Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaUniversità degli Studi di Modena e Reggio EmiliaDipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorioDipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio

Direttore: Prof. Leonardo FabbriDirettore: Prof. Leonardo Fabbri

PROBLEMATICHE GESTIONALI PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE AFFETTO DA NEL PAZIENTE AFFETTO DA

TUMORE POLMONARETUMORE POLMONARE

Dott.Mario BavieriDott.Mario Bavieri

PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE CON PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE CON TUMORE POLMONARETUMORE POLMONARE

Valutazione clinicaValutazione clinica

Diagnosi di tumore Diagnosi di tumore polmonare (NSCLC, SCLC)polmonare (NSCLC, SCLC)

STAGINGSTAGING INDICAZIONE ALLA INDICAZIONE ALLA CHIRURGIA CURATIVACHIRURGIA CURATIVA

TRATTAMENTO TRATTAMENTO MEDICOMEDICO

Valutazione funzionale Valutazione funzionale preoperatoriapreoperatoria

Trattamento neoadiuvante? Trattamento neoadiuvante? CT CT ++ RT RT

CHIRURGIACHIRURGIA

Trattamento adiuvante?Trattamento adiuvante?

RECIDIVARECIDIVA

Follow-upFollow-up

CT CT ++ RT RT

RTRT

BSCBSC

TUMORE POLMONARE: INTERVENTI DI TUMORE POLMONARE: INTERVENTI DI DOCUMENTATA EFFICACIA NELLA DOCUMENTATA EFFICACIA NELLA

PRATICA ASSISTENZIALEPRATICA ASSISTENZIALE

ADESIONE ALLE LINEE GUIDAADESIONE ALLE LINEE GUIDA

CONTRIBUTO DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHECONTRIBUTO DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE

CONFRONTO TRA RACCOMANDAZIONI E CONFRONTO TRA RACCOMANDAZIONI E

SITUAZIONE LOCALE: SITUAZIONE LOCALE: --

Tempi di attesa -Tempi di attesa -

Disponibilità e accessibilità a indagini strumentaliDisponibilità e accessibilità a indagini strumentali

GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONAREAFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE

mmgmmg

Specialisti ospedalieriSpecialisti ospedalieri

Assistenza domiciliareAssistenza domiciliare

PneumologoPneumologo

OncologoOncologo

RadioterapistaRadioterapista

Chirurgo toracicoChirurgo toracico

SintomiSintomi

Sospetto diagnosticoSospetto diagnostico

DiagnosiDiagnosi

StadiazioneStadiazione

TrattamentoTrattamento

BSCBSC

GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE:AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE:

VALUTAZIONE CLINICAVALUTAZIONE CLINICA

mmgmmg

Specialisti ospedalieriSpecialisti ospedalieri

Assistenza domiciliareAssistenza domiciliare

PneumologoPneumologo

OncologoOncologo

RadioterapistaRadioterapista

Chirurgo toracicoChirurgo toracico

SintomiSintomi

Sospetto diagnosticoSospetto diagnostico

DiagnosiDiagnosi

StadiazioneStadiazione

TrattamentoTrattamento

BSCBSC

SintomiSintomi Frequenza (%)Frequenza (%) SintomiSintomi Frequenza (%)Frequenza (%)

TosseTosse 7575 ““Clubbing”Clubbing” 2020

Calo ponderaleCalo ponderale 6868 FebbreFebbre 15-2015-20

DispneaDispnea 58-6058-60 AsteniaAstenia 1010

Dolore toracicoDolore toracico 45-4945-49 S.della VCSS.della VCS 44

EmottisiEmottisi 29-3529-35 DisfagiaDisfagia 22

Dolore osseoDolore osseo 2525 Sibili e stridoreSibili e stridore 22

Sintomi e segni iniziali e relativa frequenza del Sintomi e segni iniziali e relativa frequenza del carcinoma polmonarecarcinoma polmonare

Sintomi e clinica del Ca.PolmonareSintomi e clinica del Ca.PolmonareMod.da Scagliotti,1995.Mod.da Scagliotti,1995.

Sintomi e segni correlati con la diffusione Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica: intratoracica: Sindrome di PancoastSindrome di Pancoast

Tumore del solco superioreTumore del solco superiore

Istotipo più frequente: Istotipo più frequente: squamocellularesquamocellulare

Sintomi da interessamento Sintomi da interessamento del plesso brachiale (C8-T1)del plesso brachiale (C8-T1)

Dolore spalla e braccio omolateraleDolore spalla e braccio omolaterale

AtrofiaAtrofia

Modificazione temperatura cuteModificazione temperatura cute

Sintomi da interessamento Sintomi da interessamento del ganglio stellato del ganglio stellato

Sintomi e segni correlati con la diffusione Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica: intratoracica: Sindrome di PancoastSindrome di Pancoast

Tumore del solco superioreTumore del solco superiore

Istotipo più frequente: Istotipo più frequente: squamocellularesquamocellulare

Sintomi da interessamento Sintomi da interessamento del plesso brachialedel plesso brachiale

Sintomi da interessamento Sintomi da interessamento del ganglio stellato e del ganglio stellato e

catena simpaticacatena simpatica

EnoftalmoEnoftalmo

Ptosi palpebralePtosi palpebrale

MiosiMiosi

Anidrosi del visoAnidrosi del viso

Alterazioni omolaterali alla neoplasiaAlterazioni omolaterali alla neoplasia

Estensione verso il Estensione verso il corpo vertebralecorpo vertebrale

Sintomi e segni correlati con la diffusione Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica: intratoracica: Ostruzione vena cava superioreOstruzione vena cava superiore

Compressione o invasione della vena cava Compressione o invasione della vena cava superiore da parte del tumoresuperiore da parte del tumore

Nel 40% dei casi: microcitomaNel 40% dei casi: microcitoma

Causa stasi ematica e possibili microtrombi: Causa stasi ematica e possibili microtrombi: elevata frequenza di metastasi cerebralielevata frequenza di metastasi cerebrali

Congestione ed edema al volto e collo Congestione ed edema al volto e collo

Edema della radice degli arti superioriEdema della radice degli arti superiori

Circoli collaterali Circoli collaterali

Cefalea, sonnolenza, dispnea, disfagiaCefalea, sonnolenza, dispnea, disfagia

Segni e sintomiSegni e sintomi

SOSPETTO CLINICO: SOSPETTO CLINICO: possibilità di una diagnosi precocepossibilità di una diagnosi precoce

Età > 40 aaEtà > 40 aa

Tabagismo Tabagismo

Tosse persistente o modificataTosse persistente o modificata

EmoftoeEmoftoe

Dolore toracico ed extratoracico di recente insorgenzaDolore toracico ed extratoracico di recente insorgenza

DispneaDispnea

Decadimento delle condizioni generali (anoressia, astenia, calo ponderale)Decadimento delle condizioni generali (anoressia, astenia, calo ponderale)

Anamnesi + esame obbiettivoAnamnesi + esame obbiettivo

Rx toraceRx torace

Sintomi riferiti all’anamnesiSintomi riferiti all’anamnesi

Generali: perdita di peso > 5 kgGenerali: perdita di peso > 5 kg

Muscoloscheletrici: dolore scheletrico focaleMuscoloscheletrici: dolore scheletrico focale

Neurologici: cefalea, sincope, convulsioni, debolezzaNeurologici: cefalea, sincope, convulsioni, debolezza

Segni all’esame fisicoSegni all’esame fisico

Linfoadenopatia (>1 cm)Linfoadenopatia (>1 cm)

Raucedine, sindrome della VCS Raucedine, sindrome della VCS

Dolore osseo alla pressioneDolore osseo alla pressione

Epatomegalia (>13 cm)Epatomegalia (>13 cm)

Masse palpabiliMasse palpabili

Esami di laboratorioEsami di laboratorio

Ematocrito < 40%(uomo) o < 35% (donne)Ematocrito < 40%(uomo) o < 35% (donne)

Fosfatasi alcalina, SGOT e SGPT aumentateFosfatasi alcalina, SGOT e SGPT aumentate

Sintomi e segni che suggeriscono la diffusione metastaticaSintomi e segni che suggeriscono la diffusione metastatica

Silvestri et al. AJRCCM 1995.Silvestri et al. AJRCCM 1995.

GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE: AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE:

GLI INTERVENTI PER LA CURA GLI INTERVENTI PER LA CURA PALLIATIVAPALLIATIVA

mmgmmg

Specialisti ospedalieriSpecialisti ospedalieri

Assistenza domiciliareAssistenza domiciliare

PneumologoPneumologo

OncologoOncologo

RadioterapistaRadioterapista

Chirurgo toracicoChirurgo toracico

SintomiSintomi

Sospetto diagnosticoSospetto diagnostico

DiagnosiDiagnosi

StadiazioneStadiazione

TrattamentoTrattamento

BSCBSC

BSC NEL CANCRO POLMONARE: BSC NEL CANCRO POLMONARE: strategia globale di trattamentostrategia globale di trattamento

ESCLUSIVA:ESCLUSIVA: in alternativa ai trattamenti primari per in alternativa ai trattamenti primari per migliorare la qualità di vitamigliorare la qualità di vita

INTEGRATIVA:INTEGRATIVA: nella cura prioritaria dei sintomi nell’arco nella cura prioritaria dei sintomi nell’arco di tutta la storia clinica del paziente per contribuire al miglior di tutta la storia clinica del paziente per contribuire al miglior risultato del trattamento primario (chirurgia, chemioterapia, risultato del trattamento primario (chirurgia, chemioterapia, radioterapia)radioterapia)

Integration of palliative care in the management of cancer

PROGRESSIVE DISEASE AND DEATHPROGRESSIVE DISEASE AND DEATH

Curative anticancer treatment Curative anticancer treatment

Potentially curable?Potentially curable?

Will anticancer treatment significantly Will anticancer treatment significantly prolong life?prolong life?

Active anticancer treatment plus Active anticancer treatment plus Supportive, palliative care Supportive, palliative care

Active anticancer treatment plus Active anticancer treatment plus Supportive, palliative Supportive, palliative

carecare

Supportive, palliative careSupportive, palliative care

Will anticancer treatment significantly Will anticancer treatment significantly improve qulity of life?improve qulity of life?

NOT CURABLENOT CURABLE CUREDCURED

CANCERCANCERJ Clin Oncol 1998

-- ++

-- ++

--

--

++

++

Condizioni generali del paziente Condizioni generali del paziente

((PERFORMANCE STATUSPERFORMANCE STATUS ) )

0 Pienamente attivo, capace di portare avanti tutte le attivita’pre-malattia senza restrizioni (Karnofsky 90-100)

1 Con restrizione delle attivita’ fisiche faticose ma in grado di camminare e capace di intraprendere attivita’ lavorative leggere (Karnofsky 70-80)

2 In grado di camminare e di prendersi cura di se’ ma incapace di qualsiasi attivita’ lavorativa (Karnofsky 50-60)

3 Capace di limitata cura di se’, confinato su sedia a rotelle o a letto oltre il 50% delle ore di veglia (Karnofsky 30-40)

4 Completamente disabile, totalmente confinato a letto o su sedia a rotelle (Karnofsky 10-20)

GradoGrado Criteri ECOGCriteri ECOG

DEFINIZIONE:DEFINIZIONE:

La qualità di vita rappresenta l’impatto della malattia e La qualità di vita rappresenta l’impatto della malattia e del suo trattamento sul paziente del suo trattamento sul paziente come percepito dal come percepito dal paziente stessopaziente stesso

QUALITA’ DI VITA NEL CANCRO DEL QUALITA’ DI VITA NEL CANCRO DEL POLMONEPOLMONE

DIMENSIONI:DIMENSIONI:

Stato fisico ed occupazionaleStato fisico ed occupazionale

Stato psicologicoStato psicologico

Vita di relazioneVita di relazione

Sintomi della malattia ed effetti collaterali del Sintomi della malattia ed effetti collaterali del trattamentotrattamento

GLI INTERVENTI PER LA CURA GLI INTERVENTI PER LA CURA PALLIATIVAPALLIATIVA

Controllo del doloreControllo del dolore

Trattamento delle metastasi osseeTrattamento delle metastasi ossee

Trattamento della compressione midollareTrattamento della compressione midollare

Trattamento delle metastasi cerebraliTrattamento delle metastasi cerebrali

Trattamento della dispnea Trattamento della dispnea

Trattamento della emottisiTrattamento della emottisi

Trattamento della ostruzione della vena cava superioreTrattamento della ostruzione della vena cava superioreCHEST 2003; 123: 284s-311s: Lung cancer guidelines: palliative care

GLI INTERVENTI PALLIATIVI: GLI INTERVENTI PALLIATIVI: le cause correggibili della dispneale cause correggibili della dispnea

Insufficienza respiratoria da riacutizzazione di BPCO Insufficienza respiratoria da riacutizzazione di BPCO

e asma bronchialee asma bronchiale

Ostruzione localizzata delle grosse vie aereeOstruzione localizzata delle grosse vie aeree

Il versamento pleurico (e pericardico)Il versamento pleurico (e pericardico)

interventi prioritari indipendentemente dal interventi prioritari indipendentemente dal programma diagnostico e terapeuticoprogramma diagnostico e terapeutico

DISPNEA DA OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DISPNEA DA OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE CENTRALICENTRALI

Importanza della Importanza della broncoscopiabroncoscopia

Tipo e grado di stenosiTipo e grado di stenosi

Compressione estrinseca?Compressione estrinseca?

Da lesione endoluminale?Da lesione endoluminale?

DISPNEA: TRATTAMENTO DELLE DISPNEA: TRATTAMENTO DELLE OSTRUZIONI DELLE VIE AEREE CENTRALIOSTRUZIONI DELLE VIE AEREE CENTRALI

LASER-TERAPIA ENDOSCOPICA DISOSTRUTTIVALASER-TERAPIA ENDOSCOPICA DISOSTRUTTIVA

DISPNEA: TRATTAMENTO DELLE DISPNEA: TRATTAMENTO DELLE OSTRUZIONI DELLE VIE AEREE CENTRALIOSTRUZIONI DELLE VIE AEREE CENTRALI

POSIZIONAMENTO DI STENTS ENDOTRACHEOBRONCHIALIPOSIZIONAMENTO DI STENTS ENDOTRACHEOBRONCHIALI

CANCRO DEL POLMONE: CANCRO DEL POLMONE: DISPNEA DA VERSAMENTO PLEURICO DISPNEA DA VERSAMENTO PLEURICO

Toracentesi

Drenaggio

Pleurodesi

Problematiche gestionali nel paziente con tum polmonare

NSAIDsNSAIDs

++ adjuvant adjuvant

Weak opioidWeak opioid

++ NSAIDs NSAIDs

++ adjuvant adjuvant

Strong opioidStrong opioid

++ NSAIDs NSAIDs

++ adjuvant adjuvant

PAIN Pain persist or increase

Pain persist or increase

Indicazioni OMS per il dolore oncologico:

“APPROCCIO SEQUENZIALE”

Consigli:Consigli:

Evitare di saltare un Evitare di saltare un gradinogradino

Considerare che i FANS e Considerare che i FANS e gli oppioidi minori gli oppioidi minori presentano “effetto tetto”presentano “effetto tetto”

QUADRO CLINICO: LOCALIZZAZIONI PIU’ QUADRO CLINICO: LOCALIZZAZIONI PIU’ FREQUENTI FREQUENTI

(Tubiana-Hulin, 1991)(Tubiana-Hulin, 1991)

Problematiche gestionali nel paziente con tum polmonare

CranioCranio

CosteCoste

Colonna Colonna vertebralevertebrale

PelviPelvi

FemoreFemore

Dolore: Dolore: -Si sviluppa gradualmente in un periodo -Si sviluppa gradualmente in un periodo di settimane o mesi di settimane o mesi - sordo e costante, localizzato - sordo e costante, localizzato -Aumenta con la pressione -Aumenta con la pressione dell’area interessata, può esacerbarsi con dell’area interessata, può esacerbarsi con il movimento o in alcune posizioniil movimento o in alcune posizioni -Limitazione funzionale, immobilità-Limitazione funzionale, immobilità

Fratture patologicheFratture patologiche

IpercalcemiaIpercalcemia

Compressione midollareCompressione midollare

GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE: AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE:

PROBLEMATICHE INERENTI AL PAZIENTE PROBLEMATICHE INERENTI AL PAZIENTE ANZIANOANZIANO

mmgmmg

Specialisti ospedalieriSpecialisti ospedalieri

Assistenza domiciliareAssistenza domiciliare

PneumologoPneumologo

OncologoOncologo

RadioterapistaRadioterapista

Chirurgo toracicoChirurgo toracico

SintomiSintomi

Sospetto diagnosticoSospetto diagnostico

DiagnosiDiagnosi

StadiazioneStadiazione

TrattamentoTrattamento

BSCBSC

Geriatra:PS-VGMGeriatra:PS-VGM

60% dei pazienti con K polmonare ha > 65 anni (30% > 70 60% dei pazienti con K polmonare ha > 65 anni (30% > 70 anni)anni)

Incidenza doppia rispetto agli adultiIncidenza doppia rispetto agli adulti

Mortalità raddoppiata negli ultimi 30 anniMortalità raddoppiata negli ultimi 30 anni

Problema già socialmente rilevante (non più emergente) di Problema già socialmente rilevante (non più emergente) di sanità pubblicasanità pubblica

Diagnosi spesso tardiva (sottostima dei sintomi da parte del Diagnosi spesso tardiva (sottostima dei sintomi da parte del medico e del paziente)medico e del paziente)

Spesso in fase avanzataSpesso in fase avanzata

Sottostima della potenziale durata di vita del pazienteSottostima della potenziale durata di vita del paziente

CANCRO DEL POLMONE ED ETA’ AVANZATACANCRO DEL POLMONE ED ETA’ AVANZATA

Definizione:Definizione: valutazione dello stato globale di salute che valutazione dello stato globale di salute che considera i problemi degli anziani sul piano fisico, psichico e considera i problemi degli anziani sul piano fisico, psichico e sociale , ma in particolare:sociale , ma in particolare:

• Valutazione della dipendenza funzionaleValutazione della dipendenza funzionale

• Valutazione delle comorbilitàValutazione delle comorbilità

Valutazione geriatrica multidimensionale Valutazione geriatrica multidimensionale nel paziente con cancro del polmonenel paziente con cancro del polmone

Pratica non standardizzata ma ben correlabile con Pratica non standardizzata ma ben correlabile con SV rispetto a tipo e stadio di tumore, PS, età SV rispetto a tipo e stadio di tumore, PS, età

cronologicacronologica

l’età cronological’età cronologica non identifica l’attività funzionale e la spettanza di vita non identifica l’attività funzionale e la spettanza di vita

Il Il PSPS non è criterio applicabile da solo per l’anziano non è criterio applicabile da solo per l’anziano

Necessità di una Necessità di una VgGVgG per una migliore selezione di pazienti per una migliore selezione di pazienti (grado di (grado di dipendenza funzionale e comorbilità associate)dipendenza funzionale e comorbilità associate)

Il trattamento deve essere Il trattamento deve essere personalizzatopersonalizzato

Adozione di Adozione di presidi presidi per ridurre le complicanze della CT (GM-CSF, per ridurre le complicanze della CT (GM-CSF, eritropoietina, aggiustamento delle dosi)eritropoietina, aggiustamento delle dosi)

Nell’Nell’NSCLCNSCLC avanzato è indicata mono-CT con gemcitabina o avanzato è indicata mono-CT con gemcitabina o vinorelbinavinorelbina

Nell’Nell’SCLCSCLC il trattamento è comunque indicato nei pazienti selezionati e il trattamento è comunque indicato nei pazienti selezionati e corrisponde al trattamento standard nell’adulto (minore numero di cicli)corrisponde al trattamento standard nell’adulto (minore numero di cicli)

CANCRO DEL POLMONE AVANZATO CANCRO DEL POLMONE AVANZATO NELL’ANZIANO: GESTIONE TERAPEUTICANELL’ANZIANO: GESTIONE TERAPEUTICA

Importanza della valutazione clinicaImportanza della valutazione clinica

Importanza della gestione multidisciplinareImportanza della gestione multidisciplinare

Trattamento prioritario di alcuni sintomi: dispnea, doloreTrattamento prioritario di alcuni sintomi: dispnea, dolore

Valutazione delle condizioni generali ai fini del trattamentoValutazione delle condizioni generali ai fini del trattamento

Importanza dell’obiettivo “qualità di vita” nell’adulto con Importanza dell’obiettivo “qualità di vita” nell’adulto con Ca del polmone in stadio avanzatoCa del polmone in stadio avanzato

Necessità di una valutazione globale geriatrica nell’anziano Necessità di una valutazione globale geriatrica nell’anziano con ca .polmonare con ca .polmonare

PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE AFFETTO DA TUMORE PAZIENTE AFFETTO DA TUMORE POLMONARE: POLMONARE: CONSIDERAZIONI CONSIDERAZIONI

CONCLUSIVECONCLUSIVE

Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaUniversità degli Studi di Modena e Reggio EmiliaDipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorioDipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio

Direttore: Prof. Leonardo FabbriDirettore: Prof. Leonardo Fabbri

PROBLEMATICHE GESTIONALI PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE AFFETTO DA NEL PAZIENTE AFFETTO DA

TUMORE POLMONARETUMORE POLMONARE

Dott.Mario BavieriDott.Mario Bavieri