL (1998).
Apesar da inegável evolução dos métodos de diagnóstico e
tratamento das infecções respiratórias em UTI, sua incidência e taxa de
mortalidade permanecem em níveis muito elevado. As medidas de prevenção
dessas infecções são fundamentais.
50
o presente estudo fica à disposição para futuros
aprimoramentos, a fim de auxiliar, àqueles que de alguma maneira se utilizam
da intubação e das suas técnicas para estar auxiliando no seu aprimoramento
com relação à ventilação mecânica e àqueles que se interessam pela
fisioterapia respiratória em geral.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Paulo: E.P.U., 1991.
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